Presentación del Módulo 1 · debe confundir con el primer nivel de atención o con los servicios...

141

Present ación del Módulo 1

143

Unidad 4

IntroducciónEn esta unidad, nos centraremos en la estrategia de atención primaria de la salud (APS).

Esta estrategia, desde que fue concebida, puso en revisión muchos conceptos tradicionales so-

bre:

Salud y enfermedad,

Comportamientos personales e institucionales,

Modalidades para definir y organizar un sistema de atención de la salud.

Asimismo, impulsó las líneas de trabajo que buscaban superar las barreras de acceso a la

atención e integrarlas acciones de promoción de la salud y prevención de las enfermeda-

desmediante intervenciones individuales y/o poblacionales.

Enriqueció el marco conceptual de la participación comunitaria como un elemento principal

de los programas de salud, y colaboró en la integración de los derechos humanos en la base

ética que sustenta el acceso a la salud destacando la importancia de la red de servicios y los

niveles de atención para asegurar el acceso y la calidad de la atención, en donde el primer

contacto con el sistema de salud suponía tanto una integración hacia el interior del sistema

asistencial como hacia la población, valorando su responsabilidad y la de sus instituciones pa-

ra promover salud, prevenir la enfermedad y acceder oportunamente al sistema de atención.

En esta unidad buscaremos integrar las actividades y temáticas desarrolladas en las anteriores

unidades con los conceptos centrales sobre Atención Primaria de la salud; su estudio será

desarrollado en mayor profundidad y extensión a lo largo de los subsiguientes Módulos.

Los núcleos problemáticosque nos planteamos para este último tramo del módulo se centra-

rán en:

¿Cuáles son las concepciones de APS que subyacen a las prácticas de los profesionales

de la salud?

¿Qué nuevas perspectivas y campos de acción profesional abre el trabajo con la Estrate-

gia de Atención Primaria de la Salud?

¿Cuáles son los obstáculos y las fortalezas para su implementación?

Texto del

Plan Federal

"La Atención Primaria

de la Salud es una

estrategia que conci-

be integralmente los

problemas de salud-

enfermedad-atención

de las personas y del

conjunto social, a tra-

vés de la asistencia,

la prevención de en-

fermedades, la pro-

moción de la salud y

la rehabilitación.

Tiene como misión

extender el sistema

sanitario a la intimi-

dad de los hogares

permitiendo conocer

la realidad social y

sanitaria de la pobla-

ción, mejorando la

comunicación del in-

dividuo (y su familia,

sus saberes y cultu-

ra) con la medicina

científica."

Págs 22-23

144

Posgrado en Salud Social y Comunitaria

Objetivos específicos

Deseamos que el trabajo desarrollado en esta Unidad le permita:

Concebir la noción de Atención Primaria de la Salud como una estrategia integral e in-

tegrada de asistencia, promoción y prevención en el contexto comunitario.

Identificar el impacto de la estrategia de APS sobre los sistemas y servicios de salud.

Reconocer los cambios organizacionales de la estrategia de APS y su influencia sobre

las prácticas de los profesionales de la salud.

Identificar intervenciones que permitan superar los obstáculos para su extensión y con-

solidación.

En esta última Unidad le proponemos que, a modo de apertura y recuperación de sus

saberes (conocimientos, creencias, prácticas),

Exprese en pocas líneas, a partir de su experiencia, formación y lo transitado a lo

largo del presente módulo, algunas respuestas o reflexiones a los siguientes inte-

rrogantes:

¿Qué entiende usted por Atención Primaria de la Salud?

¿Podría identificar programas, actividades, instituciones o servicios donde se

aplica?

¿Ha realizado experiencias sobre APS? ¿Recuerda cuáles?

¿ Tiene alguna opinión valorativa sobre APS?

Identifique algunas de las principales dudas y principales certezas que tiene so-

bre el tema.

Actividad Inicial

Regístrelas en su

cuaderno y converse

sobre el tema con el

tutor y algunos com-

pañeros del Centro

de Salud

Realice esta actividad

antes de leer el mate-

rial de la presente

unidad a efectos de

dar mayor esponta-

neidad a lo que usted

exprese. Sus repuestas

son importantes para

guiar al Equipo Tuto-

rial en su actividad

formativa.

145

Unidad 4

1. Algunos antecedentes importantesde la APS

Desde 1978, se dio status prioritario y reconocimiento conceptual a la Atención Primaria de

la Salud (APS), en la Conferencia Internacional celebrada en Alma-Ata1. Así queda reconoci-

da en el campo de la Salud Pública:

“ Existe una Política de Salud definida y aceptada por casi todos los países del mundo

en la Asamblea de la OMS, en 1977, denominada “Salud para todos en el año 2000”.

En 1978, en la reunión de Alma-Ata, quedó establecido que para llevar a cabo dicha

política era necesaria una estrategia específica, distinta a las utilizadas hasta enton-

ces. Esta estrategia se definió como atención primaria de la salud (APS), la que no se

debe confundir con el primer nivel de atención o con los servicios básicos de salud.” 2

Esta estrategia incluye como principios básicos:

Accesibilidad de la población a la atención de la salud.

Cobertura universal en función de las necesidades de salud de la población.

Organización y participación de la comunidadpara asegurar el derecho a la salud y

las estrategias de cuidado.

Acción intersectorial, entre las organizaciones de salud y otras agencias sociales y lí-

deres comunitarios.

Desarrollo de tecnologías apropiadasen función de los recursos disponibles.

1. La 1“ Conferencia Interna-cional sobre Atención Primariade la Salud, se celebró del 6al 12 de septiembre en la ciu-dad de Alma Ata, antiguaURSS, en 1978.

2. Kroeger, A y Luna, R(comp.). �Aspectos programÆti -cos de la atención primaria desalud a nivel nacional e inter-nacional�. Cap. I. en AtenciónPrimaria de la Salud. 2°edición. OPS. MØxico. 1992

146


2. Las prácticas y las distintas concepciones de APS

ATENCIÓN PRIMARIA : PROMOCIÓN DE SALUD Y PARTICIP ACIÓN

Grodos y Bertune nos dicen que la APS propone dar una respuesta “integral” a los pro-

blemas de salud. Esta integralidad implica que se tome a cargo a la vez el alivio del

sufrimiento cotidiano de las personas (su “demanda de atención”) y los aspectos de

prevención y promoción de la salud.

En resumen, la APS requiere serintegral porque la realidad misma de la salud y

la enfermedad es “integral” y porque su fin último es “integral”. Es decir, se pro-

pone un modelo de atención “que integra las actividades de medicina curativa, de pre-

vención y promoción sanitaria” (el mismo equipo en una zona determinada es respon-

sable del conjunto de estas actividades, a la inversa de lo que ocurre en el enfoque

“vertical” de los problemas de los equipos especializados).

Veámoslo gráficamente.

Otr os autores señalan:

“Esta estrategia (APS) tiene un componente muy fuerte de participación comunita-

ria en un doble sentido; por un lado, buscando más consenso y democratización

del poder y por otro, más legitimación del sistema de salud que en muchos casos

no es suficiente. De allí surge la necesidad de buscar algunos cambios instrumen-

talesque mejoren la performance de los sistemas, la legitimación con los ciudada-

PRÁCTICAS ASISTENCIALES

EQUIPO DE SALUD

PRÁCTICAS

PROMOCIONALES

PRÁCTICAS

PREVENTIVAS

147

Unidad 4

nos y niveles más activos de participación de estos últimos. Es indiscutible que se

incrementa la responsabilidad individual en todo lo que podrá ser la estrategia de

promoción y prevención de la salud,tales como los estilos de vida, cambios de

hábitos y cuidado de la salud,que tradicionalmente la salud pública ha señalado

como las más efectivas para mejorar la calidad de vida de la población.

En este sentido, las estrategias de la atención primaria y la participación comuni-

taria mejoran la responsabilidad individual y activan muchas fuerzas comunitarias

en esto de producir salud en términos colectivos y no sólo consumir atención médi-

ca.” 3

La Atención Primaria de la Saluddebe analizarse desde tr es perspectivas:

Como estrategia

Como nivel de asistencia

Como programa de actividades

La Atención Primaria de la Salud es concebida de distintas formas: como estrategia,

como programa, como nivel de atención. En la amplitud y ambigüedad de su defini-

ción, permite entenderla y actuarla de distintas maneras. En cualquier caso, siempre

tiene el valor de movilizar la reflexión y la acción en materia de la salud de las pobla-

ciones.

3. GonzÆlez García, GinØs;�Apertura�. En: Torres, RubØn(org) Atención Primaria de laSalud, Buenos Aires, Edicio-nes. I Salud N” 3, PÆg. 5.(2001)

148


Concebidacomo

Apoyo en ladefinición

Objetivo Nivel

Impactosobre elsistemaactual

APS

Núcleo delSistema

Nacional deSalud-Forma

Parte deldesarrollo

Transformar elsistema p ara

lograr equidady eficiencia

social

8 Componentes:• Recursos

humanos• Participación• Articulación

Intersectorial • Programación• Tecnología

Apropiada• Nuevas

modalidades deorganización

• Reorientacióndel finan-ciamientosectorial

• Cobertura total

Principaldesagre-gación

Pol

ítico

Adm

inis

trat

ivo

Est

rate

gia

Tota

l

Asistenciasanit ariaesencial

Protegergrupos

socialesseleccionadosabordando sus

problemaspriorit arios

Actividades:• Educación para

la salud• Nutrición • Agua potable y

Saneamientoambiental

• Maternidad einfancia(Planificaciónfamiliar)

• Atención aendemias

• Inmunizaciones• Atención de

enfermedades ytraumatismoscomunes

• Suministro demedicamentosbásicos

Téc

nico

cr

eativ

o

Pro

gram

a P

roye

cto

Baj

oPuert a deentrada alsistema

Desarrollar unaancha base de

captación

Sistema deescalonamientocon refencia ycontrarreferenciaT

écni

coA

dmin

istr

ativ

o

Niv

el d

e A

tenc

ión

Par

cial

149

Unidad 4

Analicemos cada perspectiva.

APS como Estrategia

El logro de la meta Salud para Todos en el año 2000 mediante la APS implica una

reorganización del sistema de salud en su conjunto, al ubicar como foco de atención a

la propia comunidad y sus problemas.

Se apoya en tr es pilares fundamentales:

Mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud.

Sostenercon los recursos adecuados la oferta de servicios.

Adaptarse a las necesidades y aspiraciones de la población.

Ello implica subordinar la utilización sistemática y acrítica de las prestaciones de ser-

vicios más complejas a un uso racional de la atención médica basado en las reales ne-

cesidades de los pacientes, priorizando en consecuencia las prestaciones más básicas y

con mayor capacidad resolutiva. Así, se debe escalonar la atención según niveles as-

cendentes de complejidad, desde los primeros que son las unidades y centros de salud

hasta los niveles más altos como son los hospitales especializados o de máxima com-

plejidad, lo que implica dos aspectos fundamentales:

Estimular el uso de los servicios básicos de salud, apoyándose en las conductas

de autocuidadodesarrolladas en el propio núcleo familiar y en estrategias de

participación que facilitan la implementación de actividades de promoción y pre-

vención con base en la comunidad.

Reasignarlos recursos humanos, propiciándose la capacitación de técnicos y

profesionales para aumentar sus competencias en la resolución de problemas bási-

cos de salud.

APS como Nivel de Asistencia

Así entendida, la Atención Primaria de la Salud (APS) es equivalente a un primer nivel

de atención, lo que se traduce habitualmente como “puer ta de entrada al sistema”.

Es decir, como la zona de contacto inicial de individuos y comunidades con el sistema

de salud, cuyo carácter descentralizado está destinado a aumentar las posibilidades de

150


acceso de la población a los recursos disponibles en cada área sanitaria.

Esta zona inicial implica establecer una comunicación continua y sistemáticacon:

a. La población cubierta, ya se trate de aquellas personas incluidas en la población

de alto riesgo como aquellas consideradas como sanas o asintomáticas.

b. Con referentes ubicados en otros niveles del sistema,para efectuar su adecua-

da derivación.

Esta concepción sufrió tal tipo de distorsiones que llegó a interpretarse la APS como el

“techo” o límite máximo de la atención, lo que suponía limitar el acceso y degradar la

propuesta en una medicina para pobres. Si la atención primaria se degradara de esta

forma, se transformaría en un programa marginal para gente marginal y con recursos

marginales.

APS como Programa de Actividades

La APS sostiene que, si bien las acciones deben abarcar a toda la población garantizan-

do la equidad horizontal en el acceso a los servicios básicos de salud, es cierto que la

presencia de grupos con mayores necesidades de atención obligan a satisfacer

prioritariamente sus necesidades.Esto no implica que la atención deba limitarse so-

lamente a grupos focalizados mediante el suministro de un paquete básico de servicios,

sino que es necesario ampliar o extenderla cobertura de los programas y servicios

de salud.

El concepto de programas dirigidos a grupos de población o a problemas específi-

cos seleccionados según un enfoque de riesgoha sido objeto de una polémica cre-

ciente entre los sanitaristas. Por un lado, están quienes aceptan esta perspectiva, subya-

cente al diseño e implementación de programas “focalizados” que se dirigen a grupos

expuestos a situaciones de riesgo o en condiciones de mayor vulnerabilidad (Programa

Materno Infantil, Programa de Lucha contra el SIDA, Programa de Atención Primaria

dirigido a la población aborigen) y por el otro, los que sostienen que al asociarse la es-

trategia de APS con programas focalizados se legitima la concepción selectiva de la in-

tervención y se abandona la filosofía original de la APS, cuyo principio de universali-

dad se basaba en una atención que debía abarcar a toda la población comprendida en el

sistema.

151

Unidad 4

“La atención primaria de la salud (APS) constituye la asistencia sanitaria esencial basada en

métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al al-

cance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un

costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desa-

rrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.

Esta definición, expuesta en la reunión de Alma Ata hace más de dos décadas, y a cuyos postula-

dos han adherido formalmente la totalidad de los países individualmente, y constituye hoy la re-

comendación de todos los organismos internacionales como una de las bases de los procesos de

reforma del sector salud, parece no corresponderse en la práctica con políticas universitarias de

pregrado y posgrado que privilegian la ultraespecialización, con políticas salariales que devalúan

estas prácticas y aun una depreciación de reconocimiento profesional para quienes a ella se dedi-

can.

Al mismo tiempo, la relación costo-efectividad y el impacto sobre los principales indicadores de

salud parecen dejar pocas dudas de su eficacia en relación con los procedimientos tecnológica-

mente más sofisticados; y aun así resulta difícil implementar e imponer esta estrategia.

Vinculada con ella, surge una nueva concepción del Hospital Público, que por ser el elemento

más visible e imagen de la salud pública para la mayoría de nuestra población, debe hoy cam-

biarse.

El tradicional hospital encerrado entre sus paredes y altamente especializado, o mejor, tecnologi-

zado, y simple receptor o tratante del hombre enfermo, debe transformarse en una institución ca-

paz de organizar la demanda de ingreso al sistema entrando en contacto con el hombre sano y

acercando a él la disponibilidad de los recursos.

En definitiva, un hospital que tienda a alcanzar la equidad no sólo como un problema de asignación

de recursos sino también de la accesibilidad del conjunto de la población al sistema sanitario.

Y aunque meta común de las políticas sanitarias y sociales, la equidad aparece a menudo esquiva

en la implementación de las mismas.

Según diferentes concepciones, la APS puede interpretarse simplemente como el nivel de aten-

ción o puerta de entrada al sistema, limitándola por consiguiente a una forma de organización téc-

nico-administrativa; como un programa con objetivos específicos y estructura simplificada para

la atención elemental de grupos marginales, y en este caso termina transformándose en un pro-

grama marginal, con recursos marginales, para población marginal («¿atención primaria o primi-

tiva de la salud?») y finalmente como una estrategia, para lo cual debe satisfacer requisitos de im-

pacto, equidad, eficacia social y articulación intersectorial.

La APS como estrategia, al introducirse en la estructura del sistema de salud, plantea desde la ba-

se de este sistema un cambio cualitativo que lo afecta en su totalidad generando a la vez modifi-

caciones en los diferentes niveles y promoviendo una mejor calidad en las prestaciones.

Por otra parte, en virtud de sus fundamentos y características de integración en la comunidad, al

encontrar las respuestas adecuadas en tiempo y lugar a las necesidades particulares de cada grupo

social, aumenta su eficacia elevando los niveles de salud de la población en su conjunto.

Concebida de esta manera, la APS sobrepasa los límites del sector, significa mucho más que reor-

denamiento y estructuración de los servicios, compromete una mayor participación del Estado, la

integración de los servicios y de la comunidad y se transforma en un desafío político.” 4

4. Torres, RubØn; Atención Pri -maria de la Salud, Nuevas Di-mensiones, Buenos Aires, Edi-ciones ISALUD N ” 3. "A 20aæos de Alma Ata el Debe y elHaber de la Atención Primariade Atención", PÆgs.178-179-

152


Lo invitamos ahora a que, a partir de estas lecturas, realice las siguientes actividades:

Efectúe una consulta a profesionales de la salud que trabajen en el Centro de Salud

en distintas especialidades clínicas, acerca de qué significado le atribuyen al con-

cepto de Atención Primaria de la Salud.

Releve la presencia de las distintas concepciones acerca de la APS (como progra-

ma, estrategia, nivel de actividad) enunciadas en las respuestas dadas por los entre-

vistados.

Identifique cuál es la concepción que prevalece acerca de la APS.

De alguna manera, las diferentes concepciones, si las hubiere, ¿constituyen un obs-

táculo para las prácticas profesionales?

3. Barreras en la implementación de laAPS

Tal como señalan Fried (1975) y Daniels (1985) y como lo presentamos en las unida-

des anteriores, “Cada vez que se toca el tema de la equidad en salud, se tiende a con-

siderar como aspecto fundamental el acceso a la asistencia sanitaria.” 5 Sin duda, es

básica la posibilidad de recibir la atención de la salud ante cualquier episodio de enfer-

medad, cualquiera sea su nivel de complejidad, en forma equivalente para todas las

personas.

La ampliación de los servicios de salud,incluyendo centros de primer nivel de aten-

ción instalados en las comunidades, ha significado un importante aporte en la búsque-

da de acercamiento a la comunidad y a la mejora de su salud.

Sin embargo, estas barreras siguen influenciando a las prácticas y a los resultados sani-

tarios. No sólo es necesario estar más cerca y pertenecer a la comunidad. Se requiere,5. En: Ob. cit. Peter F yEvans, T. Capítulo 3 "Dimen -siones Øticas de la equidad ensalud".PÆg. 27.

153

Unidad 4

fundamentalmente, el desarrollo de un nuevo modelo de trabajoque supere la visión

meramente curativa, atendiendo cuando el daño a la salud ya está instalado y agravado.

Entre los servicios de salud y la comunidad suelen establecerse distinto tipo de barre-

ras que se interponen al acceso real, considerando el uso efectivo de los servicios de

salud por parte de la comunidad,la disponibilidad y disposición del personal, la ca-

lidad y oportunidad de la respuesta, la satisfacción de la comunidad y las personas.Ta-

les barreras económicas, geográficas y culturales constituyen un obstáculo impor-

tante para la salud de las personas y acaban potenciando los efectos de los determinan-

tes sociales. En otros términos, estas barreras obstaculizan el logro de mayorequi-

dad en salud, produciendo una vulnerabilidad diferencial o acumulativa de los

factores sociales determinantes de la salud.

De manera simple y retomando lo enunciado en las unidades 2 y 3, podríamos iden-

tificar:

La distancia geográfica del servicio de salud con respecto a la comunidad

que atiende.Ello incluye los medios de transporte público y sus costos para las

personas más pobres, o el camino a pie que las personas deben recorrer para lle-

gar al servicio de salud, muchas veces con terrenos llenos de obstáculos.

La organización de los servicios y sus barreras administrativas, que impiden

el acceso al servicio y la atención oportuna.

Las distancias culturales entre los profesionales y la gente,incluyendo las di-

ficultades para la comprensión de las necesidades, la comunicación, el diálogo.

Las dificultades en la capacidad resolutiva del servicio de salud, para dar atención

y respuestas efectivas a las necesidades de salud y su reestablecimiento.

Revisando sus anotaciones y las que ha ido realizando a lo largo del Módulo en las dis-

tintas actividades:

¿Podría agregar algo más a estas reflexiones sobre las barreras?

¿Cómo explicaría ahora las dificultades en el acceso a la atención que presenta la

comunidad del Centro de Salud?; ¿qué diferenciasobserva, si las hay, entre sus

primeras anotaciones y sus análisis actuales?

Considerando estos pro-

blemas, lo invitamos a

recuperar sus reflexiones

de la Actividad de inte-

gración de la unidad 3

referida a las barreras

existentes entre el Centro

de Salud en el que tra-

baja y su comunidad y

las dificultades en el ac-

ceso a la atención de la

salud.

Le sugerimos que retome

sus anotaciones realiza-

das durante las Activida-

des Preliminares del

Posgrado, (referidas a

las observaciones y en-

trevistas administradas

acerca de las razones

por las cuales la comu-

nidad no asiste al Centro

de Salud, o lo hace

cuando ya no tiene otras

opciones), y las activida-

des 10,11 y 12 de la Uni-

dad 3.

154


¿Cuáles son las barreras materiales y culturales que advierte?

¿En qué medida ellas afectan negativamente en el acceso a la atención oportuna?;

¿cómo afecta esto a la equidad en salud?

¿Qué límites presentan en materia de prevención del daño a la salud y de promoción

de prácticas saludables?

4. Barreras institucionales yprofesionales

Existen barr eras personales e institucionalespara la consolidación de esta estrategia

en los propios modelos de atención de la salud que, construidos a lo largo de la histo-

ria de la medicina y presentes en las prácticas profesionales condicionan su desarrollo.

El texto de Kroeger y Luna sintetiza en el siguiente esquema acerca de las barreras en

la relación médico – paciente:

“BARRERAS MÉDICAS

1. La inestabilidad del personal médicoen las zonas rurales no ofrece suficiente

tiempo para el proceso de aprendizaje.

2. La identificación con los grupos dominantes, dentro de los pueblos y comuni-

dades rurales, impide el conocimiento de los verdaderos grupos de alto riesgo

en los estratos marginados.

3. La inexperiencia y desconocimiento profesionalde los factores sociales y cultu-

rales que influyen en la salud, y el comportamiento frente a los servicios de sa-

lud (particularmente entre grupos indígenas y estratos socio – económicos ba-

jos).

155

Unidad 4

4. La soberbia del médico(adquirida durante su carrera universitaria y confirma-

da por su elevada posición en la comunidad), que le hace creer que entiende los

problemas de salud de la comunidad y trata con cierto desprecio a sus pacien-

tes. Por esta razón, muchos enfermos prefieren consultar a un curandero profe-

sional.

5. La práctica médica individualista, que permite al profesional diagnosticar y tra-

tar pacientes individuales, pero que le impide analizar y tratar los problemas de

salud y sus causas dentro de una población.

6. El miedo a la competencia de los practicantes de la medicina informal, quienes

podrían quitarle a sus pacientes.” 6

6. Kroeger y Luna. Ob. Cit.PÆg. 42.

7. Estos testimonios fueron re-cogidos en el contexto de lasdistintas jornadas de trabajoque organizó el Ministerio deSalud y Ambiente de la Naciónen conjunto con los Ministeriosde Salud Provinciales y que seconvocaron bajo el nombre"La estrategia de APS en elcentro de la escena". 2003.

A continuación les presentamos algunos testimonios volcados por trabajadores de la Sa-

lud de distintas provincias de nuestro país 7. Se refieren a interrogantes y opiniones so-

bre posibles respuestas a los desafíos planteados. Le sugerimos que los lea y analice.

“El médico viene deformado de los ’70, ’80, ’90; aprendimos con el paciente hori-

zontal, no lo vimos nunca vertical, vimos un órgano, un ojo, un corazón etc., nunca

vimos a la persona. El cambio de paradigma de la salud es justamente apuntar a otra

cosa que no tiene nada que ver con lo que nos formamos ahora, y pasa por la refor-

mulación de lo que estamos haciendo, replantear la formación de la gran cantidad de

especialistas que se forman en los hospitales, por el centralismo hospitalario, y for-

mar profesionales de la salud que puedan hacer carne la estrategia de APS”.

“Desde el discurso, todos acuerdan con el abordaje a favor de la APS, como estrate-

gia para desarrollar todos los programas de salud. Pero en el abordaje concreto en-

contramos un poco de resistencia al cambio, a una visión que sea más humana y so-

cial, no sesgada y enfocada sólo en la enfermedad. La cuestión es tratar de desarro-

llar un trabajo multidisciplinario y en equipo”.

“Hace 40 años que estamos hablando de APS. Un poco ya conocemos las herra-

mientas, pero es aplicarlas en los contextos en los que estamos trabajando y creo

que todo se reduce a articulación, y es muy amplio, y es el secreto y es la rueda que

tenemos que poner a funcionar, que hace veinte, treinta, mil años que hablamos y

que uno le echa la culpa a Nación, otro a Provincia, otro a Municipio. Pero a noso-

tros, ¿qué nos toca?”

156


“Hay cuestiones sociales, económicas, esto [hace referencia al proceso salud-enfer-

medad]es multicausal, multifactorial, todo es muy complejo; ¿qué hacemos mientras

tanto? En el mundo feliz tendríamos que esperar que no existiera el hambre, que no

existiera la desnutrición, que no existiera en los hospitales internación por estas cau-

sas, porque si manejamos prevención no tendrían que existir, pero ¿qué estrategia te-

nemos que plantear mientras tanto? Tenemos que bajar a lo nuestro, a lo cotidiano”.

En estos testimonios se plantea la estrategia de APS como una posible respuesta y algu-

nos de sus desafíos y limitaciones del enfoque clásico. A partir de la lectura de los testi-

monios anteriores, le proponemos que reflexione:

¿Qué piensa usted de estos testimonios?

¿Qué similitudes y diferencias tienen con las que se expresan en la práctica en su

equipo de salud? ¿Ycon las suyas?

5. Barreras percibidas por la población

A continuación se transcriben testimonios de pobladoresque refieren a barr eras perci-

bidas que dificultan el acceso a los servicios de salud. Le pedimos que los analice:

Ent: ¿Vos considerás que es fácil o difícil ser atendido?

¿Por la Obra Social o el Hospital?

Ent: En ambos lados ...

No, por la Obra Social es mucho más fácil la atención y si uno va al hospital

bueno uno sabe que tiene que esperar, debe esperar, y hay veces que cuesta es-

perar según la urgencia que tenga cada persona, por ejemplo las veces que el

157

Unidad 4

nene se me lastimó la cabeza no hubo paciencia para esperar, si de repente el

nene tiene temperatura esperamos hasta que nos llamen, pero por la Obra So-

cial es mucho más rápido, no hay que esperar tanto...

“Están tan acostumbrados a hacer su trabajo que de repente descuidan la parte

emocional de paciente, entonces ellos no se dan cuenta que una madre o un pa-

dre que va a llevar a sus hijos a un médico porque lo necesita, al no conocer tu

estado económico entonces es como que ellos ignoran todo ese factor y a veces

te tratan muy mal y te sentís pésimamente mal”

“Si me gasto los veinte para ir al medico en remedios les saco dos o tres días

de comida a mis hijos; prefiero que coman ellos; yo ya viví; en una palabra

prefiero que coman ellos”.

“El hospital tenía como 68 personas antes que yo, así que lo llevé a una clíni-

ca (por un cólico hepático, después no lo hice tratar)”;

*(...) Ahí en el hospital te tenés que levantar a las cinco de la mañana, hacer la

cola hasta las siete...que se abra la ventanilla y después tenés que esperar has-

ta las diez que te llame la ginecóloga, que te atienda o te dé la pastilla, si te la

da o no te la da...(...) Acá tenés que estar a las cinco para salir a las doce más

o menos, todas las veces que he ido he tardado, tenía que estar toda la mañana

ahí...con todo lo que uno necesita para los chicos (...)”

“Me gustaría que en la salita del barrio haya un médico las 24 horas porque

cada vez que pasa alguna cosita tengo que correr a la salita de Valentín Alsi-

na.

Ent: ¿El problema es que no hay médicos?

“En la salita de Mario Bravo solamente hay médicos de 9 a 12, creo que des-

pués de la 1 hasta las 3 de la tarde y no todos los días”.

Ent: ¿Cuando Uds tienen un problema siempre se dirigen a Alsina?

“Sí, al hospital o a la salita de Alsina, seguro que hay un pediatra”.

Ent: Uds. Prefieren ir a la salita por un motivo de distancia?

“En la salita convendría más porque ahí en la salita le hacen hacer análisis,

esas cosas. En la salita de Valentín Alsina, por ejemplo, si Ud. necesita un

análisis de sangre o una radiografía todo le hacen ahí, es como un hospitalito

pero chico”.

158


Luego de analizar estos testimonios:

Le sugerimos que realice algunas entrevistas a los habitantes de su comunidad in-

cluyendo los mismos interrogantes que utilizó el entrevistador para obtener los tes-

timonios transcriptos anteriormente.

Compare las respuestas obtenidas por usted y elabore su interpretación sobre las

barreras que perciben los miembros de su comunidad.

¿Cuáles son sus conclusiones acerca de las barreras a la atención de la salud en su

contexto?

6. Regionalización y nivel local

La implementación efectiva de la APS supone un sistema regionalizado: una red inte-

grada de servicios en la cual se otorga máxima prioridad a la atención básica prestada

a nivel localcomo puerta de acceso al sistema de salud en su conjunto.La atención

de la salud será más efectiva cuanto más próxima se halle al ámbito en el que las per-

sonas viven, se educan y trabajan, y de acuerdo con las necesidades o características

que presenta cada zona o región geográfica.

En este sentido, uno de los principios básicos de la regionalización es que la atención

de la salud debe serofrecida al máximo nivel posible porel primer nivel del siste-

ma.

Para dar cumplimiento a este proceso debe partirse de la conformación de una red in-

tegrada de servicios,que incluya a efectores tales como:

el Hospital,

el Centro de Salud o Unidad Sanitaria,

Programas de salud que estén orientados hacia el fin de mejorar la cobertura de

la población.

En la página del Mi-

nisterio de Salud, en

Conapris, usted en-

contrará el resumen

ejecutivo del trabajo

sobre Referencia y

Contrarreferencia en

sistemas locales

de salud.

Lo invitamos a com-

partir sus reflexiones

con el equipo

tutorial

159

Unidad 4

El proceso de regionalización no debe concebirse como una simple división geográfi-

ca, sino que se inscribe en un proceso de descentralización de la administración téc-

nica y de servicioscuyo fin último es el aumento de la accesibilidad a los servicios.

Lo invitamos a que describa e interprete:

¿Cómo está organizada la red de atención regional a la que pertenece su Centro

de Salud?

¿Conoce Ud. la existencia de normas sobre referencia de pacientes, en el Centro

de Salud?

¿Tiene información sobre el grado de aplicación? ¿Cuáles son las dificultades?

¿Cómo responden los servicios en la contrarreferencia?

¿Qué papel le cabe al Centro de Salud en el aumento de la accesibilidad a los

servicios?; ¿y en su función resolutiva específica?

¿Qué procesos requerirían ser mejorados para facilitar la articulación entre los

servicios de la red y el desarrollo del primer nivel de atención?

7. Acerca de la intersectorialidad

Una herramienta fundamental para la implementación de una estrategia de APS es la

INTERSECTORIALIDAD. Ella permite incorporar y sumar recursos, actividades, ini-

ciativas que habitualmente existen y se desarrollan más allá del sistema formal de sa-

lud, a través de otras agencias sociales: escuelas, instituciones barriales, centros de re-

creación, organizaciones laborales, etc. En la propuesta de Municipios Saludables apa-

recen buenos ejemplos de esta respuesta intersectorial.

160


En el sitio del Ministerio de Salud puede encontrar referencias concretas al Programa de

Municipios Saludables www.msal.gov.ar

Ahora le proponemos que trate de identificar, en la realidad del área que abarca el Cen-

tro de Salud en el que usted trabaja,

¿Cuáles son las organizaciones que, fuera de los servicios formales de salud, influ-

yen en la situación de salud de la población en su comunidad?

¿Qué actividades identifica en ellas como vinculadas a salud?

¿Qué mecanismos de articulación existen entre dichas organizaciones y los servi-

cios de salud?

¿Qué medidas sugiere para hacer esta articulación mas eficaz y eficiente?

8. Participación social yCalidad en APS

La estrategia de APS, en cualquiera de los distintos niveles de atención, propone dar

una respuesta “integral” a los problemas de salud. Ello requiere la jerarquización de las

actividades de promoción y prevención desde un enfoque que destaque la participación

social, así como de la permanente mejora de la calidad de la atención. Veamos lo que

expresan algunos especialistas:

161

Unidad 4

PRÁCTICAS DE PROMOCIÓN Y PARTICIP ACIÓN

(Párrafos extraídos de Grados y Bertune)

Las dos características de integralidad y de equidad de la APS no son realizables sino

en el marco de un enfoque participativo. Éste cae de su peso si recordamos una dimen-

sión capital de la filosofía de la APS, tal como la hemos descripto: tender a responsabi-

lizar a los individuos y las comunidades con respecto a la toma a cargo de su salud por

ellos mismos.

Pero la participación tiene también razones más «técnicas». Podemos considerar al me-

nos cuatro:

a) el diálogo con la población es una vía de entrada no burocrática a la compren-

sión de sus necesidades y de su demanda de atención;

b) la salud no se mejora nunca por la sola acción de la medicina. Cuando todo el

medio ambiente cambia en el buen sentido, la salud puede mejorar. Pero esto su-

pone individuos actores, y no solamente beneficiarios de la acción médico-sani-

taria;

c) además, sólo la opinión, el control, la retroalimentación que viene de la pobla-

ción permiten una adaptación permanente del sistema de salud y su mejora hacia

una mayor eficacia, eficiencia, acceso, y para decirlo todo, humanidad.

d) finalmente, cada cultura tiene su propia concepción de la salud, que los “profe-

sionales de la salud”, encerrados en su saber técnico, no llegarán a adquirir más

que por una forma u otra de diálogo con la población. Se han cometido muchos

errores por no haber querido reconocer que toda comunidad humana posee su

propio saber sobre la salud, y que es tomando explícita la expresión y consciente

la lógica que podemos unir este saber con el saber occidental en los mismos do-

minios –saber occidental que no se trata de tirar, desde luego.

La participación no es siempre una dimensión de la APS automáticamente garantizada.

Se obtiene y se conserva difícilmente. Es, además, tanto un resultado de acciones em-

prendidas como un recurso para la realización de estas acciones. Tomemos el ejemplo

de la atención curativa. El sufrimiento individual es, para las personas, el problema de

salud prioritario (estemos en un país rico o en un país pobre, por otra parte).

Entonces, un servicio de salud debe, primero, hacerse cargo de la respuesta a esta ne-

cesidad fundamental y universal. Pero la organización de servicios curativos es tam-

bién una excelente ocasión de diálogo, que permite a las personas tomar conciencia de

162


sus propias posibilidades de autonomía y a los profesionales de la salud adaptar la na-

turaleza y las modalidades de funcionamiento de sus servicios.

No hay razón para que la participación no llegue a todos los sujetos que tienen una re-

lación con el desarrollo o la salud. Tampoco hay razón para que ella no intervenga en

todos los niveles de decisión, desde el nivel médico-enfermo a los niveles superiores

del sistema sanitario. Por lo tanto, al confinar indebidamente la APS sólo a los servi-

cios periféricos, no se hace más que yuxtaponer una organización comunitaria naciente

con el resto del sistema sanitario, inmodificado en su centralismo, sus costos y su tec-

nicidad.

Una vez dicho esto, el enfoque participativo no niega –contrariamente a lo que algunos

dicen– la importancia de las técnicas y de los técnicos. Pero demanda a estos técnicos

un esfuerzo de escucha y de cambio que permita reorientar algunas de sus acciones y

adaptar algunos de sus medios a los valores y modelos de las personas para las que tra-

bajan.

Las consecuencias evidentes de este reparto de saber y de poder, aun limitado, son la

demistificación de una gran cantidad de técnicas, de tratamientos o de servicios –y un

cierto cambio de comportamiento por parte de los que las utilizan. En la práctica, esto

se manifestará, por ejemplo, en la negativa a medicalizar problemas corrientes o sus-

ceptibles de ser tomados a cargo a nivel familiar (como el tratamiento de primera ins-

tancia de la gripe, de la fiebre o de la diarrea). O aun en la búsqueda de alternativas:

farmacias familiares, colaboración con la medicina tradicional, etc.

COBERTURA Y CALIDAD

Dra. Elsa Moreno

“Alma Ata, con un renovado enfoque de la atención primaria, significó una ruptura

cualitativa con el pasado y una nueva propuesta de actuar en salud, focalizada espe-

cialmente en un reordenamiento de prioridades que compromete a la sociedad en su

conjunto. Este reordenamiento deriva, por lo menos, de tres ideas fuerza presentes en

la «Declaración de Alma Ata»; la primera es una nueva conceptualización de la salud,

la segunda es la introducción de un enfoque intersectorial y participativo y la tercera es

el imperativo de reorientación y reestructuración de los servicios de salud.

163

Unidad 4

La nueva conceptualización de la salud representa el reconocimiento de que la salud es

un producto intersectorial, resultado de un conjunto de aspectos mucho más amplios

que sólo los servicios de salud y las causas que se generan en los ámbitos políticos,

económicos y sociales.

La introducción de un enfoque intersectorial pone énfasis en la necesidad de generar

un compromiso político que permita llevar a la práctica esta nueva apreciación de la

salud, actuando intersectorialmente a nivel de los servicios y promoviendo una masiva

participación del pueblo tanto en la promoción y prevención de la salud, cuanto en los

determinantes políticos, sociales y económicos que afectan su vida.

La tercera idea fuerza de la atención primaria apunta a una reestructuración de los ser-

vicios de salud que aseguren la cobertura y la calidad necesarias para lograr un real

impacto en los indicadores y en especial en la inequidad de las cifras, acrecentada en

las últimas décadas en la totalidad de los países de América Latina.”

A partir de los aportes anteriores, le sugerimos que analice desde su perspectiva:

¿Por qué la participación de la comunidad y de las familias es necesaria para la

promoción de la salud?

Revise con su equipo de trabajo las enumeraciones de actividades preventivas y

promocionales que han identificado en el Centro de Salud y luego identifique en

ellas los factores que facilitan o dificultan la participación de la comunidad.

¿Por qué la calidad es asunto importante en el primer nivel de atención y desde la

estrategia de APS?

164


9. APS y Promoción de la Salud

La promoción de la salud es el proceso mediante el cual los individuos y las comuni-

dades están en condiciones de ejercer un mayor control sobre los determinantes de la

salud y, de ese modo, mejorar su estado de salud.

Se ha constituido en un marco de referencia ideológico y conceptual para todos aque-

llos que aceptan que el fomento de una mejor salud colectiva se apoya en cambios so-

bre las condiciones y sobre los estilos de vida, conjugando la autonomía personal y la

responsabilidad social.

El fomento de ambientes y comportamientos saludables es una responsabilidad primor-

dial del Estado, pero su acción debe plantearse concertadamente con los grupos más

representativos de la sociedad. Involucra, por lo tanto, a los actores institucionales y

comunitarios que pueden influir positivamente, en un determinado espacio geográfico,

sobre la salud de la población.

De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (1996):

“ la promoción de la salud puede sintetizarse a través de los siguientes principios

generales: implica trabajar con la gente, no sobre la gente, empieza y acaba en la

comunidad local, está encaminada hacia las causas de la salud, valora tanto el in-

terés por el individuo como por el medio ambiente y subraya las dimensionesposi-

tivas de la salud y afecta a todos los sectores de la sociedad” 8.

Los características que definen esta estrategia son:

Se orienta hacia las causas fundamentales que originan la pérdida de la salud.

Combina enfoques muy diferentes para mejorar la salud: información, educa-

ción, desarrollo y organización comunitaria, defensa de la salud, legislación.

Se apoya de manera decisiva en la participación de la comunidad.

Los profesionales de salud tienen un rol destacado en su difusión y desarrollo.

El Movimiento de Promoción de la Salud se difunde internacionalmente hacia media-

dos de la década del ´80, registrando como antecedentes una serie de eventos y docu-

mentos internacionales que han ido planteando la necesidad de renovar el enfoque tra-8. Organización Panamericanade la Salud. Promoción de lasalud: una antología. W ashing-ton D.C. 1996.

165

Unidad 4

dicional en torno a las modalidades de cuidado y recuperación de la salud.

Este movimiento, también conocido como Nueva Salud Pública, refleja la necesidad

de complementar el enfoque individual orientado hacia el cambio de conducta y el en-

foque orientado a promover cambios en la sociedad mediante intervenciones poblacio-

nales.

Convergen a este campo los esfuerzos que, compartiendo una filosofía similar acerca

de la salud, se produjeron en los países europeos a partir de experiencias como las que

se llevaban a cabo en las ciudades de Liverpool y Mercey en Inglaterra, y que culmi-

narán con la Conferencia desarrollada en Lisboa sobre el Proyecto de Ciudades Sanas

o Municipios Saludables para la región latinoamericana y la Carta de Ottawa para la

Promoción de la Salud.

Una síntesis de las principales estrategias y desafíos que plantea el movimiento de Pro-

moción de la Salud se incluye en la Declaración de Ottawa sobre la promoción de la

salud (OPS, 1996).

La Carta de Ottawa ha sido formulada y adoptada por una conferencia internacional a

la que asistieron doscientos delegados de 38 países que se reunieron en dicha ciudad

para intercambiar conocimientos y experiencias orientadas hacia la promoción de la sa-

lud.

El evento promovió un diálogo abierto entre profesionales de la salud, asociaciones fi-

lantrópicas, ciudadanos, representantes de organizaciones comunitarias, políticos, ad-

ministradores y técnicos de la salud.

Los participantes arribaron a consensos acerca de cuáles eran las prioridades y los ob-

jetivos futuros, y de cómo reforzar el compromiso individual y colectivo para acercar-

se a la meta de Salud para Todos en el año 2000.

El Documento presenta sintéticamente los enfoques y estrategias para la promoción de

la salud que los participantes juzgaron prioritario para lograr avances sustentables, y

convoca la participación de los grupos y naciones involucrados.

Allí se señala, como prioridades para la acción, las siguientes:

a) La formulación de políticas públicas saludables;

b) La creación de ambientes favorables;

c) El reforzamiento de la acción comunitaria;

166


d) El desarrollo de aptitudes personales

e) La reorientación de los servicios de salud

A la búsqueda de una forma de adaptación de la propuesta comprendida en la Carta de

Ottawa para la situación de América Latina, la Declaración de la Conferencia Interna-

cional de Promoción de la Salud de Santa Fe de Bogotá realizada en 1992 enfatiza la

pobreza, la violencia y la marginalidad que vive la población del continente, y rescata

la necesidad de recuperar la participación comunitaria, la cultura de la salud y la reor-

ganización de los servicios de salud.

Otros hitos significativos que jalonan este movimiento son el Documento de Yakarta,

la Conferencia de Adelaida, y la Conferencia para la Promoción de la Salud desarrolla-

da en la Ciudad de México durante el año 2000.

Ud. podrá encontrar la Carta de Ottawa en nuestra pág. Web:

www.medicoscomunitarios.gov.ar

A partir de los aportes anteriores, le sugerimos que analice:

¿Por qué la promoción de la salud requiere superar el enfoque exclusivamente médi-

co o técnico?;

¿Qué valores y ventajas atribuye a esta forma de mejorar la salud de la población?

¿Qué miembros de su equipo de salud presentan mayor experiencia o formación para

la acción en el terreno de la comunidad y las familias? Converse con él/ella sobre es-

tas temáticas.

167

Unidad 4

10. A 25 años de Alma Ata

Ahora lo invitamos a que en la lectura de fragmentos del texto de David Tejada de Rive-

ro9 pueda:

Marcar en el texto aquellos principios de APS que a su criterio tienen vigencia,

tanto en lo conceptual como en las prácticas.

Señalar cuáles se toman en cuenta en su comunidad.

Comparta estas reflexiones con el Equipo tutorial y otros participantes del Posgrado.

Por otra parte, en la Unidad 1, usted analizó diferentes concepciones de salud y elaboró

una definición propia (puede retomar las actividades 3 y 4).

Le sugerimos comparar la definición propia con la perspectiva propuesta en Alma

Ata.

Luego, evalúe si hubo modificaciones, ¿Qué recuperó de su anterior definición de

la salud?

Luego de 25 años de la Declaración de Alma Ata, es ilustrativo conocer las reflexiones

que realizara el Dr. David Tejada de Rivero.10

“Salud para todos en el año 2000” fue una meta valiente y ambiciosa. Pero inclu-

so aquellos que la concibieron en 1978 no comprendieron por completo su signifi-

cado. No debe extrañar entonces que, 25 años después, todavía estemos trabajan-

do por ese sueño.

Este año se cumple el 25º aniversario de la Conferencia Internacional sobre Aten-

ción Primaria de Salud, un evento de trascendencia histórica. Convocada por la

Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para

la Infancia (UNICEF), contó con la presencia de 134 países, 67 organismos inter-

9. David A.Tejada de Riverofue subdirector general de laOrganización Mundial de laSalud de 1974 a 1985 y fuedos veces ministro de Saludde Perœ.

10. Revista Perspectivas deSalud La revista de la Organi-zación Panamericana de laSalud Volumen 8, Nœmero 1,2003

168


nacionales y muchas organizaciones no gubernamentales. Lamentablemente China

fue el gran ausente.

Finalizado el evento, casi todos los países del mundo se habían comprometido con

una empresa muy seria. La conferencia, la Declaración de Alma-Ata y las Reco-

mendaciones, los movilizarían para poner en marcha un proceso mundial que lle-

vase al cumplimiento, progresivo pero firme, de la meta social y política de “Salud

para todos”. Desde entonces, Alma-Ata y “atención primaria de salud” son térmi-

nos indisolubles.”

Hoy, un cuarto de siglo más tarde, es importante reflexionar sobre estos hechos, sobre

todo en cuanto al sentido original de ese objetivo, porque en reiteradas ocasiones ha si-

do mal interpretado y distorsionado.

Para quien fue testigo directo de estos acontecimientos es claro: el lema “Salud

para todos” ha sido víctima de simplificaciones conceptuales y facilismos coyun-

turalescondicionados por un modelo hegemónico mundial,aunque ahora irreme-

diablemente obsoleto, que confunde la salud y su cuidado integralcon una aten-

ción médica reparativa y centrada casi en forma exclusiva en la enfermedad. (...)

En la década de los ´70 se vivía en la cresta de la revolución científica y tecnoló-

gica que había comenzado al final de la Segunda Guerra Mundial y que determi-

naría, junto a otros grandes cambios, lo que hoy se conoce como “globalización”.

Sin embargo, ya se reconocían las grandes y crecientes desigualdades e injusticias

sociales en las condiciones de vida,así como la pobreza y el abandono de sectores

mayoritarios de la población. Por ello, en las Asambleas Mundiales de la Salud de

1975 y 1976 se adoptó el compromiso de “Salud para todos en el año 2000”. (...)

Al mismo tiempo, en el mundo se producían desde muchos años antes, experiencias

sobre formas diferentes de afrontar los problemas de salud,a pesar de y por las

limitaciones de recursos financieros, tecnológicos y humanos en las sociedades po-

bres o menos desarrolladas en el aspecto económico. Estas experiencias fueron es-

tudiadas en las décadas de los ´60 y ´70. (...) Esta meta social y políticaera en

realidad un “slogan”, término que se refiere a un grito o estandarte de batalla ca-

paz de convocar y motivar a las personas. Sin embargo, el contenido sustantivo del

slogan ha sido mal entendido, pues se confundió con una forma simple de progra-

mación, más técnica que social y más burocrática que política.

En este marco se propone “Salud para todos” en 1975; fue muy claro al decir que se

trataba de alcanzar un nivel de salud que permitiese a todos, sin excepciones ni margi-

naciones, llevar una vida social y productiva en lo económico (hoy diríamos un nivel

mínimo de vida digna dentro de un desarrollo verdaderamente humano).

169

Unidad 4

Revisemos el importante proceso de desarrollo conceptual acerca de qué es la sa-

lud. En 1946, la definición de salud incorporada en la Constitución de la OMS

había sido propuesta por Andrija Stampar, pionero croata de la salud pública. Fue

realmente costoso que fuera comprendida por los expertos de los gobiernos de en-

tonces, a pesar de haber significado un notable salto cualitativo. En esta etapa se

decía que la salud era “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y

no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades”.

En la Declaración de Alma-Ata se reitera en forma expresa esa definición. Y se

agregan los conceptos de que la salud “es un derecho humano fundamental, y

que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social muy impor-

tante en todo el mundo”.Además, el texto dice que dicho logro “exige la interven-

ción de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de salud”.

Tampoco se comprendió, por nuestras deformaciones profesionales, que la salud es

una realidad socialcuyo ámbito no puede ser separado con nitidez de otros ámbi-

tos sociales y económicos y que, por lo tanto, no debe circunscribirse a un sector

administrativo burocrático del Estado.Tampoco se percibió suficientemente, a pe-

sar de estar escrito varias veces, el hecho de que la salud es, por sobre todo, una

realidad social compleja,un proceso social aún más complejo, y un proceso políti-

co dentro del cual hay que tomar decisiones políticas no sólo sectoriales sino de

Estado, capaces de comprometer obligatoriamente y sin excepciones a todos los

sectores.

Lo que sí fue muy claro, pero sigue siendo muy mal entendido, es la responsabili-

dad y el deber de todos -personas, grupos sociales y ciudadanía en general- de

cuidar de modo activo de su salud individual y colectiva.Lamentablemente, en la

práctica las personas siguieron siendo consideradas como recipientes pasivos de

actividades puntuales prestadas por sistemas de servicios institucionalizados de

atención médica reparativa orientada a enfermedades específicas.

La denominación de “Atención Primaria de Salud” surgió de una percepción sesgada

y errada de algunos de los componentes formales de las experiencias antes menciona-

das y sobre todo de la experiencia china de los “médicos descalzos”. Su comprensión

superficial y simplista contribuyó a una restringida interpretación conceptual. Los

tr es términos del concepto han sido mal interpretados:

Ya vimos la estrecha y errada interpretación de “salud”;

En cuanto a la “atención”, la versión original usó el término “cuidado” y no “aten-

170


ción”. El “cuidado” tiene una connotación mucho más amplia e integral que la

“atención”. Denota relaciones horizontales, simétricas y participativas; mientras que

la atención es vertical, asimétrica y nunca participativa en su sentido social. El cui-

dado es intersectorial y en cambio, la atención deviene fácilmente no sólo en secto-

rial sino en institucional o de programas aislados y servicios específicos.

En lo lingüístico, el término “primario” tiene diversas y hasta contrarias acepcio-

nes. Entre ellas, dos son extremas y hasta opuestas:

una se refiere a lo “primitivo, poco civilizado”,

la otra a “lo principal o primero en orden o grado”.

Por las percepciones simplistas y sesgadas de las experiencias que dieron origen al

concepto fue más fácil, más cómodo y seguro entender el término “primario” en la pri-

mera acepción, cuando el espíritu de Alma-Ata se refería a la segunda. En la Declara-

ción también se señalaba que la atención primaria de salud “forma parte integrante tan-

to de los sistemas nacionales de salud como del desarrollo social y económico global

(en su sentido multisectorial y no mundial)”, y es “la función central y el núcleo prin-

cipal” de “todo” el sistema. No fue nunca una parte aislada del sistema ni mucho me-

nos circunscrita a la atención más periférica y de bajo costo para los pobres.

No está de más insistir en un punto: la gran diferencia que hay entre un cuidado

integral de la salud para todos y por todos —multisectorial y multidisciplinario,

promocional y preventivo, participativo y descentralizado —, y una atención re-

parativa de ciertas enfermedades, de bajo costoy por eso de segunda o tercera

clase para los estratos periféricos más pobres de la población y, lo más grave,

prestados en programas paralelos al resto del sistema de salud y sin participación

activa, directa y efectiva de las personas. (...) Las condiciones que dieron origen a

la meta social y política de “Salud para todos” y a la estrategia, también social y

política, de la “atención primaria de salud”, no sólo subsisten sino que se han pro-

fundizado. Las grandes diferencias, las inequidades y la injusticia social dejan ca-

da vez más vastos sectores sin un cuidado integral de su salud. La pobreza aumen-

ta y los pocos recursos para educación y salud de que disponen las sociedades na-

cionales se invierten y gastan en las formas más erradas e injustas. Todavía predo-

mina, inexplicablemente, la confusión de la salud con la atención médica repara-

tiva orientada a unas pocas enfermedades. Los sistemas de salud no se descentrali-

zan en los hechos y continúan las distorsiones sobre la participación ciudadana y

el control social eficaces.

En el mundo globalizado de hoy, unipolar y con la amenaza de una pérdida cre-

171

Unidad 4

ciente de las soberanías nacionales, una de las pocas medidas que existen para te-

ner control sobre el destino es la construcción de democracias auténticas, descen-

tralizadas y participativas.Hoy es imprescindible transferir, o mejor dicho “devol-

ver”, el poder político para tomar las decisiones que afectan a las sociedades a su

punto de origen, que es la ciudadanía.

“El cuidado integral de la salud para todos y por todos”, la mejor forma de ex-

presar la genuina “atención primaria de salud” de Alma-Ata, es una necesidad no

sólo en el ámbito de la salud sino para el futuro de los países que aspiran a seguir

siendo naciones-estados soberanos en un mundo cada día más injusto.

Tal vez sea necesario convocar a una Alma-Ata II para relanzar, sin distorsiones,

los conceptos que dieron origen a esa conferencia en 1978. Por supuesto, con las

debidas actualizaciones derivadas de los grandes cambios mundiales y de las expe-

riencias de estos 25 años.”

11. A modo de síntesis

A modo de síntesis conceptual es ilustrativo transitar por las siguientes preguntas que

desde la perspectiva de un medio de difusión propio de la OPS responde:

Escriba sus preguntas y compártalas en el encuentro presencia.

Nos preguntamos: ¿Qué significó la conferencia de Alma Ata?

La Conferencia Internacional sobre atención Primaria de Salud, realizada en Alma Ata

(Kasajistán), reunió en 1978 a 134 países y 67 organismos internacionales (China fue

el gran ausente). Esta conferencia definió y otorgó reconocimiento internacional al

concepto de atención primaria de salud (APS), como una estrategia para alcanzar

la meta de “Salud para Todos” en 2000,según indica la Declaración con la que se

concluyó la conferencia.

172


¿Qué es la atención primaria de salud?

Según la Declaración de Alma Ata, la atención primaria de salud, es “asistencia sani-

taria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y

socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la co-

munidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país

puedan soportar, en todas y cada etapa del desarrollo, con un espíritu de autorres-

ponsabilidad y autodeterminación”.

¿Cuál era el contexto político y demográfico en el que se instrumentó la APS?

El contexto económico era crítico.La población empezaba a ser mayormente urbana,

en plena transición demográfica. El panorama político se caracterizaba por dictaduras

militares en muchos países y democracias inestables en otros, con algunas excepcio-

nes. En ese escenario, los servicios de salud estaban organizados con un enfoque cen-

tralista. La APS promovió el progresivo fortalecimiento de unidades de servicios y ca-

pacidades locales (que en muchos países se denominaría nivel primario de atención) y

que posteriormente servirían de base a nuevos enfoques de políticas sociales.

¿Cuáles fueron las grandes enseñanzas de la aplicación de la APS?

En las Américas, la APS se constituyó en una experiencia pionera de desarrollo de

políticas de saludy marcó el inicio de un cambio de paradigmas en la práctica de

la salud pública.

La APS, al plantear un cambio en el modelo de prestación de servicios, se anticipó a

los procesos de reforma sectorial emprendidos en la década de los noventa. También

los países utilizaron la estrategia como marco para el desarrollo de recursos humanos

en salud. Por otra parte, la APS priorizó la promoción de la salud,reivindicando el

carácter anticipatorio y pr eventivo de la acción sanitariay desmedicalizando la

salud pública.

Asimismo, la Declaración final de la conferencia de Alma-Ata tenía 10 puntos princi-

pales que se encuentran sintetizados a continuación:

La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y es un de-

recho humano fundamental. La consecución del nivel de salud más alto posible

es un objetivo social prioritario en todo el mundo, que requiere de la acción de

muchos sectores.

173

Unidad 4

La desigualdad existente en la salud de las personas es inaceptablee involucra

de manera común a todos los países.

El desarrollo económico y social es esencialpara poder alcanzar la salud para

todos y la salud es esencial para el desarrollo sostenible y la paz en el mundo.

Las personas tienen el derecho y el deber de participaren la planificación e im-

plementación de su atención sanitaria.

Un objetivo principal de los gobiernos y la comunidad internacional debería ser

la promoción, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000, de un nivel

de salud que les permitiera llevar una vida productiva social y económicamen-

te. La atención primaria de salud (APS) es la clavepara conseguir este objeti-

vo.

La APS se basa en la práctica,en las pruebas científicas y en la metodología y

la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a través de la

participación social y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar. Es

el foco principal del sistema sanitario y su primer nivel de contacto, acercando

el máximo posible la atención sanitaria al lugar donde las personas viven y tra-

bajan.

La APS refleja las condiciones del país y de sus comunidades y se dirige ha-

cia los principales problemas sanitarios de la comunidad.Debería llevar a

una mejora progresiva de la atención sanitaria para todos, dando prioridad a los

más necesitados.

Los gobiernos deberían formularpolíticas y planes de acción para estable-

cer la APS como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordina-

ción con otros sectores. Esto requiere del ejercicio de voluntades políticas, a fin

de movilizar recursos internos y externos.

La consecución de la salud, porla población de un país, afecta y beneficia

dir ectamente a cualquierotro país.Todos los países deberían cooperar para

asegurar la APS en todo el mundo.

Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el año

2000 mediante una mejor utilización de los recursos mundiales,gran parte de

los cuales se gastan hoy día en conflictos militares.

“La Conferencia internacional sobre atención primaria de salud realiza un

llamamiento urgente y eficaz para una acción nacional e internacional a fin de

desarrollar e implementar la atención primaria sanitaria en todo el mundo…con el

espíritu y contenido de esta Declaración.”

Por último, en el contexto de las transformaciones sociales y sanitarias que han tenido

lugar en las últimas décadas y la renovada perspectiva de Salud para Todos, la APS tie-

ne un gran potencial como vehículo para satisfacercinco desafíosque se le presentan

al futuro de la salud en la Región:

Garantizar el estatuto de ciudadanía en salud y la universalización del acceso.

Priorizar la salud de los grupos menos privilegiados y la reducción de desigual-

dades en salud.

Mejorar la salud de la población con reducción de la mortalidad infantil y mater-

na, aumentando la esperanza de vida y mejorando la calidad de vida.

Alcanzar una atenciónde salud eficaz que satisfaga a individuos, familias y co-

munidades, y en la cual participen todos ellos.

Desarrollar en forma articulada los distintos proveedores de salud, fortaleciendo

la infraestructura y las capacidades institucionales para el desempeño adecuado

de las funciones esenciales de salud pública.

Estos desafíos son hoy particularmente pertinentes para dar respuesta a las necesidades

de salud de la población, tanto en nuestro país como en el resto de países hermanos.

Iniciando el siglo XXI, todas las naciones del mundo han suscripto las Metas de Desa-

rrollo del Milenio. Ellas sonun compromiso asumido por las naciones del mundo para

mejorar el bienestar de las personas,entre los que está reducir la pobreza, la mortali-

dad infantil y materna y la propagación del VIH para 2015.

En el marco mayor de la APS como estrategia de desarrollo orientada a mejorar las

condiciones de vida de las comunidades, reducir la carga de enfermedad y favorecer la

equidad en salud, los principios de la APS requieren ser alineados, armonizados y ajus-

tados con estas metas. Por su capacidad de fortalecimiento de los servicios de salud, la

APS puede constituirse en una estrategia básica para el logro de estos objetivos inter-

nacionalmente acordados.

174


A efectos de completar su información, nos parece oportuno que pueda conocer y leer el

texto original de la Declaración de Alma Ata, que se encuentra en nuestra web

www.medicoscomunitarios.gov.ar

175

Unidad 4

Revisando las actividades de esta unidad y algunas temáticas abordadas en unidades

anteriores de este Módulo, le pedimos que escriba sus conclusiones alrededor de los si-

guientes interrogantes:

La estrategia de Atención Primaria de la Salud ¿constituye una estrategia de inclu-

sión social y de equidad, en vistas al derecho a la salud de la comunidad?

La APS ¿constituye una estrategia útil para incidir sobre los determinantes sociales

de la salud con los recursos disponibles?

¿Por qué la APS se propone una acción integral de promoción, prevención y aten-

ción de la salud?

Por último, le proponemos que retome la actividad de integración de la Unidad 3 en la

que seleccionó un problema prioritario de salud de su comunidad y en esta instancia

analice:

¿Qué perspectiva de trabajo abriría la estrategia de APS en ese caso?

¿Con qué recursos y actores cuenta?, ¿con qué límites?; ¿pueden crearse estrate-

gias superadoras?

Actividad de integración de la unidad 4

Presentación del Módulo 1 · debe confundir con el primer nivel de atención o con los servicios...

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