Presentación en II Jornadas Directivas BIGS "Innovación y Gestión Clínica. Madrid 10 de mayo de...

Innovación y Ges.ón Clínica BIGS

II Jornadas Direc.vas Madrid

Avances en ges*ón clínica Jordi Varela 9 de mayo de 2013

Avances en gestión clínica

Profesionalismo

Prác*ca de la evidencia

Capacidad instalada

Poner en valor la salud

Segmentación KP

Implicación de los pacientes

Variación en el uso de recursos

Es*mación del derroche

Recomendaciones y decálogo

4

The Surgical Signature

ges.onclinicavarela.blogspot.com

5

La persistencia del fenómeno


6

La lista “do not do” de NICE con 799 recomendacions (actualizada el 14 de setembre de 2012)


Choosing Wisely es una incia.va privada que ha pedido a las sociedades cienWficas norteamericanas que suscriban 5

recomendaciones de actuaciones clínicas

7

Más camas, más hospitalizaciones


8

Más cardiólogos, más visitas al cardiólogo


Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297(10):1103-‐11.

1. Value for pa.ents

2. Reorganise services

3. Outcomes

9

Propuesta de modelo organiza.vo segun el nuevo concepto de valor salud

Hospital

Especialistas de apoyo

Asistencia primaria

Atención a domicilio

Auto-‐cuidado

Patologías agudas

Sociosanita

rio

Hospital de dia

Pade

s Larga estancia

Suba

gudo

s Co

nva

Unidad clínica de prác*ca integrada (IPU) para un colec*vo homogéneo de pacientes

10 ges.onclinicavarela.blogspot.com

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¿Qué sabemos de Kaiser?

Mutua privada + Corporación de médicos 9 millones de asegurados 36 hospitales propios 533 centros de salud propios 170.000 trabajadores + 16.000 médicos 48.000 M$ (2.000 M$ beneficios)

1945

Sidney Garfield MD and Henry Kaiser


12

Un estudio de Chris Ham y colegas, publicado en el Bri.sh, demostró los buenos resultados de Kaiser

Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed u.lisa.on in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of rou.ne data. BMJ 2003;327:1257

NHS u.liza tres veces y media más camas de agudos que KP para atender las 11 siguientes patologías:

 Ictus >69 o complicaciones  Fractura de fémur >69 o complicaciones  Enfermedad pulmonar obstruc.va crónica o bronqui.s  Asma >49 o complicaciones  Insuficiencia cardiaca >69 o complicaciones  Infección urinaria >69 o complicaciones  Prótesis primaria de cadera  Infarto agudo de miocardio  Prótesis primaria de rodilla  Angina de pecho >69 o complicaciones  Bypass coronario


13

Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed u.lisa.on in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of rou.ne data.

BMJ 2003;327:1257

Los autores creen que las causas del éxito de Kaiser Permanente son:

 Un modelo integrado

 La ges.ón ac.va de pacientes  Los programas específicos para crónicos

 El uso de recursos intermedios

 La potenciación del autocuidado  El liderazgo (y la implicación) de los médicos


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Los tres niveles de estra.ficación de pacientes Nivel 1

Atención primaria de apoyo al auto-‐cuidado 65-‐80% de los pacientes con ac.tudes generalmente posi.vas a los cambios de es.lo de

vida y a las medicaciones (diabé.cos o hipertensos colabora.vos)

 El equipo profesional de nivel 1 consiste en un staff de primera línea: enfermeras, farmacéu.cos y auxiliares, especialmente ac.vos en el seguimiento de los pacientes en los períodos entre visitas médicas. El equipo u.liza una base de datos y souware de alertas que se alimenta de la guías de Health Connect.

 El médico se reune con el staff de nivel 1 una vez por semana para revisar una lista de entre 10 y 20 pacientes que según Health Connect no consiguen los obje.vos marcados. Durante la semana siguiente el staff trabaja ac.vamente con el grupo de pacientes seleccionados, de la manera más próxima posible: teléfono, domicilio, oficina de farmacia, etc.

El caso de Kaiser Permanente según “The Commonwealth Fund” Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009

15


Ges.ón del proceso asistencial 20-‐30% de los pacientes con medicaciones complejas, con problemas de adherencia al tratamiento o bien con comorbilidades. También se acogen pacientes que no consiguen

buen control con el nivel 1

 El staff de gestores del proceso asistencial se compone de enfermeras especialmente preparadas, trabajadores sociales con especialización clínica y farmacéu.cos. Estos equipos formarían parte, o estarían muy coordinados, con los equipos de atención primaria

 Las intervenciones incluyen sesiones de educación para el auto-‐cuidado y se valora si los medicamentos se ajustan a las pautas. Los obje.vos de este equipo son básicamente dos: prevención de recaídas y cuando se pueda se pasan los pacientes al nivel 1 y se reduce, por tanto, la intensidad de la intervención


16


Ges.ón intensiva de casos de atención especializada 1-‐5% de los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, comorbilidades

significa.vas o fragilidad

 Mul.fit for pacients. Programa de rehabilitación cardíaca para pacientes que han sufrido un infarto o bien que se han operado del corazón. Se trata de una intervención intensiva de 6 meses por parte de enfermeras gestoras de casos.

 Se ha demostrado que el riesgo rela.vo de muerte de los tres primeros meses después del alta se han reducido en un 89%. Se calcula que en la zona de Colorado donde se ha implementado Mul.fit for pa.ents, ha habido un ahorro de 260 intervenciones cardíacas y 135 muertes al año.


17


Ges.ón intensiva de casos de atención especializada 1-‐5% de los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas, comorbilidades

significa.vas o fragilidad

 Prevent Hearth A8acks and Strokes Everyday (PHASE). Se trata de un programa de intervención comunitaria en California Norte sobre población de riesgo de enfermedades cardiovasculares. 2/3 del target eran diabé.cos

 Durante un período de 9 años, les tasas ajustadas de hospitalización de los pacientes de PHASE se redujeron en un 30% para ingresos de patologías coronarias, un 56% para infartos de miocardio con ST levantado y un 20% para ictus

 Heal.er living. Programa de pacientes expertos que mejora la calidad de vida de los pacientes crónicos y reduce urgencias, ingresos y visitas


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George Halvorson, Director General de KP, dice que las organizaciones que quieren conseguir la excelencia requieren una agenda estratégica basada en:

 La atención centrada en las patologías que de una manera decisiva influyen en los costes

 El despliegue de instrumentos que permitan iden.ficar pacientes que necesitan intervención

 El apoyo sistemá.co a los procesos de mejora

 La generación de una cultura en la cual los pacientes colaboren con los profesionales para la mejora de su salud


El caso de Kaiser Permanente según “The Commonwealth Fund”

Case Study: Organized Health Care Delivery System. June 2009

19

La medicina basada en la preferencia de los pacientes


20

La medicina basada en la preferencia de los pacientes reduce el intervencionismo quirúrgico en favor de

opciones más conservadoras

Revisión de 2011 basada en 86 ensayos clínicos (Stacey D, Bennez CL, Barry MJ et al. (2011). "Decision aids for people facing health treatment or screening decisions". Cochrane Database Syst Rev (3): CD001431. doi:10.1002/14651858.CD001431.pub3. PMID 19588325)

Algunos trabajos sobre patologías específicas concluyen que estas reducciones pueden ser del 20%,

o incluso superiores

21 21

Tasas de hospitalización por paises


22

Tasas (brutas) de hospitalización por comunidades autónomas

EESRI 2007. Ministerio de Sanidad y Polí.ca Social

22 ges.onclinicavarela.blogspot.com

23

Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Varia.ons in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.

Las variaciones en las tasas de hospitalización son omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a intervenciones comunes de reconocida efec.vidad

Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra

23

24 24

Oxford University Press 2010

Variación entre regiones norteamericanas para intervenciones de cáncer de colon, de mama y de próstata

25

Segun VPM las variaciones en intervenciones de prótesis de rodilla en España .enen un rango de 6,4 veces más entre las áreas más intervencionistas respecto las menos


26

El derroche en ges.ón clínica según Donald Berwick Former Administrator of the CMS (Medicare and Medicaid)

13% 12%-‐16%

Berwick DM, Hackbarth AD. Elimina.ng Waste in US Health Care. JAMA 2012;307(14):1513-‐6


27

El derroche en ges.ón clínica según George Halvorson Chairman and CEO Kaiser Permanente

25% $0,5tn/$2,0tn


28

¿Cómo se puede abordar el derroche en ges.ón clínica?

 Desde el ámbito profesional

 Desde la implicación de los pacientes

 Desde las reformas organiza.vas

 Desde el benchmarking


29

Medicamentos de bajo valor

Sobre-‐radiación por pruebas de imagen

innecesarias

Medicalización de la prevención

Sobretratamiento

Tests de laboratorio redundantes

Hospitalizaciones potencialmente

evitables Reingresos relacionados clínicamente

Seguridad clínica Errores médics

Tecnificación inapropiada del final de vida

Recomendaciones

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y ahorrar con criterio clínico

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