ADRIANA GARCIA DE SANCHEZProyecto Latinoamericano de Tos ferina

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TOS FERINA

TOS FERINA

La Tos ferina (literalmente, "tos de fiera") , tos de los 100 días, pertussis o coqueluche.

Es una infección respiratoria de evolución aguda y altamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis.

Se manifiesta por la presencia de accesos violentos de tos de tipo espasmódico y paroxístico, que se caracterizan por concluir con la emisión de una especie de silbido inspiratorio llamado "canto de gallo".

Bordetella pertussisSe trata de un bacilo pequeño gramnegativo y pleomórfico.

La bacteria no invade células de la submucosa ni el torrente sanguíneo, pero muestra tropismo por células ciliadas del epitelio nasofaríngeo y del árbol traqueobronquial. Moléculas de adhesión (hemaglutininas) y toxinas (PT, CTT, TAC )

TOS FERINA EN EL MUNDO

Se estima 600.000 fallecidos anualmenteMayormente en lactantesEntre las más altas causas de muerte prevenibles por vacunaciónSe estima 30 a 50 millones de casos anualesPanamá: 43 fallecidos por tos ferina 2003-2011 36 casos positivos en 2011 (2 defunciones) 19 casos positivos en 2012

Estudio de caso Historial de la enfermedad actual: Paciente

femenina de 28 días de edad previamente sana, llevada al pediatra por sus padres con 3 días de tos y rinorrea.

Historial médico: Paciente nació a las 39 semanas sin complicaciones durante el embarazo ni el parto.

Antecedentes sociales: Sin hermanos, no va a la guardería.

Revisión médica sin nada fuera de lo común excepto tos leve y flujo nasal transparente.

Diagnóstico de infección viral de las vías respiratorias altas; enviada a la casa bajo cuidado de sus padres.

Estudio de caso (continuación)

Paciente l levada al pediatra una semana después con tos. Ninguna f iebre. Paciente comiendo y orinando bien.

En la cl ínica, paciente afebri l , signos vitales estables, saturación de O2 98% en aire ambiente. Congestión nasal y si lbido leve notado en la revisión médica.

Prueba rápida para virus respiratorio sinsit ial negativa. Paciente recibió tratamiento de nebulizador en la cl ínica con notable mejoría y fue enviada a la casa.

Estudio de caso (continuado)

Padres notaron cianosis durante un ataque de tos la mañana siguiente y la l levaron a la cl ínica del pediatra.

En la cl ínica, el pediatra observó un episodio de tos en el cual la paciente tosió y le dio arcadas seguidas por cianosis de los labios y apnea que duró 20 segundos.

Paciente fue remitida al Hospital de Niños para una revisión del evento aparentemente amenazador para la vida.

Reflujo ácido priorizado en el diagnóstico diferencial.

Estudio de caso: Días en el hospital

Días 2-3: Estudio del sistema gastrointestinal alto y sonda de pH mostraron reflujo ácido severo y se realizó una fundoplicación de nissen.

Días 4-5: Paciente siguió con episodios de tos con cianosis y apneas. Paciente recibió oxígeno nasal por cánula. Se realizó pruebas para tos ferina y se trató con eritromicina.

Día 7: Prueba de tos ferina resultó positiva.

Estudio de caso (continuado)

Día 8: Estado respiratorio de la paciente se empeoró y fue intubada.

Día 10: Estado respiratorio siguió empeorando. Paciente puesto en oxigenación por membrana extracorpórea.

Día 14: Paciente desarrol ló necrosis tubular aguda, puesta en diál isis.

Día 17: Se detectó sangrado intracraneal. Día 18: La famil ia decidió parar el apoyo.

• DONDE COMENZO TODO ESTO ?QUIEN

POR QUE

SE HUBIERA PODIDO EVITAR

O 3 semanas antes del nacimiento de Ana Gabriela, Juan desarrolló rinorrea, fiebre leve y tos leve.

O Síntomas catarrales se resolvieron en una semana. Tos intermitente siguió, peor en las noches, interrumpía su sueño.

O La tos se puso peor, múltiples episodios de tos paroxística por día, incontinencia urinaria ocasional por la tos.

O Después de 3 semanas de la tos, visitó al médico. Diagnóstico de tos post-viral, tratado con supresante de la tos. Juan limitó su contacto con Ana Gabriela.

O Tos se resolvió después de 7 semanas.

Tos ferina en adolescentes y adultos

7.041 casos de tos ferina en adultos reportados en EEUU en 2010* (26%)

4.996 casos de tos ferina en adolescentes en EEUU 2010 (18%)

Incidencia de tos ferina en adolescentes y adultos de estudios en Francia y EEUU: 66-507/100.000

Prevalencia de tos ferina en adolescentes y adultos de estudios en China, Dinamarca, Países Bajos, México y EEUU: 0,2-12,4%

54 casos reportados en adolescentes y adultos en Panamá durante 2003-2009 (mayormente por investigaciones de perifoco)

* National Notifiable Diseases Surveillance System, CDC, Provisional 2010 data

Lasserre (2011), Ward (2005), Strebel (2011), Nenning (1996), Zhang (2011), Dalby (2010), de Greef (2010), Sandoval (2008)

El porque de los bajos números de casos de la tos ferina en adolescentes y adultos

Adolescentes y adultos no van a la cl ínica/el hospital

Hay baja sospecha Se cree que la inmunidad de la vacuna es perfecta y de por vida Se cree que es enfermedad de niños

El diagnostico es dif íci l (se confunde) La confirmación es l imitada

Muchas razones explicadas en la sección de laboratorio Hay menos notif icación

Muchos formularios Médicos no ven la importancia de notificar para estos grupos

DIAGNOSTICO CLINICO

Etapas de la tos ferina

3 semanas de incubación

Catarral Etapa ParoxísticaEtapa de

Convalecencia

Transcurso de la enfermedad en semanas

Inicio de tos2

8 12

La Tos Ferina en lactantes

Inicialmente se ven bien Coriza, sin f iebre, tos leve Leucocitosis con l infocitosis (fx productor ) Episodios de apnea Convulsiones, dif icultad respiratoria, neumonía Co-infecciones confunden el cuadro: Adenovirus o

virus respiratorio sinsit ial

Sawyer M. 2010. “Addressing an Epidemic: The clinicians’ role in preventing pertussis.” California Department of Public Health.

Niños (1-11 años): ¿Qué buscar?

Una presentación más clásica Paroxismos (85%) Estridor inspiratorio (silbido agudo) (50%) Vómitos post-tusígenos (65-70%)

Tos que dura >4 semanas Pueden presentarse antes

Leucocitosis con l infocitosis Vacunas pueden bajar la severidad Antibióticos pueden bajar la severidad si se toman

temprano

Harnden 2006, Tozzi 2003

Adolescentes y adultos: ¿Qué buscar?

Paroxismos (>75% de los casos confirmados) Dificultades para dormir debido a la tos Falta de aire por exceso de tos Larga duración de la tos (>14d, <3m)

Reaparición de la tos

Vómitos o estridor inspiratorio post-tusígeno Incontinencia urinaria por la tos (1/4 adultos) La leucocitosis con l infocitosis NO ES COMÚN

References: Ghanaie 2010, Yih 2000, Wyman 2011, Sotir 2008, De Serres 2000, Handen 2006, Eidlitz-Markus 2007, Gilberg 2002, Postels-Multani 1995

Diagnósticos frecuentemente confundidos con Tos Ferina

Bronquit is y asma Reflujo gastroesofágico Broncoespasmo post-viral Sinusit is crónica Tuberculosis, clamidia e infección por Mycoplasma Infección viral de las vías respiratorias

(Adenovirus, Influenza, Parainfluenza, Virus Respiratorio Sincit ial , etc.)

Infección por hongos (Histoplasmosis, Blastomicosis, etc.)

Sawyer M. 2010. “Addressing an Epidemic: The clinicians’ role in preventing pertussis.” California Department of Public Health.

Tratamiento para la Tos Ferina:

Macrólidos / antimicrobianos azolide 14 días de eritromicina 7 días de claritromicina 5 días de azitromicina (recomendado para menores de

1 mes) Agente alternativo

14 días de trimetropin con sulfamethoxazole (contraindicado para menores de 2 meses)

Pruebas de laboratorio y toma de muestra

Confirmando el diagnóstico

Confirmación en el laboratorio puede ser afectada por :

Fase de obtención de la muestra Inter ferencia con tratamiento antibiótico Muestra inadecuada Medio de transpor te y medio de cult ivo Tiempo entre la recolección y la prueba Pruebas y capacidad de laboratorio

Cultivo

Esencial para laboratorio de salud pública

“Estándar de oro” 100% específ ico, baja

sensibil idad Mayor tasa de posit ividad

para cult ivo: Temprano en la enfermedad No tratado Lactantes (menor de 1 año) No vacunado 4-10 días para resultados Cult ivo no es dif íci l

Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)

Detecta secuencias de ADN Potencialmente más sensible

que el cult ivo Los organismos no necesitan

estar vivos Puede ser positivo después del

tratamiento con antibióticos

Resultados rápidos Afectada por etapa de

enfermedad Potencial para falsos

posit ivos

TOMA DE LA MUESTRA:

Se requiere de una adecuada toma de muestra de Hisopado o Aspirado Nasofaríngeo.

PUNTOS CLAVES

Obtener la muestra:

Cult ivo : en las 2 primeras semanas de tos.

PCR : en las 4 primeras semanas de tos

Cult ivo antes de tratamiento antibiótico

PCR antes del 5° dia de tratamiento Transpor tar la muestra 4°C

Cult ivo : Agar Regan Lowe

PCR : Tubo vacio esteri l o Tubo Amies con carbón

NUNCA

Tomar muestra nasal Tomar muestra faringea Usar hisopos r igidos de algodón Usar medio de transpor te l íquido Ubicar vacunación y toma de muestra en la misma

área. Pedir la prueba indiscriminadamente a pacientes

asintomáticos.

VACUNACIONO REFUERZOSO PERDIDA DE

INMUNIDAD

Grupo Grupo objetivoobjetivo VacunaVacuna N° dosisN° dosis CronologíaCronología

Menor de un añoMenor de un año Pentavalente Pentavalente (DPT-Hib_HpB)(DPT-Hib_HpB) 33 2001 - 20112001 - 2011

18 meses18 meses Tetravalente Tetravalente (DPT-Hib)(DPT-Hib) 1er. Refuerzo1er. Refuerzo 2003 - 20112003 - 2011

Entre 4 a 5 añosEntre 4 a 5 años DPTDPT 2do. Refuerzo2do. Refuerzo 1958 - 20111958 - 2011

10 años10 años TdapTdap RefuerzoRefuerzo 2008 - 20112008 - 2011

Funcionarios de Funcionarios de saludsalud TdapTdap RefuerzoRefuerzo 2008 - 20112008 - 2011

PuérperaPuérpera TdapTdap RefuerzoRefuerzo 2009 - 20112009 - 2011

Pareja puérperaPareja puérpera TdapTdap RefuerzoRefuerzo 2009 - 20112009 - 2011

EmbarazadasEmbarazadas TdapTdap Tercer trimestre Tercer trimestre 20122012

ESTRATEGIA CAPULLO Población objeto :Población objeto :Todos los que habitan la misma casa Todos los que habitan la misma casa

del R.N. y aquellos que del R.N. y aquellos que regularmente estarán en contacto regularmente estarán en contacto durante los primeros 6 meses.durante los primeros 6 meses.

Esquema sugerido Perinatal – Esquema sugerido Perinatal – inmunización de la madre, inmunización de la madre, Familiares y contactos antes de que Familiares y contactos antes de que el lactante tenga 4 semanas.el lactante tenga 4 semanas.

ObjetivosObjetivosPrimario:Primario: Reducir la transmisión de la Reducir la transmisión de la

enfermedad a Lactantes menores.enfermedad a Lactantes menores. Secundario:Secundario: Reducir la Reducir la

morbilidad en adultos.morbilidad en adultos.Razón: Los adultos son una importante Razón: Los adultos son una importante

fuente de infección para los fuente de infección para los infantes no inmunizados o con infantes no inmunizados o con esquema de vacunación esquema de vacunación incompleta.incompleta.

La estrategia debe reducir el riesgo La estrategia debe reducir el riesgo de trasmisión a los R.N.de trasmisión a los R.N.

Controlando la tos ferina

Enfermedad

O FORMULARIO DE NOTIFICACION OBLIGATORIA

O FORMULARIO DE INVESTIGACION DE TOS FERINA

O LA MUESTRA : Debe ir con el formulario de notificación.

MUCHAS GRACIAS !