ALTERACIONES MENSTRUALES

20 de Octubre de 2012Dr. Mario A. Rodríguez Goroztieta R1 MF

EJE HIPOTALAMO HIPOFIS OVARIO

Hipotálamo

Adenohipófisis ( Hip. Anterior)

GnRH (horm. liberadora de gonadotropina)

FSHLH

Inicia crecimiento folicularEstimulan secreción de estrógenos.Promueve que las células de granulosa capten andrógenos y los conviertan en

estrógenos

Estimula crecimiento ulterior de los folículos ováricosEstimulan secreción de estrógenosEstimula secreción de andrógenos por células de la teca.Provoca la ovulación y formación del cuerpo lúteoEstimula al cuerpo al lúteo a secretar estrógenos,

progesterona, relaxina e inhibina

Estrógenos

Son la principal hormona secretada por los folículos ováricos antes de la ovulación; después de la ovulación, el cuerpo lúteo secreta tanto progesterona como estrógenos.Desarrollo y mantenimiento de las estructuras reproductoras femeninas y de los caracteres sexuales femeninos y de las mamas.Incrementan el anabolismo proteico, incluyendo formación de huesos fuertes ( sus efectos se suman a hGC)Disminuyen niveles sanguíneos de colesterol: Probablemente sea la causa del porqué mujeres menores de 50 años tienen menor riesgo de sufrir enfermedad arterial coronaria que hombres de la misma edad.Niveles moderados inhiben inhiben tanto la liberación de GnRH como la secreción de FSH y LH.

PROGESTERONASecretada principalmente por células del cuerpo lúteo.Coopera con los estrógenos en la preparación y mantenimiento del endometrio para la implantación del óvulo fecundado.Preparación de glándulas mamarias para la secreción de leche.Altos niveles de progesterona inhiben secrececión de GnRH y LH.Inhibe contracciones del útero.

RELAXINAProducida por el cuerpo lúteo.Relaja al útero inhibiendo contracciones del miometrio.Durante el embarazo la placenta produce más relaxina.Aumenta flexibilidad del la sínfisis del pubis.

INHIBINASecretada por células de granulosa de folículos en crecimiento y luego por cuerpo lúteo.Inhiben secreción de LH y FSH

Ciclo reproductor femenino

Ciclo ovárico: Fenómenos que ocurren durante y luego de la maduración del ovocito.

Ciclo uterino (endometrial/menstrual): Cambios en el endometrio para la llegada del óvulo fecundado.

Fase folicular (preovulatoria)Ovulación ( Fase ovulatoria)Fase lútea (Fase posovulatoria)

Fase proliferativa (estrogénica)Fase secretoria (progestacional)Menstruación

1. Fase menstrual 3. Ovulación 5.Fase proliferativa2. Fase preovulatoria 4. Fase posovulatoria

Ciclo ovárico

Fase folicular

Ovulación

Fase lútea

Foliculo Primordial(ovocito primario + 1 cap. Cel. Foliculares)

PUBERTADHIPOTÁLAMO: GnRH

HIPÓFISIS: FSH y LH

Folículo secundario(teca int/ext,líquido folicular, corona radiada)

FSH

Folículo primario(uni/multilaminar)Zona pelúcida

Ovocito primario completa meiosis I: Primer cuerpo polar y ovocito secundario.

Inicia meiosis II y se detiene en metafase

FSH

Secreta: estrógenos e inhibina

Disminuyen FSH y poca LH atresia de otros folículos

FOLÍCULO DOMINANTE: inhibina y estrógenos

Folículo de Graaf

Ovulación: Folículo de Graaf se rompe y libera ovocito con corona radiada y 1er cuerpo polar.

cuerpo hemorrágicoLH

Se mezlcan cel. granulosacon teca interna

Formación cuerpo lúteo: Bajo LH secretará progesterona, relaxina, inhibina, estrógenos.Reabsorbe el cuerpo hemorrágico

Secretan estrógenos

Participarán en fase proliferativa del endometrio

Progesterona y estrógenos:Participarán en fase secretoriadel endometrio

Pico de LH

Ciclo uterino (endometrial/menstrual)

Duración promedio igual al ciclo ovárico: 28 días. El primer día es cuando se inicia sangrado.

Fase menstrual

Fase proliferativa(estrogénica)

Fase secretoria(progestacional)

Los estrógenos liberados por los folículos ováricos, estimulan a las células de la capa basal del endometrio a realizar mitosis y forman la capa funcional, mientras se va engrosando se desarrollan glándulas endometriales cortas y rectas, las arteriolas se enrollan y alargan a medida que penetran la capa funcional.

La progesterona (principalmente) y los estrógenos producidos por el cuerpo lúteo, estimulan el desarrollo de glándulas que se ramifican (secretan material rico en glucógeno), las arterias crecen y se espiralizan, hay retención de agua y el endometrio se engruesa por vascularización. Día 21 del ciclo alcanza máximo desarrollo, si hubo fecundación, se inicia implantación.

Si no hay fecundación, el cuerpo lúteo se degenera, disminuye progesterona y estrógenos que causan constricción de arterias espirales, rotura de sus paredes con pequeños depositos de sangre en el estroma, endomentrio entra en fase isquémica y finalmente provoca una hemorragia hacia la luz uterina.

Ciclo cervical

El epitelio cervical es un efector de las hormonas ováricas y determina la producción de una mucosidad que varía sus características biofísicas.

En la fase folicular: El moco cervical presenta dos alternativas mayoritarias, el moco S y el L cuya función es seleccionar los espermatozoides de motilidad normal, y llevarlos del ambiente vaginal (donde rápidamente mueren) a las criptas del cuello del útero donde pueden sobrevivir varios días. En la fase lútea (progesterona dependiente), el moco cervical cambia a tipo G, que a nivel microestructural es un tramado denso que impide el transporte de los espermatozoides

En los primeros días posteriores al inicio de la menstruación el moco cervical es opaco y muy poco elástico, al decimocuarto día aumenta tamaño y secreción de glándulas endocervicales, el moco se torna claro y filante para que penetren los espermatozoides. En el frotis tiene forma de helecho (cristalización)

Ciclo vaginal

La vagina muestra cambios de las células que descaman de su epitelio.Existen tres tipos de células vaginales:

ParabasalesIntermediasSuperficiales

Al principio del ciclo: Predominan células parabasales.En ovulación: Aumentan células intermedias y predominan superficiales.Fase premenstrual: Predominan intermedias y disminuyen superficiales y aparecen polimorfonucleares (citología de fondo sucio).

En informes citológicos se colocan tres cifras separadas, por ejemplo, 10/55/35.Indica el numero de células P,I y S, respectivamente.

GENERALIDADES

Motivo frecuente de consulta Afecta a 10 – 15 % de las mujeres (edad

fértil) No menstrúa o Cambio de frecuencia o

intensidad de sangrado.

Ciclo Normal Determinado genéticamente Modificado factores ambientales

Menarca ( 11-12 a) n = 9 – 16 años Cada 26 – 35 días , duración 2 - 6 días Ciclos Irregulares x 1 – 2 a luego de

menarca Cantidad 30ml a 80 ml.

Desnutrición Enfermedades orgánicas Emocionales

Trastornos del Ciclo

La modificación de cualquiera de estos parámetros puede dar

lugar a diferentes tipos de trastornos

menstruales, tanto por EXCESO como por

DEFECTO.

ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO

Los tipos clínicos de las alteraciones menstruales por exceso son: la polimenorrea,la proiomenorrea, la hipermenorrea, la menorragia y la metrorragia.

Polimenorrea: Duración excesiva de los días de menstruación, aunque en cantidad normal.

Proiomenorrea: Flujo menstrual anormalmente frecuente (ciclos de menos de 21 días).

Hipermenorrea: Hemorragia uterina excesiva en cantidad, con duración del ciclo y de los días de menstruación dentro de lo normal.

Menorragia: Cantidad excesiva a intervalos regulares.

Metrorragia: Episodios de hemorragias irregulares.

Etiopatogenia de las alteracionesmenstruales por exceso

Las causas orgánicas son las más frecuentes en la etapa de madurez reproductiva (75%), en la postmenopausia y en la senectud (100%); mientras que, las funcionales predominan durante la adolescencia y el climaterio pre-menopáusico (75%).

Causas orgánicas1. Relacionados con la gestación, Embarazo ectópico,

Amenaza de aborto Embarazo molar2. Endocrinopatías: - Cushing – Hipotiroidismo - Hiperplasia

suprarrenal congénita- Tumores secretores de andrógenos

3. Alteraciones de la coagulación - Púrpura Trombocitopénica Idiopática- Enfermedad de Von Willebrand- Enfermedad de Glanzman - Anemia de Fanconi- Talasemia - Leucemia

4. Iatrogenia, Cosméticos- Anabolizantes – Contraceptivos - Hormonas esteroideas

5. Tumores de Ovario – Tecomas - Tumores de la granulosa6. Traumas (se incluyen abusos sexuales)7. Infecciones8. Alteraciones del tracto genital – Leiomiomas –

Endometriosis - Anomalías congénitas - Pólipos cervicales

Organicas.

Durante la etapa pre-puberal, las causas orgánicas mas frecuentes son:

Las lesiones vulvo-vaginales.La presencia de cuerpos extraños en la

vagina. La pubertad precoz .La existencia de algunos tumores raros,

pero muy específicos de esta etapa de la vida. (tumor de células germinales del ovario, rabdiomiosarcoma, adenocarcinoma)

Iatrogena por estrógenos vía tópica

Funcionales.Las alteraciones menstruales

por exceso en la adolescente y en la etapa premenopáusica responden a una causa funcional en el 75% de los casos (frente al 25% en la madurez). Actualmente, a todos ellos se les engloba con el término común de hemorragia uterina disfuncional (HUD). (ovulatorios y anavolutarios)

Anovulatorias: la hemorragia se produce como consecuencia de un estímulo prolongado de los estrógenos sobre el endometrio, en ausencia de progesterona. Esta es la causa más frecuente durante la adolescencia,

siendo su principal manifestación clínica la menorragia o el sangrado menstrual excesivo.

Ovulatorias: la hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del cuerpo lúteo. La producción reducida de estrógenos y de progesterona, durante la segunda mitad del ciclo menstrual, condiciona también una duración de éste anormalmente corta. Suele manifestarse clínicamente como un acortamiento del ciclo, precedida o no, por un pequeño sangrado (spotting) premenstrual y presentarse con frecuencia en la adolescente, una vez adquiridos ciclos ovulatorios.

El principal factor etiológico es la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, especialmente en los primeros 18 meses tras

la menarquia, en la etapa reproductiva, las alteraciones funcionales se deben, al igual que en la fase precoz de la pre-menopausia, a una insuficiencia del cuerpo lúteo que condiciona un descenso precoz de los niveles de estrógenos y de progesterona, induciendo un adelanto de la

menstruación y, en consecuencia, originando ciclos cortos.

En la HUD se plantea una cuestiónmuy importante que afectará

especialmenteal tratamiento: ¿hasta dónde llegala fisiología y donde comienza la

patología?

La respuesta va a depender siempre del impacto sistémico que tiene el sangrado para cada mujer, lo que nos conducirá a adoptar posturas intervencionistas, desde el punto de vista terapéutico, en aquellos casos en los que el sangrado plantee un compromiso sistémico y adoptar una actitud expectante, sin intervencionismo en el caso contrario.

Diagnostico

En general, cuando nos encontramos, en la práctica clínica, con una mujer que presenta una alteración menstrual por exceso, inicialmente hay dos factores a considerar que son claves: la edad y el tipo clínico de alteración menstrual.

Anamnesis: características del sangrado (intensidad, duración, cronología, relación o no con el ciclo o con el coito), interesa también los antecedentes familiares, especialmente en los de cáncer de ovario y mama, la conducta sexual (conductas de riesgo para enfermedades de transmisión sexual por su relación con el cáncer de cérvix) y en los tratamientos farmacológicos.

-La inspección de los genitales externos y de la vagina y el cérvix .

-La palpación abdominal, palpación mamaria, la del tiroides y de los genitales internos (tacto). -Estudio básico de coagulación.

-La biopsia del endometrio (debe proscribirse en la adolescente, especialmente si tenemos en cuenta que la patología endometrial preneoplásica y neoplásica es excepcional en esta etapa de la vida.)

- La ecografía abdominal (o vaginal).

Si llegamos a la conclusión de que se trata de una hemorragia acíclica(metrorragia y/o spotting)

La causa, probablemente, será de tipo orgánico y dependiendo de la edad, el diagnóstico más probable será:

- La niña en la etapa prepuberal, un cuerpo extraño

- La adolescente ,una vulvo- vaginitis. - La gestación, las alteraciones de la coagulación o yatrogenia. - La etapa de la madurez, premenopausia,

gestación, yatrogenia, patología tumoral benigna del útero o la patología tiroidea.

- postmenopáusica, la patología endometrial o la tumoral ovario dependiente.

Cuando se trata de una hemorragiade carácter cíclico la mayor probabilidaddiagnóstica es la de una HUD. La HUD debe incluirse entre las hipótesis diagnósticas que se establecen en todas las adolescentes que presentan un acortamiento del ciclo o un sangrado menstrual excesivo. (desde el punto de vista terapéutico, es bastante irrelevante que la HUD sea ovulatoria o anovulatoria ya que ambos tipos responden al mismo enfoque terapéutico,)

Tratamiento:

El tratamiento de las alteraciones menstruales por exceso en la adolescente debe tender a ser siempre etiológico. En el caso de las alteraciones de causa orgánica, el tratamiento será el específico del agente que la determina.

El enfoque terapéutico de la HUD depende de la intensidad y de la evolución del cuadro. Si se trata de una hemorragia aguda intensa, el cuadro debe de considerarse una urgencia, exigiendo, en muchos casos, la hospitalización de la paciente. (LUI)

En aquellos casos en los que el estado general lo permite, es de primera elección el empleo de una hemostasia farmacológica

Estrogenos

De primera elección en episodios de sangrado agudo. Favorecen el desarrollo endometrial cubriendo la superficie epitelial denudada y actúan sobre la coagulación aumentando la producción de fibrinógeno, factor V y IX y la agregación plaquetaria. Son eficaces en más del 70% de los casos. Clásicamente se han empleado los estrógenos equinos (Premarin®) y el etinilestradiol .

los anticonceptivos orales. Éstos se pueden usar según distintas pautas, un ejemplo: - 3-4 comprimidos diarios durante 10 días consecutivos.

Una vez interrumpido el efecto hormonal se producirá una hemorragia por deprivación a partir de la cual se procederá al control de los siguientes 3-6 ciclos con anticonceptivos orales según su pauta normal.

PROGESTÁGENOS

- Noretisterona 5 mg cada 8 horas desde el 2º hasta el 25 día del ciclo, 3 ciclos consecutivos.

- Dihidrogesterona: 10-20 mg diarios desde el 12 hasta el 25 día del ciclo.

- Progesterona natural micronizada: 100-200 mg vía oral o vaginal del 14 al 26 día del ciclo.

- Sistema de liberación intrauterina de levonorgestrel: dispositivo de plástico con 52 mg de levonorgestrel con tasa de liberación diaria de 20 mcg directamente en la cavidad uterina durante 5 años.

-DANAZOL, ANÁLOGOS GnRH, GESTRINONA

-Eficaces para reducir la cantidad de sangrado menstrual, pero de uso limitado por sus efectos a largo plazo.

LADOGAL® ……PREGNYL® ………NEMESTRAN®

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO

La oligomenorrea: comprende la apariciónde tres a seis ciclos por año a intervalosmayores de 35 días. También tieneotras denominaciones, como opsomonenorrea,espanomenorrea. La amenorrea se define como la ausencia o

cese de sangre menstrual, La amenorrea primaria es la ausencia deperíodos menstruales a los 16 años; entanto que, la secundaria es la ausenciade tres a doce ciclos menstruales consecutivos,

Se ha referido, cuando existe un obstáculo para la salida del período menstrual, como criptomenorrea. Entre ellas, destaca por ser más frecuente la imperforación himeneal.

Etiopatogenia

Podemos distinguir entre:- amenorreas centrales (hipotalámicas,hipofisarias y secundarias a hiperprolactinemia).- amenorreas gonadales(disminución de la reserva folicular y fallo ovárico y secundarias a trastornos endocrinológicos (SOP)) y - - amenorreas genitales (patología orgánica uterina ovaginal).

Central:

Hipotalámica- Déficit de GnRH (síndrome de

Kallman) Malformaciones hipotalámicas (Prader Willi, Lawrence Moon Bield)

- Lesiones destructivas del área hipotalámica (tumores,infecciones, etc.)

- Funcionales (pérdida de peso excesiva, psicógenas, etc.)

- Hipofisaria - Síndrome de silla turca vacía, Adenoma hipofisario, Hipofisitis linfocítica Lesiones postcirugía o postirradiación Síndrome de Sheehan.

- Hiperprolactinemias

AMENORREA GONADALFallo ovárico, Disgenesia gonadal,

Fallo ovárico precoz, Ovario refractario, Tumores ováricos, Iatrogénicas (radiación, cirugía…) y otras endocrinopatías, Sx de Turner.

AMENORREA GENITAL-Uterinas:- Síndrome de Asherman,

Agenesia uterina o cervical, Vaginales, Síndrome de Morris, Síndrome de Rokitansky, Tabiques vaginales, Hímen imperforado, femeninizacion testicular.

La causa más frecuente de menstruaciones

irregulares es la anovulación hiperandrógena, llamada con mayor frecuencia síndrome de ovarios poliquísticos (SOP): producción excesiva de andrógenos.

El sistema reproductor femenino se altera ante las agresiones externas de tipo psíquico, físico o nutricional. Se denominan amenorreas hipotalámicas. Constituyen una de las causas más frecuentes de la amenorrea secundaria. Las causas más frecuentes de amenorrea de origen hipotalámico son: ANOREXIA y pérdida de peso, así como ejercicio intenso. los dos problemas, junto con la osteoporosis, han sido denominados la tríada atlética femenina.

( El ejercicio tiende a estimular la formación de hueso. Sin embargo,cuando el ejercicio ocasiona amenorrea se pierden los beneficios. Los estrógenos son imprescindibles, junto con una cantidad adecuada de calcio, para que se deposite tejido óseo).

Diagnostico

Es importante, como en el caso de los menorragias, una anamnesis y exploración completas (historia familiar, antecedentes personales, presencia de hirsutismo o acné, etc.).

Una vez descartado el embarazo, que es la causa más frecuente de amenorrea.

-Ecografía: permite valorar los genitales internos, presencia o ausencia de folículos, línea endometrial…

- Determinacion de progesterona: si es positivo se establece diagnóstico de anovulación. Si es negativo es preciso seguir el estudio.

- Determinacion de estrógenos y gestágenos: si es positivo confirma la existencia de un tracto genital intacto y que se trata de un fallo del eje hipotálamohipófisis- ovario. Si es negativo se confirma que se trata de una amenorrea genital.

- Estudios de neuroimagen- Cariotipo

Tratamiento

El tratamiento de la depende de la causa específica.

En el tratamiento de las amenorreas la recuperación de la función menstrual no debe ser un objeto sino una consecuencia de la mejoría del estado psíquico y físico

Las posibles medidas farmacológicasincluyen:• Estrógenos.• Gestágenos.• Anticonceptivos orales combinados.• Las necesidades de calcio se

incrementan a 1.500 mg/día

Si está presente un cromosoma Y, la paciente requiere una gonadectomía para evitar la posibilidad de malignización.

Agenesia de los conductos de Müller, debe comentarse la posibilidad de crear una neovagina.

El síndrome de insensibilidad a los andrógenos no requiere la sustitución de estrógenos. Debe realizarse una gonadectomía, encontrando gónadas en el abdomen, pelvis, canal inguinal… Estas mujeres suelen presentar el desarrollo de una vagina en fondo de saco, pero requieren su dilatación para sentirse cómodas durante las relaciones sexuales.

-La imperforación del hímen y el tabique vaginal transversal, provocan un dolor abdominopélvico cíclico por la obstrucción menstrual. Estas adolescentes requerirán la corrección quirúrgica para aliviar el dolor que acompaña a esta alteración.

-Síndrome de Asherman: normalmente se diagnostica por histerosalpingografía o histeroscopia y en los casos que es posible el tratamiento es quirúrgico.

- Insuficiencia ovárica: debe realizarse un cariotipo en las mujeres menores de 30 años. Deberán considerarse trastornos autoinmunes como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc.

Anovulación crónica: las mujeres con hiperprolactinemia pueden tratarse con un agonista de la dopamina.

En los casos de SOP, que puede manifestarse con amenorrea u opsomenorrea, el tratamiento dependerá de los signos y síntomas y de si la mujer desea o no gestación.

Las mujeres con trastornos alimentarios requerirán psicoterapia. Las pacientes en las que la amenorrea sea secundaria a un ejercicio físico excesivo serán animadas a reducir la cantidad. En estos dos últimos grupos son recomendables suplementos de calcio y vitamina D.

DISMENORREA

La dismenorrea se define como el dolor pélvico que se produce antes y durante el ciclo menstrual de la mujer.

60-90% de las mujeres en edad fértil.

síntomas acompañantes son náuseas, vómitos, diaforesis, taquicardia, diarrea, letargo, vértigo, sensibilidad en las mamas, meteorismo, edema, cefalea y alteraciones del estado de ánimo.

primaria y secundaria. Primaria no va acompañada de un

proceso pélvico orgánico. Secundaria pueden ser

endometriosis, adenomiosis, infección crónica y lesión estructural del útero.

Tratamiento.

Fármaco Dosis Dosis diaria máxima

Ibuprofeno* 200-800 mg vo 3-4veces al día

3200 mg

Naproxeno * 250-500 mg vo 2 vecesal día o 750-1000 mg 1vez al día

1350 mg

Ácido mefenámico * 500 mg iniciales.Después 250 mg cada 6horas

1500 mg

Celecoxib 400 mg iniciales.Después 200 mg vo 2veces al día.

400 mg

Los anticonceptivos orales.- combinados reducen el dolor menstrual suprimiendo la ovulación, reduciendo el grosor del endometrio y, en consecuencia, acortando la duración del flujo menstrual

Inhibidores de la COX-2.- Actualmente sólo el celecoxib está indicado para el tratamiento e la dismenorrea primaria y el dolor cíclico relacionado con la endometriosis.

Progestágenos.- al igual que los anticonceptivos combinados, los progestágenos inhiben la ovulación y disminuyen el crecimiento endometrial y los niveles de prostaglandinas.

Cirugia.- la resección del nervio uterosacro o la neurectomía presacra Tratamientos alternativos: el tratamiento conductual y la enseñanza de

métodos de relajación se han usado con éxito, además de la modificación en la actividad física.

El uso de calor ha demostrado ser beneficioso, aunque no se sabe muy bien el mecanismo por el que funciona. La alteración del umbral del dolor, efectos directos en la contractilidad del útero y una sensación general de bienestar son teorías que explican su eficacia.

Otros métodos no médicos como la acupuntura han demostrado también su eficacia.

SÍNDROME PREMENSTRUAL

conjunto de síntomas que aparecen en la fase lútea y remiten en la fase folicular.

Estos síntomas no pueden explicarse por otro trastorno psiquiátrico o médico. Los síntomas relacionados son afectivos (irritabilidad, cambios de humor, depresión y hostilidad), somáticos (meteorismo, mastalgia, cambios en el apetito, sofocos, insomnio, cefalea y fatiga), cognitivos (confusión y falta de concentración) y de la conducta (retraimiento social, hiperfagia y discusiones). Los síntomas suelen comenzar entre 1 y 2 semanas antes de la menstruación.

DIAGNOSTICOLos síntomas aparecen típicamente en fase lútea, es decir,

tras la ovulación. Es importante distinguir bien el síndrome premenstrual de

trastornos del estado de ánimo como depresión, distimia, trastorno bipolar, etc., ya que típicamente las mujeres que sufren de éstos, experimentan un empeoramiento en fase lútea.

La evaluación diagnóstica debe incluir 2 citas separadas por dos ciclos menstruales. En la primera se evalúan los síntomas y se establece un diagnóstico diferencial. Después la mujer realizará un diario de síntomas que se estudiará en la segunda cita estableciéndose un plan terapéutico.

No existen pruebas analíticas que confirmen el diagnóstico y las determinaciones hormonales son inútiles, ya que las concentraciones de las mujeres con síndrome premenstrual no difieren de las que no lo presentan.

Tratamiento.

Debe basarse en 2 principios: que se trata de un problema crónico que normalmente no se resuelve hasta la menopausia y que la intensidad de la estrategia terapeútica habría de depender de la gravedad de los síntomas percibida por la mujer.

Es razonable recomendar ejercicio, cambios alimentarios y suplementos dietéticos como tratamiento inicial.

Se empezará a tomar 20 mg de fluoxetina o 50 mg de sertralina. cuando aparezcan los síntomas dejándolo el primer día de menstruación. Si el tratamiento intermitente no es suficiente deberá probarse con tratamiento continuo al menos 2 meses.

Las pacientes que no responden a ninguno de estos síntomas pueden probar la supresión de la ovulación con acetato de medroxiprogesterona.

MEGESTRON® PROVERA®

Referencias

Goodman A. Overview of causes of genital tract bleeding in women.

http://www.uptodate.com/. 2012.

Rodríguez MJ. Ciclo menstrual y sus trastornos. Disponible en:

http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Ciclo_menstrual_trastornos(3).pdf

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