PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN PACIENTES …

PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN PACIENTES CON

CÁNCER AVANZADO Y SU RELACIÓN CON OTROS FACTORES

Ana Collazo Lorduy Página 1 of 155

PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEL

SUEÑO EN PACIENTES CON CÁNCER

AVANZADO Y SU RELACIÓN CON OTROS

FACTORES

Estudio Multicéntrico, Transversal, Observacional, No

Intervencionista

TESIS DOCTORAL

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

Ana Collazo Lorduy

Mayo 2014




ANA COLLAZO LORDUY

Tesis doctoral dirigida por Jaime Feliú Batlle

Mayo 2014




AGRADECIMIENTOS

En primer lugar quiero dar las gracias a mi director de tesis, Jaime Feliú. Gracias por tu

disponibilidad, tu eficacia y tu capacidad de contestar cualquier duda en menos de 24 horas.

Gracias también por todas las veces en las que me has animado a seguir trabajando.

Gracias al Máster de Cuidados paliativos de la UAM, que fue donde surgió este proyecto.

Gracias a los tutores que nos dirigieron el trabajo de fin de máster: Jaime, Alberto y María.

Esta tesis no es sólo mía. Es también de Naza, Laura, Sonia, Bego, Rafa y Victoria. Sin su

trabajo y su generosidad esto no habría sido posible.

Gracias a José Carlos Fernández Aldecoa. Él es la primera persona que conocí que hacía una

tesis doctoral. Qué bien lo pasábamos, subiendo al Teide con él y con sus aparatos de medida.

Gracias a Valentín Calvo. Por su ayuda con la búsqueda bibliográfica en esta tesis y tantas

otras veces.

Gracias también a Rosario Madero por su tiempo y su ayuda con la estadística.

Gracias a todo el Servicio de Oncología de La Princesa, por lo que me han enseñado y apoyado

a lo largo de estos años. Gracias en especial a Concha Pérez, de la Unidad del dolor. Su

ejemplo ha sido una de las motivaciones para este trabajo.

A mamá, que no sólo ha colaborado con cariño y rapidez en la edición sino que además ha

disfrutado y aprendido haciéndolo. Es en casa donde me inculcaron que hay que ser

responsable, aprovechar el tiempo y lo importante que es el esfuerzo, el trabajo y disfrutar con

lo que haces. Por todo eso me siento profundamente agradecida.

Gracias a mi tía Chiqui y al resto de la familia, que siempre valoran tanto todo lo que hago.

Gracias a mis amigas. Y en especial a Pili. Por su espíritu investigador incansable y por sus mil

consejos y recomendaciones.

Gracias a Nacho, por su paciencia infinita conmigo y los ordenadores, y por sacar tiempo de

donde no lo había para ayudarme en todo.

Por último, gracias a todos los pacientes que colaboraron con su tiempo en el estudio y que

con su fortaleza nos enseñan a ser cada día mejores profesionales y mejores personas.




Índice General

INTRODUCCIÓN 10

1. ANTECEDENTES 11

2. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER 11

2.1 La incidencia 12

2.2 La mortalidad 13

2.3 La prevalencia 13

3. SÍNTOMAS RELACIONADOS CON EL CÁNCER AVANZADO 18

3.1 Astenia 18

3.2 Anorexia-Caquexia 19

3.3 Dolor 19

3.3.1 Dolor oncológico 19

3.3.2 Prevalencia 20

3.3.3 Impacto 22

3.3.4 Infratratamiento 22

3.4 Trastornos psiquiátricos. Ansiedad y Depresión 24

3.4.1 Trastornos adaptativos 24

3.4.2 Ansiedad 25

3.4.3 Depresión 25

3.5 Disnea 26

3.6 Náuseas y vómitos 26

4. CALIDAD DE VIDA 26

5. TRASTORNOS DEL SUEÑO 28

5.1 Introducción 28

5.2 Definiciones 29

5.3 Prevalencia en la población general 30

5.4 Prevalencia en otras enfermedades crónicas 30

5.4.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras enfermedades pulmonares 30

5.4.2 Enfermedad por reflujo gastroesofágico 31




5.4.3 Enfermedad renal crónica 31

5.4.4 Alteraciones endocrinas 32

5.4.5 Enfermedades infecciosas 32

5.4.6 Enfermedades reumatológicas 33

5.5 Prevalencia en pacientes con cáncer 33

5.5.1 En estadios iniciales de la enfermedad 34

5.5.2 En pacientes con tratamiento quimioterápico activo 35

5.5.3 En pacientes con cáncer avanzado 36

5.6 Evaluación de los trastornos del sueño 39

5.6.1 Métodos subjetivos 39

5.6.2 Métodos objetivos 48

5.7 Etiología de los trastornos del sueño 51

5.8 Repercusiones de los trastornos del sueño 53

5.9 Tratamiento de los trastornos del sueño 54

5.9.1 Medidas no farmacológicas: higiene del sueño y terapia cognitivo-conductual 55

5.9.2 Medidas farmacológicas 56

6. ESCALAS DE MEDIDA 57

6.1 Escalas de medida del estado funcional del paciente 57

6.2 Escalas de medida de los diferentes síntomas (ESAS) 59

6.3 Escalas de medida empleadas para la ansiedad y la depresión (HADS: Hospital

Anxiety and Depression Scale) 63

6.4 Escalas de medida para los trastornos del sueño (Pittsburgh, ISI) 65

6.5 Escalas de medida de calidad de vida 65

7. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO 67

8. HIPÓTESIS 69

9. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 69

9.1 Objetivos primarios 69

9.2 Objetivos secundarios 69

MATERIALES Y MÉTODOS 71

1. METODOLOGÍA Y PLAN DE TRABAJO 72




2. CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO 72

2.1 Diseño del estudio y Plan de trabajo 72

2.1.1 Diseño del estudio 72

2.1.2 Plan de trabajo 73

2.2 Determinación del tamaño muestral 73

2.3 Criterios de selección 73

2.3.1 Criterios de inclusión 73

2.3.2 Criterios de exclusión 74

2.4 Criterios de valoración 74

2.4.1 Variables principales 74

2.4.2 Variables secundarias 74

2.5 Aleatorización 74

3. INSTRUMENTOS DE MEDIDA 75

4. ANÁLISIS DE LOS DATOS 75

4.1 Consideraciones generales 75

4.2 Poblaciones de análisis 75

4.3 Transformación de variables y variables derivadas 75

4.4 Métodos estadísticos 76

5. HOJA DE INFORMACIÓN Y FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO 77

RESULTADOS 78

1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO 79

1.1 Distribución de los pacientes. Conjunto de datos analizados 79

1.2 Datos sociodemográficos 79

1.3 Datos clínicos relacionados con el tipo de tumor 81

1.4 Datos clínicos relacionados con el tratamiento antineoplásico 82

1.5 Datos clínicos relacionados con la frecuencia del dolor 82

1.6 Datos clínicos en relación al uso de medicación analgésica y otros fármacos 82

1.7 Datos clínicos relacionados con la evaluación del sueño (Pittsburgh Sleep

Quality Index e Insomnia Severity Index) 83




1.8 Datos clínicos en relación con la evaluación funcional del paciente (escalas

ECOG y PPS) 85

1.9 Datos clínicos sobre valoración psicológica de ansiedad y depresión según la

escala HADS 85

1.10 Datos clínicos sobre valoración de síntomas según la escala ESAS 85

1.11 Datos clínicos sobre la calidad de vida referida por los pacientes (EORTC-QLQ)86

2. ASOCIACIONES ENTRE VARIABLES 88

2.1 Asociación del insomnio con los datos sociodemográficos 88

2.2 Asociación del insomnio con el tipo de tumor 89

2.3 Asociación del insomnio con el tratamiento antineoplásico 89

2.4 Asociación del insomnio con la presencia de dolor 89

2.5 Asociación del insomnio con el uso de fármacos 89

2.6 Asociación del insomnio con la evaluación funcional del paciente (ECOG y PPS)91

2.7 Asociación del insomnio con la valoración psicológica, presencia de ansiedad y

depresión según la escala HADS 92

2.8 Asociación del insomnio con la presencia de otros síntomas recogidos con la

escala ESAS 92

2.9 Asociación del insomnio con la calidad de vida (EORTC-QLQ) 93

3. PREDICCIÓN MULTIVARIANTE DEL INSOMNIO 94

4. ANÁLISIS DE COMPONENTES PRINCIPALES 97

DISCUSIÓN 100

CONCLUSIONES 115

BIBLIOGRAFÍA 117

ANEXO I: DOCUMENTO DE APROBACIÓN DEL CEIC (I) 132

ANEXO II: DOCUMENTO DE APROBACIÓN DEL CEIC (II) 134

ANEXO III: CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS (CRD) 136

ANEXO IV: HOJA DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO 149

ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS 154




INTRODUCCIÓN




1. Antecedentes

Se estima que aproximadamente un 41% de la población será diagnosticado de cáncer en

algún momento de su vida (SEER 2013). Todos los registros poblacionales en España han

mostrado un importante incremento de la incidencia de tumores malignos. Junto a ello, el

envejecimiento de la población y la mayor supervivencia de los pacientes oncológicos han

influido en el aumento de la prevalencia de sujetos con cáncer en España (Cruz Hernández, et

al. 2007).

Teniendo en cuenta que la incidencia de casos nuevos de cáncer en 2008, según datos de la

Organización Mundial de la Salud (OMS), fue de 12.667.470 y que la estimación de cáncer

para el 2020 es de más de 15 millones (Frankish 2003), todos los síntomas, los aspectos

relacionados con las patologías tumorales y sus tratamientos deberían ser enfocados como un

problema en los sistemas de salud.

A pesar del incremento de supervivencia, de los avances en los tratamientos y de la

disminución de incidencia y mortalidad en algunas neoplasias en los últimos años, el cáncer

sigue constituyendo uno de los principales motivos de mortalidad en todo el mundo y la

segunda causa en España después de las enfermedades cardiovasculares (Cancer.gov 2013).

Los pacientes con cáncer avanzado son aquellos que se presentan con enfermedad extendida e

incurable al diagnóstico (estadio IV según la clasificación TNM) (Wittekind 2007) o bien

aquellos que después de un tratamiento radical con cirugía, radioterapia y/o quimioterapia,

presentan una recurrencia de naturaleza incurable. Estos pacientes son el centro de nuestro

estudio.

Todos los pacientes con cáncer y en especial aquellos con cáncer avanzado presentan muchos

síntomas relacionados con la enfermedad. Algunos de los más frecuentes son: astenia,

anorexia, dolor, ansiedad, depresión, falta de apetito y trastornos del sueño. La aparición de

cualquiera de estos síntomas repercute negativamente en la calidad de vida de los pacientes.

Por esto, es importante ampliar los conocimientos y el estudio sobre ellos para poder mejorar

su tratamiento.

2. Epidemiología del cáncer

Las enfermedades tumorales son la segunda causa de muerte en nuestro país después de las

enfermedades cardiovasculares. También producen mucha morbilidad en los pacientes que las

padecen, tanto por la enfermedad, como por los tratamientos y las secuelas que éstos

producen.




2.1 La incidencia

Es el número de casos nuevos de cáncer en un periodo de tiempo, generalmente un año, en un

número determinado de habitantes.

Los datos de incidencia del cáncer en España en 2012 eran de 215.534 casos (alrededor de

dos terceras partes en pacientes mayores de 65 años), con una tasa estandarizada por edad

de 215,5 casos por 100.000 habitantes por año, y un riesgo de presentar cáncer antes de los

75 años de 25,1%. La predicción para 2015 es de 227.076 casos, con un crecimiento de

nuevos casos que se produce en mayor medida a costa de la población mayor de 65 años

(Tabla 1). El crecimiento de la población y su envejecimiento explicarían fundamentalmente

este incremento.

Por sexos, la incidencia es mayor en hombres que en mujeres así como también lo es el

incremento previsto para 2015.

Tabla 1: Incidencia de cáncer en España por edad en 2012 y predicción para 2015.

Los cánceres más frecuentes en España en 2012 fueron (Tabla 2):

En varones: el cáncer de próstata seguido del de pulmón. El colorrectal en tercer

lugar, seguido del cáncer de vejiga y de estómago.

En mujeres: el cáncer de mama seguido del cáncer colorrectal. El de endometrio o

cuerpo uterino ocupa el tercer lugar. Le siguen el cáncer de pulmón y el de ovario.

En ambos sexos, por orden de frecuencia: colorrectal, próstata, pulmón, mama y

vejiga.




Tabla 2: 5 localizaciones de cáncer más frecuentes en España en 2012 (según total

número de casos, siguiendo orden decreciente).

2.2 La mortalidad

Es el número de fallecimientos por cáncer en un periodo de tiempo, generalmente un año, en

un número determinado de habitantes. Respecto a la mortalidad por cáncer en España en

2012, el número de muertes fue de 102.762 casos (tres cuartas partes en mayores de 65

años), con una tasa estandarizada por edad de 98,1 casos por 100.000 habitantes por año, y

un riesgo de fallecer por cáncer antes de los 75 años de 10,2%. La predicción para 2015 es de

108.390 muertes por cáncer, con un crecimiento mayor para la población mayor de 65 años

(Tabla 3).

Por sexos, la mortalidad es mayor en hombres que en mujeres así como el incremento previsto

para 2015.

Tabla 3: Mortalidad de cáncer en España por edad en 2012 y predicción para el 2015.

2.3 La prevalencia

Hace referencia al número de pacientes con cáncer en una determinada población,

independientemente del momento en que fueron diagnosticados. La prevalencia depende de la

frecuencia de aparición de la enfermedad (incidencia) y de la letalidad de la misma




(mortalidad). La prevalencia se suele estudiar al año, a los 3 años y a los 5 años. La

prevalencia de cáncer a 5 años en España en 2012 era de 581.688 casos, con una tasa de

1.467,6 casos por 100.000 habitantes. La prevalencia a 3 años era de 389.498 casos y a 1 año

de 151.257 casos (Globocan 2012) (SEOM.org 2014).

A continuación se presentan datos de la incidencia, mortalidad y prevalencia a 5 años de

cáncer a nivel mundial en 2012 y la tendencia en España en 2012 por sexos en los tumores

más frecuentes:

- Ambos sexos: el cáncer con mayor incidencia es el colorrectal (15%), el que produce

más mortalidad es el cáncer de pulmón (20,6%), y el que tiene mayor prevalencia a 5

años es el cáncer de mama (17,9%).

- A nivel mundial, el cáncer con mayor incidencia y mortalidad es el de pulmón (13%-

19,4%), y el cáncer de mama es el que presenta mayor prevalencia a 5 años (19,2%).

Por tanto, son datos similares a los observados en nuestro país (Ilustración 1).

- Mujeres: la mayor incidencia, mortalidad y prevalencia a 5 años es para el cáncer de

mama (29%, 15,5% y 40,8%, respectivamente) (Ilustración 2).

- Hombres: la incidencia más alta es para el cáncer de próstata (21,7%), la mortalidad

más elevada para el cáncer de pulmón (27,4%), y la prevalencia a 5 años mayor para

el cáncer de próstata (31,4%) (Ilustración 3).

Finalmente, un Informe de Salud de 2013 sobre indicadores de la OECD (Organization for

Economic Co-operation and Development) (Organization for Economic Co-operation and

Development (OECD) 2013) aporta datos sobre cambios en las tasas de mortalidad por cáncer

entre 1990 y 2011. Indica que en España se ha producido un descenso del 13% que se

encontraría en la media de los países de la OECD, pero que es muy inferior a otros países

europeos o a Estados Unidos (Ferlay, et al. 2012), (Bray, et al. 2013).




Ilustración 1: Datos de incidencia, mortalidad y prevalencia a los 5 años en los

tumores más frecuentes en ambos sexos.





tumores más frecuentes en mujeres.




Ilustración 3: Datos de incidencia, prevalencia y mortalidad a los 5 años en los

tumores más frecuentes en hombres.




3. Síntomas relacionados con el cáncer avanzado

Los pacientes con cáncer avanzado experimentan muchos síntomas físicos y psicológicos

causados por la propia enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento o enfermedades

concomitantes. Por esto el tratamiento de un único síntoma puede no mejorar la calidad de

vida del paciente (Jiménez, et al. 2011). Estos síntomas en las etapas finales son múltiples,

cambiantes, y además pueden ir aumentando a medida que avanza el curso de la enfermedad.

En un estudio publicado por Jiménez et al. en 2009 se hizo un análisis descriptivo de los

parámetros clínicos y de laboratorio presentes en 406 pacientes con cáncer avanzado, sin

tratamiento activo y con una esperanza de vida inferior a seis meses. El número medio de

síntomas por paciente fue de 9,3. Los síntomas más frecuentes fueron: astenia, anorexia,

pérdida de peso y dolor. La prevalencia de los síntomas fue diferente en función de la edad,

sexo, tumor primario, localización de las metástasis, parámetros de laboratorio, estado

funcional, calidad de vida, o independencia para las actividades de la vida diaria.

Es importante conocer más sobre los síntomas frecuentes al final de la vida y los factores que

influyen para poder proporcionar más confort en esta etapa (Jiménez-Gordo, et al. 2009).

A continuación se describen algunos de los síntomas que se presentan con más frecuencia en

pacientes con cáncer avanzado.

3.1 Astenia

La astenia tumoral es el síntoma más frecuente en el paciente con cáncer, con una prevalencia

entre el 60 y el 90% en función de los criterios diagnósticos, de la fase de la enfermedad y del

tratamiento administrado. La astenia deteriora la calidad de vida del paciente y de sus

familiares, con repercusiones físicas, psicológicas, sociales, económicas y laborales. Se ha

definido la astenia tumoral como una sensación subjetiva y persistente de cansancio y

debilidad que no cede tras un reposo adecuado y que interfiere con las actividades de la vida

diaria. El cansancio se diferenciaría de la astenia tumoral en que es temporal y se alivia con el

reposo.

Se conoce poco sobre su etiología, los instrumentos de medida son imprecisos y las

posibilidades terapéuticas muy limitadas. Sin embargo, durante los últimos años se ha hecho

un esfuerzo por profundizar en su estudio, sistematizar su valoración y elaborar

recomendaciones terapéuticas. Es fundamental detectar la presencia de aquellas causas que

puedan tener un tratamiento específico, como dolor, estrés emocional, trastornos del sueño,

anemia, desnutrición, desacondicionamiento físico y comorbilidades. Sin embargo, en la




mayoría de los pacientes, no es posible identificar ninguna de ellas. En estos casos, los

consejos para favorecer la adaptación, el ejercicio físico y el empleo juicioso de algunos

psicofármacos pueden ayudar a aliviar la astenia. No obstante, todavía estamos muy lejos de

ofrecer un tratamiento eficaz a los pacientes con astenia tumoral. Cabe esperar que en un

futuro próximo el mejor conocimiento de su fisiopatología permitirá desarrollar tratamientos

más eficaces (González Barón, Ordóñez, et al., Tratamiento de la Astenia 2007).

3.2 Anorexia-Caquexia

La anorexia es la sensación de saciedad precoz que se asocia a muchos estados patológicos,

entre ellos al cáncer.

La caquexia es un síndrome de devastación corporal asociado a diversas enfermedades y

descrito desde los primeros pasos de la Medicina. Se ha definido como aquellos defectos

nutricionales que el tumor provoca sobre el huésped. Se caracteriza por una pérdida de

proteínas desde el músculo esquelético asociada a una disminución de triglicéridos del

compartimento adiposo, permaneciendo el compartimento muscular visceral sin cambio

alguno.

Es innegable el gravísimo impacto que el desarrollo de la caquexia imprime en los pacientes

con cáncer. La destrucción de la musculatura esquelética, que permite la actividad diaria del

paciente, genera una limitación global sobre la calidad de vida percibida por el enfermo.

Además, la limitación de la capacidad funcional de la musculatura respiratoria derivará en

aspiraciones de contenido gástrico y el desarrollo de neumonías aspirativas. Esta situación será

la responsable de la muerte de uno de cada tres pacientes con cáncer, independientemente de

la extensión de su neoplasia (González Barón, Ordóñez, et al., Tratamiento de la Anorexia

2007).

3.3 Dolor

3.3.1 Dolor oncológico

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un

daño tisular real o potencial. La percepción del dolor es dependiente de la interacción entre los

impulsos nociceptivos en las vías ascendentes y la modulación en las vías inhibitorias

descendentes (International Association for Study of Pain (IASP). Subcommittee of taxonomy

1986).




El dolor en los pacientes con cáncer puede ser causado por el propio tumor (debido a

compresión, daño de los nervios que causa el crecimiento tumoral y la infiltración) (68%), por

su tratamiento (18%) o por otras causas independientes del mismo –enfermedades o patología

concomitante o coexistente– (16%) (Gutgsell, et al. 2003). Otras causas son el dolor

mantenido por el sistema nervioso simpático y los síndromes paraneoplásicos (que pueden

manifestarse como dolor), que podrían llegar a representar casi el 10% de la etiología del

dolor oncológico en algunas series (Martin and Hagen 1997) (Caraceni, A; Portenoy, RK; pain,

Iasp task force on cancer; International Association of the study of pain 1999) (Gutgsell, et al.

2003) (Stute, et al. 2003), (Chang, et al. 2006), (Khosravi Shahi, Del Castillo Rueda and Pérez

Manga 2007), (Management of cancer pain: ESMO clinical recommendations. Jost L, Roila F;

ESMO Guidelines Working Group. 2009), (del Barco Morillo, A. Rodríguez Sánchez and Cruz

Hernández 2012).

Según la cronología, el dolor oncológico puede ser agudo, crónico y episódico. Según el estudio

de Gutgsell de 2003, en un 53% de los pacientes el dolor es intermitente y en un 47% es

constante (Gutgsell, et al. 2003). Desde un punto de vista fisiopatológico lo podemos clasificar

en nociceptivo (somático y visceral) y neuropático (central o periférico), idiopático y psicógeno

(Koh and Portenoy 2010) (del Barco Morillo, A. Rodríguez Sánchez and Cruz Hernández 2012).

3.3.2 Prevalencia

Muchos de los estudios que existen han sido llevados a cabo sin control de los datos, basados

en las aportaciones sobre dolor del médico sin contar con el paciente, sin instrumentos de

medida validados, de tal manera que no se puede establecer la incidencia, la prevalencia, la

severidad y la evolución de los síndromes de dolor en cáncer (Lema M, Foley and Hausheer

2010). Además, el cáncer se caracteriza por ser un proceso cambiante, por lo cual los datos

epidemiológicos variarán a lo largo del tiempo y no serán los mismos al inicio que durante el

tratamiento activo, o en los pacientes que sobreviven largo tiempo frente a los que están en

situación terminal. Por lo tanto, se desconoce la prevalencia real del dolor en los pacientes

oncológicos, aunque se estima que puede variar entre un 30% en el momento del diagnóstico

al 90% en estadios avanzados de la enfermedad (Portenoy, et al. 1992) (Khosravi Shahi, Del

Castillo Rueda and Pérez Manga 2007).

Estos datos concuerdan parcialmente con las primeras revisiones que aportaban datos (Bonica

1990) de un 30-40% para los pacientes en los estadios iniciales y hasta un 70% en las fases

avanzadas o terminales. En revisiones sistemáticas más actuales encontramos que la

prevalencia estaría alrededor del 53% de manera global, siendo del 64% en aquellos con

afectación metastásica y del 33% en pacientes con largo tiempo de supervivencia (Van den

Beuken-Van Everdingen, et al. 2007).




En este último grupo de pacientes la prevalencia puede ser diferente según el tipo de tumor:

alrededor del 41% en tumores de mama a los 5 años, un 54% en los tumores de próstata y un

27% en los tumores colorrectales (Harrington, et al. 2010). La intensidad también varía según

las publicaciones, en la revisión de Van den Beuken-Van Everdingen la intensidad del dolor fue

de moderada a severa en un tercio de los pacientes en los 18 estudios en los que se valoró

(Van den Beuken-Van Everdingen, et al. 2007) (Portenoy, et al. 1992) (Rummans, et al. 1998)

(Stevens, Dibble and Miaskowski 1995).

Los tumores que producen dolor con mayor frecuencia son los de cabeza y cuello (40-70%),

ginecológicos (60%), gastrointestinales (40-59%), pulmón (55%), mama (54%) y los

urogenitales (52%) (Van den Beuken-Van Everdingen, et al. 2007) (Burton, Fanciullo and

Beasley 2007).

Autor

Año

Degner

1995

Kehen

1995

Pignon

2004

Portenoy

1992

Rummans

1998

Stevens

1995

Wang

1999

Población Ingresados

Ambulan

tes

/Ingresa

dos

Ambulantes Ambulantes Ambulantes Ambulantes Ambulantes

/ingresados

Edad

(años) 59 63 60 59 60 51 48

Localización

cáncer 1 2 2,3,4,5, 2, 4 5, 7 5 1

Tamaño

muestra 434 130

28, 15, 8,

15 181, 145 63, 51 95 216

% sin dolor 77 (*) - - - - 65 20

% dolor leve - - - - - - 17

% dolor

moderado 23 (**) - 29 - - - 18

% dolor

severo - - 9 - - - 45

%

prevalencia

de dolor

- 78 71,85,38,4

7 29,39 70,63 35 80

Tabla 4: Estudios de prevalencia de dolor oncológico en pacientes en tratamiento

activo. Modificado de Van den Beuken-Van Everdingen y col. Tipo de cáncer: 1:

cualquier localización; 2: gastrointestinal; 3: cabeza y cuello; 4: pulmón; 5: tórax; 6:

urogenital; 7: ginecológico. (*): ningún dolor o leve; (**): moderado o severo (Van

den Beuken-Van Everdingen y col, 2007).




3.3.3 Impacto

El dolor representa un problema importante en el paciente oncológico no sólo por su elevada

prevalencia, sino porque además repercute en su calidad de vida y disminuye su estado de

ánimo. Los pacientes con un bajo estado de ánimo tienen menos respuesta al tratamiento del

dolor, lo cual influirá en la evolución de su enfermedad (Ramos González and Infante Crespo

2003) (Fallon 2013).

El estrés emocional se incrementa cuando existe dolor y se reduce cuando éste es tratado

(O,Mahony, Goulet and Payne 2010). La asociación entre depresión y dolor ha sido

ampliamente establecida (Agüera-Ortiz, et al. 2011). En el cáncer, el riesgo de padecer una

depresión se relaciona con la existencia de dolor y principalmente con la duración y la

intensidad de éste (Laird, et al. 2009).

En el cáncer, el dolor y su mal tratamiento están relacionados no sólo con la calidad de vida

globalmente, sino con la funcionalidad y con la supervivencia (Montazeri 2009). El dolor

neuropático podría estar asociado a peor calidad de vida y mayor repercusión (Rayment, et al.

2012).

3.3.4 Infratratamiento

Al menos un 30%-40% de los pacientes tienen mal control del dolor, especialmente en el

último año de su vida (De Andrea, et al. 2008) (Raphael, et al. 2010). Esto puede ser debido a

múltiples razones: que el dolor no se considere una prioridad en ellos; que el tratamiento

correcto sea difícil debido a que los efectos secundarios de los analgésicos aumentan en

pacientes frágiles, polimedicados y con déficit nutricionales (Sinnot 2002) (Tabla 5). Pero las

causas más importantes en el infratratamiento del dolor son, sin lugar a dudas, la falta de

anamnesis en las historias clínicas de oncología sobre la existencia y características del dolor y

el desconocimiento de la fisiopatología (Herr, et al. 2004) (De Andrea, et al. 2008).




Factores del paciente Factores del prescriptor

Se resiste a informar sobre su dolor Escasa comunicación acerca del dolor

que sufre el paciente

Escaso cumplimiento terapeútico Preferencia de uso de analgésicos no

potentes

Alteraciones cognitivas y estrés afectivo

que limitan la información

Fallo en la evaluación del dolor o en el

uso rutinario de herramientas que

miden el dolor

Temor a la adicción o desarrollo de

tolerancia

Conocimiento no adecuado sobre el

manejo del dolor

Temor a los efectos secundarios Excesiva preocupación sobre los efectos

secundarios de los opioides, depresión

respiratoria y adicción

Esfuerzos por ser un “buen paciente”

tolerando el dolor

Creen que el doctor debe centrarse en

el tratamiento del cáncer en lugar de

aliviar su dolor

Preocupación sobre la impresión

negativa de familia, amigos, si el

paciente utiliza medicación para el dolor

Tabla 5: Barreras al adecuado tratamiento del dolor oncológico (Herr, et al. 2004)

(De Andrea, et al. 2008) (Raphael, et al. 2010).

El tratamiento de cualquier tipo de dolor debe estar basado en su mecanismo fisiopatológico.

La fisiopatología del dolor oncológico es compleja. Incluye mecanismos múltiples de tipo

inflamatorio, neuropático, isquémico y de compresión. El conocimiento y la habilidad para

reconocer estos mecanismos (somáticos, viscerales o neuropáticos) subyacentes o la

combinación de los mismos mejora u optimiza el tratamiento adecuado del dolor. Por ello, y

aunque la escalera analgésica de la OMS es un instrumento útil en el tratamiento de estos

pacientes, es insuficiente en aquellos que tienen un dolor complejo. En la actualidad se

recomienda un modelo de tratamiento integral: multimodal y basado en la fisiopatología del

dolor (Raphael, et al. 2010) (Bennett, et al. 2012).




3.4 Trastornos psiquiátricos. Ansiedad y Depresión

En todas las fases de la enfermedad oncológica (anticipación, diagnóstico, tratamiento,

remisión, exacerbación, o período terminal) el paciente y su familia afrontan niveles de estrés

que les hacen más vulnerables a presentar trastornos emocionales, con más frecuencia

ansiedad y/o depresión.

La ansiedad y la depresión son complicaciones muy frecuentes en pacientes con cáncer. Sin

embargo, son muy poco reconocidas, diagnosticadas y tratadas. Uno de los motivos es que el

equipo médico las considera como respuestas esperables en esas circunstancias y, por tanto,

normales o inevitables. Otro motivo es que se renuncia a evaluar los aspectos emocionales de

los pacientes.

Es importante la detección porque, en la mayoría de los casos, estos trastornos son

susceptibles de tratamiento. La instauración precoz de un tratamiento efectivo farmacológico,

psicoterapéutico, o la combinación de ambos mejora la calidad de vida del paciente y la

adherencia al tratamiento.

Los trastornos adaptativos son el grupo diagnóstico más numeroso en pacientes oncológicos.

En revisiones recientes se estima que el 20-25% de los pacientes con cáncer sufren depresión

de larga evolución no diagnosticada ni tratada, que se asocia a una mala calidad de vida. La

depresión suele ocurrir en momentos clave: después del diagnóstico, en las recaídas y en el

contexto del fracaso terapéutico o en el estadio terminal.

Respecto a la edad, es más frecuente el diagnóstico de trastorno adaptativo en los pacientes

más jóvenes, frente al de trastorno depresivo mayor a partir de los 70 años. La depresión en

pacientes con cáncer aumenta en estadios terminales y cuando aparecen síntomas como la

fatiga y el dolor.

3.4.1 Trastornos adaptativos

Constituyen un estado psicológico intermedio entre la patología psiquiátrica franca y el

afrontamiento normal bajo circunstancias estresantes. Para diagnosticar un trastorno

adaptativo ha de aparecer un malestar superior al esperable y cursar con deterioro significativo

de la actividad social o laboral. Los trastornos adaptativos se presentan como síntomas

emocionales o trastornos en el comportamiento en respuesta a un estresante psicosocial

identificable. Estos síntomas aparecen dentro de los tres meses siguientes al inicio del

estresante. En nuestro caso, el estresante sería la enfermedad oncológica en cualquiera de sus

fases: diagnóstico, tratamiento activo, recidiva o periodo terminal. De acuerdo con la clínica

predominante, el paciente presenta un trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo,




con ansiedad, mixto, con trastorno del comportamiento o con alteración mixta de las

emociones y el comportamiento.

3.4.2 Ansiedad

Lo más frecuente es que la ansiedad se manifieste por un trastorno generalizado (inquietud,

dificultad para la concentración y tensión muscular), por crisis de ansiedad (en las que aparece

brusca y recortadamente un malestar intenso junto con palpitaciones, temblores, opresión

torácica, mareo, sensaciones de despersonalización, etc.) o por fobias específicas.

Es un trastorno común que puede aparecer hasta en un 77% de los pacientes (Ashbury,

Findlay y Reynolds 1998).

3.4.3 Depresión

El clínico ha de prestar atención a todos los factores que aumentan la vulnerabilidad del

paciente a la depresión. Entre ellos se encuentran: la evolución de la enfermedad, el nivel de

equilibrio psicológico previo, factores culturales y religiosos, el soporte emocional, la

personalidad del paciente, sus experiencias anteriores con el cáncer, las pérdidas significativas

a lo largo de su vida. El médico ha de estar alerta ante la aparición de sentimientos de

desamparo, minusvalía, culpa o ruina permanentes no modificables por causas externas. En

estos pacientes puede aparecer desinterés por la mayoría de las actividades que antes les

distraían, ausencia de capacidad de sentir placer o pensamientos de muerte y suicidio.

El mal control del dolor es un factor de riesgo estrechamente ligado a la depresión.

La depresión tiene una prevalencia estimada en 12 meses de 6,6% y una prevalencia a lo

largo de la vida del 16,2% (R. B. Kessler 2003), (R. B. Kessler 2005a) (R. C. Kessler 2005b).

Es una causa frecuente de discapacidad y supone una carga en la sociedad desde el punto de

vista económico y social (R. C. Kessler 2005b). Entre las quejas que más frecuentemente se

solapan con las de la depresión se encuentran los trastornos del sueño, como insomnio e

hipersomnia (Ong 2009), (Harris, et al. 2009). La mayoría de los pacientes deprimidos refieren

disfunción en el sueño, y los problemas del sueño son, en ocasiones, el motivo que lleva a los

pacientes a pedir ayuda (Mendlewicz 2009).

Los estudios más recientes indican que el tratamiento de la depresión y de los trastornos

ansiosos o mixtos en pacientes con enfermedades neoplásicas mejora la calidad de vida, la

satisfacción subjetiva y la adherencia al tratamiento de dichos pacientes. El tratamiento más

efectivo se basa en la combinación de psicofármacos y psicoterapia. La mayoría de las




intervenciones sobre la ansiedad y la depresión requieren múltiples estrategias (González

Barón, Ordóñez, et al., Complicaciones psiquiátricas: ansiedad y depresión 2007).

3.5 Disnea

Se define como la sensación subjetiva desagradable de dificultad para respirar. Existen

interacciones de factores fisiológicos, psicológicos, ambientales y sociales. La percepción de

respirar con dificultad será diferente en el individuo sano que realiza un esfuerzo, en el

paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en el paciente oncológico. La

situación basal previa, el ambiente social y familiar y las expectativas de vida son diferentes en

cada caso. Los mecanismos fisiopatológicos son complejos. Es uno de los síntomas que más

angustian tanto al enfermo como a la familia y a las personas que acompañan al paciente. La

presencia de disnea también tiene valor pronóstico (Trajkovic-Vidakovic, et al. 2012).

3.6 Náuseas y vómitos

Las naúseas y los vómitos pueden deberse a muchas etiologías. Una de las más frecuentes es

la quimioterapia. En ese caso podemos distinguir entre: emesis aguda que aparece en las

primeras 24 h, emesis retardada que se presenta después de las primeras 24 h, generalmente

a las 48-72 h y se resuelve en los siguientes 2-3 días, y la emesis anticipatoria que es una

respuesta condicionada en pacientes que han presentado naúseas y vómitos de manera

significativa en los ciclos previos de quimioterapia. Después de tres o cuatro ciclos de

tratamiento pueden aparecer hasta en el 20-40% de los pacientes. A medida que avanza el

curso de la enfermedad, las náuseas y los vómitos pueden aparecer por otras causas, como la

carcinomatosis peritoneal, obstrucción intestinal o hipertensión intracraneal por afectación del

sistema nervioso central.

4. Calidad de vida

El estudio de la calidad de vida en los pacientes oncológicos ha experimentado un gran

desarrollo en los últimos años debido principalmente a tres causas:

el reconocimiento de que muchos tumores avanzados no pueden curarse,

el aumento de la independencia del paciente a la hora de tomar decisiones,

la escasez de recursos económicos. Debido a la situación de crisis económica no pueden

incorporarse a la práctica clínica todos los fármacos nuevos que aparecen. Deben haber

demostrado beneficios en supervivencia. Aquellos que no hayan demostrado beneficios

en supervivencia deben demostrar, al menos, beneficio clínico con mejoría en la calidad

de vida de los pacientes durante el tiempo de tratamiento.




Las escalas que miden la calidad de vida se han ido incorporando a la mayoría de los ensayos

clínicos. El estudio de la calidad de vida es complicado, porque su concepto resulta difícil de

definir. Se ha dicho que habría tantas definiciones como personas a las que se les pregunte.

Por este motivo, a principios de los 90 se impuso una definición operativa según la cual la

calidad de vida es la suma de factores físicos, emocionales y sociales que contribuyen al

bienestar de una persona (González Barón, Ordóñez, y otros, Calidad de vida 2007) (Moinpour,

et al. 1989).

La calidad de vida valorada por el paciente no depende de la intensidad del síntoma, sino de

cómo afecta éste a distintas áreas de su vida. Por tanto, la valoración del tratamiento debe

partir de este punto de referencia (Monsalve, de Andrés and Soriano 2003). La Organización

Mundial de la Salud (OMS) define la calidad de vida como la percepción que tienen los

individuos acerca de su posición en la vida, teniendo en cuenta el contexto cultural y de

valores en el que viven, y en relación con sus metas, expectativas, normas e intereses.

En definitiva, la calidad de vida se ha definido como un concepto multidimensional. Incluye una

amplia variedad de capacidades, limitaciones, síntomas y características psicosociales. El

conjunto de todas ellas describe la habilidad de un individuo para funcionar. Haciendo

referencia a las condiciones médicas, la calidad de vida abarca tres aspectos:

la capacidad funcional, o la habilidad para realizar actividades de la vida diaria y

funcionar social, intelectual, emocional y económicamente;

la percepción de bienestar y satisfacción con la vida,

las manifestaciones físicas de la enfermedad, tales como sintomatología y deterioro

(Lutgendorf , et al. 1994).

Uno de los factores relacionados con la pérdida de la calidad de vida en el paciente con dolor

crónico es la aparición de trastornos del sueño. Entre ellos destaca el insomnio de conciliación

o mantenimiento y el descanso no restaurador. Sin embargo, aunque se reconoce que el sueño

es un componente esencial para la calidad de vida de las personas, normalmente los clínicos

no disponen de los recursos o la experiencia que les permita evaluar detalladamente no solo

los trastornos del sueño relacionados con el dolor, sino también los relacionados con sus

tratamientos, como la somnolencia diurna (Monsalve Dolz, et al. 2010).




5. Trastornos del sueño

5.1 Introducción

Los trastornos del sueño son una fuente importante de estrés en los pacientes con cáncer. Los

estudios que analizan los trastornos del sueño en pacientes con cáncer avanzado que están

recibiendo cuidados paliativos son limitados (Delgado-Guay, et al. 2011). Por esto, en la

práctica, tanto médicos como cuidadores tienen el reto de tratar este síntoma preocupante sin

un apoyo bibliográfico suficiente y específico para esta población (Tanimukai, et al. 2012).

Los trastornos del sueño se experimentan a lo largo del curso de la enfermedad y aumentan

durante el tiempo del tratamiento, afectando a la calidad de vida de los pacientes y

constituyendo una importante fuente de sufrimiento (Delgado-Guay, et al. 2011). Las

alteraciones tanto cuantitativas como cualitativas del sueño parecen influir negativamente en

la percepción de calidad de vida del paciente (Mercadante, Girelli and Casuccio 2004).

La calidad del sueño es un concepto complejo, difícil de definir y de medir objetivamente.

Incluye aspectos cuantitativos como la duración, la latencia o el número de despertares

nocturnos; y otros cualitativos, difíciles de definir y de medir, como el descanso que al sujeto

le produce un sueño de calidad.

Los pacientes oncológicos tienen alta probabilidad de sufrir insomnio y trastornos del ciclo

sueño-vigilia. La frecuencia se estima en un 30-60%. El insomnio es el trastorno del sueño

más común en esta población y con mayor frecuencia suele ser secundario a los factores

físicos y psicológicos relacionados con el cáncer y con el tratamiento que reciben. Es un

síndrome caracterizado por una cantidad o calidad de sueño insatisfactoria que persiste

durante un considerable periodo de tiempo. Es más frecuente en mujeres, personas mayores y

en pacientes con trastornos psicológicos o psiquiátricos previos (González Barón, Ordóñez, et

al., Complicaciones psiquiátricas: insomnio y trastornos cognitivos. 2007).

La mayor parte de la literatura que habla sobre la edad y los trastornos del sueño muestran

que la prevalencia del insomnio aumenta con la edad (Foley DJ 1995). Sin embargo, un

estudio de Davidson et al. mostró que en los pacientes con cáncer esta relación podría ser

inversa, presentando los pacientes jóvenes más insomnio (Foley DJ 1995) (Davidson JR 2002).

También este dato se refleja en el estudio de Stepanski, con un gran tamaño muestral

(Stepanski, et al. 2009).




5.2 Definiciones

El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente y de mayor prevalencia, con

consecuencias negativas sobre la actividad cotidiana y la calidad de vida del paciente, por lo

que una valoración y un tratamiento temprano son prioritarios.

De acuerdo con la International Classification of Sleep Disorders y con el Diagnostic and

Statistic Manual of Mental Disorders, cuarta edición (First 2004), los criterios diagnósticos del

insomnio incluyen:

Dificultad para quedarse dormido (más de 30 minutos para conciliar el sueño) o

insomnio de conciliación.

Dificultad para mantenerse dormido (más de treinta minutos de tiempo de despertar

nocturno durante la noche) o insomnio de mantenimiento.

Aparición de ambas: insomnio de conciliación y de mantenimiento.

Presencia de dificultad para dormir que aparece tres o más noches a la semana, y

trastorno que afecta a las funciones diurnas (Delgado-Guay, et al. 2011).

Puede ser transitorio (días de duración), de duración corta (1 a 3 semanas) o duración larga

(más de 3 semanas) (Maté, Hollenstein and Gil 2004) . El criterio para el diagnóstico de

insomnio es que aparezca al menos tres noches por semana y cause estrés y/o

empeoramiento de la funcionalidad diaria. Sueño no reparador define aquella queja habitual y

subjetiva del paciente cuando el insomnio no ha facilitado el descanso nocturno.

Atendiendo a los criterios diagnósticos del DSM-IV:

Los trastornos primarios del sueño son aquellos que aparecen como consecuencia de

alteraciones endógenas en los mecanismos del ciclo sueño-vigilia, que a menudo se ven

agravadas por factores de condicionamiento. No tienen como etiología ninguna

enfermedad mental, médica ni la toma de sustancias.

Se subdividen en: disomnias (caracterizadas por trastornos de la cantidad, calidad y

horario del sueño; como por ejemplo el insomnio primario) y en parasomnias

(caracterizadas por acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueño, a sus

fases específicas o a los momentos de transición sueño-vigilia)

El insomnio que se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia debe ser

diagnosticado como trastorno del sueño inducido por sustancias, tipo insomnio.

Trastorno del sueño debido a enfermedad médica, tipo insomnio. Alteraciones

prominentes del sueño que se consideran secundarias a los efectos fisiológicos directos

de una enfermedad médica.




5.3 Prevalencia en la población general

Hasta un 33% de la población general puede presentar algún síntoma de insomnio, pero si se

tiene en cuenta la definición de insomnio la prevalencia desciende a 16-21% (Palesh, Roscoe

and Mustian 2010).

La prevalencia del insomnio en la población general, según datos publicados recientemente,

está en torno al 15%. Se ha estudiado la epidemiología del insomnio crónico y de otros

trastornos del sueño en Francia. El objetivo del estudio era evaluar el tiempo total de sueño y

la prevalencia de insomnio crónico en la población general, en edades comprendidas entre 15 y

85 años, e investigar factores asociados. Fueron entrevistadas 27.653 personas. La media de

horas dormidas fue de 7 horas y 13 minutos, mayor para las mujeres (7 horas 18 minutos,

frente a 7 horas 7 minutos de los hombres, p< 0,001). Un 15,8% de la población presentaba

criterios de insomnio crónico (un 19,3% de las mujeres y un 11,9% de los hombres.

(p<0,001)). La prevalencia se mantuvo estable con la edad para las mujeres, pero aumentó

para los hombres (de un 3% en el rango de edad de 15-19 a un 18% en el rango de 45-54,

para descender después a un 8% en mayores de 65 años). Se asoció a situaciones precarias y

difíciles como la violencia o el abuso crónico de alcohol. Este estudio concluye que el insomnio

es un asunto muy importante de salud pública y que deben ponerse en marcha iniciativas para

la prevención y educación sanitaria en la población general para promover una mejor calidad

del sueño (Beck, Richard and Léger 2013).

5.4 Prevalencia en otras enfermedades crónicas

Los pacientes con enfermedades médicas comunes suelen quejarse a su médico de tener

problemas con el sueño, por lo que muchas veces tienen que ser remitidos a especialistas.

5.4.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras enfermedades pulmonares

En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la prevalencia de insomnio está en

torno a 27,3% de pacientes, de acuerdo a los datos presentados en Sleep en el año 2012. Se

trata de un estudio diseñado para describir la prevalencia de insomnio en pacientes con EPOC

y dilucidar las características clínicas que se asocian con el insomnio. Se realizó una entrevista

a 183 pacientes. 72 de ellos escribieron un diario del sueño y fueron sometidos a actigrafía

durante 7 días. El insomnio aparecía en el 27,3% de los pacientes. Los fumadores y pacientes

con síntomas de ansiedad o depresión tenían tasas más altas, y los que usaban oxígeno, más

bajas. Los pacientes con insomnio tenían una peor calidad de vida y más incidencia de

somnolencia diurna (Budhiraja , et al. 2012).




Los pacientes con EPOC suelen tener sueño fragmentado. Tienen aumentada la latencia del

sueño, disminuida la eficacia y el tiempo total de sueño. La tos y la disnea pueden asociarse

con despertares nocturnos. El sueño puede complicarse por la hipoxemia (James and Parish

2009).

En el asma también aparecen despertares nocturnos con disnea y tos.

En las enfermedades restrictivas pulmonares (fibrosis pulmonar, neumonitis, sarcoidosis) el

sueño suele ser fragmentado con frecuentes despertares. Un ejemplo de enfermedad pulmonar

restrictiva es la cifoescoliosis en la que suele haber despertares frecuentes con hipoxemia e

hipercapnia (James and Parish 2009).

5.4.2 Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Aproximadamente un 10% de la población general presenta síntomas de reflujo durante el

sueño. Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico suelen tener interrupciones

del sueño por acidez de estómago. Suelen referir despertares frecuentes con quemazón,

malestar, indigestión, acidez, mal sabor de boca, tos, asfixia. El RGE se asocia con dificultad

para la conciliación y el mantenimiento del sueño, y un número aumentado de despertares.

El reflujo mínimamente sintomático puede ser una causa insospechada de insomnio. En los

pacientes con quejas sobre mala calidad del sueño y mínimos síntomas de RGE, Shaheen et al

(Shaheen, et al. 2007) observaron que un 25% tenían reflujo significativo detectado en un

monitor de pH y que la calidad de su sueño mejoraba tras la instauración de terapia para el

reflujo (James and Parish 2009).

5.4.3 Enfermedad renal crónica

La prevalencia de trastornos del sueño en pacientes con enfermedad renal avanzada o terminal

es muy alta. Se han reportado cifras de hasta el 80% en varios estudios (Gusbeth-Tatomir, et

al. 2007) (Parker 2003) (Novak, et al. 2006). Las quejas más frecuentes son: dificultad de

conciliación, despertares nocturnos, despertar precoz, síndrome de las piernas inquietas y

somnolencia diurna.

En un estudio, un 73% de pacientes en diálisis peritoneal referían insomnio y un 52% siestas

no intencionadas (Stepanski, et al. 1995). Las pesadillas son también frecuentes en estos

pacientes. La somnolencia diurna ocurre en un 50% de los pacientes con enfermedad renal

terminal. El síndrome de piernas inquietas aparece en un 20% de los pacientes en diálisis. Los

síntomas pueden aparecer también durante el día. La apnea obstructiva del sueño también




ocurre con frecuencia en pacientes con enfermedad renal y puede tener una prevalencia del

50% en estos pacientes (James and Parish 2009) (Miskowiec, et al. 2006) (Unruh, et al.

2006).

5.4.4 Alteraciones endocrinas

Hipotiroidismo: el síndrome de apnea obstructiva del sueño puede ser una consecuencia

del hipotiroidismo. En un estudio se encontró que el 50% de los pacientes hipotiroideos

presentaban algún tipo de trastorno de la respiración con el sueño en comparación con

el 2% del grupo control de pacientes eutiroideos (Pelttari, et al. 1994).

Acromegalia: el síndrome de apnea obstructiva del sueño se asocia con frecuencia a

acromegalia. En un estudio, hasta un 60% de pacientes con acromegalia presentaban

apnea del sueño (Grunstein, Sullivan and Ho 1991).

Diabetes: la diabetes se ha asociado con quejas sobre el sueño. En un estudio realizado

en 3200 hombres suecos, los pacientes diabéticos (n = 74) referían con mayor

frecuencia dificultad para mantener el sueño (21,9%), dificultad para iniciar el sueño

(21,1%) y somnolencia diurna (12,2%) (Gislason and Amqvist 1987). En otro estudio,

en un 33,7% de los pacientes con diabetes aparecían quejas sobre el sueño frente a un

8,2% en el grupo control (Sridhar and Madhu 1994).

5.4.5 Enfermedades infecciosas

Los pacientes con infecciones agudas tienen necesidad de dormir más o hipersomnolencia. La

respuesta inmunológica a la infección puede tener efectos sobre el sueño. La IL-1β y el TNF-α

juegan un importante papel en la regulación del sueño.

Los pacientes con infecciones víricas duermen menos durante la fase de incubación y más en

la fase sintomática. La mononucleosis infecciosa cursa con fatiga severa y somnolencia. Las

infecciones por CMV, brucelosis, hepatitis B y C se asocian con trastornos del sueño.

En la enfermedad de Lyme se reporta dificultad para iniciar el sueño, somnolencia diurna y

síndrome de las piernas inquietas. La polisomnografía revela mayor latencia del sueño,

disminución de la eficiencia, y más despertares (Greenberg, et al. 1995).

En la infección por HIV los pacientes reportan con frecuencia insomnio, somnolencia diurna y

múltiples despertares nocturnos. Algunas medicaciones pueden causar insomnio (Zidovudina)

e incluso sueños vividos y disrupción del sueño (Nevirapina, Efavirenz). La severidad de las

quejas del sueño se asocian al estadio de la enfermedad (Darko, et al. 1992).




5.4.6 Enfermedades reumatológicas

Fibromialgia: los problemas del sueño son prácticamente universales en pacientes con

fibromialgia, y son predictivos de dolor, fatiga y dificultad para el funcionamiento social

(Theadom, Cropley and Humphrey 2007). La percepción del dolor es peor en los

pacientes que tienen mala calidad del sueño (Affleck, et al. 1996). El tiempo total de

sueño y la eficiencia están disminuidos y los despertares aumentados (Molony, et al.

1986). El síndrome de apnea del sueño y el síndrome de las piernas inquietas pueden

aparecer. La pregabalina es el único fármaco que ha recibido la aprobación de la FDA

para su uso en fibromialgia (Abeles, et al. 2008).

Artritis reumatoide: los trastornos del sueño son frecuentes en pacientes con artritis

reumatoide. En un estudio realizado en 100 pacientes con artritis reumatoide el 28%

tenía buena calidad del sueño, mientras que el 72% tenía pobre calidad del sueño. La

somnolencia diurna aparecía en un 24,8% frente al 1% de los pacientes del grupo

control. El dolor y la intensidad de la enfermedad fueron los factores más importantes

para predecir los problemas del sueño (Abbasi, Yazdi and Rezaje 2013).

Lupus eritematoso sistémico: los datos de prevalencia de los trastornos del sueño

oscilan entre el 55 y el 85%. Las diferencias en los instrumentos de medida pueden ser

una de las causas de esta variabilidad. Los trastornos del sueño ocurren en más de la

mitad de los pacientes y se asocian a la actividad de la enfermedad. El dolor y la fatiga

también están asociados. La depresión es uno de los factores reportado como posible

mecanismo etiológico (Palagini, et al. 2014).

5.5 Prevalencia en pacientes con cáncer

Estimaciones de la prevalencia de insomnio demuestran que en pacientes con cáncer es más

frecuente que en la población general. Estas estimaciones varían desde 19 hasta 63%,

reflejando las distintas definiciones, instrumentos de medida y metodologías utilizadas.

Un estudio con 982 pacientes publicado en 2002 (Davidson JR 2002) afirma que el tipo de

neoplasia puede afectar a la prevalencia de los trastornos del sueño, siendo más frecuente en

pacientes con cáncer de pulmón y de mama. Los problemas más prevalentes fueron la fatiga

(44%), el síndrome de las piernas inquietas (41%), insomnio (31%) y somnolencia diurna

(28%). Los despertares nocturnos fueron uno de los problemas más frecuentemente

reportados, encontrándose en el 76% de los pacientes. Problemas para conciliar el sueño

aparecieron en un 44%, el 35% de pacientes referían estar despiertos por largos periodos de

tiempo, y el 33% despertarse demasiado temprano. Un 52% de los pacientes achacaban los

problemas del sueño a pensamientos intrusivos. Un 45% atribuían los problemas del sueño al

malestar físico. En más del 75% de los casos los problemas se mantuvieron en el tiempo más

de 6 meses. El tratamiento quimioterápico reciente se asociaba con fatiga e hipersomnolencia.

Hasta en un 48% de los casos el insomnio aparecía alrededor del diagnóstico de cáncer (desde




6 meses antes hasta 18 meses después del diagnóstico). La población del estudio era muy

heterogénea, con pacientes con todos los tipos de tumores y en todos los estadios de la

enfermedad.

5.5.1 En estadios iniciales de la enfermedad

Un estudio de Savard et al. tenía como objetivo estimar la prevalencia de insomnio e

identificar potenciales factores de riesgo entre mujeres que habían recibido tratamiento con RT

para cáncer de mama no metastásico. Se analizaron 300 pacientes. Un 48% de la muestra

refería tener dificultades en el sueño, y un 28% estar tomando algún hipnótico,

benzodiacepinas con mayor frecuencia. Al combinar los dos criterios, el 51% de la muestra

tenía síntomas de insomnio. Un 43% cumplía criterios diagnósticos de insomnio (Savard,

Simard and Blanchet, et al. 2001).

Carpenter diseñó un estudio para comparar la calidad del sueño y otros síntomas entre

mujeres que habían superado un cáncer de mama y mujeres sanas que presentaban sofocos

por la menopausia. Se compararon 15 mujeres de cada subgrupo con características

demográficas balanceadas. La mayoría de las participantes en el estudio presentaban mala

calidad y problemas del sueño (hasta un 73% de las mujeres que habían superado un cáncer

de mama y un 67% de las mujeres sanas). El tiempo total de sueño fue más corto para las

mujeres que habían tenido cáncer de mama, de manera estadísticamente significativa. Los

sofocos fueron experimentados por un 67% de las mujeres que habían tenido cáncer y un 37%

de las mujeres sanas.

Un estudio prospectivo de 219 pacientes en tratamiento adyuvante fue llevado a cabo al mes

de comenzar el tratamiento, a los 6 y a los 12 meses. Los pacientes incluidos estaban

diagnosticados con mayor frecuencia de cáncer de mama o colorrectal, pero también

neoplasias hematológicas, tumores genitourinarios, cáncer de pulmón, de cabeza y cuello,

tejidos blandos y sistema nervioso central. Su objetivo era evaluar los síntomas que iban

apareciendo a lo largo del tiempo y si entre ellos había algunos que se asociaban con mayor

frecuencia formando clusters. La fatiga y la somnolencia diurna fueron los síntomas

estresantes más prevalentes (Skerman, Yates and Battistutta 2012).

Otro estudio prospectivo longitudinal evaluó cómo cambiaba la autopercepción de los

problemas del sueño en pacientes con cáncer de próstata en estadios iniciales en la visita de

simulación y 4 meses después de finalizar la radioterapia. Se evaluaron 82 pacientes. Los

problemas del sueño aumentaron durante el curso de la radioterapia y disminuyeron tras

finalizarla. La edad joven, la ansiedad, los síntomas depresivos y el tener problemas del sueño

antes de comenzar la radioterapia fueron factores predictores de más problemas de sueño

(Miaskowski, et al. 2011).




Se realizó otro estudio en 73 mujeres con cáncer de mama para examinar cómo la actigrafía y

la autoevaluación de los problemas del sueño variaban durante el curso y después de

completar la radioterapia, y qué factores podían predecir las alteraciones del sueño. Más del

85% de las pacientes tenían un número muy elevado de despertares nocturnos. La

comorbilidad, la fatiga y los síntomas depresivos se asociaron con alteraciones del sueño en la

evaluación basal, y los síntomas depresivos predijeron, también, la trayectoria de las

alteraciones del sueño (Dhruva, et al. 2012).

En otro estudio se recogieron datos de 396 pacientes con cáncer de mama en estadios iniciales

para evaluar cómo los trastornos del sueño y la somnolencia diurna cambiaban desde antes de

la cirugía hasta 6 meses después y qué parámetros podían influir. Un peor estado funcional,

las comorbilidades, la fatiga y los sofocos predecían más alteraciones del sueño preoperatorias.

Un nivel educativo alto predecía trastornos del sueño a lo largo del tiempo. Los síntomas

depresivos se asociaban con más trastornos del sueño preoperatorios, que disminuían a lo

largo del tiempo. Un peor estado funcional, índice de masa corporal alto, miedo a pruebas

diagnósticas futuras, no haber tenido ganglio centinela previo, la depresión y la fatiga se

asociaban con más problemas del sueño antes de la cirugía. Un nivel educacional alto, no

trabajar, y no haber recibido tratamiento neoadyuvante predecían niveles más altos de

trastornos del sueño a lo largo del tiempo (Van Onselen, et al. 2013).

5.5.2 En pacientes con tratamiento quimioterápico activo

El insomnio puede empezar antes del tratamiento, continuar durante el tratamiento y persistir

años después de que el tratamiento haya sido finalizado.

En un estudio realizado en 2010 se evaluaron datos de 823 pacientes que estaban recibiendo

tratamiento con quimioterapia. La encuesta se hizo en el día siete del primer ciclo. Un 36,6%

de los pacientes presentaron algún síntoma de insomnio y un 43% cumplían el diagnóstico de

insomnio. Los menores de 58 años tenían más probabilidad de presentar insomnio. Las

pacientes con cáncer de mama fueron las que presentaron más quejas sobre el insomnio. Los

pacientes con cáncer de pulmón fueron los que tuvieron la mayor prevalencia de insomnio y

los tumores de tracto digestivo los que menos. Hasta un 60% de los pacientes referían que su

sueño no cambió entre los ciclos primero y segundo. Los pacientes con insomnio tenían más

depresión y fatiga que los pacientes que dormían bien (Palesh, Roscoe and Mustian 2010).

En la población general, a diferencia de lo encontrado en este estudio, tanto el sexo femenino

como la edad avanzada se asocian con mayor riesgo de insomnio. Los hallazgos de este

estudio están en línea con los de otro trabajo reciente en el que también la edad joven se

asocia a más problemas de insomnio. Los autores lo atribuyen a que en los pacientes jóvenes




se diagnostican tumores más agresivos y reciben, también, tratamientos más agresivos (Mao,

Armstrong and Bowman 2007)

Otro estudio evaluó a 115 pacientes con cáncer de pulmón en tratamiento citotóxico. Un 52%

dormían mal, hasta un 49% decían que se despertaban en mitad de la noche o antes de lo

previsto por la mañana. Un 50% reportaban dificultad para quedarse dormido en 30 minutos.

Referían más problemas de sueño los días cercanos a la quimioterapia que el resto de días

(Chen, Yu and Yang 2008).

5.5.3 En pacientes con cáncer avanzado

Los datos sobre prevalencia de los trastornos del sueño en pacientes con cáncer avanzado son

muy discordantes, presentando una prevalencia que oscila entre el 24 y el 95% según estudios

publicados (Hugel, et al. 2004) (Mercadante, Girelli and Casuccio 2004) (Koopman, Nouriani

and Erickson 2002) (Palesh, Roscoe and Mustian 2010) (Sarna and Brecht 1997) (Krech and

Walsh 1991) (Engstrom, et al. 1999) (Savard, Simard and Blanchet, et al. 2001) (Kvale and

Shuster, Sleep disturbance in supportive care of cancer: a review 2006) (Fiorentino and

Anconi-Israel, Insomnia and its treatment in women with breast cancer. 2006) (Carpenter, et

al. 2004). Este rango tan amplio refleja la utilización de distintas definiciones, instrumentos de

medidas y metodología.

TABLA DE PREVALENCIAS DE TRASTORNOS DEL SUEÑO.

Estudio Número de

pacientes

Tipo de

cáncer Estadio Prevalencia

Hugel et al. 74 - Avanzado 70%

Mercadante et al. 123 - Avanzado 30%

Koopman et al. 97

Cáncer de

mama

metastásico

Avanzado 63%

Palesh et al. 823 Con QT 43%

Sarna et al. 60 mujeres Cáncer de

pulmón Avanzado 33%

Savard et al. 300

Cáncer de

mama no

metastásico

Inicial 43%

Krech and Walsh 39 Páncreas Avanzado 52%




TABLA DE PREVALENCIAS DE TRASTORNOS DEL SUEÑO.

Estudio Número de

pacientes

Tipo de

cáncer Estadio Prevalencia

Engstrom 150 Pulmón o

mama

Cualquier

estadio 45%

Carpenter 15

Supervivientes

de cáncer de

mama

Curado. Libre

de

enfermedad

73%

Stepanski 11445 Todos - 55%

Akechi 209 - Avanzado 43,5%-61%

Delgado-Guay 101 - Avanzado 85%

Tabla 6: Prevalencia de los trastornos del sueño en pacientes con cáncer.

En un estudio que se centraba en los síntomas de insomnio al final de la vida en pacientes

ingresados en un “hospice” la prevalencia de síntomas de insomnio fue de un 70%. Hasta un

60% referían que la causa era un mal control de los síntomas, principalmente del dolor. El

62% de los pacientes a los que se les prescribieron hipnóticos referían mejoría. El 38%

referían que su sueño mejoraría si se consiguiera aliviar los síntomas. Sólo un 4% sugería que

necesitaba más medicación hipnótica (Hugel, et al. 2004). El control de los síntomas en esta

población debe ser una prioridad. Los trastornos del sueño son un problema muy prevalente en

esta población con hasta un 70% de pacientes refiriendo dificultades en el sueño.

Mercadante et al., en un estudio publicado en 2004 sobre trastornos del sueño, utilizando

dormir menos de 5 horas como indicador de insomnio, encontró una prevalencia del 30% entre

los pacientes admitidos a unidades de cuidados paliativos. Describían el sueño como no

reparador. La ansiedad se asociaba de manera estadísticamente significativa con menos horas

de sueño. Las mujeres dormían más. No se encontraron diferencias en la edad, el tumor

primario, el nivel de información, el estado funcional (Karnofsky), la depresión, los opioides,

los hipnóticos o el uso de alcohol o café. Concluye que los problemas de sueño son un aspecto

importante en los pacientes con cáncer avanzado y que se debe incorporar la atención a estos

problemas a la práctica clínica rutinaria en cuidados paliativos (Mercadante, Girelli and

Casuccio 2004).

En un estudio realizado en pacientes con cáncer de mama metastásico o con recidiva local,

Koopman et al. identificaron síntomas de insomnio en hasta un 63% de los pacientes

(Koopman, Nouriani and Erickson 2002). El 37% referían haber usado pastillas en los últimos

30 días. Las mujeres con cáncer de mama metastásico que tienen más riesgo de tener




problemas de sueño son aquellas que tienen nivel educativo más bajo, metástasis óseas,

dolor, síntomas depresivos y escaso apoyo social.

En un estudio publicado por Sarna et al. realizado en 60 mujeres con cáncer de pulmón

avanzado, la prevalencia de insomnio medida por la Symptom Distress Scale (SDS) fue del

33%. Los síntomas respiratorios como tos y disnea se asocian con el insomnio.

Krech and Walsh en 1991 recogen los datos de 39 pacientes diagnosticados de carcinoma de

páncreas irresecable, encontrando en un 52% de los pacientes problemas del sueño. Los

síntomas que aparecen en más del 50% de los pacientes son: anorexia, saciedad precoz,

xerostomía, problemas del sueño y pérdida de peso (Krech and Walsh 1991).

Engstrom realiza un estudio multi-institucional en dos fases para investigar las alteraciones del

sueño en pacientes con cáncer de mama o de pulmón en cualquier estadio. En una primera

fase se realiza una entrevista telefónica de 20 minutos y 82 ítems a 150 pacientes. Un 44%

reportaban problemas del sueño en el mes previo a la entrevista. Sólo el 16,6% lo

comunicaron a sus médicos. En la segunda fase se explora el tipo de trastorno del sueño, la

posible etiología y maneras de afrontarlo. Se hace entrevista telefónica a 42 pacientes. Un

45% referían haber tenido problemas de sueño en el mes previo. Estos se asociaban a la

percepción sobre el cáncer, sus tratamientos y otros síntomas (Engstrom, et al. 1999).

Stepanski et al., en un estudio realizado a 11445 pacientes, describió que un 55% de

pacientes con cáncer experimentaban problemas con el sueño y en 26% de ellos eran

problemas de moderados a severos, y se asociaban a la fatiga, al dolor y a la depresión

(Stepanski, et al. 2009).

T. Akechi. et al en 2007 (Akechi, et al. 2007) investigan el cambio longitudinal en el tiempo en

los trastornos del sueño e intentan identificar factores predictivos de insomnio. Hasta un 67%

de los pacientes experimentan cambios entre la medida basal y la de seguimiento, ya sea

empeoramiento o mejoría. En la medida basal un 15,3% tenía problemas de sueño, y un

29,2% problemas pero por debajo del umbral del insomnio. En el seguimiento estos

porcentajes pasan a ser un 25,9% y un 36,5% respectivamente. Ser joven, tener diarrea y

vivir solo se asocian significativamente a los trastornos del sueño en la medida basal. El

aumento de estrés psicológico es el único factor predictivo significativo de trastorno del sueño

en el seguimiento.

En el estudio de Delgado-Guay et al. realizado en 2011 en 101 pacientes con cáncer avanzado,

se estima una prevalencia de trastornos del sueño de hasta el 85%. Se establece la asociación

entre los trastornos del sueño con el aumento de la frecuencia del dolor, la depresión, la

ansiedad y una peor sensación de bienestar (Delgado-Guay, et al. 2011).




Los trastornos del sueño comprenden un problema heterogéneo, multicausal y con diferentes

patrones de comportamiento (dificultad en la conciliación, despertar precoz, sueño no

reparador). Debido a esto la mayoría de los resultados obtenidos en los estudios realizados son

discordantes e inespecíficos (Akechi, et al. 2007).

5.6 Evaluación de los trastornos del sueño

Debido a la heterogeneidad del problema del insomnio, el clínico debe llevar a cabo una

exploración minuciosa y detallada. El profesional debe averiguar la naturaleza de la queja

clarificando determinados parámetros del sueño: total de tiempo dormido, eficacia del sueño,

tiempo de conciliación y de despertar tras la conciliación del sueño. Debe conocer la rutina

vigilia-sueño, la gravedad del insomnio, las secuelas diurnas y el historial del insomnio. Es

importante realizar el diagnóstico diferencial con los trastornos del sueño que tengan una

etiología médica o psiquiátrica (Ruiz 2007).

5.6.1 Métodos subjetivos

5.6.1.1 La entrevista clínica

La entrevista clínica, a pesar de los avances científicos de las últimas décadas, combinada con

un análisis funcional detallado del problema, es el método más eficaz de recogida de

información preliminar sobre la queja de sueño y sus potenciales factores implicados

(Spielman 1986). En la entrevista debe averiguarse la percepción del individuo de la etiología,

el estado de salud física, su historial previo de sueño, los hábitos de higiene del sueño, el

impacto del insomnio en el funcionamiento diario, factores psiquiátricos, tratamientos previos

y tratamientos potencialmente aplicables. La entrevista puede llevarse a cabo empleando un

formato abierto, estructurado o semi-estructurado. Morin en 2003 diseñó una entrevista semi-

estructurada (Insomnia Interview Schedule) que ha probado ser una herramienta ventajosa

para obtener información clínicamente relevante para la evaluación y el diagnóstico del

insomnio y cuya administración dura aproximadamente 60-90 minutos. Está diseñada para

obtener el historial de sueño y averiguar la contribución relativa de factores psicológicos,

conductuales, ambientales y médicos. También proporciona directrices para efectuar un

análisis funcional investigando antecedentes, consecuencias, beneficios secundarios, factores

precipitantes y factores de perpetuación del problema (C. Morin 1993).

Otros autores como Raich y Villafaña también han diseñado una entrevista para su aplicación

en el ámbito clínico. Contempla aspectos esenciales como las características y naturaleza del

insomnio, además de otros factores cognitivos, iatrogénicos, y de comportamientos diurnos

(Raich and Villafaña 327-350) (Ruiz 2007).




5.6.1.2 Registros de sueño

Son un método de autorregistro que permite efectuar una recogida de información sobre la

variabilidad existente en los diferentes parámetros del sueño. Un diario de sueño debe

registrar: momento de acostarse, tiempo en conciliar el sueño, número de despertares

nocturnos, último despertar por la mañana, momento de levantarse, siestas, medicación y

calidad del sueño.

Este método persigue diversos objetivos: establecer una línea base que permita observar la

severidad del problema, monitorizar la evolución y progreso del individuo durante la

intervención y facilitar la objetivación del patrón de sueño y modificar actitudes del individuo

respecto al problema.

Los diarios de sueño deben cumplimentarse antes, durante y después del tratamiento y

consisten en estimaciones diarias de cómo ha dormido el individuo durante la noche previa, así

como su comportamiento y funcionamiento del día anterior. Aunque la información obtenida no

refleje valores absolutos de la medida del EEG, ofrecen una muestra más válida del típico

sueño de un individuo en su hogar que una o dos noches de registro polisomnográfico en el

laboratorio del sueño (C. Morin, The nature of insomnia and the need to refine our diagnostic

criteria 2000).

Sus principales inconvenientes son la validez y el compromiso de cumplimentación de los

mismos. Algunos autores proponen registros de sueño comprensibles, sencillos de

cumplimentar y que recogen la información deseada (Ruiz 2007).

5.6.1.3 Escalas y cuestionarios

Complementan la evaluación cualitativa de la entrevista. Son sencillos de administrar y

facilitan la evaluación de la intensidad de los problemas del sueño. Numerosos autores diseñan

sus propios cuestionarios de sueño para su aplicación en la práctica clínica o como herramienta

en investigación. Las medidas que se obtienen mediante los mismos son diferentes entre sí.

Unos buscan evaluar el deterioro en la calidad del sueño y otros, el grado de somnolencia, las

consecuencias diurnas de la falta de sueño o las actitudes de los individuos respecto al sueño.

Escala de Somnolencia de Stanford (Stanford Sleepiness Scale, SSS). Fue desarrollada

por Hoddes (Hoddes, et al. 1973). Evalúa las percepciones subjetivas de somnolencia

diurna con puntuaciones desde 1 (“sentirse activo, vital, alerta y muy despierto”) a 7

(“a punto de conciliar el sueño, pérdida de fuerzas para permanecer despierto”). Las

puntuaciones altas indican si una persona padece somnolencia de tipo patológico. Posee

dos versiones: una primera mediante la cual puede evaluarse la activación subjetiva




cada hora durante las 24 horas del día y una segunda que permite detectar la

activación en 3 momentos del día a lo largo de la semana.

Buela, Casal y Sierra, en su revisión de la SSS, llegaron a las siguientes conclusiones

(Buela-Casal y Sierra 1994):

1. La activación autoinformada fluctúa a lo largo del día, pudiendo discriminar entre

sujetos matutinos y vespertinos.

2. Las medidas subjetivas de la activación son sensibles a pequeñas modificaciones

en los niveles de activación, por lo que esta escala es útil para evaluar los

efectos residuales de las sustancias depresoras del sistema nervioso central.

3. Los sujetos con somnolencia crónica o en estados bajos de activación pierden su

capacidad de autoevaluarse con lo cual sus puntuaciones en la SSS no

correlacionan con la activación fisiológica.

Cuestionario de evaluación del sueño de Leeds (The Leeds Sleep Evaluation

Questionnaire, SEQ) (Parrott and Hindmark 1978). Fue desarrollado y validado en el

Reino Unido. Evalúa diez cuestiones relativas a: conciliación del sueño, calidad del

sueño, despertar y comportamientos tras el despertar. Es un instrumento

autoadministrado, sencillo de utilizar y puede proporcionar información subjetiva de

cambios en el sueño y de los comportamientos al despertar, con un grado razonable de

fiabilidad y validez (Parrott and Hindmark 1980). La validación indica la estabilidad

factorial de este instrumento en su versión francesa y hebrea, bajo condiciones de

placebo y medicación (Tarrasch, R; Laudon, M; Zisapel, N; 2003). Esto sugiere que es

una herramienta con validez y fiabilidad interna para evaluar la eficacia de la

medicación en el funcionamiento diurno y nocturno de pacientes con insomnio.

Cuestionario de calidad de vida de individuos con insomnio. (Quality of life of

Insomniacs Questionnaire, QOLI). Se construyó utilizando varios cuestionarios. Está

compuesto de 52 preguntas con varias opciones de respuesta, mediante las cuales se

cubren los siguientes temas: calidad del sueño, calidad del despertar, bienestar físico,

estado de ánimo y estado mental y relaciones. Fue validado en 1990 en seis países

europeos (Rombout, Maillard and Hindmarch 1990). Es una excelente herramienta para

medir la calidad de vida de individuos que padecen insomnio así como los efectos de los

tratamientos hipnóticos.

Escala de Somnolencia de Epworth (Epworth Sleepiness Scale, ESS). (Johns 1991).

Estima la somnolencia subjetiva diurna de individuos adultos. Es una escala de ocho

ítems. Pide al individuo que puntúe de 0 a 3 el grado de somnolencia en diferentes

situaciones cotidianas, diferenciando somnolencia de fatiga. Es sencilla de administrar.

Actualmente es la medida subjetiva de somnolencia diurna más empleada. Chung en su

estudio encontró que la escala es útil para diferenciar pacientes sin y con somnolencia




diurna patológica (Chung 2000). También Sanford (Sanford, et al. 2006) detectó que

los sujetos con insomnio obtienen puntuaciones más elevadas, lo que puede ayudar a

discriminar pacientes.

Escala de Deterioro del Sueño ( Sleep Impairment Rating Scale, SIRS). La escala de

Morin (C. Morin, Insomnia: psychological assesment and management 1993) es un

instrumento de medición que proporciona un índice del deterioro del sueño. El individuo

puntúa la severidad, grado de interferencia con su funcionamiento diario, deterioro

atribuible al problema del sueño y satisfacción con su patrón de sueño actual. Estas

puntuaciones subjetivas proporcionan una información valiosa de la percepción del

sujeto sobre su propio trastorno. Una versión paralela a esta escala es completada por

el clínico y una persona allegada para proporcionar una validación colateral del

resultado del tratamiento.

Escala de Creencias y Actitudes sobre el Sueño (Beliefs and attitudes about Sleep Scale,

BAS). Esta escala consta de 28 ítems sobre creencias, actitudes, atribuciones y

expectativas respecto al sueño y al insomnio. Es muy útil como herramienta terapéutica

en terapia cognitiva conductual y sugiere que algunas cogniciones relativas al sueño

son desadaptativas y pueden contribuir a perpetuar el insomnio (Morin, et al. 1993)

(Morin, Stone, et al. 1993).

Escala de Insomnio de Atenas (Athens Insomnia Scale, AIS). (Soldatos, Dikeos and

Paparrigopoulos 2000). Es un valioso instrumento psicométrico auto-administrado

diseñado para cuantificar la dificultad para dormir basándose en el criterio diagnóstico

de la Clasificación de Trastornos Mentales y del comportamiento (Classification of

Mental and Behavioural Disorders, ICD-10) (World Health Organization 1992). Consiste

en ocho ítems que se puntúan de 0 a 3. Los 5 primeros (evaluación de la dificultad de la

inducción del sueño, despertares nocturnos, despertar temprano, total de duración del

sueño y calidad total del sueño) corresponden al criterio A del diagnóstico según el ICD-

10. Los requerimientos de una frecuencia mínima (al menos tres veces por semana) y

duración (1 mes) corresponden al criterio B. Respecto al criterio C (perturbación

acusada como consecuencia del problema de sueño y/o interferencia con las actividades

diarias) queda cubierto a través de la naturaleza subjetiva de las opciones de respuesta

para cada ítem de la escala, y del contenido de los tres últimos ítems, pertenecientes a

las consecuencias diurnas del insomnio (problemas sobre la sensación de bienestar,

funcionamiento y somnolencia diurna).

Existen dos versiones de la escala: los 8 ítems (AIS-8) con una puntuación total entre 0

y 24 y la versión breve (AIS-5) que se limita a los cinco primeros ítems, siendo la

puntuación entre 0 y 15.




Escala del sueño–SCOPA (SCOPA-SLEEP) (Marinus, et al. 2003). Es un cuestionario

corto y práctico para evaluar problemas del sueño. Consiste en dos escalas: una evalúa

los problemas de sueño nocturnos y la otra la somnolencia diurna. Las dos escalas

muestran una buena consistencia interna y fiabilidad. La correlación con otras escalas

que se centran en constructos similares es elevada, lo que apoya la validez.

La escala “Pittsburgh Sleep Quality Index” es una de las más validadas y es una

herramienta frecuentemente empleada en investigación clínica. Puede utilizarse para

screening de pacientes en el ámbito clínico. Se publicó por Buysse et al en 1989, que se

plantearon los siguientes objetivos: crear un instrumento válido y estandarizado que

fuese capaz de medir la calidad del sueño, a la vez que discriminar entre personas que

dormían bien y las que no; proporcionar a los clínicos e investigadores un índice que

fuese fácil de aplicar y de interpretar; y por último desarrollar una herramienta

diagnóstica breve y que permitiese discriminar fácilmente entre los diferentes

trastornos del sueño (Buysse, et al. 1989). Fue validada habiéndose descrito sus

propiedades clinimétricas, como consistencia interna, consistencia externa y validez.

Fue adaptada al castellano por Macías y Royuela en 1996 (Macías and Royuela 1996).

Consta de 19 ítems, por lo que se emplea mucho tiempo en contestarla. Esto supone

una limitación para los pacientes con cáncer avanzado en los que es frecuente la

presencia de múltiples síntomas severos. Por este motivo en ocasiones no es útil para

la práctica clínica rutinaria diaria (Delgado-Guay, et al. 2011).

Previo a 1989, a pesar de la elevada prevalencia de trastornos del sueño entre

pacientes psiquiátricos, existían muy pocos cuestionarios diseñados para medir la

calidad del sueño en poblaciones clínicas. La Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) es

un cuestionario contestado por el propio paciente que evalúa la calidad y los trastornos

del sueño en un periodo de tiempo de un mes. Evalúa la calidad del sueño pero no la

presencia o ausencia de insomnio. Los diecinueve ítems generan siete puntuaciones:

calidad del sueño, período de conciliación, duración, eficacia, factores que puedan

afectar, medicación y dificultad en el funcionamiento diario. Con la suma de las

puntuaciones de estos siete componentes se obtiene una puntuación global. Una

puntuación global de más de 5 distingue con una sensibilidad del 89% y una

especificidad del 86,5% (kappa= 0,75. P < 0,001) entre aquellos que duermen bien y

los que no. Las propiedades clinimétricas y clínicas de la escala sugieren su utilidad

tanto en la clínica práctica psiquiátrica como en actividades de investigación (Buysse, et

al. 1989).

La versión castellana del cuestionario de Pittsburgh se compone de 24 ítems, 19 de los

cuales deben ser contestados por el propio paciente y los cinco restantes por su

compañero de habitación. Es un instrumento adecuado para la investigación

epidemiológica y clínica de las alteraciones del sueño. Cuenta con una buena

consistencia externa y un adecuado grado de fiabilidad y validez (Royuela and Macías,

Propiedades clinimétricas de la versión castellana del cuestionario de Pittsburgh 1997).




También es un instrumento apropiado para la investigación de trastornos del sueño en

poblaciones geriátricas (Royuela, Macías and Conde, Calidad del sueño en los ancianos

2000).

Continúa utilizándose a día de hoy en la mayoría de los estudios de pacientes con

distintas características, como podemos ver en el estudio publicado recientemente

sobre la calidad de vida en pacientes con artritis reumatoide (Sariyildiz, et al. 2014).




Tabla 7: Escala para la calidad del sueño. Escala de Pittsburgh.

El Insomnia Severity Index (Índice de gravedad del Insomnio) ISI es un instrumento

diseñado para evaluar la gravedad del insomnio estructurado según los criterios del

DSM-IV. Fue publicada por Bastien et al. en el año 2001 (Bastien, Vallieres and Morin

2001). Su adaptación al castellano se publicó en 2008 por Sierra (Sierra, Guillen-

Serrano and Santor-Iglesias 2008). Está compuesto de siete ítems, que se evalúan con

una escala de cinco puntos. Recoge la intensidad del insomnio, la insatisfacción con el

patrón de sueño, la interferencia con la vida diaria, el daño atribuible al problema del

sueño y el grado de distrés o malestar causado por el problema del sueño. El ISI ha




sido validado tanto con pruebas objetivas (polisomnógrafo) como con pruebas

subjetivas para medir el insomnio, mostrando criterios de fiabilidad y validez

(consistencia interna y validez concurrente) (Monsalve Dolz, et al. 2010).

El ISI (Insomnia Severity Index) es un método seguro y válido para cuantificar la

severidad del insomnio percibido en muestras de pacientes jóvenes y mayores, con

insomnio primario y secundario. Es útil clínicamente porque es breve, fácil de rellenar,

de puntuar y además aporta información relevante para el diagnóstico y el plan de

tratamiento. La información puede ser utilizada para cuantificar la severidad del

insomnio y ofrecer un punto de corte para determinar la relevancia clínica de la queja

subjetiva. Es útil para especificar la naturaleza (insomnio de conciliación vs de

mantenimiento) de los problemas del sueño, así como el grado de interferencia con la

vida diaria. Puede servir también para ayudar al clínico a decidir si una queja alcanza el

umbral de diagnóstico y a evaluar los resultados del tratamiento en la práctica clínica o

en investigación (Bastien, Vallieres and Morin 2001).

El ISI ha demostrado su utilidad también en Atención Primaria. En el siguiente estudio

se examinaron los índices psicométricos del ISI para identificar individuos con insomnio

clínicamente significativo en Atención Primaria. Se reclutaron 410 pacientes. Los

hallazgos obtenidos sugieren que el ISI es un instrumento de screening válido para

detectar insomnio entre los pacientes que consultan en Atención Primaria. Un punto de

corte de 14 es óptimo con una sensibilidad del 82,4% y una especificidad del 82,1%

para detectar insomnio (Gagnon, et al. 2013).




Tabla 8: Escala para valorar el insomnio. ISI.

5.6.2 Métodos objetivos

Casi todo lo que se ha publicado sobre el sueño deriva de estudios efectuados por especialistas

en polisomnografías, y electroencefalogramas en laboratorios de sueño. Se conoce poco sobre

el sueño patológico en circunstancias naturales debido a los costes que supone el laboratorio o

la polisomnografía efectuada en el hogar. Si se comparan los registros de medidas objetivas y

subjetivas se observa que los individuos que padecen insomnio suelen sobreestimar la latencia

del sueño e infraestimar la duración (Coates, et al. 1982). Una ventaja de efectuar estos

registros es que el feedback puede ayudar a disminuir el nivel de preocupación y proporcionar




un efecto calmante en el individuo ya que le proporciona una visión más objetiva de su patrón

del sueño.

5.6.2.1 Polisomnografía nocturna (PSG)

Medida objetiva del sueño, que consiste en el registro nocturno del electroencefalograma

(EEG), electrooculograma (EOG) y electromiograma (EMG), además de la frecuencia cardiaca,

la respiración, el nivel de oxígeno en la sangre, los movimientos de las extremidades, la

posición del cuerpo y/o la tensión arterial. Suele llevarse a cabo en laboratorios de sueño y,

dada la elevada prevalencia de insomnio, en la población general resulta poco práctica. Su

elevado coste dificulta, además, su aplicación en la práctica clínica rutinaria. No obstante, es

de vital importancia para evaluar la presencia de otros trastornos del sueño (apnea del sueño).

La polisomnografía se considera el “gold standard” para medir el sueño e incluso, aunque el

criterio utilizado para distinguir el estado de alerta del sueño es objetivo y operacional, puede

no ser suficientemente sensible para detectar pequeños cambios (micro-despertares, sueño

alfa-delta, actividad beta) típicos del insomnio (C. Morin, The nature of insomnia and the need

to refine our diagnostic criteria 2000).

Está indicada principalmente en pacientes con patologías pulmonares y excesiva somnolencia

diurna, o en presencia de arritmias de presentación nocturna. Es la técnica de elección para el

diagnóstico de síndrome de apnea obstructiva del sueño.

En los últimos años los criterios dependientes de la polisomnografía han sido cada vez más

utilizados para identificar pacientes candidatos a investigación del insomnio. Recientemente se

ha publicado un estudio que evalúa la precisión de la polisomnografía para identificar a los

individuos con insomnio. En este estudio no se pudo encontrar ningún criterio capaz de

discriminar con precisión a los pacientes con insomnio primario de los que duermen bien.

Igualmente, ninguno de los criterios utilizados en ensayos recientes muestran aceptable

sensibilidad y especificidad para identificar el insomnio primario. Esto sugiere que el uso de

estos criterios puede excluir a muchos pacientes que cumplan criterios diagnósticos (Edinger,

et al. 2013).

5.6.2.2 Polisomnografía diurna

Test de latencia múltiple del sueño (TLMS): es un instrumento de medida que evalúa la

somnolencia fisiológica diurna mediante un estudio electroencefalográfico. Se pide al individuo

que efectúe entre cuatro y cinco siestas espaciadas regularmente a lo largo del día. El test

mide el tiempo de latencia del sueño en cada una de las siestas. Si no consigue dormirse, se

interrumpe el registro a los veinte o treinta minutos. Es un instrumento muy sensible y su

objetividad aventaja el uso de otras medidas subjetivas de la somnolencia (Drake, et al.




2001). Está indicado como parte de la evaluación de pacientes con sospecha de narcolepsia y

puede ser útil en la evaluación de pacientes con posible hipersomnia idiopática (Ruiz 2007).

Test de mantenimiento de Vigilia (TMV): este test, similar al anterior, consiste en evaluar si el

individuo es capaz de mantenerse despierto en una habitación tranquila, débilmente iluminada,

monitorizando electrográficamente la aparición del sueño. Está indicado en la evaluación de

individuos en los que la capacidad de permanecer despierto constituye un asunto de seguridad,

o en pacientes con narcolepsia o con hipersomnia idiopática y para valorar la respuesta al

tratamiento farmacológico. Es útil para evaluar la dificultad en el funcionamiento a causa de la

somnolencia diurna y está más relacionado con el funcionamiento diurno que el TLMS. (Poceta,

et al. 1992) (Kingshott, et al. 1998). En un estudio comparativo de Sangal concluyen que

estos dos instrumentos miden capacidades diferentes y que el TMV puede ser un test diurno

útil en muchas situaciones clínicas (Sangal, Thomas and Mitler 1992) (Ruiz 2007).

5.6.2.3 Medidas de evaluación conductual

En ellas el individuo debe tomar parte activa en el proceso y estar suficientemente motivado

para cumplir con las instrucciones.

- Actigrafía de muñeca

Se basa en el principio de que durante el sueño disminuyen los movimientos hasta el reposo y

se trata de registrar mediante un velocímetro (actígrafo) la actividad motora a lo largo de

periodos de tiempo prolongados, habitualmente una semana. El sensor tiene apariencia de un

reloj de pulsera. Se coloca en una extremidad, muñeca o tobillo y registra la actividad motora.

La información se almacena en el mismo sensor y posteriormente se envía a un ordenador

para su procesado, análisis, informe y representación gráfica. Permite acumular datos hasta un

máximo de 22 días y estimar diversos parámetros del sueño (Haury and Wisbey 1992).

Contrariamente a la polisomnografía, no es costoso ni intrusivo y su utilización es sencilla.

Permite registrar periodos de 24 horas y proporcionar información del ritmo circadiano. Sólo

mide vigilia-sueño y no fases específicas del sueño.

En un estudio publicado en Sleep en noviembre de 2013 se validó la actigrafía para detectar el

sueño y el despertar enfrentándola a la polisomnografía. La sensibilidad (0.965) y la precisión

(0.863) fueron altas, mientras que la especificidad (0.329) fue baja (Marino, et al. 2013). Esta

validación refleja las fortalezas y debilidades de la actigrafía. La precisión es muy alta, en la

mayoría de los participantes está por encima de 80%. Es un método útil y válido para medir el

tiempo total de sueño y el despertar, con algunas limitaciones en especificidad.




- Mecanismo de evaluación del sueño (Sleep Assesment Device, SAD)

Es un aparato que genera un tono breve a intervalos fijos, cada 10 minutos a lo largo de la

noche. Después de cada tono, se activa un audio-casete que registra la respuesta verbal del

individuo: “estoy despierto”. La ausencia de esta respuesta se interpreta como evidencia de

sueño. El tono se calibra individualmente. Requiere una buena audición, lo cual puede suponer

una limitación en pacientes mayores.

- Reloj-interruptor

Consiste en un interruptor remoto conectado a un reloj que se activa con la presión del dedo

pulgar a la palanca del interruptor. Cuando el individuo se duerme, la relajación de la presión

que ejerce el dedo suelta la palanca, hecho que suele ocurrir a los 5-10 minutos de conciliación

del sueño.

Estos instrumentos proporcionan medidas objetivas sobre la iniciación y continuidad del sueño

y pueden ser auto-administrados en el entorno natural del hogar del paciente durante periodos

extensivos de tiempo. No valoran las fases del sueño (Ruiz 2007).

5.6.2.4 Mecanismos de software

- Internet Processing Software (IPS): es un paquete para Windows sencillo de usar que emplea

Internet para monitorizar el uso de la CPAP en pacientes con problemas respiratorios. Permite

al clínico ajustar desde una localización remota los parámetros de operación de la CPAP.

Pueden crearse gráficos de uso de CPAP, escribir informes y recibir correos electrónicos de

alerta de posible disconformidad del paciente

- MESAM-IV: es un sistema portátil con cuatro canales digitales que registra la saturación de

O2, el latido cardiaco, los ronquidos y la posición corporal, y suele emplearse para diagnosticar

la presencia de síndrome de apnea obstructiva del sueño. El inicio del registro se programa

mediante un ordenador personal y los resultados pueden ser obtenidos automáticamente

mediante el software incluido en el sistema, o manualmente a través de una evaluación visual

de los registros impresos. Según un estudio, el análisis de los resultados obtenidos mediante el

MESAM-IV es un procedimiento fiable para identificar aquellos pacientes a los que debería

efectuarse un estudio polisomnográfico (Esnaola, et al. 1996) (Ruiz 2007).

5.7 Etiología de los trastornos del sueño

La etiología del insomnio es multifactorial: por la enfermedad y/o inducido por sustancias. En

una primera valoración es necesario tener en cuenta la existencia de antecedentes de

trastornos primarios del sueño.




Existen factores que predisponen, precipitan y mantienen los trastornos del sueño, tal como

indican Savard y Morin (Savard and Morin, Insomnia in the context of Cancer: a review of a

neglected proble, 2001).

1- Factores que predisponen: el género, la edad y una historia previa de trastornos del

sueño, siendo mayor la prevalencia de insomnio en mujeres y en personas de edad

avanzada. En algunos estudios recientes la prevalencia aumenta en pacientes jóvenes

(Mao, Armstrong and Bowman 2007) (Palesh, Roscoe and Mustian 2010). Otros

factores predisponentes pueden ser la historia familiar y problemas del estado de ánimo

o ansiedad.

2- Factores que precipitan: tipo y estadio del cáncer, dolor y efectos secundarios de los

tratamientos, como las náuseas, vómitos, disnea, frecuencia urinaria. La propia

hospitalización y un contexto inusual para dormir pueden alterar el descanso nocturno.

Los síntomas menopáusicos, el distress, los síntomas coexistentes como el dolor y la

fatiga, y otras medicaciones también pueden ser factores precipitantes (Howell, et al.

2013).

3- Factores que mantienen: pobre higiene del sueño (con excesiva cantidad de tiempo

durmiendo a lo largo del día), deficiente nutrición, vida sedentaria, fumar, deprivación

alcohólica y consumo de cafeína.

El insomnio en el paciente con cáncer puede ser secundario a factores físicos y

psicológicos (según el modelo bio-psico-socio-espiritual).




Síntoma

2º a alts psicológicas o

ambientales

2º a patología médica

Dificultad de

conciliación

Ansiedad

Ansiedad tensional, muscular

Trastorno del ritmo circadiano del

sueño

Miedo a dormir, perder el control

y morir en la noche

Crisis existencial

Dolor

Lesión del SNC

Efectos directos de sustancias

(alcohol)

Relacionado con fármacos

(estimulantes, corticoides,

diuréticos, cafeína,

citostáticos)

Dificultad de

mantenimiento

Depresión

Trastorno del ritmo circadiano

Cambios ambientales (luz,

ruido…)

Trastorno por estrés

postraumático

Esquizofrenia

Envejecimiento

Crisis existencial

Parasomnias

Alteraciones endocrinas y

metabólicas (síndromes

paraneoplásicos, disfunción

tiroidea)

Hipoxia

Polaquiuria

Incontinencia

Fiebre

Prurito

Síndrome de apnea del sueño

Mioclonías nocturnas y

síndrome de las piernas

inquietas

Dieta

Tabla 9: Causas de insomnio en el paciente oncológico. (Maté, et al. 2004).

5.8 Repercusiones de los trastornos del sueño

Los trastornos del sueño pueden afectar seriamente al bienestar físico y mental así como a la

calidad de vida del paciente, y más especialmente en pacientes con enfermedades que

amenazan la vida, como el cáncer (Beck, et al. 2004).

En un estudio sobre los trastornos del sueño en pacientes oncológicos, se observó que aquellos

que padecían insomnio presentaban peor salud física y mental, dificultad para la concentración

y para el afrontamiento del estrés (Davidson JR 2002). Dormir es una actitud conductual y

fisiológica necesaria para la salud y el bienestar. Un sueño de baja calidad puede interferir en

la función inmunitaria y neuroendocrina, alterar las respuestas al estrés así como la actividad

de la vida cotidiana y la calidad de vida.




Algunos autores observan que un sueño de baja calidad puede ser uno de los factores más

importantes en la relación entre el cáncer y la fatiga, contribuyendo de la misma forma que la

anemia y los trastornos metabólicos (Ancoli-Israel, Moore and Jones 2001). La deprivación del

sueño puede afectar tanto a nivel físico, induciendo un aumento de fatiga, mayor intolerancia

al dolor y depresión del sistema inmune, como a nivel emocional, con aumento de irritabilidad,

depresión y anhedonia (Sheey 1996).

A pesar de todo esto, los trastornos del sueño son frecuentemente infradiagnosticados en la

práctica clínica (Delgado-Guay, et al. 2011).

5.9 Tratamiento de los trastornos del sueño

Incluye la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas, como la psicoterapia

(técnica de control de estímulos, relajación, técnicas de control cognitivo). La actitud ante el

paciente insomne ha de ser: conocer las causas tratándolo precoz y adecuadamente en

prevención de su cronicidad y deterioro de la calidad de vida del paciente y de la familia.

Hay que destacar inicialmente el uso de medidas conductuales o no farmacológicas porque la

farmacoterapia puede generar problemas de habituación, efectos secundarios y abstinencia

(Stam and Bultz 1986). Los tratamientos del insomnio que se han verificado efectivos en

individuos sanos se plantean como alternativas para los pacientes con cáncer.

La terapia farmacológica podría ser apropiada para una demanda inmediata, mientras que la

intervención no farmacológica como el entrenamiento en relajación, suele ser mejor tolerada

por el paciente y facilitar la reducción del distress asociado al insomnio, precipitado por el

propio diagnóstico de cáncer y el tratamiento oncológico.

Cuando los trastornos del sueño se mantienen una vez han cesado los tratamientos

oncológicos, deberían evaluarse los factores que mantienen estos trastornos, como la higiene

del sueño y los hábitos de vida, abordables desde una perspectiva cognitiva-conductual (Lee,

et al. 2004). Algunos estudios han demostrado la eficacia a largo plazo de este tipo de

psicoterapia para el insomnio, confirmado por la satisfacción referida por los pacientes (Morin,

Culbert and Schwartz 1994). El entrenamiento en relajación es uno de los componentes más

efectivos en la psicoterapia cognitivo-conductual para los problemas del sueño en pacientes

oncológicos, siendo efectiva más allá de los tres meses desde la intervención (Cannici, Malcom

and Peek 1983).




5.9.1 Medidas no farmacológicas: higiene del sueño y terapia cognitivo-conductual

Higiene del sueño: La educación y la higiene del sueño debe ser un standard para el

manejo del insomnio, aunque la evidencia científica como tratamiento único es

insuficiente. Incluye: levantarse todos los días a la misma hora, mantener una hora de

acostarse, hacer ejercicio regularmente pero no en las 2-4 horas antes de irse a la

cama, llevar a cabo actividades relajantes antes de acostarse, mantener la habitación

tranquila y con la temperatura regulada, no mirar el reloj por la noche, evitar la cafeína

y la nicotina 6 horas antes de acostarse, no dormir la siesta ni beber muchos líquidos

antes de la hora de dormir (Howell, et al. 2013)

La terapia cognitivo-conductual mejora el sueño utilizando un abordaje multimodal que

incluye la higiene del sueño, la restricción del sueño, el control de estímulos, la

reestructuración cognitiva y terapias de relajación (Gracie 2005) (Wilson, et al. 2010).

La American Academy of Sleep Medicine (AASM) recomienda esta terapia para el

tratamiento del insomnio en la población general (Schutte-Rodin, et al. 2008).

En los últimos años varios estudios han demostrado que las terapias cognitivas y

conductuales son al menos igual de efectivas y más duraderas que los fármacos para el

tratamiento del insomnio (Fiorentino and Anconi-Israel, Insomnia and its treatment in

women with breast cancer. 2006). Hay cinco estudios randomizados que evalúan la

terapia cognitivo-conductual en pacientes con insomnio asociado al cáncer (Ritterband,

et al. 2011) (Fiorentino, McQuaid, et al. 2009) (Dirksen and Epstein 2008) (Espie, et al.

2008) (Savard, Simard and Ivers, et al. 2005). La calidad del sueño mejoró para la

terapia administrada en formato on-line (Ritterband, et al. 2011). En el estudio de

Fiorentino se reportaron diferencias significativas en la calidad del sueño, la severidad

del insomnio y las medidas objetivas por actigrafía. Pero los pacientes fueron sólo

seguidos hasta 6 semanas después de la intervención (Fiorentino, McQuaid, et al.

2009). Dirksen et al. refería reducción en la severidad del insomnio y mejoría en la

calidad de vida y la fatiga en el grupo de la terapia. Sin embargo, los dos brazos

mejoraron su puntuación en la escala ISI (9,5% mejoría en el grupo de la terapia, y

6,4% en el grupo control) (Dirksen and Epstein 2008). Espie et al. encuentra que la

terapia cognitivo-conductual es mejor que los cuidados habituales para reducir la

latencia del sueño y mejorar la eficiencia del sueño (Espie, et al. 2008). Savard et al.

reporta mejorías en el grupo de la intervención en eficiencia del sueño, tiempo total de

sueño, latencia del sueño y severidad del insomnio, que se mantuvo hasta 12 meses

después de la intervención. Mejoró la eficiencia en un 15% desde la medida basal hasta

el seguimiento a los 12 meses.

Variaciones en la intervención, en las medidas del sueño, los efectos pequeños y la baja

calidad de los ensayos hacen difícil sacar alguna conclusión definitiva en los pacientes

con cáncer. Sin embargo, una revisión de la Cochrane de seis estudios randomizados

con insomnio primario en pacientes con más de 60 años demostró un efecto pequeño




de la terapia cognitivo-conductual que fue sobre todo eficaz para el mantenimiento del

sueño.

5.9.2 Medidas farmacológicas

Aunque la farmacoterapia es el tratamiento que más se prescribe en los pacientes con cáncer

con insomnio, (Derogatis, et al. 1979) (Stiefel, Kornblith and Holland 1990) (Davidson JR

2002) no hay ensayos clínicos randomizados sobre el tratamiento farmacológico del insomnio

en pacientes con cáncer. Sin embargo, diversas guías clínicas descritas para el insomnio

primario en la población general pueden ser útiles. Aunque el impacto de los fármacos en el

insomnio en la población general a corto plazo existe, no se puede ignorar la posibilidad de la

dependencia a largo plazo. La dosis debe mantenerse en el mínimo eficaz y el uso de

medicación a largo plazo no se recomienda (Schutte-Rodin, et al. 2008). Debido a los posibles

efectos adversos en ciertas poblaciones, los clínicos y los pacientes deben sopesar el beneficio-

riesgo teniendo en cuenta comorbilidades, estadio de la enfermedad o características del

tratamiento.

Cuando se utilizan fármacos, la elección de uno u otro debe guiarse por: patrón del síntoma,

objetivos del tratamiento, eficacia en el pasado, preferencia del paciente, coste, disponibilidad

de otros tratamientos, comorbilidades, contraindicaciones, medicación concomitante y efectos

adversos.

Los fármacos más empleados para el manejo del insomnio son las benzodiacepinas e

imidazopiridinas. En los casos con insomnio asociado a un estado depresivo, los antidepresivos

con un perfil más sedante pueden ser útiles como medicación única. La elección de una u otra

benzodiacepina depende de factores farmacocinéticos (rapidez de absorción, vida media de

eliminación o metabolitos activos que pueden producir problemas a largo plazo). Así pues, el

diazepam que tiene una absorción rápida, una vida media larga y con metabolitos activos,

puede ser útil para tratamientos cortos o cuando se precisa una acción ansiolítica prolongada,

pero en pacientes ancianos y frágiles la tendencia a la acumulación suele ser evidente a los

pocos días de su administración con la aparición de somnolencia y torpeza durante el día.

En general, para el insomnio de conciliación se prefiere un fármaco de vida media corta-media,

sin metabolitos activos (zolpidem o lorazepam). En el insomnio de mantenimiento es preferible

fármacos con una vida media media-larga: flunitrazepam, diazepam. Cuando al insomnio se

asocia ansiedad la elección dependerá del cuadro clínico, si el predominio es la ansiedad o el

insomnio. En aquellos pacientes que presentan ansiedad e insomnio con dificultades con la

ingesta que, por otras razones, precisen de una vía parenteral, puede considerarse el uso de

midazolam en infusión continua subcutánea o endovenosa; una dosis ansiolítica por el día y

dosis hipnótica por la noche.




La NHS recomienda un tratamiento corto del insomnio con un hipnótico si el empeoramiento

de la actividad diaria es severo (< 4 semanas). También recomiendan la dosis más baja

posible por el menor tiempo posible (Summaries 2010). La British Association de

Psicofarmacología no recomienda los antipsicóticos como primera línea debido a los efectos

adversos. Para el tratamiento del insomnio de instauración corta el uso de benzodiacepinas o

fármacos nuevos no-benzodiacepinas (zaleplon, zolpidem) son las mejores opciones.

La NCI reportó la precaución que se debe tener con los antihistamínicos debido a la sedación

diurna y al delirio (sobre todo en pacientes mayores y con cáncer avanzado). Las

benzodiacepinas de acción larga tienen vidas medias superiores a las 24 horas, metabolitos

activos, y peor eliminación en pacientes mayores y con afectación hepática. Los barbitúricos no

deben utilizarse en pacientes con cáncer (NCI-Sleep disorders (PDQ) 2010).

Debido a la falta de datos sobre eficacia y seguridad, la valeriana y la melatonina no se

recomiendan para su uso en el insomnio crónico. Hay un ensayo fase II, doble ciego, en el que

se compara valeriana con placebo en pacientes con cáncer durante el tratamiento activo, y no

hubo efecto de la valeriana en la calidad del sueño medida mediante la escala Pittsburgh

(Barton, et al. 2011)(Buysse, et al. 1989).

La AMA, debido a la falta de evidencia o efectos secundarios, no recomienda mirtazapina,

fluvoxamina, tricíclicos, amitriptilina, antipsicóticos, relajantes musculares ni benzodiacepinas

de vida media o larga. Un pequeño estudio de 23 pacientes muestra la eficacia de eszopiclone

en mejorar el tiempo del sueño, la calidad y la profundidad, disminuyendo los despertares

nocturnos, en pacientes hematológicos con dolor debido a mucositis (Dimsdale, et al. 2011).

Una terapia farmacológica de corta duración puede ser necesaria hasta que la terapia

cognitivo-conductual hace efecto, o para los pacientes refractarios. Expertos en cáncer

recomiendan la terapia cognitivo-conductual como primera línea para el tratamiento del

insomnio.

6. Escalas de medida

6.1 Escalas de medida del estado funcional del paciente

Miden la funcionalidad del paciente oncológico y su capacidad para llevar a cabo las actividades

básicas de la vida diaria.

La escala ECOG es una de las más utilizadas. La escala de Karnofsky, aunque no la

empleamos en nuestro estudio, es también una de las más comunes en pacientes con cáncer.

En nuestro estudio utilizamos la Palliative Performance Scale (PPS), más específica para




pacientes con neoplasias avanzadas. La escala PPS, que incorpora cinco parámetros (actividad

y evidencia de enfermedad, deambulación, ingesta, autocuidado, y nivel de conciencia) se ha

desarrollado como una modificación de la escala de Karnofsky para medir el estado funcional

en cuidados paliativos.

Estas escalas tienen importancia, ya que en varios estudios se han relacionado con resultados

de supervivencia. Por ejemplo, en el estudio presentado por De Miguel et al en la revista J

Symptom Management en el 2006, a medida que avanzaba la puntuación en la escala PPS

disminuían los días previstos de supervivencia. Los pacientes que presentaban un PPS menor

de 50 según la escala del Palliative performance scale tenían una supervivencia prevista menor

a 10 días (De Miguel 2006) (Anderson, Downing y Hill 1996) (Morita, Tsunoda, et al., Validity

of the Palliative Performance Scale from a survival perspective (letter) 1999) (Morita, Tsunoda,

et al., Survival prediction of terminally ill cancer patients by clinical symptoms: development of

a simple indicator. 2000).

Tabla 10: Escala ECOG.




Tabla 11: Escala para valorar el estado funcional del paciente. Palliative performance

scale.

Recientemente se ha publicado un estudio en el que se evaluaba la intercambiabilidad

individual o dentro de dos herramientas pronósticas (Palliative prognostic score y Palliative

prognostic index) entre las escalas funcionales de ECOG, Karnofsky y PPS. Se estudian 955

pacientes y se concluye que el PPS y el Karnofsky son intercambiables (de Kock, et al. 2013).

6.2 Escalas de medida de los diferentes síntomas (ESAS)

La “Edmonton Symptom assesment Scale” se diseñó para evaluar la prevalencia y severidad

reportada por uno mismo de los diez síntomas más frecuentemente experimentados por los

pacientes con cáncer durante las 24 horas previas: dolor, fatiga, náuseas, depresión, ansiedad,

somnolencia, disnea, falta de apetito, sensación de bienestar y otras. La severidad de cada

síntoma se mide en una escala numérica que va del 0 al 10. En un estudio prospectivo de 240

pacientes con diagnóstico de cáncer avanzado la escala ESAS satisfizo los criterios de




consistencia interna y validez concurrente. Se validó también en otros escenarios de pacientes

con cáncer avanzado (Delgado-Guay, et al. 2011). Es una herramienta comúnmente utilizada

para evaluar los síntomas en pacientes con cáncer. Aunque tiene múltiples ítems, es fácil de

pasar, requiere mínimo esfuerzo y concentración por parte del paciente y puede ser

presentada como un gráfico para permitir una fácil visualización e interpretación (Delgado-

Guay, et al. 2011).

Recientemente se ha publicado un estudio en 194 pacientes con cáncer (pero no en estadios

avanzados) cuyo objetivo era evaluar si la realización de la escala ESAS para la ansiedad y la

depresión era útil cuando ya se había detectado alguna alteración en la escala de HADS

(Hospital Anxiety and depression scale), puesto que la escala ESAS es más fácil y rápida de

pasar. El estudio concluye que puntuaciones superiores a 3 en ansiedad o depresión en la

escala ESAS pueden ser aplicadas como una herramienta de screening fácil y rápida para

evaluar la ansiedad y la depresión en pacientes con tumores sólidos o neoplasias

hematológicas pero en estadios no avanzados (Ripamonti, et al. 2013).

En 2010 se desarrolló una versión revisada del ESAS (ESAS-r) por Watanabe et al. Carvajal et

al desarrollaron y publicaron en Journal of Pain and Sypmtom Management de Enero de 2013

la versión española de la ESAS-r (ESAS revisada) y examinaron sus propiedades

psicométricas. Concluyen que la ESAS- r es un instrumento válido que mejora las propiedades

psicométricas de las versiones previas del ESAS y los pacientes la prefieren por ser más fácil

de entender y más completa. La nueva versión del ESAS-r, por lo tanto, puede sustituir a las

versiones anteriores de este instrumento. En nuestro estudio estos resultados no estaban

publicados cuando comenzamos con la recogida de los datos, por lo que utilizamos la versión

clásica del ESAS (Watanabe, et al. 2011) (Carvajal, et al. 2013).




Tabla 12: Escala de valoración sintomática. Edmonton Symptom assesment system.

(ESAS). Se refiere a las últimas 24 h.




Tabla 13: Versión española del ESAS-r.




6.3 Escalas de medida empleadas para la ansiedad y la depresión (HADS:

Hospital Anxiety and Depression Scale)

La escala HADS es una escala hospitalaria de depresión y ansiedad específica para enfermos

físicos. Se desarrolló por Zigmond y Snaith en 1983 para proveer a los clínicos de una

herramienta válida, segura y práctica para identificar y cuantificar la ansiedad y la depresión

en pacientes con problemas médicos, no psiquiátricos (Snaith 1983). Presenta puntos de corte

específicos dentro del ámbito de los cuidados paliativos. Ha sido traducida y validada en

múltiples países e idiomas. Ha sido validada para pacientes oncológicos españoles (Roig 1998)

(Tejero 1986). Es ampliamente utilizada en investigación clínica. Es un screening reportado por

el propio paciente que consta de 14 ítems, dos escalas de 7 ítems, una para la ansiedad y otra

para la depresión. Las puntuaciones de ambas van de 0 a 21. La puntuación final se obtiene

sumando las puntuaciones de los 14 ítems, o se pueden obtener puntuaciones separadas de

ansiedad y depresión sumando por separado las puntuaciones de los 7 ítems.

Quintana et al. en 2003 realizan un estudio para evaluar las propiedades psicométricas de la

versión española de la escala en pacientes con diagnósticos médicos y no psiquiátricos.

Concluyen que la HADS es un instrumento informativo que discrimina entre los síntomas de

ansiedad y depresión en pacientes con enfermedades médicas. Es exhaustivo, breve, fácil de

rellenar y su forma facilita el uso en pacientes con enfermedades médicas; todo ventajas como

herramienta de screening para la ansiedad y la depresión (Quintana, et al. 2003).

En un metaanálisis realizado en cáncer y cuidados paliativos esta escala tenía una sensibilidad

de un 82% y una especificidad de un 77% para detectar trastorno de ansiedad o depresión en

pacientes oncológicos (Mitchell 2010).

En un estudio presentado recientemente, en enero de 2014, en la revista Gen Hosp Psychiatry,

se investigó la validez de la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) y el Centro de

Estudios epidemiológicos Depression Scale (CES-D) en relación a un estándar de diagnóstico

referente en las mujeres con cáncer de mama o ginecológico. Las dos escalas tienen

propiedades aceptables y son similares para detectar depresión en esta población.

Dependiendo del propósito del screening parece que la CES-D puede ser más apropiada para

detectar depresión mayor. La elección del umbral a partir del cual se diagnostica depresión

debe ser cuidadosa, puesto que puede tener implicaciones importantes para los programas de

cribado (Stafford L, et al. 2014).




Tabla 14: Escala de ansiedad o depresión. HADS score.

Puntuaciones ≥ 11 puntos indican trastorno depresivo o ansiedad, mientras que las

puntuaciones < 7 puntos indican ausencia de trastorno.




6.4 Escalas de medida para los trastornos del sueño (Pittsburgh, ISI)

Descritas en el apartado de trastornos del sueño.

6.5 Escalas de medida de calidad de vida

Los trastornos del sueño pueden repercutir en la calidad de vida de los pacientes, limitando la

realización de actividades de la vida diaria.

Las escalas suelen incluir tanto preguntas generales sobre el bienestar como otras referidas a

síntomas más concretos. Existe una amplia variedad de escalas: SF-36, EQ-5D, Quality of Life

Core 30 (QLQ-C30), Health Utilities Index (HUI 2/3, HUI 3), etc. Destacan la europea de la

European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) y la norteamericana

Functional Assesment of Cancer Treatment (FACT) por ser las más difundidas y estar validadas

en español. Estas dos escalas y sus variantes son aplicables a los pacientes con cáncer

(González Barón, Ordóñez, y otros, Calidad de vida 2007).

Existen escalas muy específicas, diseñadas en concreto para pacientes oncológicos, y

ampliamente utilizadas en los ensayos clínicos. Uno de los problemas de estas escalas tan

específicas es su falta de equivalencia con otras generales; en este sentido, no existe una

equivalencia validada entre el QLC-C30 (diseñado específicamente para pacientes con cáncer)

y el EQ-5D. Éste es un punto importante, ya que todos los estudios de economía de la salud

toman como referencia cuestionarios como el EQ-5D. Por otro lado, cuestionarios como el QLC-

C30 o el HUI 3 son más sensibles para detectar pequeños cambios en la calidad de vida de los

pacientes frente al EQ-5D (Pickard, et al. 2007) (Teckle, et al. 2011) (Crott, Versteegh and

Uyil de Groot 2013).

La EORTC ha desarrollado un cuestionario de 30 preguntas (EORTC-QLQ-C30). Se reparten en

tres ámbitos: capacidad funcional (aspecto físico, papel social, capacidad cognitiva y factores

emocionales y sociales); síntomas (astenia, dolor y náuseas/vómitos) y valoración global. Es

una de las más utilizadas a nivel mundial en oncología e investigación en cuidados paliativos.

Las ventajas que presenta son: su amplia validación, la disponibilidad de referencias y estudios

publicados para comparación, procedimientos estandarizados de medida y de traducción, la

evidencia disponible con respecto a la interpretación de los datos. Un posible inconveniente

cuando se utiliza en Cuidados paliativos es la longitud (30 ítems). Además, como el

cuestionario no fue diseñado específicamente para su uso en cuidados paliativos, algunas

preguntas pueden resultar inapropiadas para los pacientes.

Debido a las múltiples ventajas se diseñó un estudio para desarrollar una versión corta del

cuestionario, adecuada para pacientes en cuidados paliativos. La QLQ-C15-PAL cubre 9 de los




10 ítems más frecuentemente identificados en los pacientes que ingresan en Unidades de

Cuidados paliativos (faltarían la concentración y la memoria). Los resultados de este estudio

sugieren que tiene una buena validez de contenido como cuestionario básico en Cuidados

paliativos. Se recomienda su uso en pacientes con cáncer avanzado, incurable y sintomático

con una esperanza de vida de meses.

En nuestro estudio se ha utilizado la EORTC-QLC 15, para facilitar y asegurar el cumplimiento

en pacientes con cáncer avanzado (Cramarossa , et al. 2014).




Tabla 15: Percepción subjetiva de calidad de vida (EORTC-QLQ-C15-PAL).

7. Justificación del estudio

El tratamiento de los trastornos del sueño en el paciente con cáncer continúa siendo

insatisfactorio. Uno de los motivos es la falta de un adecuado diagnóstico. Se asume como

normal que el paciente con un diagnóstico reciente de cáncer o con una evolución larga de una

enfermedad neoplásica duerma mal, por el estrés psicológico que estas enfermedades

conllevan; y no se le presta atención ni se instaura tratamiento farmacológico, olvidando que

la incapacidad para dormir repercute negativamente en la calidad de vida del paciente y en la

capacidad para desempeñar las actividades básicas de la vida diaria.

Existen muy pocos estudios sobre trastornos del sueño en pacientes con cáncer avanzado, ya

que en muchos de ellos la presencia de neoplasias avanzadas (por la dificultad de los pacientes

de rellenar cuestionarios por la presencia de síntomas graves) se considera criterio de

exclusión. Además de los escasos estudios que hay en pacientes con cáncer avanzado, éstos

en ocasiones son llevados a cabo por equipos de Cuidados paliativos, en unidades en las que

los pacientes no están recibiendo ningún tratamiento activo para su enfermedad, lo que

selecciona a un subgrupo muy específico de pacientes.

Los trastornos del sueño son frecuentemente infradiagnosticados.

Los datos sobre prevalencia de los trastornos del sueño en pacientes con cáncer avanzado son

escasos y muy discordantes, presentando una prevalencia que oscila entre el 24 y el 95%




según estudios publicados (Palesh, Roscoe and Mustian 2010) (Sarna and Brecht 1997)

(Koopman, Nouriani and Erickson 2002) (Savard, et al. 2001) (Engstrom, et al. 1999) (Kvale

and Shuster 2006) (Fiorentino and Anconi-Israel 2006).

Estas diferencias pueden deberse a las distintas escalas e instrumentos de medida utilizados

en los diferentes estudios.

El diagnóstico de los trastornos del sueño sigue constituyendo un reto importante en los

pacientes con cáncer avanzado. En estos pacientes, multitud de factores pueden influir en el

sueño, como son la ansiedad, la depresión, la presencia de otros síntomas relacionados con la

enfermedad avanzada, el estado funcional del paciente.

La mayoría de los estudios publicados se han realizado en poblaciones diferentes a la española

como Japón (Akechi, et al. 2007), EEUU (Delgado-Guay, et al. 2011), etc. Por ello, los datos

sobre prevalencia y su posible relación con otros factores son aún más limitados en nuestro

medio. Los datos obtenidos en estos estudios son, además, muy discordantes. Por ejemplo, en

el estudio de Akechi et al. se concluye que los pacientes jóvenes y aquellos que viven solos

presentan mayor riesgo para desarrollar problemas de sueño, y que el mantener un adecuado

tránsito intestinal es importante para manejar los trastornos del sueño. Se considera que el

manejo del estrés psicológico puede ser una estrategia fundamental de prevención de los

trastornos del sueño en pacientes con cáncer avanzado (Akechi, et al. 2007). Sin embargo, en

el estudio de Delgado-Guay los trastornos del sueño se asocian a un incremento en la

frecuencia del dolor, la depresión, la ansiedad y la peor sensación de bienestar; sin asociarse

en ningún caso con los factores sociodemográficos ni con el tránsito gastrointestinal.

La escasez de bibliografía en nuestro medio y la disparidad de resultados en estudios previos

es la que nos lleva a diseñar un estudio en pacientes con cáncer avanzado recogidos en un

ámbito de consulta de Oncología Médica (pacientes con y sin tratamiento quimioterápico

activo) en el que podamos medir la prevalencia estimada de trastornos del sueño en esos

pacientes y su posible relación con diferentes factores (sociodemográficos, relacionados con el

tumor, relacionados con la sintomatología del paciente).

Conocer mejor la prevalencia y la asociación con otros factores podrá ayudarnos en el futuro a

controlar los posibles desencadenantes, a instaurar un tratamiento más adecuado y contribuir

a mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.




8. Hipótesis

Los trastornos del sueño repercuten negativamente en la calidad de vida de los

pacientes. Pueden verse influidos por otros factores que también repercuten

negativamente en la calidad de vida de los pacientes como el dolor, la ansiedad, la

depresión o la administración de tratamiento quimioterápico.

Las escalas diagnósticas empleadas para medir los trastornos del sueño en nuestros

pacientes (Pittsburgh, ISI) podrían tener diferencias en la exactitud diagnóstica y

estimar distintas prevalencias entre los pacientes con cáncer avanzado del estudio.

Los síntomas que aparecen en nuestro estudio en los pacientes con cáncer avanzado

pueden asociarse formando “clusters” (Jiménez, et al. 2011).

9. Objetivos del estudio

9.1 Objetivos primarios

Estimar la prevalencia de aparición de trastornos del sueño en los pacientes del

estudio, diagnosticados de cáncer avanzado.

Estimar la prevalencia en función de las distintas escalas diagnósticas empleadas

(Pitssburgh Sleep Quality Index e Insomnia Severity Index).

9.2 Objetivos secundarios

Explorar la relación de los trastornos del sueño con otros factores: factores

sociodemográficos y en relación con el tipo de tumor y la administración de

tratamiento.

Explorar la relación de los trastornos del sueño y la presencia de otros síntomas:

dolor, ansiedad, depresión, disnea, falta de apetito… y todos los síntomas medidos

con la escala ESAS.

Explorar la relación entre los trastornos del sueño y la calidad de vida de los

pacientes.




Determinar si los síntomas que presentan los pacientes de nuestro estudio se

agrupan formando clusters.




MATERIALES Y MÉTODOS




1. Metodología y plan de trabajo

Se trata de un estudio multicéntrico, de corte transversal, observacional, no intervencionista

realizado en las consultas externas de Oncología Médica de los Servicios de Oncología Médica y

Cuidados Paliativos de los siguientes hospitales:

- Hospital Virgen de la Salud de Toledo

- Hospital Universitario de La Princesa

- Hospital Mateu Orfila de Menorca

- Hospital General Universitario de Ciudad Real

Todos ellos son servicios de Oncología Médica que cuentan con un mínimo de tres facultativos

especialistas de área (en el hospital Mateu Orfila). Dos de ellos (el hospital Universitario de La

Princesa y el Hospital General Universitario de Ciudad Real) son hospitales universitarios, en

los que la docencia forma parte de las actividades principales del centro. Todos ellos son

hospitales de tercer nivel, excepto el hospital Mateu Orfila de Menorca, que es un hospital de

segundo nivel.

El estudio se realiza en una única entrevista a los pacientes.

2. Características del estudio

2.1 Diseño del estudio y Plan de trabajo

2.1.1 Diseño del estudio

Se diseñó un estudio multicéntrico, de corte transversal, observacional, no intervencionista

que fue aprobado por los Comités éticos de los hospitales participantes (Ver Anexo 1 y Anexo

2).

Los oncólogos médicos de los distintos centros ofrecieron participar en el estudio a los

pacientes que cumplían los criterios de selección. A aquellos pacientes que acudían a las

consultas externas del Servicio de Oncología Médica diagnosticados con cáncer avanzado que

estuvieran recibiendo o no algún tratamiento antineoplásico. Se excluyó a todos los pacientes

con cáncer que estaban recibiendo tratamiento quimioterápico con intención adyuvante; no se

les propuso participar en el estudio.




2.1.2 Plan de trabajo

Se recogieron los datos mediante una entrevista única, estructurada con todos los datos

necesarios para el estudio, y se entregaron escalas validadas de funcionalidad, síntomas,

ansiedad y depresión, sueño y calidad de vida.

Los datos que tenía que rellenar el médico acerca del diagnóstico y del tratamiento utilizado

(citotóxico, hormonal, o terapias dirigidas antidiana) en el momento de la entrevista se

obtuvieron fácilmente de la historia clínica de los pacientes. (Ver cuaderno de recogida de

datos en Anexo 3).

2.2 Determinación del tamaño muestral

Teniendo en cuenta una prevalencia del insomnio en pacientes con cáncer avanzado del 60%

como se refiere en algunos estudios (Koopman, Nouriani and Erickson 2002) (Kvale and

Shuster 2006), un intervalo de confianza del 95% con un error máximo de ±8,5%, calculamos

un tamaño muestral de 128 pacientes y procedimos a reclutar pacientes.

2.3 Criterios de selección

La población objetivo del estudio está constituida por los pacientes oncológicos con diagnóstico

de cáncer avanzado en el momento del estudio. La población fuente comprendió a todos los

pacientes que acudieron a las consultas de Oncología Médica o de Cuidados paliativos. Se pidió

la participación sistemáticamente a todos los pacientes de la población fuente durante la etapa

clínica del estudio. Se excluyó de la población fuente a los pacientes diagnosticados de cáncer

en estadios iniciales, que acudían a las consultas de Oncología recibieran o no quimioterapia

adyuvante. Se excluyó también a aquellos que no entregaron su consentimiento o que, a

criterio de los investigadores, no podían proporcionar los datos suficientes para la evaluación

de los objetivos.

2.3.1 Criterios de inclusión

- Pacientes > 18 años.

- Pacientes diagnosticados de cáncer en estadio avanzado, sin posibilidad de tratamiento

curativo, recibiendo tratamiento oncológico activo o únicamente tratamiento de soporte

sintomático.

- Capacidad de entender el castellano.

- Pacientes que firmasen el consentimiento informado.




2.3.2 Criterios de exclusión

- Pacientes que no firmasen el consentimiento informado.

- Pacientes diagnosticados de cáncer en estadios iniciales, sin evidencia de enfermedad

activa, recibiendo tratamiento quimioterápico con intención adyuvante.

- Pacientes que se encontrasen en un estado de salud que, a juicio de los investigadores

participantes, no pudieran ser sometidos a la administración de las escalas.

- Pacientes con un nivel cultural que les incapacitase para entender o responder las

preguntas de las escalas.

- Pacientes en tratamiento con fármacos que, a juicio del investigador, pudiesen interferir

con su capacidad para entender o responder las preguntas de las escalas.

- Pacientes con trastornos psiquiátricos o neurológicos concomitantes que, en opinión del

investigador, pudiesen afectar a su participación en el estudio.

2.4 Criterios de valoración

2.4.1 Variables principales

- Las puntuaciones de las herramientas de detección para los trastornos del sueño (la

Pittsburgh Sleep Quality Index y la Insomnia Severity Index).

2.4.2 Variables secundarias

- Características de los pacientes: datos demográficos, tipo de tumor, tratamiento que

están recibiendo en el momento de la entrevista (en relación con el tumor: citotóxico,

hormonal, terapias antidiana) o tratamiento sintomático: analgésicos u otros.

- Estado funcional de los pacientes, medido según las escalas ECOG y PPS.

- Síntomas de los pacientes medidos según la escala ESAS (Edmonton Symptom

Assesment Scale): dolor, cansancio, náuseas, depresión, ansiedad, somnolencia, buen

apetito, máximo bienestar, falta de aire, dificultad para dormir.

- Ansiedad o depresión medidas según la escala de HADS

- Calidad de vida, escala EORTC QLQ-C 15-PAL.

2.5 Aleatorización

No procedía.




3. Instrumentos de medida

Los instrumentos de medida utilizados en el estudio han sido los siguientes, descritos en la

introducción.

- Escalas del sueño: Pittsburgh Sleep Quality Index (Índice de calidad del sueño de

Pittsburgh), Insomnia Severity Index.

- Escalas para valorar actividad: ECOG y Palliative Performance Scale (PPS).

- Escala de ansiedad o depresión: HADS score.

- Escala de valoración de síntomas: Edmonton Symptom Assesment System (ESAS).

- Escala de calidad de vida EORTC QLQ-C15-PAL.

4. Análisis de los datos

4.1 Consideraciones generales

Para el análisis estadístico se ha empleado la aplicación IBM SPSS Statistics 20. Dicho análisis

se ha realizado sobre una base de datos cerrada y bloqueada que contenía, además de todos

los datos registrados en el cuaderno de recogida de datos, la información sobre eventuales

grupos de análisis y los términos codificados.

4.2 Poblaciones de análisis

El análisis estadístico se realizó sobre el total de pacientes incluidos en el estudio empleando

única y exclusivamente los datos observados, es decir, todos los datos recogidos en el estudio

fueron analizados siempre que fue posible.

4.3 Transformación de variables y variables derivadas

Todas las variables descritas previamente fueron recogidas en una base de datos y codificadas

para ser utilizadas posteriormente para el análisis estadístico.

La Pittsburg Sleep Quality Index:

Interpretación: las cuatro primeras preguntas se contestan de forma concreta. Las restantes

se contestan mediante una escala con cuatro grados. Al ser corregido sólo se valorarán las 18

primeras preguntas, que son las que debe contestar el propio sujeto (las cinco últimas las

debería contestar el compañero de habitación). De la puntuación se obtienen 7 puntuaciones

que nos informan de otros componentes de la calidad del sueño: calidad subjetiva, latencia de




sueño, duración de sueño, eficiencia de sueño, perturbaciones de sueño (frecuencia de

alteraciones, como tos, ronquidos, calor, frío…), uso de medicación hipnótica, disfunción diurna

(facilidad para quedarse dormido realizando alguna actividad). Cada componente recibe una

puntuación discreta que puede ir de 0 a 3. Una puntuación 0 indica que no existen problemas a

ese respecto, mientras que 3 señala graves problemas a ese nivel. La suma de las

puntuaciones obtenidas en cada uno de los componentes parciales genera una puntuación total

(PT) que puede ir de 0 a 21. Según Buysse et cols., una PT de 5 sería el punto de corte que

separaría a los sujetos que tienen buena calidad del sueño de aquellos que la tienen mala; una

puntuación igual o inferior a 5 señalaría a los pacientes que duermen bien (Buysse, et al.

1989). Existe un enlace que ayuda para poder llegar a la puntuación total de la escala de

Pittsburgh (doctorferre.com n.d.).

La ISI (Insomnia Severity Index) tiene una puntuación de va del 0 al 28. De 0 a 7 se define

como ausencia de insomnio, de 8 a 14 como presencia de insomnio subclínico, de 15 a 21

como insomnio moderado, y de 22 a 28 como insomnio grave.

4.4 Métodos estadísticos

Consideraciones estadísticas:

Todos los datos fueron recogidos y sintetizados mediante los métodos estadísticos apropiados.

Para los análisis se emplearon todas las observaciones disponibles. Se realizó un análisis

estadístico de toda la información recogida en el estudio. Las variables cuantitativas se

describieron mediante el tamaño muestral, la media, la desviación estándar, el intervalo de

confianza del 95% para la media, el mínimo, el primer cuartil, la mediana, el tercer cuartil, el

máximo y el número de observaciones ausentes (perdidas). Para las variables cualitativas se

expresaron las frecuencias absolutas y relativas (números y porcentajes). Las frecuencias

relativas se calcularon sin considerar los datos ausentes.

En primer lugar se realiza la estadística descriptiva empleando tablas de frecuencias y

porcentajes para variables cualitativas o categóricas y, por otro lado, se ha realizado análisis

exploratorio y descriptivo con test de bondad de ajuste al modelo normal de Gauss del resto,

que corresponde a las variables cuantitativas.

Posteriormente se ha procedido a analizar la relación entre la aparición de insomnio y el resto

de variables exploradas empleando tablas de contingencia con test Chi-cuadrado de

independencia entre dos variables cualitativas y estimación del tamaño del efecto con

phi/contingencia y pruebas de significación de diferencia de medias a través de T de Student

con estimación del tamaño del efecto mediante “d” de Cohen para las cuantitativas.




Finalmente, aquellas variables que resultaron estadísticamente significativas fueron incluidas

en el análisis multivariante de regresión logística con el fin de establecer un modelo de

predicción de riesgo de padecer insomnio en pacientes diagnosticados de cáncer avanzado.

Para detectar la presencia de clusters y examinar la relación existente entre síntomas, se

realizó el análisis de componentes principales con la rotación varimax de todos los síntomas

analizados. La consistencia interna y la fiabilidad del “clusters symptom” se evaluó en base al

coeficiente alfa de Cronbach.

5. Hoja de información y formulario de consentimiento

A cada sujeto que se le propuso participar en el estudio se le entregó un documento escrito

denominado “Hoja de información al paciente”, en el que, de forma detallada, se referían el

objetivo y la descripción del estudio, los procedimientos, duración prevista, beneficios y riesgos

posibles derivados de su participación en el mismo, confidencialidad de los datos de carácter

personal, así como datos de contacto del médico responsable del estudio, tal y como se

presenta en el Anexo 4.

Este documento fue redactado con un vocabulario que permitía que su contenido fuese

comprensible para el paciente.

El investigador informó al paciente sobre la naturaleza voluntaria de su participación y que no

suponía ningún cambio en su tratamiento ni en su atención médica respecto a los que recibiría

en caso de decidir no participar. Contestó a sus dudas y preguntas y, de acuerdo con la

normativa vigente, obtuvo el consentimiento escrito del sujeto o, en su defecto, oral ante un

testigo imparcial.

El sujeto participante en el estudio podía revocar en cualquier momento su consentimiento

para la utilización de sus datos en el análisis, sin explicaciones y sin que por ello se derivase

para él responsabilidad ni perjuicio alguno.




RESULTADOS




1. Análisis descriptivo

1.1 Distribución de los pacientes. Conjunto de datos analizados

Se incluyen un total de 130 pacientes procedentes de los hospitales de Toledo (42,3%),

Ciudad Real (30%), Hospital de La Princesa (13,8%) y Hospital de Menorca (13,8%) (Gráfico

1).

Gráfico 1: Distribución de la muestra recogida por hospitales (Elaborado con IBM

SPSS Statistics 20).

1.2 Datos sociodemográficos

El grupo está constituido por 77 varones y 53 mujeres (Gráfico 2) con una mediana de edad de

62 años (límites 31 a 82 años). La media de edad entre varones y mujeres es similar, sin

diferencias estadísticamente significativas (Gráfico 3).




Gráfico 2: Sectores de la muestra según sexo. Elaborado con IBM SPSS Statistics 20.

Gráfico 3: Histograma de la distribución de la muestra según edad.

Se resumen todas las características demográficas de la población a continuación, en la Tabla

16.




VARIABLE DESCRIPTIVOS

Hospital de

referencia

Toledo

42,3% (55)

Ciudad Real

30% (39)

Princesa

13,8%(18)

Menorca

13,8%(18)

Sexo Varón 59,2% (77)

Mujer 40,8% (53)

Edad 62,3 10,7 IC 95% 62,3-

64,1

Rango: 31 – 82

Mediana: 62

Edad / Sexo Varón 63,1

10,5

Mujer 61,1

11,1

T=1,02 128 gl

p=,311NS

NS = no significativo (p>,050)

* Significativo al 5%

** Altamente Significativo al 1%

Tabla 16: Composición de la muestra (n=130).

1.3 Datos clínicos relacionados con el tipo de tumor

La neoplasia más frecuente es la del tracto digestivo presente en un 32,6% de los casos (43

pacientes), seguida del cáncer de pulmón, con un 25% de pacientes (33). Los tumores de

mama y ginecológicos aparecen en un 12,1 % de los pacientes (16). El cáncer genitourinario

es el menos frecuente en la muestra analizada, 7,6% de los pacientes (10). Dos de los

pacientes presentan una doble neoplasia: uno de ellos digestiva y genitourinaria, y el otro

pulmonar y genitourinaria (Tabla 17 y Gráfico 4).




Gráfico 4: Datos clínicos relacionados con el tipo de tumor

1.4 Datos clínicos relacionados con el tratamiento antineoplásico

La gran mayoría de los pacientes (86,9%) reciben tratamiento de quimioterapia en el

momento del estudio, siendo los más frecuentes los tratamientos exclusivamente citostáticos

(89 pacientes, 78,8 % del total de pacientes que reciben tratamiento activo). 14 pacientes

reciben además terapias dirigidas en asociación, mientras que 10 reciben terapias dirigidas en

monoterapia y el resto (17 pacientes) tratamiento exclusivo de soporte sintomático (Tabla 17).

1.5 Datos clínicos relacionados con la frecuencia del dolor

Un 76,2% de los encuestados manifiesta tener dolor. La intensidad del mismo se mide

mediante la Escala Analógica Visual (EVA), según la cual el dolor es leve (puntuación menor o

igual a 3) en el 36,4% de los casos, moderado (puntuación de 4-6) en el 39,4% de los casos,

severo (puntuación de 7) en el 20,2% de los casos e insoportable (>7) en el 4% del total de

pacientes (Tabla 17).

1.6 Datos clínicos en relación al uso de medicación analgésica y otros

fármacos

El 90,8% de los pacientes recibían algún tipo de medicación en el mes previo a la entrevista.

Los analgésicos de primer escalón seguidos de los esteroides son los fármacos más

consumidos (65,3% y 35,6%, respectivamente). 34 pacientes del total de la muestra toman

digestivo33%

pulmon 25%

Genitourinario7%

Ginecologica12%

Mama12%

otros11%

digestivo

pulmon

Genitourinario

Ginecologica

Mama

otros




ambos grupos de medicamentos, mientras que 25 pacientes consumen además hipnóticos y/o

ansiolíticos, es decir son pacientes que consumen tres o más grupos de fármacos (Tabla 17).


Tipo

Neoplasia

Digestiva 32,6% (43)

Pulmón 25,0% (33)

Ginecológica 12,1% (16)

Mama 12,1% (16)

Genitourinaria 7,6% (10)

Otros 10,6% (14)

Tratamiento

QT actual Sí: 86,9% (113) No: 13,1% (17)

Tipo QT Citostáticos 78,8% (89); T. Dirigidas 8,8% (10);

Ambos 12,4% (14)

Dolor Sí 76,2% (99) No 23,8% (31)

EVA-dolor Leve 36,4% (36); Moderado 39,4% (39);

Severo 20,2% (20); Insoportable 4% (4)

Medicación Sí 90,8% (118) No 9,2% (12)

Tipo

medicación

Analgésicos 1er escalón: 65,3% (77)

Corticoesteroides: 35,6% (42)

Opioides: 30,5% (36)

Antidepresivos/Ansiolíticos: 30,5% (36)

Hipnóticos/Sedantes: 23,7% (28)

Otros: 8,5% (10)

Tabla 17: Situación oncológica de la muestra. (n=130).

1.7 Datos clínicos relacionados con la evaluación del sueño (Pittsburgh

Sleep Quality Index e Insomnia Severity Index)

Según la escala Pittsburg, se considera que duermen mal (puntuación obtenida en el

cuestionario superior a 5) el 78,5% de los casos dentro de un IC 95% poblacional de entre

71,3% - 85,6% y duermen bien el 21,5% restante.




Según la escala ISI, el insomnio está presente en algún grado en el 52,3% (68) de los

pacientes con un IC 95%: 43,6% - 61,0%, y la ausencia de insomnio asciende hasta un 47,7%

de los casos (62 pacientes). Dentro de los 68 pacientes con insomnio, por grados, la forma

más leve (insomnio subclínico, o puntuación entre 8-14) se produce en 42 pacientes (61,8%);

el moderado en 20 (29,4%), y el clínico grave (puntuación por encima de 21) sólo en 6 (8,8%)

(Tabla 18). En resumen, la prevalencia de alguna forma de insomnio es del 52,3%, siendo:

grave en el 4,6% del total de la muestra, moderado en el 15,2% y leve en el 32,2%.


Escala

Pittsburgh

Duermen mal 78,5%

Duermen bien 21,5%

Escala ISI Presencia de insomnio 52,3%

(68)

Ausencia de insomnio

47,7% (62)

Leve (42) 32,2% de

130 y 61,8% de 68

Moderado (20) 15,2%

de 130 y 29,4% de 68

Grave (6) 4,6% de 130

y 8,8% de 68

Tabla 18: Evaluación del sueño.

Gráfico 5: Evaluación del sueño (Escala ISI).




1.8 Datos clínicos en relación con la evaluación funcional del paciente

(escalas ECOG y PPS)

Como se observa en la Tabla 19, el estado funcional de la mayoría de los pacientes es bueno.

Según la escala ECOG presentan un ECOG 0 o 1 el 30% y el 46,9% de los pacientes

respectivamente. Por su parte la escala PPS nos informa de que el 62,3% tienen una

puntuación 100-80 y solamente un 6,2% alcanza una puntuación menor o igual a 40.


ECOG 0: 30% (39)

1: 46,9% (61)

2: 10,8% (14)

3: 8,5% (11)

4: 3,8% (5)

PPS 100-80: 62,3% (81)

70-50: 31,5% (41)

≤40: 6,2% (8)

Tabla 19: Evaluación funcional del paciente.

1.9 Datos clínicos sobre valoración psicológica de ansiedad y depresión

según la escala HADS

Según la escala HADS (Hospital anxiety and depression scale), más de la mitad de la muestra

manifiesta signos de presencia de trastorno de ansiedad o depresión (55,4%). En el 24,6% de

la muestra la presencia del trastorno ansioso-depresivo es dudosa, perteneciendo a este grupo

de pacientes aquellos que han obtenido una puntuación en el cuestionario entre 7 y 10. En el

20% restante de la muestra no existe ningún tipo de trastorno (Tabla 20).

1.10 Datos clínicos sobre valoración de síntomas según la escala ESAS

En cuanto a los resultados de la valoración de síntomas en las últimas 24 horas con la escala

ESAS, el cansancio y malestar son los más prevalentes (apareciendo en un 39 y un 30,8% de

pacientes respectivamente puntuaciones mayores a 6), seguidos de la falta de apetito y la

dificultad para dormir (en ambos, puntuaciones mayores a 6 en un 24,6% de pacientes) (Tabla

20).




1.11 Datos clínicos sobre la calidad de vida referida por los pacientes

(EORTC-QLQ)

El 23,5 % de los pacientes consideran buena su calidad de vida en la última semana (este

porcentaje es el que responde a la pregunta número 15 del cuestionario QLQ-C15-PAL con una

puntuación de 6 o 7). En un 16,2% de los pacientes la puntuación es menor o igual a 2

(pésima), y en un 59,9% de los pacientes la puntuación está entre 3 y 5.

La Tabla 20 resume estos resultados sobre las escalas HADS, ESAS y EORTC-QLQ-C15-PAL.





HADS

Depresión/Ansie-

dad

Presencia de Trastorno 55,4% (72)

Posible trastorno 24,6% (32)

Ausencia 20,0% (26)

ESAS – Dolor Media 3,07 2,38

rango 1-10

mediana 2

82,3% con <=5

17,7% con >=6

ESAS – Cansancio Media 4,55 2,64

rango 1-10

mediana 4

60,8% con <=5

39,2% con >=6

ESAS – Náuseas Media 2,11 1,74

rango 0-8

mediana 1

93,8% con <=5

6,2% con >=6

ESAS – Depresión Media 3,10 2,44

rango 1-9

mediana 2

82,3% con <=5

17,7% con >=6

ESAS – Ansiedad Media 2,98 2,39

rango 0-10

mediana 2

83,1% con <=5

16,9% con >=6

ESAS –

Somnolencia

Media 2,65 2,17

rango 1-9

mediana 1,5

86,2% con <=5

13,8% con >=6

ESAS – Falta

Apetito

Media 3,76 2,54

rango 1-10

mediana 3

75,4% con <=5

24,6% con >=6

ESAS – Malestar Media 4,44 2,28

rango 0-10

mediana 5

69,2% con <=5

30,8% con >=6

ESAS – Disnea Media 2,24 2,21

rango 0-9

mediana 1

88,5% con <=5

11,5% con >=6

ESAS – Dificultad

para dormir

Media 3,52 2,62

rango 0-10

mediana 1

75,4% con <=5

24,6% con >=6

EORTC-QLQ –

Calidad de vida

Media 4,12 1,60

rango 1-7

mediana 4

16,2% <=2

59,9% 3-5

23,5% >=6

Tabla 20: Evaluación psicológica, control de síntomas y calidad de vida.




2. Asociaciones entre variables

Tras el análisis descriptivo anterior, se procede a cruzar el insomnio con el resto de las

variables del estudio. Para ello, se han tomado los resultados obtenidos en la escala ISI

(Insomnia Severity Index) como referencia para crear una variable dicotómica: insomnio, en la

que 68 casos (52,3%) presentan insomnio en algún grado y los restantes 62 participantes

(47,7%) duermen bien (Tabla 18).

2.1 Asociación del insomnio con los datos sociodemográficos

A pesar de que se ha observado una tasa de insomnio aproximadamente un 10% más elevada

en las mujeres que en los varones, la diferencia no alcanza significación estadística con p>0,05

(Tabla 21).

Tampoco se ha detectado que el insomnio esté relacionado (p>,05) con la edad de esta

población de pacientes, siendo las medias de edad muy similares (Tabla 21).

Test de contraste Tamaño

del

efecto Valor gl p

INSOMNIO

SI (N=68)

Varones:

48,1% (37)

Mujeres:

58,5% (31) Chi2=

1,37 1

,242 NS

,103

NO (N=62) Varones:

51,9% (40)

Mujeres:

41,5% (22)

INSOMNIO

SI (N=68)

Media: 62,82 10,88

Rango: 31-82 (mediana: 60,5) T=

0,62 128

,128 NS

,107

NO (N=62) Media: 61,66 10,64

Rango: 34-82 (mediana: 62,5)




Tabla 21: Asociación del Insomnio con las variables sociodemográficas.




2.2 Asociación del insomnio con el tipo de tumor

La presencia de insomnio no está relacionada de manera estadísticamente significativa

(p>0,05, Tabla 22) con el tipo de neoplasia. A pesar de ello, se ha observado una tasa de

insomnes menor en las neoplasias digestivas (43%) que en el resto, en las que la presencia de

insomnio supera el 50%.

2.3 Asociación del insomnio con el tratamiento antineoplásico

La presencia de insomnio no está relacionada de manera estadísticamente significativa con la

administración de tratamiento de quimioterapia (p>0,05, Tabla 22). Hay una incidencia

claramente menor (49,6%) en los tratados con quimioterapia que en los que no reciben

tratamiento antineoplásico activo (70,6%), pero estos resultados no alcanzan la significación

estadística.

2.4 Asociación del insomnio con la presencia de dolor

En cuanto a la asociación del insomnio con la presencia de dolor, sí se ha encontrado una

relación altamente significativa (p<0,01) con un tamaño del efecto moderado (0,261) según

la cual la incidencia del insomnio es superior (59,6%) en los que tuvieron dolor en la última

semana con respecto a los que no lo tuvieron (29%; Tabla 22), diferencia que no está

asociada a la magnitud o intensidad del dolor.

2.5 Asociación del insomnio con el uso de fármacos

El insomnio se relaciona, en general, con la toma de medicación con p<0,05. Ahora bien, esta

relación es más clara con algunos medicamentos en particular. Hay una mayor incidencia,

significativa, de insomnio en pacientes que reciben tratamiento con antidepresivos/ansiolíticos

(66,7% p<0,05), con corticoides (69% p<0,05) y sobre todo con opioides (77,8% p<0,01)

(Tabla 22).




Tabla 22: Asociación insomnio-tipo de tumor, tratamiento antineoplásico, dolor y

fármacos.

SI NO Valor gl p

Tracto Digestivo

(N=42)

42,9%

(18)

57,1%

(24)

Mama (N=16)50,0%

(8)

50,0%

(8)

Pulmón (N=33)57,6%

(19)

42,4%

(14)

Ginecológicos (N=16)62,5%

(10)

37,5%

(6)

Genitourinarios (N=9)55,6%

(5)

44,4%

(4)

Otros (N=14)57,1%

(8)

42,9%

(6)

SI (N=113)49,6%

(56)

50,4%

(57)

NO (N=17)70,6%

(12)

29,4%

(5)

Citostáticos (N=89)47,2%

(42)

52,8%

(47)

Ter.dirigidas (N=10)50,0%

(5)

50,0%

(5)

Ambos (N=14)64,3%

(9)

35,7%

(5)

SI (N=99)59,6%

(59)

40,4%

(40)8,84 1 ,003** 0,261

NO (N=31)29,0%

(9)

71,0%

(22)- - - -

Leve (N=36)47,2%

(17)

52,8%

(19)

Moderado (N=39)66,7%

(26)

33,3%

(13)

Severo/Insoportable

(N=24)

66,7%

(16)

33,3%

(8)

SI (N=118)55,1%

(65)

44,9%

(53)

NO (N=12)25,0%

(3)

75,0%

(9)

Analgésicos 1er

escalón (N=42)

55,8%

(43)

44,2%

(34)1,05 1 ,305 NS 0,09

Antidepresivos /

Ansiolíticos (N=36)

66,7%

(24)

33,3%

(12)4 1 ,046 * 0,174

Corticoides (N=42)69,0%

(29)

31,0%

(13)6,19 1 ,014 * 0,215

Opioides (N=36)77,8%

(28)

22,2%

(8)11,11 1 ,001** 0,283

Hipnóticos / Sedantes

(N=9)

57,1%

(16)

42,9%

(12)0,57 1 ,450 NS 0,067

Otros (N=10)70,0%

(7)

30,0%

(3)1,6 1 ,206 NS 0,111

Tipo QT (N=113)

Dolor en la última semana

EVA dolor (N=99)

Toma medicación

3,95 1 ,047 * 0,174

Tipo Medicación

VARIABLEINSOMNIO Test de contraste Chi2 Tamaño

del efecto

Tipo Neoplasia

2,74 5 ,740 NS 0,145

Tratamiento QT actual

2,62 1 ,106 NS 0,142

1,42 2 ,493 NS 0,112

3,56 2 ,166 NS 0,191




2.6 Asociación del insomnio con la evaluación funcional del paciente (ECOG

y PPS)

La incidencia de insomnio está claramente relacionada con el estado funcional del paciente. En

concreto, los casos con una puntuación en la escala ECOG mayor o igual a 2 presentan tasas

de insomnio significativamente mayores (p<0,01) estando por encima del 70%, mientras que

en aquellos pacientes con puntuaciones de 0, 1 en la escala ECOG el insomnio no llega al 50%,

descendiendo incluso al 36% (Tabla 23). El tamaño del efecto ya es moderado-alto (0,336).

En una línea semejante, se observa una relación altamente significativa (p<,001) y con

tamaño del efecto aún mayor (0,426) con la puntuación según la escala PPS (Palliative

Performance Scale). Los pacientes con PPS ≤ 70 tienen tasas de insomnio por encima del 75%

frente a los que tienen puntuación 100-80 que lo manifiestan en menos del 36% (Tabla 23).

Tabla 23: Asociación del insomnio con la evaluación funcional.

SI NO Valor gl p

Completamente

activo (N=39)

35,9%

(14)

64,1%

(25)

Restringido en

actividad física

(N=61)

49,2%

(30)

50,8%

(31)

Régimen

ambulatorio

(N=14)

78,6%

(11)

21,4%

(3)

Capacidad

limitada (N=11)

72,7%

(8)

27,3%

(3)

Totalmente

incapaz (N=5)

100%

(5)

0%

(-)

100-80 (N=81)35,8%

(29)

64,2%

(52)

70-50 (N=41)80,5%

(33)

19,5%

(8)

<=40 (N=8)75,0%

(6)

25,0%

(2)

ECOG

PPS

23,55 2 ,000** 0,426

14,72

NS = no significativo (p>,050) * Significativo al 5% ** Altamente Significativo al 1%

4 ,005** 0,336

VARIABLEINSOMNIO Test de contraste Chi2 Tamaño

del efecto




2.7 Asociación del insomnio con la valoración psicológica, presencia de

ansiedad y depresión según la escala HADS

Se observa una relación muy elevada con tamaño del efecto alto (,528) y altamente

significativa (p<,001 Tabla 24) entre la presencia de un trastorno psicológico a través del

HADS y el estado insomne de estos pacientes (75% vs menos del 35%). A la vista de estos

datos, se puede afirmar que cuanto mayor sea la puntuación en HADS mayor es la

probabilidad de insomnio.

VARIABLE INSOMNIO

SI NO

Test de

contraste Chi2 Tamaño

del

efecto Valor gl p

HADS

Trastorno Depresión /

Ansiedad (N=72)

Duda de trastorno (N=32)

Ausencia de trastorno

(N=26)

75,0%

(54)

34,4%

(11)

11,5%

(3)

25,0%

(18)

65,6%

(21)

88,5%

(23)

36,31 2 ,000

** ,528


Tabla 24: Asociación del insomnio con depresión/ansiedad según la escala HADS.

2.8 Asociación del insomnio con la presencia de otros síntomas recogidos

con la escala ESAS

Para el estudio de la relación con las variables de las escalas ESAS y EORTC-QLQ se emplea T

de Student con tamaño del efecto estimado con “d” de Cohen debido a su carácter numérico,

mediante escala Likert. Los resultados se resumen en la Tabla 25.

Como se puede apreciar en ella, todas las variables de ESAS, a excepción de la falta de

apetito, presentan una relación que es altamente significativa con el insomnio (p<,001), de

manera que casos con insomnio son aquellos que presentan más dolor, cansancio, náuseas,

depresión, ansiedad, somnolencia, malestar, disnea y dificultad para dormir. Los tamaños del

efecto son elevados en todas ellas, especialmente en la dificultad para dormir.




2.9 Asociación del insomnio con la calidad de vida (EORTC-QLQ)

Por el contrario, no se ha detectado una diferencia estadísticamente significativa (p>,05) con

la variable calidad de vida medida con la escala EORTC-QLQ-C15-PAL.

VARIABLE

INSOMNIO

SI (N=68)

NO (N=62)

Test de Student

TE: d Cohen Valor T Gl p

ESAS

Dolor 3,85

2,35

2,21

2,12 4,17 128

,000

** ,725

Cansancio 5,53

2,58

3,48

2,29 4,76 128

,000

** ,830

Náusea 2,68

2,05

1,48

1,02 4,25 128

,000

** ,721

Depresión 3,90

2,55

2,23

2,00 4,18 128

,000

** ,720

Ansiedad 3,93

2,58

1,95

1,64 5,26 128

,000

** ,898

Somnolencia 3,47

2,47

1,74

1,29 5,06 128

,000

** ,859

Falta Apetito 4,03

2,44

3,47

2,63 1,26 128

,209 NS

,220

Malestar 5,13

2,32

3,68

1,98 3,83 128

,000

** ,667

Disnea 2,84

2,56

1,58

1,51 3,45 128

,001

** ,587

Dificultad para

dormir

5,10

2,38

1,79

1,57 9,42 128

,000

** 1,616

EORTC-QLQ

Calidad de vida 4,04

1,57

4,21

1,63 0,59 128

,556 NS

,103




Tabla 25: Asociación del insomnio con el control de síntomas y la calidad de vida.




Resumiendo nuestros resultados, las variables que se relacionan significativamente con el

insomnio son: dolor en la última semana, consumo de antidepresivos/ansiolíticos, corticoides

y opioides, ECOG y PPS (que tras los resultados anteriores se dicotomiza utilizando como

punto de corte el valor 80), presencia de ansiedad y depresión medida con la escala HADS y

los síntomas de la escala ESAS a excepción de la falta de apetito. Con todas ellas se plantea el

análisis multivariante utilizando la regresión logística.

3. Predicción multivariante del insomnio

Se empezó a construir el modelo predictivo con todas las variables por el método de

introducción e incluyendo la constante. A la vista de los primeros resultados de los análisis y

de la reiterada falta de significación de la constante poblacional, ésta se retira del mismo y se

procede a repetir la construcción del modelo sin ella. Tras la detección de aquellas variables

que presentan significación al menos con p<,05 se ajusta la estimación de los parámetros con

y sin el resto de variables para constatar el posible efecto distorsionador de alguna de ellas, no

encontrándolo en ningún caso.

La Tabla 26 resume los parámetros del modelo final. Como se observa, sólo 3 variables lo

componen: dificultad para dormir (p<,001), malestar (p<,001) (ambas de la escala ESAS) y

PPS (p<,01). El resto de variables no tienen suficiente significación (p>,05) para ser

consideradas desde una perspectiva multivariante.

El modelo finalmente construido es altamente significativo (Chi2=52,06; 3 gl; p=,000) para la

predicción del insomnio logrando un buen grado de ajuste (R2 de Nagelkerke: ,655). Consigue

clasificar correctamente al 82,4% de los insomnes y al 87,1% de los que duermen bien. La

tasa de falsos positivos es del 0,125 y la falsos negativos del 0,182 no habiendo diferencias

significativas con p>,05 entre el estado real de los casos y el predicho por el modelo (Chi2=

8,68; 8 gl; p=,354).

La probabilidad de insomnio se incrementa 1,88 veces por cada unidad en que crece la

valoración que el paciente hace de su dificultad para dormir, y en 1,61 veces por unidad de la

valoración del malestar. En cuanto al PPS, la probabilidad de insomnio es 4,53 veces superior

en los casos con PPS=<70 que en los pacientes con PPS 100-80.




Variables

Introducidas

Coeficiente

B

E.T.

(B)

Chi2

Wald p OR

IC 95% de OR

Lim

Inf

LIm

Sup

ESAS – Dificultad

para dormir 0,630 0,137 20,99 ,000** 1,88 1,43 2,46

ESAS – Malestar 0,476 0,110 18,82 ,000** 1,61 1,30 2,00

PPS - (100-80 /

<=70) 1,512 0,539 7,87 ,005** 4,53 1,58 13,04



** Altamente Significativo a 1%

Tabla 26: Análisis multivariante (regresión logística) para la predicción de la

presencia de insomnio.

Tras encontrar en el análisis multivariante que la dificultad para dormir es una de las variables

que predice la probabilidad de insomnio en los pacientes con cáncer avanzado, nos

preguntamos si medir la dificultad para dormir mediante la escala ESAS podría ser útil para la

detección de insomnio.

La sensibilidad nos indica la capacidad de nuestro estimador para dar como casos positivos los

casos realmente enfermos, proporción de enfermos correctamente identificados. Es decir, la

sensibilidad caracteriza la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad en sujetos

enfermos.

La especificidad nos indica la capacidad de nuestro estimador para dar como casos negativos

los casos realmente sanos, proporción de sanos correctamente identificados. Es decir, la

especificidad caracteriza la capacidad de la prueba para detectar la ausencia de la enfermedad

en sujetos sanos.

La sensibilidad se define como: (VP / VP + FN), donde VP es verdaderos positivos y FN falsos

negativos.

La especificidad de una prueba representa la probabilidad de que un sujeto sano tenga un

resultado negativo en la prueba. La especificidad se define como: VN/ VN + FP donde VN es

verdaderos negativos y FP falsos positivos.




La sensibilidad es la fracción de verdaderos positivos y la especificidad la fracción de

verdaderos negativos.

No obstante, cada prueba tendrá mayor o menor porcentaje tanto en especificidad (SP) como

en sensibilidad (SE) dependiendo de su punto de corte. Lo ideal sería que no se solapasen y al

hacer un test solamente obtuviésemos verdaderos positivos y verdaderos negativos, pero no

es así. Por ello lo importante es conocer la especificidad y la sensibilidad de cada estimador

que usemos.

Obtenemos los siguientes resultados:

Con el punto de corte de ESAS en 5.

La sensibilidad de la dificultad para dormir medida mediante la escala ESAS para detectar

insomnio según los criterios diagnósticos de la escala ISI es del 56%.

La especificidad es de 91,8%.

La tasa de falsos positivos de 11,3%.

La tasa de falsos negativos es de 34,8%.


pacientes que duermen mal (medido por la escala Pittsburgh) es de 40,7%.


La tasa de falsos positivos es de 4,5%.


Con el punto de corte de ESAS en 3:


insomnio según los criterios diagnósticos de la escala ISI es de 86,7%





pacientes que duermen mal (medido por la escala Pittsburgh) es de 62,7%.

La especificidad es de 75%.


La tasa de falsos negativos es de 64%.




4. Análisis de componentes principales

Tras llevar a cabo el análisis de componentes principales con la rotación varimax con los

síntomas analizados, éstos se agruparon en dos clusters. En el primero de ellos se agruparon

los siguientes síntomas: depresión, ansiedad, dolor y pérdida de apetito. En el segundo se

agruparon la somnolencia y la dificultad para dormir, junto con la disnea y las náuseas.

El cansancio, síntoma que aparece de manera casi universal en los pacientes con cáncer

avanzado, se reparte de igual manera en ambos clusters.

Tabla 27: Análisis de componentes principales. Rotación varimax con normalización

de Kaiser. Rotation converged in 4 iterations.

Gráfico 6: Análisis de componentes principales. Component Plot in Rotated Space.




La curva ROC (Receiving Operating Characteristic) resume las dos curvas de sensibilidad y

especificidad. Es la curva que resulta de representar 1- especificidad en el eje 0X y la

sensibilidad en el eje 0Y. La curva ROC está por encima de la diagonal, y cuanto más se aparta

de la diagonal mejor es la discriminación. En el caso de que la curva coincida con la diagonal

se obtiene que no es posible distinguir entre las dos poblaciones. El área bajo la curva ROC es

siempre mayor o igual que 0,5. Un valor a partir de 0,8 se considera como que la

discriminación es buena. Un valor a partir de 0,9 se consideraría muy bueno. La discriminación

sería perfecta si el área vale 1.

Gráfico 7: Análisis de componentes principales. Curva de ROC.





de Kaiser. Rotation converged in 3 iterations.

1 2

ESAS Dolor 0,69 0,237

ESAS Cansancio 0,607 0,512

ESAS Náuseas 0,094 0,725

ESAS Depresión 0,827 0,145

ESAS Ansiedad 0,808 0,266

ESAS Somnoloencia 0,363 0,697

ESAS Apetito 0,529 0,166

ESAS Bienestar 0,657 0,355

ESAS Disnea 0,241 0,743

ESAS Dificultad para dormir 0,36 0,753

Extraction Method: Principal Component Analysis.

Rotation Method: Varimax with Kaiser Normalization

Component




DISCUSIÓN




La investigación en Cuidados Paliativos está creciendo en los últimos años. Sin embargo, a

pesar de que cada vez es mayor la importancia que se da a esta última etapa de la vida, la

investigación en esta fase de la enfermedad sigue siendo escasa. Si buscamos estudios sobre

trastornos del sueño en pacientes con enfermedades avanzadas que reciben tratamiento

exclusivamente paliativo, observamos que es un campo aún poco explorado. En este contexto

se han realizado algunos trabajos sobre medicación utilizada para paliar el insomnio

(Tanimukai, et al. 2012) (Matsuo and Morita 2007)(Hirst and Sloan 2002) (Walsh, et al. 2000),

sobre la relación del insomnio con ciertos síntomas, o sobre qué factores pueden desencadenar

insomnio (Mercadante, Girelli and Casuccio 2004) (Akechi, et al. 2007) (Delgado-Guay, et al.

2011), así como revisiones generales sobre las alteraciones del sueño en cuidados paliativos

(Kvale and Shuster 2006)(Sela, Watanabe and Nekolaichuk 2005) (Kvale, Principles for

managing cancer-related sleep disturbances 2005).

Si tenemos en cuenta que las alteraciones del sueño son una de las principales causas para el

deterioro de la calidad de vida, y que tener una calidad del sueño aceptable mejora la

percepción subjetiva de la calidad de vida del sujeto, llegamos a la conclusión de que es un

campo que debe continuar siendo estudiado en profundidad.

Abordar este tema presenta algunas dificultades. Por una parte, el deterioro en la calidad del

sueño suele ser debido a múltiples factores. Por otra, los pacientes en el ámbito de los

cuidados paliativos son pacientes frágiles, con expectativas de vida cortas, y plurisintomáticos,

lo que a menudo les impide contestar cuestionarios sin ayuda, o de un modo fluido. Todos

estos factores obligan a que los estudios que se realizan en cuidados paliativos sean fácilmente

comprensibles, de ágil respuesta y que no precisen muchas visitas.

El objetivo principal de nuestro estudio ha sido estimar la prevalencia de aparición de

trastornos del sueño en los pacientes, diagnosticados de cáncer avanzado. Se ha estimado

utilizando dos escalas diagnósticas empleadas en pacientes con cáncer y validadas en español

(la Pittsburgh Sleep Quality Index y la Insomnia Severity Index). Los objetivos secundarios

han sido explorar la relación de los trastornos del sueño con otros factores (demográficos,

síntomas según la escala ESAS, calidad de vida) y determinar si los síntomas que presentan

los pacientes de nuestro estudio se agrupan formando clusters.

Una de las fortalezas a destacar de nuestro estudio es que se trata de un estudio multicéntrico,

con siete investigadores pertenecientes a cuatro hospitales diferentes.

Esto ha hecho posible que la muestra recogida sea numerosa: 130 pacientes. Aunque existen

estudios realizados en el ámbito de los cuidados paliativos y sobre trastornos del sueño con

tamaños muestrales mayores, como el de Davis de 2013 (715 pacientes) (Davis, et al. 2013),

hay estudios con tamaños muestrales similares (101 en el estudio de Delgado-Guay (Delgado-

Guay, et al. 2011) y 209 en el de T. Akechi (Akechi, et al. 2007) y también encontramos otros




estudios publicados en revistas científicas con tamaños muestrales menores, como el de

Gibbins (Gibbins, et al. 2009), en el que 60 pacientes y sus cuidadores completaron el estudio,

o el de Hugel con un tamaño muestral de 74 pacientes (Hugel, et al. 2004). Nuestro estudio es

uno de los pocos trabajos multicéntricos que encontramos en la literatura sobre este tema.

Este carácter multicéntrico aumenta la validez externa.

Además, representa uno de los pocos estudios que utiliza escalas validadas en español en

pacientes oncológicos para detectar el insomnio. La mayoría de los trabajos sobre trastornos

del sueño emplean preguntas o cuestionarios que no han sido validados. Podemos verlo en

estudios como el de Hugel (Hugel, et al. 2004) que aplica un cuestionario basado en un

artículo de revisión sobre las características del sueño en cuidados paliativos o el de Akechi

(Akechi, et al. 2007) en el que se emplea para evaluar la presencia de trastornos del sueño un

único ítem del DSM-IIIR (presencia de insomnio o hipersomnia casi todos los días durante al

menos dos semanas).

En los estudios de Mercadante (Mercadante, Girelli and Casuccio 2004) y de Delgado-Guay

(Delgado-Guay, et al. 2011) sí se utiliza la escala Pittsburgh, que ha sido validada, y en el de

Davis la escala ISI (Davis, et al. 2013).

Cabe destacar que nuestro trabajo tiene la peculiaridad de emplear las dos escalas más

utilizadas, ISI y Pittsburgh y no sólo una de ellas, como ocurre en la mayoría de los que

utilizan escalas validadas. Para evaluar la depresión y la ansiedad también emplea una escala

que ha sido validada (escala HADS). En el estudio de Davis et al., a pesar de tener un tamaño

muestral mayor, no utilizan ninguna escala validada para medir la depresión (Davis, et al.

2013), lo cual supone una limitación, y una fortaleza de nuestro trabajo.

Hay que señalar que es el primer estudio que analiza la relación de trastornos del sueño

medidos mediante la escala ISI (Insomnia Severity Index) con el control de síntomas medidos

mediante la escala ESAS (Edmonton Symptom Assesment Scale). El estudio de Delgado-Guay

analiza esta misma relación pero midiendo los trastornos del sueño con la escala de Pittsburgh

(Delgado-Guay, et al. 2011).

Las dos escalas utilizadas (Pittsburgh, ISI) han sido validadas al español. La escala de

Pittsburgh es una de las más empleadas en investigación clínica. Ambas tienen una adecuada

fiabilidad y validez, consistencia interna y externa. Uno de los inconvenientes que presenta la

escala de Pittsburgh es su longitud. Consta de 19 ítems (24 en su versión en castellano), lo

que puede suponer una limitación en los pacientes con cáncer avanzado. Por el contrario, la

escala ISI consta únicamente de 7 ítems, por lo que es breve, fácil de rellenar y de puntuar.

Las dos escalas de medida utilizadas miden cosas distintas. La escala Pittsburgh mide la

calidad del sueño pero no la presencia o ausencia de insomnio. Discrimina entre los pacientes




que duermen bien y los que no. La escala ISI mide la presencia o ausencia de insomnio, la

intensidad de éste y la interferencia con la vida diaria. La información que aportan es

complementaria, por lo que utilizar varias escalas en el mismo estudio puede ser de gran

utilidad y por tanto fortalece los resultados de nuestro estudio.

La brevedad de la escala ISI junto con el objeto de medida (presencia o ausencia de insomnio)

fueron los factores que nos llevaron a elegir la escala ISI para explorar la relación de los

trastornos del sueño con otros factores.

Los datos obtenidos sobre la prevalencia de los trastornos del sueño concuerdan con los

publicados en la literatura. En nuestro estudio, según la escala Pittsburgh, duermen mal el

78,5% de los pacientes y bien el 21,5% restante. Según la escala ISI, el insomnio está

presente en algún grado en el 52,3% de los pacientes y la ausencia de insomnio asciende

hasta un 47,7%. La prevalencia (según la escala ISI) de alguna forma de insomnio es del

52,3%, siendo: grave en el 4,6% del total de la muestra, moderado en el 15,2% y leve en el

32,2%.

En datos de la literatura, un 50% o más de los pacientes oncológicos presentan trastornos del

sueño y entre el 30 y el 50% de los pacientes recién diagnosticados de cáncer refieren

dificultades para dormir (Ancoli-Israel, Moore and Jones 2001). En comparación con otros tipos

de cáncer, el de mama se asocia con mayores niveles de insomnio, con una prevalencia entre

el 38 y el 61% (Savard and Morin, Insomnia in the context of Cancer: a review of a neglected

proble, 2001) (Davidson JR 2002) (Fortner, et al. 2002). Savard y Morin afirman que más del

50% de los pacientes oncológicos presentan problemas de sueño que perduran en el tiempo

años después de finalizar el tratamiento, siendo un problema crónico para los pacientes y las

familias (Savard and Morin, Insomnia in the context of Cancer: a review of a neglected proble,

2001).

Hemos encontrado relación con alta significación estadística entre la prevalencia de los

trastornos del sueño y las siguientes variables: dolor en la última semana, consumo de

antidepresivos/ansiolíticos, corticoides y opioides, ECOG, PPS, HADS y los síntomas incluidos

en la escala ESAS, a excepción de la falta de apetito. Al realizar posteriormente el análisis

multivariante, el análisis de la asociación del insomnio con una gran cantidad de factores nos

permite concluir que los pacientes con cáncer avanzado que presentan una mayor sensación

de malestar y peor situación funcional tienen más probabilidades de desarrollar insomnio.

En nuestro estudio encontramos una relación estadísticamente significativa entre el estado

funcional y la aparición de trastornos del sueño. Es un dato relevante, ya que en otros estudios

similares en la literatura no se habían obtenido resultados estadísticamente significativos.




En el estudio de Akechi et al., el estado funcional no se asociaba a los trastornos del sueño de

manera estadísticamente significativa. Lo describen como un factor “borderline” significativo

porque el resultado de p es de 0,06 (Akechi, et al. 2007).

En el estudio de Delgado-Guay et al., que es similar al nuestro puesto que también identifica

los síntomas de la escala ESAS que se asocian a los trastornos del sueño, no tienen en cuenta

el estado funcional de los pacientes (Delgado-Guay, et al. 2011).

En el estudio de Davis (Davis, et al. 2013) un pobre estado funcional medido mediante la

escala ECOG se correlacionaba débilmente con el insomnio.

Al realizar el análisis multivariante de regresión logística, se establecen como factores de

riesgo la sensación subjetiva de malestar, la situación funcional (PPS<70) y la dificultad para

dormir referida por el propio paciente. Este es un dato importante que aporta nuestro estudio.

A medida que avanza la enfermedad el paciente va perdiendo capacidad funcional e

incrementa la sensación subjetiva de malestar. Esto debería suponer siempre un aviso para el

médico debiendo dedicar especial interés a la exploración del insomnio y su tratamiento, ya

que con ello se podría mejorar el control de los síntomas y la calidad de vida percibida por el

paciente.

La relación que encontramos entre el estado funcional de los pacientes y la aparición de

trastornos del sueño es uno de los resultados más interesantes de nuestro estudio. El estado

funcional es un factor predictivo para la aparición de trastornos del sueño. La probabilidad de

insomnio es 4,53 veces superior en los casos con PPS=<70 que en los pacientes con PPS 100-

80.

En nuestro estudio se ha encontrado relación con alta significación estadística entre la

prevalencia de los trastornos del sueño y haber tenido dolor en la última semana. La magnitud

o intensidad de dicho dolor no parece influir en estos resultados.

En el artículo de Delgado-Guay (Delgado-Guay, et al. 2011), examinan la relación entre dolor

y alteraciones del sueño, encontrando que el 88% de los pacientes con alteraciones del sueño

presentaban dolor. En el estudio de T. Akechi et al., también el dolor se relaciona de forma

estadísticamente significativa con la aparición de insomnio. En 85 pacientes se recogieron los

datos en una visita basal y en otra de seguimiento, observándose que en la visita de

seguimiento la frecuencia de trastornos del sueño era más alta, al igual que el dolor (Akechi,

et al. 2007). En el estudio de Davis (Davis, et al. 2013) el insomnio se correlacionó de manera

moderada con el dolor (r= .29). Nuestro estudio en este aspecto corrobora los resultados

obtenidos en estudios anteriores.




En un estudio realizado en Atención primaria se recogieron 206 pacientes y se determinó la

frecuencia de dolor como motivo de visita en una consulta de Atención primaria y su influencia

en el sueño. En el análisis multivariante, en hombres, el dolor agudo y la intensidad del mismo

aparecieron como factores independientes del mal descanso nocturno, mientras que en

mujeres ninguna variable fue significativa (Calsina-Berna, et al. 2011). En nuestro estudio no

hay diferencias entre sexos, y la intensidad del dolor no aparece asociada a la aparición de

trastornos del sueño.

El término “symptom cluster” se ha definido como la presencia de dos o más síntomas

interrelacionados que se presentan juntos, independientemente de otros clusters y que puede

sugerir una etiología o mecanismo común subyacente. Se han publicado pocos estudios en

pacientes con cáncer avanzado. En esta población los síntomas son múltiples e intensos, lo que

repercute en un deterioro en la calidad de vida y en la funcionalidad de los pacientes. Es

interesante conocer qué síntomas se asocian con mayor frecuencia, y cómo esta asociación

puede influir en los resultados. Un mejor conocimiento de los clusters puede ayudarnos a

optimizar el manejo mediante el diseño de terapias dirigidas a varios síntomas simultáneos.

En un estudio publicado en el 2011 se identificaron cuatro clusters: el neuropsicológico, en el

que se agrupaban los problemas del sueño, la ansiedad y la depresión; el anorexia-caquexia

cluster (anorexia, pérdida de peso, cansancio); el cluster confusional, con síntomas como

agitación, confusión e incontinencia urinaria, y el cluster gastrointestinal, en el que se

agrupaban las náuseas y los vómitos (Jiménez, et al. 2011).

En el estudio de Davis (Davis, et al. 2013) la correlación modesta entre la depresión, la fatiga

y la severidad del insomnio sugiere la presencia de un cluster.

Los síntomas de nuestro estudio no se agrupan de la misma manera, pero también pueden

diferenciarse dos clusters. En el primero de ellos se agrupan la depresión, la ansiedad, el dolor

y la pérdida de apetito y en el segundo la somnolencia, la dificultad para dormir, la disnea y las

náuseas.

En el estudio de Savard et al. no se pudo determinar la contribución del dolor al desarrollo de

insomnio. Esto se considera una limitación del estudio ya que hasta un 35% de los pacientes

referían que el dolor causaba o agravaba sus problemas de sueño (Savard, Simard and

Blanchet, et al. 2001).

En el estudio de Grond et al. de 1994, a diferencia de nuestro estudio, los problemas de sueño

se asociaban a la intensidad del dolor (Grond, et al. 1994).




En un estudio realizado en pacientes mayores con cáncer que recibían tratamiento activo el

dolor, la fatiga, el insomnio y los trastornos del estado de ánimo fueron muy prevalentes.

Estos cuatro síntomas pueden asociarse en un cluster e influir negativamente sobre el estado

funcional y la calidad de vida de los enfermos (Cheng and Lee 2011).

Los resultados del estudio de Sela no demostraron una correlación fuerte entre el dolor y las

alteraciones del sueño. El dolor sólo se correlacionaba de forma moderada con la dificultad

para quedarse dormido (r=0,437) y con el tiempo en que uno está despierto durante la noche

(r=0,402). Una explicación para esto podría ser que los pacientes que cumplían los criterios de

inclusión del estudio tenían buen estado funcional y su dolor estaba, en general, bien

controlado (Sela, Watanabe and Nekolaichuk 2005).

En nuestro estudio la incidencia de insomnio se relaciona de forma estadísticamente

significativa con la toma de medicación. Hay una mayor incidencia de insomnio en pacientes

que toman antidepresivos, ansiolíticos, corticoides y opioides. Tanto los corticoides como los

opioides son fármacos entre cuyos efectos secundarios se encuentra el insomnio. Esto se ha

visto también en otros estudios y vuelve a apreciarse en el nuestro (Brennan 2013) (Zhao, et

al. 2013).

Los estudios muestran que con la toma crónica de corticoides pueden aparecer trastornos del

sueño como inquietud e insomnio en hasta el 73% de los pacientes (Curtis, et al. 2006). Por

esto, los profesionales sanitarios debemos estar alerta al momento de aparición del insomnio y

a sus posibles causas, porque en ocasiones una simple reducción de dosis o retirada de

corticoides puede controlar un síntoma tan limitante como el insomnio.

Por otro lado, tampoco es de extrañar que los pacientes que toman antidepresivos y/o

ansiolíticos (que son pacientes que sufren de ansiedad y/o depresión) tengan más insomnio.

Esta asociación ocurre no sólo en los pacientes oncológicos, sino también en la población

general (Castro, et al. 2013).

En la mayor parte de la bibliografía revisada no se recogen datos sobre la medicación habitual

de los pacientes para ver si puede influir en las alteraciones del sueño. Es un dato que aporta

nuestro estudio y que es importante tener en cuenta. Nos permitirá instaurar un tratamiento

adecuado para el insomnio, que a veces puede consistir en suspender o modificar las dosis de

alguno de los fármacos que pueden ocasionarlo.

Llama la atención que únicamente el 30,5% de los pacientes reciben tratamiento con opioides.

Sin embargo, el porcentaje de pacientes que presenta dolor moderado, severo o insoportable

asciende a 63%. Estas cifras, que reflejan muy bien el infratratamiento del dolor, deberían

suponer una llamada de atención para todos los médicos que atendemos a pacientes

oncológicos. El diagnóstico y tratamiento del dolor debe formar parte de nuestra práctica




clínica habitual. El mal control del dolor limita la calidad de vida de los pacientes. Debemos

prestar atención a la aparición del síntoma, a la intensidad, y pautar sin demora un

tratamiento adecuado.

Encontramos una relación estadísticamente significativa entre la presencia de ansiedad y

depresión y los trastornos del sueño, al igual que está descrito en la literatura.

En el estudio de Akechi et al. el distrés psicológico se describe como factor de riesgo asociado

a los trastornos del sueño. Además, el manejo del estrés psicológico puede ser una estrategia

prometedora para prevenir los trastornos del sueño en pacientes con cáncer avanzado (Akechi,

et al. 2007).

En el estudio de Delgado-Guay los pacientes con trastornos del sueño reportan con más

frecuencia ansiedad (p=0,01) y depresión (p=0.0019) (Delgado-Guay, et al. 2011).

En el estudio de Mercadante la depresión y la ansiedad se asociaban con los trastornos del

sueño (Mercadante, Girelli and Casuccio 2004).

En el estudio de Koopman et al. realizado en mujeres con cáncer de mama los síntomas

depresivos se asociaban con los problemas del sueño. Puntuaciones más altas en la escala

CES-D (20-item Center for Epidemiological Studies Depression Scale) se asociaban con

problemas para quedarse dormido, despertares durante la noche, dificultades para levantarse

por las mañanas, menos sueño y más frecuencia de usar fármacos hipnóticos (Koopman,

Nouriani and Erickson 2002).

La prevalencia de ansiedad en enfermedades oncológicas es diferente según los instrumentos

de evaluación que se utilicen y la localización tumoral. En algunos estudios se considera que el

25% de pacientes diagnosticados de cáncer manifiestan síntomas de ansiedad (4%) o cumplen

criterios de trastorno adaptativo con ansiedad (21%) (Massie and Holland 1987). En la década

de los 90 Carrol usando el HADS con diferentes puntos de corte identificó que el 41% de una

muestra de 930 enfermos con cáncer presentaba ansiedad; dicho porcentaje disminuía al 18%

cuando se consideraba el punto de corte más elevado (Carroll, et al. 1993). Derogatis, en una

muestra de 215 pacientes oncológicos, encuentra que el 13% cumple criterios de trastorno

adaptativo mixto y un 21% cumple criterios de trastorno de ansiedad. La prevalencia de

depresión mayor en pacientes con cáncer se estima entre el 5 y el 8% (Derogatis, Morrow and

Fetting 1983) (Valente, Saunders and Cohen 1994).




Según la escala HADS (Hospital anxiety and depression scale), más de la mitad de la muestra

refiere presentar signos de ansiedad o depresión (55,4%). Sin embargo, solamente un 30,5%

recibe tratamiento ansiolítico o antidepresivo. Estas cifras reflejan también el infratratamiento

que aparece en este escenario. Muchos de estos trastornos no se tratan porque no son

diagnosticados, ya que suelen considerarse reacciones “normales” a la enfermedad. En

ocasiones tampoco reciben tratamiento, porque los síntomas observados pueden atribuirse no

sólo a la depresión, sino también al cáncer y a los tratamientos oncológicos. Aproximadamente

un 50% de los pacientes oncológicos presentará algún trastorno psiquiátrico a lo largo de la

enfermedad; frecuentemente un trastorno adaptativo con ánimo depresivo (Fernández

Corcuera, Doiz and Rojo 2000). En nuestro estudio el infratratamiento puede contribuir a la

alta incidencia de trastornos del sueño.

Como concluye un estudio presentado en Palliative Supportive Care en 2005 (Sela, Watanabe

and Nekolaichuk 2005), es muy importante la evaluación en la consulta para detectar

problemas. Muchas veces los pacientes están infratratados porque los problemas están

infradiagnosticados, y esto puede deberse a la no utilización de preguntas dirigidas a la

detección de problemas frecuentes por la falta de tiempo de la que disponemos, o por restar

importancia a algunos síntomas y centrarse únicamente en datos analíticos o de laboratorio. Es

fundamental centrarse en síntomas como el dolor, la depresión y la ansiedad para poder

manejar mejor los trastornos del sueño, y así mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

En todos los síntomas medidos con la escala ESAS, excepto en la falta de apetito, (dolor,

cansancio, náuseas, depresión, ansiedad, somnolencia, malestar, disnea y dificultad para

dormir), encontramos una relación estadísticamente significativa con el insomnio.

En el estudio de Delgado-Guay también se identifican los síntomas medidos por la escala

ESAS que se asocian con trastornos del sueño, medidos por la escala de Pittsburgh. Los

síntomas en los que se obtiene un resultado estadísticamente significativo son el dolor, la

depresión, la ansiedad y el malestar (Delgado-Guay, et al. 2011).

En el estudio de Akechi se pregunta sobre los síntomas dolor, disnea, astenia, diarrea,

estreñimiento y estrés psicológico (este último mediante la escala HADS). Sólo la edad joven,

la diarrea y vivir solo aparecieron como factores con resultados significativos asociados a los

trastornos del sueño en la evaluación inicial de los pacientes. El dolor, el estado funcional y el

estrés psicológico no alcanzaron significación estadística. Estos datos no concuerdan con los

obtenidos en nuestro estudio.

Al estudiar los cambios longitudinales entre las medidas basales y la del seguimiento, el

aumento en el estrés psicológico fue un factor predictivo para el desarrollo de trastornos del

sueño en el seguimiento. El deterioro en el estado funcional y el uso de nuevas drogas no

fueron factores predictivos (Akechi, et al. 2007).




En un estudio llevado a cabo en el programa de Cuidados Paliativos de Cleveland la media de

síntomas fue de 11 (rango de 1 a 18) entre los que la debilidad, la fatiga, la anorexia el dolor y

la depresión fueron los más prevalentes (Jaw-Shiun, et al. 2006).

En nuestro estudio no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el

insomnio y las variables sociodemográficas (edad, sexo). Este dato difiere de otros publicados

en la literatura.

En el estudio de T. Akechi (Akechi, et al. 2007) los trastornos del sueño se asociaban de forma

estadísticamente significativa a la edad apareciendo al diagnóstico con mayor frecuencia en los

pacientes jóvenes. En el estudio de Davidson et al., con una muestra de 982 pacientes, en el

análisis multivariante también la edad joven se asociaba con significación estadística a los

trastornos del sueño, con una relación inversa (Davidson JR 2002). En el estudio de Savard et

al., que analizan los datos de 327 pacientes sometidos a prostatectomía por cáncer de

próstata, también la edad joven es un factor de riesgo para la aparición del insomnio (Savard,

Simard and Hervouet, et al. 2005). En el estudio de Palesh et al., en 823 pacientes recibiendo

tratamiento con quimioterapia, los pacientes con menos de 58 años tenían más riesgo de

presentar insomnio (Palesh, Roscoe and Mustian 2010). Sin embargo, en otros artículos de la

literatura la prevalencia de insomnio aumenta con la edad (Foley DJ 1995) (Klink, et al. 1992).

En el estudio de Mercadante los resultados son similares al nuestro. No se encontraron

diferencias en la edad (Mercadante, Girelli and Casuccio 2004). Puede ser debido al tamaño

muestral (123 pacientes), menor que en otros estudios en los que sí se encontraron

diferencias, como el de Davidson, con 982 pacientes (Davidson JR 2002).

El sexo femenino ha sido descrito en la literatura como uno de los factores que aumenta la

susceptibilidad al insomnio (odds ratio 1,5) (Klink, et al. 1992). En el estudio de Mercadante,

por el contrario, las mujeres dormían más horas que los hombres (Mercadante, Girelli and

Casuccio 2004). En el estudio de Palesh no hubo diferencias significativas en el sexo (Palesh,

Roscoe and Mustian 2010). En el estudio de Davis las mujeres tenían más posibilidades de

presentar insomnio (Davis, et al. 2013). En nuestro estudio no se encontraron diferencias

estadísticamente entre ambos sexos.

No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en función del tipo de

neoplasia. Sin embargo, a pesar de la ausencia de significación, sí se observa una tendencia a

una menor tasa de insomnes en los pacientes con neoplasias digestivas. Es posible que no se

alcance significación porque el número de casos estudiados no sea suficientemente grande, ya

que los tamaños del efecto (siendo leves, en el entorno de ,150) parecen apuntar alguna

relación.




En el estudio de Davidson et al. en 982 pacientes la prevalencia de insomnio era mayor en los

pacientes con cáncer de pulmón y de mama (Davidson JR 2002). En otro estudio publicado en

2010 y realizado en pacientes que estaban recibiendo tratamiento con quimioterapia, los

pacientes con cáncer de pulmón tenían la prevalencia más alta de insomnio, y los pacientes

con tumores gastrointestinales la más baja. Las pacientes con cáncer de mama eran las que

presentaban más quejas sobre el insomnio (Palesh, Roscoe and Mustian 2010). Cabe destacar

que estos dos estudios en los que se observaron diferencias estadísticamente significativas en

la prevalencia de insomnio con relación al tipo de neoplasia, tienen grandes tamaños

muestrales, lo que facilita encontrar diferencias.

En nuestra serie, aunque se observó una menor tasa de insomnio en pacientes que recibían

tratamiento quimioterápico, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Es

posible que esta falta de significación se deba a que el número de casos estudiados no sea

suficientemente grande. No hubo diferencias entre los distintos tipos de tratamiento

(citotóxico, terapias anti-diana...)

La menor incidencia de insomnio en pacientes que estaban en tratamiento activo con

quimioterapia (49,6%) comparados con los pacientes sin tratamiento de quimioterapia

(70,6%) podría reflejar a su vez un sesgo en la selección de pacientes. Al ser elegidos los

pacientes, en su mayoría, en la consulta de oncología médica, la mayoría tienen un ECOG

suficiente para poder desplazarse al hospital con una periodicidad frecuente y recibir

tratamiento con quimioterapia. El porcentaje de pacientes de nuestra muestra sin tratamiento

activo es muy bajo, por lo que estos resultados podrían no ser concluyentes.

Sin embargo, en la literatura, la quimioterapia aparece descrita en ocasiones como un factor

de riesgo de insomnio. En un estudio realizado en 115 pacientes con cáncer de pulmón en

tratamiento con quimioterapia, los pacientes reportaban más alteraciones en la calidad del

sueño, la duración y el funcionamiento diario durante los días de la quimioterapia, comparando

con el resto de días (Chen, Yu and Yang 2008).

En un estudio realizado en 823 pacientes en tratamiento con quimioterapia, las tasas de

insomnio en pacientes con tratamiento citotóxico (43%) fueron más altas que en la población

general (19%) p< 0.001 (Palesh, Roscoe and Mustian 2010). En otro estudio realizado en

mujeres con cáncer de mama los tratamientos, tanto la quimioterapia como la radioterapia se

describen como factores que pueden agravar los trastornos del sueño (Savard, Simard and

Blanchet, et al. 2001).

A pesar de la asociación con algunos síntomas de la escala ESAS, no se detecta una diferencia

estadísticamente significativa en la asociación entre trastornos del sueño y calidad de vida




medida mediante la escala EORTC- QLQ. Este dato no concuerda con los resultados publicados

en la literatura.

En un estudio publicado recientemente, la comorbilidad psiquiátrica aparece con frecuencia en

pacientes con dolor crónico y puede afectar negativamente a la calidad del sueño y a la calidad

de vida de los pacientes (Annagur, et al. 2014).

En otro estudio realizado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica la calidad

del sueño se correlacionaba de forma estadísticamente significativa con la calidad de vida (p<

0,01) (Zohal, et al. 2014).

Aunque se trata de otro escenario, en los pacientes con epilepsia los trastornos del sueño

afectan a la calidad de vida (García-Morales, et al. 2014).

En un estudio realizado en pacientes con cáncer de pulmón se encontró una peor calidad de

vida en los pacientes con trastornos del sueño (46.3 ± 20.2) que en aquellos que no los tenían

(65.2 ± 20.7) (p < 0.05) (Nishiura, et al. 2014).

En otro estudio realizado en pacientes con cáncer de ovario los trastornos del sueño son

frecuentes y persistentes, y se asocian a síntomas depresivos y a la calidad de vida. El

empeoramiento del sueño se relacionaba con deterioro en la calidad de vida de los pacientes a

lo largo del tiempo (P < .001) (Clevenger, et al. 2013).

En nuestro estudio no se encontraron diferencias. La medida de la calidad de vida es subjetiva

y depende de cada paciente. Esto quizá podría explicar el que no se hayan encontrado

diferencias. Al revisar los cuadernos de recogida de datos nos ha llamado la atención ver cómo

pacientes en los que aparecían un número elevado de síntomas seguían refiriendo tener una

calidad de vida aceptable.

La dificultad para dormir medida mediante la escala ESAS es una de las variables que predice

la aparición de insomnio en el análisis multivariante. Nos planteamos si se podría utilizar la

escala ESAS y el parámetro dificultad para dormir para detectar el insomnio, lo que facilitaría

la realización de estudios posteriores. Calculamos los datos de sensibilidad, especificidad, tasa

de falsos positivos, tasa de falsos negativos, utilizando distintos puntos de corte: 3 y 5. Con el

punto de corte de 5 tanto con la escala ISI, como con la Pittsburgh se obtienen sensibilidades

bajas, por debajo del 60%. Sin embargo, con el punto de corte de 3, la dificultad para dormir

según ESAS tiene una sensibilidad de 86,7% y una especificidad de 80,6% para detectar

insomnio según los criterios diagnósticos de ISI. Aunque habría que confirmarlo en estudios

posteriores diseñados con ese objetivo, la dificultad para dormir medida mediante la escala




ESAS con un punto de corte de 3 podría utilizarse como medida para la detección de insomnio

con datos de sensibilidad y especificidad por encima del 80% encontrados en nuestro trabajo.

Para finalizar, cabe señalar que nuestro estudio presenta varias limitaciones que conviene

tener presentes a la hora de interpretar nuestros resultados:

1) Más del 80% de los pacientes estaba recibiendo tratamiento con quimioterapia. Esto supone

un sesgo de selección y se produce porque la recogida de datos se hace en las consultas de

Oncología Médica por oncólogos. Si la mayoría está recibiendo tratamiento, la mayoría

presentará un estado funcional aceptable y menos carga de síntomas. Esto hace que la

muestra de pacientes no sea claramente representativa de pacientes con enfermedad

oncológica avanzada.

2) Hemos utilizado la escala EORTc –QLQ-C15-PAL. Como se ha comentado antes, esta escala

se utiliza en pacientes con cáncer avanzado, en cuidados paliativos, para facilitar la recogida

de datos por el menor número de ítems. Sin embargo, no se recomienda su uso para pacientes

que estén en tratamiento paliativo recibiendo quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal o

cirugía paliativa, puesto que estos pacientes en muchas ocasiones tienen mejor pronóstico y

podrían rellenar la QLC-C30 (Mogens Groenvold 2006). En nuestro estudio, la mayoría de los

pacientes estaban recibiendo tratamiento citotóxico, y tenían buen estado funcional, por lo que

podrían haber rellenado la QLC-C30. Esto quizá haya podido influir en que no se hayan

encontrado diferencias entre la presencia de insomnio y la calidad de vida de los pacientes.

3) En la recogida de datos, dentro de los tratamientos, en el apartado de terapias dirigidas se

incluyen fármacos con distintos mecanismos de acción y perfiles de toxicidad (zoledrónico,

hormonoterapia, inhibidores de tirosin-kinasa). No se analizan los fármacos por separado. El

número de pacientes que recibían cada tipo de fármaco no es muy alto, pero quizá no se trate

de un grupo homogéneo para poder agruparse sólo en uno.

4) En la recogida de datos tampoco se ha tenido en cuenta la presencia de otras

comorbilidades de los pacientes. La presencia de pluripatologías, además de la neoplasia

avanzada, podría influir en la mayor aparición o prevalencia de trastornos del sueño.

5) Hay datos de los que obtuvimos resultados no significativos, pero que mostraban una cierta

tendencia. Con un tamaño muestral mayor, quizás hubiéramos podido haber extraído más

conclusiones sobre la relación de los trastornos del sueño con los datos sociodemográficos

recogidos (edad, sexo, tipo de neoplasia…) o con la calidad de vida. En este sentido cabe

destacar que aunque el tamaño muestral fue adecuado para estudiar la prevalencia de los

trastornos del sueño en esta población, e incluso fue superior al de otros estudios de la

literatura, no resultó ser suficiente para estudiar las asociaciones del insomnio con los posibles

factores asociados. Por ello, los análisis de subgrupos deberían considerarse como




exploratorios, siendo necesario confirmar sus resultados en estudios más amplios y

expresamente diseñados con este objetivo.

6) Nuestros resultados no son extrapolables a pacientes con cáncer en estadios iniciales de la

enfermedad o a pacientes que han sobrevivido a un cáncer.

Por todo ello, en el futuro podrían plantearse estudios con mayor tamaño muestral y que

incluyeran a pacientes con cáncer en sus distintos estadios. De esta forma sería posible

analizar la prevalencia de los trastornos del sueño en todos los estadios de la enfermedad

dentro de un mismo estudio.

También sería interesante desarrollar estudios intervencionistas que compararan la eficacia de

distintos tratamientos del insomnio en pacientes oncológicos.

Existen pocos estudios que combinen escalas validadas para la evaluación de los trastornos del

sueño junto con otros métodos objetivos como la actigrafía de muñeca o la polisomnografía.

Aunque este tipo de estudio es complejo sería de gran interés para obtener datos más

objetivos en la evaluación del insomnio en esta población.

Los estudios longitudinales, que realizan varias evaluaciones a lo largo de la evolución de la

enfermedad, son interesantes y podrían también plantearse en el futuro para poder ver cómo

va cambiando la prevalencia y el manejo de los trastornos del sueño en diferentes momentos

evolutivos de la enfermedad.

La principal implicación clínica que podemos extraer de este estudio es que los trastornos del

sueño son un problema muy prevalente en pacientes con enfermedades oncológicas avanzadas

y, por tanto, debemos prestar una atención especial a la aparición de este síntoma y a su

tratamiento en la consulta. A medida que avanza la enfermedad y empeora la situación

funcional del paciente y su sensación de malestar, tiene más probabilidades de desarrollar

insomnio. Por esto, debemos estar atentos y hacer siempre preguntas dirigidas sobre este

síntoma, sin asumirlo como algo normal en pacientes con enfermedades oncológicas

avanzadas.

La presencia de otros síntomas frecuentes en la enfermedad avanzada también se correlaciona

con la aparición de insomnio. Por tanto, si el paciente presenta más síntomas, más énfasis se

debe poner en la detección y el tratamiento del insomnio, así como en el manejo de otros

síntomas que puedan contribuir a su aparición (dolor, ansiedad…). Es muy importante prestar

atención a todos los síntomas que van apareciendo a lo largo de la enfermedad, para poder

instaurar de la manera más precoz posible un tratamiento adecuado y así poder contribuir a

mejorar la calidad de vida de los pacientes.




En nuestro estudio aparecen datos que reflejan que los pacientes que tienen dolor, síntomas

de ansiedad o depresión están infratratados. Esto no era un objetivo de nuestro estudio pero

podría servir para formular hipótesis para futuros trabajos que confirmaran estos datos, y

sobre todo, puede considerarse otra llamada de atención para mejorar la práctica clínica

habitual.




CONCLUSIONES




1. En nuestro estudio, la prevalencia de los trastornos del sueño fue de un 78,5% según la

escala Pittsburgh (pacientes que duermen mal) y 52,3% según la escala ISI (presencia

de alguna forma de insomnio ya sea leve o grave).

2. La presencia de insomnio se asocia de forma estadísticamente significativa con el dolor,

el consumo de fármacos (antidepresivos, ansiolíticos, corticoides y opioides), el estado

funcional del paciente, y todos los síntomas de la escala ESAS exceptuando la ausencia

de apetito.

3. Aquellos pacientes oncológicos que presentan una mayor sensación de malestar y peor

situación funcional tienen más probabilidades de desarrollar insomnio en la fase final de

su enfermedad.

4. En nuestra serie las variables PPS, malestar y dificultad para dormir según la escala

ESAS permitieron clasificar correctamente al 82,4% de los insomnes y al 87% de los

que duermen bien.

5. La dificultad para dormir medida con la escala ESAS y tomando como punto de corte 3

detecta el insomnio (con los criterios diagnósticos de ISI) con una sensibilidad y

especificad por encima del 80%. Debería confirmarse en estudios posteriores diseñados

con este objetivo.

6. Los síntomas en nuestro estudio se agrupan en dos clusters. En el primero de ellos se

agrupan dolor, ansiedad, depresión y pérdida de apetito y en el segundo somnolencia,

dificultad para dormir, disnea y náuseas.




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ANEXO I: DOCUMENTO DE APROBACIÓN DEL CEIC (I)




ANEXO II: DOCUMENTO DE APROBACIÓN DEL CEIC (II)




ANEXO III: CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS (CRD)




- Historia DEL PACIENTE: _____________.

- SEXO: 1-Varón.

2- Mujer.

- EDAD: _________.

- HOSPITAL DE REFERENCIA: 1. Hospital Virgen de la Salud (Toledo). 2. Hospital Universitario La Princesa. (Madrid)

3. Hospital Mateu Orfila (Menorca) 4. Hospital General Universitario de Ciudad Real.

- TIPO DE NEOPLASIA: 1. Tracto digestivo 2. Mama. 3. Pulmón. 4. Ginecológicos.

5. Genitourinario. 6. Otros.

- ¿Está usted en tratamiento con quimioterapia en este momento?: 1. Sí. 2. No.

- Tipo de quimioterapia: Citostáticos Terapias dirigidas (inhibidores de tirosinakinasa, anticuerpos

monoclonales, hormonoterapia, bifosfonatos).

- ¿Ha tenido dolor en la última semana? 1. Sí. 2. No.

- Si tiene dolor, ¿Qué puntuación lo daría entre el 1-10 (EVA)? 1. leve - 2 ó 3 2. moderado - 4 ó 5

3.severo - 7, 4.insportable – 9 ó 10

- ¿Toma medicación? 1. Si. 2. No.

- ¿Cuál de estos grupos de medicamentos utiliza desde hace al menos un mes? 1. Analgésicos de primer escalón: Ibuprofeno, metamizol, AINEs. 2. Antidepresivos o ansiolíticos. 3. Corticoesteroides. 4. Opioides 5. Hipnóticos/sedantes:

Otros




ESCALA PARA VALORAR EL INSOMNIO. ESCALA DE PITTSBURGH.




ESCALA PARA VALORAR EL INSOMNIO ISI

- ¿Cuántas horas duerme al día?: _________.

- ¿Duerme a lo largo del día o de la tarde? 1. Sí. 2. No. ¿Cuántas horas? ______.

- ¿Tarda en conciliar el sueño? 1. Sí. 2. No. ¿Cuánto tiempo? ________.

- ¿Se despierta más pronto de lo que le gustaría? 1. Si. 2. No.




ESCALA PARA VALORAR ACTIVIDAD: ECOG.




PALLIATIVE PERFORMANCE SCALE

ESCALA DE ANSIEDAD O DEPRESIÓN: HADS score

A.1. Me siento tenso/a o nervioso/a:

3. Casi todo el día

2. Gran parte del día

1. De vez en cuando

0. Nunca

D.1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre:

0. Ciertamente, igual que antes

1. No tanto como antes

2. Solamente un poco

3. Ya no disfruto con nada

A.2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder:

3. Sí, y muy intenso




2. Sí, pero no muy intenso

1. Sí, pero no me preocupa

0. No siento nada de eso

D.2. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas:

0. Igual que siempre

1. Actualmente, algo menos

2. Actualmente,mucho menos

3. Actualmente, en absoluto

A.3. Tengo la cabeza llena de preocupaciones:

3. Casi todo el día


1. De vez en cuando

0. Nunca

D.3. Me siento alegre:

3. Nunca

2. Muy pocas veces

1. En algunas ocasiones


A.4. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a:

0. Siempre

1. A menudo

2. Raras veces

3. Nunca

D.4. Me siento lento/a y torpe:


2. A menudo

1. A veces

0. Nunca

A.5. Experimento una desagradable sensación de «nervios y hormigueos» en el estómago:

0. Nunca

1. Sólo en algunas ocasiones

2. A menudo

3. Muy a menudo

D.5. He perdido el interés por mi aspecto personal:

3. Completamente

2. No me cuido como debería hacerlo




1. Es posible que no me cuide como debiera

0. Me cuido como siempre lo he hecho

A.6. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme:

3. Realmente mucho

2. Bastante

1. No mucho

0. En absoluto

D.6. Espero las cosas con ilusión:

0. Como siempre

1. Algo menos que antes

2. Mucho menos que antes

3. En absoluto

A.7. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor:

3. Muy a menudo

2. Con cierta frecuencia

1. Raramente

0. Nunca

D.7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisión:

0. A menudo

1. Algunas veces

2. Pocas veces

3. Casi nunca

Puntuaciones ≥ 11 puntos indican trastorno depresivo o ansiedad, mientras que las

puntuaciones < 7 puntos indican ausencia de trastorno.




ESCALA DE EDMONTON SYMPTOM ASSESSMENT SYSTEM (ESAS) (recordar que se

refiere a las últimas 24 h)




EORTC QLQ-C15-PAL




ANEXO IV: HOJA DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO

INFORMADO




Título del estudio: “Prevalencia de trastornos del sueño en pacientes con cáncer

avanzado”

Investigadores: Sonia Alonso Soler, Ana Collazo Lorduy, Nazaret Cordero Franco, Laura Díaz

Paniagua, Rafael López Bajo, Begoña Martínez Carrasco, Victoria Sánchez Pérez.

Centros: Servicio de Oncología Médica del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, Servicio de

Oncología Médica del Hospital Universitario de La Princesa, Servicio de Oncología Médica del

Hospital Mateo Orfila de Menorca, Servicio de Oncología Médica del Hospital General

Universitario de Ciudad Real.

INTRODUCCIÓN

Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio de investigación en el que se le invita a

participar. Nuestra intención es que usted reciba información correcta y suficiente para que

pueda juzgar si desea o no participar en este estudio. Para ello lea esta hoja informativa con

atención y nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir. Además puede consultar

con las personas que considere oportuno.

PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA

Debe saber que su participación en este estudio es voluntaria y que puede decidir no participar

o cambiar su decisión y retirar el consentimiento en cualquier momento, sin que por ello se

altere la relación con su médico, ni se produzca perjuicio alguno en su tratamiento.

DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO

Los trastornos del sueño son un problema frecuente en la población general y se ven

agudizados por estrés, problemas laborales y familiares. En los pacientes con cáncer, con

situaciones complejas por su enfermedad y por las alteraciones en el entorno familiar y social

que esta conlleva, también aparecen en un porcentaje elevado de pacientes. Estos trastornos

repercuten negativamente en la calidad de vida de los pacientes.

El objetivo del estudio es determinar si estos trastornos son más frecuentes en pacientes con

cáncer y evaluar a qué síntomas se asocian o en qué pacientes aparecen con más frecuencia

para así poder contribuir a su manejo.

Su participación en el estudio es muy sencilla. Consistirá en contestar unos cuestionarios que

nos ayudarán a determinar su estado de salud y su capacidad física, psicológica y social.




Igualmente, tendrá que rellenar unos cuestionarios sobre las características de su sueño y los

problemas que presenta con respecto a este: insomnio de conciliación, somnolencia, despertar

precoz.

RIESGOS POR PARTICIPAR EN EL ESTUDIO

Al tratarse sólo de rellenar unos cuestionarios no presenta ningún riesgo por participar en el

estudio.

POSIBLES BENEFICIOS POR PARTICIPAR EN EL ESTUDIO

El objetivo de este estudio es identificar aquellos datos que nos pueden ayudar a determinar la

prevalencia del sueño en los pacientes oncológicos, los síntomas a los que se asocian. Esto nos

podría servir en el futuro como fuente de conocimientos para el manejo y la prevención de los

trastornos del sueño, aunque por el momento no podemos garantizarle que su participación en

el estudio vaya a suponer ningún beneficio.

CONFIDENCIALIDAD

Con el fin de garantizar la fiabilidad de los datos recogidos durante este estudio y de acuerdo

con la ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos personales que se le

requieren (p.ej., edad, sexo, datos de salud) son los necesarios para cubrir los objetivos del

estudio. En ninguno de los informes aparecerá su nombre, y su identidad no será revelada a

persona alguna, salvo para cubrir los objetivos del tratamiento.

Vd. tiene derecho a acceder, modificar, oponerse y cancelar sus datos personales.

Los resultados del estudio podrán ser comunicados a las autoridades sanitarias y,

eventualmente, a la comunidad científica a través de congresos y/o publicaciones científicas.

INFORMACIÓN ADICIONAL

Si tiene alguna pregunta acerca de asuntos médicos relacionados con estos procedimientos,

debe contactar con:

-Dra. Ana Collazo Lorduy (Hospital Universitario de La Princesa)

-Dra. Nazaret Cordero Franco (Hospital Mateu Orfila de Menorca)




-Dra. Sonia Alonso Soler (Hospital Virgen de la Salud de Toledo)

-Dra. Laura Díaz Paniagua (Hospital Virgen de la Salud de Toledo)

-Dra. Begoña Martínez Carrasco (Hospital Virgen de la Salud de Toledo)

-Dra. Victoria Sánchez Pérez (Hospital General Universitario de Ciudad Real )

-Dr. Rafael López Bajo (Hospital General universitario de Ciudad Real)




Consentimiento del paciente por escrito

Título del estudio: “Prevalencia de trastornos del sueño en pacientes con cáncer

avanzado”

Investigadores: Sonia Alonso Soler, Ana Collazo Lorduy, Nazaret Cordero Franco, Laura Díaz

Paniagua, Rafael López Bajo, Begoña Martínez Carrasco, Victoria Sánchez Pérez.

Centros: Servicio de Oncología Médica del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, Servicio de

Oncología Médica del Hospital Universitario de La Princesa, Servicio de Oncología Médica del

Hospital Mateo Orfila de Menorca, Servicio de Oncología Médica del Hospital General

Universitario de Ciudad Real.

Yo ____________________ declaro bajo mi responsabilidad que he leído la Hoja de

Información sobre el estudio y acepto participar en este estudio.

Se me ha entregado una copia de la Hoja de Información y una copia de este consentimiento

informado, fechado y firmado. Se me han explicado las características y el objetivo del estudio

y los posibles beneficios y riesgos que puedo esperar. Se me ha dado tiempo y oportunidad

para realizar preguntas. Todas las preguntas fueron respondidas a mi entera satisfacción.

Sé que se mantendrá en secreto mi identidad.

Soy libre de retirarme en cualquier momento del estudio por cualquier razón y sin que tenga

ningún efecto sobre mi tratamiento médico futuro.

Entiendo que el objetivo del estudio es conocer mejor la patología que padezco y que no

espero recibir nada a cambio.

Yo DOY / No DOY mi consentimiento voluntariamente para que se pueda realizar el

estudio referente a la enfermedad que padezco en el S. de Oncología Médica del Hospital de La

Princesa/Menorca/Hospital de Toledo/Hospital de Ciudad Real.

Fecha: Firma del paciente:




ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS

TABLAS

Tabla 1: Incidencia de cáncer en España por edad en 2012 y predicción para 2015. 12

Tabla 2: 5 localizaciones de cáncer más frecuentes en España en 2012 (según total

número de casos, siguiendo orden decreciente). 13

Tabla 3: Mortalidad de cáncer en España por edad en 2012 y predicción para el 2015.13

Tabla 4: Estudios de prevalencia de dolor oncológico en pacientes en tratamiento

activo. Modificado de Van den Beuken-Van Everdingen y col. Tipo de cáncer: 1:

cualquier localización; 2: gastrointestinal; 3: cabeza y cuello; 4: pulmón; 5:

tórax; 6: urogenital; 7: ginecológico. (*): ningún dolor o leve; (**): moderado

o severo (Van den Beuken-Van Everdingen y col, 2007). 21

Tabla 5: Barreras al adecuado tratamiento del dolor oncológico (Herr, et al. 2004)

(De Andrea, et al. 2008) (Raphael, et al. 2010). 23

Tabla 6: Prevalencia de los trastornos del sueño en pacientes con cáncer. 37

Tabla 7: Escala para la calidad del sueño. Escala de Pittsburgh. 46

Tabla 8: Escala para valorar el insomnio. ISI. 48

Tabla 9: Causas de insomnio en el paciente oncológico. (Maté, et al. 2004). 53

Tabla 10: Escala ECOG. 58

Tabla 11: Escala para valorar el estado funcional del paciente. Palliative performance

scale. 59

Tabla 12: Escala de valoración sintomática. Edmonton Symptom assesment system.

(ESAS). Se refiere a las últimas 24 h. 61

Tabla 13: Versión española del ESAS-r. 62

Tabla 14: Escala de ansiedad o depresión. HADS score. 64

Tabla 15: Percepción subjetiva de calidad de vida (EORTC-QLQ-C15-PAL). 67

Tabla 16: Composición de la muestra (n=130). 81

Tabla 17: Situación oncológica de la muestra. (n=130). 83

Tabla 18: Evaluación del sueño. 84

Tabla 19: Evaluación funcional del paciente. 85

Tabla 20: Evaluación psicológica, control de síntomas y calidad de vida. 87

Tabla 21: Asociación del Insomnio con las variables sociodemográficas. 88

Tabla 22: Asociación insomnio-tipo de tumor, tratamiento antineoplásico, dolor y

fármacos. 90




Tabla 23: Asociación del insomnio con la evaluación funcional. 91

Tabla 24: Asociación del insomnio con depresión/ansiedad según la escala HADS. 92

Tabla 25: Asociación del insomnio con el control de síntomas y la calidad de vida. 93

Tabla 26: Análisis multivariante (regresión logística) para la predicción de la

presencia de insomnio. 95


de Kaiser. Rotation converged in 4 iterations. 97


de Kaiser. Rotation converged in 3 iterations. 99

ILUSTRACIONES


tumores más frecuentes en ambos sexos. 15


tumores más frecuentes en mujeres. 16

Ilustración 3: Datos de incidencia, prevalencia y mortalidad a los 5 años en los

tumores más frecuentes en hombres. 17

GRÁFICOS

Gráfico 1: Distribución de la muestra recogida por hospitales (Elaborado con IBM

SPSS Statistics 20). 79

Gráfico 2: Sectores de la muestra según sexo. Elaborado con IBM SPSS Statistics 20.80

Gráfico 3: Histograma de la distribución de la muestra según edad. 80

Gráfico 4: Datos clínicos relacionados con el tipo de tumor 82

Gráfico 5: Evaluación del sueño (Escala ISI). 84

Gráfico 6: Análisis de componentes principales. Component Plot in Rotated Space. 97

Gráfico 7: Análisis de componentes principales. Curva de ROC. 98

PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN PACIENTES …

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