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SOCIEDAD MEXICANA DE DEMOGRAFÍA X REUNIÓN NACIONAL DE INVESTIGACIÓN DEMOGRÁFICA EN MÉXICO

Escenarios Demográficos y Política de Población en el Siglo XXI

México, D.F. 3-6 Noviembre de 2010.

EL COLEGIO DE MÉXICO

V.8 Nuevas técnicas de análisis de la mortalidad V.8.1 La Diabetes Mellitus en México: Proyección de la Prevalencia a partir de un modelo estocástico markoviano. Laura Elena Gloria Hernández lgloria@colmex.mx ANTECEDENTES

El Objetivo de esta investigación es el de realizar proyecciones de la población que se encontraría diagnosticada con diabetes en las próximas décadas bajo la consideración de que la Diabetes Mellitus representa hoy en día, tanto en nuestro país como en el ámbito mundial, uno de los principales problemas de salud pública, llegándose a denominar en algunas naciones como epidemia, debido al acelerado incremento que ha mostrado en los últimos años y que se asocia al creciente desarrollo de riesgos relacionados con estilos de vida poco saludables así como a la demora en su detección y atención, lo que provoca un doble costo social: incrementa, por un lado, el peso de la discapacidad en personas que viven más años, y, por el otro, hace aún mayor el costo de su tratamiento. Aunado a lo anterior, la diabetes se ha posicionado actualmente como una de las principales causas de muerte, por lo que conocer su prevalencia futura permitirá a los sistemas de salud seguir el ritmo de crecimiento del padecimiento y en la medida de lo posible, defender unas intervenciones más efectivas para prevenirla y mejorar la atención para todos aquellos con la afección.

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El Impacto de la Morbilidad por Diabetes mellitus

La diabetes mellitus no se trata sólo de una enfermedad sino de un síndrome heterogéneo en el que confluyen diversos padecimientos crónicos tales como las cardiopatías, las enfermedades cerebro-vasculares o la insuficiencia renal. Además es la causa más importante de amputación de miembros inferiores por complicaciones del pie diabético y la principal causa de ceguera por lo que se ha llegado a decir que la diabetes no se localiza únicamente en una zona del cuerpo, sino que los diversos órganos y tejidos van siendo afectados. “Desde los ojos hasta los pies, pasando por el corazón y los riñones, esta enfermedad destruye completamente al paciente si no es atendida a tiempo” (Lara, 2005) (Figura 1). Además, los costos en la calidad de vida de los diabéticos son muy elevados y al mismo tiempo el dinero que emplea el sector salud para controlar las secuelas también son importantes. Por ejemplo, la primera causa de ceguera en los pacientes mayores de 55 años es la diabetes (a causa del daño por retinopatía), pero antes de llegar a este estado el paciente requirió de anteojos, medicamentos, cirugías y tratamientos que finalmente no detuvieron el progreso de la enfermedad (Lara, 2005).

Figura 1. Las Principales Complicaciones de la Diabetes

Fuente: WHO, 2009.

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El Impacto de la Mortalidad por Diabetes mellitus

Actualmente México presenta un estado avanzado en su transición epidemiológica, caracterizado por el mayor control de las enfermedades transmisibles –infecciosas y parasitarias- y de las asociadas al parto. El descenso de la mortalidad por estas causas, que afectan sobre todo las etapas tempranas de la vida, trajo como consecuencia la transformación de la estructura por edad de las defunciones, trasladando los decesos hacia etapas posteriores e incrementando el peso de las enfermedades crónico-degenerativas como principales causas de mortalidad entre la población (García y Gloria, 2005). La diabetes mellitus hizo su aparición dentro del cuadro de las principales causas de muerte del país a mediados de la década de los ochenta y, en los últimos años se encuentra ocupando el primer lugar. De acuerdo a las estadísticas vitales en nuestro país, el número de muertes registradas por Diabetes mellitus incrementó de 1,571 en 1955, a casi 50 mil en 2001. Sin embargo desde 1998, después de la introducción de la Décima Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10), la tendencia ha cambiado mostrando un incremento dramático bajo los códigos E10-E14. El ascenso de la mortalidad por diabetes desde 1990 a 1997 fue más o menos constante y en promedio cada año aumentó alrededor de 1,250 muertes. Sin embargo, entre 1997 y 1998, se registran 5,805 defunciones más; entre 1998 y 1999 otros 3,800 decesos más (Lozano et al., 2002) y entre 2000 y 2005 en promedio cada año aumenta alrededor de 4,100 defunciones (Gráfica1).

Gráfica 1.

México: Defunciones por Diabetes Mellitus, 1980-2005

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Año

Fuente: Estimaciones propias con base en las defunciones de INEGI/SSA, 1979-2005 , 2007.

Defunciones por DM

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Prevalencia de Diabetes en el Mundo y en México

En 1985 se estimaba que existían 30 millones de pacientes diabéticos en el mundo, según cifras de la Federación Internacional de Diabetes (FID). Cifra que se sextuplicó a 171 millones en 2000 y se espera continúe en ascenso hasta alcanzar los 366 millones para el año 2030 (OMS, 2009). Lo anterior significa que entre 2000 y 2030 se tendrá un incremento de 57% en la prevalencia1 a nivel mundial; predominando para el sexo femenino y siendo más frecuente en el grupo de edad de 45 a 64 años (Cuadro 1).

Cuadro 1. Prevalencia de Diabetes Mellitus en el mundo, 2000-2030

2000 2030 Mundo 171,000,000 Mundo 366,000,000

(millones de personas) (millones de personas)

India 31,705,000 India 79,441,000 China 20,757,000 China 42,321,000 USA 17,702,000 USA 30,312,000 Indonesia 8,426,000 Indonesia 21,257,000 Japón 6,765,000 Paquistán 13,853,000 Paquistán 5,217,000 Brasil 11,305,000 Rusia 4,576,000 Bangladesh 11,140,000 Brasil 4,553,000 Japón 8,914,000 Italia 4,252,000 Filipinas 7,798,000 Bangladesh 3,196,000 Egipto 6,726,000 Turquía 2,920,000 Turquía 6,422,000

Filipinas 2,770,000 República de Iran 6,421,000

España 2,717,000 México 6,130,000 Alemania 2,627,000 Italia 5,374,000 Egipto 2,623,000 Rusia 5,320,000 México 2,179,000

Fuente: OMS, 2009 con base en las estimaciones de Wild et al., 2004 Según la Organización Mundial de la Salud en el Estudio sobre la Prevalencia Mundial de Diabetes, nuestro país se ubica entre los de mayor número de casos registrados en el ámbito

1 La prevalencia mide el número de casos de una enfermedad, registrados u observados en una población al momento del estudio. Se obtiene al dividir el número de casos registrados, en este caso de diabetes, para el año de estudio entre la población expuesta al riesgo. Con lo que la tasa de prevalencia de diabetes a nivel mundial para el año 2000 es de 2.8 casos por 100 millones de habitantes (Cárdenas, 2009).

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mundial y la perspectiva futura señala que se mantendrá el incremento en la cantidad de diabéticos. En el año 2000, México ocupaba el lugar número 16 con 2.1 millones de diabéticos y para 2030 el país ocupará el lugar número 13 con 6.1 millones, lo que significa un incremento de 4 millones de enfermos en 30 años. Lo anterior hace pensar que según las proyecciones de la OMS, nuestro país casi triplicará el número de diabéticos entre 2000 y 2030. Sin embargo, según información proveniente de encuestas nacionales de salud aplicadas en nuestro país, específicamente la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000, la prevalencia total de diabetes (por diagnóstico médico previo y por hallazgo) en el número de adultos mayores de 20 años de edad fue de 7.5% para ese año, lo que en números absolutos representó 4.1 millones de diabéticos de 20 años o más de edad. Ahora bien, las cifras de la encuesta mexicana más reciente (ENSANUT, 2006) estiman que la prevalencia de diabetes incrementó en tan sólo 6 años a 14.1%, lo que significa un incremento a 8.7 millones de diabéticos de 20 años o más de edad. Reflexionando sobre las estimaciones de la OMS se llegó a la conclusión de que cada población tiene su propia dinámica y en este sentido, para obtener unos cálculos más cercanos a la real magnitud del problema en nuestro país es necesario considerar los cambios que tendrán lugar en la población mexicana así como el aumento de la misma, específicamente el impacto que tendrá en los próximos años el envejecimiento demográfico, puesto que se tiene evidencia de que a mayor edad se tiene un mayor riesgo de desarrollar diabetes. Asimismo, se necesita información procedente de estudios que hayan identificado el número de personas con diabetes sin diagnosticar, así como el de quienes ya saben que tienen la afección. Es así como surgió la idea de realizar un modelo de proyección de la prevalencia de diabetes futura, utilizando fuentes de información disponibles para el contexto mexicano.

Descripción del Modelo para la Proyección

Una parte muy importante de la teoría de probabilidad la constituyen los procesos estocásticos, que buscan modelar fenómenos aleatorios que evolucionan con el tiempo. El caso más conocido y aplicado es el de las Cadenas de Markov. Los modelos markovianos son frecuentemente usados para simular el progreso de individuos que se encuentran en estados de enfermedad mutuamente excluyentes. Los movimientos entre estados en estos modelos tienen lugar en intervalos de tiempo discretos, tales como un mes, un año y el número de individuos que transitan de un estado markoviano a otro durante cada ciclo, está determinado por probabilidades de transición. El modelo aplicado en este estudio para la proyección de la diabetes considera tres estados e intervalos quinquenales de tiempo. Los tres estados propuestos son: No diagnosticados de diabetes, denotados por N; diagnosticados con diabetes, denotados por D e incorporaremos el ineludible estado de muerte (d). Por ser la diabetes una condición crónica, se asume que una vez que una persona es diagnosticada con la enfermedad, dicho individuo no puede retornar al estado de No diagnosticado. De igual manera y en el entendido de que hasta el

momento no se ha descubierto algún tipo de resurrección, todas las personas que fallecen permanecen en el estado muerte. De lo anterior, es posible representar el esquema de transición como un arreglo de doble entrada (formalmente llamado matriz de transición) eposible transitar de un estado a otro y

Si denotamos por Sij a la probabilidad de transitar del estado i al inicio del periodo de n años al estado j al final, n+5 la matriz quedará expresada de la siguiente manera

Donde QN y QD son las probabilidades de fallecer de los No de los Diagnosticados, respectivamente y SND y QD = 1- SDD ) ya que la suma de las entradas de los renglones de la matriz de transición en estos modelos debe excluyentes de la población total. Ahora bien, si denotamos por Pi(t) a la proceso se puede escribir en términos de matrices como:

Estado al Final (n + h)

N

D

d

Estado al Final (n + 5)

N

D

d

no se ha descubierto algún tipo de resurrección, todas las personas que fallecen permanecen en el estado muerte.

De lo anterior, es posible representar el esquema de transición como un arreglo de doble entrada (formalmente llamado matriz de transición) en donde el valor V posible transitar de un estado a otro y X que no.

a la probabilidad de transitar del estado i al inicio del periodo de n al estado j al final, n+5 la matriz quedará expresada de la siguiente manera

son las probabilidades de fallecer de los No diagnosticados con diabetes y , respectivamente y pueden calcularse por diferencias (

ya que la suma de las entradas de los renglones de la matriz de ransición en estos modelos debe sumar la unidad, por tratarse de estados mutuamente

excluyentes de la población total.

Ahora bien, si denotamos por Pi(t) a la población en el estado i al momento t; entonces, el proceso se puede escribir en términos de matrices como:

Estado al Final (n + h) N D d

√ X X

√ √ X

√ √ √

Estado al inicio (n)

Estado al Final (n + 5) N D d

SNN X X

SND SDD X

SNd = QN SDd = QD Sdd

Estado al inicio (n)

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no se ha descubierto algún tipo de resurrección, todas las personas que fallecen

De lo anterior, es posible representar el esquema de transición como un arreglo de doble indica que es

a la probabilidad de transitar del estado i al inicio del periodo de n al estado j al final, n+5 la matriz quedará expresada de la siguiente manera:

diagnosticados con diabetes y (QN = 1- SNN –

ya que la suma de las entradas de los renglones de la matriz de sumar la unidad, por tratarse de estados mutuamente

población en el estado i al momento t; entonces, el

Nótese que D(t)=0 significa periodo por lo que las D(t,t+n) no diagnosticados y diagnosticados de diabetes Dado que estamos interesados sólo en lacondensar como:

Como podemos identificar de los registros de estadísticas vitales defunciones de No diabéticos y estándar para convertir tasas de mortalidad (nMx) en probabilidades de fallecer se deQN y QD, con lo cual se tiene que Sen No Diabéticos y Diabéticos, si Oaños, la probabilidad de transición del estado No diabético a

con lo que SNN = 1-SND –QD

Fuentes de información analizadas para su incorporación en el modelo

Inicialmente se analizaron tres de las a identificar la prevalencia de diabetes mellitus: Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC), 1993; Encuesta Nacional de Salud (ENSA), 2000 y Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT),

1) La ENEC se realizó en 1993 y comprendió a los sujetos de 20 a 69 años cumplidos y que residen en localidades urbanas del país, es decir, de más de 2 500 habitantes. La encuesta tiene representatividad regional y el tamaño de la muestra fue de aproximadamente 4 000 individuos por región. La República Mexicana se dividió en cuatro zonas: 1) la zona metropolitana de la Ciudad de México (ZMCM) que incluye al Distrito Federal y al Estado de México; 2) la zona norte integrada por Baja California, Sonora, formada por Colima, Guanajuato, Jalisco, Michoacán y Querétaro, y 4) la zona sur,

que no puede haber vivos en el estado muerte

las D(t,t+n) serán las defunciones ocurridas al cabo de los n años (de los diagnosticados y diagnosticados de diabetes que fallecen).

Dado que estamos interesados sólo en las probabilidades de los vivos, el modelo se puede

…… ecuación

identificar de los registros de estadísticas vitales de mortalidad a las No diabéticos y defunciones de Diabéticos, mediante los procedimientos

estándar para convertir tasas de mortalidad (nMx) en probabilidades de fallecer se decon lo cual se tiene que SDD = 1 - QD. De manera similar, al separar a la población

en No Diabéticos y Diabéticos, si OND(t,t+n) son los casos nuevos de diabetes al cabo de h transición del estado No diabético a Diabético es:

SND = �����,���

���

y se puede aplicar la ecuación (1) sucesivamente, hasta 2030.

Fuentes de información analizadas para su incorporación en el modelo

Inicialmente se analizaron tres de las principales Encuestas Nacionales de Salud orientadas a identificar la prevalencia de diabetes mellitus:

Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC), 1993; Encuesta Nacional de Salud (ENSA), 2000 y Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), 2006

se realizó en 1993 y comprendió a los sujetos de 20 a 69 años cumplidos y que residen en localidades urbanas del país, es decir, de más de 2 500 habitantes. La encuesta tiene representatividad regional y el tamaño de la muestra fue de

imadamente 4 000 individuos por región. La República Mexicana se dividió en cuatro zonas: 1) la zona metropolitana de la Ciudad de México (ZMCM) que incluye al Distrito Federal y al Estado de México; 2) la zona norte integrada por Baja California, Sonora, Coahuila, Chihuahua y Nuevo León; 3) la zona centro formada por Colima, Guanajuato, Jalisco, Michoacán y Querétaro, y 4) la zona sur,

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muerte al inicio del las defunciones ocurridas al cabo de los n años (de los

, el modelo se puede

…… ecuación (1)

de mortalidad a las mediante los procedimientos

estándar para convertir tasas de mortalidad (nMx) en probabilidades de fallecer se derivan , al separar a la población

) son los casos nuevos de diabetes al cabo de h

sucesivamente, hasta 2030.

principales Encuestas Nacionales de Salud orientadas

se realizó en 1993 y comprendió a los sujetos de 20 a 69 años cumplidos y que residen en localidades urbanas del país, es decir, de más de 2 500 habitantes. La encuesta tiene representatividad regional y el tamaño de la muestra fue de

imadamente 4 000 individuos por región. La República Mexicana se dividió en cuatro zonas: 1) la zona metropolitana de la Ciudad de México (ZMCM) que incluye al Distrito Federal y al Estado de México; 2) la zona norte integrada por

Coahuila, Chihuahua y Nuevo León; 3) la zona centro formada por Colima, Guanajuato, Jalisco, Michoacán y Querétaro, y 4) la zona sur,

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donde se incorporaron los estados de Campeche, Oaxaca, Tabasco, Veracruz y Yucatán. Se decidió No incorporarla en el modelo por tratarse de una encuesta que no es

representativa para el ámbito rural; además de que no considera a 15 entidades

federativas (Aguascalientes, Baja California Sur, Chiapas, Durango, Guerrero,

Hidalgo, Morelos, Nayarit, Puebla, Quintana Roo, San Luis Potosí, Sinaloa,

Tamaulipas, Tlaxcala y Zacatecas); y, no se entrevisto a personas de 70 años o

más.

2) La ENSA se realizó en 2000 y tiene representatividad nacional. La población encuestada fue de 190 214 personas, con un promedio de 5 944 por entidad federativa y variaciones entre 4 790 en el Distrito Federal y 6 721 en Guanajuato. En el interior de cada hogar se seleccionó de manera aleatoria a los siguientes individuos: a) un niño de cero a nueve años de edad (los informantes próximos fueron la madre o el responsable del niño); b) un adolescente de 10 a 19 años de edad; y c) un adulto de 20 o más años de edad. Estos últimos constituyeron las unidades de análisis para el estudio de la prevalencia de factores de riesgo, enfermedades agudas y crónicas, y daños a la salud por accidentes o violencias. Se captó la información mediante entrevista directa y se tomaron muestras biológicas para análisis clínicos y medidas de parámetros biológicos. El personal operativo se capacitó y estandarizó para mantener una alta respuesta, en especial para las muestras de sangre.

La definición de los sujetos diabéticos en esta encuesta se basó en dos criterios: a) diagnóstico previo realizado por un médico, cualquiera que fuera el nivel de la glucosa en sangre al momento de la entrevista, y b) glucosa capilar de ayuno ≥ 126 mg/dl o glucosa capilar en cualquier momento del día ≥ 200 mg/dl. El 6% de las muestras de sangre capilar se tomó en ayuno.

Se decidió incorporarla al modelo como Encuesta Base para el cálculo de las prevalencias

(por diagnóstico y por hallazgo), las cuales se muestran a continuación.

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3) La ENSANUT se realizó en 2006 y es una encuesta probabilística realizada en 45 000 hogares con poder para distinguir diferencias en los ámbitos nacional, regional y estatal, así como entre los estratos urbano y rural. La ENSANUT 2006 recabó información relacionada al estado de salud y nutrición de la población mexicana, a la prevalencia de algunos padecimientos crónicos e infecciosos, a la calidad y respuesta de los servicios de salud, y al gasto en salud que realizan los hogares mexicanos. La prevalencia total de diabetes (que incluye el hallazgo a partir de la encuesta) encontrada por ENSANUT 2006 sólo es representativa a nivel nacional.

Se decidió incorporarla en el modelo ya que con ello se tendría un seguimiento quinquenal

de la prevalencia.

Cuadro 3. Prevalencia de Diabetes Mellitus,

2006

Por Diagnóstico Médico Previo Grupos Hombres Mujeres Total

20-29 1.0 0.5 0.7 30-39 2.8 3.1 3.0 40-49 6.9 7.0 6.9 50-59 12.7 14.3 13.5 60-69 16.8 21.3 19.2 70-79 14.3 17.4 16.0 80y+ 10.4 17.1 14.4 Total 6.60 7.39 7.03 Fuente: Cálculos propios con base en la ENSANUT, 2006.

Registros Hospitalarios

En cuanto a los Registros Hospitalarios sobre Egresos, Morbilidad e incidencia de diabetes, tras analizar la información proveniente del Sistema Único de Información para la

Grupos Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total

20-39 1.6 1.4 1.5 0.8 0.8 0.8 2.4 2.2 2.3

40-49 6.8 7.5 7.2 3.2 2.2 2.7 10.0 9.7 9.8

50-59 13.1 16.3 14.7 3.4 3.3 3.4 16.5 19.6 18.1

60-69 17.2 20.6 19.0 2.9 3.9 3.4 20.0 24.5 22.4

70-79 16.2 21.8 19.1 3.5 3.4 3.4 19.7 25.2 22.6

80y+ 10.3 12.0 11.2 1.0 2.7 1.9 11.3 14.6 13.2

ne 0.0 0.4 0.4 0.0 2.7 2.6 0.0 3.1 3.0

Total 5.5 6.2 5.8 1.7 1.6 1.7 7.2 7.8 7.5

Fuente: Cálculos propios con base en la ENSA, 2000.

Por Diagnóstico Médico Previo Por Hallazgo en la Encuesta Total

Prevalencia de Diabetes Mellitus en Población de 20 años o más de edad, por Diagnóstico previo, hallazgo y Total, 2000.

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Vigilancia Epidemiológica (SUIVE)/Dirección General de Epidemiología/ de la Secretaría de Salud, se tomó la decisión de NO incorporarla en el modelo debido a las deficiencias de que adolece, como son el sub registro, el registro tardío, el registro múltiple y los errores en la captación de la causa que se está analizando.

Estadísticas Vitales

En cuanto a las Estadísticas Vitales de Mortalidad (SSA/INEGI), se analizaron las defunciones registradas totales y por diabetes mellitus, según sexo y grupos de edad, para el periodo 1979-2008; pero sólo se utilizaron las correspondientes al periódo 2000-2005 con las que se realiza la estimación del Riesgo Relativo de Mortalidad por Diabetes. Sean Dd las defunciones de diabéticos, Dn las defunciones de no diabéticos y D el total de defunciones, de tal manera que:

D = Dd + Dn (1.1) Denotemos por Md, Mn y M las tasas de mortalidad de diabéticos, no diabéticos y totales, respectivamente; y por Pd, Pn y P las poblaciones expuestas al riesgo, con lo cual (1.1) se puede escribir como:

MP = Md Pd + Mn Pn Si dividimos ambos lados por la Población total,

M = Θ Md + (1 - Θ ) Mn Donde Θ = Pd/P es la prevalencia de diabéticos.

Resultados esperados Se espera que las estimaciones confirmen que la diabetes mellitus, de acuerdo al comportamiento observado en el presente, se incrementará en las próximas décadas y conforme avance la edad del individuo; con mayor afección para la población femenina. Se esperan cambios significativos al considerar otros escenarios de proyección con variaciones en los factores de riesgo relacionados con la enfermedad, tales como la obesidad, el tabaquismo y la hipertensión.

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