Prevalencia de Sifilis - Red de conocimiento global...

SECRETARIA DE ESTADO DE SALUD

SES

DIRECCION GENERAL DE CONTROL DE

Y SIDA (D

Unidad de Vigilan

USAID – FHI/CO

SISTEMA NACIONAL DE VIG

DEL VIH/SIDA/ITS DE S

ENCUESTAS DE SEROPREVAL

BASADAS EN PU

Resultados de enc

INFORM

Abril

PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL –

PAS=

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

IGECITSS)

cia Epidemiológica

NECTA/UNICEF

ILANCIA EPIDEMIOLOGICA

EGUNDA GENERACION

ENCIA DE LA INFECCIÓN VIH

ESTOS CENTINELA

uestas 2005-2006

E FINAL

2006

1

EQUIPO TECNICO DE GESTION CENTRAL Dr. Ángel Almánzar Director DIGECITSS Dra. Adela Ramírez Encargada de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica; coordinadora general encuestas Licda. Yordana Dolores Encargada de sistema de información encuestas

Dr. William Duke Consultor residente USAID/FHI-CONECTA Dra. Jafmary Féliz Consultora Independiente Encargada del Análisis final de la Encuesta

2

II.. CCOONNTTEENNIIDDOO 3

• ANTECEDENTES

• OBJETIVOS

• METODOLOGÍA

• RESULTADOS

• COMENTARIOS / RECOMENDACIONES

• BIBLIOGRAFÍA

• ANEXOS

4

AANNTTEECCEEDDEENNTTEESS

5

Las primeras normas para la vigilancia de la infección por el VIH fueron elaboradas por la

Organización Mundial de la Salud (OMS) hace más de una década.1 En respuesta, la

Republica Dominicana reconoce la necesidad de monitorear la seroprevalencia de la

infección VIH y analizar sus tendencias, adaptando el protocolo que establecía las pautas

técnicas para la implementación de un sistema de vigilancia de la infección VIH basado en

puestos centinela, hoy denominado “Primera Generación de Encuestas de seroprevalencia

de la Infección VIH” e inicia en 1991 las encuestas centinela en poblaciones específicas:

embarazadas, trabajadoras sexuales y pacientes que procuran atención por una ITS. El

diseño metodológico se caracterizó por encuestas serológicas de corte transversal, anónimas,

no ligadas a datos de identificación de pacientes, realizadas con periodicidad anual. Las

poblaciones centinela eran captadas con base hospitalaria, específicamente personas que

demandaban atención en la consulta externa de establecimientos de salud. Inicialmente, las

encuestas estuvieron restrictas al Distrito Nacional y posteriormente se fueron expandiendo

a otras ciudades de 6 provincias del país (San Juan de la Maguana, San Francisco de

Macorís, La Romana, Puerto Plata, Barahona, El Seybo).

En el año 2000, ONUSIDA y OMS proponen el uso de las herramientas de la vigilancia de

segunda generación para mejora el conocimiento sobre la epidemia. Este abordaje propone

entre otras cosas, el reforzamiento de los sistemas de vigilancia centinela y la inclusión de

datos sobre comportamientos de riesgo. Además, provee información sobre un conjunto de

indicadores que facilitarían el seguimiento al curso de la epidemia a la vez que permitirían

estimar el impacto de las intervenciones. La Dirección General de Control de Infecciones de

Transmisión Sexual y SIDA (DIGECITSS) inició formalmente en octubre del 2001 las

actividades tendentes a implementar el sistema nacional de vigilancia de segunda

generación del VIH para la Republica Dominicana, a partir de las recomendaciones de

evaluaciones nacionales e internacionales a las que fue sometido el sistema.2 La estrategia

central definida por el programa nacional para el desarrollo de este sistema fue la

implementación descentralizada de las encuestas con amplia participación de diferentes

actores en el nivel local, mediante la transferencia de capacidades técnicas y recursos hacia

las DPS. Para ello, es primordial estandarizar los procedimientos de manera tal que la

información obtenida corresponda a las necesidades del sistema.

l1 UNAIDS/WHO. Guidelines for effective use of data from HIV survei lance systems. Working group on HIVAIDS/STI

surveillance, 2004 2World Health Organization. Protocol For The Evaluation Of The Epidemiological Surveillance Systems. Geneva.

Switzerland: WHO; 1997 (WHO/EMC/DIS/97.2).

6

La Republica Dominicana es probablemente el país que ha monitoreado por el mayor

periodo de tiempo (12 años) las tendencias de la infección en embarazadas captadas en la

consulta prenatal.

El sistema de vigilancia centinela de la infección VIH ha sido favorecido desde sus inicios en

1991 con financiamiento de diversas fuentes, entre las que se destacan los fondos de USAID

ejecutados a través de sus diferentes proyectos: la primeras encuestas centinela anuales en el

periodo 1991 – 1994 se realizaron gracias al apoyo del proyecto AIDSCAP; en el periodo 1995 -

1999 apoyadas por el proyecto ACCIONSIDA; las actividades de evaluación de la primera

generación y las encuestas del periodo 2000 – 2003 correspondiente a la segunda

generación de encuestas centinela se desarrollaron con fondos de ONUSIDA.

El informe a continuación reporta los resultados de la XIV serie de encuestas centinela de

prevalencia de la infección VIH correspondientes al año 2005, co-financiadas por el proyecto

FHI/CONECTA, OPS y UNICEF. Éstas, han sido realizadas en embarazadas captadas en la

consulta prenatal, así como en poblaciones consideradas en alto riesgo de infección y

transmisión como son las trabajadoras sexuales que demandan control periódico y los

pacientes con sospecha de infección transmitida sexualmente (ITS) que demandan atención.

Desde el año 2004 las encuestas de seroprevalencia han incluido el tamizaje para medir la

prevalencia de la Sífilis y la Hepatitis B en todos los subgrupos de población estudiados, lo

cual hace de éste el segundo año de encuestas de prevalencia para ambas infecciones como

parte de las actividades del sistema de vigilancia de la infección VIH y otras Infecciones de

Transmisión Sexual.

7

OOBBJJEETTIIVVOOSS

En el contexto del Sistema Nacional de Vigilancia del VIH/SIDA/ITS, el principal propósito del

componente de encuestas de seroprevalencia de la infección en las poblaciones captadas en

centros o puestos considerados centinela es evaluar las tendencias en la prevalencia de la

infección VIH para cada puesto seleccionado para lo cual es necesario:

VIH

Estimar la prevalencia de la infección VIH en las embarazadas captadas en la consulta

prenatal de puestos seleccionados para el año 2005

8

Estimar la prevalencia de la infección VIH en trabajadoras sexuales bajo control

periódico de ITS

Estimar la prevalencia de la infección VIH en individuos de ambos sexos que demandan

espontáneamente diagnostico y tratamiento ante la sospecha de una ITS.

Describir las tendencias de la infección VIH de las diferentes poblaciones centinela con un

referente geográfico poblacional

Identificar diferencias en las tendencias de la infección VIH entre las poblaciones

centinela seleccionadas en relación a las áreas geográficas que representan.

La encuesta centinela 2005 persigue además del VIH el seguimiento de otras ITS y los

objetivos son:

SIFILIS Y HEPATITIS B

Estimar la prevalencia de Sífilis y hepatitis B en las embarazadas captadas en la

consulta prenatal de puestos seleccionados para el año 2005.

Estimar la prevalencia de la sífilis y la hepatitis B en trabajadoras sexuales bajo control

periódico de ITS Estimar la prevalencia de la sífilis y la hepatitis B en individuos de ambos

sexos que demandan espontáneamente diagnóstico y tratamiento ante la sospecha de una

ITS.

Asimismo, describir las tendencias de la infección y otras ITS consideradas en las

poblaciones ya descritas

9

MMEETTOODDOOLLOOGGIIAA

A seguir, se enumeran los procedimientos realizados para el levantamiento de las encuestas

del ano (2005), los cuales se detallan luego por separado:

1. Poblaciones seleccionadas

2. Criterios de selección de áreas geográfico-poblacionales (municipios)

3. Criterios de selección de puestos centinela

4. Tamaño de la muestra

5. Criterios de inclusión y exclusión de individuos en la encuesta

6. Diseño muestral, captación de los individuos y duración de las encuestas

7. Colección, manejo y procesamiento de muestras de sangre

8. Garantía de calidad de los procedimientos operativos y de la gestión de datos

9. Confidencialidad

10

10. Estrategias para la implementación de las encuestas

11. Actividades de supervisión

12. Procesamiento de datos

13. Cronograma

14. Costo-efectividad

1. Poblaciones seleccionadas

- Embarazadas

Las encuestas serológicas en mujeres embarazadas son una actividad de vigilancia clave

en países con epidemias concentradas y generalizadas. Por una parte, representan una

aproximación a la población general, y además, son una población fácilmente accesible a

partir de las consultas prenatales. Esta infraestructura permite tener acceso a pacientes que

representan las mujeres sexualmente activas de la población general, que no están

utilizando métodos de contracepción y por lo tanto están expuestas al riesgo de la

transmisión heterosexual y perinatal. Esta población viene siendo tamizada desde 1991.

- Trabajadoras Sexuales y pacientes con ITS

El sistema de vigilancia también incluye el tamizaje de otras subpoblaciones consideradas con

altos niveles de conductas sexuales riesgosas, que vienen siendo tradicionalmente tamizadas

desde 1991:

-Trabajadoras sexuales

-Personas que demandan atención por una sospecha de ITS

Las trabajadoras sexuales incluidas en las encuestas son las sometidas a control periódico

para detección temprana y diagnostico de ITS y promoción de prácticas sexuales seguras.

En el país persisten servicios específicos dirigidos a fomentar la atención médica periódica

para la detección temprana y tratamiento de ITS de poblaciones relativamente cerradas de

mujeres dedicadas a formas tradicionales de comercio sexual (limitadas a burdeles), aunque

cada vez mas se reconoce la inminente desaparición de esta estrategia de control en la

medida en la que aparecen y se expanden nuevas formas de comercio sexual que dificultan

la realización de encuestas en esta población.

11

Debido a la importancia de medir la ocurrencia de otras infecciones de transmisión sexual

como un indicador de la vulnerabilidad de la población a la infección por el VIH, se decidió

incluir desde el año 2004 el tamizaje para la sífilis y la hepatitis B. Como fue señalado, las

poblaciones arriba descritas son sometidas rutinariamente a la toma de muestras de sangre

para pruebas diagnósticas en los puestos de captación. Debido a ello, es posible separar

alícuotas para la realización de pruebas de detección de VIH, Sífilis y Hepatitis B anónimas

no ligadas a datos de identificación personal.

Los aspectos que conforman la metodología de implementación de la encuesta se han

desarrollado a partir de las recomendaciones y pautas detalladas dentro del protocolo

genérico para la realización de encuestas de seroprevalencia del VIH para poblaciones

centinela captadas en centros de salud, que viene implementándose desde el 2004.3

2. Criterios de selección de áreas geográfico-poblacionales (municipios)

Una de las metas del sistema nacional de vigilancia de la infección VIH de segunda

generación para el período 2005-2010 es la expansión de las encuestas centinela de

seroprevalencia a nivel nacional. Esta actividad sería realizada a través de la selección de

por lo menos un municipio centinela por cada estrato de pobreza existente al interior de

cada provincia. Cada provincia tiene un rango de 1 a 4 estratos distintos según el nivel del

indicador de pobreza que corresponda a cada uno de los municipios que conforman la

provincia (ver lista de municipios y su correspondiente estrato de pobreza al interior en el

(ANEXO ). Basado en este propósito, para una cobertura nacional de las encuestas centinela,

se requerirá levantar escalonadamente, en ciclos de 5 años, encuestas de seroprevalencia en

84 municipios centinela que representarían igual número de estratos homogéneos de

municipios según el indicador global de pobreza, 4 al interior de cada provincia y entre todas

las provincias.

3. Criterios de selección de puestos centinela y representatividad

3 SESPAS/DIGECITSS. Protocolo genérico para la vigilancia de la infección VIH en embarazadas y otras

poblaciones basada en puestos centinela. Documento preliminar, Noviembre 2004. 4 Los 10 estratos de pobreza son el resultado de un análisis de conglomerados de municipios utilizando

conjuntamente los indicadores de porcentaje de hogares pobres y numero de hogares pobres a nivel

municipal (datos Estudio de Analisis de Pobreza realizado por ONAPLAN - 2002).

12

Para las encuestas del 2005 se priorizaron 11 provincias (incluyendo Distrito Nacional y

Santo Domingo) en base a su participación previa en actividades de vigilancia centinela. En

cada estrato de municipios de estas provincias, se evaluó la capacidad operativa de los

centros de salud de segundo a quinto nivel de complejidad (SIGPAS 2.5) que ofrecen

atención prenatal para llevar a cabo las encuestas. Los criterios para la selección que

establece el protocolo genérico son:

• Existencia de consulta de atención prenatal atendida por médicos y con actitud

positiva de la dirección del puesto

• Realización y colección de pruebas rutinarias de sífilis en embarazadas como parte de

los servicios ofertados

• Personal dispuesto a participar y con capacidad para conducir las encuestas

• Realización de pruebas de laboratorio rutinarias

• Acceso fácil para los supervisores de puestos del nivel local y central (localización

geográfica del puesto)

• Numero de consultas prenatales por mes relativamente alto, de manera tal que

garantice la obtención del tamaño de la muestra en tiempo adecuado (numero de

usuarias/os por mes)

• Distribución por edad de las/os usuarias/os y la residencia urbana-rural de las

usuarias/os

Para tales fines se utilizaron los instrumentos de preselección y selección de puestos que

propone el protocolo genérico y que incluimos en el ANEXO 2. El municipio de ubicación del

puesto centinela así seleccionado, se considera para los fines del sistema como el municipio

centinela y representa a los demás municipios en el mismo estrato de pobreza. De igual

forma se identificó la existencia de centros con servicios de atención a ITS y de servicios de

control periódico a trabajadoras sexuales dentro de cada estrato. Este proceso de selección

de puestos corresponde a una muestra por conveniencia, esto es un diseño muestral no

probabilístico.

Para la serie de encuestas del año 2005 y por limitaciones en la movilización de fuentes

de financiamiento, se seleccionaron 14 municipios centinela de 11 provincias: Santo Domingo

13

(4 municipios), Distrito Nacional, La Romana, El Seibo, Duarte, Puerto Plata, Barahona, San

Juan de la Maguana, Monte Cristi, Dajabón y La Altagracia.

4. Tamaño de la muestra

- Embarazadas:

El tamaño mínimo de muestra deseada es de 300 embarazadas de todas las edades donde

entre el 50% y el 70% representa a la población de 15-24 años, para cada puesto. Este

tamaño es el ideal posible para determinar niveles de infección VIH, hepatitis b y sífilis y la

dirección del cambio en la prevalencia de la infección a través del tiempo en las

embarazadas captadas por el puesto, con niveles de confianza de 90%. Por otro lado,

analizar la prevalencia de la infección VIH en el grupo de 15-24 años permitirá obtener un

indicador aproximado de la incidencia de la infección.

- Trabajadoras sexuales e Individuos que demandan atención para un episodio de ITS:

El tamaño mínimo de muestra deseada es de 300 individuos de todas las edades. Igualmente,

este tamaño de muestra permitirá determinar niveles de infección VIH y evaluar la dirección

del cambio en las tendencias para la población captada por cada puesto. Así mismo, para la

infección por el virus de la hepatitis b y la sífilis permitirá estimados de la prevalencia con

suficiente precisión (niveles de confianza de 90%) para ser utilizados como línea basal de

futuros análisis de tendencias.

5. Criterios de inclusión y exclusión de individuos en la encuesta

De las embarazadas:

• Embarazadas que demandan atención prenatal por primera vez en el puesto

seleccionado durante el embarazo actual y en el periodo establecido para la

encuesta

• Se incluyeron solamente las embarazadas entre 15-49 años de edad

• Se excluyeron embarazadas con visitas previas al puesto durante el periodo de

realización de las encuestas y con edades menores o iguales a 14 ni

• mayores o iguales que 50 años

14

De las trabajadoras sexuales (TRSX) e individuos que demandan atención para una

ITS:

• Trabajadoras sexuales que demandan una consulta de control periódico por

primera vez durante el periodo de duración de la encuesta en puestos o

consultas exclusivas para esta población.

• Trabajadoras sexuales que demandan atención por primera vez para un

episodio nuevo de ITS durante el periodo de duración de la encuesta en puestos

o consultas exclusivas para esta población.

• Individuos/as que demandan atención para un episodio de nuevo de ITS, por

primera vez durante el periodo de duración de las encuestas en puestos o

consultas especializadas de atención a ITS.

6. Diseño muestral, captación de los individuos y duración de las encuestas

Tradicionalmente se ha venido usando el muestreo consecutivo, un tipo de muestreo no

probabilístico en donde se incluye a la primera embarazada que cumple los criterios de

elegibilidad y en adelante, cada subsiguiente mujer embarazada elegible se va admitiendo

de forma consecutiva, hasta alcanzar el tamaño programado de la muestra en el grupo de

15-24 años (200), independientemente del tamaño de la muestra alcanzado para todas las

edades.

El mismo procedimiento fue utilizado para las trabajadoras sexuales e individuos de la

población general que demandan atención para una ITS, se seleccionan de manera

consecutiva hasta que se completarse el tamaño de la muestra.

Este procedimiento fue implementado en el proceso de captación de las personas incluidas en

las encuestas en todos los puestos de la misma forma y para cada sub-población de estudio.

15

Cada encuesta se programó para una duración de 12 semanas, lo que se logró para la

mayoría de los puestos tanto de embarazadas como de TRSX y pacientes con ITS.

7. Colección, manejo y procesamiento de muestras de sangre

- Colección y manejo

Se aprovechó la toma de muestras rutinarias normadas para las embarazadas (que incluye

entre otras VIH, sífilis y Hepatitis B) realizada en su primera consulta. Unos 10 CC de sangre

venosa se obtuvieron de cada mujer elegible. Se separó el suero en 3 alícuotas para prueba

de sífilis, VIH y hepatitis B. Se asignó un número de ID a la muestra y se etiquetó el tubo solo

con un código de identificación. Los datos demográficos de las pacientes se registran en los

formularios de las encuestas suministrados por la DIGECITSS al encargado de puesto antes

pasar por laboratorio.

- Procesamiento

Las muestras se procesaron en un tiempo promedio de 5 días.

- Pruebas de detección de anticuerpos

Una combinación de 2 pruebas basadas en diferentes preparaciones antigénicas para

tamizaje y confirmación se utilizó para identificar las muestras de sangre que contienen

anticuerpos VIH en el tamizaje inicial y para eliminar las muestras que no contienen

anticuerpos VIH con la segunda prueba confirmatoria, según las pautas definidas en las

estrategias de la OMS. La primera identificación de anticuerpo anti-VIH se hizo con la

prueba Determine5 para la detección de anticuerpos VIH 1 y 2 en el laboratorio local. La

prueba rápida Vitros6 fue usada como prueba confirmatoria (segunda). Los especimenes

para fines de confirmación (los reactivos a la prueba rápida en el nivel local) y la muestra de

especimenes negativos como parte del protocolo de control de calidad fueron preparados

para transporte por el personal de laboratorio del nivel local y transportados al laboratorio

central.

5 Determine (ABBOT) es un ensayo inmunocromatografico. los antígenos recombinantes (proteínas sintéticas) presentes en la membrana, para HIV 1/2, hacen contacto con los anticuerpos presentes en el suero formando inmunocomplejos, los cuales se unen al coloide para dar una reacción coloreada, característica de la unión Ag/Ac.

6 Vitros Anti HIV 1+2 (JOHNSON &JOHNSON) es un sistema de inmunodiagnóstico para la detección de anticuerpos contra el VIH1 y el VIH2 que consiste en una técnica de punteo inmunométrico en dos fases y utiliza cuatro antígenos recombinantes derivados del HIV-1 core, HIV-1 envoltura Y HIV-2 envoltura. Estos antígenos detectan los Ac al HIV-1 y 2 en el mismo ensayo y su uso mejora la especificidad del test evitando reacciones no específicas debidas a reacciones cruzadas con las proteínas humanas presentes en los lisados celulares.

16

Para detectar la existencia de infección por hepatitis B se procedió a demostrar la presencia

del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg). Para ello, se utilizaron la técnica

enzimoinmunoensayo o ELISA (HBsAg BIO-CARD 50T).

Para el tamizaje de la sífilis se utilizo el método del Venereal Disease Research Laboratory

(VDRL) indicando la titulación, con el preparado comercial CVDR (USR) 5ml de Hansard.

Todas las muestras fueron procesadas e interpretadas utilizando las instrucciones de la casa

manufacturera. El seguimiento a la captación de especimenes para la encuesta, se realizó por

medio a un registro de uso exclusivo por personal del laboratorio.

- Control de calidad del laboratorio

El control de calidad del laboratorio consistió en realizar a una muestra de las pruebas no

reactivas a la primera prueba rápida, una segunda prueba rápida de diferente principio

consecutivas. En esta encuesta el Laboratorio de Referencia estuvo a cargo de la realización

de las pruebas de control de calidad. El personal de los laboratorios locales reportaron en

varias ocasiones un retraso importante en la recolección de las muestras por el laboratorio

central. Además, hubo errores de codificación por este laboratorio que fueron corregidos en

las visitas de supervisión realizadas por el equipo del nivel central.

El detalle de los procedimientos para el control de calidad y los resultados se muestran en el

ANEXO ( ).

Estos resultados destacan el excelente desempeño de los laboratorios locales y cómo es posible

desarrollar capacidad técnica de laboratorio en el nivel local con intervenciones que

trasfieren capacidad técnica y una supervisión sistemática y objetiva por parte del nivel

central. Al mismo tiempo, es uno de los elementos que atribuyen alta confiabilidad en los

resultados de la prevalencia de la infección VIH y otras ITS a las encuestas centinela del 2005.

8. Garantía de calidad de los procedimientos operativos y de la gestión de datos

• El seguimiento de los procedimientos operativos durante las visitas fue realizado por

medio a la aplicación de las guías de supervisión para personal local, regional (zonal)

y central.

• El reclutamiento de la población elegible en cada puesto fue revisado periódicamente

para tratar de que todos los pacientes elegibles fueran captados por la consulta y

garantizar además la toma y procesamiento de muestras de sangre.

17

• Rutinariamente se auditaron los libros de consulta de los puestos para determinar

cuántas personas demandaron atención y cumplieron con los criterios de inclusión.

• Se comparó este número con el número de registros completados para la encuesta.

• Por otra parte, el reclutamiento incluye asegurar que se obtenga un alícuota de

sangre residual por cada mujer elegible. Este puede no estar disponible por varias

razones: cantidad de sangre insuficiente después de que el test de rutina es realizado,

deshecho de la sangre residual antes de tomar el alícuota del espécimen para la

encuesta; fallo en la recolección de sangre después de la consulta prenatal. el fallo

sistemático en la recolección de sangre para la encuesta, por cualquier razón, puede

resultar en un sesgo de los resultados. Con el objetivo de estimar dicho sesgo, se

completa un registro de datos demográficos de todos los pacientes elegibles,

independientemente de que se obtenga o no muestras de sangre.

9. Confidencialidad

Los datos sociodemográficos y clínicos de los individuos fueron recolectados en registros

separados a fin de proteger la anonimidad de los participantes en las encuestas. Los datos

sociodemográficos fueron obtenidos por el personal medico y enfermeras (hoja de consulta

diaria) y los datos de resultados de las pruebas de laboratorio fueron registrados por el

técnico de laboratorio local.

El libro de registro de uso exclusivo en el laboratorio recogió los resultados de las pruebas

vinculados únicamente al código correspondiente. No se incluyó ninguna identificación

personal en este libro de registro, que posteriormente fue archivado y estuvo disponible sólo

para el personal de laboratorio y de la vigilancia.

Cada registro fue recuperado por el supervisor de puesto y cotejado por el código de

identificación (ID) común de manera automatizada. A cada registro de datos

sociodemográfico le corresponde un registro de datos de laboratorio. El cotejo manual

periódico de estas dos fuentes fue realizado por el nivel central del sistema de vigilancia en

sus actividades de supervisión.

10. Estrategias para la implementación de las encuestas

El programa nacional definió como estrategia operativa fundamental la implementación

descentralizada de las encuestas, propiciando una participación más activa de diferentes

18

actores en el nivel local, mediante el reclutamiento de personal local con experiencia de

trabajo en los servicios de salud locales, el involucramiento y la transferencia de capacidades

técnicas y recursos hacia las Direcciones Provinciales de Salud (DPS). En la encuesta 2005 el

cargo de coordinador de campo fue sustituido por el supervisor regional o zonal, para llevar

a cabo las tareas de coordinación y supervisión del levantamiento de las encuestas en los

puestos. Este personal fue sometido a un programa de entrenamiento en servicio. Los

diferentes perfiles de desempeño (tareas) fueron claramente descritas al formalizar la

participación del personal. En los puestos nuevos se capacitaron las personas del nivel local y

en los viejos se reforzó la capacitación por técnicos del nivel central.

11. Actividades de supervisión

Se programaron un mínimo de 3 supervisiones capacitantes para cada puesto para el nivel

central, las supervisiones de este nivel en terreno eran por lo menos una vez al mes.

Un aspecto sugerido en el informe del 2004 fue mejorar el procedimiento de selección de los

supervisores locales y los mecanismos de supervisión. En ese sentido, fueron creados los cargos

de supervisores regionales, 5 personas, una para cada región, que hacían supervisiones

más estrechas que las que efectuaban las coordinadoras de campo y los encargados de

puesto. Este personal tuvo a su cargo la responsabilidad de velar por la implementación del

protocolo de las encuestas en cada puesto, principalmente el cumplimiento de los criterios de

elegibilidad y productividad, bien como identificar y corregir oportunamente problemas

operativos que pusieran en riesgo la confiabilidad de las encuestas. La selección de estos

individuos/as obedeció a criterios detallados en los perfiles de puesto que se elaboraron para

esos fines, y una descripción más detallada de sus funciones se muestra en el ANEXO ( ). Esta

decisión fue considerada adecuada por el nivel central, ya que el número de supervisiones de

este nivel a los locales se redujo en relación con años anteriores; la mayoría de los errores y

problemas eran resueltos en el puesto y hubo menos necesidad de que el equipo del nivel

central se desplazara hacia los puestos disminuyendo por ende los costos relacionados con los

traslados. Las medidas adoptadas por los supervisores para corregir los errores se

acompañaban de capacitaciones de forma sistemática al personal del puesto que lo

ameritara, para evitar que se repitieran.

Las supervisiones regionales se programaron y realizaron una vez por semana. El flujograma

de las supervisiones se muestra en la figura siguiente:

19

Figura 1. Flujograma de Supervisión encuestas en los distintos niveles. VC

Supervisión del Nivel Central

Los encargados de puesto revisaban y corregían, (de ser necesario) exhaustivamente cada

uno de los formularios. Durante todo el periodo de levantamiento de las encuestas se

realizaron unas 57 visitas de supervisión a los puestos. Cada puesto recibió entre 2 y 5

supervisiones, las supervisiones adicionales fueron necesarias en la medida en la que se

identificaban problemas en la calidad del levantamiento de los datos, en la preparación de

las muestras para fines de transporte y para realizar investigaciones operativas para

identificar los cuellos de botella en el acceso de las embarazadas al laboratorio, entre otros.

Los detalles del trabajo de supervisión se reportaron en varios informes de progreso

elaborados por los supervisores regionales una vez por semana. Se destaca que el número de

supervisiones del nivel central en este año fue menor que el anterior, debido al desempeño de

los supervisores regionales, a modo general. El cronograma de supervisiones realizadas a cada

puesto por parte del equipo del nivel central se presenta en ANEXO.

12. Procesamiento de datos

Se desarrolló un sistema de registro y procesamiento de datos de las encuestas, acorde con lo

pautado dentro del protocolo genérico, que incorpora sistemas de registro, bases de datos y

rutinas manuales y automatizadas de control de calidad y análisis estadístico a fin de

valorar críticamente la calidad de los datos generados por el nivel local, evaluar el sesgo de

participación de la población elegible (en cuanto a variables de edad y residencia

fundamentalmente) y monitorear la productividad de las encuestas en cuanto al alcance

de los tamaños de muestra mínimos deseados. Todo esto realizado periódica y

Supervisión de Puesto

Mensual

Mensual Supervisión Zonal

Semanal

Diario

20

sistemáticamente de manera tal que la información que género este subsistema

retroalimentó a las supervisiones de puesto y a la coordinación de campo de tal forma que

permitió intervenciones oportunas para corregir problemas operativos. El punto de partida

de este sistema de control de calidad fue la elaboración de los diagramas de flujo de

pacientes e identificación de los puntos de registro de datos médicos y personales para cada

centro de salud identificado como puesto centinela de captación de población elegible.

El análisis critico de los datos, el cotejo y la digitación fue realizada por el nivel central. Se

utilizo un sistema de administración de bases de datos computarizado, el Epi-Info que

descansa en una plataforma de Access 2000. Para las tabulacion periódicas de

productividad, crítica de información fue utilizado Excel y para el análisis estadístico se utilizo

la versión 11.5 de SPSS.

13. Cronograma

En total las actividades de la XIV serie de encuestas centinela, que involucran la planeación,

entrenamientos, levantamiento de muestras, procesamiento de sueros, digitación, y

preparación para análisis de la base de datos se completó en 6 meses aproximadamente. Los

detalles del cronograma se muestran en el ANEXO(…)

En algunos puestos fue necesario extender el tiempo de duración de las encuestas hasta

obtener tamaños de muestra adecuados, aún así algunos puestos no lograron alcanzar la

meta prevista.

El número de supervisiones del nivel central (sombreado rosado en la tabla) varió en cada

mes y para cada puesto, debido a que algunos necesitaron un seguimiento más estrecho, sea

para solucionar algún problema eventual que no pudo ser resuelto en el nivel local, como

para garantizar el cumplimiento de las normas descritas en el protocolo, principalmente en

los puestos que no estaban consiguiendo obtener los tamaños de muestra esperados. El

levantamiento en estos puestos se completó el 23 de diciembre del 2004.

14. Costo efectividad de la encuesta

El costo total aproximado de las encuestas del 2005 fue de alrededor de RD $2,058,445.00,

(un monto algo mayor que el del 2004) con financiamiento internacional del proyecto FHI-

CONECTA de USAID, UNICEF, OPS y fondos de contrapartida nacional de DIGECITSS. La

distribución por grandes rubros de gastos se presenta en la tabla siguiente:

21

Presupuesto por grandes rubros de las Encuestas Centinela 2005

Concepto Monto total $RD

Salarios personal 760,000.00

Viáticos y viajes 131,200.00

Transporte de Formularios 9,000.00

Gastos de oficina 15,345.00

Contratación de Laboratorio de Referencia para

confirmación

207,000.00

Kits pruebas diagnóstica y otros insumos laboratorio 935,900.00

TOTAL 2,058,445.00

El detalle del presupuestos por rubros se presenta en el ANEXO ( )

En el informe de levantamiento de la encuesta del 2004 surgieron algunas recomendaciones

para garantizar el aprovechamiento de los recursos de por sí limitados de las encuestas,

donde se enfatiza la necesidad de basar la decisión de incluir un nuevo puesto en criterios

primariamente epidemiológicos y luego, de productividad.

En la serie de encuestas del 2005, 20 puestos iniciaron el levantamiento, de los cuales, 4

puestos tuvieron que ser excluidos, debido a su baja productividad, no consiguiendo

completar el tamaño mínimo adecuado para ser incluidos en el análisis de la prevalencia del

VIH. De los cuatro, dos eran puestos que iniciaban su primera medición este año y los cuales

fueron previamente sometidos a una evaluación de su capacidad operativa. Sin embargo, en

la práctica se evidenció que no fue posible obtener el tamaño de muestra programado

porque, principalmente, el flujo de personas elegibles para la encuesta mostró ser muy

reducido. La decisión acertada de cerrar los puestos tempranamente, una vez se detectó la

imposibilidad de cumplir con el tamaño requerido al final de la encuesta, evitó un

desperdicio mayor de recursos. De cualquier forma, esta situación es un reflejo de la

necesidad del equipo del nivel central de redefinir y/o reafirmar los criterios que avalen la

decisión de incluir o mantener un puesto centinela. El ejercicio de priorización se hace

perentorio, ya que tradicionalmente las encuestas se han caracterizado por contar con

presupuestos precarios, lo que ha hecho difícil la expansión del sistema, y en algún momento

22

la continuidad del mismo, perpetuando la necesidad de información suficiente para el

análisis de tendencias de la infección.

Los principales logros y limitaciones de la encuesta del 2005 fueron analizados por el equipo

central, los cuales son resumidos en el siguiente recuadro:

Logros: Remplazo del coordinador de campo por los supervisores zonales. Se logró una

supervision más continua. Envío de las muestras directo al laboratorio de referencia. En años anteriores las

muestras eran enviadas a la DIGECITSS, mientras en este año las muestras eran enviadas directamente, esto permitió que haya mas organización, y que las muestras lleguen al laboratorio en menos de una semana.

Visitas del nivel central al nivel local mensual. Durante esta visita se realizaba supervisiones tanto a los locales como a los zonales.

Entrenamiento tanto en el nivel local como in-situ, al personal local y zonal a trabajar en las encuestas.

Entrenamiento in-situ a las bio-analistas. Debilidades

Los laboratorios del nivel local se quejaban de que las muestras no eran recogidas a tiempo por el laboratorio de Referencia.

Año de movimientos políticos al nivel local, por lo que parte del personal de salud de los pueblos no estaba dispuesto a cooperar en su totalidad.

Inicio de las encuestas en el tercer semestre del año.

23

RREESSUULLTTAADDOOSS

1. PRODUCTIVIDAD DE LAS ENCUESTAS

24

Los indicadores de productividad y valoración crítica de los datos analizados y los criterios

básicos para su interpretación son los siguientes:

Semanas de recolección: Se calcula la duración en días a partir de la fecha de inicio de la encuesta en el

puesto y la fecha de finalización de la encuesta en cada puesto, luego se divide entre 7 para obtener el

número de semanas cronológicas de duración de la encuesta.

Numero población captada. Se refiere a la población elegible captada por la consulta

Numero de muestras tomadas: Se refiere al número de población elegible captada por el laboratorio (ya

sea referido por la consulta o por requerimientos externos o demanda espontánea). Este número puede ser

distinto al número de muestras o población captada (consulta) por el puesto

Numero de muestras procesadas: Numero de muestras sometidas a tamizaje (pruebas). Este nunca debe

ser mayor al número de muestras tomadas.

Porcentaje de muestras procesadas entre las muestras tomadas: Es la relación entre el número de

muestras procesadas sobre las muestras tomadas. Evalúa las perdidas de muestras por parte del laboratorio,

su análisis implica la detección de problemas operativos o de desempeño de personal del laboratorio en los

procedimientos para el procesamiento de muestras. El 100% indica que todas las muestras tomadas fueron

sometidas a las distintas pruebas objeto de tamizaje.

Porcentaje de población captada con muestra procesada: Es la relación porcentual entre el número de

muestras procesadas por el laboratorio y el número de personas captadas por la consulta. Es uno de los

indicadores más importante para el análisis del sesgo de participación, ya que indica que proporción de la

población elegible captada por la consulta, que fue sometida a tamizaje de VIH. Mientras mas se aleja del

100%, mayor es la probabilidad de que esté presente el sesgo de participación en este puesto. Indica la

pertinencia de analizar el sesgo de participación antes de interpretar y reportar la prevalencia de la infección

estimada en la población captada por este puesto (la diferencia en la composición por edad y lugar de

residencia, entre la población tamizada y la no tamizada)

Porcentaje de población captada con muestra procesada en relación al tamaño muestral

programado: Es el indicador más importante de productividad del puesto. Junto al numero de muestras

procesadas por día, su monitoreo indico el potencial que tiene el puesto de recolectar en el tiempo

programado el tamaño de muestra deseado. La interpretación periódica de ambos indicadores permitió

evaluar la pertinencia de extender el periodo de levantamiento de la encuesta en el puesto considerando

además criterios de costo-eficiencia (el costo de aumentar el periodo de recolección en relación de la ganancia

en el tamaño de la población captada y tamizada).

OTROS INDICADORES INCLUIDOS:

Porcentaje de captadas por la consulta en relación con las programadas. Este indicador es

importante para saber cuántas embarazadas capta el puesto a través de la consulta

prenatal y refleja el flujo real de esta población al centro. En esta entrega muchos puestos

obtuvieron bajos porcentajes de este indicador y la captación de embarazadas por el

laboratorio complementó el tamaño de la muestra programado.

25

Porcentaje de población captada con muestra tomada. Este indicador reforzaría el

indicador que mide el sesgo de participación, ya que muchas embarazadas que acuden a

la consulta no llegan a realizarse las pruebas debido al consto de las mismas en algunos

centros y son “perdidas” por el sistema.

1.1 Productividad de los puestos centinela en Embarazadas

- Duración

La mayoría de los puestos inició sus encuestas en la primera semana del mes de septiembre.

Dos puestos iniciaron la última semana de agosto y tres puestos la segunda semana de

septiembre, como se observa en la tabla ( 1 ). La mayoría finalizó en la última semana de

noviembre o en la primera semana de diciembre, con excepción de tres puestos: el del

municipio de Boca Chica, y los de las provincias de El Seybo y La Romana, cuyas encuestas

terminaron la última semana de diciembre, alrededor de tres semanas después que el resto

de los puestos. La duración promedio de las encuestas fue 12.4 semanas, tiempo situado

dentro del tradicionalmente recomendado como idóneo para alcanzar tamaños muestrales

adecuados para el análisis.

- Captadas - procesadas/captadas

De las 3900 embarazadas programadas, un total de 2855 fue captado en los centros de

consulta. En algunos puestos de la provincia de Santo Domingo la captación fue baja, como

es el caso del puesto de Boca Chica (57%) y Engombe (53%). Cabe aclarar que en el primero

de éstos, la captación de las embarazadas al inicio de la encuesta se iba realizando de forma

satisfactoria, pero actividades proselitistas que ofertaban pruebas gratuitas en otros centros

de carácter privado, desviaron gran parte de las mujeres hacia ellos, provocando una caída

en el flujo de las mujeres al sub-centro. Esta situación explica el porcentaje mostrado.

El indicador porcentaje de muestras procesadas entre las captadas por la consulta se situó en

general en un 91%, lo que se podría atribuir -entre otras cosas- a que en la gran mayoría de

los puestos vienen estableciéndose políticas de exoneración de pago, en virtud de lo

establecido por el Programa de Prevención de la Transmisión Vertical. En otras provincias sin

embargo, la falta de accesibilidad a las pruebas sanguíneas (excepto las incluidas en el PRTV)

por motivos económicos continúa siendo una importante fuente de sesgo de participación,

una vez que las que no se realizan las pruebas por problemas económicos, no acudirían a

hacerse las pruebas y por ende, no serían incluidas en la encuesta. Además, si se toma en

26

cuenta que probablemente las que no son tamizadas son las más pobres y por ende las de

mayor vulnerabilidad al VIH y otras ITS, por la conocida vinculación de las mismas con la

pobreza, se estarían perdiendo mujeres posiblemente positivas, pudiendo subestimarse la

prevalencia.

- Tomadas/captadas

Un total de 3658 muestras de sangre fue tomado para análisis, (más del 100% en relación

con la población captada); es decir, un gran número de embarazadas que asistió a los

puestos fue tamizada por los laboratorios. Este porcentaje aumentó notablemente en

respecto a años anteriores, que era alrededor de 60-65%. Ahora bien, un 22% de estas

muestras corresponden a embarazadas captadas solamente por el laboratorio,

prácticamente el doble en relación con la pasada encuesta (12%). La mayoría de los puestos

tamizó la población que captó por la consulta, pero no exclusivamente a ella; ésto explica

que en muchos puestos el número de muestras tomadas es superior al número de muestras

captadas. Ahora bien, el hecho de incluir muestras de embarazadas fuera de la consulta

prenatal permitió en algunos puestos completar el tamaño de muestra requerido.

En ciertos puestos se observó que no todas las embarazadas captadas en las consultas fueron

tamizadas por el laboratorio, probablemente por problemas de accesibilidad económica; que

como se verá más adelante, afecta más directamente otros indicadores.

- Tomadas/procesadas

Del total de muestras que fueron tomadas, el 91% fue procesado, y cifras similares e incluso

mayores se observaron en la mayoría de los puestos centinela, lo que reafirma el nivel

excelente de desempeño que los laboratorios locales han venido mostrando dentro de su

participación en la VC. La excepción en el comportamiento de este indicador fue el

laboratorio del puesto de la provincia de El Seybo, que procesó únicamente el 67% de las

pruebas que fueron tomadas.

- Procesadas/programadas

El indicador porcentaje de muestras procesadas/programadas mostró que de los puestos

centinela que iniciaron la encuesta, el 70% (9) obtuvo un tamaño de muestra similar o

cercano al programado, y el resto (4) obtuvo menos del 55%. Este porcentaje aumentó en

comparación con la encuesta anterior, que estuvo alrededor de 45% (5/11). El puesto que

mostró la cifra más baja para este indicador fue el de la provincia de Dajabón, el cual, a

pesar de todos los esfuerzos realizados para conseguir un tamaño de muestra mínimamente

aceptado, sólo obtuvo un 29% de muestras procesadas en función de las programadas, cifra

27

28

que alcanzó a cuatro semanas de finalizar el período de recolección. Por tal motivo, el

equipo central decidió cerrar el puesto y desestimar sus resultados en el análisis, para evitar

sumarle imprecisión a la prevalencia estimada.

Un aspecto a destacar en la encuesta de este año, es que en la mayoría de los puestos no fue

necesario prolongar el período de levantamiento, con excepción de los puestos de las

provincias de La Romana y El Seybo, donde como ya fue visto la encuesta finalizó más tarde.

Sin embargo, esta decisión de extender el tiempo permitió que ambos puestos alcanzaran

tamaños adecuados de muestra y fueran incluidos en el análisis. La extensión del tiempo de

levantamiento se refleja además en el presupuesto contemplado para las encuestas, una vez

que representan gastos adicionales que encarecen aún más los costos de su implementación.

Para calcular el indicador porcentaje de población captada con muestra tomada es

necesario establecer de forma separada, cuántas embarazadas entre las captadas por la

consulta se realizaron las pruebas de rutina separadamente del total de muestras tomadas,

una vez que este grupo engloba a las captadas por la consulta y a las captadas por el

laboratorio.

TABLA DE PRODUCTIVIDAD DE LOS PUESTOS CENTINELA VIH/ITS/ EN LA POBLACIÓN DE EMBARAZADAS

Código del Centro SIGPAS

Nombre del Centro Población Región salud

Muestras Programadas

Fecha de Inicio encuestas

Fecha Final informe

Días recolección

Semanas de Recolección

Fecha Programada a finalizar

Población Captada

Muestras Tomadas

Muestras Procesadas

% Muestras procesadas/ tomadas

% Muestras procesadas/ captadas

% Muestras procesadas/ programadas

20 SD Sub-CentroAndrés Boca Chica

EMB AREA I 300 05/09/05 23/12/05 108 15,4 25/11/05 165 173 171 98,8 103,6 57,0

1616 **MC Hospital Padre Fantino

EMB AREAVII

300 05/09/05 02/12/05 87 12,4 02/12/05 126 166 145 87,3 115,1 48,3

1565 SD Materno Infantil de Villa Mella

EMB AREAIII

300 23/08/05 02/12/05 99 14,1 09/11/05 421 314 301 95,9 71,5 100,3

1719 **DA H. Ramón Matías Mella CERRADO

EMB VII 300 05/09/05 02/11/05 57 8,1 02/12/05 73 91 88 96,7 120,5 29,3

695 ***DN CentroSanitario de Santo Domingo

EMB AREAV

300 12/09/05 25/11/05 73 10,4 06/12/05 280 315 314 99,7 112,1 104,7

1098 *SD Hospital de Engombe

EMB AREAVII

300 06/09/05 25/11/05 79 11,3 03/12/05 155 228 161 70,6 103,9 53,7

1617 La Nuestra Señora de la Altagracia

EMB AREAV

300 12/09/05 30/11/05 78 11,1 06/12/05 197 415 337 81,2 171,1 112,3

694 PP Centro Sanitario de Puerto Plata

EMB AREAII

300 05/09/05 07/12/05 92 13,1 02/12/05 353 313 310 99,0 87,8 103,3

1790 SFM H. San Vicente de Paul

EMB AREAIII

300 30/08/05 04/11/05 64 9,1 18/11/05 242 303 303 100,0 125,2 101,0

1730 BH Regional Jaime Mota

EMB AREAIV

300 05/09/05 02/12/05 87 12,4 02/12/05 238 323 305 94,4 128,2 101,7

1208 RO H. FranciscoGonzalvo

EMB AREAV

300 07/09/05 23/12/05 106 15,1 02/12/05 295 287 286 99,7 96,9 95,3

1016 ****ES TeofiloHernández

EMB AREAV

300 07/09/05 23/12/05 106 15,1 02/12/05 157 337 226 67,1 143,9 75,3

1729 SJM Regional Dr. Alejandro Cabral

EMB AREAVI

300 12/09/05 18/11/05 66 9,4 06/12/05 153 393 385 98,0 251,6 128,3

Subt. 3900 2855 3658 3332 91,1 116,7 85,4

29

Código del Centro SIGPAS

Nombre del Centro Población Región salud

Muestras Programadas

Fecha de Inicio encuestas

Fecha Final informe

Días recolección

Semanas de Recolección

Fecha Programada a finalizar

Población Captada

Muestras Tomadas

Muestras Procesadas

% Muestras procesadas/ tomadas

% Muestras procesadas/ captadas

% Muestras procesadas/ programadas

1327 DN Inst.Dermatológico y Cirugía de la Piel

ITS AREAIV

300 05/09/05 02/12/05 87 12,4 02/12/2005 243 323 300 92,9 123,5 100,0

Subt. 300 243 323 300 92,9 123,5 100,0

1209 DN H. Francisco Moscoso Puello

TRSX AREAIV

300 25/08/05 14/10/05 49 7,0 11/11/2005 217 240 230 95,8 106,0 76,7

694 PP Centro Sanitario de Puerto Plata

TRSX AREAV

300 05/09/05 14/11/05 69 9,9 02/12/2005 329 327 326 99,7 99,1 108,7

688 RO CentroMicaeliano

TRSX AREAV

300 06/09/05 08/12/05 92 13,1 02/12/2005 300 346 300 86,7 100,0 100,0

1529 SD Hospital Local de los Minas

TRSX AREA II

300 07/09/05 02/12/05 85 12,1 02/12/2005 237 248 239 96,4 100,8 79,7

1471 SD Sub-Centro Las Caobas CERRADO

TRSX AREAVII

300 12/09/05 21/10/05 39 5,6 06/12/2005 61 65 44 67,7 72,1 14,7

1790 SFM H. San Vicente de Paul

TRSX III 300 30/08/05 17/11/05 77 11,0 18/11/2005 280 301 299 99,3 106,8 99,7

Subt. 2400 1424 1527 1438 94,2 101,0 59,9

30

TABLA DE PRODUCTIVIDAD DE LOS PUESTOS CENTINELA VIH/ITS/ EN LA POBLACIÓN DE TRSX Y PCTES CON ITS

Total ambos grupos = 1667 /muestras tomadas = 1850 / muestras procesadas = 1738

1.2 Productividad de los puestos en Trabajadoras Sexuales y pacientes ITS

- Duración

La productividad de los puestos de las encuestas en TRSX y pacientes con ITS se detalla en

la tabla ( 2 ). La mayoría de los puestos inició su levantamiento la primera semana de

septiembre; sólo 2 puestos iniciaron antes, la última semana de agosto. El tiempo

promedio de levantamiento de las encuestas fue de alrededor de 13 semanas.

- Captadas - tomadas/procesadas

Del total programado para ambas poblaciones (2100), se captaron 1667 TRSX y

pacientes con ITS en las consultas y se tomaron unas 1850 muestras de sangre. De nuevo,

el laboratorio tomó un número mayor de muestras que las correspondientes a las

personas captadas en las consultas.

Un puesto, correspondiente al sub-centro Las Caobas fue cerrado por decisión del equipo,

debido a la notoria disminución de la demanda de las TRSX al puesto. Esto obedeció a

que la mayoría de los negocios pertenecientes a esa área de influencia fueron cerrados

por las autoridades, a causa de los continuos actos de violencia y a la gran cantidad de

menores de edad que asistía a estos establecimientos. Esto posiblemente suscitó el

desplazamiento de las TRSX a otros centros más cercanos de sus nuevos lugares de trabajo.

- Tomadas/procesadas

Del total de muestras tomadas (1850), fueron procesadas 1738, que corresponde a

un 94%, lo que evidencia un excelente nivel de desempeño de los laboratorios de los

puestos, por un lado por la introducción de pruebas con mayor simplicidad y por otro por

las capacitaciones y supervisiones a las que fue sometido el personal.

- Procesadas/programadas

Este indicador mostró que de los puestos centinela que iniciaron la encuesta la gran

mayoría obtuvo un tamaño de muestra superior o cercano al programado. Este

porcentaje aumentó en comparación con la encuesta anterior, que estuvo alrededor El

puesto que mostró la cifra más baja para este indicador fue el del sub-centro Las Caobas,

por los motivos ya expuestos.

2. RESULTADOS DE LA ENCUESTA EN EMBARAZADAS

31

- Representatividad de las encuestas Los datos que se obtienen en las encuestas centinela son estimaciones de la prevalencia

real para las personas que acuden a los centros considerados puestos centinela. Las

personas que procuran atención en los puestos de las distintas áreas geográficas pueden

presentar características demográficas y socio-económicas diferentes entre sí y

dependiendo del área a la que representan. Sin embargo, los datos pueden agregarse por

provincia si ciertas condiciones son aplicables, como son:

1- se utilizan puestos relativamente pequeños (100 a 200 mujeres por puesto) y

representativos de los diferentes estratos de pobreza que contiene la provincia para

obtener el tamaño de la muestra total para esa provincia

2- las características de las embarazadas y las áreas de influencia de las clínicas

son relativamente homogéneas en características demográficas y socio-económicas.

Por tanto, se recomienda evitar agregar las prevalencias de cada puesto para ofrecer una

cifra única, que represente la prevalencia nacional del VIH. No deben ser extrapolados

directamente a la población del área de referencia y menos a nivel nacional.

Una vez identificado el establecimiento de salud seleccionado como puesto centinela, se

diseña la encuesta de manera tal que el estimado de la prevalencia sea representativo de

las personas del municipio donde se ubica el puesto. Esta representatividad es

particularmente posible, cuando el centro de salud seleccionado corresponde al segundo

o tercer nivel de atención, como fue el caso de todos los puestos centinela de esta

encuesta. El municipio donde se ubica el puesto es considerado entonces municipio

centinela, y se asume que la prevalencia que sea obtenida representa a la de los demás

municipios con igual estrato de pobreza del puesto de la provincia. Esta medida ofrece

una cierta garantía de homogenización de la población en aspectos socio-económicos.

Por otra parte, se preserva la representatividad de la encuesta garantizando que el

70% de la población que demanda atención en cada uno de los puestos sea residente

del mismo municipio de ubicación del puesto.

Figura 1.

32

Embarazadas

Emb.provincia

Emb.municipio PC

Población general

Niveles de Representatividad de las encuestasNiveles de Representatividad de las encuestas

La figura 1 expone visualmente el nivel de representatividad que aseguran las encuestas

centinela. Todas las consideraciones expuestas son igualmente válidas para otras

poblaciones estudiadas.

Porcentaje de residentes en el área:

En esta encuesta, hubo a modo general un alto porcentaje de embarazadas residentes

en el mismo municipio de ubicación del puesto. Un resumen de este hallazgo se muestra

en la tabla 3:

Tabla 3. Porcentaje de embarazadas residentes en el municipio del puesto

33

Nombre Puesto

% Residentes en el Municipio del Puesto

Total Por Puesto

Centro Sanitario Puerto Plata 95.2% 313 Centro Sanitario Santo Domingo 100% 315 Hospital de Engombe 84.1% 226 Hospital Francisco Gonzalvo 100% 411 Hospital Nuestra Sra. De la Altagracia 99.8% 415 Hospital Padre Fantino 98.8% 166 Hospital Ramón Matías Mella 96.7% 90 Hospital San Vicente de Paúl 99.7% 303 Materno Infantil de Villa Mella 98.7% 314 Regional Dr. Alejandro Cabral 100% 393 Regional Jaime Mota 98.4% 322 Sub- Centro Andrés Boca Chica 100% 173 Teófilo Hernández 99.1% 337

Según se observa en casi todos los puestos, cerca del 100% de las personas que acude a

ellos en busca de atención es residente del área donde se ubica el centro. Este hallazgo

confirma por un lado, la validez del ejercicio de selección de los puestos actuales, pues se

ha respetado uno de los criterios de inclusión de las embarazadas. Por otro lado,

garantiza la representatividad de las encuestas. De todos los puestos, el Hospital de

Engombe presentó el menor porcentaje de embarazadas residentes (84%) en el área

donde se ubica. Con todo, este valor se encuentra muy por encima del valor requerido

para establecer la representatividad.

Los puestos ubicados en los centros sanitarios también mostraron alta representatividad

en términos del porcentaje de residentes del área dentro de las que acuden y en este

caso se refieren al área metropolitana donde están localizados.

Todo lo detallado hasta el momento, muestra el carácter representativo de las

encuestas a nivel municipal y principalmente urbano, que por sus características de

dinámica poblacional y económica se espera que muestre niveles de prevalencia

diferentes a los que se encontrarían en áreas rurales. Debe ser señalado el hecho de que,

contrario a lo observado en años anteriores, el Hospital Teofilo Hernández de El Seybo,

ha mejorado notablemente sus indicadores de productividad y ha conseguido este año

un tamaño de muestra adecuado para el municipio, fruto probablemente de un

seguimiento estrecho y constante del personal de supervisión y de actividades de

capacitación continua del personal local.

Como ya se ha sugerido, se debe considerar la inclusión de puestos en zonas rurales al

momento de ampliar el número de sitios centinela para conocer la magnitud de la

prevalencia en estas zonas ya que se ha documentado que en epidemias generalizadas

34

se espera que haya una difusión rápida de las zonas urbanas a las rurales. Además, este

conocimiento serviría de insumo para afinar las estimaciones de la prevalencia a nivel

nacional.

Distribución por edad de la población incluida en la encuesta

La prevalencia global del VIH puede ser mayor o menor dependiendo de si la

composición proporcional de la población según una característica de interés, (como es

la edad) es diferente entre puestos. La inevitable práctica de querer comparar y concluir

en relación a mayor o menor niveles de la infección VIH entre puestos es posible siempre

y cuando se realiza una estandarización directa de los porcentajes de prevalencia, que

sólo es útil para fines de comparación. Cuando el objetivo del análisis es la evaluación es

mejor utilizar la prevalencia bruta no ajustada.

- Prevalencia del VIH en Embarazadas

Del de embarazadas captadas por las encuestas, se procesó un total de 3332 muestras

de suero y sometido a pruebas de detección de anticuerpos antiVIH.

Según apunta la tabla 4, la prevalencia más alta la presenta el Hosp. Nuestra Sra. de

La Altagracia, de la provincia del mismo nombre, con 4.5% en su primer año de

medición. Este año, la prevalencia menor la obtuvo el puesto del Centro Sanitario de

Santo Domingo, presentando un 0.6%.

Tabla 4. Prevalencia del VIH en Embarazadas por Puestos Centinela. Vigilancia Centinela 2005

RESULTADO VIH PUESTO

INDETERM VIH (-) VIH (+)

Total Intervalos de Confianza

90% (LI,LS)

PP CENTRO SANITARIO PP Rec 0 303 7 310 % 97.7 2.3 LA H. NUESTRA SRA ALTAGRACIA Rec 0 322 15 337 % 95.5 4.5

35

DN CENTRO SANITARIO SD Rec 0 312 2 314 % 99.4 0.6 SE H. TEOFILO HERNANDEZ Rec 0 221 5 226 % 97.8 2.2 RO H. FRANCISCO GONZALVO Rec 1 278 8 287 % 96.9 2.8 SD SUBCENTRO BOCA CHICA Rec 1 163 7 171 % 95.3 4.1 SD MATERNO INF VILLA MELLA Rec 0 294 7 301 % 97.7 2.3 SJM H. ALEJANDRO CABRAL Rec 0 375 10 385 % 97.4 2.6 BH H. REGIONAL JAIME MOTA Rec 0 300 5 305 % 98.4 1.6 DU H. SAN VICENTE DE PAUL Rec 0 301 2 303 % 99.3 0.7

La mediana de la prevalencia de la infección VIH de los puestos de

embarazadas incluidos en el análisis fue de 2.3%, con una prevalencia mínima

observada de 0.6% y una máxima de 4.5%

Es necesario reiterar que la prevalencia del VIH estimada sobre la base de encuestas en

puestos centinela es solo una estimación de la verdadera prevalencia del puesto. Los

intervalos de confianza del 90% de una estimación, establecen un rango entre el cual se

puede asegurar que se encuentra la verdadera prevalencia en la población que acude

o que esta representada en cada puesto. Mientras más pequeña sea la muestra

tomada, menos precisa será la estimación que resulte, y estará representada por

intervalos de confianza muy amplios, demostrando así la poca precisión. De ahí la

importancia de obtener tamaños de muestra adecuados para cada uno de los puestos.

Gráfico 1.

36

Encuestas Centinelas 2005Prevalencia VIH Embarazadas segun puestos

0.001.002.003.004.005.006.007.00

H. Francisco Gonzalvo

H. Alejandro Cabral

Centro Sanita

rio SD

Centro Sanita

rio PP

H. San Vicente de Paul

H. Teofilo

Hernandez

H. Jaim

e Mota

H. Nuestra

Señora de la Al...

H. Mateno In

fantil Villa

Mella

IC 90% LS IC 90% LI %

En el gráfico 1 se observa la prevalencia de punto en cada uno de los puestos con sus

correspondientes intervalos de confianza, los que presentan en general amplitudes

pequeñas y una prevalencia que para todos los puestos se encuentra incluida dentro de

ellos. Esto muestra que la encuesta 2005 logró alcanzar buenos niveles de precisión, en

virtud de la consecución de tamaños de muestra adecuados.

Prevalencia del VIH en embarazadas jóvenes

Una de las recomendaciones de la vigilancia de segunda generación del VIH es destinar

el estudio al seguimiento de las infecciones más recientes. Sin embargo, las encuestas

serologicas de incidencia requieren un gran número de recursos, tamaños de muestras

grandes y un seguimiento a largo plazo. Debido a la gran dificultad que representa

medir la incidencia a los sistemas de vigilancia, se ha optado por observar las tendencias

de la seroprevalencia del VIH en grupos de edad más jóvenes en algunos puestos

centinela con alta incidencia, como un indicador aproximado de la incidencia. Las

mujeres embarazadas de 15 a 24 años tienen mayor probabilidad de haber iniciado su

vida sexual activa recientemente y probablemente tienen mayor porcentaje de nuevas

infecciones que las mujeres de mayor edad.

La encuesta centinela del 2005 tomó medidas a fin de que las mujeres de grupos de

edad más jóvenes (15-24 años) estuvieran adecuadamente representadas, enfatizando

en la captación del 60% o más de embarazadas de este grupo de edad en cada uno de

los puestos. Como resultado, se obtuvieron en la mayoría de los puestos tamaños de

muestra que permiten obtener resultados confiables de las embarazadas más jóvenes.

Según los resultados expuestos en la tabla 5, existen diferencias leves en la prevalencia

entre los grupos, notándose un porcentaje menor en las de edades más jóvenes. Sin

embargo, es importante recalcar que para el seguimiento de tendencias en la

prevalencia del VIH y para determinar que existen diferencias verdaderamente

significativas en la prevalencia del grupo de 15-24 años en relación con las de mayor

edad, es fundamental que se aumenten los tamaños de muestra, pues los actuales aún

no pueden considerarse óptimos para estos fines.

37

Tabla 5. Prevalencia de VIH por grupos de edad. Vigilancia Centinela 2005

Resultado VIH

Grupos de Edad

INDETERM VIH (-) VIH (+)

Total

2 1002 15 1019 15-19

0.2% 98.3% 1.5% 100%

1123 29 1152 20-24

97.5% 2.5% 100%

0 1127 34 1161

97.1% 2.9% 100%

25-49

Total 3332 100%

- Prevalencia de Sífilis en Embarazadas Las encuestas centinela para la estimación de la prevalencia de la sífilis iniciaron en el

2004. Este es el segundo año de medición en embarazadas, realizado en el contexto de

las encuestas centinela del sistema de vigilancia Epidemiológica VIH/SIDA/ITS.

Las consideraciones metodológicas y estadísticas a las que se sometió el análisis de la

estimación de la prevalencia del VIH, aplican al análisis de la de la sífilis en las

embarazadas captadas por las encuestas.

Del total de muestras tomadas por el laboratorio, 3332 sueros fueron sometidos a

pruebas no treponémicas para determinar su reactividad antigénica, de los cuales, 33

resultaron reactivos a la prueba.

Los resultados del tamizaje para detección de sífilis por puesto se exponen en la tabla 6.

En los 10 puestos considerados para análisis la prevalencia de sífilis oscila entre 0.0% y

2.3%, correspondiendo el valor mas alto a la población que acude al Hospital Jaime

Mota, en Barahona.

Tabla 6. Prevalencia de Sífilis en Embarazadas por Puesto Centinela. Vigilancia Centinela 2005

38

La mediana observada para esta población fue de 1%.

La distribución de la prevalencia de sífilis entre las embarazadas no arroja datos diferenciados

entre los grupos de edad, tal como lo presenta la tabla 7. La prevalencia entre los grupos de

embarazadas más jóvenes es prácticamente igual a la observada para el grupo de 25-49 años.

Tabla 7. Prevalencia de Sífilis en embarazadas por grupos de edad. Vigilancia Centinela 2005

VDRL Grupo de Edad

No Reactiva Reactiva Total

Cant. 2148 23 2171 15 - 24 % 98.9% 1.1% 100.0% Cant. 1151 10 1161

25 - 49 % 99.1% 0.9% 100.0% Cant. 3300 33 3332 Total % 99.0% 1.0% 100.0%

A seguir, se presenta en el gráfico 2 la magnitud de la prevalencia de punto en los

puestos considerados para el análisis con sus correspondientes intervalos de confianza

para cada medición. Se observan intervalos pequeños conteniendo la prevalencia, lo

39

que muestra niveles de precisión aceptables en la encuesta de sífilis en embarazadas. Los

intervalos más amplios corresponden a puestos con tamaños de muestra menores.

Gráfico 2.

Encuestas Centinelas 2005Prevalencia Sifilis Embarazadas segun puestos

0,000,501,001,502,002,503,003,504,004,50

H. Francisco Gonza

lvo

Nuestra Señora de la

Altagracia

H. Alejandro Cabral

Centro Sanita

rio SD

Centro Sanita

rio PP


H. Jaim

e Mota

H. Mateno In

fantil Villa

Mella

IC 90% LS IC 90% LI %

- Prevalencia de Hepatitis B en Embarazadas

La Hepatitis B fue incluida en las encuestas centinela desde el 2004, por tanto este es el

segundo año de medición como parte de las actividades del sistema de vigilancia. La

situación epidemiológica de la Hepatitis B en embarazadas no era conocida en el país, a

pesar de las repercusiones documentadas de la infección en la salud de la madre y del

hijo, de contar con un programa de vacunaciones –PAI- que la incluye dentro de sus

protocolos de inmunizaciones y de ser incluida por las pruebas de rutinas para las

embarazadas como parte de las normas nacionales de atención. Ante tal situación, se

decide iniciar el tamizaje para detectar la presencia del HBsAg en embarazadas como

parte de las encuestas centinela, a fin de lograr una caracterización de la situación de la

Hepatitis B en las embarazadas incluidas en la encuesta, así como establecer una línea

de base o referencia para evaluar el impacto de las medidas de prevención que se han

venido desarrollando.

Las consideraciones metodológicas y estadísticas a las que se sometió el análisis de la

estimación de la prevalencia del VIH y de la de la sífilis, aplican al análisis de la hepatitis

B en las embarazadas captadas por las encuestas.

40

La prevalencia de Hepatitis B encontrada se calculó en base al tamizaje de 3,333

muestras de embarazadas, con iguales criterios de selección que los determinados para

la encuesta del VIH y los resultados se muestran a continuación (tabla 8):

Tabla 8. Prevalencia de Hepatitis B por Puesto Centinela. Vigilancia Centinela 2005

Código Puesto

Nombre Puesto HepB Reactivas

%

20 SD Sub-Centro Andrés Boca Chica 1 0,62 1616 **MC Hospital Padre Fantino 2 0,9 1565 SD Materno Infantil de Villa Mella 5 1,7 1719 **DA H. Ramón Matías Mella 1 1,1 695 ***DN Centro Sanitario de Santo

Domingo 3 1

1098 *SD Hospital de Engombe 3 1,9 1607 La Nuestra Señora de la Altagracia 3 0,9 694 PP Centro Sanitario de Puerto Plata 5 1,6

1790 SFM H. San Vicente de Paul 2 0,7 1730 BH Regional Jaime Mota 2 0,7 1208 RO H. Francisco Gonzalvo 5 1,7 1016 ****ES Teofilo Hernández 2 0,9 1729 SJM Regional Dr. Alejandro Cabral 3 0,8

Total 37

La prevalencia entre los puestos incluidos en el análisis fluctuó entre 0,7 y 1.7 %, siendo

los puestos con valores más altos el Hospital Francisco Gonzalvo, de La Romana y el

Hospital Materno-Infantil de Villa Mella, de Santo Domingo. La mediana encontrada

de Hepatitis B fue de 0.9%

La prevalencia por edad fue dividida en dos grupos, y los resultados se presentan en la tabla 9:

Tabla 9. Prevalencia de Hepatitis B por grupos de edad. Vigilancia Centinela 2005.

Hepatitis B Grupos de Edad

EMB No Reactiva Reactiva Total

Cant. 1 0 1 % 100.0% .0% 100.0% Cant. 2145 26 2171 15 - 24 % 98.8% 1.2% 100.0% Cant. 1148 13 1161

25 - 49 % 98.9% 1.1% 100.0% Cant. 3294 39 3333 Total % 98.8% 1.2% 100.0%

La distribución de la prevalencia observada en el grupo de las embarazadas más

jóvenes (de 15-24 años) no mostró prácticamente ninguna diferencia con el grupo de 25-

41

49 años. Sin embargo, el seguimiento de la prevalencia de la Hepatitis B por grupos de

edad debe continuarse dentro de la vigilancia centinela, a fin de detectar

tempranamente algún comportamiento diferencial entre ellos.

A seguir, se presenta en el gráfico 3 la magnitud de la prevalencia de punto en los

puestos considerados para el análisis con sus correspondientes intervalos de confianza

para cada medición. Se observan intervalos pequeños conteniendo todos las

prevalencias, lo que indica niveles de precisión aceptables en la encuesta de Hepatitis B

en embarazadas.

Gráfico 3.

Encuestas Centinelas 2005Prevalencia Sifilis Embarazadas segun puestos

0,000,501,001,502,002,503,003,504,004,50

H. Francisco Gonza

lvo

Nuestra Señora de la

Altagracia

H. Alejandro Cabral

Centro Sanita

rio SD

Centro Sanita

rio PP


H. Jaim

e Mota

H. Mateno In

fantil Villa

Mella

IC 90% LS IC 90% LI %

Al igual que en el año anterior, las prevalencias encontradas de sífilis y Hepatitis B son menores

que las cifras de prevalencia del VIH, lo que indica que el análisis de la prevalencia del VIH

continúa teniendo prioridad epidemiológica frente a las demás. Esto no implica que deba

descontinuarse el seguimiento de la sífilis y la Hepatitis B pues hay pocas mediciones aún para

sustentar la suspensión del seguimiento.

A pesar de que aún no es posible construir líneas de tendencias por grupos de edad, hasta tanto

no se tengan tres o más mediciones siguiendo la misma metodología sugerida en el protocolo

genérico en las encuestas, se ha realizado un ejercicio que da una idea del curso que va

siguiendo la prevalencia del VIH, Hepatitis B y Sífilis entre grupos a partir de los hallazgos de la

encuesta del 2004 y 2005 y se presenta en el ANEXO ( ).

42

3. RESULTADOS DE LA ENCUESTA EN TRSX

En sus inicios, la epidemia del VIH respondía a una tipología concentrada entre los

grupos tradicionalmente denominados de “alto riesgo”. Estos grupos estaban

conformados por las trabajadoras sexuales (TRSX), quienes a través de sus clientes,

establecían un “puente” con la población general considerada de “bajo riesgo”, una vez

tales clientes contribuían con la diseminación del virus y otras ITS a través del contagio a

sus parejas fijas.

Las trabajadoras sexuales fueron identificadas como grupos de alto riesgo desde la

creación del PROCETS, y fueron alvo de intervenciones dirigidas a través de diferentes

estrategias:

• Un componente de prevención apoyado en investigaciones puntuales

• Seguimiento serológico puntual

• Fortalecimiento de los servicios de las clínicas de tratamiento y diagnóstico de ITS

en varias ciudades del país.

Ulteriormente, con la incorporación del sistema de vigilancia serológica a través de encuestas centinela, se obtuvieron entre 5-10 mediciones sistemáticas de la prevalencia

del VIH en los puestos centinela de trabajadoras sexuales, con un total de 12 encuestas

realizadas en TRSX que acuden a los centros de salud para chequeo rutinario

periódicamente.

A partir de la reestructuración del sistema de vigilancia del VIH/SIDA/ITS y de la

adopción de los lineamientos definidos para la implementación de la llamada Vigilancia

de Segunda Generación por el país, se incluye el componente de Vigilancia de

Comportamientos y dentro de éste, se adopta la estrategia del Mapeo de Espacios

43

Comunitarios de Riesgo al VIH en TRSX, además de jóvenes y HSH. El propósito de este

componente es obtener información sobre conductas y prácticas de riesgo para la

transmisión del VIH y otras ITS que asume y practica esta población. En un futuro estos

resultados podrán vincularse con la información serológica ofrecida por la vigilancia

centinela, en un intento de conocer más profundamente la naturaleza de la infección

del VIH.

A la fecha, se han realizado mapeos de espacios de riesgo en TRSX en las provincias de

Puerto Plata, Distrito Nacional (área V), Dajabón, utilizando una metodología

estandarizada e internacionalmente aceptada, con las modificaciones necesarias para el

país. Posteriormente se pretenden utilizar conjuntamente estos datos con los obtenidos a

partir de la serovigilancia, con el fin de aumentar el conocimiento de la natruraleza y los

factores que perpetúan las cadenas de transmisión de la infección VIH en los grupos.

En la presente encuesta, de acuerdo con los datos sobre productividad de los puestos de

TRSX se captó una población de 1424 TRSX en las consultas, 60% del total de muestras

programadas para este grupo (2400). Hubo un total de 1428 muestras tomadas, de las

cuales el 94% fue procesado por el laboratorio.

- Representatividad de las Encuestas

Un elevado porcentaje de las TRSX captadas por la encuesta (alrededor del 100%)

expresó ser residente en el municipio de ubicación del puesto, como se detalla en la

siguiente tabla (11):

Tabla 10. Porcentaje de TRSX residente en el municipio de ubicación del puesto. Vigilancia centinela 2005

Nombre del Puesto

% de TRSX residentes

en el Municipio del Puesto

Total

Centro Micaeliano 100% 346 Centro Sanitario Puerto Plata 100% 327 Hospital Francisco Moscoso Puello 100% 240 Hospital Local de Los Mina 100% 248 Hospital San Vicente de Paúl 99.7% 302 Hospital Regional Jaime Mota 100% 1 Sub- Centro Las Caobas 98.5% 65

Ahora bien, pesar de estos datos, los resultados serán únicamente representativos de las

TRSX que residen en el municipio de ubicación de los puestos y que acude a ellos. En

44

efecto, existe un porcentaje de TRSX (las que laboran en las calles y puntos no fijos) que

no estaría representado por las que asisten a los centros. Esto así, ya que debido a la

gran variedad de comercio sexual que se practica fuera de los llamados comercios

“cerrados” solamente las TRSX que laboran en estos recintos tendrán mayor

probablididad de ser captadas por las encuestas pues son las que tienen mayor acceso a

las campañas preventivas y a acciones de control, que estimulan los chequeos periódicos

en los centros de salud, lo que implica un sesgo de participación. Las encuestas centinela

han ubicado los puestos en recintos “formales” dentro de la industria del sexo como son

los burdeles y las reconocidas “zonas rojas” que no contempla el creciente grupo de las

que venden sexo informalmente u ocasionalmente fuera de ellos.

Para garantizar la representatividad se requiere acompañar el reporte de la

prevalencia con una descripción del tipo de comercio sexual que se practica en el área

de influencia del puesto y otros datos que permitan estimar la proporción de TRSX que

demanda los centros de salud seleccionados como puestos centinela en función del total

para el área. Debido a estas consideraciones, se recomienda evitar la agregación de los

datos procedente de todos los puestos centinela y su uso agregado para hacer referencia

a la prevalencia nacional en TRSX.

Los resultados de los niveles de infección VIH observados en varios puestos centinela

objeto de las encuestas del 2005 se pueden visualizar mejor en el mapa que se incluye

en el anexo ( ).

- Prevalencia del VIH en TRSX

El puesto de captación de trabajadoras sexuales con la mayor prevalencia de la

infección, fue el puesto de Los Mina, con un 5.0% de seropositividad, seguido del Centro

Micaeliano, con un 4.7%, como se presenta en la tabla 11:

Tabla 11. Prevalencia de VIH en Trabajadoras Sexuales por Puesto Centinela. Vigilancia Centinela 2005

Puesto Centinela TRSX Indeterminada VIH (-) VIH (+)

TOTAL

RO Centro Micaeliano %

0 0,0

286 95,3

14 4,7

300 100,0

45

Centro Sanitario Puerto Plata %

2 0,6

315 96,6

9 2,8

326 100,0

DN H. Francisco Moscoso Puello %

1 0,4

222 96,5

7 3,0

230 100,0

Sub-centro Las Caobas % CERRADO

0 0,0

42 95,5

2 4,5

44 100,0

Hosp. Los MIna %

1 0,4

226 94,6

12 5,0

239 100,0

SFM H. San Vicente de Paul %

1 0,3

290 97,0

8 2,7

299 100,0

TOTAL %

5 0,3

1383 96,0

52 3,6

1438 100,0

La mediana de la prevalencia de VIH para este grupo fue de 3%. La

distribución por grupos de edad presenta pocas diferencias, siendo ligeramente más

elevada en los grupos de mayor edad, como puede verse a continuación (tabla 12):

Tabla 12. Prevalencia de VIH en Trabajadoras Sexuales por grupos de edad. Vigilancia Centinela 2005

Para establecer si realmente existen diferencias significativas en los estimados de prevalencia al

interior de los grupos de edad de las TRSX se requieren tamaños de muestra mayores, a fin de

basamentar la precisión de los resultados.

El siguiente gráfico (4) ilustra la magnitud de la prevalencia de punto en los puestos

considerados para el análisis con sus correspondientes intervalos de confianza para cada

medición. Se observan intervalos algo mayores que los observados en las embarazadas,

pero todos contienen las prevalencias, lo que indica niveles de precisión aceptables en

esta encuesta.

Gráfico 4.

2 679 23 704 .3% 96.4% 3.3% 100.0%

3 703 29 735 .4% 95.6% 3.9% 100.0%

0 2 0 2 .0% 100.0% .0% 100.0%

5 1384 52 1441 .3% 96.0% 3.6% 100.0%

Cant Cant % Cant % Cant %

15 - 24

25 - 49

50 y más

Grupos deEdad

Total

Indeterminada

Resultado VIH

VIH (-) VIH (+) Total

46

Prevalencia VIH Trabajadoras Sexuales y Px-ITS segun puestos 2005

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

CETS, InstitutoDernatologico SD

CETS, CentroSanitario Puerto

Plata

CETS, Subcentrode los Mina

CETS, H. FranciscoMoscoso Puello

CETS, ComplejoMicaeliano

CETS, Hospital SanVicente de Paul

% V

IHIC 90% LS

IC 90% LI

%

En función de los altos costos de las encuestas y los beneficios limitados en torno a la

validez de los datos sobre la prevalencia de la infección que se obtiene en las TRSX, debe

redimensionarse la estrategia de encuestas serologicas basadas en puestos centinela, de

un lado, identificando alternativas para estimar los niveles de prevalencia y las

tendencias de la infección VIH y de otras ITS en esta población y de otro estrategias de

captación de las TSX fuera de los recintos cerrados.

- Prevalencia de Hepatitis B en TRSX

Se ha reportado que cerca de 40% de los pacientes diagnosticados con hepatitis B

refieren haber sido tratados previamente por una infección de transmisión sexual, lo que

hace de las clínicas de ITS un excelente punto de captación de personas potencialmente

infectadas.

La presente es la segunda encuesta de prevalencia de Hepatitis B en trabajadoras

sexuales dentro del sistema de Vigilancia Epidemiológica. En esta población, el

laboratorio realizó el tamizaje de 1527 sueros para la detección de la presencia de

antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B. La prevalencia observada por puesto

la mostramos en la siguiente tabla (13):

Tabla 13. Prevalencia de Hepatitis B en Trabajadoras Sexuales entre Puestos Centinela. Vigilancia

Centinela 2005.

Hepatitis B Puesto Centinela TRSX

No Reactiva TOTAL

47

Reactiva RO Centro Micaeliano %

290 96.7%

10 3.3%

300 100,0


323 99.1%

3 0.9%

326 100,0


225 97.8%

5 2.2%

230 100,0


44 100.0

0 0.0

44 100,0

Hosp. Los MIna %

237 99.2%

2 0.8%

239 100,0


296 98,7%

4 1,3%

300 100,0

TOTAL %

1416 98.3%

25 1.7%

1438 100,0

Como se observa, entre las 5 encuestas incluidas en el análisis, el rango de prevalencia de

hepatitis B varió entre 0.8 % y 3.3%. El puesto que presentó la mayor prevalencia fue el

Centro Micaeliano, situado en la provincia La Romana. Estos resultados muestran cifras

levemente menores a las del año de inicio de la encuesta, pero las mediciones aún no

son suficientes para poder esbozar una tendencia. La mediana de Hepatitis B fue

1.3%

La tabla 14 muestra la prevalencia entre los grupos de edad. Se observan porcentajes de

Hepatitis B levemente mayores en las TRSX con edades más jóvenes.

Tabla 14. Prevalencia de Trabajadoras Sexuales con VIH por grupos de edad. Vigilancia Centinela 2006

Hepatitis B Grupos Edad No Reactiva Reactiva

Total

15-24 689 97.9%

15 2.1%

704 100%

25-49 725 98.6%

10 1.4%

735 100%

50-más 2 98.3

0 .0%

2 100%

-Prevalencia de Sífilis en TRSX

48

La encuesta de del 2005 representa la segunda medición de la prevalencia de sífilis en

TRSX realizada en el contexto de las encuestas centinela del sistema de vigilancia

Epidemiológica VIH/SIDA/ITS. Un total de 1527 sueros fueron sometidos a pruebas no

treponemicas que detectan el antígeno cardiolipina en el suero. Los resultados del

tamizaje para detección de sífilis por puesto lo presentamos en la tabla 15:

Tabla 15. Prevalencia de Sífilis en Trabajadoras Sexuales según Puesto centinela. Vigilancia Centinela 2005

VDRL Puesto Centinela TRSX

No Reactiva Reactiva TOTAL RO Centro Micaeliano %

290 96.7%

10 3.3%

300 100,0


304 93.3%

22 6.7%

326 100,0


228 99.1%

2 0.9%

230 100,0


44 100.0

0 0.0

44 100,0

Hosp. Los MIna %

233 97.5%

6 2.5%

239 100,0


293 97,7%

7 2,3%

300 100,0

TOTAL %

1383 96,0%

52 3,6%

1438 100,0

49

Similar al año anterior, en los puestos de TRSX la mayor prevalencia de sífilis se reporta

en el Centro Sanitario de Puerto Plata, a pesar que las cifras han descendido

discretamente en relación con la prevalencia pasada. De nuevo se enfatiza en que para

obtener una tendencia es necesario al menos dos mediciones más, siguiendo la misma

metodología y con tamaños de muestra adecuados. Ahora bien, en la mayoría de los

puestos de TRSX bajo control periódico la prevalencia de sífilis es más elevada en

relación con los niveles encontrados de hepatitis B e infección VIH. La mediana de la

prevalencia encontrada fue 2.5%

Cuando se examina la prevalencia global entre grupos de edad, se observa de forma

característica un patrón exactamente igual para todos los grupos, lo que muestra que la

prevalencia de las TRSX no presenta diferencias en magnitud al interior de los grupos

etáreos entre las personas captadas por la encuesta, como se observa a seguir (tabla 16):

Tabla 16. Prevalencia de Sífilis en Trabajadoras Sexuales según grupos de edad. Vigilancia Centinela 2005

Sífilis Grupos Edad No Reactiva Reactiva

Total

15-19 205 96.7%

7 3.3%

212 100

20-24 476 96.7%

16 3.3%

492 100%

25-49 711 96.7%

24 3.3%

735 100%

50-más 2 100%

0 0.0%

2 100%

50

4. RESULTADOS EN PACIENTES QUE DEMANDAN ATENCIÓN POR UNA ITS

- Representatividad de la encuesta

El porcentaje de personas encuestadas que dice residir en el municipio donde está

ubicado el puesto centinela de esta población es de 70.3, tal como lo expone la tabla 17.

Este nivel de representatividad es el más bajo de todos los obtenidos en la encuesta

2005 a modo general. Con todo, supera el límite estipulado para asegurar la

representatividad geográfica, que es 70%.

Tabla 17. Porcentaje de residentes en el municipio de ubicación del puesto centinela. Vigilancia Centinela

2005

- Prevalencia de VIH en pacientes con ITS

La prevalencia de VIH encontrada en este grupo fue una de las más elevadas de esta

entrega, presentando un 4%. Este dato, unido a los hallazgos anteriores enfatiza que

actualmente la epidemia del VIH en la República Dominicana presenta una tipologia

generalizada (tabla 18).

Tabla 18. Prevalencia del VIH en pacientes con ITS. Vigilancia Centinela 2005

El análisis por grupos de edad (tabla 19) muestra prevalencias que van aumentando

entre los grupos. Así, la prevalencia más baja se situó en el grupo de las más jóvenes e

inversamente, la mayor prevalencia fue encontrada en el grupo de edades mayores, a

pesar de que en este último caso, esta cifra es probablemente debido a que la cantidad

de personas en este grupo es considerablemente menor que los otros.

Tabla 19 . Prevalencia de VIH por grupos de edad en pacientes con ITS. Vigilancia Centinela 2005

Nombre del Puesto

% de Residentes

en Municipio del Puesto

Total

Instituto Dermatológico y Cirugía de la Piel

70.3% 323

Resultado VIH Grupos Edad Pctes. ITS Indeterminada VIH (-) VIH (+) Total

Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel

2

0.7%

286

95.3%

12

4.0%

300

100%

Resultado VIH Total Grupos Edad Pctes. ITS Indeterminada VIH (-) VIH (+) Total

15-24 0 0.0%

111 96.5%

4 3.5%

115 100%

25-49 2 1.2%

162 94.7%

7 4.1%

171 100%

50-más 0 0.0

13 92.9%

1 7.1%

14 100%

51

Los intervalos de confianza de la prevalencia encontrada en los puestos centinela de TRSX y

pacientes con ITS se exponen a continuación (gráfico 5) :

Prevalencia VIH Trabajadoras Sexuales y Px-ITS segun puestos 2004

0,001,002,003,004,005,006,007,008,009,00

10,00

CETS, InstitutoDernatologico SD

CETS, CentroSanitario Puerto Plata

CETS, Subcentro delos Mina

CETS, H. FranciscoMoscoso Puello

CETS, ComplejoMicaeliano

CETS, Hospital SanVicente de Paul

% V

IH

IC 90% LS IC 90% LI

%

Al igual que lo que se ha venido observando en los resultados en embarazadas, los niveles de

precisión alcanzados en la encuesta de TRSX y pacientes con ITS son aceptables, tal y como

muestra la gráfica, donde se pueden ver intervalos de confianza estrechos y las prevalencias

encontradas están incluidas en ellos.

- Hepatitis B en Pacientes con ITS

Esta es la segunda medición de la prevalencia de Hepatitis B en esta población. Según se

presenta en la tabla 20, del total de muestras procesadas, se reportó 0.3% de muestras

reactivas a la Hepatitis B en pacientes que acuden en busca de atención por una ITS en los

puestos incluidos en el análisis.

Tabla 20. Prevalencia de Hepatitis B por grupos de edad en pacientes con ITS

Total 2 0.7%

286 95.3%

12 4.0%

300 100%

Resultado Hepatitis B Pctes. ITS No Reactiva Reactiva Total


299

99.7%

1

0.3%

300

100%

52

La distribución por grupos de edad (tabla 21) muestra una concentración de la prevalencia en el

grupo de edades más jóvenes, con o,9% de reactivas entre 15-24 años. Sin embargo, hace falta

monitorear este hallazgo con tamaños muestrales mayores y en un mayor período de tiempo.

Tabla 21. Prevalencia de Hepatitis B por grupos de edad en pacientes con ITS

- Prevalencia de Sífilis en pctes. Con ITS

Esta es también la primera encuesta de prevalencia de la sífilis en pacientes con ITS

realizada en el contexto de las encuestas centinela del sistema de vigilancia

Epidemiológica VIH/SIDA/ITS. Un total de 300 sueros fueron sometidos a pruebas no

treponemicas que miden la aglutinación del antígeno cardiolipina en el suero. Los

resultados del tamizaje para detección de sífilis por puesto se presentan en la tabla 22 :

Tabla 22. Prevalencia de Sífilis en pacientes con ITS. Vigilancia Centinela 2005

Hepatitis B Grupos Edad Pctes. ITS No Reactiva Reactiva

Total

15-24 114 99.1%

1 0.9%

115 100

25-49 171 100.0%

0 0.0%

171 100%

50 y más 14 100.0%

0 0.0%

14 100%

Total 299 100%

1 0.3%

300 100%

Resultado VDRL Pctes. ITS No Reactiva Reactiva Total


292

97.3%

8

2.7%

300

100%

Según lo expuesto, el 2.7% de las personas incluidas en el análisis pertenecientes a

pacientes con ITS tuvo una prueba reactiva al VDRL.

El mayor porcentaje de Sífilis entre los grupos de edad se observó en las edades por

encima de los cincuenta años, (tabla 23)afectado probablemente por el tamaño de este

53

grupo en función del resto. Nuevamente es necesario aumentar los tamaños maestrales

para confirmar o no si este es un patrón real del comportamiento de la Sífilis.

Tabla 23. Prevalencia de Sífilis en pacientes que acuden en busca de atención por una ITS. Vigilancia

Centinela 2005 Resultado VDRL Grupos Edad

Pctes. ITS No Reactiva Reactiva Total

15-24 113 98.3%

2 1.7%

115 100

25-49 168 98.2%

3 1.8%

171 100%

50 y más 11 78.6%

3 21.4%

14 100%

Total 292 97.3%

8 2.7%

300 100%

54

CCOOMMEENNTTAARRIIOOSS // RREECCOOMMEENNDDAACCIIOONNEESS

El principal propósito de la vigilancia en embarazadas captadas en la consulta prenatal

(puestos centinela) es analizar las tendencias de la prevalencia de la infección VIH. Por

lo tanto, el empleo de técnicas y procedimientos sistematizados en el levantamiento de

las encuestas por un lado y la participación continua de los mismos puestos centinela en

las encuestas por otro, son características esenciales de un buen sistema de vigilancia.

El éxito de una encuesta serológica depende en gran medida de personal efectivamente

formado, de supervisiones continuas y de calidad y de un buen desempeño del laboratorio local,

por tanto, las actividades de la VC deben ser periódicamente evaluadas, y los resultados de las

evaluaciones deben utilizarse para mejorar o afinar las próximas encuestas serológicas.

En esta XIV entrega de encuestas centinela se documenta extensamente la calidad y

validez de los indicadores generados por las encuestas centinela del año 2004.

Aspectos contextuales que influyen en el desarrollo de las encuestas

55

Las mejoras de esta segunda generación de encuestas serológicas del sistema de

vigilancia centinela han tenido lugar realmente al mismo tiempo en el que se

desarrollan y expanden las coberturas de los programas de prevención de la transmisión

vertical, los servicios de consejería y prueba voluntaria, los servicios de salud

reproductiva dirigidos a adolescentes y jóvenes, entre otros, y donde además la

estabilización de los indicadores de prevalencia de la infección VIH ha sido identificada

como una de las 8 metas a alcanzar del Proyecto Millenio. Simultáneamente se

estructuran los sistemas regionales de salud, las redes publicas de provisión de servicios y

se organiza la entrega de las intervenciones del plan básico a la población subsidiada

afiliada. Todo esto destaca la importancia de mantener los esfuerzos por la expansión

del sistema en la medida en a que se requiere información para evaluar el impacto de

las intervenciones.

Apoyo Financiero

Las encuestas centinela de seroprevalencia de la infección VIH en población de

embarazadas, trabajadoras sexuales y pacientes con ITS del 20005 se han realizado con

apoyo de varias fuentes y contó con un presupuesto global de alrededor de RD$

2,058,445.00. En este año se promueve una estrategia de participación de técnicos y

personal local a cargo del levantamiento de las encuestas, la presupuestacion,

cotización, compra de insumos y su entrega al equipo de conducción se completo entre

Junio y mediados de agosto, los reactivos para el tamizaje de hepatitis B y Sífilis fueron

adquiridos y distribuidos por la gestión central del sistema en octubre del 2004.

El promedio de tiempo de duración de las encuestas en embarazadas fue de 16.7

semanas, destacándose que la duración de la encuesta en Barahona fue de apenas de

5.6 semanas. Este es un dato muy importante si se considera que este puesto es mas bien

un punto de captación de muestras de sangre referidas de embarazadas atendidas en 8

establecimientos del primer nivel de atención (UNAP) de los municipios de Barahona y

Cabral. Esta modalidad de encuesta basada en un pool de puestos con baja

productividad y que juntos garantizan obtener tamaños de muestras óptimos para el

análisis de los niveles de prevalencia de áreas geográficas especificas ha sido

56

recomendada por las recientes versiones de guías técnicas internacionales7 y han

demostrado en nuestro país ser altamente eficientes.

Debe tenerse muy en cuenta que la selección de los puestos obedezca a un análisis

previo a partir de los criterios que ya han sido ampliamente expuestos en otros puntos

del informe. Esto es de importancia vital, en la medida en que cada vez que se decide

cerrar un puesto, tal decisión conlleva un aumento significativo de costos al sistema.

Cuando no llega a completarse la continuidad del puesto (captación, registro datos,

toma y procesamiento muestra por laboratorio) el costo por unidad de análisis puede

llegar a aumentar según sea el caso, hasta cerca de la mitad del valor programado en

el presupuesto.

Captación de personas

El levantamiento de las encuestas (captación de la población centinela y captación y

procesamiento de sueros, registro de datos) descansa en las estructuras de captación de

pacientes de la consulta externa, de los servicios de consejería y de laboratorio de los

centros de salud seleccionados como puestos, bien como en los procedimientos del

registro médico ya existentes. Las encuestas centinela no introducen ningún cambio

a la organización de los servicios ni a la oferta pero identifican nudos y

problemas operativos que pueden introducir sesgos en el estimado de la prevalencia y

que a su vez reflejan problemas en la entrega de los servicios, por lo que la

documentación de los problemas y el análisis de las posibles causas a su vez beneficia a

los servicios.

El problema que tienen algunos centros de salud para completar el proceso de

captación de embarazadas y su tamizaje para la infección VIH y otras ITS persiste. En

consecuencia, algunos puestos no consiguieron obtener los tamaños de muestra deseados

en cuanto a población captada con muestra procesada. Esto obligó a extender el

tiempo de duración del levantamiento de las encuestas, con las implicaciones de costo

ya demostradas. Sin embargo, el número de puestos en esta situación disminuyó

respecto a la encuesta del año 2004.

Las encuestas centinela del año 2005 han enfrentado y documentado varios problemas

operativos externos al sistema de vigilancia pero relevantes para su desarrollo. Se ha

7 UNAIDS/WHO. Guidelines for effective use of data from HIV surveillance systems. Working group

on HIVAIDS/STI surveillance, 2004.

57

tratado de superar esos obstáculos a fin de garantizar datos de calidad y validez

suficiente para la realización de los estimados de la prevalencia de la infección en la

población dominicano.

Las actividades de supervisión del levantamiento de las encuestas continúan detectado

problemas de accesibilidad por condicionantes de carácter económico. A su vez, el

acceso al servicio está siendo obstaculizado por problemas operativos resultantes del

modelo de gestión de estos servicios en el nivel local. Muchas embarazadas continúan

sin acceso oportuno a una consulta prenatal de calidad y al programa de transmisión

vertical ya que no tienen posibilidades de costear los estudios de laboratorio normados

para la primera consulta prenatal. Si bien la oferta de la prueba de VIH es gratis en la

mayoría de los centros centinela -no en todos- el resto de las pruebas no, alcanzando

costos hasta de RD $700.00 pesos en algunos centros. Las embarazadas no acuden al

laboratorio hasta tanto cuenten con el dinero para hacerse la batería completa. Dado

el carácter prioritario que tiene el en particular y la necesidad de garantizar calidad de

la atención basada en las normas, Esta desigualdad de acceso de forma particular al

programa de prevención de la transmisión vertical debe ser considerada como una

necesidad que requiere solución urgente.

Los centros con atención prenatal deben concentrar parte de los esfuerzos de la gestión

de los servicios es reducir las inequidades en el acceso de las usuarias a estos servicios a

partir de la reorganización de la atención y la implementación de políticas equitativas

de exoneración de pago de tarifas.

En el informe del 2004 se identificaron características de carácter cualitativo favorables

a una mayor productividad de los puestos de embarazadas que es preciso retomar,

dada su importancia en el contexto de la realización de las encuestas centinela:

1- el análisis epidemiológico (identificar tipo y dinámica de la epidemia en la provincia)

como aspecto fundamental para la priorización o focalización de las encuestas

2- La decisión de seleccionar los puestos de mayor productividad o considerar la opción

de trabajar con un pool de puestos con consulta de embarazadas para obtener los

tamaños de muestra deseados (por ejemplos varias clínicas semi-urbanas y dispensarios

médicos de un mismo municipio o estrato de municipio)

3- el pool de puestos como opción factible para garantizar la cobertura de áreas rurales

58

4- La preferencia de supervisores locales que realizan alguna labor en los centros

asignados o que conozcan con los aspectos comunitarios de la población que demanda

atención en los centros o puestos que les toca supervisar.

Competencia Laboratorial

El laboratorio local mostró un óptimo nivel de desempeño en general y en casi todos los

puestos. Una vez tomada la muestra el 91% fue procesado por el laboratorio. Este nivel

de desempeño es ligeramente menor que el de la encuesta anterior, pero continúa

siendo excelente. El resultado de las actividades de control de calidad estuvo matizado

por retrasos y otros problemas por parte del laboratorio central, pero felizmente estos

problemas fueron subsanados oportunamente por el equipo central. mostró que 100%

de la muestra de los sueros no reactivos a la primera prueba rápida en embarazadas

resultaron no reactivos a una segunda prueba rápida del mismo principio. El

desempeño esperado en la muestra de sueros no reactivos de las trabajadoras sexuales

fue menor, pero igualmente optimo8 (se espera una especificidad de 95%).Esto muestra

que los esfuerzos por descentralizar capacidades técnicas hacia el nivel local es una

estrategia operativa que debe continuarse expandiendo acompañado de un bien

estructurado programa de supervisión del desempeño de los puestos y de control de

calidad del laboratorio.

El 100% de la población de trabajadoras sexuales captada fue tamizado. Ahora bien,

esta población es la que acude a controles periódicos, conoce la oferta del servicio por lo

tanto, demanda el servicio cuando cuenta con los recursos para pagar los costos de la

atención y de los servicios de laboratorio requeridos. A pesar de que la captación de la

población en las consultas de atención a ITS (consulta de ETS o especificas para

trabajadoras sexuales) está enfrentado serios problemas con la reducción de la oferta de

estos servicios en los centros de salud, fue posible seleccionar puestos centinela donde

realizar las encuestas y en la mayoría de éstos no fue necesario prolongar el período de

recolección de muestras a más de 12 semanas.

8 Gomez, E; Almanzar, M. Sensibilidad y especificidad de las pruebas rápidas para la detección del VIH.

Santo Domingo, Editora Universitaria. UASD, Vicerrectoria de Investigación y Postgrado, Dirección de

Investigación y Postgrado. Jornada Científica 2004

59

Los mapeos geográficos de espacios comunitarios de riesgo de infección VIH realizados

en el Distrito Nacional (Área V)9 y la ciudad de Puerto Plata,10 respectivamente,

muestran que la población de trabajadoras sexuales “afiliada” a la modalidad

tradicional de comercial sexual ha disminuido considerablemente, una disminución de la

participación de las mensajeras de salud y una disminución de la oferta, para las pocas

que demandan atención. El servicio se ofrece con limitaciones básicas. La productividad

de las encuestas centinela en esta población sin embargo, no fue tan pobre como en

años anteriores.

Representatividad y Precisión

La representatividad geográfica alcanzada en todos los puestos fue muy alta, lo que

habla a favor de un seguimiento exhaustivo del personal de todos los niveles en el

cumplimiento de los criterios de inclusión de las personas incluidas en esta encuesta. Los

niveles de precisión encontrados fueron buenos, lo que refleja en general la obtención de

tamaños muestrales óptimos en los puestos incluidos en el análisis, otro logro del equipo

vinculado a la encuesta centinela 2005.

Las encuestas en los puestos centinela de embarazadas del 2005 incluidos en el análisis,

sitúan la mediana de la prevalencia de la infección en esta población en 2.3%, con

prevalencia mínima y máxima observada de 0.6-4.4 % respectivamente.

En los puestos de trabajadoras sexuales, la mediana de la prevalencia de la infección

fue de 3.0% con prevalencia mínima observada de 2.7% y máxima de 4.7%, en el único

puesto de pacientes con ITS la prevalencia de la infección observada fue de 4%

Estos niveles de prevalencia de la infección en distintas poblaciones confirman que la

población dominicana experimenta una epidemia del VIH generalizada. El sistema de

vigilancia deberá continuar realizando las encuestas centinela en áreas urbanas en

estas poblaciones, pero deberá expandirlas a áreas rurales y garantizar tamaños de

muestra en puestos que permitan el análisis por grupos de edad. Deben iniciarse

esfuerzos por iniciar la vigilancia serológica del VIH en otras poblaciones, como

pacientes con tuberculosis y clientes de TRSX.

9 SESPAS/DIGECITSS-UNAIDS. Mapeo geográfico de espacios comunitarios de riesgo para la transmisión del

VIH, Área V de Santo Domingo Noviembre 2002– Enero 2003. Informe técnico, Marzo 2003. 10 SESPAS/DIGECITSS-BM/COPRESIDA. Mapeo geográfico de espacios comunitarios de riesgo al VIH en

trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres y adolescentes y jóvenes del área urbana

Municipio de San Felipe, Puerto Plata septiembre – noviembre 2003. Informe Técnico, Marzo 2004.

60

La inclusión del tamizaje para sífilis y hepatitis B en las encuestas del año 2005 ha

generado datos de gran valor. Primero, permiten ubicar la importancia de estas

infecciones en el análisis de carga de enfermedad. Segundo, permiten analizar la

magnitud de los problemas de la transmisión vertical, programar las intervenciones de

prevención y control y evaluar su impacto.

Los esfuerzos de desconcentrar las competencias técnicas y movilizar los recursos

financieros disponibles hacia el nivel local deben continuarse, involucrando activamente

los niveles de gestión técnica de las Direcciones Provinciales de Salud y las Áreas de

Salud (unidad de epidemiología), bien como fomentar y crear alianzas técnicas y

operativas con la Dirección General de Epidemiología.

Opciones para aumentar el costo-beneficio de las encuestas

La adopción de algunas estrategias podría agregar mayor costo-beneficio en función de

producción de datos e indicadores validos y confiables. El aprovechamiento de

experiencias novedosas implementadas en contextos diferentes es una recomendación

que ha venido sugiriéndose en este sentido y en este informe se recalca. Un ejemplo

detalladamente descrito figura en el informe del 2004 donde se proponen opciones

innovadoras que servirían por un lado para garantizar la oferta de pruebas y la

oportunidad de un tratamiento oportuno al tiempo que se generan datos de calidad

para el análisis epidemiológico de la magnitud y sus futuras tendencias, bien como para

medir el impacto de los proyectos dirigidos a poblaciones específicas.

Podría incorporarse al sistema de vigilancia biológica de la infección VIH y otras ITS,

encuestas serologicas basadas en poblaciones identificadas por los mapeos de espacios

comunitarios de riesgo, con diseños muestrales probabilísticos o no dependiendo de la

dinámica de la población identificada, estas obviamente serian con consentimiento

informado y probablemente con entrega de resultados.

Otros análisis necesarios

El informe actual debe complementarse con un análisis de tendencias, que incorporaría

los datos del 2005 al análisis para los puestos que tienen encuestas previas. No obstante,

antes del análisis de tendencias debe efectuarse la valoración de la composición de la

población por grupo de edad entre encuestas para cada puesto. Igualmente, la

tendencia lineal de la prevalencia debe ser evaluada previamente antes de concluir

61

sobre si ha habido o no cambios reales en la prevalencia de la infección a través del

tiempo.

Utilización de otras fuentes para evaluar impacto

Las recomendaciones internacionales para epidemias generalizadas promueven el uso

de información de otras fuentes externas a la vigilancia. Los estudios basados en población

general pueden ser muy útiles para disminuir el sesgo de selección asociado a los estudios de

puestos centinela y señalar posibles orígenes de los sesgos que se observan en las poblaciones

centinela. En ese orden, la ENDESA 2002 ofrece información que pudiera utilizarse

conjuntamente con los resultados de la vigilancia centinela, siempre y cuando se tome en cuenta

las limitaciones de cada metodología. Si por un lado, las ENDESA alcanzan una mayor

cobertura de la población general y representatividad geográfica, los sistemas de

vigilancia centinela que logrado expandirse son geográficamente más robustos en los

estimados por regiones geográficas. Por otro lado, los resultados que arrojan las

encuestas con base poblacional pueden subestimar la prevalencia en la población,

dependiendo de la tasa de aquellos que no respondieron o si hubo una ausencia

importante en los hogares de población de alta movilidad o migrantes.

La gran contribución de su análisis conjunto radicará en la posibilidad de correlacionar

la muestra de la población con los puestos centinela existentes, de modo que sea posible

comparar los dos conjuntos de datos de manera fiable. Para ello podría ser necesario

tratar de obtener una muestra más grande de población en la zona donde se encuentre

el o los puestos centinela.

Los datos de la VC como ya se ha explicado, no deben extrapolarse a nivel nacional.

Para ello, se debe recurrir a estimaciones de la prevalencia a nivel nacional. En la

actualidad se cuenta con una versión preliminar del resultado del trabajo de un grupo

técnico de diferentes instituciones para calcular los estimados nacionales del VIH, las

proyecciones VIH/SIDA y su impacto social11. En anexos se presenta un resumen de los

resultados principales,

Las estimaciones se basaron principalmente en los datos más recientes obtenido a

través de las encuestas centinela en embarazadas así como, los producidos por las

5 SESPAS/DIGECITSS-UNAIDS. Estimaciones de la epidemia del VIH/SIDA en la República Dominicana.

Informe técnico del grupo de trabajo. Santo Domingo, febrero 2006.

62

encuestas con base poblacional, entre otros. Con estas importantes informaciones, las

actividades futuras que sean planificadas deberán enfocarse a definir las tendencias de

la infección VIH en el país.

Los sistemas de vigilancia en epidemias generalizadas deberán concentrarse en

fortalecer su capacidad no solo de hacer el seguimiento de los cambios, sino de explicar

los cambios de las tendencias de la prevalencia del VIH que registran los sistemas de

vigilancia serológica y dar una indicación de la eficacia de los programas de prevención.

En tal sentido, será más significativo que el sistema de vigilancia se concentre en

determinar los comportamientos de riesgo que siguen promoviendo la epidemia del VIH

en la población.

63

BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIAA AANNEEXXOOSS

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65

AANNEEXXOOSS

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