Prevención de la PBE. Relevancia de las infecciones bacterianas en la cirrosis FrecuenciaGravedad...
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Prevención de la PBE
Relevancia de las infecciones bacterianas en la cirrosis
Frecuencia Gravedad
Causa fundamental de muerte en 10% de CH Causa indirecta de muerte en el 25%
Incidencia de 33-66% durantehospitalización
Urinarias Respiratorias PBE Otras
Caly WR et al. J Hepatol 1993
31%
Incidencia de infecciones bacterianas en la cirrosis
Pronóstico de la PBE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
70 80 90 2000
Décadas
Cefalosporinas de3ª generación
Expansión con seroalbúmina
MAYOR SOSPECHA
Curry N et a
l. 1974
Hoefs JC et al. 1
983
Llovet JM et a
l. 1993
Rimola et a
l. 1995
Navasa M et a
l. 1996
Sort P et a
l. 1999
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
3 9 15 21 27
PBE No PBE
P = 0,009
Andreu M et al, Gastroenterology 1993
Mortalidad del episodio Supervivencia a largo plazo
%%
Incidencia de PBE en pacientes con ascitis
0 12 24 36 48 60
tiempo desde inicio hasta el fin de seguimiento
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Función de supervivencia
Censurado
Incidencia acumulada de PBEEn pacientes con ascitis al inicio del seguimiento (n=177)
Recidiva de PBE
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
36241263
Pro
babi
lidad
Meses
Titó LL et al. Hepatology 1988
68% / año
Patogenia de la PBE
Luz Intestinal
EnterocitoCél. M
Submucosa
Ganglio
Circulación sistémica
Líquido ascíticoBGN
Translocación
DiseminaciónColonización
PBE
Déficit funcional de:Macrófagos y neutrófilosLinfocitos TNatural killerDéficit de opsoninas y mediadores de inflamación
Déficit de capacidadopsónica y bactericida
Translocación bacteriana
Adhesión
Endocitosis
Fagocitosis y transporte
Ganglio
Enterocito
Cél. M
Macrófago
Flora intestinal
Profilaxis de PBE con antibióticos(Descontaminación intestinal selectiva)
• Profilaxis primaria: en pacientes con HDA
• Profilaxis secundaria: o de la recidiva en
pacientes con PBE previa
• Profilaxis primaria en pacientes con proteínas
bajas en líquido ascítico (?)
Mejoría de la supervivencia en MA de 5 RCTs(Mortalidad IH 24% vs 15%)
Bernard et al Hepatology 1999
IAC Gut 2005
Profilaxis primaria de PBE en HDA
Pauta: Norfloxacino 400 mg / 12 h v.o., 7 díasEn alto riesgo (ascitis, ictericia, IR, MEP): Cefalosporinas de 3ª gen e.v.
Profilaxis secundaria: de la recidiva en pacientes con PBE previa
Norfloxacino 400 mg/día v.o. per vitam(o hasta TOH o desaparición de la ascitis)
Disminuye de 68 a 20% / año la P de recidiva Ginès P et al Hepatology 1990
Profilaxis primaria en pacientes con proteínas bajas en LA (menos de 1 g/dl)
• Novella M et al Hepatology 1997Norflo continuo vs Norflo en ingresos; 18 meses2% en tto continuo vs 17% en sólo hospitalizaciónNo diferencias de supervivencia
• Grangé C et al. J Hepatol 1998Norflo vs placebo; 6 meses0% vs 9% a los 6 meses (no significación)No diferencias de supervivencia
NO ACONSEJADA ¿Recomendable durante hospitalización?
Resistencia a quinolonas en pacientes sometidos a profilaxis de PBE con DIS
Dupeyron et al, 1994 (n=31) 51 -
Llovet JM et al, 1997 (n=36) - 0
Aparicio JR et al, 1999 (n=30) 47 0
Novella M et al, 1997 (n=56) - 0
Ortiz J et al, 1999 (n=47) - 20
Fernández J et al, 2002 (n=93) - 50
Presencia de bacterias resistentes a quinolonas en heces (%)
PBE por bacterias resistentes a quinolonas (%)
ESTUDIO
¿Existen alternativas a la DIS con antibióticos en la profilaxis de la PBE?
Epidemiología de las PBE nosocomiales: efecto de la DIS con norfloxacino (etiología)
57
17
9
43
0
10
20
30
40
50
60
no DIS DIS
Enterobacteriaceae Cocos gram+ Campillo et al Clin Infect Dis 1998
Epidemiología de las PBE nosocomiales: efecto de la DIS con norfloxacino (resistencias)
16
5053
77
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
no DIS DISEnterobacterias resistentes a quinolonas MRSA
Campillo et al Clin Infect Dis 1998
Prevalencia de colonización por MRSA en cirróticos
Estudio n Población Loc. % Col.
Chang 1998 84 U. Trasplante Nasal 29Chapoutot 1999 104 Hospital Nasal 6Dupeyron 2001 551 Hospital Nasal 16
Heces 17Dupeyron 2002 484 Ingreso Nasal 12
Hospital Nasal 24Campillo 2001 748 Hospital Nasal 14
Heces 3Desai 2003 157 Pre-TOH Nasal 23Woeste 2005 66 Pre-TOH Nasal 18
Factores asociados a colonización por MRSA en pacientes cirróticos
• Child • MELD • Infecciones (PBE) previas • Duración de la hospitalización• Tratamiento previo con antibióticos
Chang 1998; Campillo 2001; Dupeyron 2001; Desai 2003; Woeste 2005
Consecuencias de la infección por MRSA
• Elevada mortalidad ( hasta 57%) (Chang 1998)
• Predictor independiente de mortalidad en diferentes estudios (Chang 1998; Dupeyron 2001; Campillo 2001)
• PBE por MRSA peor pronóstico, mayor riesgo de recidiva (Campillo 2002)
Woeste Transpl Proc 2005Desai Liver Transpl 2003
Estado de portador de MRSA y supevivencia post-TOH
Eficacia de la erradicación de colonización por MRSA en la disminución de la incidencia de
infecciones bacterianas
• Eficacia de erradicación: 99% Recolonización 26%
• Eficacia 2ª erradicación: 70% Recolonización 71%
• Portador intestinal asociado con recolonización
• NO HUBO CAMBIOS EN LA INCIDENCIA DE INFECCIONES
Dupeyron et al Infect Control Hosp Epidemiol 2001
Alternativas a la DIS con AB en la profilaxis de la PBE
• Probióticos y prebióticosResultados negativos en modelos experimentales de CH
e HTP (Bauer et al. J Hepatol 2002; Wiest et al Dig Dis Sci 2003)Menor IB post-TOH en humanos con la combinación de Lactobacillus y prebióticos (Rayes et al Transplantation 2002)
• Sales biliaresResultados prometedores en animales (colilglicina, colilsarcosina) (Lorenzo-Zúñiga et al Hepatology 2003)
• Procinéticos
SBI y duración del CMMI tras administración de morfina en ratas
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 12 14 16 18 20
Duración CMMI (min)
10lo
g C
FU
/ml
Nieuwenhuijs et al. 1998
r = 0,89P < 0,01
Alteraciones de la motilidad intestinal en la cirrosis
125
80
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Controles (n=10) Cirrosis (n=10)
min
uto
s
Galati JS et al, Liver Transpl Surg 1997
P < 0,003
Tiempo de tránsito orocecal
Alteración de la motilidad, SBI y PBE en pacientes cirróticos
Hª de PBE No Hª de PBE P (n=20) (n=20)
Presencia de SBI (%) 70 20 < 0,01
Frec. CMMI (ciclos/24h) 3,5 ± 1,2 4,8 ± 2,3 < 0,05
Vel. CMMI (cm/min) 5,3 ± 2,1 8,3 ± 2,6 < 0,01
Chang CS et al, Hepatology 1998
Hipótesis
Aceleración del tránsitointestinal
Disminución SBI
Menor translocación
bacteriana
Procinético
Menor riesgo de PBE
Resultados del cultivo del sondaje yeyunal en pacientes cirróticos
0
10
20
30
40
50
60
SBI global SBI por G-
%
23/46
10/46
Pardo et al, Hepatology 2000
TTOC basal y final en pacientes cirróticos tratados y no tratados con cisapride
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Cisapride Controles
Basal Final
020406080
100120140160180
Basal Final
P = 0,05
NS
Cisapride Controles
Pardo et al, Hepatology 2000
Pacientes con persistencia de SBI por gramnegativos en el segundo sondaje yeyunal
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Cisapride No tratados
%
P = 0,05
Pardo et al, Hepatology 2000
Presencia de translocación en ratas cirróticas con ascitis y ratas sanas
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Cisapride Salino Controles
% P = 0,016
6/15
0/15 0/5
Pardo et al, Hepatology 2000
Cisapride vs antibióticos: efecto en el SBI de pacientes cirróticos
0
2
4
6
8
10
Antibióticos Cisapride Placebo
SB
I (n
)
BasalMes 3Mes 6
*
*
P < 0,05 vs basal
Madrid et al, Am J Gastroenterol 2001
Propranolol, SBI, TB y PBE (modelo de cirrosis por Cl4C)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
SBI + SBI -
Trá
nsi
to i
nte
stin
al(c
entr
o g
eom
étri
co)
P<0,01
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Placebo Propranolol
%
SBITBPBE
* *
* p<0,05 vs placebo
Placebo Propranolol
Tránsito intestinal 0,23 ± 0,1 0,44 ± 0,1 p <0,01
Pérez-Páramo et al, Hepatology 2000
Tránsito intestinal y SBI Efecto de propranolol sobre SBI, TB y PBE
En un estudio prospectivo, la respuesta a Propranolol en pacientes cirróticos, se asoció a disminución significativa en la aparición de PBE Abraldes et al. Hepatology 2003
SBI, hipoclorhidria y PBE en pacientes cirróticos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
No tto.antisecretor Tto. Antisecretor
SBI global SBI por GN
Pacientes SBI global OR IC 95%
Hipoclorhidria 11,8 3,6 - 39Tto. Antisecretor 8,8 2,6 - 29,9
*
** P < 0,01
Variable PBE no PBE p
Bilirrubina (mg/dl) 6,5 (1,6-11,4) 4 (2,3-5,8) 0,04Proteínas en LA (g/dl) 0,6 (0,4-0,9) 1,1(0,9-1,4) 0,005 Plaquetas (103/ml) 92 (68-115) 151 (113-188) 0,02Tto.antisecretor 5/1 9/14 0,08SBI global 5/1(83%) 15/8 (65%) NS
Bauer et al, Am J Gastroenterol 2001
Conclusiones / recomendaciones
• Profilaxis primaria de PBE en TODA HDA en paciente cirrótico (Norfloxacino 400 mg/12 h 7 días vs Cefalosporina 3ª ev –según riesgo-
• Profilaxis de la recidiva SIEMPRE después de una PBE, mientras persista con ascitis o riesgo de ascitis (Norfloxacino 400 mg/24 h v.o)
• Opcionalmente en pacientes ingresados con proteínas bajas em LA de proteínas en LA.
• Restringir el uso indiscriminado de antibióticos (especialmente quinolonas)
• Respetar las indicaciones de tratamiento antisecretor• Por el momento, no hay alternativas a la DIS en la profilaxis de
la PBE (¿procinéticos, probióticos?)