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Prevención yManejo de

osteoporosis

Moderadora: Dra. Vinsja Siches P.Invitados: Dra. Amanda Ladrón de Guevara

(Endocrinología), Dr. Iván González(Reumatología)

Bitácora

• Diagnostico y prevención deosteoporosis

• Actualización en manejo deosteoporosis

• Preguntas abiertas del publico

OSTEOPOROSIS:Diagnostico y prevención

Dr. Iván González AbarzúaReumatólogo

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Hueso normal Osteoporosis

Trastorno del esqueleto que se caracteriza por una disminuciónde su resistencia, que predispone a un mayor riesgo de fracturas.La resistencia ósea esta determinada por la integración de ladensidad ósea y la calidad del hueso

Definición de Osteoporosis

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001;285:785-95

NIH Consensus Conference 2001

Osteoporosis:Resistencia Ósea

• Calidad Ósea:30%

– Microarquitectura– Velocidad de recambio– Microfracturas previas

– Anatomía– Geometría

• DensidadOsea:70%

Esto le confiere ciertogrado de rigidez yfirmeza ante fuerzas decompresión y torsión

Esto es mas evidente envértebras, cuellofemoral y talón.

El hueso tiene un ordenamiento tal, que las trabé-culas se conectan entre ellas y están orientadasde acuerdo a ciertas líneas de tensión.

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• El pico de masa ósease alcanza a los 30años.

• A partir de esta edad,ocurre un proceso deconstante de pérdidade masa ósea (calcioy matriz)

• La pérdida de masaósea es de 1-2 %anualmente.

• En la menopausia sepierde 4-7% anual.

Cuadro Clínico

•Asintomático

•Dolor dorsal

•Fracturas

•Deformidades

•Baja de estatura

•Depresión

OSTEOPOROSIS:Factores de Riesgo

HipoestrogenismoMenopausia prematura

Vida sedentariaBaja ingesta de calcio

Malos hábitosCorticoides

Enfermedades concomitantesBajo peso, baja talla

Raza blanca ó asiática

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Condiciones que asocian a Riesgo deOsteoporosis

• Espondilitisanquilosante.

• Dieta inadecuada.• SIDA.• Atletismo.• Gastrectomía.• Diabetes.• Síndrome de

malabsorción.

• Pérdida de peso.• Accidente vascular.• Artritis.• Anemia perniciosa• Hipogonadismo• Hemofilia.• Desordenes

alimenticios.

Drogas que incrementan riesgo deOsteoporosis

• Anticonvulsivantes• Citotóxicos• Glucocorticoides• Aluminio• Heparina• Uso prolongado de

progesteronaparenteral

• Tamoxifeno

• Anticonvulsivantes• GNRH’s• Inmunosupresores• Alimentación

parenteral

National OsteoporosisFundation, 2003.

Evaluadores de la DMO• Absorción de rayos X: DXA.• Ultrasonografía cuantitativa.

• Tomografía axial computarizada cuantitativa.

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Densitometría Osea

• Hay mas relación de la Densidad MineralÓsea con las fracturas que el Colesterol con laCardiopatía isquémica.

• Hace el diagnóstico de Osteoporosis• Valora la fragilidad del esqueleto.• Evalúa el riesgo de fractura.• Sirve para seguimiento de tratamiento• Se utiliza para investigación

DENSITOMETRÍA ÓSEA

1. Mujeres con deficiencia de estrógenos2. Pacientes con anormalidades

vertebrales o con osteopenia, paradiagnosticar Osteoporosis.

3. Pacientes con terapia glucocorticoides.4. Pacientes con hiperparatiroidismo

secundario.

Partes delreporte

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Valores de referencia T y Z• Los valores se basan en poblaciones de misma edad,

sexo y raza.

• El Z score es basado es una población similar deedad, sexo y raza.

• El T score se basa en el promedio pico de lapoblación adulta joven expresada en derivacionesestándar.

Criterios Actuales ParaDiagnóstico de Osteoporosis

Criterios de la OMSEstos criterios están diseñados para diagnóstico deosteoporosis, no para tratamiento. Sin embargo,muchos clínicos e instituciones los utilizan paradecidir quien se trata y quien no

Hasta –1 DE de T score NORMALDe –1 a –2.5 DE de T score OSTEOPENIAMenor –2.5 DE de T score OSTEOPOROSIS

Siris ES, et al. Arch Intern Med 2004

FRAX: Riesgo de fracturas.

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Objetivo principal del tratamiento de laOsteoporosis

Prevenir Fracturas

PREVENCION

Prevención de osteoporosis• La mejor forma de prevenir la

Osteoporosis es durante los años deformación de los huesos tener:– Una buena nutrición– Ejercicio físico adecuado y– Tipo de vida saludable.

Up to date, 2006.

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TRATAMIENTO NOFARMACOLOGICO

• Tratar/vigilar enfermedades/medicamentosque incrementan la pérdida ósea o alteran laconciencia .

• No fumar y evitar el consumo de alcohol.• Ingesta adecuada de calcio y Vitamina D.• Ejercicio constante y adecuado.• Mejorar el ambiente familiar (luz, pisos, etc.).

Prevención• Nutrición :

– Dieta balanceada– Suplemento adecuado de calcio : 1200-1500 mg– Vitamina D : 400-800 UI– Suprimir tabaco y alcohol

• Ejercicio :– Caminar,correr,montar bicicleta,bailar,tenis– Pesas

Recomendaciones sobre CALCIO• Edad:

– 31 a 50 años: 1.0 gr/día.– 51 años o más 1.2 gr/día

• Menopausia:– Pre (25-50 años): 1 gr/día.– Después de 65 años: 1 gr/día.– Post menopausia sin estrógenos: 1.5

gr/día.

Instituto Nacional de Salud. EUA. 1994.

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Actualización en eltratamiento de la

osteoporosis

Revisión de principales fármacos :

Eficacia antifractura y efectos adversos

Dra. Amanda Ladrón de Guevara H.Profesor asistente U. de Chile

Unidad de EndocrinologíaHospital San Juan de Dios

Fisiología del Hueso: ultraestructura

CÉLULAS DEL HUESO

•Osteoblastos: su principal función essintetizar matriz ósea, dan origen a lososteocitos cuando son incluidos en elosteoide.

•Osteocitos: Modulan la composicióndel fluido óseo y responden al estrésmecánico

•Osteoclastos: derivan de losprecursores de la línea granulocito–macrófago de la médula ósea. Son losencargados de la resorción ósea.

El sistema RANK/RANKL es muy importante en el control de la resorción delhueso. La unión de RANK (Receptor del Activador del Factor Nuclear Kappa-B)con su ligando, RANKL, induce la activación de una cascada de episodiosintracelulares que llevan a la diferenciación y activación de los osteoclastos.Muchos mecanismos, cuando no todos los que controlan la resorción ósea por lososteoclastos, funcionan por medio de este sistema.

REGULACIÓN DE LA RESORCIÓN ÓSEA

OSTEOBLASTO

• PTH• Vit D activa• HT

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RECOMENDACIONES

Tratamiento farmacológico de la

osteoporosis

ANTIRESORTIVOS ANABÓLICOS

Antiresortivos

• Medicamentos que suprimen a osteoclastos

• Enlentecen la remodelación, aumentan la mineralización de la

matriz ósea , estabilizando la microarquitectuta trabecular

– Bifosfonatos

– Moduladores selectivos de los R de estrógenos

– Denosumab

En general no se utilizan en osteoporosis severas (con fractura clínica ) ,salvo Alendronato y Risedronato

Bifosfonatos:– Análogos de pirofosfatos se unen a los cristales de

hidroxiapatita– Inhiben la unión de osteoclastos a la matriz ósea– Aumentan la apoptosis de osteoclastos– Se une al hueso 50-80% (vida ½ 10 años)

•Alendronato : reduce la incidencia de Fx de cadera, vertebral y novertebral en 50% en primer año de tto y ha demostrado ser seguroen ttos > 7 años• El uso prolongado de bifosfonatos pueden producir huesoadinámico (osteonecrosis mandibular y Fx femorales atípicas)

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Bifosfonatos

Debido a que el remodelado es un mecanismoacoplado se produce una inhibición secundaria de

los osteoblastos.

IDPS

Resorción

Formación

Bifosfonatos _

_

Bifosfonatos orales

• Se absorben pobremente en el intestino (<5%)

• La absorción es interferida por el calcio, elhierro y los alimentos.

• Orales y EV: Poseen muy elevada afinidad porel hueso.– Se desconoce la vida media en el hueso,y sus efectos

pueden persistir durante años ( hasta 10 años).

IDPS

Bifosfonatos orales Administraciónevitar Complicaciones digestivas

IDPS

debe ingerirse con un vaso lleno de agua.

Los pacientes no deben acostarse por lo menos durante mediahora después de la toma del comprimido y hasta la primeracomida del día.

no deben masticarse por riesgo de ulceración orofaríngea.

Los pacientes deben ser informados de que el no cumplimientode esto puede aumentar el riesgo de problemas esofágicos.

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Antes y durante el tratamiento:

Revisar que el paciente esté adecuadamente hidratado (adulto mayor , uso dediurético

El paciente debe estar siempre suplementado con calcio y vitamina D previo al iniciotto con aclasta (idealmente revisar niveles de vitamina D)

Vigilar Ca, P y Mg séricos previo al uso y periódicamente. Monitorizar función renal Considerar examen dental antes de iniciar terapia a pacientes de riesgo (cáncer,

quimioterapia, radioterapia, corticoide , poca higiene dental o necesidad de implantedental)

Advertencias y precauciones• I.R. grave (no recomendado), I.H. Grave• Se ha reportado mayor incidencia de ACxFA• se ha notificado casos de fracturas atípicas

Acido Zolendrónico EV

Bifosfonatos

Indicaciones Primera línea:– Tratamiento y prevención de osteoporosis

postmenopáusica para reducir el riesgo de fracturasvertebrales y de cadera.

– Osteoporosis por corticoides en mujeres y hombres– Osteoporosis en hombres.– Osteoporosis en VIH

IDPS

European guidance for the diagnosis and management of osteoporosisin postmenopausal women. June 2012International Osteoporosis Foundation and National OsteoporosisFoundation 2012

Bifosfonato Via de administración Dosis

Alendronato oral 35-70 mg semanal5-10 mg /dìa

Risedronato oral 35 mg semanal5mg /dìa

Ibandronato oral 150 mg mensual

Ac Zolendrónico EV 5 mg anual

Bifosfonatos : resumen

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Denosumab• Anticuerpo monoclonal humano

(IgG2) de alta afinidad paraRANK-L

• Disminuye riesgo de fracturasvertebrales en 68% y de caderaen un 40%

• Estudios realizados enpacientes sin fractura previa !

(dg osteoporosis por DMO)• 60mg cada 6 meses subcutaneo.

Effect of denosumab on bone mineral density and biochemical markers of bone turnover: 8-year resultsof a phase 2 clinical tria l osteoporos Int(2013)

•FREEDOM /extension :estudio de 6 años de seguimiento : 6 casos deosteonecrosis de mandíbula y un caso de Fx atípica

¿Hueso Congelado?Interrogantes

• Existe una duración óptima de tratamiento con

bifosfonatos? , Denosumab?

• Reducir el remodelado implica reducir la

posibilidad de reparación de fractura.

• Formación de hueso puede disminuir a largo plazo

• Alto grado de mineralización

– Aumenta la fuerza pero a expensas de reducir

la flexibilidad: aparición de microfracturas

IDPS

SERMs (Moduladores selectivos de los receptoresestrogénicos) :

RALOXIFENO• Son compuestos con acción agonista estrogénica en algunos

tejidos (hueso y lípidos) y con acción antagonista estrogénica en

otros (mama y útero)

• El raloxifeno es un SERM de 2ª generación; ha sido aprobado

por la FDA para prevención y tratamiento de la osteoporosis

Indicaciones:Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica para prevenir fracturas vertebralesPrevención de la osteoporosis postmenopáusica

Menos eficaz que bifosfonatos en reducción de fracturas vertebralesNo demostró efecto significativo en fracturas periféricas

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TERIPARATIDE

Forteo

Fármacos formadores dehueso

RANELATO DE

ESTRONCIO

Protelos

OSTEOPOROSISSEVERA

Fármacos formadores de hueso• 1-34 N-PTH, teriparatide (Forteo) Lilly

Teriparatide

↑ Formación ósea

↑DMOAumenta la DMO en todo el esqueleto , excepto en el radio y reducemarcadamente el riesgo de fracturas vertebrales (65%) y no vertebrales, no decadera (53%), en pacientes con osteoporosis severa. Efecto hasta 30 mesesdespues de interrumpido el tto.Prince R, J Bone Miner 2005 Res 20:1507–1513

Teriparatide

• En pacientes normocalcémicos

puede aumentar levemente el

calcio (no requiere

monitorización ).

• Produce hipercalciuria en

algunos casos y debe utilizarse

con precaución en pacientes

con urolitiasis.

Idealmente antes de

utilizar solicitar :

• ca , p ,mg

• PTH ,

• calciuria, eco renal

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Advertencia (USA): riesgo de osteosarcoma

IDPS

As part of drug testing, teriparatide, the activeingredient in FORTEO, was given to rats for asignificant part of their lifetime. In these studies,teriparatide caused some rats to developosteosarcoma, a bone cancer. Osteosarcoma inhumans is a serious but very rare cancer.Osteosarcoma occurs in about 4 out of every millionolder adults each year. It is not known if humanstreated with FORTEO also have a higher chanceof getting osteosarcoma.

Debido a la aparición de algunos casos de osteosarcoma en ratas tratadas con altasdosis de teriparatide, la duración del tratamiento está limitado a 18 meses en USA

y 24 meses en Europa.

Ranelato de estroncio Acciones anabólicas y antiresortivas (mecanismo no claro)Aumenta la formación ósea en cultivo de tejido óseo, así como la

replicación de los precursores de osteoblastos y la síntesis decolágeno en cultivos de células óseas.

- Reduce la resorción ósea al disminuir la diferenciación de lososteoclastos y la actividad de resorción.

Acción dual que reequilibra el recambio óseo en favor de laformación de hueso nuevo

Existe un incremento continuo de la densidad mineral óseadurante 10 años de observación

Reginster JY et al (2012) Maintenance of antifracture efficacy over 10 years with strontium ranelate in postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int 23:1115–1122

Reginster JY, et al. J Clin Endoc Metab. 2005;90(5):2816-2822Roux C, et al. J Bone Miner Res. 2006;21(4):536-542 ***P< 0.001, ITT population

n=2416, RR=0.5595% CI [0.42;0.72]ARR=6.3%

0-3 Years

RR: - 45%

TROPOS

Patients (%)

0

5

10

15 14.0

7.7

P<0.001

Placebo

Strontiumranelate

Strontium ranelate reduces vertebral fracture riskin patients without vertebral fracture

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RR: - 43% RR: - 35%Patients (%)

n=353, RR=0.5795%CI=[0.36; 0.92]

ARR=12.7%

P=0.019

n=353, RR=0.6595%CI=[0.42; 0.99]

ARR=11.2%

P=0.049

ITT population

RR: - 49%

SOTI

8.3

4.3

29.6

16.9

32.8

21.6

n=353, RR=0.5195%CI=[0.12; 1.25]

ARR=4%

Placebo

Strontiumranelate

Roux C, et al. Ann Rheum Dis. 2008;67(12):1736-1738

Strontium ranelate decreases the risk of vertebralfractures in osteoporotic patients aged 50-65 years

Strontium ranelate reduces hip fractures over 3years

ITT population

Patients (%)

TROPOS

RR: - 36%

n=1977, RR=0. 6495% CI [0.412; 0.997]ARR=2.1%

P<0.05

6.4

4.3Placebo

Strontiumranelate

Patients aged 74 years ormore and with femoral neckBMD T-score ≤ − 2.4 SD

Reginster JY, et al. J Clin Endoc Metab. 2005;90(5):2816-2822

Protelos sobres : 2 g/día Indicar 2 horas posterior a última comida Interacciones medicamentosas: puede interferir con

tetraciclinas o quinolonas, se aconseja suspendertransitoriamente el tratamiento con con la absorciónde los ATB mencionados.

Contraindicaciones: embarazo, lactancia,insuficiencia renal severa, hipersensibilidad alprincipio activo o al ác. ranélico

PROTELOS en la práctica diaria

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Comisión de Evaluación del Riesgo en Fármacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea delMedicamento (EMA)

No utilizar ranelato de estroncio en pacientes con:○ antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica oenfermedad cerebrovascular (actualmente en revisión).○ Hipertensión arterial no controlada. 16 de abril de 2013

16 de marzo de 2012

contraindicado en pacientes con:

-ETE actual o previo, como trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.-Inmovilización temporal o permanente.

-Informar a las pacientes, particularmente al inicio del tratamiento, sobre la posibleaparición de reacciones dermatológicas graves y de sus signos y síntomas con objetode facilitar su detección precoz. El periodo de mayor riesgo de aparición son lasprimeras semanas de tratamiento.

Fármacos para la osteoporósis : eficacia clínica

European guidance for the diagnosis and managementof osteoporosis in postmenopausal women. June 2012International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation 2012

fin

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Preguntas