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Proyecto Guía de Prevención Cardiovascular OMS en Argentina

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Primer informe de Avance: Evaluación de barreras par la implementación de la Guía de Prevención Cardiovascular de la OMS en Argentina INDICE RESUMEN EJECUTIVO ............................................................................................................................. 2

INTRODUCCIÓN...................................................................................................................................... 3

Tratamiento antiHTA............................................................................................................................ 5

Betabloqueantes .................................................................................................................................. 7

Limitaciones de las GPC .................................................................................................................... 8

METODOLOGÍA..................................................................................................................................... 12

1) ESTUDIO DE BARRERAS PERCIBIDAS POR LOS MÉDICOS A LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA GUÍA DE

PRACTICA EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN ............................ 17

Reporte ................................................................................................................................................ 18

Disponibilidad de recursos en Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) ..................................... 18

Reporte sobre los aspectos que se exploraron con preguntas abiertas................................................... 20

Sobre el sistema de registro ............................................................................................................... 25

2) ESTUDIO DE DESEMPEÑO MÉDICO – RESULTADOS PRELIMINARES................................................. 27

3) PROPUESTA DE IMPLEMENTACIÓN DE UNA GUÍA DE PRÁCTICA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN29

CONCLUSIONES, PRIMERA ETAPA ......................................................................................................... 30

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................................ 31

Autores:

Dr Alejandro Macchia, Coordinador de Proyectos, Fundación GESICA Dra Vilda Disciacciati, consultora en investigación cualitativa Dra Ana Tambussi, colaboradora de Fundación Cardiológico Argentina. Dr Hernán Doval, Presidente Fundación GESICA Fundación GESICA Av Rivadavia 2358 1ero 4 (1034) Buenos Aires, Argentina Tel/Fax: +54-11-4953-9606 www.fundaciongesica.org [email protected]


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RESUMEN EJECUTIVO Una apropiada estratificación de riesgo cardiovascular en el primer nivel de atención y la subsiguiente atención de pacientes de acuerdo a prácticas ajustadas al riesgo, constituye una estrategia efectiva para la prevención cardiovascular. Sin embargo, el primer nivel de atención del subsistema público en Argentina no ha implementado hasta el momento recomendaciones según las guías, razón por la cual la estratificación de riesgo y el tratamiento de los factores que lo determinan, no se realizan en niveles apropiados en poblaciones con cobertura sólo pública, lo cual constituye un serio problema sanitario. Aunque existe evidencia sobre la efectividad de diversas estrategias para la implementación exitosa de guías de práctica clínica, el tipo de estrategia a utilizar (difusión, diseminación, detallado académico, líderes de opinión, auditorias pre-post, recordatorios) depende de un diagnóstico de situación sobre las principales barreras. Esta investigación indagó sobre estas barreras y desarrollo un protocolo de implementación de la Guía de Practica de Prevención Cardiovascular de la OMS para las Americas B, adaptada culturalmente a las barreras investigadas. Se efectuó en centros de salud (CAPS) de cinco municipios, de las Provincias de Bs As, Entre Ríos y la Pampa. En la primera etapa se realizó un estudio de barreras, cuyas conclusiones resaltan la necesidad de trabajar intensivamente en la capacitación de los médicos de primer nivel de atención, ya que ha demostrado que existe falta de conocimiento sobre las guías y sobre la factibilidad de su aplicación. De igual manera, se puso en evidencia en la mayoría de los CAPS la ausencia de sistemas de registro de historia clínica y en caso de que los hubiera, la poca tendencia a registrar las consultas a lo que culturalmente son proclives los médicos. Por otro lado si bien hemos investigado barreras en médicos, se hace imprescindible motivar a los referentes de gestión, para que resuelvan otras barreras organizacionales e institucionales que estarían obstaculizando la práctica clínica.


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INTRODUCCIÓN A pesar de la efectividad, demostrada por la evidencia, de las prácticas preventivas de detección y tratamiento de factores de riesgo cardiovasculares, la información disponible en nuestro medio sobre la implementación de estas prácticas, pone en evidencia un pobre desempeño médico en prevención cardiovascular en casi todos los subsistemas de salud, y en particular en el sistema público de salud y en las poblaciones con cobertura de salud sólo pública. A nivel nacional, la mayoría de los datos de los que se dispone provienen de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005 (1), que puso en evidencia que existe una gran heterogeneidad sobre controles básicos de salud. Un dato paradigmático es el de la medición de la presión arterial, que más de un 20% de los encuestados no controlan, llegándose a un 30 % en algunas provincias del Noroeste. De los hipertensos registrados por auto reporte sólo cerca del 60% recibían tratamiento, cifra que puede elevarse en algunas provincias con la particularidad de que el nivel de tratamiento es mayor a mayor edad, mayor nivel de ingreso y presencia de cobertura médica sin que se observaran diferencias en relación al sexo y al nivel educativo. En todos los grupos tratados el 54,2% recibió solamente tratamiento farmacológico, 13,8% solamente tratamiento no farmacológico y 32% ambos. El tipo de tratamiento fue similar en diferentes grupos según sexo, ingreso, educación y cobertura. Respecto al colesterol, a nivel nacional, el 56,8% de la población mayor de 20 años refirió habérselo medido alguna vez. La frecuencia de medición también fue heterogénea entre diferentes provincias y fueron las mujeres las que presentaron una mayor frecuencia de medición. La frecuencia de medición, se incrementa en hombres ≥35 años y mujeres ≥45 años hasta el 72,9%, como así también la frecuencia de tratamiento hasta la mitad de los pacientes hipertensos detectados por auto-reporte ya sea medicación, tratamiento no farmacológico o ambos). Otro aspecto problemático es el bajo nivel de tratamiento antihipertensivo en las personas con riesgo cardiovascular alto. Solamente el 72.6% recibió tratamiento antihipertensivo, del cual sólo el 47% incluyó fármacos. La mayoría de estos pacientes debería recibir tratamiento farmacológico hipolipemiante, y sin embrago solamente lo hace la tercera parte. Otros estudios realizados en nuestro país son consistentes con estos resultados. En el estudio OFFICE que incluyó 7289 pacientes de médicos cardiólogos de todo el país, sólo el 44% de los pacientes de alto riesgo vascular logró las metas de control de presión arterial y sólo el 19% las metas de LDL (2). En otro registro de 3605 pacientes realizado por el grupo GESICA, incluidos por 300 médicos cardiólogos y clínicos, solamente el 25% de los pacientes con antecedentes coronarios presentaba un nivel de colesterol LDL menor al recomendado, y sólo el 31% presentó una presión arterial controlada. Sin embargo la prescripción de aspirina fue elevada, cercana al 95% (3). Según los datos de REMEDIAR, solamente el 6% de los pacientes diabéticos recibe aspirina. En diferentes países se han realizado investigaciones evaluando porqué a pesar de la evidencia disponible, no se implementan adecuadamente las prácticas de prevención cardiovascular mediante el control de los factores de riesgo, mediante el estudio de barreras. Una encuesta realizada en 1023 médicos de atención primaria en Alemania en 2003(5) reportó que el 70% de los médicos conocía al menos una guía de prevención cardiovascular. Sólo el 63% iniciaba tratamiento antihipertensivo de acuerdo a las guías, y el 32% lo hacía en relación al tratamiento hipolipemiante. Aquellos que conocían las guías presentaban 2 veces más chance de iniciar tratamientos apropiados.


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Las barreras identificadas por los médicos para aplicar las guías disponibles fueron: rigidez y poca claridad de las recomendaciones, falta de adaptación al contexto local, pago insuficiente, adherencia de los pacientes, diversidad de las diferentes guías. En otra encuesta que incluyó 750 médicos de 10 países, se relevaron a través de un cuestionario semi-estructurado las actitudes hacia el manejo de factores de riesgo, en especial el colesterol elevado. Sólo 71% consideraron al tabaco y un 50% al colesterol elevado como factores de riesgo mayores.

Lo que ponen en evidencia estos estudios y recomiendan todos aquellos que evalúan implementaciones de las guías, es que conocer las barreras a la implementación de prácticas de prevención cardiovascular podría ser de utilidad para iniciar procesos de mejora de la calidad de atención.

Sin embargo, no contamos con esta información en nuestro país. En la primera etapa de este

proyecto proponemos relevar estas barreras utiizando como guía la propuesta por la OMS y realizar una medición basal del desempeño médico.

JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA Y UTILIZACIÓN DE LOS RESULTADOS Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en nuestro país y una de las principales causas de carga de enfermedad. Representan el 32% de las muertes por todas las causas. La hipertensión arterial a nivel global causa un 13% del total de las muertes, y constituye para algunas regiones como la nuestra, el principal factor de riesgo de mortalidad, aunque la edad elevada de los eventos genera que la carga de enfermedad sea sólo de 4,4% del total. La presión arterial elevada explica el 62% de la enfermedad cerebro vascular y el 49% de la enfermedad coronaria. La presión arterial, aún dentro de niveles considerados normales, presenta una relación continua con los eventos cardiovasculares (6). La hipertensión arterial constituye en nuestro país uno de los principales motivos de consulta al sistema de salud y de prescripción de tratamiento farmacológico. Explica aproximadamente 52.300 muertes (7), es decir el 17% de la mortalidad por todas las causas. El colesterol elevado es un componente clave en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Como la presión arterial, existe una asociación continua en todos los niveles entre el nivel de colesterol y el riesgo de enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular y otras enfermedades vasculares, aún en poblaciones con menores niveles promedio. El colesterol elevado justifica el 18% de la enfermedad cerebrovascular y 59% de la enfermedad coronaria, explicando el 7,9% de todas las muertes (8). A nivel mundial ocasiona 40,4 millones de años de vida perdidos ajustados a discapacidad. Entre los determinantes del colesterol elevado encontramos a una dieta rica en grasas y calorías, herencia, condiciones metabólicas como diabetes y mayor edad. El tabaco constituye la principal causa de muerte prevenible. En nuestro país se estima que el tabaco causa más de 40.000 muertes anuales y 824.804 años de vida saludable perdidos (9). A pesar de la relevancia de las enfermedades cardiovasculares y sus principales factores de riesgo, no han constituido hasta el momento una prioridad para la investigación ni para la formulación de políticas sanitarias. Los usos de la información generada por este proyecto pueden ser útiles para el diseño e implementación de estrategias de implementación de guías de práctica clínica de prevención cardiovascular, tendientes a una mejora continua de la calidad de atención en el área. Los resultados podrían constituir experiencias pilotos potencialmente replicables en otros entornos de atención primaria. Además, en el marco del nuevo programa FEAPS, que utilizará sistemáticas de atención en enfermedades crónicas (hipertensión y diabetes), y se orientará a una estrategia de prevención cardiovascular basada en el riesgo global cardiovascular, esta información puede ser de utilidad para ser utilizada como experiencias piloto de implementación de esta sistemática. A pesar que los grandes cambios en la mortalidad cardiovascular observados en muchos países desarrollados se debieron a cambios en niveles poblacionales de los factores de riesgo, las estrategias de prevención cardiovascular primarias y secundarias, basadas en el tratamiento de los pacientes de


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alto riesgo cardiovascular global, constituyen estrategias complementarias y necesarias a las políticas de promoción de la salud (10) A diferencia del enfoque clásico de manejo aislado de cada factor de riesgo, las actuales recomendaciones indican que las estrategias de prevención cardiovascular basadas en el riesgo cardíaco global, son las mas recomendadas, y además son una de las estrategias más costo-efectivas para reducir el impacto sanitario en esta área (11). En una evaluación económica de diferentes estrategias de prevención cardiovascular, tanto de intervenciones poblacionales como de intervenciones individuales, la que estuvo basada en el riesgo cardíaco global, incorporando intervenciones como aspirina, antihipertensivos y estatinas, resultó ser de las más costo-efectivas (12)

Diferentes revisiones sistemáticas sobre programas de prevención cardiovascular han reportado una reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad por enfermedad coronaria en el seguimiento (13). En relación a los beneficios de las intervenciones que componen las sistemáticas de prevención cardiovascular, existe evidencia consistente sobre la efectividad de acciones como la intervención breve en cesación tabáquica, tratamiento y control de la presión arterial, y tratamiento y control del colesterol plasmático (14): Cesación tabáquica En una revisión sistemática de 16 ECR, que comparó consejo médico breve vs cuidado habitual, reveló un pequeño pero significativo aumento en el cese del tabaquismo (OR 1,69, IC 95% 1,45-1,98). Esto equivale a una diferencia absoluta en la tasa de abandono de 2.5%. Se observó también una pequeña ventaja a favor de una mayor intensidad de la intervención vs un consejo mínimo (OR 1,44 IC95% 1,23-1,68), y también a mayor numero de sesiones mayor eficacia. El consejo médico fue efectivo en subgrupos de alto riesgo: embarazadas, pacientes internados, de alto riesgo cardiovascular y pos-IAM. Un estudio evaluó el efecto del consejo médico sobre la mortalidad, no hallando diferencias a 20 años de seguimiento. En 25 ECR se evaluaron diferentes formas de intervención. El consejo tanto individual como grupal es efectivo solamente con contacto personal (grupos control 7,6% de abandono, grupo consejo individual 15,1%, consejo grupal 15,3%). Los materiales de autoayuda aumentan la tasa de abandono, pero no de manera significativa (abandono de 9,3%, p=ns). El consejo telefónico por enfermeras también resultó efectivo. Contenido de las intervenciones. En una revisión de 39 ECR se evaluaron los siguientes contenidos ( se indica en cada caso tasa de abandono reportada), en relación con una población de referencia con abandono del 8,8%: técnicas aversivas 17,5%*, apoyo social intra-tratamiento ( por el médico) 15,2%*, solución de problemas y entrenamiento de habilidades 13,7%*, fecha para dejar: 11,5%, motivación 9,8%, apoyo social extra-tratamiento 11,2%, ejercicio físico 9,6%, relajación/respiración 7,5%, descenso de numero de cigarrillos: 6,4%, hipnosis y acupuntura, ausencia de efecto. (*diferencias significativas con el grupo de referencia) Tratamiento antiHTA Numerosas intervenciones no farmacológicas reducen la presión arterial: ejercicio aeróbico, restricción de sal, dieta rica en vegetales y frutas, reducción del consumo de alcohol, pérdida de peso en obesos y suplementos de potasio. Ninguno de estos tratamientos ha demostrado reducir la mortalidad y la morbilidad en pacientes hipertensos. En 42 ECR controlados, que reúnen 192.478 pacientes, se revisaron los 6 principales grupos de drogas, cuando se dieron como droga de primera línea; estas fueron: diuréticos a bajas dosis (12,5 a 25 mg/día de


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clortalidona o hidroclorotiazida), betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes de los receptores de la angiotensina y α-bloqueantes. Todas las drogas contra placebo o control reducen significativamente los 6 puntos finales considerados que fueron: enfermedad coronaria (muerte coronaria e IAM fatal y no fatal), ACV (fatal y no fatal), IC (fatal y no fatal), eventos cardiovasculares mayores (enfermedad coronaria, ACV, IC y otra mortalidad cardiovascular), mortalidad cardiovascular, mortalidad total. Se observó heterogeneidad para las drogas en la reducción de eventos por Accidente Cerebrovascular (ACV) y Eventos Cardiovasculares Mayores. Tratamiento estatinas En prevención primaria, la reducción del colesterol con la utilización de estatinas disminuye el número de eventos cardiovasculares. La mortalidad total no es modificada. Esta falta de beneficio parece explicarse por el bajo riesgo absoluto de esta población. Los pacientes de mayor edad, los diabéticos y los que tienen múltiples factores de riesgo coronario, en cambio, son subgrupos con riesgo basal alto y que presentan una tasa de eventos cardiovasculares a mediano y largo plazo similar a la de los pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida, y por lo tanto se beneficiarían con la prevención primaria con estatinas. Se ha demostrado que los beneficios de lograr descensos significativos de los niveles de colesterol LDL, cualquiera sea el valor basal del que se parta, en el contexto de la prevención primaria en diabéticos o en quienes suman riesgo cardiovascular por la edad o por varios factores de riesgo ≥20% a 10 años, son los mismos que en los pacientes en prevención secundaria. El beneficio es mayor cuanto mayor es el riesgo absoluto del paciente y se relaciona con el grado de descenso del colesterol y no con el valor absoluto inicial. La evidencia disponible indica que el efecto parece ser igual para ambos sexos. En los pacientes con alto riesgo de presentar un nuevo evento coronario, la evidencia proveniente de la revisión sistemática de los 5 grandes ECR con estatinas ha demostrado que la disminución del colesterol reduce sustancialmente el riesgo de la mortalidad cardiaca y vascular, la morbilidad — nuevo IAM o ACV no fatal— y la necesidad de procedimientos de revascularización coronaria. La utilización de estatinas no se ha asociado con aumento de la mortalidad no cardiovascular y sí con un ligero aumento en la morbilidad menor. El beneficio obtenido se relacionó con el riesgo de cada individuo y con el grado de descenso del colesterol (a mayor descenso mayor beneficio) pero no estuvo influido por el nivel individual inicial de colesterol. Por lo tanto las estatinas a dosis efectivas deben ser utilizadas siempre en pacientes con antecedentes de enfermedad vascular conocida. Los beneficios otorgados por las estatinas fueron independientes del sexo y la edad. Respecto de esto último, por tener mayor riesgo absoluto basal, los pacientes ancianos se beneficiarían aún más que los jóvenes. Aspirina: En pacientes de bajo riesgo cardiovascular la aspirina a bajas dosis (desde 75 mg diarios) reduce el riesgo de un primer IAM. La posibilidad de efectos adversos (mayor riesgo de sangrado, ACV hemorrágico) y los resultados nulos sobre mortalidad hacen que no pueda recomendarse su empleo sistemático para la prevención primaria de


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los eventos cardiovasculares. Con la evidencia disponible deberían recibir bajas dosis de aspirina las personas con un riesgo elevado para desarrollar enfermedad cardiovascular, que no fueran hipertensos o que presentaran HTA bien controlada y sin riesgo aumentado de sangrado. En pacientes con alto riesgo para eventos isquémicos, el tratamiento antiplaquetario prolongado con aspirina —a dosis tan bajas como 75 mg/día— reduce significativamente un tercio la incidencia de eventos cardiovasculares serios como el IAM no fatal, el ACV isquémico no fatal, la muerte vascular y la muerte total. Las diferentes dosis diarias de aspirina utilizadas en los distintos ensayos clínicos producen el mismo efecto, ya sean dosis bajas (< 75 mg), medianas (75-325 mg) o altas (500-1500 mg). Sin embargo, las dosis altas producen mayor sangrado gastrointestinal y no deben utilizarse. Si bien 75 a 325 mg diarios se asociarían con un riesgo semejante de sangrado, parece razonable elegir las dosis más bajas de este rango. No hay evidencia clara de que cualquier otra droga antiplaquetaria sea superior a estas dosis de aspirina. Si existen efectos colaterales o una contraindicación fundada —por ejemplo, pacientes con alergia conocida a la aspirina—, se puede reemplazar por tienopiridinas. Betabloqueantes La revisión sistemática de los ECR con β-bloqueantes en el post-infarto tardío ha demostrado una fuerte evidencia de reducción del riesgo de IAM no fatal recurrente, de mortalidad cardiaca, de muerte súbita y de mortalidad total. El beneficio fue más importante en aquellos pacientes que tenían mayor riesgo de muerte posterior al IAM, como los hombres mayores de 50 años, el antecedente de infarto de miocardio previo, HTA, angina de pecho, arritmias o insuficiencia cardíaca transitorias. La combinación de estos tratamientos, en particular en pacientes de mayor riesgo, podría significar un impacto poblacional marcado. Si se aplicaran antiagregantes, betabloqueantes, IECAs y estatinas en pacientes con un riesgo cardiovascular a 10 años mayor al 30%, se podría reducir la mortalidad cardiovascular en un 11% Guías de práctica clínica Las guías de práctica clínica (GPC) son instrumentos que han surgido como consecuencia de la necesidad de homogeneizar la práctica de la medicina por varias razones. Se ha argumentado que el alto costo de la sanidad en las sociedades de nuestro entorno puede ser reducido por las guías. También se le ha atribuido a las mismas el ser capaces de evitar una asistencia inapropiada al paciente (infrautilización o sobreutilización de recursos), el favorecer la traslación rápida de los avances científicos y el de reducir la amplia variabilidad detectada en la asistencia clínica. Por otro lado existe la creciente necesidad de estandarizar los procesos clínicos que permitan su evaluación. La implantación / implementación efectiva de una Guía de práctica, teóricamente debería mejorar la calidad del cuidado al reducir la variabilidad no justificada y difundir la aplicación de avances efectivos en la actividad clínica diaria. En un estudio de principios de la década de los años noventa que analizó la eficacia de las guías, se apreció que, salvo en cuatro de 59 guías publicadas y evaluadas, en todas las demás se demostró una mejora significativa en el proceso de cuidado tras su aplicación. En los estudios analizados que además evaluaban la evolución clínica, de 11 estudios sólo en 2 no se apreció mejora en el seguimiento tras su aplicación. Sin embargo, en general, tanto para el análisis del proceso de cuidado como para la evolución clínica, el grado de mejora fue muy variable (16).


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Limitaciones de las GPC Aunque partimos de la premisa de que el uso de las guías es útil, hay limitaciones en su elaboración y su aplicación práctica. Surgen cuestiones sobre su confiabilidad, la información de la que parten sus conclusiones, el método de elaboración, los organismos que las elaboran o la concordancia entre diferentes guías sobre el mismo aspecto. Teniendo en consideración todas estas limitaciones, la guía ideal debería cumplir una serie de características. Fundamentalmente debe ser clara, reproducible, con validez consistente y de origen multidisciplinario. Asimismo debe ser aplicable en la práctica clínica diaria, lo que a su vez supone cierta dosis de flexibilidad clínica que permita la individualización. Un aspecto importante que ya debe contemplarse en su desarrollo es un plan de actualización y revisión, así como estar claramente documentada en sus conclusiones. Implementación de GPC Hay problemas en la implementación de las guías clínicas a pesar del reconocimiento de su utilidad. Varios aspectos deben tenerse en cuenta para abordar el problema. El mero hecho de realizarlas y publicarlas no significa que se apliquen y que impacten en la práctica clínica. Su efectividad puede no ser asumida, pero sí debe ser evaluada. La atención a la implementación de la guía debe realizarse durante la construcción de ésta, y no de forma secuencial. Por tanto, para garantizar su aplicación, el proceso de revisión e implementación debe anticiparse a su publicación y difusión. Otro aspecto que tener en cuenta es que el proceso de implementación no puede ser estático, pero sí al menos requiere cierta estabilidad para favorecer su evaluación. La evaluación del cumplimiento y su eficacia es fundamental para poder favorecer su implantación, la retroalimentación durante su aplicación permite valorar, por un lado, su factibilidad y, por otro, las dificultades en su puesta en marcha (17) Para mejorar la implementación de las guías debe tenerse en cuenta las siguientes etapas: 1) Evaluar las barreras que impiden una implementación adecuada Algunas de estas barreras se relacionan con el conocimiento, y en ocasiones son las que primero se justifican como causa. Los problemas que se relacionan con la ausencia de conocimiento o falta de familiaridad con la guía se refieren a la accesibilidad de éstas, el tiempo, la sobrecarga de información científica, etc. Otro tipo de barreras se relaciona con el comportamiento del médico, ya sea por factores dependientes del paciente (preferencias, condicionantes culturales) o de la propia guía (complejas, recomendaciones discordantes) o los factores ambientales, como la ausencia de recursos (tiempo y sistemas de información), falta de incentivos o restricciones que emergen desde la organización a la que se pertenece (18). Por último, se describen barreras a la implementación relacionadas con las actitudes, entre las que destacan situaciones como la falta de acuerdo con las guías en general o en particular; la ausencia de expectativas sobre el resultado final, la falta de confianza en la capacidad de llevarlas a cabo, los hábitos y las rutinas o la propia experiencia acumulada pueden ser factores que determinen el incumplimiento (19) 2) Medir y evaluar impacto Para mejorar es necesario medir, y lo que no es medible no es, por tanto, evaluable. Sin datos que nos confirmen que realizamos lo que la evidencia científica ha demostrado como beneficioso en nuestros procesos clínicos, será imposible mejorar. Por ello, el concepto de guía debería ir ligado ineludiblemente al de evaluación de su aplicación. Esto lleva a otro concepto importante, y es que lo que no se registra no es medible ni, por tanto, evaluable, lo que, llevado al extremo, significa que “lo que no se registra no se ha realizado”. Aunque esto puede ser discutible, es una premisa fundamental para conseguir una mejora de nuestra actividad. Este proceso de evaluación conlleva siempre un ejercicio de autocrítica por parte de los profesionales para reconocer los posibles errores e identificar las áreas de mejora. 3) Metodología específica para su mejora Una vez se asume la necesidad de medir para evaluar, este proceso debe utilizar una metodología concreta. El cumplimiento debe analizarse muchas veces no sobre la población total, sino sobre la población sin contraindicaciones absolutas o relativs para algunas prácticas. Es necesario construir indicadores específicos basados en las guías que permitan registrarlos y medirlos de forma sencilla. Estos indicadores deben presentar unas características específicas para que sean evaluables (20). Sobre la base de las guías se priorizan indicadores de calidad (p. ej., uso de aspirina en


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todo paciente que ha tenido un IAM, en ausencia de contraindicaciones), y a partir de éstos se construyen unas medidas de cumplimiento (performance measures) (en este caso el porcentaje de pacientes con aspirina sobre el total de pacientes luego de un IAM, sin contraindicación) Una de las metodologías de evaluación se basa en la retroalimentación de los datos a los profesionales por un lado y en la comparación con otros (técnicas de benchmarking). A partir de la identificación de los indicadores de cumplimiento con resultados subóptimos, es necesario diseñar programas de mejora basados en la identificación de los problemas que condicionan esos déficits. Otro aspecto metodológico necesario es la utilización de estándares clínicos comunes que permitan la comparación con otros con garantías; ese tipo de estándares debe ser diseñado y consensuado para todos los centros implicados en los análisis comparativos. Un último aspecto es la monitorización continua, sólo de esta manera es posible mantener una línea de evaluación y mejora a largo plazo. Cualquier intervención, si es focal en el tiempo, tiene un efecto limitado. 4) Desarrollo de programas locales y nacionales La mejora en la implantación de guías es siempre un proceso local que requiere una voluntad de evaluar y mejorar. Pero una herramienta útil, como ya se ha descrito, es la comparación con otros, por lo que el desarrollo de programas multicéntricos es una tendencia en las estrategias de implantación de guías. 5) Tipos y eficacia de programas de mejora en implementación de guías Existen diversas formas de implementar GPC. La efectividad de diversos métodos es diferente, pero además no siempre el mismo método de implementación resulta efectivo, ya que su efecto depende de que barreras estén presentes durante su implementación. Una revisión sistemática realizada en 1997 por Davis y cols. incluyó estudios alteaorizados de adopción de GPC y su impacto en desempeño médico y resultados clínicos. La educación médica continua convencional resultó poco efectiva. La auditoria y feedback resultó moderadamente efectiva, y los recordatorios, detallado académico e intervenciones múltiples resultaron más efectivas (21). Una revisión sistemática más reciente reporta la efectividad de diversas estrategias (22):

• Consistentemente efectivas: visitas educacionales, sistemas de soporte de decisión y recordatorios, sesiones educativas interactivas, intervenciones múltiples

• Efectividad variable: auditoría y feedback, líderes de opinión locales, procesos de consenso local, intervenciones mediadas por pacientes

• Poco efecto: materiales educativos solamente, capacitación clásica • Efecto desconocido: incentivos financieros, intervenciones administrativas

Las visitas educacionales consisten en visitas personalizadas a profesionales de la salud dónde se detallan los aspectos relevantes de las GPC. También se han llamado detallado académico. Se realizan en el lugar de trabajo del médico. Una revisión Cochrane evaluó 13 ensayos. Las intervenciones incluyeron materiales escritos, charlas, recordatorios y auditoría y feedback. Estas visitas mejoraron la práctica, en especial la prescripción de medicamentos (23) Otra revisión Cochrane evaluó el impacto de intervenciones ajustadas a las barreras identificadas para la mejora de la práctica clínica. Las intervenciones ajustadas las barreras duplicaron la chance de realización de prácticas recomendadas (24). Una revisión más reciente sobre intervenciones para incrementar la realización de prácticas preventivas en la atención primaria identificó 55 estudios, incluyendo 2000 profesionales de la salud y 99.000 pacientes. No se encontró evidencia consistente a favor de intervenciones aisladas. Sin embargo, las intervenciones aisladas más efectivas fueron los recordatorios. Las intervenciones múltiples resultaron más efectivas, mostrando hasta un 64% de incremento en la realización de prácticas preventivas (25). La guía Australiana de implementación de GPC propone diversas estrategias de diseminación e implementación de acuerdo a las barreras presentes en el ámbito clínico. Cuando los profesionales se


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encuentran todavía en etapas iniciales del cambio de conducta clínica (precontemplación y contemplación) se recomienda e uso de líderes de opinión locales y visitas educacionales personalizadas, educación médica continua interactiva orientada a habilidades, modificación del entorno clínico para facilitar la toma de decisiones, consenso local, educación de pacientes, intervenciones administrativas. En cambio si los profesionales ya están listos para el cambio (preparación, acción o mantenimiento) las intervenciones recomendadas son: auditoría y feedback, recordatorios, revisión por pares. La hipótesis del estudio es que la implementación de una sistemática de prevención orientada a barreras producirá una mejora de calidad de atención en prevención cardiovascular.


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OBJETIVOS 1. Los Objetivos de la primera etapa

� Identificar cuales son las barreras de los médicos del primer nivel de atención de la salud para implementar una guía de práctica en prevención cardiovascular

� Desarrollar el protocolo de implementación de la sistemática de prevención

cardiovascular (GPC de la OMS para las Américas B) adaptado a las barreras relevadas.

2. Los Objetivos de la segunda etapa

� Incrementar el rastreo de principales factores de riesgo: hipertensión arterial,

colesterol, estatus de fumador, diabetes, actividad física, etc.

� Incrementar proporción de pacientes con apropiada estratificación de riesgo cardíaco global

� Incrementar proporción de pacientes con cumplimiento de metas de prevención

cardiovascular de acuerdo al riesgo basal

� En definitiva, evaluar si la implementación de una sistemática de prevención cardiovascular (GPC de la OMS para las Américas B) adaptada culturalmente a las barreras investigadas, producirá una mejora en el desempeño en prevención del médico del primer nivel de atención


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METODOLOGÍA 1) Definiciones conceptuales

PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD LA PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD ES EL CONJUNTO DE INTERVENCIONES QUE TIENE COMO OBJETIVO REDUCIR LA PROBABILIDAD (RIESGO) DE PADECER EVENTOS CARDIOVASCULARES, QUE SE REALIZA EN EL SISTEMA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD Y QUE SE BASA EN EL RASTREO Y CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES.

SISTEMÁTICA DE ATENCIÓN UNA SISTEMÁTICA DE ATENCIÓN ES UN CONJUNTO DE PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZAN DURANTE LA CONSULTA MÉDICA, EN FORMA DE PASOS ALGORÍTMICOS A SEGUIR POR EL MÉDICO, QUE SIMPLIFICAN Y SISTEMATIZAN LA APLICACIÓN DE UNA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA, Y TIENEN COMO PROPÓSITO LOGRAR QUE LAS DECISIONES EN EL CONSULTORIO SEAN MAS SENCILLAS Y MAS OBJETIVAS

DESEMPEÑO MÉDICO CONJUNTO DE RESULTADOS DE INTERÉS, CONSECUENCIA DEL DESARROLLO DE UNA ACTIVIDAD MEDICO ASISTENCIAL, QUE ES CAPAZ DE EXPRESAR EL GRADO DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO, PROPUESTO O ESPERADO PARA DICHA ACTIVIDAD 2) Evaluación de barreras El diseño del estudio de Evaluación de Barreras fue un estudio cualitativo utilizando como método de recolección de datos una entrevista semi-estructurada. Este estudio fue precedido por otras dos investigaciones que tuvieron como objetivo mejorar el conocimiento de los investigadores antes de la aproximación prevista a los médico del estudio. Estos fueron: 1. ESTUDIO DE BARRERAS EN REFERENTES MUNICIPALES DE SALUD (GESTORES DE SALUD). Se efectuó una entrevista en profundidad a uno de los referentes de salud de los municipios intervinientes en el estudio (Intendentes, Secretarios de Salud o Coordinadores de Centros de Atención Primaria). 2. ESTUDIO DE RELEVAMIENTO DE CAPS. Se obtuvo información sobre las características generales de cada CAPS, en relación a estructura (disponibilidad de tensiómetros y laboratorio propio o por derivación, consultorios, número y tipo de profesionales, computadoras, etc.) y funcionamiento (disponibilidad de consultorios de atención programada, disponibilidad de historia clínica, número de pacientes atendidos). Esta recolección de información se efectuó antes de iniciar la investigación y consistió en la visita a cada uno de los CAPS que habían sido seleccionados. Los mismos fueron evaluados mediante un formulario elaborado según el modelo de un Estudio multicéntrico de evaluación de atención primaria de la salud (APS) y de redes de Servicios de Salud: dos miradas de la situación, que fué realizado Córdoba, en las Provincias de Tucumán, Santiago del Estero, Salta y Jujuy respectivamente y publicado por la Comisión Salud Investiga .


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Inicialmente se consideró para el relevamiento de barreras, que la herramienta a utilizarse para este relevamiento sería una entrevista semi-estructurada ya utilizada en el estudio REACT (Reassessing European Attitudes about Cardiovascular Treatment) y que se realizaría una traducción y adaptación transcultural del cuestionario, junto a una prueba piloto a través de entrevistas en profundidad (“cognitive interview”). Este cuestionario cuenta con preguntas cerradas y abiertas que cubren diferentes áreas como:

• conocimiento de guías y recomendaciones • barreras a la implementación de guías • importancia de prevención cardiovascular en la atención primaria • conocimiento de aspectos básicos de estratificación de riesgo y manejo de factores de riesgo

Sin embargo, según los datos relevados en la visita preliminar a los referentes de salud de los municipios y el relevamiento a los centros de atención primaria participantes de la investigación, la adaptación de este formulario no se consideró factible, y se utilizó una metodología de entrevista semi-estructurada. Para guiar las entrevistas se propusieron preguntas basadas en el modelo teórico de conocimiento, aptitud y comportamiento que fueron evaluadas en una reunión conjunta entre los investigadores y expertos en metodología y que posteriormente fueron sometidas a juicio de los actores nombrados y luego modificadas en consecuencia a las observaciones realizadas . Una vez construida la herramienta que sería utilizada para la evaluación de las barreras, los investigadores realizaron una prueba piloto mediante la toma de una entrevista a un médico del Municipio del que eran referentes, que trabajase en atención primaria, pero que no tuviera relación con el centro que participaría de la investigación. En esta prueba piloto se consideraron: la comprensión de las preguntas, las dificultades para contestarlas, la necesidad de re-pregunta que generasen, las características homogéneas o heterogéneas de las respuestas observadas y todo otro elemento que surgiera del análisis de la desgravación de las mismas. Para elaborar el diagnóstico, el investigador gravó la entrevista, la desgravó, elaboró el documento de análisis de las mismas, listó las dificultades y efectuó sugerencias sobre el proceso. Finalmente, con estos conocimientos, se elaboró el documento final, un cuestionario semi-estructurado, que fue luego aplicado en el estudio de barreras. Los investigadores entonces desarrollaron las preguntas de la entrevista semi-estructurada, la sometieron a una prueba piloto y efectuaron su análisis, reformularon el cuestionario y finalmente realizaron las entrevistas, a los médicos de los CAPS que fueron partícipes del estudio las desgrabaron y las auditaron. Las entrevistas fueron grabadas en soporte electrónico y desgrabadas verbatim por los 5 miembros del equipo de investigación y analizadas por un experto en investigación cualitativa. Aspectos no verbales relevantes ocurridos durante la entrevista fueron explicitados mediante notas al pie de los trascriptos. Se efectuaron dos copias de respaldo del material audio grabado y de los trascriptos. Las preguntas de la entrevista fueron desarrolladas sobre la base del modelo teórico de conocimiento-actitud- comportamiento utilizado ampliamente en este tipo de investigaciones . La entrevista semi-estructurada a cada uno de los médicos participantes se efectúo después de haber realizado el relevamiento de los registros de pacientes, con el propósito de que esta entrevista no contaminara la muestra antes de efectuar la intervención (implementación de la guía de práctica).


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3) ESTUDIO DEL DESEMPEÑO MEDICO Para llevar a cabo esta parte del estudio, se confeccionó un listado de todas las dimensiones identificadas en el instrumento de intervención (Guía de Práctica de la OMS) que fueran factibles de relevar. El listado permitió agrupar las variables en una dimensión de identificación, una de cálculo del riesgo cardíaco global y una de intervención (consejería o tratamiento). Dada la complejidad de dichas dimensiones, sobre todo de las que se encontraban anidadas y con el propósito de definir cuales serían factibles de analizar y mediante qué instrumentos, se efectuó un estudio piloto en la cual se eligieron únicamente dos indicadores: uno de la dimensión de identificación (tabaco) y el otro de la de intervención (indicación de AAS). Los mismos se relevaron mediante un instructivo y una planilla. El instructivo de este estudio piloto fue elaborado según una sistemática de desarrollo de indicadores propuesta por la American Heard Association. Con los resultados de esta prueba piloto de dos indicadores, se concluyó en tres conceptos fundamentales: 1. Que había unidades de análisis suficientes como para considerar un estudio pre- intervención; 2. Que era imposible evaluar todas las variables que incluía el instrumento de intervención (Guía de la OMS) y 3. Que sería necesario posteriormente, generar registros para resolver la barrera mas importante hallada, que fue la ausencia de sistemas de registro de datos y archivo de los mismos. En función de ello se construyó el formulario de reporte de caso y un instructivo para el investigador ya citado y se confeccionó una Tablas De Definición, Identificación, Y Registro De Los Indicadores De Diagnóstico posibles de relevar. Se midió el desempeño de todos los médicos que realizaban consultas en atención primaria ambulatoria. Es decir que se incluyeron los registros de los médicos generalista, clínicos, médicos de familia o comunitarios que existan en los centros (habitualmente dos) que hubieran firmado el consentimiento informado. Se estableció un tiempo de observación igual a dos meses previos a una fecha de medición predeterminada y recién allí se efectuó la evaluación pre- intervención. La evaluación se basó en la identificación de los pacientes, la búsqueda posterior de los registros de los ya identificados y el análisis en los mismos de las dimensiones consignadas. Para facilitar el análisis de los resultados, se confeccionó una base de datos en MS ACCESS y se solicitó a los investigadores que ingresaran los datos en dicho instrumento. La población objetivo/accesible fueron todos aquellos médicos (habitualmente dos por cada Centro) que realizaban consultas programadas o espontáneas de medicina general, clínica médica, medicina comunitaria o medicina de familia a pacientes ambulatorios entre 20 y 79 años, en los cinco (5) CAPS seleccionados para el estudio de los municipios de Avellaneda, Marcos Paz y Bahía Blanca de la Provincia de Bs As, del municipio de Crespo de la Provincia de Entre Ríos, y del municipio de Eduardo Castex de la Provincia de la Pampa . Las unidades de análisis fueron las consultas de los pacientes ambulatorios entre 20 y 79 años, programadas o por demanda espontánea, excluyendo emergencias, en cada uno de los CAPS. Se definió consulta, como un encuentro médico – paciente en un tiempo y lugar determinado. Se definió como registro de las consultas de los pacientes a las planillas, fichas, historias clínicas, historia familiar o historia comunitaria de los pacientes que consultaron a médicos generalistas, médicos clínicos, comunitarios o de familia de los Centros de Atención Primaria seleccionados.


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Las Tablas de la Guía de Práctica de Riesgo Cardiovascular de la OMS, consideran sólo los subgrupos de 40- 50- 60 y 70 años, entendiéndose que la predicción de riesgo cardiovascular puede efectuarse con este instrumento entre los 40 y los 79 años, no permitiendo predicciones en pacientes menores. Sin embargo, se decidió incorporar los pacientes entre 20 y 40 años, bajo el supuesto ético que no pueden excluirse de la intervención en prevención cardiovascular. El cálculo del riesgo de los mismos se hará en la edad menor que las Guías consideran. Los criterios de selección de las consultas de los pacientes para ser incluidos, fueron entonces: 1. Que hayan consultado a un CAPS seleccionado para el estudio de los municipios de Avellaneda, Bahía Blanca, Crespo, Eduardo Castex o Marcos Paz. 2. Que hayan consultado a un médico generalista, clínico, comunitario o de familia que haya firmado el consentimiento informado para participar del estudio 3. Que la consulta haya sido de clínica general, excluyendo las consultas de emergencia, las pediátricas, las ginecológicas, las odontológicas, las sociales, las de salud mental. 4. Que la consulta hay sido ambulatoria. 5. Que la consulta haya sido programada o espontánea. 6. Que el paciente registrado tenga entre 20 y 79 años. 7. Que la Fecha de la consulta sea ≤ 2 meses previos a la fecha de identificación

Se tomaron muestras sistemáticas de las consultas de los pacientes que cumplían los criterios de selección en cada CAPS, planificandose aproximadamente 30 consultas por CAPS, lo que permitiría una comparación apropiada luego de la intervención. Se consideraron todas las fichas/historias clínicas de los pacientes que hubieran consultado los últimos dos (2) meses en el CAPS. Se constató que los registros cumplieran con los criterios de inclusión descriptos previamente. El tamaño muestral elegido fue de 30 consultas por CAPS. Se efectuó un muestreo sistemático La justificación de este tamaño de muestra se obtuvo considerando encontrar los siguientes efectos en los indicadores de calidad de atención explicados por la implementación de la Guía OMS estimados a partir de diferentes estudios publicados y usando algunas líneas de base de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para adultos sin cobertura: • Medición de TA: registro de 60% al 80% • Medición de colesterol: registro de 55% al 75% • Identificación de status de fumador: registro de un 50% al 70% • Estratificación de riesgo: registro de un 10% al 50% Según estos efectos, se estimó que se requerirían al menos 150 pacientes al inicio del estudio (30 por CAPS) y otros 150 pacientes al finalizar el estudio, con un error alfa de 0.05 a 2 colas y un poder del 80%. Dado un probable efecto cluster de la inclusión de los registros de los pacientes y dado el bajo número de clusters (5 CAPS), se requirió la inclusión de 50 pacientes por CAPS asumiendo un índice de correlación intra-clase mayor que 0.01. 4) Descripción del ámbito de estudio. El ámbito de estudio fue el de la Atención Primaria de la Salud en el Subsistema Público, en cinco (5) Centros de Atención pertenecientes a cinco (5) Municipios del Programa Nacional de Municipios y Comunidades Saludables.


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Los criterios de selección de estos municipios se basaron en la participación y compromiso que habían demostrado en otros proyectos del Programa Nacional de Municipios y Comunidades Saludables y según la capacitación adquirida en prevención cardiovascular. Se seleccionaron los municipios de Avellaneda, Bahía Blanca, Marcos Paz (Prov. de Buenos Aires), Crespo (Prov. de Entre Ríos) y Eduardo Castex (Provincia de la Pampa). PLAN DE ANÁLISIS. Para la estadística descriptiva se utilizaron proporciones para variables categóricas y medias y desvíos estándar para variables continúas. Para la descripción de barreras se analizaron cualitativamente las respuestas a las preguntas (unidades de análisis) del cuestionario utilizado en la entrevista semi-estructurada mediante una codificación de las mismas.


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RESULTADOS 1) ESTUDIO DE BARRERAS PERCIBIDAS POR LOS MÉDICOS A LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA GUÍA DE PRACTICA EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN La implementación exitosa de una Guía de práctica y de la evidencia científica que de ella se desprende, depende de un amplio espectro de factores. En general estos suelen definirse como barreras que obstaculizan la adopción de las guías clínicas y se les atribuyen serias consecuencias en todos los países donde se han investigado, destacándose que en los países en desarrollo, debido a las múltiples necesidades de sus sistemas de salud, estas consecuencias pueden ser mayores. Pero también se han identificado facilitadores que pueden mejorar la implementación del proceso, por ejemplo que un grupo de profesionales del ámbito local, con una bien fundada reputación y compromiso con la salud pública, puedan impulsar que otros de igual ambiente decidan incorporar las guías en su trabajo cotidiano. En grandes rasgos, los factores capaces de influenciar un cambio en la práctica clínica corriente, pueden estar relacionados con el conocimiento, las habilidades y la actitud de los profesionales o de los contextos sociales, organizacionales, económicos y legales en los cuales este cambio tiene que producirse y aún de los pacientes en quienes la guía debe ser aplicada. Poder describir estas barreras o impedimentos, tanto como los facilitadores, suele ser esencial al momento de intentar la implementación de una guía de práctica, a causa de que las estrategias de implementación, deben contemplarlos/as si es que se busca cierta efectividad de las mismas, sobre todo cuando se conoce que las mejores técnicas pueden tener un rendimiento modesto en el mejor escenario posible. Cuando para obtener una mejora en el nivel de atención clínica, las barreras y facilitadores son definidos previamente a cualquier intento de aplicación de una guía, las estrategias de implementación pueden ser diseñadas a medida. Sin embargo aún no es común que este tipo de enfoque sea considerado. Una revisión sistemática demostró que en los programas de educación médica continua, solo el 18% de las intervenciones educativas consideran estos principios. En esta investigación, el estudio de barreras en médicos fue precedido por otro estudio similar, efectuado a los decisores políticos, con el objetivo de evaluar cuales eran las barreras percibidas por esto y si se los podría interesar en aplicar el conocimiento científico a la formulación de las políticas de salud dentro de su propio municipio. A estos referentes se los motivó para colaborar con la resolución de las barreras que habían sido destacadas por ellos, desde el contexto de salud local de cada municipio, a fin de que las mismas no obstaculizaran o impidieran el proceso de implementación de la guía de practica que se estaba proponiendo. Se contaba con el convencimiento que ellos habían expresando acerca de la utilidad de las Guías de Práctica, la factibilidad de su aplicación, y la necesidad de que las mismas guiaran sus decisiones en salud pública. Sin embargo se puso en evidencia en la investigación que el concepto de Guía de Práctica era definido con escasa precisión. Además no existían antecedentes claros de aplicación sistemática de otras Guías por lo cual podía inferirse que se desconocían las dificultades que suelen traer aparejadas el proceso de implementación de las mismas. Para ello, se efectuaron entrevistas semi-estructuradas, en sus sitios de trabajo, a cada uno de los médicos de los cinco centros de atención primaria correspondientes a los municipios de Crespo, Marcos Paz, Eduardo Castex, Bahía Blanca y Avellaneda. Se eligió efectuar este tipo de entrevista para permitir que emergieran libremente nuevos punto de vista. De los 9 médicos seleccionados, 5 fueron hombres. La edad promedio fue de 38 años.


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El abordaje planteado para esta etapa fue de enfoque cualitativo utilizando entrevistas individuales

como instrumento, cuyas guías fueron diseñadas por el equipo de investigación, los entrevistadores fueron

becarios del proyecto, y los entrevistados fueron seleccionados según criterios definidos por el proyecto, la

desgrabacion de las conversaciones fueron realizadas por los becarios y posteriormente trianguladas con el

coordinador del proyecto.

Los entrevistados tenían en promedio 13 años de experiencia en atención primaria de la salud, y en su

mayoría provenientes de especialidades como Clínica Médica y Medicina General y Familiar.

Lugar

Especialidad

Universidad

Posgrado

Antigüedad en

Atención Primaria

Clínica médica U de La Plata Especialidad Htal 7 años Bahía Blanca

Clínica médica U de La Plata Especialidad Htal 18 años

CCV UBA Sociedad cient. Msal

28 años Marcos Paz

Geriatra UBA Universidad Kennedy

28 años

Castex

Medicina General Familiar

UNC San Juan 2 años

Medicina familiar UBA Htal Francés 4 años Avellaneda (V. Corina)

Clínica medica UBA Htal Fiorito 4 años

Med Fam y Gral U de Córdoba Salud publica de Santa Fe

10 años Crespo

Gastroenterólogo-Cirujano

Universidad Nacional del Nordeste

Especialidad en Entre Ríos

16 años

Reporte La entrevistas fueron realizadas con modalidad semiestructurada, interrogaron aspectos vinculados al

conocimiento general de los profesionales de la salud sobre definición de guías, y particularmente sobre

aquellas de prevención cardiovascular, también se exploraron aspectos relacionados con las conductas y

actitudes, ya sea factores favorecedores a la implementación de guías así como su potencial utilidad en la

práctica diaria, experiencia en su uso y cuestiones para adaptación de las mismas. Por otro lado se indagó

sobre el sistema de registro utilizado para historias clínicas y el contenido vertida en ellas por los médicos.

Finalmente se les preguntó específicamente sobre la disponibilidad de determinados recursos y fármacos.

Disponibilidad de recursos en Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS)

Según las respuestas de los entrevistados las unidades cuentan con balanza y altímetro, aunque la medición

se realiza con algunas imprecisiones ya que suele haber uno, único y ubicado en el pasillo (y no dentro del

consultorio), razón por la cual las mediciones se hacen con pacientes calzados y vestidos. Todos los centros

cuentan con tensiómetros, en general el estetoscopio y la cinta métrica suelen ser objetos personales de los


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médicos. Para realizar mediciones de laboratorio los pacientes son referidos al hospital cercano, algunos

mencionan como dificultad que algunos test recomendados para rastreo o monitoreo, como sangre oculta en

materia fecal y dosaje de hemoglobina glicosilada no están disponibles. En relación con los fármacos, no han

mencionado dificultades con antihipertensivos, salvo alguna situación en que alguno se discontinuó

momentáneamente; y en general carecen de estatinas e insulina. A continuación se detalla gráficamente la

disponibilidad de recursos.

Graf. 1 - Disponibilidad de materiales en CAPS

Materiales

83%

No disponibles

5%

Personales

12%

Disponibles en CAPS


20

Graf. 2 - Disponibilidad de fármacos en CAPS

Reporte sobre los aspectos que se exploraron con preguntas abiertas En relación al conocimiento sobre guías de práctica clínica, la mayoría de los profesionales entrevistados no

conocían o no estaban familiarizados con las mismas. Entre las respuestas parecería que los de menor

experiencia, al menos en términos de antigüedad reportada de su trabajo en atención primaria de la salud,

son quienes mostraron tener conocimiento sobre el tema, es decir solo dos de los entrevistados dieron a

entender según sus relatos que conocían estos instrumentos, quizás esté vinculado con la edad y su

formación médica aunque solo a modo de hipótesis ya que no dispongo de la edad de los entrevistados o

año de egreso de la universidad. Por otro lado, al repasar las diferentes respuestas pareciera que hay cierta

superposición o confusión con respecto a la definición de una guía de práctica clínica, ya que a partir de la

descripción que hacen algunos entrevistados se podría interpretar que están refiriéndose a “normas de

tratamiento” o “algoritmos diagnósticos o de manejo”, elementos que se estudian en la carrera durante la

formación profesional o se diseñan en centros de atención para estandarizar algunas prácticas para el

manejo de pacientes en determinadas situaciones. También algunos no han podido dar una definición o

idea conceptual de una GPC.

Disponibilidad de fármacos en CAPS

sin

disontínuo

Insulina

discontínuo

Estatinas

sin

Bloqueantes

cálcicos discontínuo

sin

Priles discontínuo

Betabloqueantes discontínuo

sin Tiazidas

sin

discontínuo AAS

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9


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A continuación se presenta sintéticamente cómo los entrevistados han definido el concepto de Guía de

Práctica clínica:

Un consenso para el seguimiento de pacientes

Una guía unificada de trabajo que sincroniza tratamientos, facilitaría el reemplazo de médicos

Una orientación para la atención de pacientes

Una guía que ofrece lineamientos de atención al médico

Una guía confeccionada a partir de la revisión de publicaciones, que unifica criterios para un tema determinado

Una referencia para hacer diagnóstico y tratamientos

Un protocolo para atender y resolver pacientes

Una ayuda para evaluar objetivamente un paciente

En general la entienden como una serie de pasos a seguir, elaborada a través del consenso de profesionales,

ya sea para solicitud de exámenes complementarios, indicar tratamientos farmacológicos, a modo de

sincronizar terapéuticas valorando la toma de decisiones de modo unificado. Para algunos entrevistados es

una herramienta orientadora, útil como referencia para elaborar diagnósticos o decidir tratamientos. Dos de

los entrevistados mencionaron la importancia de la revisión de la literatura, valoración del grado de

evidencia o consideraciones de costo-beneficio para la confección de guías dentro de la explicación que

dieron de las mismas.

Se les interrogó puntualmente sobre qué guías tenían conocimiento y específicamente guías de prevención

cardiovascular


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Se listan debajo de manera resumida las repuestas sobre las guías que mencionaron conocer durante

las entrevistas:

Pautas de trabajo para HTA, DBT

Guías de DLP (“CEP?”), HTA, EPOC , ASMA en general americanas, no conoce argentinas, y focalizadas en monitoreo-evaluación de la medicación

Guías de alta complejidad en caso de sangrados para paciente post quirúrgico o en anuria

Utiliza guías de practica en áreas, endocrinología, cardiovascular, salud mental, respiratoria, en general españolas que debe adaptar a los medios locales.

DBT, DLP, HTA

Otros no describen, no saben o no contestan, o bien solo hacen algún gesto, o no recuerdan.

Quienes mencionaron haber usado guías de práctica señalaron el origen de las mismas, en general

extranjeras, británicas o españolas, y remarcaron la necesidad de adaptarlas según sus disponibilidades

locales.

En este punto, que tiende a profundizar sobre el conocimiento de GPC es quizás donde se puede pensar

la posible confusión entre GPC y normas de tratamiento o algoritmos de manejo, o bien que algunos

profesionales no están familiarizados con aquellas. Por otro lado, queda remarcada la utilidad de las guías en

quienes cuentan que han notado cierta facilitación de sus tareas cuando las han implementado. Pero

realmente pocos de los entrevistados han podido mencionar claramente qué guías conocen de prevención

cardiovascular. Han mencionado guías para diabetes, hipertensión, obesidad, sedentarismo, tabaquismo,

varios de los entrevistados han expresado que no conocen o no recuerdan GPC. También entre los

entrevistados se mencionó que no se trataría de guías de prevención cardiovascular sino guías de

tratamiento para entidades que constituyen factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular.

Frente a las actitudes exploradas la mayoría, entiende las guías como una alternativa facilitadora de la

práctica clínica, este punto es difícil de interpretar ya que las definiciones que han dado de GPC o bien de la


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idea que manejan del concepto podría llevar a confusiones. Es decir, si bien los entrevistados manifiestan la

“gran utilidad” de las guías al momento de la actividad asistencial y toma de decisiones frente al paciente,

en general parecería que en realidad estuvieren valorando la disponibilidad de normativas para manejo y

tratamiento de entidades o bien algoritmos de manejo en lugar de dar una opinión real sobre guías de

práctica. Sin embargo y de manera abstracta, parecería haber cierta necesidad de objetivación, es decir

tomar decisiones a partir de construcciones de riesgo más objetivas de lo que constituye hoy para ellos su

práctica habitual. Y, por otro lado la confusión con “estandarizar/protocolizar” prácticas pareciera asociarse a

una suerte de beneficio disponer de un único criterio para el manejo del paciente grave y que a su vez,

además de liberar al médico de actuar según su propio criterio, también permitiría la continuidad de los

tratamientos independientemente del médico tratante, aunque esta construcción podría representar una

suma de confusiones con repercusión en la expectativa de resultados ante la implementación de una

determinada GPC.

Dejando de lado el tema de posibles confusiones, entre los entrevistados se mencionó el punto, es decir,

el cuestionamiento sobre la aceptación por parte de la población a cargo del CAPS. Cabe aclarar, al igual que

en párrafos anteriores, que los dos profesionales de menor antigüedad han mencionado aspectos de su

experiencia en la implementación de guías, así como su utilidad, adaptación a recursos locales,

cuestionamientos sobre aceptación de pacientes y su consideración como “una herramienta más” de trabajo,

que ofrece cierta formalidad, pero en el abordaje del paciente individual se dificulta cuando se suele elegir

el foco para tratar y trabajar en cada caso particular.

Específicamente se exploraron obstáculos para la utilización de guías de práctica clínica, a lo cual

respondieron señalando la preferencia de toma de decisión basada en criterios personales, otros atribuyeron

al desconocimiento como barrera importante ya sea por dificultades en el acceso a la información, disponer

de poco tiempo para reuniones de trabajo, o por sobrecarga laboral que resta tiempo a la capacitación de

médicos. También se mencionó la ausencia de entusiasmo o motivación para la discusión de sistemáticas de

trabajo, así como dificultades en la comunicación ya que no se enteran de publicaciones difundidas por la

institución pública.

Entonces resumiendo enuncian como dificultades para la implementaron de guías:


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El desconocimiento por parte de los profesionales

La escasez de tiempo

La sobrecarga de tareas (fundamentalmente del médico de atención primaria de la salud y enfermería)

Inadecuadas condiciones para la actualización de los médicos

Insuficientes recursos locales para cumplir con las practicas recomendadas

Problemas de comunicación interna, entre el equipo de salud

Por parte del paciente, señalan factores culturales

Los entrevistados señalaron como fortalezas de basar su práctica en las guías: la facilitación en la

discusión de pacientes entre colegas, tomar decisiones con respaldo científico, la normatización del trabajo y

evitar omisiones, remarcaron que ordena y organiza la consulta con el paciente, con la ventaja que las

guías están ya actualizadas, pero requiere capacitación de los médicos. Aunque comentan que es necesario

contar con los recursos suficientes de laboratorio o farmacológicos.

En resumen señalaron que se requiere una capacitación adecuada para los trabajadores de salud ya que

el desconocimiento es un factor clave en relación a los obstáculos en la posibilidad de implementación de

GPC, para lo cual la sobrecarga de tareas en médicos de atención primaria influye negativamente en relación

a disponibilidad de tiempo protegido para capacitarse, otro punto de relevancia señalado en relación a la

actualización profesional es la dificultad que expresan en el acceso a la información así como dificultades en

la comunicación evidenciadas en tener poco contacto dentro del equipo de salud, así como también con la

institución publica, cuando notan que no acceden a la información por ejemplo de un documento publicado

por Remediar en el marco de su actividad en la institución pública.

De todos modos parecería, según algunos entrevistados, que se requiere una instancia previa a la

implementación de guías de práctica, fundamentalmente requeriría un cambio en la mentalidad del médico

que actualmente atiende “la demanda del paciente”, las cuales son muchas en función de la cantidad de

pacientes que reciben en consultorio; este punto está relacionado también con la flexibilidad del médico y la


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aceptación de capacitaciones y de mantenerse actualizado. También mencionaron los problemas

estructurales de la comunidad, alguno remarcó que en su práctica se enfrenta por ejemplo con familias

numerosas de escasos recursos económicos que hacen quizás una sola comida diaria y de poco valor

nutritivo, así como pacientes con dificultades de acceso a cuidados médicos lo cual repercute en poca

motivación para el paciente y consecuentemente para el médico de alguna manera también desmotiva en

términos de prevención al percibir un a problemática tanto más compleja .

Consideran que sería necesario contar con un sistema mejor organizado, por ejemplo en el sistema de

registro, o referencia y contrarreferencia de pacientes en el caso de derivaciones, y disponibilidad adecuada

de fármacos.

Sobre el sistema de registro

Todos los entrevistados disponen de una historia clínica como sistema de registro de la actividad

asistencial, con diferentes variantes. Es decir, ya sea como un fichero en el sentido que se registra la

consulta en una ficha donde se vuelca en texto libre, manuscrito, el problema del paciente y la conducta

médica adoptada; algunos centros tienen una historia preimpresa, a modo de formulario para completar. En

general, todos registran datos personales, antecedentes relevantes personales y familiares, medicación

actual, resultados de laboratorio o exámenes complementarios, consulta del paciente, evaluación y

conducta. Algunos mencionaron la iniciativa de hacer historias familiares, pero la consulta de pacientes al

hospital por sus preferencias interrumpe la continuidad de la historia clínica y lleva a que quede incompleta.

En general acuerdan en la necesidad de un registro centralizado donde figure la información de los

pacientes

Conclusiones del estudio de barreras

En primer lugar es necesario comentar que las conclusiones son realizadas a partir de las entrevistas

realizadas y no sería adecuado generalizar los resultados obtenidos, siendo éstos de importancia para

considerar en los CAPS que fueron visitados.

A través del análisis de las entrevistas se observa fundamentalmente desconocimiento y falta de

familiarización con guías de práctica clínica, que en algunos casos parecería confundirse con otras

herramientas elaboradas para manejo de situaciones de entidades particulares. De las nueve entrevistas, en

dos de los entrevistados se puede reconocer mejor conocimiento y cierta experiencia con la aplicación de

GPC, coincidía en estos profesionales que eran los de menor antigüedad en atención primaria de la salud.

Entre las barreras identificadas, en un intento de clasificación se podrían organizar jerárquicamente en:

1- Desconocimiento, y este desconocimiento asociado a dificultades por parte de los médicos

en el acceso a información médica, problemas en la comunicación y difusión de material intra

equipo de salud y con autoridades públicas. Escasez de tiempo para mantenerse actualizado.

2- Necesidad de adaptación a disponibilidad recursos locales y aceptación de los pacientes a

realizar prácticas y tratamientos.


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3- Desmotivación de los integrantes del equipo de salud.

4- Dificultades para llevar un registro clínico unificado del paciente.

5- Obstáculos estructurales que obstaculizan el acceso del paciente al sistema de salud.

Es importante señalar, más allá de potenciales confusiones que la toma de decisiones basadas en criterios científicos son positivamente valoradas por todos de manera unánime, así como “estandarizar” criterios para el abordaje de pacientes en los diferentes niveles de prevención. En resumen:

a. Se pudo establecer que en general no se tenía una respuesta clara y concisa acerca de lo que es una “Guía de Practica Clínica”. Los médicos cuentan con conocimientos acerca de, pero no pueden brindar un concepto concreto y preciso. También se puede apreciar que al tratar de querer aclarar o decir más, las respuestas se volvían más engorrosas.

b. En las respuestas sobre qué guías de práctica conocían, es notable reconocer que no saben de ninguna guía de práctica clínica. Si bien ahondaron en comentarios respecto de conocimiento y/o utilización de otras guías o ítems a seguir en determinadas patologías no pudieron focalizar en la implementación de ninguna específica. Un hecho similar ocurrió en relación a las guías de prevención cardiovascular.

c. Respecto a la utilidad de las guías se resume que son útiles porque:

1. Se basan en la evidencia 2. Enseñan o refuerzan conocimientos 3. Unifican criterios 4. Facilitan el diagnóstico y el tratamiento 5. Avalan la acción medica

d. en relación a el porque no se utilizan, los principales factores o barreras para el uso de las GPC son: 1. tiempo 2. desconocimiento 3. mala difusión de las guías 4. resistencia al cambio

e. Distinguen los siguientes beneficios:

1. Respaldo científico 2. Necesidad de actualización profesional 3. Aplicación de conductas de prevención de enfermedades crónicas

prevalentes 4. Las guías pueden sistematizar acciones

f. En cuanto a los recursos no carecen de elementos necesarios para poner en práctica las guías, aunque hacen referencia a las dificultades en las redes y en la provisión de medicamentos en forma regular.

g. Se evidencia una significativa diferencia en los sistemas de registro en los 5 centros, existen

historias clinicas pre-impresas, hojas en blanco, fichas. La modalidad de registro queda a criterio del medico actuante, los datos registrados son al azar, cada uno con su criterio, algunos priorizan el motivo de la consulta, otros los datos filiatorios, otros solamente datos del estado físico.

h. Cambios percibidos como necesarios para la aplicación de las guías

1. Priorizan la necesidad de búsqueda de consenso entre los decisores político y los pares.


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2. Expresan la necesidad de que las guías sean difundidas y resaltan la necesidad de capacitación

3. Establecen principios de educación del paciente, de accesibilidad a los medicamentos y a los estudios clínicos para completar la investigación que suelen solicitar las guías.

4. Requieren la inclusión de la enfermería en el proceso de implementación de las guías.

5. Exigen guías adaptadas culturalmente. 6. Piensan que las guías son factibles de aplicar por habitualidad y

entrenamiento y voluntad del médico. 2) ESTUDIO DE DESEMPEÑO MÉDICO – RESULTADOS PRELIMINARES El estudio de impacto de la implementación de una guía de práctica de Prevención Cardiovascular en Atención Primaria de la Salud, se realizó mediante la evaluación del desempeño médico, según un diseño quasi-experimental antes-después sin grupo control. Hasta el momento solo se ha realizado el estudio pre-intervención efectuado con las características descriptas en Metología de la Investigación. En esta primera evaluación se ha podido observar en el análisis efectuado en los ítems registro de tabaquismo, edad, presión arterial, colesterol total, sobrepeso, obesidad y diabetes, que el desempeño médico esta muy distante de los estándares internacionales que se reportaron vinculados al tema de alrededor del 60 % registro en la mayoría de las investigaciones. Se incluyeron 250 historias clínicas (50 por centro de salud), con datos provenientes de 8 médicos (se relevaron datos de 2 médicos en Avellaneda, Bahía Blanca y Marcos Paz). Así, el conjunto de médicos incluidos en esta investigación, ha registrado tabaquismo solo en el 20% de las fichas o historias clínicas, se consignó la edad en el 70% de los casos, la presión arterial en el 44%, el colesterol en el 20%, y la diabetes en el 25.57%. Aún es mas bajo el registro de sobre peso y obesidad que alcanza el 11.36% y el 10.23 % respectivamente. Los valores de referencia previstos eran: • Medición de TA: registro de 60% al 80% • Medición de colesterol: registro de 55% al 75% • Identificación de status de fumador: registro de un 50% al 70% • Estratificación de riesgo: registro de un 10% al 50% Esta última medición de estratificación de riesgo, no está contemplada en este estudio. Dado que se observó precariedad en los sistemas de archivo y dificultad para manejar las dimensiones simples de diagnóstico, era poco probable que este ítem pudiera ser identificado y evaluado con corrección ya que es dependiente de anidamiento de múltiples variables de diagnóstico. En primer instancia 8 de los 9 médicos fueron accesibles al análisis, ya que en uno de ellos no existían los documentos fuente (Planillas C1) que permitieran seleccionar a los pacientes. Un análisis elemental de esta información nos permite observar una importante variabilidad entre los médicos, siendo los más jóvenes los que más registran. Se evidencia por otro lado en algunos médicos, registros incompletos de algunos items, tanto como diferencias de registros inter-ítems (algunos mas registrados que otros). En todos los casos los aspectos registrados más frecuentemente, entre un 80 y 100% corresponden a un dato demográfico elemental como la edad, privilegio que no comparte el sexo, mientras que son menores al


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20 % los registros de factores de riesgo prioritarios como el tabaquismo, la diabetes o la hipertensión arterial. En ninguna de las historías clinicas evaluadas se consignó el riesgo cardiovascular La parte más importante de esta evaluación se obtendrá cuando pueda observarse si la implementación de la guía fue significativa para modificar estos resultados, es decir un registro apropiado de los factores de riesgo, consignación de sus niveles, y documentación del riesgo global, junto con las conductas derivadas de la estratificación de riesgo.

0 .2.4 .6 .8

100%

0 .2 .4 .6 .8

0 .2.4.6.8

Med. 1 Med 2 Med. 3

Med. 4 Med. 5 Med 6

Med 7 Med. 8

Diabetes Sexo

Tabaquismo Edad

P.arterial Colesterol

Peso Obesidad

Grafico de desempeño en cada ítem (de proporción de registro) por medico pre-intervención

100%

100%

GRAFICO 3: BARRAS DONDE CADA UNA REPRESENTA LA PROPORCIÓN DE REGISTROS DE CADA ÍTEM EN CADA MÉDICO


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3) PROPUESTA DE IMPLEMENTACIÓN DE UNA GUÍA DE PRÁCTICA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

3.1 PRIMERA ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN: CAPACITACIÓN A MÉDICOS E IMPLEMENTACIÓN DE SISTEMAS DE REGISTROS Y TABLAS DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES

Ante falta de registro, se propone realizar una estrategia de capacitación, implementación de recordatorios y planillas de registro y seguimiento de pacientes

3.2 SEGUNDA ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN: TAREAS DE AUDITORIA CON INFORME DE RESULTADOS

Ante desconocimiento de la guía: detallado académico y educación médica continua. El detallado académico se implementará visitando los centros y recorriendo la guía con los profesionales. Además, se les brindará actualización científica posterior a la visita.

3 3. Tercera estrategia RECORDATORIOS y acciones en pacientes

Ante desmotivación se implementarán recordatorios, ayudas a la decisión (algoritmos, cuadernillos de facil consulta) y mejoría de procesos administrativos.

En relación a las barreras identificadas en pacientes, se realizarán estrategias comunicacionales en el CAPS para pacientes.


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CONCLUSIONES, PRIMERA ETAPA

Las barreras identificadas permiten proponer métodos de implementación de la Guía de prevención cardiovascular OMS orientados específicamente a las mismas. La implementación de a guía será evaluada a través del cambio en los indicadores de desempeño médico, en especial registro y estratificación apropiada. Los resultados de esta evaluación de barreras, aunque particulares de estos 5 CAPS, podrían ser generalizados al subsector público de salud en Argentina, y la metodología propuesta de implementación ser útil en la ulterior implementación extensiva de la guía en el país.


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Primer informe de Avance: Evaluación de barreras par la ... · Aunque existe evidencia sobre la...

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