Rev. Col. Anest 13: 321, 1985

PRIMER PREMIO "LUIS CEREZO"

SCARE 1985

EVALUACIÓN DEL DOLOR: ADAPTACIÓN DEL CUESTIONARIO DE McGILL

Pedro F. Bejarano R. M.D.* Ruby Osorio Noriega, Ps.**

Martha Lucía Rodríguez G., Ps.*** Gloria María Berrío A., Ps.****

Resumen

El mayor problema en el entendimiento y tratamiento del fenómeno doloroso es la eva­luación y calificación objetiva de los meca­nismos implicados en su manifestación clíni­ca. Teniendo en cuenta el creciente interés por el tratamiento del Dolor en nuestro país durante los últimos años, se programó esta investigación con el fin de adaptar y validar en nuestro idioma el Cuestionario de Dolor

Departamento de Anestesiología y Clínica de Dolor, Centro Médico de los Ancles, Fun­dación Santa Fé de Bogotá.

Psicóloga, Departamento de Psicología, Uni­versidad Católica de Colombia.

Psicóloga, Departamento de Psicología, Uni­versidad Católica de Colombia.

Psicóloga y Coordinadora Académica del Departamento de Psicología Universidad Ca­tól ica de Colombia.

Trabajo Presentado al X V I Congreso, Bogotá, Sept. 1985.

de McGill, probablemente el instrumento más utilizado actualmente en la evaluación del paciente con Dolor, y brindar así un elemento clave para el progreso del estudio y tratamiento del problema doloro en Colom­bia. Después de describir las características de este cuestionario dentro del marco teóri­co de los diversos tipos de test para la eva­luación del Dolor, se describen las cuatro fa­ses del desarrollo de esta investigación. Las dos primeras fases buscaban la validación de la traducción del instrumento y una prueba de funcionalidad en sujetos de distintas clases socioeconómicas y de nivel educativo. Las Fases Tres y Cuatro determinaron el ordenamiento óptimo de las palabras en sus distintos grupos y dimensiones, así como la determinación de la calificación de la prue­ba. Para la última fase se seleccionaron 300 sujetos discriminados con base en el tipo de Dolor sufrido (crónico o agudo) y su nivel Socioeconómico. Se obtuvo un coeficiente de reproductibilidad con un criterio del 80°/o lo cual es aceptado en estas pruebas.

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Como resultado final se presenta la prueba adaptada y validad con sus sistemas de calificación, presentación e instrucciones apropiadas.

El fenómeno del Dolor comprende meca­nismos que detectan estímulos potencial-mente dañinos (nocicepción) y mecanismos de adaptación tanto a nivel Psicológico como social (1). Los mecanismos nociceptívos son procesos neurales de transmisión nerviosa re­lacionados con un sistema de vías aferentes que transmiten los impulsos del medio exter­no mediante la activación secuencial de cin­co estructuras (2): Receptores Periféricos, Raíces Dorsales y Ganglios, Astas posteriores Medulares, Sistemas ascendentes y Corteza Cerebral, cuyas descripciones se apartan de los objetivos del presente escrito. En las in­terconexiones de estas estructuras se forman estaciones de Integración Nerviosa que son moduladas por Sistemas Eferentes prove­nientes de estructuras superiores del Sistema Nervioso Central (3), cuyo conocimiento ha marcado los principales descubrimientos en el avance de la comprensión de los procesos del Dolor: Al l í es donde se codifica la infor­mación, y por así decirlo se da la entrada a la Percepción Dolorosa.

Las Observaciones Clínicas se han tratado de explicar con base en intrincados mecanis­mos de interacción neuronal de estas zonas y a partir de ellos se han diseñado modelos de evaluación clínica del Dolor, como es el caso de la Teoría de la Compuerta propuesta por Wall y Melzack en 1965 (4) la cual se relacio­na conceptualmente con el diseño del Cues­tionario de Dolor de McGill (MPQ (5), uno de los instrumentos más utilizados actual­mente en la evaluación del Dolor.

Teniendo en cuenta que el Dolor ha sido definido como una "experiencia sensorial o emocional desagradable relacionada con da-. ño tisúlar actual o potencial, o descritas en términos de éste" (6), hay que diferenciar el termino Dolor del término Conducta Dolo-rosa, el cual ha sido definido como "la ten­dencia a presentar el Dolor como síntoma en

una situación clínica determinada" (7). Esta distinción es importante debido a que un gran número de factores Psicológicos y socia­les influyen en la percepción del individuo acerca de su experiencia dolorosa, dificul­tando así mismo la evaluación correcta de sus manifestaciones. Aquí está radicado el conflicto fundamental del Clínico que se en­frenta al problema del Dolor, y de su correc­ta evaluación dependerá el pronóstico y re­sultados del tratamiento (8). Lo anterior jus­tifica plenamente la necesidad de hacer un breve recuento de algunos métodos utiliza­dos para la evalacuión del paciente con Do­lor, naturalmente focalizando la atención en la descripción del Cuestionario de McGill.

La Evaluación del Dolor.

El comportamiento del Dolor se puede considerar bajo tres aspectos: Conductual, Subjetivo-verbal y Autónomo; ellos se deben evaluar en forma detallada para una correcta calificación del Dolor.

En el nivel Conductual, los métodos más comunes para la evaluación son la entrevista, las técnicas de observación y autoobserva-ción, y los instrumentos electromecánicos (aparatos para medición y registro continuo de la actividad muscular, por ejemplo). Para la evaluación del comportamiento motor ma­nifiesto se utilizan los métodos de registro de observación directa por parte de otras perso­nas, y para ello se emplean categorías taxo­nómicas de la Conducta del Dolor. Dentro de estas categorías se encuentra por ejemplo, la denominada Escala de la Conducta Dolo-rosa de la Universidad de Alabama (UAB Pain Behavior Scale) (9).

Al considerar el nivel Subjetivo (verbal) hay que hablar de procesos cognoscitivos en los cuales se ha estudiado el rol de la suges­tión y las instrucciones en la percepción del Dolor. Tradicionalmente el reporte verbal del Dolor se ha evaluado utilizando escalas de clasificación descriptivas, como la Escala Visual Análoga (VAS) en donde las ventajas

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son su sensibilidad, simplicidad, reproducti-bilidad y universalidad para que el paciente exprese la severidad de su Dolor (10), a pesar de que todas las medidas tienen fuentes po­tenciales de error y en esto la VAS no es la excepción, a esta categoría pertenece el MPQ que será descrito más adelante (11).

La tercera categoría utilizada para la eva­luación del comportamiento se relaciona con la medición de disntintas respuestas fisiológi­cas al Dolor, como es el registro continuo de las variaciones de la frecuencia cardíaca, las respuestas de cambio de temperatura y con­ducción de la piel, los cuales se analizan en correlación con la frecuencia e intensidad in­formada por el paciente acerca de su Dolor.

Estudios psicométricos en la evaluación del Dolor.

De todos los instrumentos psicométricos, el Inventario Multifásico de Personalidad de la Universidad de Minnessotta (MMPI) ha si­do la prueba más popular en los estudios de los pacientes con Dolor Crónico. Las investi­gaciones que se han realizado con el MMPI han sido dirigidas a tres aplicaciones: Des­criptiva, Diagnóstica y Predictiva del trata­miento.

A nivel descriptivo la atención se ha con­centrado en clasificar los pacientes de acuer­do a las características de personalidad, tal es el caso de Sternbach, quien considera que el paciente con Dolor "sufre y desea obtener alivio" originando patrones de personalidad clasificables en cuatro tipos definidos con base en el MMPI por la existencia en ellas de uno de los cuatro patrones predominantes: Hipocondríasis (Hs), Depresión Reactiva (D), Reacciones de Somatización (H¡) y Reacción Manipulativa (Dp), (13).

A nivel Diagnóstico sus aplicaciones son más limitadas, y están orientadas más que todo a distinguir entre los pacientes que tienen una base orgánica clara para su Dolor, de aquellos en quienes el dolor es aparente­mente de origen funcional. La subescala del

MMPI que ha sido má usada para propósitos de diferenciación del Dolor Orgánico y el Funcional es la escala de Dolor Lumbar (1 b). En un estudio realizado por Thussima y Towne se encontró sin embargo que no exis­ten diferencias significativas entre pacientes funcionales y orgánicos en esta escala, lo cual sugiere que su utilización clínica es alta­mente cuestionable (14).

En cuanto a las aplicaciones predictivas sobre los resultados de un tratamiento dado los estudios han sido alentadores. En un estudio llevado a cabo por Strassberg y Cola­boradores en donde los pacientes fueron di­vididos en dos grupos de acuerdo al progra­ma de tratamiento (analgésicos o tratamien­to Psiquiátrico) se hallaron diferencias sus­tanciales del MMPI en pacientes con Dolor de una sola parte del cuerpo comparado con aquellos que se quejaban de dolores múlti­ples. También se encontraron diferencias res­pecto al sexo del paciente y tipo de Dolor (por ejemplo: cabeza versus espalda), sin em­bargo las diferencias clínicas observadas en el MMPI son muy discutidas actualmente, aun­que los resultados de esta y otras investiga­ciones demuestran el alto valor de MMPI co­mo un instrumento clínico y de investigac-ción. (15)

Otro inventario que se ha utilizado es el de la Personalidad de Eysenck (EPI, Eysenck Personality Inventory), con el fin de evaluar las relaciones entre Dolor crónico y las di­mensiones de Personalidad (Neuróticismo y Extraversión) definidas por ese Autor en 1960(16).

Aparte de las pruebas de personalidad, se han desarrollado otros instrumentos Psico­métricos, como el diseñado para evaluar los factores Psicosociales, los cuales son conside­rados importantes en la exacerbación y per­petuación del Dolor Crónico. Para esto, San-ders y Webster desarrollaron el inventario Psicosocial del Dolor (PSPI, Psicosocial Pain Inventory) (17), obtenido de una muestra grande de pacientes con Dolor Crónico en donde se encontró que aquellos con puntajes

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altos del PSPI manifestaban exageradamente sus síntomas durante el examen físico, aun­que no mostraban la menor evidencia de una base orgánica para el Dolor.

Las Escalas de Clasificación, y especial­mente la VAS, miden solamente la dimen­sión Intensidad de un fenómeno perceptual que es multidimensional; es por esto que los investigadores en el campo del Dolor han prestado mayores esfuerzos al desarrollo de medidas del reporte perceptual que evalúan los aspectos multidimensionales de medidas del reporte perceptual que evalúan los aspec­tos multidimensionales del Dolor de una ma­nera válida y confiable. A este respecto, de­bido al rápido desarrollo de la Fisiología sen­sorial y de la Psicofisiología, el Concepto del Dolor se amplió hasta considerarlo un área del dominio de los procesos afectivos y moti-vacionales. Bajo esta concepción se desarro­lló el Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ) elaborado por Melzack en 1972 (12), siendo la medida del reporte de Dolor que más se tiene en cuenta para los estudios de investi­gación y tratamiento del Dolor Crónico. Esta prueba comprende una serie de adjetivos descriptores del Dolor encontrados capaces de servir como índices para la clasificación de las dimensiones del Dolor en tres tipos: Sensorial, Afectiva y Evaluativa.

El diseño del MPQ necesitó de varias eta­pas de investigación progresiva durante algu­nos años de trabajo continuo logrando clasi­ficar los Descriptores del Dolor (las palabras utilizadas por los pacientes para sus repor­tes) en cuatro categorías que fueron ante­riormente citadas (Anexo 1), y cuyas carac­terísticas se resumen a continuación:

a) Una Dimensión SENSORIAL que descri­be el dolor en términos de las propieda­des Térmica, Temporal, Espacial y de Pre­sión (subcategorías 1 a 10).

b) Una Dimensión AFECTIVA que describe el Dolor en términos del estrés asociado al temor, emociones y propiedades autóno­mas (subcat. 11 a 1 5).

c) Una dimensión EVALUATIVA, que des­cribe los aspectos subjetivos de la expe­riencia total del Dolor (subcategoría 16).

d) La categoría denominada MISCELÁNEA que se compone de palabras utilizadas por los pacientes en escasas ocasiones, pero que indican la descripción adecuada de al­gunos tipos de dolor (subcategorías 17 a 20).

Además de la lista de los descriptores del Dolor, el cuestionario cuenta con un dibujo del cuerpo humano que muestra la distribu­ción espacial del Dolor y algunas preguntas relacionadas con los síntomas que acompa­ñan al Dolor (insomnio anorexia, etc.).

Las tres medidas principales que se pue­den obtener del MPQ son: 1) El índice de Clasificación del Dolor (Pain Rating Index, PRI) basado en los valores obtenidos numéri­camente por el orden de las palabras escogi­das en cada grupo, 2) Cantidad de Palabras Seleccionadas (Number of Words Chosen, NWC), y 3) La Intensidad del Dolor Actual (Present Pain Intensity, PPI) clasificada de 1 a 5 de acuerdo con las palabras que se selec­cionaron como indicadoras de la intensidad del Dolor total en el momento de la aplica­ción del cuestionario (18).

La efectividad de la aproximación Multi-modal y Multidimensional del Cuestionario de McGill como instrumento evaluativo se ha demostrado en más de 60 artículos publi­cados después de su aparición (5), pero a pe­sar de todas sus ventajas y cualidades, Mel­zack opina que esta prueba está desarrollán­dose aún, razón por la cual promueve el de­sarrollo de futuras investigaciones.

El Estudio

Teniendo en cuenta el creciente interés desarrollado en Colombia durante los últi­mos años por el estudio del Dolor, y la im­portancia de la evaluación adecuada como base para un tratamiento racional, se plan­teó este proyecto con el fin de traducir, ade­cuar y finalmente validar en nuestro idioma el Cuestionario de McGill mediante un estu­dio descriptivo de carácter Psicométrico.

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Materiales, Métodos y Resultados.

Utilizando como instrumento base el MPQ, se adaptó y validó la prueba mediante la utilización del cuestionario en 404 sujetos distribuidos en grupos de acuerdo a las cua­tro fases del estudio:

FASE 1: Traducción e índice de Reconoci­miento de las Palabras.

Después de obtener la traducción al Espa­ñol de los 20 subgrupos de palabras, realiza­da por tres jueces de habla Hispana con crite­rios independientes (Un Lingüista, un Psicó­logo y un Médico, todos con entrenamiento en un país de habla Inglesa), se seleccionó un grupo de 24 sujetos, 12 hombres y 12 muje­res, distribuidos en grupos de 8 para cada ni­vel socioeconómico (medio, medio-alto y medio-bajo), y seis para cada una de las cate­gorías educativas estándar (analfabeta a ter­cero de primaria, cuarto de primaria asegun­do de Bachillerato, tercero a sexto de Bachi­llerato, y Universidad a Profesional).

A dicho grupo se le presentaron dos ta­reas: la primera en la cual ante la presenta­ción oral de cada palabra el sujeto indicaba si reconocía o no su significado, y la segunda, en la cual el sujeto escogía de un grupo de palabras la que más se adecuaba para descri­bir un tipo específico de Dolor. A partir de los resultados de esta prueba se selecciona­ron las palabras que fueron reconocidas por más del 95°/o de los sujetos, conformando una lista de 74 palabras que aparecen en el anexo No. 2.

FASE 2: Prueba de Funcionalidad del Ins­trumento.

Con el fin de observar en una población similar a la de la aplicación final para valida­ción del cuestionario, si las instrucciones y el procedimiento eran claros, se seleccionó una muestra de 30 sujetos discriminados con el mismo método de la Fase 1 a los cuales se aplicó el Cuestionario integrado por la ver­sión adaptada del MPQ con las 74 palabras

resultantes de la fase anterior más el dibujo del cuerpo humano para identificación topo­gráfica del Dolor, y otras preguntas asociadas a la sintomatología Dolorosa y a los requeri­mientos de la Investigación. Para ello, el in­vestigador encargado de la aplicación fue el mismo en todas las ocasiones y llevó un re­gistro anecdótico de lo sucedido.

Como resultado de esta fase se comprobó la claridad y eficiencia de las instrucciones del cuestionario, resultando mediante peque­ñas modificaciones el test presentado en el anexo No. 3.

FASE 3: Ordenamiento de las palabras.

El objetivo de esta fase fue el organizar las palabras de cada subgrupo de acuerdo con la magnitud del Dolor descrito. En esta fase se seleccionaron 50 personas entre médi­cos y demás profesionales que estaban direc­tamente relacionados con el tema del Dolor, ya sea crónico o agudo. La tarea consistió en lo siguiente: para cada uno de los grupos de palabras en las cuatro dimensiones del cues­tionario (sensorial, afectivo, evaluativo y miscelánea) la persona debía llevar a cabo dos tareas. Primero, ordenar las palabras de menor a mayor en términos de la "Cantidad o Cualidad" del Dolor que describan. Segun­do, cada grupo de palabras se le presentó al sujeto con todas las posibles combinaciones en pares, de manera que debía seleccionar de cada uno aquella palabra que indicaba un Dolor "Más grande o Mayor", corroborando así laconfiabilidad del ordenamiento realiza­do en la primera parte.

A partir de la ordenación realizada por ca­da sujeto se produjo una matriz de compara­ción ítem por Posición (IxP), en donde en cada casilla se informaba el número de veces que el Ítem 1 fue escogido en primero, se­gundo u otro lugar (ver tabla 1). De estos da­tos se obtuvo un ordenamiento para cada grupo de palabras. Los datos obtenidos en la segunda parte fueron comparados mediante matrices ítem por ítem (Ixl), en donde cada casilla informaba el número de veces (pro­porción) que un Ítem dominó o fue escogido

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Dolor: Evaluación, descriptores, cuestionario

ordenamiento en nuestro estudio debimos eliminar algunas palabras que habiendo reci­bido buenos índices de reconocimiento en la Fase 1, no fueron ordenadas en forma com­parable dentro de los grupos respectivos, por lo tanto asumimos que siendo fuentes de confusión debían ser eliminadas del cuestio­nario.

En la última fase del estudio realizamos adicionalmente un análisis de la validez dis-criminativa del cuestionario para diferenciar el Dolor Agudo del Crónico en la misma for­ma que Reading (19) y Burén y Kleinkneck (20). En pruebas comparativas entre estos dos grupos los mencionados autores encon­traron una definitiva tendencia de los pacien­tes con Dolor Agudo a utilizar principalmen­te los descriptores Sensoriales en sus reportes de Dolor, al contrario de los pacientes con Dolor Crónico, en quienes la utilización de los descriptores afectivos y evaluativos fue mayor. Los resultados de esta prueba con nuestro estudio son reportados en la Tabla No. 6 y a pesar de que muestran esas mis­mas diferencias (corroborando la estructura correcta de la adaptación) no alcanzaron los niveles de significancia estadística muy pro­bablemente debido a que en nuestra muestra fueron utilizados sujetos con diversos tipos de patología, mientras que en los citados es­tudios sólo se analizó un tipo específico de Dolor (Agudo: episiotomía, Crónico: Desmi-norrea).

El Instrumento, Cuestionario McGill de Dolor, que resultó de la presente investiga­ción es más corto que el original y contiene cambios efectuados en el orden de algunas palabras dentro de ciertos grupos, modifica­ciones que se pueden explicar como diferen­cias en la conceptualización de los objetivos descriptores del Dolor en Canadá (lugar

donde se desarrolló la investigación original) y en Colombia. Adicionalmente, en el proce­so de validación se encontró que en nuestro medio el significado de algunas palabras se podía conceptualizar en una sola, por ejem­plo las palabras "Irradia" y "Extiende" se podían representar por cualquiera de ellas.

La corroboración de los hallazgos y resul­tados de este estudio deben continuar en nuestro medio para analizar los alcances pre-díctivos y evaluativos de la prueba, mediante trabajos en los que preferentemente se anali­ce como variable independiente el cuestiona­rio obtenido.

Lo anterior nos conduce a afirmar que el Do­lor es influido en forma importante por el componente cultural, como ya ha sido de­mostrado para la parte comportamental, cognoscitiva y autónoma.

Respecto a la aplicación de esta nueva versión del Cuestionario de McGill no sobra recomendar que al usarla se tenga en cuenta que esta ha sido modificada, y ante ella se debe asumir una posición crítica que permita hacer una observación cualitativa de la des­cripción del paciente, y no solamente la in­terpretación numérica de los resultados.

Una de las grandes ventajas de este cues­tionario es que además de ser un instrumen­to de amplia aceptación y comprobación en los medios clínicos e investigativos sobre el Dolor, posee adjetivos que ayudan a vencer las barreras del lenguaje existentes en la po­blación general durante situaciones de repor­te libre. Este punto es de inmensa importan­cia en nuestro medio, ya que las variaciones del lenguaje utilizadas en los niveles socio­económicos extremos y en regiones aparta­das pueden limitar la correcta evaluación clí­nica del Dolor.

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CUESTIONARIO McGILL DE DOLOR

Hay tres medidas que se pueden obtener del Cuestionario McGill de Dolor, pero la más importante es el índice de Clasificación del Dolor o índice de Dolor:

1. El índice de Dolor (ID) está basado en los valores de las categorías de las palabras. Se obtiene teniendo en cuenta las palabras que el sujeto selecciona como descriptores de su dolor en cada grupo y sumando los va­lores de estas palabras de acuerdo al orden que tienen el grupo a que pertenecen.

Por ejemplo: — Que tiembla — Que pulsa

• — Que vibra — Que martilla

a. b. c. d. e. f.

Sensorial Afectivo Evaluativo Miscelánea Sensorial Miscelánea Afec- Ev. Miscelánea Total

(S) (A) (E) (MS) (MAE) (MT)

(1-10) (11 - 15) ( 16 ) (17-19) ( 20 ) (17 - 20)

Además del índice total de dolor: - índice Total (IT) (1 -20)

Las otras dos medidas que se pueden ob­tener con este Cuestionario son:

1. La Cantidad de Palabras Seleccionadas: Que se obtiene sumando el total de las pa­labras que el sujeto selecciona como des­criptores de su dolor.

A este grupo se le da un valor de tres ya que el sujeto seleccionó la palabra, Que Vi­bra, la cual ocupa el puesto tres en el grupo 1.

Con estos puntajes se pueden obtener ín­dices parciales como:

La Intensidad del Dolor Presente (IDP): que se obtiene teniendo en cuenta la com­binación número - palabra que la persona haya seleccionado en el momento de la administración de la prueba.

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