PRIMERA CONSULTA 1. - acupuncturelakemary.com · Medicamentos que consume (incluyendo vitaminas,...
Transcript of PRIMERA CONSULTA 1. - acupuncturelakemary.com · Medicamentos que consume (incluyendo vitaminas,...
�PRIMERA CONSULTA
Fecha:__________________________Nombre:_____________________________________ Edad:__________
1.Razón por la que nos visita:
1._________________________________ 2.______________________________
Historia de enfermedades previas:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dolor: Empezo________________, Descripción_______________________, Intensidad___/10Locación: ______________________________________ Se extiende_____________
�
Historia Médica y quirúrjica:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
�Medicamentos que consume (incluyendo vitaminas, suplementos, homeopáticos.): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Historial Médico Familiar: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Repaso de sistemas:
Piel y Cuero Cabelludo: ___Caída del cabello___resequedad Piel: ___Resequedad ____Sarpullido/erupción ___Eczema ___Urticaria ___Picazón ___Acné
Cabeza y Rostro:__Dolor de Cabeza/Migraña __Zumbido en oidos ___Sordera ___Mareos ___Vertigo______________________________________________________________________Ojos, nariz y oídos: ___Resequedad en los ojos ___Visión borrosa ___Ojos rojos ___Nariz que moquea_____Congestion Nasal ___Sangrado de nariz ______________________________________
Boca y garganta:___Boca/garganta reseca ___Gingivitis ___Gusto metálico u otro en la boca____Problemas de dientes_____Ulceras en la boca ____________________________________________________
Respiratoria: ___Dificultad para respirar ___Tos ___Pito al respirar ___Flema______________________________________________________________________
Cardiovascular: ___Palpitaciones ___Dolor en el Pecho ___Edema en la piernas______________________________________________________________________
Apetito: ___Bueno____Bajo____Excesivo______Antojos:____________
Digestión: ___Distención ___Flatulencia ___Eruptos ___Nausea ___Reflujo/Acidez___Vomitos ___Dolor Abdominal
Heces ___Normal ___Flojos/Suaves ___Estreñimiento ___Duros/Resecos___Dificultad para ir ___Hemorrhoides ___Sangrado en las heces ___Heces Negros ___Diarrea______________________________________________________________________
Genito-Urinary: ___Normal ___Orina frecuentemente ___Orina por la noche: frequency____ ___Incontinencia ___Libido: Alto/Bajo ____Impotencia
�
Ob/Gyn: Menstruación:edad____ _____Menopausia:edad____
Menstruacion: ____x ____, ___ Regular ___Early Periods ____Late Periods___Fuertes Period ___Períodos Ligeros ___ Periodos Largos ____ —-____Periodos Irregulares___Periodos Dolorosos ___Coágulos ___Sintomas Premenstruales___Flujo Vaginal: ___claro ___blanco ___amarillo ___mal olor ___picazón
Temperatura: __Cuerpo Frío/Caliente ____Extrem. Frío/Caliente ___Manos/Pies/Frío/Caliente
Transpiración/Sudor: ___Normal ___Excesivo ___Sudor manos/pies ___pecho_____cabeza
Sed: ___Normal ___Excesiva
Fatiga: ___ AM___PM Después de comer Nivel de energía: Alto ___Bajo:___/10
Sueño: __Dificultad para dormirse ___despierta temprano ___Sueño liviano ___exceso de sueños. Pesadillas___
Emociones:
ESTRESS________________________________________________________Irritabilidad/Enojo(Upsurging LV) ___Melancolía (Vacuity HT) ___Ansiedad/Preocupación/Sobrepensar(Stagnation SP) ___Tristeza/Dolor(Comsuptive LU)___Miedo (Derailing KD)
Peso____________Lbs Presión ____/______
PulsoDerecho: ________________________________________________________________Izquierdo: ________________________________________________________________
�
LenguaProper: _______________________________________________________________Coating: ______________________________________________________________
Other Relevant Physical Findings: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. ANALYSIS
TCM Diagnosis: ________________________________________________________
Treatment Principle: _____________________________________________________
4. PLANTreatment Plan: ___Acupuncture ___Electro-simulator
___Moxibustion ___Infrared lamp___Auriculotherapy ___Cupping___Herbs ___Homeopathy ___Ultrasound ___Cold/Heat packs___Acup.Injection Therapy(AIT) ___Nutritional Counseling
Acu points: __________________________________________________________________________________________________________________________________Auriculotherapy: ________________________________________________________
Formula Name(herbs/homeop/AIT) Directions_____________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ __________________________
Date of next visit: _______________________________________________________
Acupuncture Physician’s Signature: ________________________________________
�VISITAS SIGUIENTES
Resultado de su último tratamiento: ________________________________________Síntomas Nuevos:____________________________________________________________________ P. Derecho: P. Izquierdo: ________________________________________________________________LenguaProper: _______________________________________________________________Coating: ______________________________________________________________
Other Relevant Physical Findings: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANALYSIS
TCM Diagnosis: ________________________________________________________
Treatment Principle: _____________________________________________________
4. PLANTreatment Plan: ___Acupuncture ___Electro-simulator
___Moxibustion ___Infrared lamp___Auriculotherapy ___Cupping___Herbs ___Homeopathy ___Cold/Heat packs ___Nutritional Counseling
Acu points: ____________________________________________________________Auriculotherapy: ________________________________________________________
Formula Name(herbs/homeop/AIT) Directions_____________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ __________________________
Date of next visit: _______________________________________________________
Acupuncture Physician’s Signature: ________________________________________