Principio de No Maleficencia

Principio de No Maleficencia y la toma de decisiones en clínica. Ingeborg Carvajal Freese MSc. PhD Bioética

Principio de No Maleficencia y la toma de Decisiones en Clínica

El principio de No Maleficencia está relacionado con una de las ideas más persistentes en la

práctica médica y en la atención sanitaria: NO HACER DAÑO. Los griegos tenían la máxima

“primum non nocere” (primero o en primer lugar no hacer daño).

Este principio se convierte en un problema crítico en:

El campo de la toma de decisiones con el paciente gravemente enfermo

El campo de la toma de decisiones con el paciente ”terminal” y en “fase terminal”

Decisiones que tiene que ver con pacientes en estado vegetativo persistente o

permanente

El campo de toma de decisiones de niños con enfermedades o discapacidades graves.

El tipo de decisiones que se encuentran muy relacionadas con la No Maleficencia son por ejemplo:

Iniciar o retirar tratamientos de soporte vital

Diferenciar si el tratamiento es obligatorio, optativo, superogativo, o si por el contrario es

obligatorio no tratar

Manejar situaciones en las que se presenta un “doble efecto”

Decidir acerca de tratamientos fútiles

Diferenciar decisiones tomadas con base en probabilidades y posibilidades

Tomar decisiones con base en juicios sobre calidad de vida

Está claro que los temas relacionados con la No Maleficencia en la práctica clínica son muy

delicados y de gran interés para la sociedad puesto que señalan las obligaciones y las limitaciones

de la actuación los profesionales de la salud.

Las situaciones médicas que comprometen la No Maleficencia

se pueden convertir en asuntos jurídicos puesto que se

traducen en DAÑO, injuria, agravio, violación de derechos,

injusticia.

En todos los casos se obstruyen los intereses del paciente y a

veces se traduce en la pérdida de la vida misma.


No tener en cuenta el principio de la No Maleficencia puede tomar nombres tales como:

Negligencia, Impericia, Incompetencia, Culpa o Dolo, lo cual implica responsabilidades civiles y

penales según el caso.

Pero, es importante diferenciar las situaciones y circunstancias para cada caso. Así por ejemplo:

Las enfermedades, los casos de fuerza mayor y la mala suerte generan daño pero no agravio, que

implica la violación de algún derecho.

Un acto reconocido como agravio es el de omitir información que se había prometido suministrar.

Pero en algunos casos dicha omisión puede incluso traducirse en beneficencia y no en daño.

Concepto de Daño Es el término que se utiliza para decir que se han obstaculizado, dificultado, o impedido intereses

del otro, a partir de las condiciones o los actos lesivos de uno.

Puede ser que tengan razones y argumentos consecuencialistas que justifican suficientemente

este resultado, pero en principio se debe cuidar el no hacer daño.

También hay que tener en cuenta que lo que para una persona puede representar daño pude no

serlo para otra, en función de sus distintos puntos de vista acerca de lo que pude suponer un

obstáculo para sus intereses y que pude expresarse en los ámbitos de la reputación, la propiedad,

la intimidad, la libertad, etc. o limitarse a los intereses físicos y psicológicos.

Entre los daños más importantes en el ámbito de la salud tenemos:

Dolor

Discapacidad

Muerte

Sufrimiento

Criterio del Cuidado Debido El principio de No Maleficencia obliga entonces a no infligir daño y a no someter a otra persona a

un riesgo de tal índole.

Es necesario diferenciar en cada caso, si el agente causante del daño es ética y legalmente

responsable del daño, aunque no haya sido su intención infligirlo incluso, ni sabía que lo estaba

causando.

En los casos de exposición a un riesgo tanto el derecho

como la ética establecen el criterio del cuidado debido

como especificación del Principio de No Maleficencia


Este criterio se cumple cuando los objetivos justifican los riesgos. Cuando los riesgos son graves,

los objetivos tienen que ser extremadamente importantes. Las situaciones de urgencia justifican

riesgos que no son admisibles en caso de que no exista urgencia.

La Negligencia Se refiere a no cumplir con el criterio del cuidado debido:

Someter a los demás a riesgos irracionales

Exponerlos a riesgos sin intensión, pero por falta de cuidado

No proteger al otro de los riesgos que puedan producir algún daño

Desde el punto de vista legal se considera que el profesional de la salud:

1. Debe haber contraído una obligación con la parte afectada

2. Incumplir con ese deber

3. La parte afectada debe sufrir algún daño

4. El daño ha de de deberse al incumplimiento de la obligación

El ejercicio Incompetente De la profesión es una forma de negligencia en que no se han seguido

los criterios que se consideran éticamente correctos

Para los profesionales sanitarios los criterios de cuidado debido incluyen:

Haber recibido una información adecuada

Poseer ciertas habilidades y ser diligente

Continuar estudiando, ampliando y avanzando en el saber científico

Consultar a otros profesionales sanitarios cuando esté indicado

Al ofrecer sus servicios los médicos están asumiendo la responsabilidad de cumplir con estos

criterios, de lo contrario su conducta es negligente.

Culpa En el contexto jurídico se refiere a la omisión de diligencia en calcular las consecuencias

posibles de un hecho

Se diferencian cuatro tipos de culpa a saber:

Imprudencia

Negligencia

Impericia

Inobservancia de los reglamentos y de protocolos de disciplina

Dolo Se denomina así a la intensión manifiesta de hacer daño


Problemas relacionados con el Principio de No Maleficencia en la Práctica

Clínica

Distinguir entre Omisión Comisión

Tradicionalmente, muchos de los conflictos en la toma de decisiones que tiene que ver con la No

Maleficencia se han referido a la distinción entre:

Omisión: No iniciar un tratamiento

Comisión: Retirar un tratamiento

Este conflicto surge porque muchos profesionales y familiares sienten que está justificado no

iniciar un tratamiento –por ejemplo en el caso de conectar a un paciente al respirador en la UCI-

pero no lo ven tan claro y obvio cuando se trata de retirar el tratamiento, una vez está instaurado.

Consideran que la decisión de interrumpir un tratamiento tiene mayores consecuencias que la

decisión de no iniciarlo.

Parece que los profesionales sanitarios se sienten incómodos al retirar los tratamientos de soporte

vital porque se sienten responsables y por lo tanto culpables, de la muerte del paciente, pero no

se consideran responsables si lo que hacen es no iniciar un tratamiento de soporte vital.

Otra razón de esa inconformidad es que se cree que siempre que se inicia un tratamiento se crea

la expectativa de que éste continuará y que al retirarlo se están contraviniendo todas las estas

expectativas y promesas y además se cree que son engañosas desde el principio.

Tanto iniciar como suspender tratamientos pueden justificarse en función de las

circunstancias particulares del caso

Tanto no iniciar como retirar un tratamiento pueden provocar la muerte de un

paciente o constituir formas de dejar morir

Cuando existe a obligación de actuar, la omisión puede constituir un crimen o causar

perjuicio

En muchos casos la única manera de realizar un diagnóstico y un pronóstico exactos y

de evaluar los riesgos y los beneficios prospectivos es iniciando un tratamiento. La

incertidumbre sobre los posibles resultados puede reducirse tras un periodo de ensayo

con reevaluaciones periódicas.

Distinguir entre Tratamientos Obligatorios – Tratamientos Optativos y

Cuando es Obligatorio No Tratar

Este problema tiene que ver con las distinciones entre:


Tratamientos ordinarios y extraordinarios

Tratamientos elegidos y no elegidos

Tratamientos proporcionados y desproporcionados

Tratamientos indicados y contraindicados

Tratamientos útiles y fútiles

Sin embargo, en la práctica sanitaria actual existe un debate bioético delicado y es el abuso del

concepto de futilidad cuando se utiliza incorrectamente como argumento economicista y se

confunde con lo proporcionado y lo desproporcionado que se refiere al óptimo uso de los

recursos.

Es decisivo establecer qué entienden los profesionales de la salud, las entidades que prestan los

servicios y los pacientes o clientes por tratamiento ordinario, extraordinario, proporcionado,

desproporcionado, y por lo tanto obligatorio, optativo, o no indicado.

Lo que se ha encontrado en estudios realizados es que un tratamiento simple, no invasivo,

económico y rutinario tiene más probabilidades de ser considerado ordinario y por lo tanto

obligatorio que si se trata de uno complejo, invasivo, caro o excepcional y por tanto optativo.

Pero estos criterios por si mismos no son necesariamente éticos y es indispensable trabajarlos,

fundamentarlos, justificarlos, ponerlos a prueba para que puedan ofrecer garantía de decisiones y

actuaciones con calidad.

Los médicos tienden a pensar que los respiradores, los aparatos de diálisis y los reanimadores son

técnicas artificiales; en lo que respecta a la nutrición parenteral o gastroclisis, las opiniones se

dividen y dos terceras partes consideran que la insulina, los antibióticos y la quimioterapia son

tratamientos naturales. Por lo general, los médicos tienden a considerar más artificiales los

sistemas mecánicos que los fármacos y otros tipos de tratamientos, punto de vista insostenible.

Como vemos estas creencias no tiene mayor fundamentación y sin embargo, orientan éticamente

las decisiones de tratar o no tratar. Las distinciones mencionadas son irrelevantes, salvo si

Lo Fútil e inútil es en principio Maleficente, teniendo

en cuenta los riesgos a los que se somete a la otra

persona y los posibles efectos secundarios que se

pueden presentar…

Por eso lo Fútil nunca puede estar indicado y en

ciertas ocasiones está contraindicado


establecen un Criterio de Calidad de Vida que incluye evaluar riesgos y beneficios. Veamos algunos

ejemplos.

Son métodos obligatorios u optativos todos aquellos fármacos tratamientos e

intervenciones quirúrgicas que ofrecen una expectativa razonable de beneficios y que

pueden ser obtenidos y utilizados sin causar excesivos gastos, dolores o cualquier otro tipo

de inconveniente.

Son métodos no obligatorios y a veces incluso será obligatorio no implementar todos

aquellos fármacos, tratamientos e intervenciones quirúrgicas que no pueden ser utilizados

sin originar excesivos gastos, dolores inmediatos, riesgos de lesión o cualquier otro tipo de

inconveniente o que en caso de utilizarse, no ofrecen expectativas razonables de

beneficio.

Si estos criterios se evalúan en función de las probabilidades de obtener beneficios y perjuicios

y la magnitud de éstos, la distinción de obligatorio y optativo se reduce a una simple

evaluación de riesgos y beneficios

Si no existen expectativas razonables de conseguir beneficios, cualquier gasto, dolor o

inconveniente resultará excesivo de manera que en ocasiones será obligatorio no tratar.

Si existen expectativas razonables de obtener beneficios y los perjuicios son insignificantes, el

tratamiento es optativo.

Los pacientes competentes tiene derecho a tomar una decisión sobre el tratamiento en

función de los riesgos y beneficios

En los pacientes incompetentes el tratamiento no es obligatorio si los perjuicios son

importantes.

En términos generales se considera que:

Los pacientes competentes, capaces de realizar elecciones informadas y voluntarias

deben tener más protagonismo a la hora de evaluar los beneficios y los

inconvenientes al aceptar o rechazar un tratamiento que el resto de los protagonistas.

La vulnerabilidad del paciente incompetente ante el daño que en ocasiones, sea

necesario realizar actos basados en los principios de No Maleficencia y Beneficencia

Nótese que estas concepciones de lo obligatorio, lo

optativo y aquello que es obligatorio no tratar,

combinan Beneficencia, No Maleficencia, Autonomía y

Justicia, teniendo en cuenta que “costo” no se refiere

sólo a costo económico


que en el caso de un paciente competente supondrían una violación de su autonomía,

salvo previa autorización.

Algunas condiciones que justifican la decisión de pacientes, sustitutos o profesionales de

salud de NO TRATAR

El tratamiento es fútil o carece de sentido

Los inconvenientes del tratamiento superan los beneficios

Los juicios de Calidad de Vida muestran que lo que está en juego puede ser aún más

decisivo que la sobrevivencia misma

El tratamiento es Fútil o Carece de Sentido

Por ejemplo si un paciente “está muerto” y conectado a un ventilador, el hecho de retirarle los

tratamientos no puede causarle ningún daño, y el criterio del mejor interés médico no indica

dichos tratamientos.

“Sin embargo, los criterios de algunos sistemas de creencias religiosas y presonales nno

coinciden con los criterios de las instituciones sanitarias a la hora de considerar muerto a

un paciente. Por ejemplo, algunas creencias religiosas consideran que si el corazón y los

pulmones están funcionando, la persona no está muerta de manera que el tratamiento no

resulta inútil para ellos, aunque así lo consideren los profesionales sanitarios.” (Beauchamp

y Childress 2009)

En la práctica en los casos en que el individuo se está muriendo irreversiblemente, los datos

clínicos y el juicio de expertos resultan básicos, aunque no se reduzca del todo lo complicado que

es establecer criterios de inutilidad y realizar juicios de inutilidad.

A menudo ni los mismos profesionales médicos se ponen de acuerdo y los conflictos pueden surgir

porque la familia crea que se puede producir un milagro altamente improbable.

A veces no es fácil saber si el juicio de inutilidad se basa en una predicción probabilística o en la

casi certeza médica. Si un paciente anciano tiene una posibilidad entre cien de sobrevivir con un

tratamiento arduo y doloroso, un médico puede considerar que el procedimiento es inútil y otro

considerar que, aunque la supervivencia sea poco probable, es una posibilidad que se debe tener

en cuenta.

Las publicaciones de ética biomédica menudo se centran en el derecho del paciente o de su

sustituto a rechazar un tratamiento inútil. Se considera que un tratamiento sea inútil cambia la

relación ética entre el médico y el paciente o su sustituto:

El juicio de utilidad – inutilidad es por

tanto, un juicio de valor sobre qué es lo

que merece un esfuerzo basado en los

conocimientos científicos


El médico no tiene la obligación de proporcionar dicho tratamiento, e incluso a veces no

tiene que informar sobre el.

Estas situaciones son especialmente habituales en los paciente incompetentes

En particular, en casos de estado vegetativo permanente, donde tanto los médicos como

las normas hospitalarias imponen a los pacientes o sus sustitutos las decisiones sobre si

continuar o no con las técnicas de soporte vital.

Los hospitales están comenzando a adoptar políticas de acción con el objetivo de negarse

a proporcionar los tratamientos considerados inútiles por los médicos, en especial si se

han proporcionado durante un período de tiempo razonable sin obtener ningún

resultado.

Hay que tener en cuenta que, por un lado, los médicos pueden cometer errores al realizar

juicios. Por el otro, que el deber de respetar la autonomía de los pacientes no implica que

sean ellos solos los que puedan decidir si un tratamiento es necesario o inútil y qué obedece

más a criterios técnicos. En este caso hablamos más bien de tratamientos ordinarios y

extraordinarios, elegidos y no elegidos porque parten de lo que para la persona quien recibe

los servicios se encuentra dentro de o más allá de lo aceptable.

Los Inconvenientes del Tratamiento superan los Beneficios

Un error ético y legal frecuente en los códigos médicos es asumir que los tratamientos de soporte

vital solo se pueden retirar si el paciente es terminal. Si el paciente no es terminal, pero los

inconvenientes del tratamiento son mayores que los beneficios, el tratamiento de soporte vital

tampoco es obligatorio.

El tratamiento médico de los pacientes terminales es a veces optativo, aunque pueda prolongar la

vida durante un tiempo indefinido y no exista una directriz previa.

La figura que resulta de prolongar el proceso de muerte acompañado de dolor, sufrimiento e

incomodidad recibe el nombre de Distanasia.

Juicios de Calidad de Vida

Los argumentos a la hora de determinar si un tratamiento es optativo u obligatorio otorgan gran

importancia a los juicios sobre calidad de vida. Desde la perspectiva de Beneficencia y No

Maleficencia se hace énfasis en que estos juicios requieren criterios justificables de beneficios y

perjuicios, de manera que los juicios de calidad de vida no se conviertan en juicios arbitrarios

basados en las preferencias personales y/o el valor social del paciente.

El principio de No Maleficencia no obliga a prolongar la

vida biológica ni a iniciar o mantener un tratamiento sin

tener en cuenta el dolor, el sufrimiento y la incomodidad

del paciente


Expresiones como Calidad de Vida a veces dan lugar a confusión y por lo tanto deben ser

cuidadosamente analizadas. Algunos autores proponen rechazar todo juicio ético sobre la calidad

de vida y basar las decisiones de tratamiento únicamente en las indicaciones médicas.

Ante pacientes incompetentes, por ejemplo, plantean que para decidir qué tratamientos son

obligatorios u optativos se debe tener en cuenta cuales están medicamente indicados y cuáles no.

Algunos campos en la toma de decisiones en clínica en los que los juicios de calidad de vida son

críticos son:

El campo de toma de decisiones con el paciente moribundo. El cuidado paliativo

El campo de decisiones con niños que presentan enfermedades o discapacidades graves

Diferenciar entre Matar Dejar Morir En estrecha relación con el problema anterior nos encontramos con este tercer problema

planteado inicialmente como la diferencia entre matar y dejar morir. Veremos que se trata más

bien de una forma de plantear un asunto que es muy sensible en la práctica clínica y en la sociedad

donde dicha práctica se ejerce sin embargo, los problemas de fondo son otros.

En todo el mundo es cada vez mayor el porcentaje de personas que mueren en hospitales,

residencias o asilos, asistidos por extraños y con un coste considerable, tanto para sus familias

como para la sociedad. Estas personas son vulnerables, pero esto no excluye los argumentos a

favor de no abusar de la alimentación y la hidratación artificiales cuando ocurren situaciones como

las que se describen a continuación:

Que existan bastante probabilidades de que los procedimientos mejoren los niveles de

nutrición e hidratación, pero que el paciente no obtenga ningún beneficio de ellos (por

ejemplo en caso de un niño con anecefalia o una persona en estado vegetativo

permanente)

Que los procedimientos muy probablemente mejorarán los niveles nutritivos y de

hidratación y el paciente obtendrá beneficios, pero que sea de esperar que los

inconvenientes superaran a los beneficios. (por ejemplo en el caso de pacientes dementes

en quienes la contención física puede provocar miedo e incomodidad)

El problema de la distinción entre matar o dejar morir está cargado de:

Distinciones entre acto y omisión, entre acciones activas y pasivas

Suicidio y suspensión del tratamiento

Homicidio y muerte natural

Estas distinciones son imprecisas y deben ser reformuladas tanto en el ámbito de la Bioética

Médica como en el de las políticas públicas.

Como ya sabemos moverse en la zona de No Maleficencia tiene implicaciones jurídicas, la

sociedad representada por el juez. El argumento es que no se puede hacer legalmente


responsable a un médico o sustituto, salvo en el caso de que estén obligados a proporcionar o

mantener un tratamiento. Si no existe la obligación de tratar, no se plantean problemas de

responsabilidad.

¿Cómo manejar situaciones en las que se o btienen importantes beneficios,

pero no es posible evitar los daños?

Regla del Doble Efecto

La regla del doble efecto pretende especificar las condiciones del principio de No maleficencia en

aquellas situaciones en que el agente es incapaz de evitar todos los daños posibles y apun asu

obtener importantes beneficios.

“Un ejemplo es el uso, en una persona que se encuentra en fase “terminal” de una

enfermedad, de analgésicos que pueden inducir adicción o depresión respiratoria en el

paciente, en este último caso se acelera la muerte aunque se alivie el dolor.

Según la regla del doble efecto, la intención del médico, al proporcionar la medicación, es

aliviar el dolor y no la de acelerar la muerte; por otro lado, médico, paciente y/o familiares

consideran que en este caso particular los beneficios superan los perjuicios.” (Beauchamp y

Childress)

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