PRINCIPIOS BÁSICOS Y OPCIONES RESTAURADORAS PARA DIENTES …
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGÍA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO ESPECIALIDAD EN ENDODONCIA PRINCIPIOS BÁSICOS Y OPCIONES RESTAURADORAS PARA DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN ENDODONCIA PRESENTA: C.D. GABRIELA VIDAL ASESOR EXPERTO: ARMANDO FRANCISCO JAVIER LARA ROSANO Tlaxcala, Tlax., Enero 2013
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGÍA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
ESPECIALIDAD EN ENDODONCIA
PRINCIPIOS BÁSICOS Y OPCIONES RESTAURADORAS PARA DIENTES
TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE
TESIS
PARA OBTENER EL GRADO DE
ESPECIALIDAD EN ENDODONCIA
PRESENTA:
C.D. GABRIELA VIDAL
ASESOR EXPERTO:
ARMANDO FRANCISCO JAVIER LARA ROSANO
Tlaxcala, Tlax., Enero 2013
ESQUEMA
INTRODUCCIÓN
DESARROLLO
1) DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO
a. Evaluación endodóntica
b. Evaluación periodontal
c. Evaluación protésica
d. Evaluación biomecánica
e. Posición del diente en la arcada, fuerzas oclusales y parafunciones
f. Evaluación estética
2) CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE
a. Cambios estructurales
b. Resistencia a la fractura
3) OPCIONES Y MATERIALES RESTAURADORES
a. Restauraciones directas
b. Restauraciones indirectas
c. Coronas completas
4) PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
a. Preparación dentaria
b. Colocación de postes
c. Materiales para la reconstrucción de muñones
d. Agentes cementantes y procedimientos adhesivos
5) ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO RESTAURADOR
CONCLUSIONES
ANEXOS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
INTRODUCCIÓN
La rehabilitación de dientes tratados endodónticamente supone un reto para el
profesional ya que representa el paso final que logrará devolverle al diente su función. El éxito
de un tratamiento de conductos no puede ser juzgado por la calidad de dicho tratamiento
aislado, sino por la calidad y la estabilidad de la restauración post endodóntica.
Este tema hoy en día es de especial importancia porque muchos de los fracasos post-
endodónticos son atribuibles a una mala selección de la restauración, y son fracasos que por lo
general no tienen solución, por lo que muchas veces hay que hacer la Exodoncia y luego indicar
un implante con su corona para sustituir el espacio edéntulo.
Esto a través de los años ha traído consecuencias negativas relacionadas a falsas
creencias que suponen que los fracasos y las fracturas dentarias están directamente
relacionadas al procedimiento endodóntico como tal, hecho que en realidad depende
inicialmente de la selección del caso, del manejo del caso y de una adecuada selección del
material y tipo de restauración, lo que dictaminará el éxito a largo plazo y la longevidad de
dientes tratados endodónticamente.
En la actualidad se dispone de una gran variedad de materiales restaurativos y de
alternativas de tratamiento que deben ser evaluadas y adecuadas a cada caso ya que
estandarizar un protocolo restaurador sería imposible porque cada órgano dentario presenta
características morfológicas y anatómicas individuales, además que unos casos estarán más
comprometidos que otros, aspectos que influyen en la toma de decisión final relacionada al
tipo de restauración a seleccionar.
Ahora, debido a que la persona encargada de la Endodoncia y de la restauración post-
endodóntica no es la misma, es muy importante desde la primera cita con el paciente hacer una
evaluación detallada que permita la planificación lógica y secuencial del caso. En este sentido,
es de gran importancia que el endodoncista tenga un conocimiento básico de los principios y
técnicas restauradoras, para que en conjunto con el protesista se puedan tomar decisiones
convenientes, favorables y predecibles.
Por tal motivo, el objetivo de este trabajo especial de grado es describir los principios
básicos y las opciones restauradoras para dientes tratados endodónticamente haciendo una
recopilación de evidencia científica que permita asimilar algunos tips clínicos con un criterio
basado en la literatura, acerca de cómo restaurar dientes con Endodoncia. Asimismo, se
planteará una modificación de un protocolo ya existente, que oriente la planificación
restauradora de dientes tratados endodónticamente.
DESARROLLO
1) DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: antes de comenzar algún tipo de tratamiento, se debe
realizar una evaluación exhaustiva del o de los dientes, para asegurar y optimizar el
éxito a largo plazo del tratamiento. Dicha evaluación debe ser individualizada y depende
de diversos factores que serán mencionados a continuación.
a. Evaluación endodóntica: previo a cualquier procedimiento restaurativo, es
esencial contar con una Endodoncia eficaz. Desde el momento que un paciente
es referido a la consulta para recibir un tratamiento endodóntico o en su defecto
para la evaluación de un tratamiento endodóntico previo, hay que descartar la
presencia de fisuras, líneas de fractura o cualquier alteración que influya
negativamente en el pronóstico restaurativo del caso.
Si se trata de pacientes que acuden inicialmente con alguna sintomatología, hay
que eliminar totalmente el motivo de consulta inicial, previa indicación de una
restauración. En aquellos casos con tratamiento endodóntico previo, sin
restauración definitiva, hay que valorar tiempo, tipo de restauración provisional
o intermedia, calidad del tratamiento (juzgada radiográficamente y mediante el
interrogatorio), presencia de inflamación activa, sensibilidad a la percusión,
presencia de tractos sinuosos, sub instrumentación del sistema de conductos,
sub obturación del sistema de conductos, conductos no tratados, entre otros.
Bajo tales circunstancias, se requiere el retratamiento endodóntico antes de
restaurar el diente.
Aquellos casos asintomáticos con tratamientos endodónticos no restaurados,
representan una verdadera controversia para el clínico acerca de si repetir o no
el tratamiento, lo que debe decidirse en conjunto con el paciente explicando las
posibles implicaciones futuras de la decisión a tomar. En este sentido, hay que
prestar especial atención al sellado coronal ya que son numerosos los estudios
que concluyen que la microfiltración coronal es un factor relevante en los
fracasos endodónticos (55, 56) y que en pocos días, de no restaurar un diente en
forma definitiva, hay microfiltración bacteriana. Torabinejad y su equipo,
demostraron en un estudio in vitro que luego de 19 días de exponer conductos
obturados, la mitad de la muestra analizada estaba contaminada y que para el
día 42 ya la otra mitad de la muestra estaba contaminada (57). Por lo tanto, no se
deben colocar restauraciones definitivas nuevas en un diente con un pronóstico
endodóntico cuestionable.
Es recomendable que el especialista en Endodoncia, una vez finalizado el
tratamiento, haga un sellado coronal en las entradas de los conductos, con
alguna resina u otro material que evite la filtración bacteriana. En la actualidad
se dispone de una gama de resinas fluidas de varios colores e inclusive
transparentes, que ayudan al odontólogo restaurador a identificar el piso de la
cámara pulpar, cuando no hay una adecuada comunicación entre el
endodoncista y el protesista. De esta manera, se evitan fracasos endodónticos
por microfiltración, cuando el paciente no se coloca la restauración definitiva en
forma inmediata.
b. Evaluación periodontal: la detección de un periodonto sano mediante el
sondaje clínico mejora el pronóstico del caso, y aquellos pacientes con
alteraciones periodontales, deben ser tratados antes de colocar la restauración
definitiva (47). Una vez que se mejora el estado de los tejidos de soporte, se
facilitan y optimizan los procedimientos de toma de impresiones y copiado de
márgenes.
Otro factor a evaluar, en casos de dientes muy destruidos, es la cantidad de
dentina remanente a nivel gingival (ferrule), factor clave para lograr un adecuado
sellado de la restauración. Aquellos casos en los que no haya dentina expuesta a
nivel cervical, requieren de algún procedimiento periodontal como
gingivectomía, gingivoplastia, o en su defecto extrusión ortodóncica o quirúrgica,
donde hay que tomar en cuenta tanto la longitud radicular, como el nivel óseo y
arquitectura ósea del caso dado. Estos procedimientos hay que explicárselos al
paciente previa iniciación de una Endodoncia ya que en algunos casos, de ello
dependerá el adecuado sellado de la restauración definitiva.
La no invasión del espacio biológico es otro principio que debe ser respetado
para el éxito largo plazo de la restauración, de lo contrario, se mantendrá una
zona inflamatoria crónica en la encía. Cuando el panorama periodontal presenta
varias condiciones desfavorables, a veces es mejor indicar el diente para
exodoncia, terapia periodontal y finalmente implante.
c. Evaluación protésica: el grado de destrucción de la corona y la intensidad de
las fuerzas oclusales son los factores que determinan el nivel de compromiso
coronario existente y son los factores clave para decidir qué materiales y
técnicas restauradoras deben emplearse para devolverle al diente su forma y su
función.
Los dientes anteriores con rebordes marginales, cíngulo y borde incisal intacto o
poco afectado pueden recibir restauraciones directas, en tanto que un mayor
compromiso de los rebordes marginales, cíngulo, presencia de restauraciones
proximales importantes, destrucción del borde incisal, oclusión desfavorable
tope a tope o una estética inaceptable pueden hacer necesaria la indicación de
postes y coronas.
Los dientes posteriores siempre que sea posible deben recibir protección
cuspídea ya que reciben las fuerzas oclusales en sentido axial, en relación a los
dientes anteriores que reciben más fuerzas laterales. Sin embargo, cuando el
compromiso coronario es mínimo, se puede indicar una restauración directa. Si
el compromiso coronario es medio (falta del 40% a 80% de la corona clínica o
pérdida de 2 ó 3 cúspides) ya se requiere de un refuerzo cuspídeo o de una
restauración más invasiva. Finalmente, cuando la lesión coronaria es importante,
con pérdida casi completa de la estructura coronaria, se requiere un muñón y
perno colado por el elevado riesgo de fractura y ausencia de estructura dentaria
(54) ver Anexo #1. Si no hay presencia de estructura dental suficiente para poder
anclar algún tipo de restauración, el diente debe ser indicado para exodoncia.
d. Evaluación biomecánica: existe un fenómeno relacionado a las cargas
repetidas de baja intensidad que puede inducir una fractura inesperada
conocido como fracaso por fatiga. Esto es un fenómeno progresivo que ocurre
cuando un material, o en su defecto un tejido es sometido a cargas cíclicas, tal
como sucede durante la función de masticación. Por lo tanto, estos ciclos
continuos de carga y descarga pueden inducir fracaso por fatiga en la dentina,
poste, muñón, en los márgenes de la corona o en el sistema adhesivo (96). Este
fenómeno de inicio es clínicamente no detectable y muchas veces representa la
causa del fracaso de la restauración. En la medida que haya mayor cantidad de
dentina remanente habrá más resistencia a este fenómeno por lo que dientes
excesivamente destruidos deben ser indicados para exodoncia porque están
condenados al fracaso. La posibilidad de fractura por fatiga hay que evaluarla
muy bien ya que de lo contrario puede hacer que la restauración post
endodóntica fracase. Existen algunos indicadores clínicos que ayudan a realizar
la evaluación biomecánica:
- La calidad y cantidad de estructura dental remanente
- La posición anatómica del diente
- Las fuerzas oclusales hacia el diente
- Los requerimientos restaurativos
Los requerimientos restaurativos son de gran importancia ya que los dientes
excesivamente destruidos presentan un riesgo aumentado de fractura radicular,
micro filtración coronal, caries recidiva, desalojo del muñón o de la prótesis y
daño periodontal por invasión del espacio biológico.
La restaurabilidad del diente es un factor determinante para el éxito a largo
plazo y va en función del tejido dental remanente. Si no es justificable desde el
punto de vista biomecánico, el endodoncista es el encargado de indicar el diente
para exodoncia.
e. Posición del diente en la arcada, fuerzas oclusales y parafunciones: este punto
es de vital importancia ya que dependiendo de las cargas cíclicas a las que es
sometido un diente, será la resistencia de los dientes y de sus restauraciones
para limitar daños potenciales. La dirección y el grado de las fuerzas van a
depender de la localización del diente en la arcada y del esquema oclusal.
Bajo un esquema normal, los dientes anteriores protegen a los posteriores de las
fuerzas laterales. En casos de mordida profunda, los dientes anteriores maxilares
sostienen mayores fuerzas protrusivas y laterales, que los dientes anteriores
mandibulares. Por lo tanto, la restauración de dientes anteriores severamente
dañados y con un exceso de función, debe estar diseñada para resistir la flexión,
haciendo uso de materiales restauradores resistentes, y de ser posible indicar
coronas.
Cuando el patrón de mordida tiene un overjet y overbite dentro de los
parámetros normales, se pueden indicar restauraciones más sencillas.
Los dientes posteriores normalmente soportan más fuerzas verticales y más
cargas masticatorias que los dientes anteriores, especialmente cuando se
mantiene la función canina. Por lo tanto, su restauración debe estar diseñada
para protegerlos contra las fracturas. Igualmente, casos con parafunciones
requieren rehabilitaciones más complejas que minimicen el riesgo de fractura.
La literatura reporta que las fuerzas masticatorias normales en el sector anterior
varían de 25 a 75 N, y en el sector posterior entre 40 y 125 N (151, 152), pero que en
casos de parafunciones esta fuerza puede llegar o sobrepasar los 1000 N, lo que
demuestra el impacto destructivo que pueden tener en dientes intactos, y
obviamente mucho más para cualquier diente restaurado y con Endodoncia.
f. Evaluación estética: la zona estética va a variar según la línea de sonrisa de
cada paciente. Es preciso determinar cambios de coloración de los dientes y el
biotipo gingival para que la restauración final sea estética y aceptable.
Evidentemente dientes con compromiso estético deben recibir materiales cuyo
color no afecte en el resultado final, es decir, los postes deben ser de fibra,
traslúcidos, los muñones con algún material no opaco, en forma tal que la
corona simule el color de los dientes naturales sin exponer ningún hombro
metálico. Desde el punto de vista endodóntico, el control del corte de la
gutapercha bien apical es imprescindible para evitar cambios de coloración del
diente post Endodoncia, en casos donde no se requiera la colocación de
elementos de anclaje intrarradicular.
2) CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE: los dientes que
requieren tratamiento endodóntico, por lo general presentan un compromiso
estructural como consecuencia de lesión cariosa, restauraciones previas o trauma, cosa
que inevitablemente altera sus características. Asimismo, la pérdida de la vitalidad
pulpar induce una serie de modificaciones del tejido dentinario que incluyen cambios en
la composición, en la microestructura y en la macroestructura, aspectos que deben ser
muy bien analizados y entendidos, ya que van a influir en la toma de decisión de la
mejor opción restauradora para cada caso.
a. Cambios estructurales: En relación a las características físicas, la pérdida de
hidratación de la dentina varía entre un 2,05% (65) y un 9% (8). Pareciera que esta
pérdida aumenta el potencial de fractura (153) o incrementa la dureza y disminuye
la flexibilidad de la dentina (9). Sin embargo otros autores no describen cambios
estadísticamente significativos de las propiedades físicas de la dentina como
consecuencia de la pérdida de agua (8,65).
En los estudios realizados para conocer los cambios en la dureza de la dentina
del diente tratado endodónticamente, hay trabajos que no encuentran
diferencias (18,2) y otros han publicado resultados que concluyen que los dientes
vitales poseen una mayor dureza (19).
Huang et al. (9) estudiaron qué efectos puede provocar tal pérdida en el diente.
Los dientes tratados endodónticamente se comportaron diferente a los dientes
vitales en relación al patrón de fractura, módulo de elasticidad, límite
proporcional y deformación plástica. Ellos concluyeron que la deshidratación
incrementa la dureza y disminuye la flexibilidad de la dentina, tanto a las
muestras de dentina tomadas de dientes vitales, como aquellas tomadas de
dientes tratados endodónticamente. Los valores promedio de resistencia
compresiva y traccional para las muestras de dentina húmeda obtenidos en este
estudio, no mostraron diferencias significativas entre los dientes tratados
endodónticamente y los dientes vitales. Por lo tanto, la deshidratación de la
dentina no parece debilitar la estructura dentaria en términos de resistencia y
dureza.
Sedgley y Messer (19) compararon la dureza de dientes humanos extraídos
tratados endodónticamente con la dureza de dientes vitales contralaterales,
para el momento de la extracción. Como resultado encontraron que los dientes
vitales tienen una microdureza 3,5% mayor que los dientes tratados
endodónticamente. Ese valor representa una diferencia estadísticamente
significativa; sin embargo, no tiene una mayor connotación clínica, por ello
concluyen que el diente tratado endodónticamente no es más frágil que el
diente vital y sugieren que la pérdida de estructura producida por caries, trauma
y procedimientos endodónticos y restauradores pueden aumentar la
susceptibilidad a la fractura.
La ausencia de tejido pulpar va acompañada de un ligero cambio en la humedad
del diente, es decir, la humedad se ve reducida entre un 2% y un 9% (en peso)
debido a cambios en las moléculas libres de agua (7, 8), cosa que puede modificar
los patrones de fractura, pero no baja la energía necesaria para el rompimiento
(9).
En la actualidad se sigue discutiendo acerca de las diferencias básicas entre un
diente vital y uno no vital. Casi todos los autores coinciden en que los dientes al
ser tratados endodónticamente pierden humedad y algunos relacionan esta
pérdida con una mayor debilidad de los mismos. Sin embargo, la mayoría de los
autores afirman que si existe algún cambio clínico en la resistencia del diente,
esto no lo determina la endodoncia en si o los cambios de las propiedades físicas
de la dentina como la humedad, sino la pérdida de estructura dentaria.
En general el módulo de elasticidad de la dentina varía en un rango de 16.5 a
18.5 GPa (15,16,17). La dentina peritubular tiene un módulo de elasticidad de 29.8
GPa, mientras que la dentina intertubular 17.7 GPa hacia la pulpa y 21.1 GPa
hacia la superficie radicular (10, 11, 12). A estos valores se le puede atribuir la
reducción de la dureza de la dentina en la medida que ésta se aproxima al
espacio pulpar (13,14), pero apartando estas pequeñas variaciones, no se ha
encontrado diferencia significativa en los valores de microdureza al comparar
dentina de dientes vitales, con sus contralaterales vitales, en períodos de
observación de 0.2 a 10 años (18,19). Sin embargo, los agentes químicos utilizados
para la irrigación y desinfección del sistema de conductos interactúan con la
parte mineral y la parte orgánica de la dentina, lo que posiblemente podría
reducir el módulo flexural, elasticidad y microdureza de la dentina.
b. Resistencia a la fractura: Es un pensamiento común que la terapia
endodóntica hace que los dientes sean más susceptibles a la fractura (1). Sin
embargo, hasta la fecha no existe una evidencia que indique que las alteraciones
en las propiedades mecánicas sean consecuencia directa de tal tratamiento, y
que por ello sean más débiles que dientes vitales. De hecho, estudios de
laboratorio realizados desde el 1978 por Trabert y colaboradores indican
patrones de fractura similares, ante traumas simulados, en dientes con o sin
endodoncia, y que lo que puede proteger a un diente de una fractura es el
diámetro mesio-distal, la longitud radicular y el ancho de la preparación de la
cámara pulpar (2).
La pérdida de resistencia de los dientes no está dada por la Endodoncia como tal,
sino por la pérdida de tejido dentario. Cuando la reducción de la estructura
dental es significativa posterior a una lesión cariosa, trauma, o preparación
cavitaria previa, las fuerzas funcionales normales pueden ser capaces de inducir
fracturas de cúspides socavadas o fracturas dentarias en áreas de menor
volumen o sin soporte dentinario, es decir, que la principal razón que reduce la
resistencia del diente va en función de la pérdida de tejido dentario, más que
debido a la deshidratación o cambios físicos en la dentina posterior a un
tratamiento endodóntico (9,27,64,65).
Un acceso conservador en premolares disminuye la rigidez de las cúspides en un
5% y la subsecuente instrumentación y obturación del sistema de conductos
condujo a una ligera disminución (no significativa) de la resistencia a la fractura
(25). Una cavidad oclusal disminuye la resistencia del diente en un 20% (26), pero la
mayor reducción en la rigidez de un diente viene como consecuencia de
preparaciones adicionales, especialmente cuando se pierden uno o ambos
rebordes marginales, donde se ha demostrado que una preparación MOD,
debido a la pérdida de ambos rebordes marginales, disminuye la resistencia del
diente en un 63% (27), y si a eso se le añade una preparación de acceso
endodóntico, el diente quedaría realmente frágil y el éxito dependería de la
restauración post endodóntica que debería otorgar algún tipo de refuerzo de las
cúspides, previniendo así la fractura del diente.
Existen igualmente otros aspectos críticos que pueden reducir en gran manera la
resistencia de un diente tales como la profundidad de la cavidad, el ancho del
istmo y su configuración (28,29,30,31).
Finalmente, se tendrá mayor resistencia a la fractura en la medida que se logre
preservar la mayor cantidad de estructura dentaria, y siempre y cuando haya
suficiente tejido dentario en el área cervical que permita crear el efecto de férula
al indicar una corona, en forma tal que las paredes axiales de la misma rodeen
todo el diente, lo que mejora la adaptación y estabilización de la prótesis,
además que reduce el estrés tensional a nivel cervical (32,33,34).
3) OPCIONES Y MATERIALES RESTAURADORES: la terapia endodóntica moderna permite la
conservación de dientes que años atrás hubiesen sido indicados para Exodoncia. Sin
embargo, en cuanto se termina el tratamiento endodóntico, hay que prever cómo se
realizará su restauración y cómo se protegerá la estructura dentaria remanente (58). La
restauración de dientes tratados endodónticamente se selecciona dependiendo de la
cantidad de estructura dentaria que necesita ser reemplazada, y en la actualidad se
dispone de una gama de materiales y procedimientos clínicos, que se seleccionan
dependiendo del daño estructural presente, pero como por lo general los dientes con
indicación de Endodoncia están debilitados, mientras sea posible se debe indicar una
restauración indirecta con recubrimiento cuspídeo, o bien una corona.
La toma de decisión acerca del tipo de restauración es un factor clave que determinará
el éxito a largo plazo de la terapia endodóntica ya que es imposible obviar la simbiosis
Endodoncia-Restauración. De la adecuada selección de la restauración depende el éxito
del tratamiento endodóntico, hecho que ha sido demostrado por varios estudios, donde
destaca el de Ray y Trope cuyos hallazgos concluyen que hay mayor porcentaje de éxito
cuando la Endodoncia es inadecuada pero hay una buena restauración, que cuando
tenemos una muy buena Endodoncia pero con una corona mal adaptada (35).
Existe una gran cantidad de estudios clínicos que indican que dientes tratados
endodónticamente que no reciben protección cuspídea tienen mayores posibilidades de
fracaso (3,4), y que la longevidad de molares con amplias restauraciones de resina o
amalgama se ha visto bastante disminuida (5), lo que fortalece la indicación clínica de
refuerzo cuspídeo en dientes posteriores tratados endodónticamente, especialmente si
tienen gran pérdida de tejido dentario.
Resumiendo, la restauración de dientes tratados endodónticamente está diseñada para:
- Proteger la estructura dentaria remanente de una fractura
- Prevenir la Reinfección del sistema de conductos
- Reemplazar la estructura dentaria faltante
a. Restauraciones directas: este tipo de restauración se indica cuando hay
mínima pérdida de estructura dentaria. Existen estudios in vitro que han
demostrado que los dientes con restauraciones adhesivas pequeñas tienen casi
la misma resistencia a la fractura que dientes intactos (27,39). Para ello existen en
la actualidad una gama de resinas con diferentes propiedades que permiten
reemplazar la estructura perdida. Además de ser altamente estéticas, pueden
inclusive reforzar la estructura dentaria mediante los sistemas adhesivos y
presentan excelentes propiedades mecánicas. El módulo de elasticidad de las
resinas actuales oscila entre 10 y 16 GPa (36), lo que se asemeja mucho al de la
dentina que oscila entre 16.5 y 18.5 GPa (15,16,17). Sin embargo, la contracción por
polimerización que acompaña a estos materiales, es una limitación que hasta la
fecha no se ha podido controlar por completo pero al emplear técnicas
incrementales, una lámpara de fotocurado en buenas condiciones aunada a una
adecuada selección del caso, es un material que puede perfectamente funcionar.
Esta contracción por polimerización va a depender de la forma cavitaria y del
factor C (37) que es un predictor clínico de gran importancia ya que dependiendo
de su proporción, puede aumentar el riesgo de filtración por pérdida de
adhesión (38). Finalmente, las restauraciones directas pueden ser indicadas en
dientes anteriores o posteriores cuando se pierde hasta una de las paredes
proximales dentarias pero están contraindicadas cuando se ha perdido más de
un tercio de la estructura coronal por el riesgo de fractura.
b. Restauraciones indirectas: Este tipo de restauraciones permiten conservar la
estructura dentaria remanente pero requieren de 2 ó más tiempos para su
confección, donde luego de hacer la preparación cavitaria, se toma la impresión
y se elabora el inlay, onlay, overlay o endocrown, dependiendo del caso. Aunque
tradicionalmente se confeccionan con aleaciones metálicas, actualmente la
tendencia es a hacerlas con cerámica o con algunas resinas de última generación
que dentro de su composición química tienen un termoiniciador para acelerar la
conversión de los monómeros a polímeros, cuando la restauración es sometida a
calor mediante un horno especial, lo que evidentemente combate en gran
medida la contracción por polimerización que ocurre al hacer restauraciones
directas. Sin embargo, la cerámica representa el material de elección ideal ya
que su traslucidez y transmisión de la luz se asemeja a las propiedades del
esmalte natural, ofreciendo así alta estética a largo plazo.
Al realizarse fuera de la cavidad bucal, este tipo de restauraciones ofrecen una
mejor adaptación marginal y son ideales para proteger al diente de las fracturas
porque proveen refuerzo a la estructura dentaria remanente ante las tensiones
generadas y fuerzas oclusales.
INLAYS
Son incrustaciones intracoronarias que para su retención se valen de un efecto
de cuña que ejerce cierta presión contra las paredes del diente. Esta presión
tiene relevancia clínica a largo plazo, cuando ante la función masticatoria, las
paredes dentinarias remanentes soportan todas las fuerzas oclusales, por lo que
para que funcionen adecuadamente, sólo deben indicarse cuando hay un grosor
adecuado de dentina periférica, para que sea esa misma estructura dentaria la
encargada de resistir esas fuerzas oclusales. Este tipo de restauración ofrece una
mejor adaptación y minimiza los efectos de la contracción por polimerización
que ocurre cuando se hacen restauraciones directas. La indicación de un inlay
cerámico eleva notoriamente el costo de la rehabilitación, por lo que muchas
veces se termina confeccionando con alguna aleación metálica. Sin embargo, se
ha demostrado in vitro que los inlays realizados con resinas de última
generación, pueden restaurar parcialmente la resistencia a la fractura de
molares tratados endodónticamente previniendo fracturas catastróficas ante las
cargas (86).
ONLAYS
Este tipo de restauración parcial, por cubrir una o varias cúspides, ofrece
exclusivamente una protección selectiva a la o las cúspides cubiertas, es decir, no
refuerza toda la superficie oclusal, pero representan una buena elección porque
permiten la conservación de la estructura dentaria remanente (84, 85).
Como ya se ha mencionado, la fragilidad de la estructura dentaria, va en función
de la cantidad de tejido perdido, y es lo que hace que haya una pérdida de la
resiliencia del diente (energía mecánica que el diente almacena cuando se
deforma elásticamente). Esta disminución de la resiliencia es la principal causa
que exige el refuerzo de un diente especialmente si presenta poca circunferencia
cervical.
Dientes posteriores con restauraciones metálicas MOD por ejemplo, tienen una
resiliencia disminuida y así no estén indicados para Endodoncia, requieren
refuerzo cuspídeo, y en dientes con indicación de Endodoncia, luego de eliminar
todo el tejido cariado y sin refuerzo dentinario, hay una reducción significativa
de dentina en la cámara pulpar sobre todo al hacer desgastes compensatorios
para poder crear acceso en línea recta al sistema de conductos, lo que
evidentemente aumenta su debilidad. El techo cameral posee la configuración
de un arco que ofrece una resistencia extraordinaria a la presión y a la tensión, y
al eliminarlo, se reduce considerablemente la resistencia intrínseca del diente
(40). Por esto, siempre que se hace el acceso endodóntico, se trata de eliminar la
menor cantidad de dentina posible, haciendo desgastes compensatorios leves,
respondiendo al concepto actual de Endodoncia Conservadora. La mayor
conservación dentaria es la mejor manera de reforzar un diente desvitalizado.
En el estudio realizado por Lin y Messer (30), se comparó la resistencia mecánica
de 36 molares inferiores endodonciados restaurados con diferentes
procedimientos operatorios. Un grupo fue restaurado con amalgama sin
protección cuspídea (Ver Anexo #2 fig. 1), otro con amalgama y protección
cuspídea (Ver Anexo #2 fig. 2), y otro con protección cuspídea con onlay de oro
colado (Ver Anexo # 3 fig. 3). Los resultados mostraron que la conservación del
reborde marginal no preserva completamente la cúspide adyacente no protegida
y que en caso de protección selectiva sólo queda reforzada la cúspide cubierta.
Desde que se trabaja en un diente debilitado, se debe plantear el reforzamiento
cuspídeo completo que se logra al indicar un overlay. Este protege el diente ante
la presencia de defectos oclusales amplios con pérdida o debilitamiento total o
parcial de las cúspides (41).
OVERLAYS
Siempre que se debilitan las cúspides es más seguro la colocación de una
restauración indirecta de tipo overlay porque refuerza y ofrece protección ya
que la restauración incorpora las cúspides perdidas al cubrir el tejido perdido.
Cuando las cúspides están total o parcialmente perdidas, sin soporte dentinario,
las tensiones oclusales aumentan el riesgo de fractura por lo que se indica
“protección cuspídea” o “cobertura cuspídea” que es la reducción de las
cúspides debilitadas hasta el punto de cubrirlas totalmente con el material
restaurador, garantizando así la forma de resistencia adecuada, una mayor
longevidad de la restauración (42, 43) y el refuerzo de toda la superficie oclusal (30).
El objetivo de la protección cuspídea es permitir un espesor de material de
restauración que proporcione la resistencia adecuada (44).
Las ventajas de este tipo de restauración engloban:
- Evita los contactos oclusales en las interfases diente-material de restauración
- Evita las fracturas de las cúspides
- Reduce la hendidura producida por la deformación elástica y la distensión
térmica del material restaurador
- Desplaza los márgenes de la restauración a zonas de más fácil autoclisis
- Consigue una mayor protección del tejido dentario remanente (44, 45).
Los dientes posteriores que reciben este tipo de restauración posterior a la
Endodoncia presentan menor riesgo de fractura (34), por lo que el refuerzo
cuspídeo mejora enormemente el pronóstico de estos casos (46), conformando
así la restauración de preferencia para diversos autores (47).
La protección cuspídea deberá utilizarse en la restauración de dientes tratados
endodónticamente siempre que haya defectos oclusales amplios que si bien no
afectan completamente las cúspides, las ponen en peligro, o cuando hay una
pérdida total de las mismas (41).
Como el objetivo de la protección cuspídea es permitir un espesor de material de
restauración que dé la resistencia adecuada, se deberá eliminar el tejido
dentario necesario para ello, manteniendo por supuesto el principio de ahorro
de estructura dentaria (59). Teniendo en cuenta la necesidad de indicar una
protección cuspídea, la reducción de tejido dentario debe realizarse al comienzo
del tratamiento endodóntico. Este desgaste se refiere a una reducción horizontal
y plana de las cúspides que permita un espesor de material restaurador de 2 mm
en las cúspides funcionales y de 1,5 mm en las cúspides no funcionales, lo que
asegura el éxito a largo plazo (60, 61).
Estas restauraciones son buenas porque permiten conservar la estructura
dentaria remanente si lo comparamos con una corona por ejemplo, donde al
tallar el muñón se eliminan las cúspides y se reduce todo el perímetro del diente.
Otra ventaja de este tipo de restauraciones sobre las coronas, es la facilidad de la
higiene en la interfase diente-material restaurativo.
ENDOCROWNS
El enfoque clásico para la restauración de dientes tratados endodónticamente es
la reconstrucción dentaria con un sistema de poste y muñón que tengan
propiedades físicas similares a las de la dentina, haciendo uso de sistemas
adhesivos para finalmente colocar una corona de recubrimiento total sobre un
diente tallado con suficiente efecto de férula (66, 67, 68).
Un punto que ha sido ampliamente debatido en la literatura es el módulo de
elasticidad ideal de las restauraciones dentales, tópico que sigue siendo
controversial (69, 70, 71). Las restauraciones rígidas cementadas mediante
procedimientos adhesivos a la estructura dental remanente pueden lograr una
distribución uniforme del estrés ante las cargas, sin embargo, si el diente es
sobrecargado, pueden ocurrir accidentes catastróficos como una fractura
vertical, o una fractura oblicua subgingival no restaurable (72, 73). Por tal motivo,
la tendencia actual es hacer uso de materiales más elásticos que bajo cargas muy
fuertes tengan la capacidad de flexión, lo que hace que el fracaso sea de la
restauración, dejando al diente intacto y con posibilidades de confeccionar una
nueva restauración (74, 75).
Las técnicas adhesivas actuales y las restauraciones cerámicas, facilitan evadir los
errores de procedimiento en los que se puede incurrir durante la preparación de
un espacio para poste con la introducción de las endocrowns.
Las endocrowns son restauraciones cerámicas que consisten en coronas
completas que presentan una especie de prolongación para lograr una retención
dentro de la cámara pulpar de un diente tallado (Ver Anexo # 3). Es una
alternativa de tratamiento propuesta en la literatura desde hace
aproximadamente 15 años que tiene la ventaja de ser una restauración adhesiva
que no necesita de un diseño de su macroestructura muy retentivo, siempre y
cuando haya suficientes superficies dentarias sobre las cuales se pueda hacer
adhesión. Las preparaciones mínimamente invasivas con la preservación de la
máxima cantidad de estructura dentaria son consideradas ideales para la
restauración de dientes, principio que puede ser perfectamente respetado al
indicar una endocrown.
La preparación consiste en tallar un margen circunferencial de 1.0mm a 1.2mm y
una retención central dentro de la cámara pulpar. De esta manera se construye
tanto la corona, como el muñón como una unidad a manera de monobloc (62).
Puede emplearse en casos donde exista un espacio interoclusal limitado, ya que
puede planificarse teniendo un espacio mínimo de 2mm en la superficie oclusal,
que representa el grosor mínimo de cerámica necesario para lograr éxito con
este tipo de restauración. El detalle de este tipo de restauración, es que hay
pocos estudios clínicos que evalúen su desempeño a largo plazo porque no son
comúnmente indicados, aunque representan una excelente opción de
tratamiento restaurador. Sin embargo desde el año 1999 se han publicado
estudios cuyos resultados parecen prometedores. Bindl y Mormann en su
evaluación clínica hecha a 2 años, concluyeron que este tipo de coronas con este
nuevo concepto presentan resultados clínicos muy favorables (62).
Las endocrowns, al incorporar el muñón con la corona, a manera de monobloc,
eliminan la necesidad de colocar elementos de anclaje dentro de la raíz, hecho
que ha sido ampliamente reportado como riesgoso por la eliminación de mayor
cantidad de dentina. Las paredes internas de la cámara pulpar son las que se van
a utilizar para lograr tanto una retención mecánica, como adhesiva.
Otra ventaja de estas restauraciones es que podrían hacerse en una sola cita
cuando el odontólogo restaurador trabaja con tecnología CAD/CAM, lo que
permite la confección automática de esta restauración cerámica.
Estudios clínicos han revelado resultados exitosos en molares endodonciados
restaurados con endocrowns, sin embargo, estudios clínicos a 55 meses y
estudios in vitro indican que en ocasiones hay problemas con este tipo de
restauraciones en premolares (76, 77), es decir, la tasa de supervivencia es más alta
en molares.
Ahora, la resistencia a la fractura de coronas cerámicas convencionales se
relaciona directamente con el grosor del material ante las fuerzas aplicadas (63),
pero curiosamente, Mormann (64) reveló que las Endocrowns tienen valores
similares de resistencia a la fractura cuando se comparan con coronas
convencionales a pesar de que el grosor del material es diferente.
Los dientes restaurados con endocrowns tienen menor cantidad de interfases ya
que sólo queda un elemento cementado a la estructura denaria. Sin embargo,
hay que seguir investigando las limitaciones de la adhesión, y la mejor técnica
que logre resultados más predecibles porque la baja fuerza adhesiva entre la
cerámica y los cementos resinosos puede llevar a una distribución no
homogénea del estrés, especialmente en los márgenes de la corona, que
eventualmente puede conllevar a una fractura cohesiva del cemento resinoso,
microfiltración y sus posteriores repercusiones (78).
Por otra parte, Hasan y su equipo en el 2012 realizaron un análisis de elemento
finito para observar la resistencia a la fractura y los patrones de fractura de las
endocrowns, al variar la posición de las cargas aplicadas, encontrando que bajo
magnitudes de fuerza mucho mayores que las creadas durante la masticación, la
fractura dentaria puede ocurrir como consecuencia de cargas dinámicas que
sobrepasen la resistencia del tejido duro o del material restaurador pero que
estas fracturas fueron poco comunes (79). En este sentido, la resistencia a la fatiga
de la dentina humana oscila entre 25 y 45 MPa (80,81). Igualmente, en este mismo
estudio se observó que las fallas mecánicas son más comunes y que se producen
por fatiga ante cargas cíclicas asociadas a actividades funcionales y mientras más
cerca se aplique la carga a la unión diente restauración, se logrará una mejor
distribución del estrés sobre el diente (Ver anexo # 4).
Existen estudios in vitro que recomiendan preservar la mayor cantidad posible
de altura dentaria cuando se hace la preparación para una endocrown, evitando
extenderla hasta la unión amelo cementaría, en forma tal de evitar sobrecargas
cuando se colocan endocrowns (82, 83).
c. Coronas completas: cuando se ha perdido una cantidad significativa de
estructura dentaria se debe indicar una corona de recubrimiento total. En
algunos casos la corona puede ser construida sobre la estructura coronal
remanente, luego de hacer una reducción de sus dimensiones, y en otros casos
se requiere de la cementación de un elemento de anclaje intrarradicular dentro
de algún conducto, para que ofrezca retención al muñón y a la corona.
Otra de las características que debe cumplir un sistema de perno y muñón, es
que deben ser capaces de proteger los márgenes de la corona de una posible
deformación ante la función. Esto es de gran importancia porque la deformación
de los márgenes puede conllevar a filtraciones coronarias que a largo plazo
pueden repercutir negativamente en el éxito del tratamiento endodóntico (87).
Cuando se colocan coronas con sistemas de perno y muñón, hay que tener en
cuenta que existe una diversidad de factores que influencian el resultado a largo
plazo, siendo los sistemas adhesivos una parte fundamental de esto. También
hay que evaluar bien la cantidad de estructura coronal remanente en forma tal
que se pueda lograr un sellado de todos los márgenes de la corona con el menor
riesgo de microfiltración.
Como regla general, a mayor cantidad de estructura dentaria remanente, mejor
será el pronóstico a largo plazo, pero lo más importante a la hora de indicar una
corona es la estructura dentaria remanente que está inmediatamente por
encima del nivel de la encía que permitirá la creación del llamado efecto ferrule
(88, 89). El efecto de férula se define como un collar de 360° de estructura dentaria
sana que rodea las paredes paralelas de dentina que se extiende coronal al
hombro de la preparación (154) (Ver anexo # 5). El objetivo del ferrule es
incrementar la forma de resistencia de la corona, mediante la extensión de la
dentina remanente. Un adecuado efecto ferrule que contenga un mínimo de
2mm de estructura dentaria, reduce significativamente la incidencia de fractura
en dientes tratados endodónticamente ya que refuerza el diente en su superficie
externa ayudando a disipar las fuerzas que se concentran en la circunferencia
más estrecha del diente (90, 91).
Existe una relación directa entre el efecto de férula y la resistencia a la fractura,
que se ve aumentada en la medida que se logra un mayor ferrule. Además, este
efecto ayuda a contrarrestar las fuerzas laterales que ejercen los postes y
aumenta la retención y resistencia de la restauración. Básicamente las paredes
paralelas de dentina que se extienden coronalmente al margen de la corona
otorgan este efecto. Al estar esta dentina rodeada por la corona, se le confiere al
diente un efecto protector que reduce el estrés ante las cargas (155, 156).
Para que la corona funcione en forma ideal, debe cumplir con algunos requisitos:
- Tener una férula de por lo menos 2mm (157, 158) o hasta de 3mm (159)
- Paralelismo entre las paredes de la preparación
- La corona debe cubrir toda la circunferencia del diente
- Los márgenes de la corona deben caer en dentina sana
- Ni la corona ni la preparación coronaria deben invadir el espacio biológico
Debido a que las situaciones clínicas no siempre permiten la preparación de un
ferrule uniforme, se ha estudiado el efecto de un ferrule incompleto (160, 161, 162).
Un ferrule con 2 mm bucales y linguales combinado con 0.5 mm proximales, fue
menos efectivo para prevenir fracturas, en relación a un ferrule uniforme de 2
mm (160). Asimismo, otro estudio concluyó que un ferrule interrumpido no ofrece
tanta resistencia a la fractura que cuando se logra un ferrule uniforme de 2mm
(162). Sin embargo, otro estudio concluyó que no hay diferencia significativa entre
molares con un ferrule completo, o un ferrule de 2 mm que se logre o en la
superficie bucal, o en la lingual (161).
4) PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
a.- Preparación dentaria: el alto y el grosor de las cúspides y paredes dentinarias
son los determinantes del tipo de restauración a seleccionar. Para restauraciones
intra coronarias, la consideración importante es la máxima conservación de
estructura dentaria. Otros enfoques restauradores van a requerir de la
preparación dentaria para lograr tanto el diseño, como el grosor adecuado. Los
onlays, overlays y endocrowns requieren de un espacio oclusal entre 1.5 y 2mm
para garantizar la resistencia de la restauración ante las cargas. Para la coronas
de recubrimiento total se va a requerir de una férula que oscile entre 1.5 y 3mm,
sin invadir el espacio biológico.
b.- Colocación de postes: la colocación de pernos se justifica únicamente por la
retención que aportan para la restauración final, pero no por su acción
reforzante. El uso de elementos de anclaje intrarradicular debe restringirse a
aquellos casos donde no haya suficiente sustrato dentinario como para
reconstruir un muñón (48,49,50). En una condición clínica, los postes sólo se colocan
en dientes tratados endodónticamente para darle retención al muñón que
sostendrá la futura corona. Sin embargo, la preparación del conducto que alojará
el poste puede requerir la remoción adicional de dentina radicular, que aumenta
la posibilidad de fractura por debilitamiento del diente (6), por lo que durante la
preparación del espacio, se debe remover la menor cantidad de dentina posible.
La anatomía radicular dictamina la selección y colocación de un poste ya que
pueden existir curvaturas abruptas, depresiones, concavidades, anatomía
compleja, que para la colocación de un poste y preparación del espacio,
requeriría de una alteración severa de la anatomía natural de ese sistema de
conductos. Tratar de adaptar de poste con forma circular a anatomías complejas,
puede conllevar a aumentar el riesgo de fractura por desgastes excesivos de
dentina.
Sin embargo, siempre que falten dos o más paredes proximales adyacentes
debería considerarse el uso de un perno para que otorgue retención de la futura
restauración. Debido a que por lo general las coronas de dientes desvitalizados
presentan una destrucción completa o parcial, en estos casos, la colocación de
un perno que sobresalga en sentido oclusal proporciona la retención coronaria.
Anteriormente, se colocaban los pernos con el objetivo de reforzar dientes no
vitales, pero hoy en día se sabe que esto es un concepto erróneo, y que de hecho
las sobrepreparaciones de espacios para pernos pueden debilitar
sustancialmente al diente. Por lo tanto, solo se deben indicar en casos donde sea
imprescindible retener la restauración coronaria. En relación a esto, se ha
estudiado ampliamente las repercusiones clínicas de la preparación de espacios
para postes, donde se ha concluido que ocurre una deformación significativa de
la raíz con la consecuente disminución de la rigidez de los dientes (92). Es por esto
que siempre se debe tratar de preservar la estructura radicular. Es falso que
todos los dientes que han recibido un tratamiento endodóntico requieran la
colocación de un poste, razón por la cual actualmente se siguen planteando
enfoques más conservadores tratando de evadir los elementos de anclaje
intrarradicular.
Claro está que ante daños estructurales masivos del diente, se necesita colocar
algún sistema de postes. Existen algunas variables importantes a tomar en
cuenta para facilitar la selección de postes y que deben ser entendidos con
claridad ya que afectan en su retención: 1) Diseño del perno 2) Longitud del
perno y profundidad de colocación 3) Tipo de cemento 4) Número de postes 5)
Diámetro del perno.
En relación al diseño, los pernos de lados paralelos texturizados son los que
mayor retención proporcionan, comparado con pernos cónicos y de superficie
lisa que presentan poca retención. Los postes paralelos tienen menor riesgo de
fractura radicular aunque no se adaptan a la forma original del conducto que es
cónica (102, 103, 104). Con las preparaciones químico-mecánicas actuales del sistema
de conductos se logra una gran limpieza, pero a la vez se dejan conductos muy
cónicos, que no son nada retentivos a la hora de colocar un poste, por la gran
divergencia que presentan de apical hacia coronal (105), pero se trata de modificar
la anatomía dejada por los instrumentos rotatorios, al preparar el espacio para el
poste, o bien se compensa esto con postes un poco más largos. También existen
algunos sistemas que presentan trabas mecánicas para aumentar la retención,
que además de tener superficie rugosa, presentan unas proyecciones
redondeadas en la porción más coronaria, sobre la cual se reconstruye el muñón,
dándole mayor retención al mismo (107).
En cuanto a la longitud del perno, existen ciertas guías clínicas para la
determinación de su longitud: 1) mitad de la longitud de la raíz remanente 2) dos
tercios de la longitud radicular 3) igual a la longitud de la corona clínica 4) dejar 3
mm de gutapercha apical y extender el poste a la longitud que sea posible 5)
mitad de la longitud de la raíz que esté por debajo de la cresta ósea. Sin
embargo, en la medida que el perno es más largo, aumenta su retención, pero
también hay más peligro de crear accidentes iatrogénicos durante la preparación
del espacio, por irrespeto de la anatomía radicular. Por otra parte, los pernos
cortos presentan su fulcro más próximo a la tabla oclusal, cosa que se debe
evitar principalmente en pacientes periodontales con soporte óseo reducido, en
los que el fulcro del perno debe alejarse lo más posible de la tabla oclusal, lo que
se logra aumentando la longitud del perno.
Existen autores que recomiendan longitudes de postes de un mínimo de 6mm
dentro del conducto, pero que si el diente está protegido por un efecto de férula
adecuado, los postes más largos no otorgarán más resistencia a la fractura (106).
En dientes multirradiculares hay conductos que están indicados para recibir
elementos de anclaje intrarradicular (conducto palatino de dientes superiores y
distal de inferiores), por lo que generalmente sólo se debe colocar un perno. Sin
embargo, habrá casos aislados que ameriten reforzar la retención del material,
donde se pudiera hacer uso de postes adicionales, teniendo especial cuidado en
no invadir o debilitar la anatomía radicular.
El diámetro del perno debe ir en función del ancho y morfología del conducto
(51). En términos generales se ha mencionado que el diámetro del perno no debe
exceder un tercio del ancho radicular en su dimensión más estrecha pero este
parámetro es poco válido ya que la valoración radiográfica del ancho radicular
puede crear falsas apariencias por el aumento de la masa de dentina en las
paredes palatinas y bucales (52). Por otra parte, existen estudios que indican que
el diámetro del perno no influencia la retención del mismo, y que por el
contrario, en la medida que se hacen preparaciones más gruesas se debilita más
el diente por mayor pérdida de dentina, por lo que deben seleccionarse pernos
con el menor diámetro posible práctico para una situación clínica dada (53).
Relacionado al tipo de perno, existen una gran variedad en el mercado, cada uno
de los cuales tiene sus indicaciones, ventajas y desventajas, pero tanta variedad
sólo refleja la ausencia de un consenso en el área. Están los colados que se hacen
con alguna aleación, los cerámicos, los reforzados con fibra de vidrio y los de
circonio.
A la hora de seleccionar entre pernos y muñones prefabricados o colados, hay
que evaluar la cantidad de estructura dentaria remanente, la carga oclusal que
va a recibir el diente, y las necesidades del paciente.
Los sistemas prefabricados son relativamente sencillos, implican un menor
tiempo clínico y están disponibles en diferentes materiales.
Los postes metálicos prefabricados se encuentran de diferentes aleaciones,
formas y modos de retención. Algunos materiales utilizados para fabricar este
tipo de postes son oro, acero inoxidable y aleaciones de titanio. Los postes
metálicos son sumamente duros y, a excepción del hecho con titanio, altamente
rígidos (97). Estudios in vitro han revelado que la dureza de postes de acero
inoxidable es de alrededor de 1430 MPa y que su módulo de elasticidad se
acerca a 110 GPa (98). Por otra parte, los postes de titanio son menos rígidos con
un módulo de elasticidad de 66 GPa, pero con una dureza de 1280 MPa, similar a
la dureza de los postes de acero inoxidable.
Para obtener la retención de los postes, existen dos conceptos básicos que se
han propuesto, postes activos y postes pasivos. Los postes activos están
prácticamente en desuso ya que obtienen su retención directamente de la
dentina al ser enroscados dentro de las paredes del conducto, pero pueden
causar tanto estrés durante su colocación, que pueden inducir una fractura
radicular (99). Ahora bien, los postes pasivos son aquellos que se colocan dentro
del conducto en una forma pasiva casi en contacto con las paredes dentinarias,
cuya retención se logra mediante un medio cementante (100) y se pueden
encontrar cónicos o paralelos (101). Aunque como ya se nombró, los paralelos son
más retentivos, también requieren de una mayor remoción de dentina durante
la preparación del espacio.
Los postes de fibra consisten en fibras de vidrio, carbono, sílice o cuarzo
embebidas en una matriz de resina. Todos los sistemas se van a diferenciar en el
volumen, cantidad, tamaño de fibras y manufactura pero en términos generales
funcionan de manera similar. Un estudio reciente reveló que la dureza de este
tipo de postes es de 1000 MPa y que el módulo de elasticidad es de alrededor de
23 GPa (108). Los sistemas de postes de fibra más actuales son radiopacos y
pueden transmitir la luz a través de ellos para lograr la fotopolimerización
cuando se utilizan cementos de fotocurado o de curado dual, logrando así una
mayor fuerza adhesiva sobre todo en la porción más apical del poste (109, 110).
Para mejorar la adhesión de este tipo de postes a la dentina, se han propuesto
varios tratamientos físico-químicos como la silanización, microarenado con óxido
de aluminio microparticulado o tratamientos con ácido fluorhídrico. Sin
embargo, existen estudios que no han encontrado diferencias significativas en la
adhesión con o sin este tipo de pre tratamientos (111). A pesar de todo esto, es de
aceptación general que los postes de fibra cementados en conductos mejoran la
distribución de las fuerzas aplicadas sobre la raíz, lo que disminuye el riesgo de
fractura, y contribuye al mantenimiento de la estructura dental remanente
(112,113).
Un poste de fibra bien adaptado y cementado es considerado altamente
retentivo con baja generación de estrés y aunque son muy criticados,
ciertamente tienen una técnica muy sensible sobre todo a la hora de la
cementación, pero un estudio retrospectivo que evaluó 3 tipos de postes de
fibra, reportó que sólo hubo un fracaso del 3% en un período de 1 a 6 años (114).
Otro estudio aun más reciente con un período de observación de 5.3 años,
reportó una tasa de supervivencia de 98.6% para postes de fibra paralelos, y
96.8% para postes de fibra cónicos, colocados todos en dientes anteriores y
cubiertos con coronas libres de metal (115), lo que sugiere el buen funcionamiento
de los mismos cuando son bien colocados con una restauración final bien
adaptada.
También existen los postes de circonio pero tienen demasiadas limitaciones y
requieren de más investigación. Estos no pueden ser grabados, no tienen una
adhesión predecible a los materiales para reconstruir los muñones, y requieren
de métodos alternativos de adhesión (116). Algunos reportes indican que la rigidez
de los postes de circonio afecta negativamente la calidad de la interfase entre el
muñón de resina y la dentina, cuando se hacen pruebas de fatiga (117, 118).
Los pernos y muñones colados representan el enfoque tradicional que se ha
venido utilizando desde hace muchos años como base de la restauración final.
Son muy buenos cuando prácticamente no queda estructura coronaria
remanente pero pueden crear un efecto de cuña que ante cargas oclusales
excesivas o ante una mala adaptación de la corona pueden terminar en fracturas
de la raíz. Los pernos metálicos pueden actuar concentrando las fuerzas no
balanceadas sobre las paredes radiculares, propiciando la fractura (7).
Adicionalmente, los pernos colados requieren de más tiempo clínico, son menos
retentivos, hay mayor dificultad para el sellado temporal entre una sesión y otra
lo que implica riesgo de filtración, y la rigidez es mucho mayor que la de la
dentina. El perno y muñón colado, por lo general se fabrican con una aleación de
metales nobles, que aunque son resistentes a la corrosión, tienen una gran
dureza de alrededor de 1500 MPa y un módulo de elasticidad de
aproximadamente 100 GPa (127). Estas propiedades mecánicas, muy alejadas de
las propiedades de un diente natural, hacen que la tasa de éxito clínico sea
mayor para los sistemas de postes prefabricados, ya que los pernos con
muñones colados tienen mayor incidencia de fractura radicular (128, 129).
Otro estudio retrospectivo comparó postes y muñones colados, con
prefabricados paralelos, encontrando que la tasa de fracaso fue mayor con los
postes colados, y que del total de los fracasos, el 39% eran no restaurables y
debían ser indicados para exodoncia. El efecto de cuña ante las cargas ejercido
por los sistemas de perno y muñón colado, es lo que aumenta la incidencia de
fracturas radiculares (34). A pesar de esto, existen estudios que revelan elevadas
tasas de éxito (130) y recomiendan que cuando se vaya a indicar este tipo de
restauración, se debe contar con un efecto de férula adecuado para mejorar el
pronóstico, y hasta se puede hacer una especie de surco en el poste, en forma
tal de liberar el estrés sobre el tejido dentario remanente.
El poste ideal realmente no existe pero en tal caso debería tener ciertas
propiedades. En este sentido hay que entender muy bien la resiliencia y la
dureza. La resiliencia es la habilidad de deflexión elástica ante cargas pero sin
daño permanente, lo que representa una propiedad muy valiosa en un poste,
pero demasiada flexibilidad en un poste muy delgado puede comprometer su
habilidad para retener el muñón y la corona.
La dureza se refiere a la habilidad de un material para resistir la deformación
ante el estrés y no tiene relación con el tamaño sino que es una propiedad
inherente al tipo de material.
A pesar de esto, la flexibilidad de un poste va a estar dada por el diámetro y el
módulo de elasticidad del mismo. Los postes con un menor módulo de
elasticidad son más flexibles que los que tienen un módulo de elasticidad más
elevado. Estos postes confeccionados con materiales no rígidos (bajo módulo de
elasticidad) son mas resilientes, absorben mejor el impacto de las fuerzas
oclusales y transmiten menos fuerzas a la raíz, cuando se comparan con postes
rígidos, pero pueden fracasar con fuerzas menos intensas que los postes rígidos
(93, 94, 95). Esto limita la cantidad de resiliencia que puede ser diseñada en un
poste.
La flexibilidad excesiva de un poste y los micromovimientos del muñón
presentan un riesgo particular en dientes con mínima cantidad de estructura
coronaria remanente, porque son dientes que carecen de resistencia por
ausencia de dentina. Estos son los casos con indicación de perno y muñón
colado. Si se colocara un poste de fibra de vidrio en un diente totalmente
destruido, la flexión del poste hará colapsar los márgenes de la corona por
donde puede haber formación de caries secundaria, filtración coronaria, y
reinfección del sistema de conductos. La mala selección de un poste puede llevar
a daños irreparables porque la presencia de caries dentro del conducto radicular
puede ser tan irreparable como una fractura radicular.
Debido a que los postes rígidos tienen menor capacidad de flexión, limitan el
movimiento del muñón pero evidentemente la fuerza debe ser transmitida a
algún lugar. La fuerza producida por pernos rígidos se transmite a la raíz en la
parte más apical del perno, hecho que pone en debate cuándo utilizar un perno
colado y cuándo no.
El esfuerzo de fortalecer una raíz debilitada mediante la colocación de un poste
rígido puede debilitar más aun la raíz como resultado de la concentración de
fuerza dentro de un componente más flexible como lo es la dentina. Esta
concentración de estrés en el complejo poste-raíz, puede conllevar a fracturas
radiculares no reparables. Esta es la razón por la cual se prefiere el uso de postes
con menores módulos de elasticidad, ya que de haber un fracaso, es muy
probable que fracase la restauración, mientras que por lo general, los fracasos al
utilizar postes rígidos son irreparables.
Resumiendo, un poste ideal deberá ser suficientemente resiliente como para
amortiguar el impacto sin transmitir estrés sobre la raíz. Luego deberá volver a la
normalidad sin sufrir deformaciones permanentes al mismo tiempo que deberá
tener la rigidez necesaria para no fracasar ante las fuerzas de la masticación. El
poste ideal deberá combinar un nivel adecuado de flexibilidad con rigidez
especialmente en raíces con diámetros del conducto muy pequeños.
Las fuerzas aplicadas sobre un poste son transmitidas a la dentina radicular con
patrones que dependen del módulo de elasticidad tanto de la dentina, como del
poste. Si el módulo de elasticidad del poste es mayor al de la dentina, el estrés se
concentra en la porción más apical del diente. Esto se evidencia clínicamente con
aquellos casos de fractura radicular que se origina en la porción más apical de un
perno rígido. Por otra parte, cuando la rigidez de un poste es similar a la de la
dentina, el estrés lejos de concentrarse en la porción más apical del poste, es
disipado por toda la dentina que rodea al poste, es decir, tanto en coronal como
en radicular (67) (Ver anexo # 6).
Una vez seleccionado el poste, como regla general se debe entender que un
poste necesita retención y resistencia. La retención se refiere a la capacidad para
resistir las fuerzas verticales y la resistencia se refiere a la capacidad del
complejo diente-poste de soportar las fuerzas laterales y rotacionales. La
resistencia depende directamente del efecto de férula, de la longitud del poste y
de su rigidez. Una corona cuyo poste carezca de resistencia, no podrá tener éxito
a largo plazo, independientemente de la retención.
c. Materiales para la reconstrucción de muñones: el muñón está destinado para
reemplazar el tejido dentario cariado, fracturado o perdido, y además será el
elemento que dará retención a la restauración final. El muñón debe tener ciertas
características mínimas para cumplir adecuadamente su función. Debe tener una
alta resistencia a la compresión y a la flexión, debe tener cierta estabilidad
dimensional, debe ser de fácil manipulación, con un tiempo de fraguado corto, y
finalmente debe tener la habilidad de adherirse tanto al poste, como al tejido
dentario.
Los materiales utilizados para reconstruir muñones incluyen resinas compuestas
(preferiblemente con una alta carga de relleno), amalgama, muñones hechos
con aleaciones metálicas, muñones cerámicos, y hasta se ha reportado el uso de
vidrios ionoméricos modificados. Este muñón cuando se reconstruye debe
anclarse a la porción más coronaria del sistema de conductos, a la porción más
coronaria del poste, o a ambos.
Cuando se va a utilizar resina para reconstruir un muñón, lo ideal es que ésta
tenga una alta carga de relleno, en forma tal que pueda soportar altas cargas
masticatorias. Aunque los muñones con resina han mostrado resultados
superiores cuando se comparan con muñones de ionómero de vidrio o de
amalgama (119), todavía requieren ciertas mejoras (120). La ventaja de este
material es que se adhiere a la estructura dentaria y a una gran cantidad de
postes prefabricados, es de fácil manipulación, tiempo de trabajo rápido y
pueden ser traslúcidas u opacas, dependiendo de lo que se requiera para el caso.
La fuerza adhesiva que presente un muñón de resina a la dentina depende del
curado completo del material resinoso, por lo que los adhesivos dentinarios
empleados deben ser químicamente compatibles con el material para
reconstrucción de muñón. En este sentido, las resinas autopolimerizables
requieren el uso de adhesivos con la misma característica ya que por lo general,
no son compatibles con adhesivos foto polimerizables (121). Sin embargo, hasta la
fecha no existe ningún adhesivo que logre controlar completamente la micro
filtración en los márgenes de una restauración (122). Esto se contrarresta un poco
teniendo un efecto de férula de al menos 2 mm, lo que mejora el pronóstico
cuando se utiliza resina para reconstruir un muñón.
Los muñones de resina pueden usarse en combinación con postes metálicos, de
fibra o de circonio. Los muñones con resina pueden proteger dientes
severamente dañados que tienen postes metálicos, porque contrarrestan un
poco la dureza del material del perno. Existen estudios comparativos que
determinan que los fracasos de los muñones de resina son reparables, en
relación a los muñones de amalgama o incluso muñones de oro (123).
Aquellos casos donde no sea necesaria la colocación de un poste por presencia
de suficientes paredes dentinarias, son ideales para hacer una reconstrucción del
muñón con resina y sistemas adhesivos. En relación a esto, estudios han indicado
que la adhesión a las paredes de dentina de la cámara pulpar es mucho más fácil
y predecible que la adhesión que se logra en la dentina radicular (124).
Los muñones de amalgama son de los más antiguos y aunque han funcionado
muy bien, estas aleaciones son sumamente rígidas llegando a tener una fuerza
compresiva de hasta 400 MPa y un módulo de elasticidad que se aproxima a 60
GPa. La amalgama se puede utilizar en combinación con postes metálicos
prefabricados, representando una opción muy valiosa cuando hay que aumentar
la retención por pérdida excesiva de tejido dentario. Se ha descrito que los
muñones de amalgama son altamente retentivos cuando se utilizan con pernos
metálicos pre fabricados en molares, y que requieren mayor fuerza para su
desalojo que los postes y muñones colados (125). Algunas de las desventajas de
los muñones de amalgama son su naturaleza no adhesiva y la corrosión con la
subsecuente decoloración de la dentina y de la encía.
El uso de ionómeros de vidrio como material para reconstruir muñones debe ser
limitado ya que sus propiedades mecánicas no son muy buenas. Por lo tanto,
sólo deben emplearse en pequeños defectos. En tal caso es preferible el uso de
ionómeros reforzados con resina cuyas propiedades son una combinación entre
las de la resina y las de los ionómeros clásicos. Estos ionómeros modificados se
pueden utilizar en defectos medianos, pero la expansión higroscópica que ellos
sufren puede inducir fracturas si las paredes dentarias son muy delgadas (126).
d. Agentes cementantes y procedimientos adhesivos: Para la cementación de
postes y coronas se han utilizado diversos materiales entre los que destacan los
cementos tradicionales, los cementos a base de ionómero de vidrio y los
cementos resinosos.
Los cementos tradicionales son el fosfato de zinc o los cementos de
policarboxilato los cuales ofrecen una buena retención mecánica cuando se van
a cementar postes metálicos y restauraciones metálicas. Estos cementos no
presentan ningún tipo de adhesión química ni a la dentina ni al poste, sin
embargo para un diente con suficiente sustrato dentinario remanente, ofrecen
buena retención mecánica. La fuerza compresiva con estos cementos es de 100
MPa y el módulo de elasticidad es menor al de la dentina, entre 5 y 12 GPa.
Los cementos a base de ionómero pueden ser convencionales o modificados con
resina. Estos tienen la particularidad de ser los únicos capaces de lograr una
adhesión química a la dentina sin necesidad de algún tipo de pre tratamiento.
Presentan una resistencia compresiva mayor que los cementos tradicionales y
oscila entre 100 y 200 MPa, y su módulo de elasticidad es de 5 GPa. Sin embargo,
los modificados con resina no deben ser utilizados para cementar postes porque
su expansión higroscópica puede promover fracturas radiculares.
Hoy en día está muy de moda el uso de cementos resinosos para cementar tanto
los postes, como las coronas. El uso de este material supone el refuerzo del
diente mediante la adhesión del poste a la dentina, lo que además ayuda a
retener el poste y la restauración final (131). Los cementos resinosos presentan
una resistencia compresiva de 200 MPa y un módulo de de elasticidad entre 4 y
10 GPa (132). Por lo general estos materiales endurecen mediante un proceso
llamado fotopolimerización, lo que maximiza su dureza y rigidez. Estos
materiales requieren de un pre tratamiento sobre la dentina para la creación de
la capa híbrida, lo que se logra con adhesivos de grabado total o
autoacondicionantes (133).
El uso de cementos resinosos requiere de un amplio conocimiento de la técnica.
La preparación químico-mecánica de sistema de conductos puede dejar en la
dentina una capa rica en oxígeno que puede limitar los procedimientos
adhesivos. Esta capa se elimina mediante el uso de un agente reductor, como lo
es el ácido grabador. Sin embargo, debido a que es difícil controlar la humedad
que se deja en un conducto al eliminar el ácido, para posteriormente impregnar
las fibras colágenas, se ha recomendado el uso de adhesivos auto
acondicionantes como una alternativa para la cementación de postes. Estos
adhesivos autoacondicionantes por lo general se utilizan sobre dentina seca y
omiten el paso de grabado (que funciona como agente reductor ante la capa de
oxígeno), pero en ocasiones no es capaz de penetrar la capa de barrillo
dentinario dejada posterior a la preparación del espacio para poste (134, 135).
Los cementos adhesivos de curado dual se han planteado como una alternativa
para mejorar la polimerización en lugares donde la luz de la lámpara tiene
acceso restringido, como la porción más apical de un poste. Cuando se utilizan
este tipo de cementos, no debe emplearse un adhesivo autoacondicionante
porque la acidez de su composición inactiva la amina terciaria que compone el
cemento dual para que se active la polimerización química (136).
Otra limitación de los cementos resinosos es la contracción por polimerización
que sufren, donde se ha reportado que los cementos fotopolimerizables sufren
mayor contracción que los de curado dual, siendo los autopolimerizables los que
se comportan mejor al evaluar esta característica (137). La contracción por
polimerización también depende de la configuración del espacio para poste y del
grosor del cemento resinoso.
Estudios recientes han confirmado que la fuerza adhesiva cuando se cementan
postes con cementos resinosos oscila entre 10 y 15 GPa, pero también reportan
que el factor de retención por fricción, ayuda al buen desempeño de los postes
cuando son cementados con estos materiales (138).
Estudios también han revelado menores valores de fuerza adhesiva hacia la
porción más apical de los postes, lo que se le puede atribuir al menor número de
túbulos dentinarios disponibles para la hibridización a ese nivel. Por lo tanto, se
pueden utilizar postes más cortos para mejorar los valores de adhesión entre los
postes reforzados con fibras y la dentina (139).
Otro punto crítico es el grosor del cemento resinoso. A mayor grosor de cemento
resinoso, peor calidad de adhesión. Esto puede darse en conductos con
geometrías ovoides que ameritan mayor grosor del cemento para compensar la
adaptación (140, 141).
Aunque existen estudios que recomiendan el uso de cementos resinosos, otros
reportan que la adhesión resina-dentina se degrada con el tiempo (142, 143). Las
fallas en el sellado y la pérdida de la fuerza adhesiva se le atribuye a la
degradación de la capa híbrida en la interfase dentina – adhesivo. Esto es
particularmente cierto para adhesivos de grabado total porque la exposición de
la matriz colágena puede restringir la difusión de la resina en los espacios
interfibrilares, lo que puede dejar fibras no protegidas que se pueden degradar.
Recientemente se ha propuesto remover el componente orgánico de la dentina
desmineralizada antes de continuar el procedimiento adhesivo. Estos
componentes orgánicos expuestos mediante el grabado se pueden remover
utilizando hipoclorito de sodio al 0,5%, lo que se ha reportado ayuda a producir
una adhesión más duradera (144).
Algunos investigadores han reportado que cuando no se logra la creación de una
capa híbrida uniforme, quedan ciertas fibrillas colágenas denudadas. Estas fibras
expuestas contienen enzimas proteolíticas que se relacionan con la actividad de
las metaloproteinasas de la matriz (MMPs) (145, 146). La liberación de
metaloproteinasas como la colagenasa ha sido reportada por varios autores
tanto en la porción coronal radicular, como en la porción más apical pero se ha
sugerido que una manera de contrarrestar el efecto de las mismas es mediante
el acondicionamiento de la dentina con un potente inhibidor de proteasas como
la clorhexidina al 2%, lo que ayuda a preservar la fuerza adhesiva con el tiempo
(147).
Los últimos cementos resinosos que han salido al mercado son aquellos que son
autoacondicionantes, es decir, no necesitan ningún pre tratamiento de la
dentina, y son de un solo paso. Aunque requieren de mayor investigación para
evaluar su comportamiento a largo plazo, por ser de un solo paso reduce el
riesgo de impregnar en forma parcial el tejido acondicionado, disminuyendo así
la sensibilidad de la técnica. Estos materiales contienen ácido fosfórico que
reacciona con la hidroxiapatita logrando desmineralizar e infiltrar el tejido
dentario simultáneamente (148). La fuerza adhesiva reportada cuando sólo hay
polimerización química es baja, de 4 a 8 GPa, pero por lo general aumenta
cuando se activa el cemento con luz. Por lo tanto, todos los cementos de curado
dual deben recibir luz para optimizar sus propiedades (149). Estudios
comparativos entre estos cementos de un solo paso y cementos de pasos
múltiples han mostrado resultados similares, sin embargo, los de un solo paso no
presentan buenos niveles de adhesión a esmalte (150).
5) ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO RESTAURADOR
Basado en todo lo descrito en la presente revisión, la estrategia de tratamiento final debe
entonces seleccionarse en función de la biomecánica del diente y de la cantidad de estructura
dentaria remanente (Ver anexo # 7 y 8).
Sumando todas las consideraciones endodónticas, protésicas-restauradoras y periodontales, se
le ofrece al paciente el tratamiento que se adecúe a sus necesidades, donde se han propuesto
protocolos para la toma de decisiones (54), que se tomaron como referencia para la elaboración
de un mapa mental que oriente al clínico durante la selección del mejor tipo de restauración
post-endodóntica (Ver Anexo # 9).
CONCLUSIONES
- Previa indicación de un tratamiento restaurador es necesario un diagnóstico preoperatorio
que incluya la evaluación endodóntica, periodontal, protésica, biomecánica y estética.
- Siempre que sea posible se debe hacer un sellado coronario del sistema de conductos para
evitar microfiltración bacteriana con el consecuente fracaso del tratamiento endodóntico.
- Los casos complejos donde la restaurabilidad está comprometida por ausencia de tejido
dental remanente deben ser indicados para exodoncia.
- La presencia de parafunciones obliga a indicar restauraciones más invasivas con materiales
más resistentes que protejan la estructura dental remanente de una fractura.
- Para la coronas de recubrimiento total se va a requerir de una férula que oscile entre 1.5 y
3mm, sin invadir el espacio biológico.
- Los elementos de anclaje intrarradicular sólo deben ser utilizados cuando se requiera
retención del muñón y la preparación de su espacio debe limitarse a la remoción exclusiva de
dentina radicular necesaria, tratando de no debilitar más al diente.
- La mala selección de un poste puede conllevar a fracasos catastróficos no reparables.
- Los postes con módulos de elasticidad cercanos a la dentina, van a evitar fracasos irreparables
en los dientes.
- Los pernos y muñones colados representan la alternativa de tratamiento ante dientes
severamente destruidos.
- Las tendencias actuales tratan de evitar la colocación de postes para no incurrir en errores de
procedimientos.
- Las endocrowns representan una alternativa restauradora prometedora.
- Los sistemas adhesivos, aunque son muy buenos, deben ser utilizados teniendo en cuenta sus
limitaciones.
- El uso de un protocolo como guía clínica para planificar la restauración post endodóntica
puede mejorar el pronóstico de los casos.
- El éxito a largo plazo de una Endodoncia y la longevidad de dientes tratados
endodónticamente depende de la buena selección de la restauración.
ANEXOS
Anexo # 1
Grados de compromiso coronario en el diente endodonciado. Extraído del artículo: Segura Egea
J. Reconstrucción del diente endodonciado: Propuesta de un protocolo restaurador basado en
la evidencia. Endodoncia 2001; 19:208-215
Anexo # 2
Extraído del artículo: Jiménez A. La protección cuspídea en la restauración del diente tratado
endodónticamente. Endodoncia 1998; 16:81-85
Anexo # 3
Secuencia de tallado y confección de una Endocrown
Anexo # 4
Secciones longitudinales de dos modelos de endocrown con la aplicación estática de carga en
diferentes ubicaciones. Extraído del artículo: Hasan I, et al. Finite element analysis of adhesive
endo-crowns of molars at different height levels of buccally applied load. J Dent Biomech 2012
3:1-11.
Anexo # 5
Dibujo esquemático que ilustra el efecto de férula. Extraído del artículo: Juloski J, et al. Ferrule Effect: A Literatura Review. J Endod 2012; 38: 11-19
Anexo # 6
Distribución de estrés con un perno y muñón colado (izquierda), y con un poste de fibra
(derecha). Extraído de: Dietschi D, Duc O, Krejci I, et al. Biomechanical considerations for the
restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature, part I:
composition and micro- and macrostructure alterations. Quintessence Int 2007; 38: 733–743.
Anexo # 7
Recomendaciones para el tratamiento restaurador de dientes anteriores no vitales. Enfoque
conservador y protector. Extraído de: Cohen. Pathways of the Pulp. Tenth edition
Anexo # 8
Recomendaciones para el tratamiento restaurador de dientes posteriores no vitales. Enfoque
conservador y protector. Extraído de: Cohen. Pathways of the Pulp. Tenth edition
Anexo # 9
Protocolo para la toma de decisión de la restauración del diente tratado endodónticamente
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