Principios de la Medicina Familiar Problemas de Salud Atención Primaria Problemas de Salud Pobreza...
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Principios de la Medicina FamiliarProblemas de SaludAtención Primaria
Problemas de SaludPobrezaEmbarazo no deseadoDepresiónAgua no potableETSInseguridadZonas deslizamientoTerremotosDesigualdad social
Médico GeneralSincerasApoyo a lo expresadoCoincidencias: Prestigio, ingreso, statusAyudar??
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Relación Médico PacienteComunicación en el Acto Médico
La Entrevista Clínica
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Objetivos1.Contribuir a comprender la importancia de la RMP2. Dar elementos conceptuales que permita analizar la RMP3. Conocer aspectos de la RMP que contribuya a mejorarla.
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“La RMP es un indicador de los valores de la sociedad y de su evolución a lo largo del tiempo”.
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1. Contexto de la consulta o de la RMPa. Quiénes consultanb. Porqué y qué se consulta
2. La RMPa. Problemasb. Modelos de Relaciónc. Propuestas de mejora
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Trabajo Individual-Grupos
Poner nombre y el grupo al que se pertenece
1. ¿Porqué las personas consultan?
2. ¿Cuáles problemas significativos en la RMP ha encontrado?
3. ¿Mencione 3 cosas concretas que haría para mejorar la RMP?
4. ¿En general cual es el estado de la RMP que Usted ha observado, quién es el responsable de esta situación?
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¿Quién consulta?
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Primero: ¿Quién consulta?
De White KL, Williams F, Grennberg : Ecology of medical care. N Engl J Med 265:885 2001.)El icberg del padecimiento
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«Sólo un 20% no experimentaron síntomas»
«Síntomas físicos 4.3 promedio, rango hasta 25»
«20% síntomas severos pero no consultan.»
«9% ninguna razón para consultar.»
Aspectos adicionales al Fenómeno de Iceberg
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Segundo: Porqué y que se consulta
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Razones para consultar
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UK USA CAN NZ AUS JPNDolor muscular
Examen Médico
Tos Recetas CHK M Influenza
Tos IVRS Faringitis CHK M Receta IVRS
Infección Piel IVRS Resfriado Faringitis Tos Gastritis
Dolor Abdominal
HTA Dolor Pélvico
CHK Pre-Post Natal
Faringitis Bronquitis
Diarrea-Vomito
CHK Prenatal Rash IVRS Dorsalgia HTA
Faringitis OMA Fiebre HTA Dolor Abdominal
Hipelipidemia
Causas Más frecuentes de Síntomas o Condiciones
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Probabilidad de consulta a partir de los síntomas
Síntoma Radio síntomas/consulta
Cambios en energía 456:1
Cefalea 184:1
Alteración Función Gástrica
109:1
Dorsalgia 52:1
Dolor MsIs 49:1
Aspectos emocionales 46:1
Dolor Abdominal 29:1
Alteraciones de la menstruación
29:1
Faringitis 18:1
Dolor toráxico 14:1
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Reasons for encounter (RFE) – international study
RFE Código Frecuencia %
R05 Tos 38 4.1
A04 Debilidad general/cansancio 22 2.4
R21 Síntomas faríngeos 20 2.2
A03 Fiebre 19 2.1
K31 Chequeo PA 18 2.2
K50 Medicamentos CV 17 1.9
L15 Malestares tobillo 17 1.9
N01 Cefaleas 15 1.6
R02 Dificultad respiratoria 15 1.6
L14 Malestares pierna 14 1.5
Lamberts, Wood, Hoffmans-Okkes, 1993
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Decidiendo pedir ayuda
Tiempo
Límite de Tolerancia
Inte
nsid
ad Síntomas SíntomasSíntomas
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Porqué Consulta: Explicaciones
Razones por las que se va a un consultorio Ocurrencia de crisis interpersonal Interferencia para las relaciones interpersonales Mandato de otras personas para consultar interferencia con el trabajo o funcionamiento físico Establecimiento de criterios de temporalidad oportuna. Normalización Experiencias previas
Otros modelos que explican la razón de la consulta Limite de ansiedad Límite de tolerancia Somatización
Previo a presentarse a un consultorio: El 88% ha obtenido un consejo
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Razones
Existencia de cuidados Posibilidad de pagar Falla de los tratamientos “populares” Cómo se percibe el problema Cómo los que rodean perciben los
problemas
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Padecimiento «folclorico»
Modelos explicatorios culturalmente determinados:EtiologíaDiagnósticoTratamientoPermite expresar por medio de síntomas físico el stress social
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Implicaciones para los que cuidan de la salud
El rol del enfermoPapel de excepciónNo depende de elObligado a la búsqueda y contribución
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Entrevista Clínica
1. Concepto2. Objetivos3. Problemas4.Importancia5. Modelos
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Entrevista ClínicaConcepto
Proceso que se da entre el médico un paciente o su familia, entorno a una situación de salud , y durante la cual se producen un conjunto de intercambios.
ComponentesHumanos Técnicos
Objetivos
1. Construcción de una relación efectiva2. Acercamiento a los problemas o necesidades del paciente3. Abordaje de los problemas o necesidades
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Objetivos
Objetivos Técnica -Habilidades
Construcción de relación efectiva Recibir al paciente cálidamente- marcadores de calidezTécnica de Escucha: activa-reflexiva-clarificar-negociar-reinterpretarDetectar y responder a aspectos emocionalesNo interrumpir al pacienteEncontrar modelos explicatoriosRespetoNegociar prioridadesEducarMotivar
Acercamiento a problemas y necesidades del paciente
Abordaje de problema o de necesidades
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Tareas
Porqué llego esa persona.Cuál cree que es su principal problemaQué se lo pudo haber causadoCuáles temores tieneCómo lo ha afectado
Qué otros aspectos pueden estar afectándolo
Que se va a abordar
El plan de abordaje
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Problemas con la RMP
Problemas La mitad de las quejas no son detectadas La mitad de los problemas psico-sociales no son advertidos En la mitad de los problemas médicos y pacientes no están de acuerdo Solo un tercio de los pacientes cumple con lo que se les envía Al paciente se le interrumpe rápidamente Posterior a consulta sobre el padecimiento y tratamiento, solo 50% es
recordado Demandas: están más relacionadas con una mala comunicación que
con mal praxis. Satisfacción personal relacionada con estilo decomunicación. Estudios RCT muestran beneficios en DM,HTA y enfermedad ulcerosa. Personas con cefalea crónica, y reducción de síntomas
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CASO I
Doctor: ¿Hace cuánto le comenzó el dolor en el tórax?.
Paciente: desde que me vine de San Carlos.
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CASO II
Doctor : Para el tratamiento del asma, le dejare salbutamol en forma de inhalador.
Paciente: ¿Es ese medicamento malo para el corazón?
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CASO III
Usted es un médico residente de primer año. Antes de entrar a revisar el paciente, el estudiante a cargo suyo le dice que la paciente que examinó :María; viene por un dolor de garganta.
Usted decide verificar la historia, entra al consultorio saluda a la paciente y se presenta.
A continuación le pregunta: ¿en que puedo servirle? , ante lo cual María comienza a llorar.
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PacienteHCG
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Importancia
Aportes
Mejora en acertar diagnostico Mejora en utilización del tiempoRetención de pacientesMayor satisfacciónMejora entendimiento de padecimiento o enfermedadAdherencia a tratamientoMejora en resultadosReducción riesgo malpractice y demandas
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¿Cómo Podemos Hacerlo Mejor?
Método Centrado en el Paciente
1. Explorando la Enfermedad y la experiencia del padecimiento
2. Entendiendo a la Persona3. Encontrando territorio común para el
abordaje4. Incorporar la prevención y la
promoción de la salud5. Mejorando la relación médico-
paciente6. Siendo Realista
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Método Centrado en el Paciente
1. Explorando la Enfermedad y la experiencia del padecimiento• Diagnóstico diferencial• Dimensiones del
padecimiento• Ideas• Sentimientos• Expectativas• Efectos en función
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Método Centrado en el Paciente
2. Entendiendo a la Persona• La persona• El contexto
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Método Centrado en el Paciente
3. Encontrando territorio común para el abordaje:• Problemas y prioridades• Objetivos del abordaje• Roles a jugar
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Método Centrado en el Paciente
4. Incorporar la prevención y la promoción de la salud• Valoración del Riesgo• Tipo de prevención
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Método Centrado en el Paciente
5. Mejorando la relación médico-paciente• Técnicas• Compartir el poder
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Método Centrado en el Paciente
6. Siendo Realista• Tiempo• Recursos
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Evolución de la RMP Según la Participación
PATERNALISTA
DECISIÓN INFORMADA
DECISIÓN COMPARTIDA
Welcome!
Internetpatient education
Fig. 2d
physician patient
Self
-sup
port
Fig. 2c
physician patient
Take two in the morningand don’t ask questions
Holy land of the knowing
Hole of ignorance
Fig. 2a
physician patient
Let me educate* you
*(ex ducere =to lead out) Hole of ignorance
Holy land of the knowing
Fig. 2b
physician patient
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Implicaciones del tipo de relación en grado participación
Control Médico
Control
Paciente Bajo Alto
Bajo Sin compromiso Paternalista
Alto Consumista Reciproco
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Evolución de relación
Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada, Germany, South Africa and Japan, 2003
% Relación actual . .
Autoritario
Compartido
Asesor
US UK Canada AlemaniaSouthAfrica Japón
17 20 13 13 16 12 41 41 44 40 55 49
37 37 41 45 29 36
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Relación a Futuro
Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada, Germany, South Africa and Japan, 2003
4 6 5 5 7 3
41 35 31 30 51 42
54 58 60 64 42 55
Autoritario
Compartido
Asesor
US UK Canada AlemaniaSouthAfrica Japón
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Valoración de Relación
% Considera relación Importante
Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada, Germany, South Africa and Japan, 2003
Familia
Doctor
Consejero Espiritual
Compañeros
Farmaceutico
Consejero Financiero
95
78
56
51
48
43
Estados Unidos
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Qué se desea del médico?
Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada, Germany, South Africa and Japan, 2003
![Page 44: Principios de la Medicina Familiar Problemas de Salud Atención Primaria Problemas de Salud Pobreza Embarazo no deseado Depresión Agua no potable ETS Inseguridad.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062307/55306742550346e8558b46a0/html5/thumbnails/44.jpg)
8%
28%26%
20%16%15%
13%11%
Fuentes de información ValiosaFuentes de información Valiosa
Source: Harvard Harris, 2002Source: Harvard Harris, 2002
MédicosMédicos
PropagandaPropaganda
PanfletosPanfletos
Periódicos y revistaPeriódicos y revista
Television y RadioTelevision y Radio
Familia y amigosFamilia y amigos
FarmacéuticosFarmacéuticos
InternetInternet
Fuentes sobre cuidados de salud que adultos utilizan a menudoFuentes sobre cuidados de salud que adultos utilizan a menudo
![Page 45: Principios de la Medicina Familiar Problemas de Salud Atención Primaria Problemas de Salud Pobreza Embarazo no deseado Depresión Agua no potable ETS Inseguridad.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062307/55306742550346e8558b46a0/html5/thumbnails/45.jpg)
Algunas alteraciones de la RMP
Límites de la relación Regalos de los pacientes Los pacientes que no nos gustan Celebridades o VIP Acompañantes en la consulta
![Page 46: Principios de la Medicina Familiar Problemas de Salud Atención Primaria Problemas de Salud Pobreza Embarazo no deseado Depresión Agua no potable ETS Inseguridad.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062307/55306742550346e8558b46a0/html5/thumbnails/46.jpg)
Duración de la Consulta
![Page 47: Principios de la Medicina Familiar Problemas de Salud Atención Primaria Problemas de Salud Pobreza Embarazo no deseado Depresión Agua no potable ETS Inseguridad.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062307/55306742550346e8558b46a0/html5/thumbnails/47.jpg)
Duración de la consulta diferentes pacientes
País Media (SD) tiempo (minutos)
Alemania 7.6 (4.3)
España 7.8 (4.0)
Reino Unido 9.4 (4.7)
Holanda 10.2 (4.9)
Belgica 15.0 (7.2)
Suiza 15.6 (8.7)
Promedio 10.7 (6.7)Deveugele, Derese, van den Brink Muinen, Bensing, De Maeseneer. BMJ. 2002 August 31; 325 (7362): 472
![Page 48: Principios de la Medicina Familiar Problemas de Salud Atención Primaria Problemas de Salud Pobreza Embarazo no deseado Depresión Agua no potable ETS Inseguridad.](https://reader035.fdocuments.es/reader035/viewer/2022062307/55306742550346e8558b46a0/html5/thumbnails/48.jpg)
¿Desde una perspectiva humana, qué desean los pacientes de los médicos?
Autenticidad Respeto Visión Positiva Bondad Preocupación Profesionalismo Compasión Relación psicoterapéutica
Calidez Concreción Asertividad
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Resumen
No se consulta todo lo que siente
No todos los que quieren pueden
No todos los que sienten algo consultan
No todo lo que en un principio se dice, es realmente la razón de la consultaNo necesariamente hacemos las cosas bienExisten mejores maneras para hacerloNo todo está en función del tiempo
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Elementos Técnicos
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Toda interacción entre medico implica comunicarse
Comunicación bidireccional
70% es NO VERBAL
¿?
La Comunicación
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Contención emocional de la relación
¿Cuándo se actúa sin contención? Agresividad con agresividad Cuando se dan seguridades prematuras Cuando se dan consejos precipitados
Actuando con contención emocional Se escucha a pesar de estar inquieto y se transmite calma Cuando se sabe reconocer las limitaciones
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Reacciones Ante la Enfermedad
Normales Regresión Negación, supresión y represión Ansiedad Enojo Tristeza Amenaza a la auto-eficacia Amenaza de separación Amenaza de perdida de amor Amenaza de perdida de función Amenaza de perdida de la racionalidad Amenaza del dolor
Mal adaptativas Enojo persistente
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Resumen
“ El paciente es una persona ...
no un problema médico a resolver” Fundamental Skill of Medical Practice
Marcadores de calidez Entender la razón de la consulta
Entendimiento, creencias, expectativas e impacto. Empatía por paciente Libre expresión Se retomo lo que venía a plantear
Comprender otras situaciones que afectan Definir que se abordará Plan de manejo