PRINCIPIOS DEL FINANCIAMIENTO DEL RIESGO MEDICOPRINCIPIOS DEL FINANCIAMIENTO DEL RIESGO MEDICOFORT LAUDERDALE - Junio-2010FORT LAUDERDALE - Junio-2010

Acto ilícito (Ilícito Civil)

Daño

Relación de Causalidad

Factor de atribución (Criterio de imputación) Culpa Dolo Deber de seguridad Equidad, riesgo creado, etc

Presupuestos de Responsabilidad CivilPresupuestos de Responsabilidad Civil

Art. 109“El asegurador se obliga a mantener indemne al asegurado por cuanto deba a un tercero en razón de la responsabilidad prevista en el contrato, a consecuencia de un hecho acaecido durante el plazo convenido”

La Responsabilidad Civil en la Ley 17.418La Responsabilidad Civil en la Ley 17.418

Art. 110“La garantía del asegurador comprende el pago de los gastos y costas judiciales y extrajudiciales para resistir la pretensión del tercero”

RC AutosRC Autos RC ProfesionalRC Profesional

Extracontractual

Objetiva (Riesgo Creado)

Beneficiarios: Tomador y Tercero

Obligatorio

Prescripción 2 años

Contractual

Subjetiva (Principio de la Culpa)

Beneficiario: Tomador

Voluntario

Prescripción 10 años

APORTANTES AL FINANCIAMIENTO DEL RIESGO MEDICOAPORTANTES AL FINANCIAMIENTO DEL RIESGO MEDICO

MEDICOSMEDICOS

ARTARTPREPAGASPREPAGAS

OBRAS SOCIALESOBRAS SOCIALES

PRIMA TOTAL PRIMA TOTAL PARA AFRONTAR PARA AFRONTAR

RIESGOSRIESGOSINSTITUCIONESINSTITUCIONES

Clínicas, Sanatorios, CentrosClínicas, Sanatorios, Centros

PRIMAS PARA PRIMAS PARA

AFRONTAR AFRONTAR RIESGOS MEDICOSRIESGOS MEDICOS

APORTES FUERA APORTES FUERA DEL SISTEMADEL SISTEMA

MEDICOS EN ASEGURADORASMEDICOS EN ASEGURADORAS

ARTARTPREPAGASPREPAGAS

OBRAS SOCIALESOBRAS SOCIALES

INSTITUCIONESINSTITUCIONESClínicas, Sanatorios, CentrosClínicas, Sanatorios, Centros

MEDICOS EN FONDOS SOLIDARIOSMEDICOS EN FONDOS SOLIDARIOS

RESPONSABILIDAD RESPONSABILIDAD CIVIL MEDICACIVIL MEDICA

ASEGURADORASASEGURADORASFONDOS FONDOS

SOLIDARIOSSOLIDARIOS

SOLVENCIA DEL SISTEMA SOLVENCIA DEL SISTEMA ASEGURADORASEGURADOR

FINANCIAMIENTOFINANCIAMIENTO

CONSECUENCIAS JUDICIALES DE LA INTERVENCION DE LOS FONDOSCONSECUENCIAS JUDICIALES DE LA INTERVENCION DE LOS FONDOS

RECLAMORECLAMO

MEDICO EN EL MEDICO EN EL SISTEMASISTEMA

VOLUNTAD DE VOLUNTAD DE CIERRE CIERRE

TEMPRANOTEMPRANO

SISTEMA SISTEMA JUDICIAL JUDICIAL LIBERADOLIBERADO

MEDICO EN MEDICO EN FONDOSFONDOS

POCA POCA VOLUNTAD DE VOLUNTAD DE

CIERRE CIERRE

SISTEMA SISTEMA JUDICIAL JUDICIAL

SATURADOSATURADO

Agrupación de afiliados o adherentes pertenecientes a una misma Agrupación de afiliados o adherentes pertenecientes a una misma

asociación o colegiatura que estando sujetos a un riesgo homogéneo asociación o colegiatura que estando sujetos a un riesgo homogéneo

aportan sumas de dinero para constituir un fondo común, con el cual aportan sumas de dinero para constituir un fondo común, con el cual

se pretende hacer frente a las obligaciones resarcitorias nacidas de los se pretende hacer frente a las obligaciones resarcitorias nacidas de los

reclamos que pudieran recibir los adherentes del grupo común reclamos que pudieran recibir los adherentes del grupo común

aportante. aportante.

FONDOS SOLIDARIOSFONDOS SOLIDARIOS

Ley 20.091Ley 20.091

Art. 1 El ejercicio de la actividad aseguradora y reaseguradora en cualquier lugar del territorio de la Nación, está sometido al régimen de la presente ley y al control de la autoridad creada por ella. Cuando en esta ley se hace referencia al seguro, se entiende comprendida cualquier forma o modalidad de la actividad aseguradora. en vigencia.

Art 2: Sólo pueden realizar operaciones de segurosa) Las sociedades anónimas, cooperativas y de seguros mutuosb) Las sucursales o agencias de sociedades extranjeras de los tipos indicados en el inciso anteriorc) Los organismos y entes oficiales o mixtos, nacionales, provinciales o municipales

Art. 3 La autoridad de control incluirá en el régimen de esta ley a quienes realicen operaciones de seguros cuando su naturaleza o alcance lo justifique

ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSANTECEDENTES E HISTORIAANTECEDENTES E HISTORIA

´80 Crecimiento de la industria del juicio de Mala Praxis genera se creen fondos ´80 Crecimiento de la industria del juicio de Mala Praxis genera se creen fondos solidarios en Colegios e instituciones medicassolidarios en Colegios e instituciones medicas

´90 SSN intima a los fondos solidarios a organizarse como compañías de ´90 SSN intima a los fondos solidarios a organizarse como compañías de seguros, sin respuesta de las organizacionesseguros, sin respuesta de las organizaciones

Mayo ´02 SSN (Res. 28.723) sanciona a Colegio Medico de La Plata Mayo ´02 SSN (Res. 28.723) sanciona a Colegio Medico de La Plata . . Justicia avala Justicia avala resolución en autos SSN c/Colegios Médicos de la Prov. de Buenos Aires resolución en autos SSN c/Colegios Médicos de la Prov. de Buenos Aires s/Organismos Externos, Cam. Nac. Comercial - Expte. Nº 47318/02, s/Organismos Externos, Cam. Nac. Comercial - Expte. Nº 47318/02, 16-12-02 16-12-02

Abril´04 SSN (Res. 29.788) sanciona a Colegio Medico de Buenos Aires (Morón). Abril´04 SSN (Res. 29.788) sanciona a Colegio Medico de Buenos Aires (Morón). Justicia avala resolución en autos "Colegio de Médicos Provincia de Buenos Justicia avala resolución en autos "Colegio de Médicos Provincia de Buenos Aires c/EN Economía y P- SSN- Resol 29788/04 (CNACAF Sala III – Expte. Aires c/EN Economía y P- SSN- Resol 29788/04 (CNACAF Sala III – Expte. 44888/03)” del 22/5/08).44888/03)” del 22/5/08).

......

ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSANTECEDENTES E HISTORIA ANTECEDENTES E HISTORIA ContinuaciónContinuación……

Junio´08 Res. 33.072 de la Superintendencia de Seguros de la NaciónJunio´08 Res. 33.072 de la Superintendencia de Seguros de la Nación

Sanciona al Consejo Medico de Santiago del Estero, Federación Medica de Entre Sanciona al Consejo Medico de Santiago del Estero, Federación Medica de Entre

Ríos y Consejo de Médicos de Córdoba intimándolos al inmediato cese Ríos y Consejo de Médicos de Córdoba intimándolos al inmediato cese

de esa ilegal operatoria pseudos-asegurativa, bajo apercibimiento de de esa ilegal operatoria pseudos-asegurativa, bajo apercibimiento de

considerar a los integrantes de las respectivas mesas directivas, considerar a los integrantes de las respectivas mesas directivas,

incursos en el delito de desobediencia, en los términos del art. 239 del incursos en el delito de desobediencia, en los términos del art. 239 del

Código Penal; y sancionarlos con el una multa de hasta de $ 100.000 Código Penal; y sancionarlos con el una multa de hasta de $ 100.000

cada uno. Asimismo, dispuso que los contratos de seguros por estos cada uno. Asimismo, dispuso que los contratos de seguros por estos

Fondos Solidarios son nulos, sin perjuicio de la responsabilidad en la Fondos Solidarios son nulos, sin perjuicio de la responsabilidad en la

que incurran estos Fondos Solidarios respecto de la otra parte en razón que incurran estos Fondos Solidarios respecto de la otra parte en razón

de la nulidad. de la nulidad.

ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSANTECEDENTES E HISTORIA ANTECEDENTES E HISTORIA -- CONTROVERSIASCONTROVERSIAS

Octubre´02 Octubre´02 Resolución 422 /02 de la Superintendencia de Seguros de Salud Resolución 422 /02 de la Superintendencia de Seguros de Salud

Autorizaba a los prestadores inscriptos en el registro de ese organismo a acreditar la Autorizaba a los prestadores inscriptos en el registro de ese organismo a acreditar la

contratación del seguro obligatorio de Responsabilidad Profesional mediante contratación del seguro obligatorio de Responsabilidad Profesional mediante

certificado de la Asociación Argentina de Salud y Responsabilidad certificado de la Asociación Argentina de Salud y Responsabilidad

Profesional. (Mutual)Profesional. (Mutual)

SSN y AACS (Asociación Argentina de Compañías de Seguros) rechazaron la resolución, SSN y AACS (Asociación Argentina de Compañías de Seguros) rechazaron la resolución,

dando intervención a la Procuración del Tesoro para resolver las opiniones dando intervención a la Procuración del Tesoro para resolver las opiniones

encontradasencontradas

Enero´03 Resolución 11 /03 de la Superintendencia de SaludEnero´03 Resolución 11 /03 de la Superintendencia de Salud

Antes de resolverse presentación ante Procuración del Tesoro, SSS rechaza la Antes de resolverse presentación ante Procuración del Tesoro, SSS rechaza la

presentación de la SSN y AACS pero dispone suspensión de la Res. 422.presentación de la SSN y AACS pero dispone suspensión de la Res. 422.

ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSARGUMENTOS QUE EXPONEN LOS FONDOS PARA SU OPERATORIA:ARGUMENTOS QUE EXPONEN LOS FONDOS PARA SU OPERATORIA:

..• ““La actividad de los fondos no es aseguradora. Se trata de subsidios de La actividad de los fondos no es aseguradora. Se trata de subsidios de

carácter asistencial que se brindan al colegiado en caso de resultar carácter asistencial que se brindan al colegiado en caso de resultar afectados por una condena pecuniaria. afectados por una condena pecuniaria. ““

• Ofrecen subsidio a cambio del pago de una suma de dinero Ofrecen subsidio a cambio del pago de una suma de dinero • Asumen riesgosAsumen riesgos•Los riesgos se dispersan a través de la masa que se forma con los aportes de todos los adherentes al Los riesgos se dispersan a través de la masa que se forma con los aportes de todos los adherentes al sistema sistema •Tienen un precio que se llama “costo técnico”Tienen un precio que se llama “costo técnico”• Fijan montos indemnizatoriosFijan montos indemnizatorios• Regidos por reglamentos que establecen términos y condicionesRegidos por reglamentos que establecen términos y condiciones

ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSARGUMENTOS QUE EXPONEN LOS FONDOS PARA SU OPERATORIA:ARGUMENTOS QUE EXPONEN LOS FONDOS PARA SU OPERATORIA:

• ““La naturaleza solidaria de los fondos se contrapone con el fin de lucro que La naturaleza solidaria de los fondos se contrapone con el fin de lucro que

persiguen la aseguradoras comerciales”persiguen la aseguradoras comerciales”

• Los principios de solidaridad y de mutualidad no son excluyentes con los que rigen la actividad

aseguradora

• La Ley Nacional 20.091, que regula la actividad aseguradora y reaseguradora en nuestro país

contempla a las Sociedades de Seguro Solidario

• Hay importantes cooperativas de seguros en el mercado que no tienen fines de lucro pero se

encuentran reguladas

ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS

Ley Nacional 20.091

De la aseguradoras y su control

Leyes provinciales• Ley 6.530 de Sgo. Estero• Ley 12.043 de Buenos

Aires

→ Mayo´ 08 Fallo de Sala III de la Cámara Nacional en lo Contencioso Administrativo Federal desestimó el recurso interpuesto por el Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires. ( "Colegio de Médicos Provincia de Buenos Aires c/EN Economía y P- SSN- Resol 29788/04 (Expte 44888/03)” del 22/5/08).→ Set´09 Fallo de Sala V de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo declara la supremacía de la Ley Federal que regula la actividad aseguradora, por sobre las leyes provinciales que pretendían avalar la creación de fondos de resguardo o cobertura por mala praxis médica por parte de los Colegios Médicos. Expte. N° 18.599/2008 - 'Consejo Médico de Santiago del Estero c/ resol 33072/08 - Superintendencia Seguros (Ex 49076/07)' - CNACAF - SALA V - 08/09/2009

• ““El accionar de estos fondos se encuentra amparado por leyes provinciales y la El accionar de estos fondos se encuentra amparado por leyes provinciales y la

Superintendencia de Seguros no tiene competencia para regularlosSuperintendencia de Seguros no tiene competencia para regularlos””

ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS

ASEGURADORAS FONDOS SOLIDARIOS

Fiscalización genéricaFiscalización genérica SI(IGJ, AFIP, Rentas)

NO

Fiscalización especificaFiscalización especifica SISuperintendencia de Seguros de la Nación

NO

Requerimiento de Requerimiento de capital mínimo capital mínimo

SI NO

Existencia de un Existencia de un organismo de organismo de supervisión y control supervisión y control (SSN)(SSN)

SI• Exigencias y controles en materia de inversiones• Planes técnicos y pólizas autorizadas• Presentación de balance trimestral• Inspecciones y Auditoría• Constitución y auditoría de reservas • Planes técnicos

NO

ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS

ASEGURADORAS FONDOS SOLIDARIOS

Obligación de constituir Obligación de constituir reservas por reclamosreservas por reclamos

SIPor juicios, mediaciones y secuestros

de historias clínicas

NO

Situación patrimonial Situación patrimonial Publica y conocidaPublica y conocida

SITrimestral

NO

Adherente cita en garantíaAdherente cita en garantía SIAsegurador controla el proceso judicial

NOEn las sombras, obstaculiza

acuerdos

ReaseguroReaseguro SI NO

Costos basados en Tecnica Costos basados en Tecnica ActuarialActuarial

SI NO

www.ssn.gov.ar

ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS

ASEGURADORAS FONDOS SOLIDARIOS

Limitaciones ante reclamosLimitaciones ante reclamos NO SI•Aportes adicionales por alta Siniestralidad•Oposición de defensa contra el Afiliado•Probable agotamiento de fondos ante sentencias•Cantidad de reclamos limitados

Limitaciones de coberturaLimitaciones de cobertura NO SI•Actos de buen samaritano•Actos administrativo de Director o Jefe de Servicio

ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS

Certificado de cobertura Certificado de cobertura emitido por Fondo emitido por Fondo

SolidarioSolidario

ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOS

COMPONENTES DE LA PÓLIZA DE NOBLE:COMPONENTES DE LA PÓLIZA DE NOBLE:

• Frente de pólizaFrente de póliza• Condiciones particularesCondiciones particulares• Condiciones generalesCondiciones generales• Condiciones generales especificasCondiciones generales especificas• FacturaFactura

ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSFONDOS SOLIDARIOS MAS CONOCIDOSFONDOS SOLIDARIOS MAS CONOCIDOS

† Colegio Medico de la Provincia de Buenos Aires – Distrito I – La Plata† Colegio Medico de la Provincia de Buenos Aires – Distrito III – Morón† Consejo Medico de Santiago del Estero† Federación Medica de Entre Ríos† Consejo de Médicos de Córdoba† Colegio de Médicos de Santa Fe – II circunscripción†Circulo Medico de San Isidro† Colegio Medico de Jujuy† Colegio Medico de Avellaneda† Colegio Medico de Lomas de Zamora†AMPAR (Rosario)

ASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSASEGURADORAS VS FONDOS SOLIDARIOSCONCLUSIONESCONCLUSIONES

• La permanencia de los Fondos no solamente va en contra de la La permanencia de los Fondos no solamente va en contra de la

actividad aseguradora, sino también impide al Estado ejercer un actividad aseguradora, sino también impide al Estado ejercer un

adecuado control.adecuado control.

• Para garantizar la solvencia del Sistema, todos los individuos Para garantizar la solvencia del Sistema, todos los individuos

deberían contribuir. Por lo tanto la existencia de los Fondos deberían contribuir. Por lo tanto la existencia de los Fondos

provoca la desfinanciación del Sistema.provoca la desfinanciación del Sistema.

• Un Sistema mas solvente permite actuar en forma mas eficiente Un Sistema mas solvente permite actuar en forma mas eficiente

para el cierre de siniestros.para el cierre de siniestros.