PROCEDIMIENTO EN AUDITORA DE HISTORIA CLNICALa auditoria de historia se debe diferenciar de la simple revisin o anlisis de la historia clnica, ya que sta consiste exclusivamente en la comprobacin del registro en la ficha clnica de acuerdo a las normas establecidas y estndares predeterminados. Es un proceso que incluye la revisin de ella y de otros registros vinculados al paciente, la comparacin con la evidencia cientfica existente y la consulta a expertos.

Debe contarse necesariamente con los siguientes documentos para el trabajo de auditora:

Manual de trabajo de auditora mdica.

Historia clnica de uso universal y de acuerdo a cada especialidad.

Protocolos y guas.

Estndares.

Formatos para auditar.

Otros documentos segn el caso.

Mecanismos y procedimientos en auditorias de historias clnicasOBJETIVO

Verificar el llenado completo de los formatos y la correccin de la forma de registros de la historia clnica as como evaluar la calidad de la informacin registrada en ellas.

PROCEDIMIENTO

La auditoria de historias clnicas se realizar en tres etapas que son las siguientes:

1. Planificacin dela Auditoria:Es el momento ms importante de la auditoria ya que de realizarse adecuadamente garantiza el xito de los procedimientos. Se realizar antes de la ejecucin de la auditoria y seguir los siguientes pasos:

a.El Comit de Auditora notificar con por lo menos 15 das de anticipacin de la realizacin de los procedimientos de auditora de historias clnicas al sistema auditado, solicitando brindar las facilidades necesarias al equipo auditor para desempear sus funciones.

b.El equipo auditor designado por el Coordinador del Comit de Auditora identificar al sistema auditado.

c.El equipo auditor definir la muestra de historias clnicas que solicitar al sistema auditado, la que corresponder al 30% del total de historias clnicas de personas atendidas en el mes.

d.El equipo auditor disear su plan de auditora en el cual consignar los siguientes datos:

i.Nombre del sistema auditado

ii.Fecha y hora de reunin inicial con el sistema auditado

iii.Fecha de inicio y trmino de la auditoria en el sistema auditado

iv.Fecha y hora de reunin de cierre de la auditoria con el sistema auditado

v.Tiempo del proceso de la informacin obtenida

vi.Fecha de elaboracin y elevacin del Informe Final de Auditoria a la Coordinacin del Comit de Auditora.

2. Ejecucin dela Auditoriai.El equipo auditor sostendr una reunin inicial para presentarse ante los representantes del sistema auditado y solicitar las historias clnicas necesarias para el desarrollo de los procedimientos de auditora. La seleccin de las historias clnicas ser al azar.

ii.El equipo auditor realizar la auditoria de las historias clnicas siguiendo los pasos dela Listade Chequeo para Auditorias de Historias Clnicas.

iii.Una vez finalizado los procedimientos de auditora de las historias clnicas, el equipo auditor sostendr una reunin de cierre de la auditoria con los representantes del sistema auditado a quienes informar verbalmente sobre las no conformidades mayores identificadas.

DISPOSICIONES FINALES

1.El Coordinador del Comit de Auditora elaborar la solicitud de acciones correctivas y una propuesta de acciones preventivas.

2.El Coordinador del Comit de Auditora elevar el Informe Final,la Solicitudde acciones correctivas y el plan de acciones preventivas al Jefe dela Oficina/ Unidad de Gestin dela Calidadpara su registro y conocimiento.

3.Con el Visto Bueno dela Jefaturadela Oficinade Gestin dela Calidad, se enviar el responsable principal del sistema auditado, una copia del Informe Final de Auditoria,la Solicitudde Acciones Correctivas y el Plan de Propuestas de Acciones Preventivas.

4.El sistema auditado informar de los avances en la implementacin de la correcciones solicitadas ala Oficina/ Unidad de Gestin dela Calidadcon copia ala Coordinacindel Comit de Auditora.

5.El sistema auditado coordinar y consensuar con la Oficina / Unidad de Gestin de la calidad el Plan Definitivo de Acciones Preventivas; la Oficina / Unidad de Gestin de la Calidad brindar al sistema auditado, el soporte tcnico necesario para la implementacin del Plan.

EJEMPLO PRCTICO DE AUDITORA DE HISTORIA CLNICAAUDITORA DE HISTORIA CLNICALa presente auditora de historia clnica se realiz en el Hospital Nacional Dos de Mayo dentro del curso taller de Historia Clnica y Garanta dela Calidad. Seexpone como modelo tcnico y prctico de cmo se realiza la auditora de una historia clnica. Al final se plasma del modelo de formato utilizado para el cotejo con la historia clnica.

INTEGRANTES (Miembro del Comit de Auditora Mdica)Dr Rolando Mendivil Zapata. Dr Himern Limaylla Vega Dr Lincoln Maylle Antaurco. Dr Carlos Collantes Lazo. Dr Wilo Rodrguez Rodrguez.

INFORME DE AUDITORAConsta de las siguientes partes:

RESUMEN DELA HISTORIA CLNICA

HALLAZGOS Y AUDITORIA DE HISTORIA CLNICA

NO CONFORMIDADES MAYORES

NO CONFORMIDADES MENORES

ACCIONES CORRECTIVAS

ACCIONES PREVENTIVAS

1.- RESUMEN DELA HISTORIA CLNICAFecha ingreso: 18/05/05 ciruga h-4

Nmero de Historia: 1745185

Nombre del paciente: Neyra Espinoza Cristbal.

Filiacin: varn, 64 aos, natural de Arequipa y procedente de San Juan de Miraflores, Ocupacin: carpintero.

Sntoma principal: tumoracin en regin inguino escrotal derecha

Tiempo de enfermedad: 10 aos

Forma de inicio: insidioso

Curso: progresivo

Enfermedad actual:-10 aos antes presenta tumoracin en regin inguinal derecha que aumenta progresivamente de tamao y empeora durante esfuerzos fsicos.

-Ocho das antes del ingreso acude por consultorio externo de Ciruga General (H-4) donde le diagnostican Hernia inguino escrotal Derecha y le solicitan exmenes preoperatorios, riesgo Quirrgico y Evaluacin por anestesiologa para tratamiento quirrgico electivo.

-Un da antes del ingreso es evaluado nuevamente en consultorio externo de Ciruga donde califican anlisis dentro de lmites normales por lo que dan rdenes de Paquete quirrgico y Hospitalizacin.

-El da de ingreso es evaluado por anestesiologa quien sugiere evaluacin por nefrologa debido a examen de orina patolgico e interconsulta a Neumologa por atelectasia pulmonar laminar en base izquierda.

-Funciones biolgicas: Normales.

ANTECEDENTES: Diagnstico de Vrices en miembro inferior izquierdo.

Resto no contributorio.

EXAMEN FISICO:

Trax: Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, escasos crepitantes bibasales.

Abdomen: tumoracin umbilical, reductible, de +/- 1 x1cm.

Aparato genitourinario: tumoracin blanda, reductible, aprox. 10 x5 cmen regin inguino escrotal derecha.

Sistema Vascular perifrico: venas safenas tortuosas en Miembro inferior izquierdo.

Resto: No contributorio.

EXMENES AUXILIARES:

Orina Completa: Leucocitos:1-3 x C. Hemates: 4-6 x C

Radiografa de Pulmones Frontal: Atelectasia laminar en la base izquierda.

Resto: Normal

DIAGNSTICO:Hernia inguino escrotal derecha

Hernia umbilical

Vrices en Miembro inferior izquierdo.

EVOLUCIN:

18/05/05: Se solicita interconsulta a Neumologa y Nefrologa.

20/05/05: Evaluacin por Nefrologa: Microhematuria y cuadro clnico de prostatismo, sugiere D/C Hiperplasia Prosttica Benigna, Ecografa renal y Prosttica, evaluacin por urologa que puede realizarse posterior a ciruga.

20/05/05: Evaluacin por neumologa: No patologa respiratoria, riesgo quirrgico III, sugiere Espirometra en el post operatorio.

20/05/05: se programa para sala de operaciones.

21/05/05: OPERACIN-Diagnstico Pre-Operatorio: Hernia inguino escrotal derecha

-Diagnstico Post-operatorio: Confirmado

-Operacin realizada: Hernioplasta ms colocacin de malla de polipropileno (Tcnica Pre-Peritoneal)

-Evolucin satisfactoria

23/05/05: Alta de Hospitalizacin H-4

28/05/05: P07, control por consultorio externo, edema escroto derecho.

03/06/05: PO13, control por consultorio externo, Alta de consultorio externo.

2. HALLAZGOS Y AUDITORA DE HISTORIA CLNICAA.- EVALUACIN DELA CALIDAD DELA HISTORIA CLNICA1. Requisitos formalesOrdenada y legible.

Tiene fecha pero no la hora.

Solo tiene un apellido del interno, no hay firma.

Tiene orden de hospitalizacin

2. Registro de la informacinAnamnesis: completa

Examen fsico: Falta somatometra.

Examen clnico: completo

Diagnstico: No tiene diagnsticos presuntivos ni plan de trabajo escrito en la historia.

Notas clnicas: Falta nota de ingreso

Auxiliares de Dx: Falta estudio de imgenes para Dx presuntivo.

Teraputica: Acorde con dx y procedimiento principal.

Notas finales: Registro mayoritario

B.- EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICAI.- PROCESO DE LA ATENCIN MDICA. ATENCIN INTEGRALATENCIN INTEGRAL: No se aplic los criterios de Diagnstico.

Cantidad insuficiente de anlisis para Diagnstico presuntivo.

Tratamiento mdico y quirrgico inoportuno.

No se tom importancia a Diagnstico presuntivo

No consta en la historia clnica el informe a paciente y/o familiares.

CONGRUENCIA CLNICO DIAGNSTICO TERAPUTICO: No hay congruencia entre la anamnesis y el examen fsico.

SEGUIMIENTO DELA EVOLUCINNo se plantean nuevos diagnsticos con los resultados obtenidos y mucho menos se cambian los planes de trabajo y tratamiento quirrgico.

II.- RESULTADOS DELA ATENCIN MDICATiempo de estancia prolongado para el diagnstico principal y tratamiento quirrgico realizado. La solucin del problema debi esperar hasta confirmar o descartar los diagnsticos presuntivos, por lo tanto no fue oportuno.

III.- PLAN DE ALTANo se menciona control por consultorio externo para solucin de diagnsticos concomitantes.

3.- NO CONFORMIDADES MAYORESEvaluacin pre quirrgica insuficiente.

Decisin quirrgica inoportuna

No existe plan de trabajo para diagnsticos concomitantes ni presuntivos.

Operacin practicada no era prioritaria.4. NO CONFORMIDADES MENORESFalta hora de llenado de historia clnica.

Falta nombre completo y firma de quien hizo historia clnica.

Falta somatometra.

No tiene registrado los diagnsticos presuntivos.

No tiene registrado el plan de trabajo.

Falta nota de ingreso.

Estudio de imgenes insuficiente para Diagnstico presuntivo.

5.- ACCIONES CORRECTIVASNingn paciente que amerite Ciruga electiva puede ser hospitalizado y programado si no tiene su evaluacin pre operatoria completa.

6. ACCIONES PREVENTIVASTratar en lo posible que el mdico tratante sea el mismo durante la atencin en consultorio externo (pre y post operatorio) y Hospitalizacin.

Despus de la evaluacin anestesiolgica y cardiolgica, o de cualquier otra especialidad en el preoperatorio, el paciente debe ser visto nuevamente por el cirujano antes de hospitalizacin para evaluacin completa de la HCL.

Los Jefes de Servicio deben evaluar las HCL antes de aceptar la Hospitalizacin de un paciente.

Capacitacin permanente de personal encargado de la elaboracin de las HCL.

En pacientes con mltiples patologas, se debe empezar por el prioritario.CALIFICACIN FINAL OBTENIDAAl realizar en trminos cuantitativos la valoracin de la historia clnica, en base al puntaje otorgado por la ficha de cotejo de historia clnica haciendo la sumatoria encontramos que:

A.- La evaluacin de la calidad de la historia clnica alcanza el puntaje de85.

B.- Evaluacin de la calidad de la atencin mdica (sumatoria tres factores indicados abajo) alcanzan el puntaje de46.El proceso de atencin mdica alcanza le puntaje de 40.

El resultado de la atencin mdica alcanza el puntaje de 03.

El plan de alta alcanza el puntaje de 03

Siendo que la evaluacin resulta del promedio de los dos puntajes: 85+46. Resulta que se obtiene una calificacin de 65.5 que significa una calidad de atencin regular.