Procedimiento psicológico para la intervención de pacientes con VIH/ SIDA

Las personas infectadas con el VIH suelen pasar por un proceso de cambios, en sus vivencias, proyectos, percepciones, expectativas, hábitos etc., en los que se ponen a prueba sus capacidades de adaptación y su equilibrio psicológico. La consulta psicológica se debe realizar como mínimo mensualmente en las etapas iniciales del tratamiento antirretroviral (TARGA), buscando sistematizar los elementos predictores de la adherencia y cada tres meses en las personas que viven con VIH/SIDA en seguimiento para consensuar el plan de prevención.

Los objetivos de la consulta de psicología son los siguientes:

1. Hacer diagnósticos psicológicos y neuropsicológicos 2. Implementar psicoterapias (T. de familia y pareja, T. comportamental-cognitivo, T.

interpersonales y algunas formas breves de terapia psicodinámica).3. Potencializar cambios de comportamiento, la adquisición de nuevos hábitos saludables y

mejorar el cumplimiento terapéutico. 4. Identificar en los pacientes y sus familiares la necesidad de intervención especializada. 5. Dar información, asesoramiento y entrenamiento al paciente, su familia y a las personas

que atienden al paciente para superar procesos psíquicos complejos. 6. Facilitar, apoyar y contribuir para que el paciente pueda reorganizarse y continuar

afrontando su presente y futuro, potenciando sus propios recursos.

Valoración de la calidad de vida y respuesta al tratamiento

El médico debe llevar a cabo una valoración completa de la calidad de vida del paciente en una triple vertiente: exploración física (síntomas, funciones e incapacidad), valoración psicológica (conducta, afectos positivos y negativos) y prospección social (trabajo, relaciones personales y rol social). La valoración de la calidad de vida también ayuda a calibrar el beneficio neto del tratamiento antirretroviral y su aceptación por el paciente.

Figura 1. La conveniencia, la eficacia y la seguridad son variables dependientes del tratamiento. El cumplimiento depende del paciente. La calidad de vida, la reducción del riesgo, los años de vida con salud y el beneficio neto son variables evolutivas de la calidad de vida.

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El consejo asistido

El Programa Global del SIDA de la Organización Mundial de la Salud define el consejo asistido (counseling) o la ayuda psicológica como un proceso dinámico de diálogo a través del cual una persona ayuda a otra en una atmósfera de entendimiento mutuo. El consejo asistido precisa de tres actitudes básicas: la aceptación incondicional de la persona (lo cual no significa que se esté de acuerdo con sus ideas o con su comportamiento), la congruencia entre lo que pensamos y expresamos (comunicación no verbal) y la empatía.

Las estrategias para la mejor realización del consejo asistido son especialmente importantes en algunas personas especialmente vulnerables, como los toxicómanos en consumo activo o de abandono reciente, y ante situaciones críticas, como la notificación de la seropositividad, la pérdida de la pareja o del trabajo, el drama familiar, el deseo de embarazo, las noticias desfavorables sobre la cuantía actual de los linfocitos CD4 o la evolución de la carga vírica, la necesidad del ingreso hospitalario, la realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas molestas o agresivas, el diagnóstico de una enfermedad oportunista grave (peor en el caso de las neoplasias), la valoración de la discapacidad, etc.

Asesoramiento previo al análisis de VIH

1. Comente el significado de un resultado positivo y aclare las distorsiones (p. ej., el análisis detecta la exposición al virus del sida; no es diagnóstica del sida)

2. Comente el significado de un resultado negativo (p. ej.,la seroconversión requiere tiempo, las conductas recientes de alto riesgo pueden requerir análisis de seguimiento)

3. Muestre disponibilidad para hablar de los temores y las preocupaciones del paciente (los miedos poco realistas pueden requerir intervenciones psicológicas adecuadas)

4. Comente por qué es necesario el análisis. (No todos los pacientes admitirán conductas de alto riesgo)

5. Explore las posibles reacciones del paciente ante un resultado positivo (p. ej., «si soy positivo, me suicido»). Adopte las medidas adecuadas para intervenir ante una reacción potenciaImente catastrófica

6. Explore las reacciones pasadas ante el estrés grave7. Comente los aspectos de confidencialidad relevantes en el análisis (p. ej., ¿el contexto es

anónimo o no anónimo?). Informe al paciente de otras posibles opciones en las que el asesoramiento y el análisis pueden practicarse de manera totalmente anónima (p. ej., cuando el resultado no se incorpora permanentemente a una historia clínica). Comente quién tiene acceso a los resultados del análisis

8. Comente con el paciente la posible repercusión de ser seropositvo sobre su estatus social (p. ej., sobre la cobertura de su seguro sanitario y de vida, empleo, vivienda)

9. Explore los conductas de alto riesgo y recomiende intervenciones para reducir los riesgos10. Documente los comentarios en la historia clínica11. Dé tiempo al paciente para que formule preguntas

Asesoramiento posterior al análisis de VIH1. Interpretación de los resultados del análisis:

Aclare las distorsiones (p. ej., «un resultado negativo puede significar que todavía es posible que contraiga el virus en un futuro; no quiere decir que usted sea inmune al sida»)

Formule preguntas al paciente con el fin de averiguar cuál es la comprensión y reacción emocional ante los resultados del análisis

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2. Recomendaciones para la prevención de la transmisión (explicación detallada de las conductas de alto riesgo y directrices para la prevención de la transmisión)

3. Recomendaciones sobre el seguimiento de las parejas sexuales y los contactos con material para inyección

4. Si el resultado es positivo, recomendaciones para no donar sangre, semen u órganos, no compartir maquinillas de afeitar, cepillos de dientes ni utensilios que puedan contener sangre

5. Derivación para un apoyo psicológico adecuado: los pacientes VIH-positivos frecuentemente necesitan acceso a un equipo de salud mental (evalúe la necesidad de asistencia intrahospitalaria o ambulatoria; considere la terapia de apoyo individual o grupal). Los temas frecuentes consisten en el shock del diagnóstico, el miedo a la muerte, las consecuencias sociales, el duelo sobre posibles pérdidas y la falta de esperanza de buenas noticias Asimismo evalúe también la presencia de depresión, desesperación, ira, frustración,

culpabilidad y temas obsesivos. Active los apoyos disponibles para el paciente (p. ej., familia, amigos, servicios comunitarios).

Estrategias para el consejo asistido

1. Actitud de diálogo

Tras un análisis inicial de la situación biológica y psicosocial, el médico deberá identificar las principales preocupaciones del paciente. Para ello, es fundamental el diálogo, que debe incluir por parte del médico suficientes dosis de escucha activa, empatía y refuerzo positivo. Deberán evitarse los estereotipos ("voy a ver a un drogata") y los prejuicios ("qué pinta tiene"), sobre todo en el caso de los drogodependientes, y será preciso discernir entre preocupación (visión del paciente de su propio problema) y problema (visión del mismo desde la óptica del médico).

2. Flexibilidad

La atención a los pacientes requiere una mezcla variable de autoridad (concepto muy alejado del autoritarismo) y tolerancia, organización y espontaneidad, rigidez y ternura, ortodoxia y heterodoxia, arte y ciencia. La medicina de siempre.

3. Respetar la autonomía del paciente

En lo que se refiere a este punto, es básico fomentar la capacidad de decisión y de control del enfermo (principio de autonomía personal). Esta estrategia es muy importante respecto al tratamiento antirretrovírico, ya que se debe hacer partícipe al paciente de las diferentes opciones terapéuticas, explicando las indicaciones, los beneficios, los riesgos y los efectos adversos, para que colabore -no para que decida- en la toma de las decisiones. El lenguaje debe ser claro, alejado de la jerga científica, que informe, eduque y tranquilice, con el único objetivo de ganar la confianza del paciente en el médico y en el tratamiento, principio y fin de la ayuda que demanda.

4. Motivar

Es preciso reforzar las actitudes positivas del enfermo y estimular en él optimismo, confianza y ganas de vivir. Por otro lado, cabe señalar que el objetivo de la orientación psicológica es que el paciente logre prescindir del orientador, que se ayude a sí mismo y que sea capaz de ayudar a otros.

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5. Comprobar que el paciente capta nuestro mensaje

Siempre es necesario cerciorarse de que el paciente ha entendido la información proporcionada y las propuestas existentes. Con frecuencia, se le aportan demasiados datos en la consulta y, ocasionalmente, la explicación es poco clara o existen diferencias culturales (bajo nivel cultural, ciertas etnias, marginales) que dificultan la interpretación de la misma. No se puede hablar de las poblaciones de los linfocitos ("las defensas") o de los receptores como si el interlocutor fuera un inmunólogo especializado en inmunodeprimidos o trasplantes; lo mismo cabe decir en cuanto a la carga vírica y las mutaciones, terreno complicado incluso para los más expertos. El peso agobiante de una información no depurada a favor del paciente puede ser peor que la propia infección y los factores acompañantes.

6. Implicación de otras personas significativas.

La familia, la pareja y los amigos más íntimos del paciente son con frecuencia aliados terapéuticos importantes. La pareja del paciente puede albergar sentimientos de culpa por la posibilidad de haber infectado al paciente o puede experimentar ira contra él por la posibilidad de que le infecte. La participación de los miembros del grupo de apoyo del paciente puede ayudar al terapeuta a evaluar la función cognitiva de éste, así como contribuir a gestionar y planificar los aspectos financieros y de vivienda para el paciente. El resto de las personas significativas para el paciente también pueden beneficiarse de la atención del terapeuta para ayudarles a afrontar la enfermedad y la pérdida inminente de un amigo o un familiar.

Procedimiento psicológico para la intervención de pacientes con TBC

En todos los cuidados la planeación de las acciones se realizara de acuerdo a la priorización de las necesidades manifestadas en el paciente. Y la ejecución se llevara a cabo tomando en cuenta los recursos disponibles (tiempo, espacio, horario, equipo y material).

En primer lugar se tendrá que realizar la historia clínica y la exploración física completa. Las manifestaciones clínicas como fiebre, anorexia, pérdida de peso, diaforesis nocturna, fatiga, tos y producción de esputo requieren de una valoración más completa de la función respiratoria en busca de datos de consolidación, los cuales incluyen la valoración de los ruidos respiratorios, del frémito, egofonía y matidez a la percusión.

Por otra parte, se valora la disposición emocional del paciente ante el aprendizaje, la percepción y la comprensión de la tuberculosis y su tratamiento.

Dentro de los hallazgos más comunes en los pacientes se encuentra lo siguiente:

1. Intolerancia a la actividad física relacionada con oxigenación insuficiente para las actividades de la vida cotidiana manifestado por fatiga y disnea.

2. Alto riesgo de alteración de la nutrición por defecto relacionada con anorexia secundaria a tratamiento.

3. Riesgo de impotencia relacionada con el tratamiento de la tuberculosis.4. Alteración en el mantenimiento de la salud relacionado con la falta de información acerca

de la enfermedad manifestada por incapacidad para asumir la responsabilidad para el cuidado de su salud.

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Intervenciones:

1. El paciente necesita de periodos de descanso antes o después de algunas actividades. La planificación puede proporcionar un reposo adecuado y reducir el gasto innecesario de energía.

2. La comprensión del paciente de las náuseas y vómito como respuesta al tratamiento farmacológico pueden reducir la ansiedad, lo que puede ayudar a reducir los síntomas.

3. La enfermedad puede afectar negativamente al concepto que el paciente tiene de sí mismo y a su capacidad de alcanzar objetivos. a. Motivarlo para que exprese los efectos que tiene la enfermedad sobre:

i. El trabajo del paciente ii. Las actividades de ocio y recreo.

iii. Las responsabilidades del rol.iv. Las relaciones interpersonales.

4. Para planificar intervenciones eficaces se debe determinar si el paciente normalmente busca cambiar sus propios comportamientos para controlar los problemas, o si por el contrario espera que otras personas o que otros factores externos controlen los problemas. a. Ayudar al paciente a identificar fuerzas y factores positivos personales.b. Se deberá intentar que el paciente no se fije solamente en las limitaciones.

5. Alteración en el mantenimiento de la salud relacionado con la falta de información acerca de la enfermedad manifestada por incapacidad para asumir la responsabilidad para el cuidado de su salud.a. Proporcionarle la información necesaria sobre su padecimiento y tratamiento.b. Explicar medidas encaminadas a prevenir la diseminación de la enfermedad.

i. Taparse la boca y la nariz al estornudar o toserii. Tirar los pañuelos usados en una bolsa de papel.

c. Explicar medidas encaminadas a prevenir recurrencia de la infección. d. Seguir todo el tratamiento antibiótico y notificar cualquier efecto secundario.

i. Si el paciente comprende el proceso patológico y sus posibles complicaciones, esto puede animar a cumplir el régimen terapéutico.

ii. Animar al paciente a no interrumpir su tratamiento farmacológico

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FLUXOGRAMA

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Consulta psicológica

EstrategiasActitud de diálogo

Flexibilidad

Respetar la autonomía del paciente

Implicación de personas significativas

Comprobar captación del mensaje

Motivar

Diagnóstico de VIH/SIDA

Consejo asistido

Asesoramiento previo al análisis de VIH

Asesoramiento posterior al análisis de VIH

Valorar

Dx. psiquiátricos

Respuesta al tratamiento

Implementación psicoterapias

Facilitar, apoyar y contribuir para que el paciente pueda reorganizarse y continuar afrontando su presente y

futuro

Cambios de comportamiento

Calidad de vida

Intervención especializada

Potencializar Nuevos hábitos saludables

Mejorar el cumplimiento terapéutico

FLUXOGRAMA

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Consulta psicológica

Estrategias

Actitud de diálogo

Flexibilidad

Respetar la autonomía del paciente

Implicación de personas significativas

Comprobar captación del mensaje

Motivar

Diagnóstico de TBC

Consejo asistido

Reducir la ansiedad

Valorar

Dx. psiquiátricos

Reacciones adversas del tratamiento

Implementación psicoterapias

Facilitar, apoyar y contribuir para que el paciente pueda reorganizarse y continuar afrontando su presente y

futuro

Cómo es la enfermedadCalidad de vida

Intervención especializada

Informar Tratamiento farmacológico

Medidas de prevención de diseminación y

recurrencia

Cumplir el régimen terapéutico y no

interrumpirlo

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Muñoz A, Rodríguez F. Apoyo psicológico a los pacientes infectados por el VIH. Disponible en http://ww2.ttmed.com/sinsecc.cfm?http://ww2.ttmed.com/arg_sida/texto_art_long.cfm?ID_dis=212&ID_Cou=20&ID_Art=979&ComeCover=Y&ID_dis=212&ID_cou=20

2. Kaplan H, Sadock. Sinopsis de psiquiatria. Ed. Médica. 10º ed. Buenos Aires 2009.

3. Vélez H, Rojas W. Fundamentos de Medicina. Psiquiatría. Ed CIB. 4º ed. Colombia 2004.

4. Herrera O. Cuidados de enfermería a pacientes con tuberculosis pulmonar. México 2007Disponible en: http://cdigital.uv.mx/bitstream/12345678/968/1/tesis-0272.pdf

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