Procedimientos en Urgencia

8/18/2019 Procedimientos en Urgencia

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PROCEDIMIENTOS EN SERVICIO DE URGENCIA:

I.- SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACION (SRI):

Indicaciones:

-

Imposibilidad para mantener una oxigenación y ventilación apropiadas por otros medios

-

Necesidad de proteger la vía aérea de la broncoaspiración

-

Imposibilidad del paciente de manejar sus secreciones por patología neuromuscular

-

Coma y ausencia de reflejos laríngeos (Escala de coma de Glasgow < 8)

-

Estatus epiléptico que requiera la administración de medicamentos depresores respiratorios

-

Necesidad de proteger la vía aérea en un lavado gástrico en paciente con alteración del estado de conciencia

La práctica de la intubación de secuencia rápida exige las siguientes condiciones:

-

Estómago lleno

-

Intubación fácil; la intubación de secuencia rápida está contraindicada cuando se prevé una intubación difícil

-

Posibilidad de ventilar con respirador manual (Ambú) si la intubación falla

-

Disponibilidad de un equipo hábil para practicar un acceso quirúrgico de la vía aérea en caso de que la

intubación falle y no haya sido posible ventilar con respirador manual

PREPARACION:Siempre que ingrese al SU un paciente con necesidad próxima para una

SRI, lo primero que debemos hacer es evaluar la vía aérea. Por lo tanto, si

predecimos una vía aérea difícil, tener planes alternativos (mascara

laríngea, combitubo, vía aérea qx)

LEMON:

L Look externally: evaluar mandíbula, boca, cuello, forma facial, lengua

grande, dientes sueltos, etc.

E Evaluate 3, 3, 2 rule: 3 dedos en la boca (adecuada apertura), 3 dedos del mentón al piso de la boca

(acomodación de la lengua), 2 dedos del piso de la boca al cartílago tiroides (tamaño del cuello y posición de la

laringe)

M Mallampati: Grado I: paladar blando + pilares + úvula, Grado II: paladar blando + pilares + base de la úvula,Grado III: solo se ve el paladar blando, Grado IV: no se logra ver el paladar blando

O Obstruction of airway: infecciones vía área superior, masas, tumores, cuerpos extraños, etc.

N Neck mobility

Equipo:

TET: Hombres 8.0 – 8.5, Mujeres: 7.5 – 8.0, Intubación difícil: 6.0 – 6.5, Niños (edad/4) +4

PREOXIGENACION:

Preoxigeno 3 minutos u ocho respiraciones (capacidad vital forzada), con O2 a 100%, conectado a niple (15lts)

con mascarilla con reservorio.

Esto permite varios minutos de apena antes que baje la saturación por debajo de 90%

Tiempo de desaturación, varía según el paciente:

-

Se mantiene >90% por cerca de 5 min (algo menos en niños, y algo más en adultos), los obesos mantendrán

saturación >90% por solo 3 min

-

El tiempo para desaturar de 90% a 0% es mucho más corto (promedio 1 min)

Las seis P:

1.- Preparación

2.- Preoxigenación

3.- Premedicación

4.- Parálisis con inductor

5.- Protección y posición (Intubo)

6.- Postintubación – manejo


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PREMEDICACION:

En esta etapa, la idea es mitigar los efectos de la intubación en el cuerpo como: Aumento de la PIC, aumento

de la presión intraocular, aumento de la presión intragastrica, broncoespasmo, mayor descarga simpática,

bradicardia.

FENTANILO: potente analgésico y bloquea la respuesta simpática de la larigoscopia

Efecto: cardioestable, bloqueo de la respuesta endocrino-metabólica a la qx, depresión respiratoria, rigidez

muscular, prurito. LATENCIA 4 MINUTOS

NOTA: En caso de riesgo o en crisis hipertensivas, se puede administrar esmolol (500mcg/kg IV) en bolo

Opiáceos Morfina Fentanilo (más usado) Remifentanilo

Uso Dolor agudo y crónico Dolor agudo (afinidad RCs m) Acción corta, infusióncontinua

Potencia 1 50 – 100 veces la morfina Elevada potencia

Efecto Eufórico y sedante Cardioestabilidad y bloqueo

de la respuesta endocrino-

metabólica

Analgesia intensa

Sedación

RAM Disminuye PA:

liberación histamina

Depresión respiratoria

Rigidez muscular

Nauseas

VómitosPrurito

Miosis


Rigidez muscular

Prurito facial

Efecto tusigeno

Diminución del CAM dosis-

dependiente


Nauseas

Vómitos

Bradicardia

Hipotensión arterial

Rigidez muscularDisminución del CAM

Disminución de anestésicos IV

Sinergia con hipnóticos : Leve:

pérdida de conciencia

Severa: disminución

movimientos

Latencia 30 min 4 min


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PARALISIS E INDUCTOR:

1)

RELAJANTES

MUSCULARES

Succinilcolina (de

elección)

Rocuronio Vecuronio

Característica Despolarizantes, efecto

similar Ach, pero bifásica

No despolarizante,

esteroides

Alta potencia, vagolitico,

no libera histamina

No despolarizantes,

esteroides

Acción intermedia

Latencia 30 a 45 seg, primero

fasciculaciones (5 seg)

30 a 45 segs 2 min

Dosis 1 - 2 mg/kg 1 – 1,2 mg/kg 0,1 – 0,2 mg/kg

Duración 5 a 10 min clínica

12 a 15 min para

recuperación total

45 a 60 min 90 a 150 min clínica

120 a 180 recuperación

total

Metabolismo Esterasas plasmáticas Hepática (70%) Hepática (40%)

Efectos Bradicardia

Fasciculaciones, espasmo

de los maseteros

Hipercalemia 0,5mEq/lt

(quemados, lesión

neurol)

Aumentan PIC – PIO

Anafilaxia

Taquicardia

Hipotensión

Indicaciones Via aérea con estomago

lleno

Via aérea difícil – facilita

intubación, ventilación

Controla la PIC

Abolir espasmosmusculares

Pacientes con

contraindicación de

sucinilcolina

Niños

Contraindicado Bradicardias (produce tb)

Alergia

Hiperkalemia: grandes

quemados, AVE 72hrs,

Politrauma 72hrs, Sepsis,

Rabdomiolisis, pcte UCI

Hipertermia maligna

Miopatías, distrofias

musculares

Presentación Ampollas de 2ml con100mg

NOTA: El más usado es la sucinilcolina, pero en niños podemos usar rocuronio, porque producen bradicardia

severa.


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2)

ANESTESICOS

INDUCTORES IV

Propofol

(+ usado)

Etomidato Ketamina

Composición Liposoluble Liposoluble , derivado del

midazolam

Latencia Muy corta25 seg Muy corta20 a 25 seg Corta30 a 60 seg

Efecto Hipnosis (más agradable)

Apnea

Amnesia

Hipnosis (en 60 segs)

Apnea (menos)

Amnesia

Hipnosis

AnalgesiaAnestesia disociativa

Duración 5 a 10 min 5 a 10 min 15 a 20 min

Metabolización 4 a 6hrs

Hepática

Pulmonar

Hepático

Esterasas plasmáticas

Renal (sin ajuste en IR)

Hepático

Acciones (-) SNC: RCs GABA (>Cl)

Disminuye la PIC

CV: vasodilatacion y

cardiodepre (hipotensa)

Resp: Apnea y (-) rpta

hiperCO2/hipoO2

(ventilar luego de pasar)Reduce la resistencia VA

(asmáticos, broncoesp)Antiemético

Carece de efecto

analgésico

(-)SNC: sust reticular, RCs

GABA, >foco epilp

Disminuye la PIC

CV: mínimo cambio

(elección hipotensos,hipovolemicos, shock)Resp: apnea leve, muy

pocos segs, mayor

resistencia flujo

Esteroidogenesis: (-)

reversible y dosis dep,

menor rpta al estrésDuele IV

No libera histamina

Otros: nauseas, vómitos,delirio postop

NO ESTA BIEN DEFINIDO

NMDA: (+) amnesia,

estado disociativo

(+) putamen rc opiodes:

analgesia

Liberador catecolaminas

CV: aumenta PAM, FC

Aumenta la PIC

Broncodilatacion

RAM Sd postinfusion: acidosis,

hiperTG, rabdomiolisis

Duele IV (dar c/ lido)

Disminuyen con infusiónlenta y menor dosisMioclonias

Tromboflebitis y trombosis

venosa

Nauseas y vomitos postop

Agitación psicomotara

Mioclonias

Movimientos oculares

Uso Inducción 2 mg/kg

Sedación 50 mcg/kg/min

Inducción 0.2 – 0.3 mg/kg Inducción 1 – 2 mg/kg

Sedación 0,2 – 1 mg/kg

Presentación Ampolla de propofol al

1% de 20 ml (10 mg porml)

(Una ampolla en 70kg -

140ml)

Ampollas de 10ml con

20mg (casi una ampolla70kg)


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II.- INSTALACION DE CATETER VENOSO CENTRAL:

Debe realizarse siempre en perfectas

condiciones de asepsia.

En general se usa la vena yugular interna o lavena subclavia, y rara vez la femoral. Se elegiráaquella con la que se esté más familiarizado,

tanto con la propia punción venosa como con

sus complicaciones. Para algunos autores la vía

central de elección es la vena yugular debido al

menor número de complicaciones que conlleva,

sin embargo, es una vía más incómoda para el

paciente que la subclavia.

Como contraindicación se consideran lasalteraciones importantes en las pruebas de

coagulación

RESUMEN:

1)

3 minutos:

-

PreoxigenO 3 minutos u ocho respiraciones (capacidad vital forzada), con O2 a 100%, conectado a niple

(15lts) con mascarilla con reservorio

-

Preparo el equipo-

Premedicacion (25 segundos): Fentanyl 1,5-2mg/kg, para sedar y analgesia

2) 45 segundos o fasciculación: Induccion (Etomidato, ketamina, propofol) y relajación (succinilcolina,

rocuronio): ambos juntos.

3) INTUBAR

4) Sedación: midazolam o fentanyl

UNA VEZ INTUBADO, CONECTAR EL OXIGENO AL HUMIDIFICADOR

Indicaciones:-

Administración de sustancias hiperosmolares (nutrición

parenteral, dextrosa hipertónica, etcétera).

-

Administración de drogas vasoactivas (dobutamina,

dopamina).

-

Monitorización de la Presión Venosa Central.

-

Establecimiento de una vía venosa de urgencias.

-

Imposibilidad de canalizar una vía periférica.-

Aporte de volumen de forma rápida y cuantiosa.

-

Plasmaféresis.

-

Hemodiálisis.

-

Colocación de marcapasos transvenoso.


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Preparación:1)

Preparación de la piel: Gasas estériles o algodón, solución de povidona yodada o clrexidina.

2)

Preparación del campo estéril: Paños estériles con y sin fenestración, guantes estériles.

3)

Equipo para la intervención:

a.

Catéter de subclavia de 14G o venocath u otros catéteres específicos (de gran calibre, 6-8G o

catéteres de 2 ó 3 luces), guía metálica, dilatador, aguja de punción.

b.

Anestesia local (Lidocaína) sin

vasoconstrictor.

c.

Dos jeringas de 10 cc., estériles y

dos agujas I.M. o I.V., estériles.

d.

Gasas estériles.

e.

Bisturí desechable o tijera estéril.

4)

Equipo de curas estéril:

a.

Seda atraumática del n.° 00.

b.

Esparadrapo estéril.

c.

Apósito estéril.

d.

Solución de infusión.

e.

Equipo de infusión.f.

Llave de tres pasos y tapón de látex

(si precisa).

g.

Soporte de suero.

5)

Preparación del personal: Lavado quirúrgico

de las manos, guantes estériles, gorro, bata

y mascarilla (a ser posible).

6)

Preparación del paciente: Decúbito supino,

en Trendelemburg 10-20°, con la cabeza

girada hacia el lado contralateral a la

punción. Almohadilla bajo los hombros.

TÉCNICAS PARA CANALIZAR LA VENA:I.- Subclavia:1. Selección de la técnica: Existen varias vías de abordaje de esta vena, tanto supra como infraclaviculares. Sin

embargo, la más ampliada es la infraclavicular descrita por Aubaniac.

2. Desinfección de la zona.

3. Preparar y colocar el campo (fig. 1): Lo más estéril posible, realizándolo idealmente con gorro, bata y

mascarilla.

4. Utilizar guantes estériles.


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5. Identificar los puntos anatómicos de referencia (fig. 2)

6. Anestesiar la zona (fig. 3): Infiltración con anestésico local (Lidocaína) al 1 % sin vasoconstrictor en el punto y

trayecto que vayamos a utilizar después.

8. Inserción de la guía: Una vez localizada la vena (entrada rápida de sangre venosa en la jeriga), se procede a laintroducción de la guía metálica por la luz de dicha aguja (fig. 6).

7. Punción y canalización: Se realiza a nivel de la unión del tercio medio con el tercio interno de la clavícula, y

aproximadamente 1 cm (fig. 4) por debajo de ésta, dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa supraesternal

(fig. 5). La punción se realiza con la aguja conectada a una jeringa y aspirando.


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9. Retirar la aguja de punción: Debe realizarse con cuidado de no sacar la guía metálica.

10. Dilatación del trayecto: Se introduce a través de la guía un dilatador que se retirará posteriormente.

11. Inserción del catéter: Introducir el catéter a través de la guía metálica avanzando unos 15-20 cm en el

adulto. Este debe avanzar sin ningua resistencia. A veces es útil volver la cabeza hacia el lado homolateral de la

punción. Aspirar, y después hacer pasar una jeringa llena de solución salina por la cánula (fig. 7).

12. Comprobar la correcta canalización: Conectar el equipo de perfusión. El goteo pulsátil indicará que el catéter

está en ventrículo. Al bajar el suero la sangre debe refluir por el sistema, indicando su situación adecuada.


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13. Fijación del catéter: Con un punto seda atraumática del n.° 00 en la zona de inserción, cubriéndola con un

apósito estéril (fig. 8).

14. Auscultar el hemitórax donde se ha realizado la punción.

15. Comprobación radiológica: Se realizará radiografía de tórax para comprobar la correcta localización

de la punta del catéter y excluir un neumotórax.

16. Anotar la fecha de colocación.

II.- Yugular:1. Desinfección de la zona.

2. Preparar y colocar el campo.

3. Utilizar guantes.

4. Anestesiar la zona (fig. 9): Se anestesiará ampliamente la zona donde se va a efectuar la punción con

Lidocaíria sin vasoconstrictor.

5. Punción y canalización: Existen muchas técnicas según el abordaje se haga por fuera o por dentro del músculo

esternocleidomastoideo (ECM), las dos técnicas más empleadas son la posterior de Jernigan y la media o

supraclavicular de Daily:

-

Jernigan: La punción se realiza por fuera del ECM, unos 3 cm por enzima de la clavícula, y dirigiendo la

punta hacia la fosa supraesternal (fig. 10).

-

Daily: La punción se realiza en el triángulo de Sedillot, formado por las inserciones esternal y clavicular

del músculo ECM. La aguja se dirige en el plano sagita) y con una inclinación de 30° (fig. 11).


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En ambos casos la punción se realiza con la aguja conectada a una jeringa y aspirando (previamente se puede

intentar localizar la vena con una aguja I.M.). Un método alternativo para localizar la vena consiste en infiltrar el

anestésico local con una aguja espinal alojada dentro de la aguja de punción y, cuando se presente el reflujo de

sangre, deslizar la aguja de punción hacia la vena y retirar la aguja espinal (fig. 12).

6. Inserción de la gula: Una vez localizada la vena (entrada rápida de sangre venosa en la jeringa), se procede a la

introducción de la guía metálica por la luz de dicha agua (fig. 13).

7. Retirar la aguja de punción: Debe realizarse con cuidado de no sacar la gúia metálica.

8. Dilatación del trayecto: Se introduce a través de la guía un dilatador que se retirará posteriormente (se hace

una pequeña apertura con un bisturi)

9. Inserción del catéter: Insertar el catéter a través de la guía metálica avanzando unos 15 cm en el adulto.

10. Comprobar la correcta canauzacion: Conectar el equipo de perfusión y colocarlo por debajo del nivel del

enfermo. El reflujo de sangre por el sistema nos indicará la correcta colocación del catéter. Tambien se puede

recanalizar cada lumen, sacando el aire. Apuntar la jeringa hace arriba, esperar que aparezca sangre y reinfundir,

sin introducir el aire.

11. Fijación del catéter: Con seda atraumática del n.° 00 en la zona de inserción, cubriéndola con un apósito

estéril (fig. 14).

12. Comprobación radiológica: Se realizará radiografía de tórax para comprobar la correcta localización de lapunta del catéter.

13. Anotar la fecha de colocación.


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III.- Femoral: 1. Desinfección de la zona.

2. Preparar y colocar el campo.

3. Utilizar guantes.

4. Anestesiar la zona: Se anestesiará ampliamente la zona donde se va a efectuar la punción con Lidocaína sin

vasoconstrictor.5. Punción y canalización: Con el paciente en decúbito supino y ligera abducción de la cadera se puncionará 2-3

cm por debajo del ligamento femoral y 1-1,5 cm media) a la pulsación arterial.

6. El resto de la técnica es igual que el descrito para la vena subclavia.


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III.- MARCAPASO YUGULAR INTERNA:

Consiste en liberación de estímulos eléctricos que originan contracción del musculo cardiaco (puede ser

transcutaneo o externo). El transvenoso se basa en la estimulación a partir del endocardio, de la aurícula o

ventrículo derecho.

Indicaciones terapéuticas:

-

Tratamiento de arritmias ( bradiarritmias, taquiarritmias) en aquellos pacientes que presentan compromiso

hemodinámico (PAS


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Material. Descripción y preparación:-

Mando regulador de la intensidad de salida (output, amplitud).

Una vez colocado el marcapasos se comienza a elevar la intensidad hasta que aparece en el monitor de registro

cardíaco la espícula originada por el marcapasos seguida por un QRS ancho, propio de una estimulación

ventricular. La intensidad necesaria para que se desencadene este complejo se denomina Umbral de Excitación.

Generalmente, cuando un marcapasos interno está bien situado, el umbral de excitación es 1 mA. Menor a0,5mA sugiere perforación en el miocardio y se recomienda retirarlo levemente.

Seguidamente elevaremos la intensidad hasta el doble del umbral (2 mA), para garantizar que en ningún casoserá insuficiente. No es conveniente subirla más del doble porque corremos el riesgo de dañar la pared cardiaca.

-

Mando regulador de la frecuencia.

Con él determinamos la cifra que representa en número de veces que el marcapasos funciona (o dispara) por

minuto. Si éste mantiene un ritmo aceptable situaremos el mando sobre 50 sístoles por minuto, para que nointerfiera en la actividad cardiaca, pero sí esté preparado para tomar el relevo si ésta falla. Si el paciente no es

capaz de mantener una frecuencia suficiente se la subiremos nosotros artificialmente hasta donde consigamos

mantener un gasto cardíaco adecuado. El incremento más significativo del gasto se produce con frecuencias de

80-90 impulsos/min. pero esto eleva el consumo miocárdico de oxígeno, por lo que, por regla general, no se

deben sobrepasar frecuencias de 70-80 impulsos/min. -

Control de sensibilidad.

Regula la eficiencia del marcapasos para detectar la actividad eléctrica intrínseca. Se mide en milivoltios y se

ajusta para permitir que el marcapaso controle por demanda (sólo dispara cuando no percibe actividad

eléctrica) o control asincrónico ( fijo), una frecuencia mantenida cualquiera que sea la frecuencia del latido

cardiaco intrínseco. Su posición natural es con sensibilidad alta (lo que se denomina “a demanda”).

El generador del marcapasos o pila, genera una corriente eléctrica que se transmite por el electrocatéter y llega

hasta el electrodo, que es el componente en contacto directo con el corazón del paciente. Este estímulo

produce la despolarización miocárdica y, posteriormente, el estímulo vuelve al generador y completa así el

circuito eléctrico (los marcapasos transitorios son circuitos eléctricos).

La energía la proporciona una pila alcalina de 9 voltios que se aloja en el generador.

-

Interruptor on/off. Tiene, para la posición en on, una tapa que impide que se desconecte accidentalmente.

-

Electrocatéter: puede ser intravenoso o epicárdico.

Desarrollo del procedimiento:Se realiza igual que la canalización de la vía venosa con un inductor, como en la instalación de un catéter venoso

central. Previo al inicio del procedimiento debemos conectar los polos positivos y negativos en forma correcta.

Conforme el catéter avanza, en el registro del monitor deben aparecer ondas P grandes y complejos QRS

pequeños al llegar a la aurícula derecha y, cuando se alcanza el ventrículo derecho las ondas P son más

pequeñas y los complejos QRS más grandes. Evaluar al paciente si detecta dolor en la mandíbula (si no estamos

trabajando bajo control radiológico) y dolor en el oído, lo cual indica que el catéter en lugar de canalizar la vena

cava superior y seguir el trayecto adecuado, ha alcanzado el cuello. Con el electrodo en su sitio se conectan los

alambres del electrodo al cable puente alineando los polos positivo y negativo. Ajustar el generador (frecuencia,

salida y sensibilidad). El médico sutura el catéter al punto de punción. Mantener el punto de punción limpio y

seco mediante las curas adecuadas. Fijar el generador y colocar la tapa del generador que va a evitar el cambio

accidental de los parámetros fijados. Vigilar constantes vitales del paciente y solicitar radiografía de tórax para

verificar la posición del electrocatéter. Realizar electrocardiograma derivaciones.


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Marcapaso transitorio transcutáneo: tendremos monitorizado al paciente, obtenemos una tira de ritmo basaldel paciente y se registran las constantes del paciente: Si es necesario, afeitar o cortar el vello sobre las áreas

donde se van a colocar los electrodos.

-

Colocar el electrodo marcado como positivo o “apex” sobre la parte anterior izquierda del tórax a nivel del

cuarto espacio intercostal justo a la izquierda del esternón (no se debe colocar sobre el músculo pectoral

mayor ya que puede producir molestias al paciente).

-

Colocar el segundo electrodo marcado como negativo o “espalda” sobre el dorso del paciente, en la región

subescapular izquierda. Conectar los electrodos al generador del marcapasos. Ajustar la salida casi a la mitad y observar la captura del

marcapasos en el monitor cardiaco. Si no la vemos, aumentar la salida hasta que aparezca. Si se observa capturanada más conectar el generador se debe reducir la salida del estímulo hasta que desaparezca e irincrementándola de forma gradual hasta que veamos la captura. Normalmente se puede ajustar la salida a 10% por encima del nivel donde se observa la captura, y así protegemos al paciente de una estimulación excesiva quele pudiera producir molestias. Verificar constantes vitales en el paciente.

Complicaciones:-

Estimulación músculos torácico (si genera dolor, será necesario desplazar el electrodo para alejarlo del

músculo pectoral sin alterar el control del ritmo cardiaco)

-

Neumotórax (si se observan signos de neumotórax se debe comunicar al médico y realizar radiografía de

tórax y preparar material para drenar el neumotórax mediante un trócar torácico conectado a un drenaje

con aspiración)

-

Latidos ectópicos (si los alambres del marcapasos irritan el miocardio aparecen estos latidos, como

contracciones ventriculares prematuras. Si esto ocurre, notificarlo al médico y administrar medicación

prescrita)

-

Perforación ventricular (es una complicación rara pero que puede causar taponamiento cardiaco y

comprometer la vida del paciente. Vigilar signos de taponamiento como hipotensión arterial, intranquilidad,

pulso paradójico, hipo que coincide con la estimulación del marcapasos...si esto aparece comunicar de

urgencia al médico y preparar material para pericardiocentesis o para intervención quirúrgica bordeinferior de límite entre apéndice xifoide y reborde costal izquierdo)

-

Perforación de otros órganos (En la técnica transtorácica la aguja puede perforar estómago, hígado o

diafragma. Si esto ocurre, el paciente muestra signos de choque y será necesario intervención quirúrgica. Si

perfora el diafragma el paciente presentara aliento corto).


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IV.- REANIMACION CARDIOPULMONAR:

Definiciones: El paro cardiorespiratorio es una falla cardiaca aguda súbita, inesperada y potencialmente

reversible. Se produce un flujo aórtico nulo o insuficiente o que lleva a isquemia miocárdica y cerebral.

La reanimación cardiopulmonar corresponde a un conjunto de maniobras para reestablecer el flujo aórtico. El

objetivo de la RCP es evitar lesiones neurológicas irreversibles.

Ritmos en PCR:

FV/ TV sin pulso → Desfibrilables

AESP No desfibrilables

Asistolía

- En paros extrahospitalarios, > 70% se encuentra FV/TV sin pulso, y la mayoría son de causa cardiaca. Por lo

tanto tienen mejor pronóstico ya que tienen mayores probabilidades de salir del paro con una desfibrilación

precoz.

- En paros intrahospitalarios, > 70% se encuentra asistolía o AESP, y la mayoría se debe a causas secundarias.

Del total de paros extrahospitalarios, el 2- 10% logra salir del paro

Las recomendaciones de RCP nacen de una asociación de comité de expertos, son recomendaciones basadas enevidencia. Las últimas guías salieron en Octubre, 2010.

Diagnóstico de paro cardiorespiratorio:

- Inconciente

- Apnea o respiración agónica

- Sin pulso: en las nuevas guías, si es que la persona que reanima es “de la calle” no hace falta buscar el pulso.

Persona con experiencia, deben buscar el pulso, sin tardar más de 10 segundos.

Si se cumplen los criterios de PCR se debe comenzar la reanimación.

Cadena de supervivencia:

El éxito de la reanimación depende de la cadena de supervivencia, la cual consiste en:

1.

Diagnosticar PCR

2.

Pedir ayuda

3.

Iniciar reanimación básica: el DEA corresponde a reanimación básica

4.

Ver ritmo y desfibrilar

5.

Reanimación avanzada (drogas, manejo vía aérea, desfibrilación manual) y traslado

6.

Manejo post parto: este nuevo eslabón de la cadena, se agregó en la nuevas guías de reanimación

Soporte vital básico:


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- Asistencia vía aérea y ventilación

- Compresiones torácicas

- Desfibrilación (DEA)

Resumen RCP:

Un cambio importante en las nuevas guías fue la secuencia de RCP, que pasó de ABC a CAB. Esto se debe a que

el éxito de la reanimación está dado por la mantención de la perfusión miocárdica lo más precoz y efectivo

posible, además de la desfibrilación precoz (esto evidenciado en paro extrahospitalario). Algunos trabajos

muestran que incluso solo masajeando y no ventilando el resultado es igual o mejor.

Compresiones torácicas:

Son esenciales para proveer flujo de sangre a cerebro y corazón. Es la única medida que ha demostrado mejorar

posibilidades de sobrevida, junto con desfibrilación precoz!!!

¿Cómo realizar compresiones torácicas?


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- Talón de la mano sobre mitad inferior de esternón, en linea intermamilar

- Frecuencia: al menos 100 x minuto (antes era 80- 100 x min)

- Profundidad de compresión: al menos 5 cm (antes 4 a 5)

- Permitir completa reexpansión del tórax luego de cada compresión, para permitir un adecuado retorno venoso

- Relación compresión / ventilación: 30/2, independiente si es 1 o 2 reanimadores. No hay evidencia suficiente

para suspender ventilaciones en los trabajos publicados. En caso de que el reanimador no quiere ventilar (ej:

paciente con vómito) o no sabe ventilar, puede solo comprimir.

- Evitar al máximo interrupciones del masaje cardiaco externo

Desfibrilación:

La desfibrilación es una descarga eléctrica que despolariza el miocardio lo que permite reanudar actividad

eléctrica normal y ayuda a revertir arritmia.

Tipo de ondas:

- Monofásica: corriente en una dirección

- Bifásica: corriente en dos direcciones opuestas. Son la mayoría de los desfibriladores.

No hay evidencias de que algún tipo de onda tenga mejores resultados a largo plazo en sobrevida. La onda

bifásica es más efectiva en sacar al paciente del paro, además tiene una menor intensidad de corriente por loque se produce menos daño miocárdico.

- La sobrevida aumenta en un 90% si la Desfibrilación

se realiza en el primer minuto. Cada minuto sin

desfibrilar la sobrevida disminuye 7- 10%

- La sobrevida mejora de un 49 a un 75% si se

desfibrila antes de 3 a 5 min

- Escasa posibilidad de reanudar ritmo propio luego

de 20 minutos

Descargas:•

Monofásico 360 J

•

Bifásico: dosis recomendada 120 – 200 J

•

Niños 2 J/Kilo a 4 J/Kilo

Despues de desfibrilar se debe reiniciar masaje inmediatamente, el ritmo se verifica a los 2 minutos. Cuando veo

actividad eléctrica, recién ahí debo verificar el pulso, para descartar que no sea AESP.


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Ventilación:

Se debe evitar ventilar fuerte y rápido, por el riesgo de producir:

- distensión gástrica: que disminuye volumen pulmonar y aumenta el riesgo de regurgitación y aspiración.

(durante una reanimación el 40% de los pacientes aspira)

- aumento de la presión intratorácica

- disminución retorno venoso

- disminución gasto cardiaco

- que finalmente llevará a disminución del flujo cerebral y coronario

La ventilación tiene un rol importante en el paro en niños y en los paros de causa hipoxia. En los PCR de causa

respiratoria, el ritmo que se encuentra es la asistolía.

Algoritmo simplificado soporte vital básico:

En cuanto llega el desfibrilador, se debe dejar de masajear para así verificar ritmo y desfibrilar si corresponde,

luego se debe masajear inmediatamente y verificar el ritmo a los 2 minutos.

Soporte vital avanzado:• Manejo avanzado de la vía aérea:

- IOT: logro vía aérea segura y disminuye el riesgo de aspiración, además puedo trasladarlo mejor. La

intubación debe realizarse en menos de 10 segundos.

- Dispositivo supraglótico: puede ser una máscara laringea o un tubo laringeo

No existen evidencias de que uno de estos métodos sea mejor que otro en cuanto a sobrevida. Tampoco existe

evidencia suficiente de que haya un momento específico o mejor para realizar soporte avanzado vía aérea.


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Cuando paciente tiene TET o un dispositivo supraglótico, las compresiones deben ser constantes y la ventilación

debe ser con una frecuencia de 8- 10 x min.

• Administración de drogas iv

Algoritmo circular de soporte vital avanzado:

En las nuevas guías se agregó monitorizar la calidad de la reanimación. El mejor masaje produce un 40% del GC

normal

Monitorización calidad reanimación:

- Registro capnografía: el CO2 espirado depende del gasto cardiaco. Debe ser mayor que 15. si ETCO2 < 10

mmHg; mejorar calidad de RCP

- Presión Arterial: la presión de perfusión coronaria es igual a:

PA diastólica aortica – presión fin diástole VI

Si presión arterial de fase de relajación (diastólica) es menor de 20 mmHg; mejorar calidad de RCP. Si la PA

diastólica es mayor que 40, es un buen masaje. Si después de mejorar calidad de masaje la PAD sigue menor que20, se debe cambiar al masajeador. La recomendación actual es cambiar al masajeador cada 2 minutos, ya que

decae la calidad del masaje.


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Esquema resumen:

- Si es desfibrilable: después de la segunda descarga puedo administrar vasoconstrictores. Despues de la

tercera descarga puedo administrar antiarrítmicos.

- Si es no desfibrilable: puedo darle fármaco altiro, además debo pensar en causas probables:

o 5H: Hypovolemia, Hypoxia, Hydrogen ion – acidosis, Hyper/hypokalemia, Hypotermia

o 5 T: Tablets (drugs, accidents), Tamponade, cardiac,Tension Pneumothorax, Thrombosis, coronary

(ACS), Thrombosis, pulmonary (embolism)


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Drogas evEn el paro las drogas son secundarias a otras intervenciones.

El objetivo de las drogas ev es optimizar el gasto cardiaco y PA y lograr un ritmo cardiaco capaz de generar un

gasto cardiaco normal.

Ninigun fármaco mejora la sobrevida

Vasocontrictores: no aumentan la sobrevida neurologicamente intacta al alta, pero favorecen el retorno a la

circulación espontánea

- Epinefrina: dosis de 1 mg cada 3- 5 min.

- Vasopresina: se podría utilizar después de la primera dosis de epinefrina, pero en general se prefiere la

epinefrina. Dosis: 40 ui.

Antiarrítmicos:

- Amiodarona: mejora sobrevida al ingreso hospitalario. Dosis 300 mg (ampollas son de 150 mg).

- Magnesio: considerar si FV/TV se asocia a torsade de pointes. Dosis: 1- 2 gr en 20 ml, 20´

- Lidocaína: se puede usar como antiarrítmico solo en caso de que no haya amiodarona. 1-1,5 mg/kg

Otros:- Atropina: eliminado de algoritmo RCP ya que no logró demostrar beneficio terapeutico.

- Calcio: sin evidencias de beneficio en PCR. Probablemente util en caso de hiperkalemia (ej: en insuf. Renal

crónica), hipocalcemia (politransfundido), toxicidad por bloqueadores de calcio. Se recomienda no usar.

- Bicarbonato de sodio: el equilibrio acido base depende de ventilación alveolar y flujo sanguíneo efectivo a

tejidos durante RCP. Sería útil usar bicarbonato de sodio en caso de: Acidosis metabólica preexistente,

Hiperkalemia, Sobredosis fenobarbital o ATC, Luego de PCR o medidas de reanimación muy prolongadas. La

Dosis es 1meq/K, evitar corrección completa de déficit base

Recomendaciones:

II b (considerar):

- epinefrina

- amiodarona

- magnesio en torsión de puntas

- vasopresina

- lidocaína

III (no usar):

- calcio

- bicarbonato

- magnesio

- fibrinolíticos

V.- MANEJO POST PARO CARDIORESPIRATORIO:

La atención después del PCR ha significado potencialmente la reducción de la mortalidad temprana causada por

inestabilidad hemodinámica, morbilidad y mortalidad después de falla multiorgánica y lesión cerebral. Lamayoría de las muertes ocurren durante las primera 24hrs postparo, pero las siguientes 72hrs son las horascriticas, antes de eso las secuelas no son evaluables. Los sobrevivientes en estado post paro, fuera del hospitaltienen potencial de recuperación completa entre 20 a 50%.

Objetivos:

1.

Optimizar la función cardiopulmonar y la perfusión de órganos vitales.

2.

Objetivamente evaluar el pronóstico para la recuperación

3.

Después del paro cardiaco fuera del hospital, transportar al paciente a un adecuado hospital con un

tratamiento integral post paro cardiaco, sistema de atención que incluye: intervenciones coronarias agudas,

atención neurológica, cuidado crítico objetivo dirigido e hipotermia.

4.

Tratar de identificar y tratar las causas precipitantes del paro y prevenir paro recurrente.


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5.

Reducir el riesgo de lesión multiorgánica y un soporte a la función si se requiere6.

Control de la temperatura del cuerpo para optimizar la supervivencia y la recuperación neurológica:a.

Paracetamol 1gr si temperatura >37,5°C

b.

Aplicar protocolo de hipotermia

7.

Identificar y tratar los síndromes coronarios agudos(SCA) a.

Aspirina, Plavix, Atorvastatina, Heparina (puede esperar en caso de sospecha de otras causa)

b.

Amiodarona x BIC 900mg pasar a 10cc/hr

c.

Contactar equipo de hemodinamia

8.

Optimizar la ventilación mecánica para minimizar la lesión pulmonara.

Sedación y conexión a ventilación mecánica (o apoyo con ambú, 1 ventilacion cada 6 a 8 segundos).

La hiperventilación disminuye CO2, disminuye la PIC, pero nunca realizarlo en forma prolongada

9.

Evitar el uso de los lazos que pasan circunferencial alrededor del cuello del paciente, lo que podría obstruir

el retorno venoso al cerebro.

a.

Sin embargo no retirar el collar cervical, en caso de traumatismo, hasta descartar la lesion.

10.

Elevar la cabecera de la cama 30° si es tolerado para reducir la incidencia de edema cerebral, la aspiración y

la neumonía asociada a ventilación mecánica.

a.

Evaluar la necesidad de manejo del aumento de la PIC con, solución salina hipertónica al 10% EV

(2cc/kg en bolo) o Manitol 15% EV (0,5grs/lg en 10 min)11.

La correcta colocación de una vía aérea, en particular durante el transporte del paciente, debe ser

controlada mediante capnografía, y siempre revisar la saturación.


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12.

Siempre sedación:a.

Fentanyl x BIC 90gamma/hr

b.

Midazolam x BIC 9mgr/hr

13.

Evaluar necesidad de drogas vasoactivas:

a.

Levophed x BIC, 0,5 ug/hg/min

b.

Dobutamina x BIC, 2gamma/kg/min

14.

Otros fármacos:

a.

Ranitidina 50mg cada 8hrs EV

b.

Metoclopramida 10mg cada 8hrs EV

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

Hipotermia inducida: genera una mejoría neurológica, por lo que se debe aplicar durante 12 a 24hrs atemperaturas de 32 a 34°C a partir de minutos después del retorno de la circulación espontanea (RDCE)

Aunque existen varios métodos para inducir la hipotermia, ningún método ha demostrado ser óptimo.

- Catéteres endovasculares controlados y el enfriamiento de superficie son dispositivos disponibles

- Otras técnicas (enfriamiento de mantas y la aplicación frecuente de bolsas de hielo) son fácilmente

disponible y efectivo, pero puede requerir más trabajo y más seguimiento.- El enfriamiento puede ser iniciado con seguridad con los líquidos intravenosos fríos (500ml a 30ml/kg de

solución salina 0,9% o lactato de Ringer)

- Monitorizar continuamente la temperatura usando un termómetro esofágico (la temperatura axilar y oralno son adecuados para la medición de la temperatura central), sonda vesical en pacientes no anuricos ocatéter en la arteria pulmonar si se coloca por otras indicaciones.

Temperatura vesical en los pacientes con anuria y la temperatura rectal puede ser diferente de la cerebro o

la central (intracorporea).

Complicaciones

- Coagulopatía, arritmias e hiperglucemia.

- Aumenta la probabilidad de neumonía y sepsis

Nota: por lo tanto un sangrado en curso debe ser controlado antes de disminuir la temperatura.

Conclusiones:

- Se recomienda que en estado de coma (la falta de respuesta significativa a las órdenes verbales) de los

pacientes con RDCE después de FV de parocardiaco extrahospitalaria deben ser enfriados a 32°C a 34°C

durante 12 a 24 horas (ClaseI,NDEB).

- LainduccióndehipotermiatambiénpuedeserconsideradoparapacientesadultosenestadodecomaconRDCEdesp

uésdelparocardiacointrahospitalaroconcualquierritmoinicialoextrahospitaarioconunritmoinicialdeactividadel

éctricasinpulsooasistolia(ClaseIIb,NDEB).

- Activarelrecalentamientodebeevitarseenpacientescomatososqueespontáneamentedesarrollanungradoleved

ehipotermia(32°C)despuésderesucitacióndeunparocardíacodurantelasprimeras48horasdespuésRDCE(ClaseIII

,NDEC).

Otras medidas:- Hipertermia: Ningun beneficio, por otra parte estudios sugieren baja sobrevivencia en paciente con fiebre y

temperatura 37,5°C.

- Glicemia: también se ha visto que control glicemico moderado (144-180 mg/dl) puede ser considerado en

paciente con RDCE post paro, ya que los intentos de controlar la glucemia inferior a 100mg/dl, no debe ser

aplicado por riesgo de hipoglicemia

Medidas de neuroproteccion:

- PAM 90 – 100mmhg

- PIC 60

- SatO2 >95%

- PaCO2 35-40mmhg

- Hb >10mg/dl

- Glicemia 80-150mg/dl

- T° 145mEq/lts

- Albumina >3.0mg/d


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- SNC: Agentes neuroprotectores conpropiedades anticonvulsivos como

tiopental y diazepam a dosis única,

magnesio o ambos dado después

de RDCE no han mejorado el

resultado neurológico de los

sobrevivientes.

El anticonvulsivante mismo como

pauta para el tratamiento de las

crisis utilizados para el estado

epiléptico causado por otras

etiologías pueden ser considerados

después de un parocardíaco.(Clase

IIb, NDEC).

- Drogas neuroprotectoras: en

pacientes que están en coma y no

han sido tratados con hipotermia,

la ausencia de ambos respuestapupilara y reflejo corneal a la

≥72horas. La ausencia de reflejos

oculo-vestíbular en ≥24 horas o

escala de Glasgow con Puntuación

5≥72 horas son menos confiable

para predecir la mala evolución o

fueron estudiados sólo en un

número limitado de pacientes.


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Procedimientos en Urgencia

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