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SUMMARY

introdUcción

La radiología intervencionista permite unabanico de procedimientos como el uso de

stentsparamantenerlapermeabilidadvascular,eldrenajede abscesosoprocedimientosdebiopsia.Incluso lospacientes concáncer sebeneficiandeprocedimientos como la quimioembolización yla radiofrecuencia tumoral. Las ventajas de estosmétodosestányaplenamentedemostradas:menoragresiónalpaciente,reduccióndecostosydees-tadíahospitalaria, reincorporaciónprecozdelpa-cientealavidalaboralactiva,etc.Laradiologíain-tervencionaljuegaunrolfundamentalenalgunaspatologíasnefrourológicasypelvianas,tantoenelárea diagnóstica, como terapéutica. A continua-ciónrevisaremosalgunadeellas.

Área no VascUlar

1. nefrostomía percutánea e instalaciónde pig-tail anterógrado (doble j)

Terapiamínimamenteinvasivadeltractourinario.Dentrodesusindicacionesestáeltratamientodeobstrucciones del tracto urinario supravesicales(neoplasias,litiasisyotrascausasbenignas),nefro-litiasissintomática,terapiadeinfeccionesdeltrac-to urinario complejas, intervenciones ureterales,entreotras.Para la selecciónde la rutadeaccesomásseguraesnecesarioconocerlaanatomíarenal.Laarteriarenalsedivideendosramas,unadorsalyotraven-tral,creandounazonarelativamenteavascular(lí-neadeincisióndeBrödel),ubicadajustoposterior

Revista HCUCh 2007; 18: 97 - 108

ProcedimientosmínimamenteinvasivosennefrourologíaypatologíapelvianaPatricioPalavecinoR.,MarielaCabezasR.,ÓscarGutiérrezH.,ClaudioPérezM.,MarioTapiaL.

Centro Imagenología, HCUCh.

Future medicine tendency is executing minimum invasive procedures in areas such as diagnostic and therapeutic. Nephrourology is not the exception. Simple and complex techniques are analyzed and described at the Interventional Unit of Imaging Center, Hospital Clínico Universidad de Chile, with theoretic and practical basis approved by several national and international institutions.

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ylateralalbordeconvexodelriñón,ensituaciónsubcostalylateralalamusculaturaparaespinal.Lacomplicaciónporsangramientopuedeserminimi-zadasiseocupaestavíadeacceso.

Siempredebeobtenerseunconsentimientoinfor-madodelpacienteprevioalprocedimiento,elqueserealizabajosedaciónconciente.

Serealizaestudiodecoagulación,examendeorinayurocultivo,previoalprocedimiento,yseutilizaantibióticosenformaprofilácticadeamplioespec-troenaquellospacientesquecursanosesospechauna infección.Las complicaciones mayores de lanefrostomía percutánea son el sangramiento y lainfección.

El procedimiento se realiza inicialmente bajo vi-siónecográficayposteriormentefluoroscópica,conusodemediodecontrasteyelpacienteenposiciónprono.SeutilizaunsetdenefrostomíaqueconstadeunaagujaChiba22G,guías0.018-0.035pulg,dilatadores,catéterestipopig-tail8-10F(Figuras1y2).

La presencia de hematuria transitoria es frecuen-te, posterior al procedimiento, observándose quecedeenformaespontáneaalas24-48horas.Otrascomplicaciones infrecuentes son los sangramientosseverosquerequierencirugía(1-3%),complicacio-nes sépticas (1-2.5%, enpacientes conpionefrosisasciendea25%).Lamortalidadasociadaalproce-dimientoesaúnmásbaja(0.046-0.3%)(1).

2. Biopsia renal transyugular

Indicado en pacientes con desórdenes de la coa-gulaciónnocorregibles,monorrenos,riñonesconobstrucción,infeccionesdeltractourinario,hiper-tensión no controlada, pacientes que no puedencooperar en biopsias percutáneas o en necesidaddebiopsiacombinadadeórganos(2).

El procedimiento se realiza en la sala de angio-grafía,conelpacienteenposiciónsupina,con lacabeza lateralizada contraria al sitio de punción.Conanestesia local, sin sedación.Sepunciona lavenayugularinternaconsetdemicropunción4F,aguja22G,conapoyoecográfico.Seconfirmalaubicacióndelcatéterusandomediodecontraste,avanzándosebajovisiónfluoroscópicalomásdistalposibleenunavenacorticalperiféricadelpolore-nalinferior.Elcatéterseconsiderabienposiciona-dosisecontrastaenpartelacortezarenal(Figura3).Lamuestraseobtieneenapnea,conunsistemaautomatizado18G,conguía0.035,de60cmdelargo(Quick-Core;Cook®)(3).

3. radiofrecuencia de tumores renales

La incidenciade los tumores renales, enpacientesasintomáticos,detectadosprecozmentehaaumenta-do.Debidoalasnumerosasventajaslaterapiaablati-

Figura 1. Punción

percútanea con aguja Chiba 22G.

Se opacifica sistema caliciliar

inferior, pelvis renal y uréter

proximal.

Figura 2. Visualización de

pig tail doble J bilateral vía anterógrada.

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vaporradiofrecuencia(RF)deestostumoreshaga-nadopopularidad.Apesardelosbuenosresultados,lacirugíacontinúasiendoeltratamientodeelecciónparaelcarcinomadecélulasrenaleslocalizado.Laablaciónporradiofrecuenciasereservaparapacien-tes conalto riesgoquirúrgicodebidoa comorbili-dadasociada,pacientesconenfermedadmultifocal,pacientesmonorrenosyenpacientesquenodeseancirugía(4).Sibiennoestáestablecidoeltamañotu-moralcomocriteriodeselección,tumoresmenoresoigualesa4cm.dediámetrotienenmayorproba-bilidaddeablacióncompletaquetumoresmásgran-des.Enpacientesconenfermedadmetastásicanosehanestudiadoresultadosdeesta terapia.Tambiénesimportantelaubicacióntumoral,siendomejorlarespuestaenaquellosubicadosensituaciónexofíti-ca,yaqueel tejidoadiposoperirrenalproduceunefectotérmicoaislante,loquepermitiríalaablacióncompletadeltumor.Porelcontrario,lalocalizacióncercanaaunvasorenalmayor,puededisminuirlarespuestaaltratamientoporefectodelapérdidadecalor. La proximidad al sistema colector central,páncreas,intestino,suprarrenalovesículapuedeserunacontraindicaciónrelativaa laablacióntermal,requiriéndosedetécnicasadyuvantesparaprevenirelcalentamientodeestasestructurasadyacentesdu-ranteelprocedimiento.

Elprocedimientoserealizabajovisiónecográficaotomográfica,conanestesiageneral.Realizandounaomás sesiones, conunaomás aplicaciones.Pue-

denutilizarsedistintostiposdeelectrodos(únicos,enracimo,internamenterefrescados).Cadaciclodeablaciónduraenpromedio10minutos(Figura4).Elpacientedebepermanecerhospitalizadoalome-nos24horasrealizándoseseguimientoconexáme-nes(hemograma,nitrógenoureico,creatinina).

Lafrecuencianecesariaparaelseguimientoconimá-genesdespuésdelaablacióntermal,serelacionaconlahistorianaturaldelcrecimientotumoral,de6mmporañoentumoresmenoresde3cm.Porestarazónesapropiadoestudiarlodentrodelprimermes,luegoalos3,6,12,18y24meses,conTCoRMcontrastada(5).

La ablación por RF es un procedimiento seguro yefectivoparaelmanejodetumoresrenaleslocalizados.Dentrodelascomplicacionesreportadasenlaliteratu-raseencuentralahematuriayelhematoma,loscualessonautolimitadosygeneralmentenorequierendetra-tamientoadicional.Enalgunoscasoselsangramiento

Figura 4. Tomografía

computada que muestra tumor renal derecho, e introducción de aguja para ablación por

radiofrecuencia.

Figura 3. Opacificación de vena renal del polo inferior del riñón derecho y vénulas corticales.

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puedesermayoryproducirobstrucción,siendonece-sarialacolocacióndestent.Nohayreportadamortali-dadasociadaalprocedimiento(6).

4. drenaje de colecciones

El drenaje percutáneo, es el método terapéuticopreferido para los abscesos renales o perirenales,dependiendodeltamañoysulocalización.Seuti-liza ultrasonido o tomografía computada comométodo de imagen para guiar el procedimiento,proporcionandoresultadosexcelentes,evitandoeldrenajequirúrgicoabierto.

Encoleccionespelvianaseldrenajesepuedereali-zarporvíatransvaginal,transrectalotransglúteo(atravésdelforamenciáticomayor).Esteúltimopuede ser más doloroso y requiere ser realizadobajovisióntopográfica(7).Elprocedimientoserea-lizaconanestesialocal,recomendandoantibiótico-terapiapreviaalaaspiración.Encasodedolorseejecutabajosedaciónconciente.SeutilizatécnicadeSeldinger,conunaaguja20-22Gyuncatétertipopig-tail8-10French.Enalgunoscasosnoseránecesariodejardrenaje(8).Elcuidadoyseguimien-todiariodelcatéteresesencialparaeléxitodelaterapia(9).

patologÍa VascUlar

Elestudiovascularpuededividirseendiagnósticoy terapéutico.La angiografía es unaherramientaútilparadetectarenfermedadvascular,perodadosualtocostoysunaturalezainvasiva,hayunin-teréscadavezmáscrecienteen laangiografíanoinvasiva. Dentro de los estudios diagnósticos noinvasivosencontramoslaangiografíaportomogra-fíacomputada,laangiografíaporresonanciamag-néticaylaecografíadopplercolor.

Los rápidos avancesproducidos en la tomografíacomputada y en la resonancia magnética, estánproveyendonuevasopciones,peroahoraeldesafío

esacertarquémodalidaddediagnósticoporimá-genesesmásapropiadaparacadapaciente.

1. estUdio VascUlar diagnóstico

1.1. angiografía portomografía computada

La tomografía computada multicorte (TCM) omultislice eninglés,correspondealúltimodesarro-lloenlageneracióndetomógrafosyderivano,másbien, corresponden a versiones más desarrolladasde los tomógrafos helicoidales. Consiste básica-menteenunaadquisiciónvolumétricaatravésdeunrastreocontinuoconunampliohazderayosXconvariasfilasdedetectores,adquiriéndosevarioscortes por giro. Esto implica numerosas ventajasentrelascualesdestacanlassiguientes:

a) Aumentosignificativoenlarapidezdelosexámenes.

b)Colimaciónmásfina, con lo cual seobtienencortes de mayor resolución, incrementándoseportantoelpoderdedeteccióndelesionesmáspequeñas.

c) Posibilidad de realizar reconstrucciones mul-tiplanares y volumétricas, lo cual facilita lacomprensión espacial de lapatología, ayuda alaplanificaciónterapéuticaypermitecontrolarprocedimientosespeciales.Existenvariosméto-dos(porej:MIPoproyeccionesdemáximaymínimaintensidad,representacióndevolumen(volume rendering)yrepresentacióndesuperfi-cie(surface rendering).

d)Medianteelusode software, sepuederealizarreconstruccióndeimágenesapartirdeladatacrudadediversossistemas:porejemplo,apartirdelosdatosobtenidosdeunrastreoabdominalsepuedenobtenerimágenesdelaaorta,ramasprincipalesymenores.Loanterior,unidoa lamayor precisión de las imágenes derivado del

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espesorsubmilimétricodeloscortes,abreuncam-po de aplicación importante en la patología vas-culardegrandesypequeñosvasos.Lautilizacióndemediodecontrastedebeserevaluadaparacadapaciente.

1.2. angiografía porresonancia magnética

Laangiografíapor resonanciamagnética (ARM)esunestudiodelosvasossanguíneosconresonan-ciamagnética(RM).

Elprocedimientoesindoloro,noutilizaradiaciónionizante y el campo magnético no causa dañosdeningúntipo.Adiferenciadelaangiografíaportomografía computarizada, la ARM no presentaartefactosporlapresenciadecalcio.

Esteprocedimientonosedebehacerenpacientescondispositivos implantadosdemetal (marcapa-sos,clipscocleares,etc.).Paralospacientesclaus-trofóbicos,debehaberpersonaldeenfermeríacer-caparamonitorizarlasedación.

1.3. angiografía convencional

Laangiografíaconvencionalesunprocedimientodiagnósticoinvasivoqueserealizaenlasaladean-giografíautilizandounequipoderayosXquepro-duceimágenesradiológicasdinámicasdelosvasossanguíneos,inyectandomediodecontraste.

Seutilizauncatéterflexiblepequeñoenunaarteriapreviaanestesialocal.Seintroduceunaaguja18Genelvasosanguíneoatravésdelcualsecolocaunalambreguía.Elcatéterposteriormentesedeslizasobreelalambreyatravésdellumendelvasosan-guíneo.Supervisandoelcatéterenunapantallademonitor,eloperadorpuededirigircuidadosamentelaextremidaddelcatéteralaregióndeinterés.Unavez en el sitio, se administra medio de contrastea travésdel catéterpormediodeun inyectorde

presiónqueregulaautomáticamenteelvolumenylavelocidaddelainyección.Esecontrastellenaellumendelvasosanguíneoypermitequesearadio-lógicamentevisible.

Lasimágenesobtenidascomocineensuconjuntooindividualmente,permitenevaluarconprecisiónlaanatomíaarterialydeterminar laexistenciadeestrechamientos(estenosis),obstrucciones,dilata-cionesanormalesodecomunicacionesanormalesde los vasos. Por lo tanto, es necesario realizarlapreviamente a los procedimientos percutáneos yquirúrgicosderevascularización.Comoconcual-quierprocedimiento,hayposiblescomplicaciones;sinembargo,éstastiendenaserdemenorimpor-tanciaenlamayoríadeloscasos.Enlaangiografíalascomplicacionesprincipalesserelacionanconlalesión o la obstrucción de una arteria en el sitiode lapunciónoenlaregióndeinterés.Tambiénpuedeocurrirunsangradoounadilataciónfocal(falsoaneurisma)odisecciónenlaentradadelca-téterenelvasoaestudiar.

2. procedimiento VascUlar terapéUtico

2.1. angiografía con colocación de stent

Laenfermedadateroscleróticade las arterias rena-lesserelacionaconlahipertensiónarterialsistémicaylainsuficienciarenal.Laaterosclerosiseslacausadel90%delaestenosisdearteriarenal(EAR)enlaqueusualmentesecomprometeelostiumyeltercioproximal. La prevalencia de la aterosclerosis de laarteriarenalaumentaconlaedad,enpacientescondiabetes,enfermedadoclusivaaortoiliaca,enferme-dadcoronariaehipertensiónarterialsistémica.

Ladisplasiafibrosaeslasegundapatologíadelaar-teriarenalenfrecuencia.Deellas, lamásfrecuenteybenignaeslafibrodisplasiadelamedia,queafectapredominantementeamujeresantesdelos40años.Estudios angiográficos han demostrado progresión

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delalesiónenunterciodeloscasos.Elaspectoan-giográfico en rosario es característico por estenosisalternantescondilatacionesquesobrepasaneldiáme-trodelaarterianativayquepuedendarorigenalaformacióndeaneurismas.Ladisplasiafibrosaseloca-lizaapartirdelterciomediodelaarteriayesbilateralen1decada3casos.Lafibrodisplasiaperimedial,decursomásagresivo,tambiénpresentaunaspectoan-giográficoen rosario;sinembargo,estádeterminadonopordilatacionessegmentariasmayoresqueeldiá-metrodelaarterianormal,sinoporáreasdeestenosissucesivas.Aligualquelasotraslesionesfibrosasafectaprincipalmenteajóvenesyniños(Figura5).

Experimentalmenteuna estenosis debe compro-meter al menos el 70% del la sección del vasoafectadoparaque seproduzcaunagradientedepresión y una caída significativa en el flujo. Laestenosismoderadade laarteria renal esunha-llazgofrecuenteenpacientes,normotensossome-tidosaevaluaciónangiográficaporateroesclero-sis,porloqueclínicamenteunaestenosisarterialadquiere relevancia terapéutica por la amenazarenal que implica, cuando alcanza el rango del70%.Ladisminucióndelapresióndeperfusiónrenal, activa el sistema de renina- angiotensina-aldosteronaconlaproduccióndeangiotensinaII,generandohipertensiónrenovascular(10).

La reparaciónde laarteria renalpuede serefec-tuadapor vía endovascular a travésde catéteresdeangioplastíaconbalónoporlacolocaciónde

stents.Lacirugíaconvencionalofrecevariadastéc-nicasdereconstrucción.Laseleccióndelatécnicaa utilizar depende de la naturaleza de la lesiónvascular(ateromaversuslesiónfibrosaoinflama-toria),desulocalización(ostialversustroncularointrarenal),delacoexistenciadelesionesasocia-dasenlaaortaabdominal(aneurisma,estenosis)oenelriñóncontralateral(estenosisuoclusión).Tambiéndependede laedaddelpaciente,de lafunciónrenal,deladisponibilidadyaccesibilidaddelatécnicaescogidaysurelacióncosto/benefi-cio,delriesgoinvolucrado,delahistorianaturalde la lesión, considerando su respuesta al trata-miento aplicado (índicede re-estenosis) yfinal-mente,tambiénesimportanteconsiderarellugarderesidenciageográficadelpacienteysuposibili-daddeseguimientoeneltiempo.

Laangiografíarenaleselmétodoinvasivo,conside-radoelpatróndeoro,paraobtenerlainformaciónrelacionada con la severidadde la estenosisde laarteriarenal,osiexistecompromisodesusramasyparadeterminarlaestrategiaderevascularizaciónmásapropiada(11).Tieneunasensibilidadyespeci-ficidaddel100%(13).Ladilatacióndelaestenosisporateromatieneunarespuestamásfavorableenlamedidaqueésteselocalizalejosdelostium renalo de las bifurcaciones a nivel hiliar o intrarenal.Existeunbajoriesgodenefrotoxicidadconlauti-lizacióndemediodecontrasteno iónico(12),per-mitiendocontrolarocurarlahipertensiónarterialsistémicayestabilizarlafunciónrenal.

Figura 5. Fibrodisplasia renal. Tomografía computada multicorte (reconstrucción MIP) y angiografía convencional con tratamiento de angioplastía.

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Estosprocedimientossehacenconanestesialocal,de formaqueno esnecesariousarun anestésicogeneral. No se hace una incisión quirúrgica y elpacientepuedevolverasurutinanormalpocodes-puésdelprocedimiento.Sonpoco comunes las complicaciones gravesde laangioplastía.Sinembargo,lainsercióndelcatéterpo-dríalesionarlaarteria.Elbalónplanteaelriesgodequeseformentrombosoquesedesgarrelaarteria.

Cuandosehacelaangioplastíasola,laobstrucciónpuederecidivar,perolamayoríadelasarteriassepuedenvolveraabrirsatisfactoriamente.Estotam-biénpuedeocurriralcolocarun stenten laarte-ria(Figura6).Lare-estenosispoststent alcanzaa11-44%alos6-27mesesdeobservación,depen-diendodelmétododeseguimiento(ultrasonidooangiografía)ydeloscriteriosydefinicionesadop-tados por cada autor. La causa de la re-estenosiscontinúa siendo laproliferaciónneointimal en elsitiodetraumamecánico(14,15).

2.2. embolización del cáncer renal

La embolización arterial selectiva es un procedi-mientoquehaidoganandoaceptaciónparaelcon-troldelsangradoyendiversaspatologíasyregio-nesdelorganismo.

Esta técnica fue desarrollada inicialmente comométodo de control de hemorragias en procesos

benignos, siendo utilizada por primera vez enurologíaparaelcontroldelsangradoenlacistitisactínica. Posteriormente sus indicaciones se hanampliado, sirviéndonosdeellacomotratamientoneoadyuvanteenpatologíaneoplásicaorealizandolaembolizaciónconagentesquimioterápicos.

La elección del material a usar (coágulos sanguí-neos, gelatinas, resinas sintéticas –gelfoam-, coilsmetálicos,entreotros)dependerádelaetiologíadelprocesoydelaevoluciónqueseespere,temporalopermanente.Sisedeseaunarecuperacióndelflujoenlazonaembolizadatrasuntiempo,loadecuadoseríaemplearcoágulos sanguíneosautólogos.Sielproblemaesoncológicooderivadodetratamientoradioterápico,seprecisaunaoclusiónpermanente,siendo más adecuado el uso materiales sintéticoscomoelalcoholpolivinílico(PVA)(16).

El papel de la embolización en el carcinoma decélulas renales (CCR) ha sido discutido durantevarias décadas. En la actualidad la técnica suelepracticarseendoscasosfundamentalmente:parafacilitar la resección quirúrgica, diminuyendo eltiempodeintervenciónylapérdidahemática,odemodopaliativoenpacientescondolor,hematuria,síndromeparaneoplásicoconalteraciónendocrinaseveraoclínicaporefectomasa.Algunosautoresincluyenunaterceraindicaciónyescuandociertosestadiostumoralesnoseconsiderancandidatosacirugía o en aquellos pacientes que por su avan-zadaedad,patologíaconcomitanteosimplemente

Figura 6. Stent renal (esquema), angiografía e instalación de stent en el ostium de arteria renal derecha.

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negativaacirugíaradical,podríanbeneficiarsedeunbuencontroldelasintomatologíaconelusodeéstatécnica(17).

Elintervalodetiempoóptimoentrelaemboliza-ciónylacirugíaesde24horas.

Nohasidoestablecidoquelaembolizacióntu-moral provoque regresión de las metástasis osuponga una prolongación de la supervivenciamedia, siendo por término medio la expectati-vadevidapostratamientode38meses.Eléxitodelprocedimientoylatécnicadeembolizaciónestán supeditados a un perfecto conocimientodelaanatomíaarterialrenaldelpacienteporloque es aconsejable el usode la angiografía porsustraccióndigital,nosóloparaunmejorcon-trolanatómico,sinoparareducirlacantidaddecontraste empleado y la duración del procedi-miento(16,17).

Lascomplicacionesdelaembolizacióndelcar-cinoma de células renales (CCR) afectan al10% de los pacientes con una mortalidad del3,3%.Típicamentesonautolimitadasysecon-trolanbiencontratamientomédico.Elproble-

mamáshabitualsueleserelsíndromepostem-bolizacióncondolor lumbar,fiebreynáuseas.También han sido descritas, pero con menorfrecuenciahipertensiónarterialtransitoria,au-mentodelosnivelesdecreatinina,ileocolóni-coyabscesorenal.Enrelaciónconlatécnica,la embolización no deseada de otros órganosestádescritaenun9%y seasociaa todos losmaterialesempleados(16).

Dadoquelacirculaciónarterialrenalesterminal,losmaterialesempleadosproducenisquemiaoin-farto.Esdeelecciónelalcoholenlaembolizaciónprequirúrgica.ElempleodepartículasdePVAenlaembolizaciónpaliativaseasociaamayoríndicedecomplicaciones.Elempleodeespiralesmetáli-cossereservageneralmenteparalaembolizaciónprequirúrgica presentando el inconveniente dequepuedenmigrarynosecontrolanbienlosva-soscolaterales.

Laembolizaciónesunaalternativaterapéuti-caenelcontroldelasintomatologíaenaque-llospacientescondiagnósticodeCCRquenodeseen o no esté indicada la cirugía radical(Figura7).

Pre embolización Post embolización

Figura 7. Tumor renal. Angiografía muestra vasos de neoformación.

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2.3. embolización de miomas uterinos

Los miomas son los tumores benignos más fre-cuentesdelútero.Sucrecimientodependedirecta-mentedelaaccióndelashormonasysufrecuenciarealesdesconocida,porqueenmuchoscasossonasintomáticosynosondiagnosticados.Sinembar-go,sesabequeel25%delasmujeresenedadfértily el 40%de lasmujeres con edad superior a 40años tienenmiomasuterinos.Cuandosonsinto-máticoséstospuedenservariables:dolorpélvico,metrorragias, sensación de peso, plenitud en laparteinferiordelabdomenyaumentodelperíme-troabdominal.Eldiagnósticosebasaenpruebasdeimagen,sobretodomediantelarealizacióndeunaecografíatransvaginalquepermitelavisuali-zacióndelmiomaysulocalización(18).

Eltratamientoconvencionalparalosmiomasuteri-noshasidolahisterectomíatotalolamiomectomíadependiendodelaedaddelapaciente;sinembargo,enlaactualidad,laembolizaciónhademostradoserunaalternativamenosagresivaquelacirugíayconresultadossatisfactoriosycomparables.

Porabordajefemoralunilateralmediantecatéterde5Fseseleccionanlasarteriasuterinas(enalgunas

pacientesserequieredemicrocatéteres)yseinyectanpartículasdealcoholdepolivinilode350-500mi-cras.Laembolizaciónestáprincipalmenteindicadaen lasmujeresquepresentanhemorragiasodolorabdominalyquenosoncandidatasacirugíaoquetienenenfermedadesquedificultanlaintervenciónquirúrgica(19,20)(Figura8).

Lascontraindicacionesparalaembolizaciónsonlagestación,laalergiaseveraacontrastesylainsufi-cienciarenal.Elprocedimientoserealizaconanes-tesialocal,sedaciónysuestadíaenelhospital.Sinopresentaefectosadversosnodeberíasersuperiora24horas.

En cuanto a las complicaciones secundarias aso-ciadasalprocedimiento,lasprincipalessonelsan-gradovaginal,laamenorrea,lamenopausiaprecozyeldenominadosíndromepostembolizaciónqueconsisteendoloryfiebretraselprocedimiento,deduracióninferioracincodías.El89%delasmu-jeressometidasatécnicasdeembolizaciónrefierenmejoríaclínica.Traselprocedimiento,sedescribeunadisminucióndel60%deltamañodelmioma,unareduccióndeltamañodelúterodeun50%ymejoríaclínica, independientementede lossínto-masenel90%delaspacientes(20).

Pre embolización Post embolización

Figura 8. Mioma uterino. Embolización supraselectiva de arterias uterinas, con la utilización de microcatéteres.

Revista Hospital Clínico Universidad de Chile106

2.4. embolización vesical supraselectiva en hematurias incoercibles

Diversassonlascausasquepuedendesencadenarunsangradovesicalqueenocasionesresultadifícilmen-te controlable mediante las medidas terapéuticashabituales. Así pueden citarse neoplasias vesicaleso prostáticas no abordables quirúrgicamente, uti-lización terapéutica de ciclofosfamida, irradiaciónpélvicaporpatologíaoncológicaoinclusoprocesosinflamatorios vesicales quepueden conducir ahe-maturiasqueamenacenlavidadelpaciente.

Varios son los procesos terapéuticos que puedeninstaurarse; sin embargo, la embolización percu-táneaselectivaderamasdelaarteriahipogástricapuederesultarunmétodoútilparaelcontroldelsangradoenestospacientes,seacualsealaetiolo-gíadesuhematuria(21,22).

2.5. embolización arterial en trauma pélvico

Lahemorragiaarterialesunodelosproblemasmásserios asociado con las fracturas pelvianas y siguesiendo lacausaprincipaldemuerteatribuiblea lafracturapelviana.Laobservacióndeextravasacióndecontrasteenlatomografíacomputadaorientaalradiólogointervencionistaaestudiarselectivamentelasarteriasdañadasparasuposteriorembolización.

La indicación para angiografía en pacientes confracturadepelvisincluyen:transfusiónde4ómásunidades de sangre en 24 horas, 6 ó más en 48horas,granhematomaretroperitoneal,lavadoperi-tonealnegativoenunpacienteinestable.Laembo-lizaciónpercutáneaeselprocedimientodeelecciónparaelcontroldehemorragiaspelvianasmasivas,reduciendolosrequerimientosdetransfusiónylascomplicacionesasociadas(23).

Figura 9. Fístula arteriovenosa de alto flujo en paciente con trauma, tratado con embolización selectiva.

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2.6. priapismo de alto flujo

Elpriapismosedefinecomounaerecciónprolon-gadapatológicaprovocadaporunadisfunciónhe-modinámica.

Sedividenendostipos:deflujovenosolentoqueocurrealexistirobstruccióndeldrenajevenoso,sien-dolamásfrecuenteycausantedeisquemia.Elpria-pismodealtoflujoarterialsebasaenunaentradadeflujoarterialnoreguladoaloscuerposcavernosos,bypaseando las arteriashelicinas (protectoras).Enestospacientes elflujovenosono esta restringido,evitándoselaestasiaeisquemiadolorosa.

Eldiagnósticodepriapismoarterialsebasaenlahistoriaclínica,erecciónprolongadanodoloro-sa,dopplerdeloscuerposcavernososquemues-tran f lujo alto y turbulento. Una arteriografíasupraselectivapermitelocalizarconprecisiónlaubicacióndelafístula(Figura9).Duranteestemétodo sepuede realizarunaembolización se-lectiva que permita disminuir el f lujo anóma-lo.Estatécnicasedescribióporprimeravezen1977yesactualmenteeltratamientodeelecciónquedandolaterapiaquirúrgica,enlaqueseligalafístula,soloparacasosseleccionados(24).

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correspondenciaDr. Patricio Palavecino RubilarCentro ImagenologíaHospital Clínico Universidad de ChileSantos Dumont 999, Independencia, SantiagoFono:Fax:Email: