Proceso de Atención para el Manejo del Dolor DEFINIDOS HRLALM 2018/4...Proceso de Atención para el...

Dirección del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos

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Subdirección Médica Código: MP/COP.8/.9/003/2017

Manual General del Proceso: Revisión: 27/02/18

Proceso de Atención para el manejo del dolor Fecha de elaboración:

15/02/16

Integrantes del Subcomité de Seguridad del Paciente Dra. Elizabeth Gachuz Ortega Lic. Enfría. Ana Laura Lerma Cruz (UCySAM) Lic. Susana García Osorio (UCySAM) Dra. Sara Gómez Romero (UCySAM)

Dr. Jorge Federico Robles Alarcón.

Subdirector Médico

Dr. Roberto Arturo Baños Tapia Director

Elaboró Revisó Aprobó

Proceso de Atención para el Manejo del Dolor


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Subdirector Médico



Contenido

Páginas

I. Objetivo ............................................................................................................................................... 3 II. Políticas de operación ......................................................................................................................... 3

III. Proceso de atención de manejo del dolor………………………………………………………………….3 IV. Proceso de atención de paciente en etapa terminal ......................................................................... 19 V. Registro ............................................................................................................................................. 24

VI. Referencias ....................................................................................................................................... 24

VII. Glosario ............................................................................................................................................. 24 VIII. Relación de anexos ........................................................................................................................... 25 IX. Resumen de cambios........................................................................................................................ 25 X. Anexos .............................................................................................................................................. 26


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I. Objetivo Definir un Proceso para el Manejo del Dolor y Atención a Pacientes en Etapa Terminal, que sea útil como herramienta que guíe al personal multiprofesional que brinda atención a estos pacientes, apegados a la normatividad vigente aplicable y a buenas prácticas para alivio del dolor y otros síntomas y mejorar la calidad de vida. II. Políticas de operación Del procedimiento 1. Es responsabilidad del Director , aprobar el presente documento

2. Es responsabilidad de la Subdirección Médica, la revisión del Proceso de atención del manejo Dolor y

Paciente en Etapa Terminal, así como la supervisión y cumplimiento del mismo.

3. Es responsabilidad de los Coordinadores Médicos difundir, capacitar, implementar y supervisar el cumplimiento del Proceso de atención del manejo Dolor y Paciente en Etapa Terminal, e informar al Director y subdirector de los resultados de la evaluación.

4. Es responsabilidad de Coordinación de Enfermería difundir, capacitar, implementar y supervisar el

cumplimiento del Proceso de atención del manejo Dolor y Paciente en Etapa Terminal e informar al Director y subdirector de los resultados de la evaluación.

III. Proceso de Atención de Manejo del Dolor COP.8 El dolor como como una experiencia sensorial y emocional desagradable que provoca efectos físicos, fisiológicos y psicológicos, requiere una atención oportuna en la cual se respete y apoye el derecho del paciente a una evaluación y manejo adecuados. La evaluación del dolor inicia en urgencias adultos el área de triage, donde después de la toma de signos vitales, el médico realiza una nota de la sintomatología del paciente clasificando el tipo de urgencia, si es el caso envía al paciente con solicitud de estudio a realizarse los análisis correspondientes, posteriormente envía al paciente a consultorio de segunda valoración. El médico del consultorio realiza una segunda valoración y corrobora los resultados de los estudios previamente realizados, con ello emite un diagnóstico y brinda farmacoterapia, en caso de que el paciente por su diagnóstico requiera estar en el área de observación el médico realiza la gestión con el médico encargado el área de observación, para así dar continuidad en la atención. 1. Las enfermedades crónicas, como la drepanocitosis, la artritis y otras enfermedades reumáticas

que constituyen importantes causas de dolor osteomuscular, y afecciones crónicas como la enteropatía inflamatoria, que pueden causar dolor abdominal recurrente.

2. Los traumatismos —lesiones físicas, térmicas, eléctricas y químicas (por ejemplo, quemaduras) que pueden producir dolor de miembro fantasma o dolor de espalda.


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3. Enfermedades potencialmente mortales, como el cáncer o la infección por VIH/sida, y su tratamiento, que pueden causar dolor simultáneamente agudo y crónico. El dolor idiopático es el que no tiene una etiología identificable, como ocurre con la mayoría de las cefaleas1 y el dolor abdominal recurrente. En enfermedades específicas, como el cáncer, la infección por VIH/sida o la drepanocitosis, el dolor puede clasificarse como agudo, crónico o mixto (agudo y crónico). Tipos de dolor La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor y, finalmente, según la farmacología. A. Según su duración: A-1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesquelético en relación a fracturas patológicas. A-2) Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es el dolor típico del paciente con cáncer. B. Según su patogenia: B-1) Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas. Se describe como punzante, quemante, acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son ejemplos de dolor neuropático la plexopatía braquial o lumbo-sacra post-irradiación, la neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión medular. B-2) Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y visceral que detallaremos a continuación. B-3) Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia. C. Según la localización: C-1) Somático: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamiento debe incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). C-2) Visceral: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer pancreático. Este dolor responde bien al tratamiento con opioides. D. Según el curso: D-1) Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece. D-2) Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente.


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E. Según la intensidad: E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales. E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores.

E-3) Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores. F. Según factores pronósticos de control del dolor El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual (escala analgésica de la OMS). El Edmonton Staging System pronostica el dolor de difícil control. G. Según la farmacología: G-1) Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos. G-2) Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo (además son útiles los AINE) y el dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide). G-3) Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a antidepresivos o anticonvulsionantes). Escala analgésica de la O.M.S. El tratamiento del dolor oncológico se basa en el uso de analgésicos y co-analgésicos según la escala analgésica de la O.M.S. Con dicha escala se puede obtener un buen control del dolor en cerca del 80% de los casos.


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Escalas de evaluación del dolor que se utilizan en el Hospital Regional Lic. Adolfo López mateos por el personal de salud (Médico y de Enfermería).

Las escalas utilizadas para los diferentes grupos de población que se atienden en el Hospital, serán aplicadas cuando menos una vez por turno a todos los pacientes.


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Una valoración arriba de arriba de 4 se tendrá que informar al Médico Adscrito y Residente, para que valore la prescripción de algún fármaco para el dolor. La revaloración del dolor después de haberse aplicado un fármaco será a los 30 minutos, si éste mejora se valorará nuevamente al finalizar el turno; si después de 30 minutos no mejora el paciente, se informará al Médico Adscrito y Residente para que vuelva a valorar prescripción y si es necesario escale la escalera terapéutica.

V. Del proceso de evaluación del dolor (AOP.4)

Escalas de evaluación del dolor que se utilizan en el Hospital Regional Lic. Adolfo López mateos por el personal de salud (Médico y de Enfermería). Las escalas utilizadas para los diferentes grupos de población que se atienden en el Hospital, serán aplicadas cuando menos una vez por turno a todos los pacientes. Una valoración arriba de arriba de 4 se tendrá que informar al Médico Adscrito y Residente, para que valore la prescripción de algún fármaco para el dolor. La revaloración del dolor después de haberse aplicado un fármaco será a los 30 minutos, si éste mejora se valorará nuevamente al finalizar el turno; si después de 30 minutos no mejora el paciente, se informará al Médico Adscrito y Residente para que vuelva a valorar prescripción y si es necesario escale la escalera terapéutica. En los pacientes conscientes y comunicativos se utiliza Escala visual analógica (EVA).

Escala visual analógica del dolor (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.

Escalas de valoración del dolor en áreas pediátricas. Escala Susana Givens Bell. La ausencia de expresión verbal del dolor ha hecho que la observación clínica de las reacciones del lenguaje corporal y alteración de los signos vitales (FC, FR, PA y SaO2) sean los medios más eficaces hasta el momento para reconocer el dolor en el prematuro y neonato.

1 Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3. 2 Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7. 3 Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8


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La escala más propicia para la evaluación del dolor en neonatología es la descrita por la enfermera norteamericana Susana Givens Bell del Children’s Hospital in St. Petersburg, Florida, basada en la escala de Attia (midiendo la respuesta del dolor en niños sometidos a tratamiento quirúrgico). Las variables van de 0 a 2, donde 0 es ausencia de dolor y 2 máxima expresión de dolor, obteniéndose en total una puntuación de 0 a 20 donde: (< 4 no dolor). (5-8 dolor moderado). (>9 dolor intenso).

SIGNOS CONDUCTUALES

2 1 0

1. Duerme durante la hora precedente

Ninguno Duerme entre 5 y 10 minutos Duerme más de 10 minutos

2. Expresión facial de dolor Marcado constante Menos marcado intermitente Calmado, relajado

3. Actividad motora espontánea

Agitación incesante o ninguna actividad

Agitación moderada o actividad disminuida

Normal

5. Consuelo Ninguno después de 2 minutos

Consuelo después de 1 minuto de esfuerzo

Consuelo en menos de 1 minuto

6. Llanto Llanto vigoroso Quejido No llora ni se queja

SIGNOS FISIOLÓGICOS 2 1 0

7. Frecuencia cardiaca > 20% aumento 10-20% aumento Dentro de la normalidad

8. Presión arterial (sistólica) >10 mmHg de aumento 10mmHg de aumento Dentro de la normalidad

9. Frecuencia respiratoria y cualidades

Apnea o taquipnea Pausas de apnea Dentro de la normalidad

10. SaO2 >10% aumento de FiO2 ≤ al 10% aumento de FiO2 Ningún aumento de FiO2

Escala visual análoga de expresiones faciales, se utiliza en niños. De 3 a 7 años colaboradores: Escala de caras de Wong-Baker.

Escala de la expresión facial (Faces Pain Scale [FPS]). Fue desarrollada por Bieri en 1990 para su uso en niños. Está compuesta por rostros con diferentes expresiones que representan a una persona que está feliz porque no siente dolor o que está triste porque siente algo de dolor o mucho dolor. A cada rostro se le asigna una puntuación. Se pide al paciente que seleccione el rostro que describe mejor cómo se siente. Al no requerir lectura, escritura o capacidad expresiva, puede ser muy útil para valorar el dolor en pacientes con incapacidad para describirlo o para comprender las formas de valoración, como los niños menores de 3 años, las personas analfabetas, los pacientes con deterioro cognitivo y los más ancianos, con datos aceptables de fiabilidad y validez (Herr et al, 1998; Stupy, 1998). Los resultados del estudio de Laurie et al de 2002 demuestran que la FPS permite medir componentes tanto afectivos como sensoriales del dolor.


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0: no dolor; 2: Dolor leve; 4 -6: Dolor moderado; 8; Dolor intenso; 10: máximo dolor imaginable . La escala de FLACC de evaluación del dolor. Puede ser usada en niños de 0 a 3 años, en pacientes con alteraciones cognitivas y en aquellos pacientes incapaces de usar otras escalas. Se suman los puntajes de cada ítem, dando un puntaje final entre 0 y 10 puntos.

La escala de CHEOPS Útil para la evaluación de niños entre 1 – 7 años. Suma de puntaje de los 6 ítems: el puntaje mínimo es de 4 y el máximo es de 13.


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La escala de CRIES Evalúa el dolor en niños menores de 1 año. La escala de CRIES valora 5 parámetros fisiológicos y de comportamiento siendo igualmente válida para medir el dolor posoperatorio en el recién nacido. El llanto en el recién nacido intubado puede puntuarse por sus movimientos faciales y bucales.


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La escala COMFORT Es una escalada de valoración de sedo analgesia, diseñada para el uso en niños ventilados mecánicamente, consta de 8 parámetros, cuatro fisiológicos y cuatro comportamentales y su evaluación requiere de varios minutos por un observador. La escala COMFORT es independiente de la edad, ya que usa parámetros fisiológicos adaptados a la edad y no requiere de la estimulación del paciente.

Escalas de evaluación del dolor en adultos. Escala conductual Behavioral Pain Scale (BPS).

Es la primera escala conductual creada para pacientes en las UCI sedados. Fue creada por Payen y col. en 200138 en base a los hallazgos de Puntillo y col. de 1997. Estos últimos autores resaltaron la relación entre ciertos comportamientos y el dolor referido por el paciente. Payen y col. utilizaron estos indicadores en la creación es esta escala. El instrumento valora del 1-4 la expresión facial, la movilidad y conducta de las extremidades superiores y la presencia o no de lucha contra el ventilador. Esta escala fue utilizada y validada en una población de 30 pacientes críticos postquirúrgicos, aunque recientemente ha sido empleada y validada sobre población general de pacientes


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críticos con sedación profunda. Ahlers y col. (2010) informó que la escala es igualmente válida para pacientes en estado de sedación consciente (donde el nivel de dolor referido por el paciente puede no ser confiable). Las 3 subescalas del BPS contribuyen a la evaluación del dolor; siendo la mayor contribución la expresión facial, siguiendo con el movimiento de los miembros superiores y por último, la adaptación a la ventilación mecánica. Son comportamientos de dolor: muecas, frente fruncida, rigidez, retracción, párpados cerrados y apretados, nariz fruncido, labio superior levantado, verbalización, puños cerrados. La aceptación de la ventilación mecánica puede ser afectada por la hipoxemia, el broncoespasmo y las secreciones. La puntuación va de un mínimo de 3 (relajado y tolerando movimientos) hasta un máximo de 12 (haciendo muecas, miembros superiores totalmente retraídos y con imposibilidad de controlar el ventilador). Si la puntuación es ≥6, se considera inaceptable.27 Chanques y col. (2006) definen dolor como un valor de BPS ≥6 y dolor severo como BPS >7.

Escala BPS Puntaje

EXPRESIÓN FACIAL Relajada 1 Parcialmente tensa 2 Totalmente tensa 3 Haciendo muecas 4 MOVIMIENTOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES Relajado 1 Parcialmente flexionados 2 Totalmente flexionados 3 Totalmente contraído 4 VENTILACIÓN MECÁNICA Tolerando movimientos 1 Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo

2

Luchando contra el ventilador 3 Imposibilidad de controlar el ventilador 4

Escala de dolor en demencia avanzada PAINAD.

Esta herramienta se utiliza para detectar conductas relacionadas con el dolor y evaluar el dolor en los adultos que tienen demencia o deterioro cognitivo, incapaces de comunicar su dolor de manera fiable.

Instrucciones: Observar durante 3-5 minutos al paciente antes de evaluar cada actividad. Asigne puntaje a cada actividad de acuerdo a la tabla a continuación. El paciente puede observarse durante diferentes situaciones. (Ej. Durante el reposo o una actividad placentera, y después de la administración de medicación de dolor).

Graduación del dolor

Presencia de dolor ≥ 6 Dolor inaceptable > 7

OBJETIVO < 6


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Evaluación: El puntaje total varía entre 0-10 puntos. Una interpretación posible de los puntajes es: 1-3=dolor leve. 4-6=dolor moderado. 7-10=dolor severo.

III. Proceso de Atención de Manejo del Dolor COP.8

Como parte de la evaluación inicial del paciente se contempla el dolor, el personal de enfermería (Especialista, General o Auxiliar de Enfermería), realiza la valoración, tomando en cuenta, tipo, intensidad, frecuencia, duración y localización del dolor, con las escalas que corresponden a cada paciente, según su edad cronológica y estado de salud. El personal Médico y de Enfermería, cuando menos una vez por turno realizará una revaloración del dolor en todos los pacientes, hospitalizados o en observación.

a) De la planeación de la atención.


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Diferencias entre poblaciones adultas y pediátricas. En pacientes Adultos:

Ingresará paciente al área de Urgencias adultos, él o su familiar lo registran en Admisión de urgencias, el personal de admisión le dará un número de folio para ser atendido. Pasará al área de TRIAGE para valoración, por médico (adscrito o residente) encargado del servicio, el cual realizará la clasificación. Lo enviarán a consultorio de segunda valoración para emisión de indicaciones médicas y tratamiento, El Médico de consultorio de segunda valoración (adscrito y residente) si le indica opiáceos, decidirá si lo Interconsulta a Psicología. En Psicología, el adscrito, realizará entrevista y aplica Test, para inicio de Opioides si lo requiere y detección de riesgo farmacodependiente, antes del inicio de Opioides si el paciente no es oncológico. Pasará al área de observación para seguimiento de indicaciones médicas por personal de Enfermería (Especialista, General, Auxiliar de Enfermería), y aplicación de fármacos. La revaloración del dolor después de haberse aplicado un fármaco será a los 30 minutos, si éste mejora se valorará nuevamente al finalizar el turno; si después de 30 minutos no mejora el paciente, se informará al Médico Adscrito y Residente para que vuelva a valorar prescripción y si es necesario escale la escalera terapéutica. El médico tratante (adscrito y residente), decidirá si egresa a su domicilio o continuará tratamiento en el hospital, hasta su alta. En hospitalización, la valoración del dolor se hará cuando menos una vez por turno por el personal de Enfermería en todos los pacientes, con las escalas definidas en el presente manual y de acuerdo al grupo poblacional que corresponda. El personal de Enfermería en caso de que el paciente tenga una escala del dolor arriba de 4, informará al Médico adscrito y residente para que éste decida si le prescribe algún fármaco. La revaloración del dolor después de haberse aplicado un fármaco será a los 30 minutos, si éste mejora se valorará nuevamente al finalizar el turno; si después de 30 minutos no mejora el paciente, se informará al Médico Adscrito y Residente para que vuelva a valorar prescripción y si es necesario escale la escalera terapéutica. Son considerados pacientes para manejo del dolor:

Pacientes oncológicos. Pacientes con lumbalgias. Pacientes de del servicio de neurología. Pacientes de Gastroenterología con hepatopatías.

En Pacientes Pediátricos:


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Ingresará paciente al área de Urgencias Pediatría acompañado de un familiar, quien lo registrará en admisión de urgencias, le darán un número de folio para ser atendido. Pasará al área de consulta para valoración que hará médico tratante (Adscrito o Residente). El Médico (adscrito y Residente), solicitará una Interconsulta a Psicología, si el Médico indica opioides. En Psicología el Adscrito entrevistará y aplicará Test, para inicio de Opioides y detección de riesgo farmacodependiente antes del inicio de Opioides en pacientes que no son oncológicos. Posteriormente el Médico tratante (adscrito y residente), emitirá indicaciones médicas que dará al personal de enfermería para la aplicación de fármacos en el área de hospitalización. El personal de Enfermería realizará valoración del dolor aplicando las escalas definidas en éste manual según el grupo poblacional que corresponda, al menos una vez por turno y en caso de aplicación de algún fármaco, realizarán revaloración del dolor a los 30 minutos después de la aplicación de algún fármaco. El médico tratante (adscrito y residente), decidirá su egreso o si continúa tratamiento en el hospital, hasta su alta. En hospitalización, la valoración del dolor se hará cuando menos una vez por turno por el personal de Enfermería en todos los pacientes, con las escalas definidas en el presente manual y de acuerdo al grupo poblacional que corresponda. El personal de Enfermería en caso de que el paciente tenga una escala del dolor arriba de 4, informará al Médico adscrito y residente para que éste decida si le prescribe algún fármaco. La revaloración del dolor después de haberse aplicado un fármaco será a los 30 minutos, si éste mejora se valorará nuevamente al finalizar el turno; si después de 30 minutos no mejora el paciente, se informará al Médico Adscrito y Residente para que vuelva a valorar prescripción y si es necesario escale la escalera terapéutica.

b) De la documentación necesaria para que el equipo trabaje. El equipo de salud (Médico y Enfermería), requieren la documentación para dar continuidad de la atención al paciente.

Expediente clínico completo para transferencia interna de pacientes. Hoja de ingreso, que será requisitada por el Médico Adscrito y Residente Cartas de Consentimiento informado General o Específico. Notas de evolución, en caso de que se encuentre en observación de Urgencias o hospitalización. Indicaciones médicas elaboradas por el Médico adscrito y Residente. Hoja de registros clínicos de Enfermería, donde se realizará la valoración y revaloración del dolor por personal de enfermería. Interconsultas médicas si se requieren.

c) Del consentimiento informado.


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En pacientes adultos se podrá requerir Consentimiento Informado General o Consentimiento Informado Específico, en caso de tener que autorizar algún procedimiento invasivo para su manejo. El cual será requisitado por el Médico (adscrito y residente), explicando, riesgo, beneficios, alternativas de tratamiento, que deberá firmar Médico Adscrito, el paciente si sus condiciones clínicas lo permiten, un familiar o representante legal y dos testigos. En el caso de pacientes Pediátricos firman el consentimiento, el Médico Adscrito, el padre o tutor del menor de edad, representante legal y dos testigos, éste puede ser Consentimiento Informado General o Consentimiento Informado Específico, explicando, riesgo, beneficios, alternativas de tratamiento, para el uso de opioides cuando no es dolor oncológico y si requiriera para su manejo autorizar algún procedimiento invasivo.

d) De la monitorización del paciente.

El paciente será monitorizado por el personal de Enfermería, con la toma de signos vitales (temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca) y realizando la revaloración del dolor. En caso de aplicación de medicamentos se re valorará el dolor a los 30 minutos posterior a su administración y se vigilara de acuerdo al tipo de medicamento prescito. Vigilancia de riesgo de caídas por el personal de enfermería. Vigilancia de úlceras por presión si el paciente es adulto mayor, con alguna discapacidad que no le permita deambular, por el personal de enfermería. El médico adscrito y residente estará al pendiente del paciente en su turno realizando la revaloración del dolor y atento a los signos vitales que presente.

e) De las competencias del personal involucrado en el proceso de atención.

Los Médicos especialistas desarrollarán su práctica médica de acuerdo a guías y protocolos vigentes, aplicando escalas validadas que considere convenientes, de acuerdo con la gravedad del paciente, así como establecer las necesidades de atención y plan de tratamiento.

Médicos en proceso de formación, únicamente podrán atender a pacientes supervisados y acompañados

por un médico adscrito, excepto en los casos en que se encuentre en riesgo inminente la vida del paciente.

Los pacientes podrán ser atendidos por personal de enfermería:

Licenciadas con título expedido por una institución de enseñanza superior.

Enfermeras especialistas en Pediatría.

Enfermeras generales de nivel técnico con diploma expedido por una institución de educación media superior o de salud reconocida oficialmente y registrado por las autoridades educativas competentes.

Auxiliares de Enfermería y personal de Enfermería en formación, supervisadas por Enfermeras Generales o Enfermeras Especialistas.

f) De los Insumos y equipos especializados.


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Llave de tres vías.

Agujas de venopunción.

Solución intravenosa.

Catéter venoso periférico corto o catéter largo.

Catéter venoso central.

Alcohol al 70%. Toma de oxígeno.

Puntas nasales.

Mascarilla con bolsa reservorio para adulto y pediátrico.

Bombas de infusión.

Equipo para bomba de infusión.

Esfigmomanómetro y estetoscopio

Fármacos, diferencias en dosis para pacientes pediátricos.

Opioides controlados que no están en cuadro básico.

Monitor portátil de parámetros fisiológicos con capacidad para:

Electrocardiografía continúa. Al menos un canal para presión invasiva. Presión arterial no invasiva. Pulsiometría.

g) De la comunicación y educación de los pacientes y sus familiares respecto al manejo del dolor.

Es responsabilidad del Médico tratante (adscrito y residente), brindar toda la información necesaria al paciente adulto y pediátrico a sus familiares sobre el manejo del dolor, así como el plan de tratamiento que requiera. Es responsabilidad del personal de enfermería (especialista, general auxiliar de enfermería), dar educación sobre el manejo del dolor, orientando sobre el uso de los fármacos así como la terapia no farmacológica, tanto en pacientes pediátricos como adultos. Asegurarse que los pacientes entienden la importancia de la comunicación inmediata de la falta de alivio o los cambios producidos en el dolor, las nuevas fuentes o tipos de dolor y los efectos secundarios de los analgésicos.


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El personal Médico y de enfermería, proporcionará información al paciente y a su familia o cuidador sobre el dolor y las medidas utilizadas para tratarlo, prestando especial atención a la corrección de falsos mitos, y estrategias para la prevención y el tratamiento de los efectos secundarios. La ansiedad es un factor muy importante a tener en cuenta ya que, la ansiedad provocada por la incertidumbre, el miedo a lo desconocido, puede provocar un manejo del dolor menos efectivo y puede ser aliviada proporcionando información. El paciente, familiar y/o cuidador debe ser informado por el personal Médico y de Enfermería, de todo su proceso de manera objetiva: intervención a la que va a ser sometido, situaciones a las que se va a enfrentar, alternativas... El personal Médico y de Enfermería, esclarecerá las diferencias entre adicción, tolerancia y dependencia física para evitar que una idea equivocada al respecto obstaculice el buen uso de los métodos farmacológicos utilizados en el manejo del dolor, la adicción (dependencia psicológica) no es una dependencia física o tolerancia y no es habitual en personas que toman opioides para el dolor crónico, las personas que utilizan los opioides de manera crónica para controlar el dolor pueden mostrar signos de tolerancia que requieren aumentos de las dosis. Sin embargo, la tolerancia no suele ser un problema y la gente puede utilizar la misma dosis durante años. Las personas que ya no necesitan un opioide después de su utilización a largo plazo necesitan reducir su dosis lentamente a lo largo de varias semanas, bajo vigilancia del Médico adscrito y residente, para prevenir los síntomas de abstinencia debido a la dependencia física.


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Descripción y diagrama de flujo de Manejo del Dolor

Actividad

Responsable

Paciente Médico Tratante Enfermera (o)


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Inicia el Proceso 1. Presenta Dolor 2. Valorará al paciente y realizará estudios correspondientes.

¿Requerirá tratamiento farmacológico? 2.1 No. El médico realizará interconsulta con médico especialista para darle continuidad en la atención. 2.2 Sí. Dará cumplimiento a indicaciones 3. Recibirá el fármaco indicado 4. Realizará revaloración

Fin del proceso

IV. Proceso de Atención de Pacientes en Etapa Terminal COP.9 El concepto de paciente terminal surge de la atención a personas con cáncer en fase avanzada y posteriormente se extendió a otras enfermedades que comparten algunas características similares. Es un término que hace referencia a una situación del paciente más que a una patología.

No Sí

1

2

2.1

2.2

4

1

1

3


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Subdirector Médico



Según la definición de la OMS y de la Sociedad española de cuidados paliativos, enfermedad en fase terminal es aquella que no tiene tratamiento específico curativo o con capacidad para retrasar la evolución, y que por ello conlleva a la muerte en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses); es progresiva; provoca síntomas intensos, multifactoriales, cambiantes y conlleva un gran sufrimiento (físico, psicológico) en la familia y el paciente. En las situaciones terminales el objetivo de la atención médica no es “el curar” sino el de “cuidar” al paciente, a pesar de la persistencia y progresión irreversible de la enfermedad. Se trata de proporcionar la máxima calidad de vida hasta que acontezca la muerte. Con esta finalidad surgió una nueva forma de atención médica integral que se denominó cuidados paliativos. El personal de Salud de Medicina Paliativa (Especialista, Enfermería, Psicología, Tanatología) define su ingreso con base en los siguientes criterios:

Paciente oncológico con dolor.

Pacientes de Gastroenterología, con hepatopatías.

Pacientes con síntomas asociados a dolor que afecten su calidad de vida.

Pacientes con atención en crisis al momento del diagnóstico oncológico reciente.

Paciente para apoyo psicológico para el manejo de la enfermedad.

Pacientes y familiares con pre duelo y duelo.

Pacientes en agonía y familiares para su orientación teratológica. El personal de medicina paliativa debe de realizar lo siguiente:

Historia clínica del dolor y de afrontamiento de la enfermedad.

Revisión de historia clínica.

Exploración física.

Evaluación inicial que abarque lo siguiente: revisión de estudios complementarios, conciliación de medicamentos, idoneidad de la prescripción, valoración psicológica si se sospecha de adicciones antes de ministrar opioides, solicitud de exámenes de laboratorio necesarios.

Orientación y capacitación del paciente y familiares para que participen en la toma de decisiones.

Solicitud de consentimientos bajo información.

Respetar valores y creencias.

Realizar cédula de evaluación del dolor, ansiedad y depresión, Karnofsky, Katz.

Valorar necesidades de interconsulta.

Valorar que sea candidato para ser atendido en ISSSTE en casa.


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Dar capacitación para los cuidados de la familia o cuidador al paciente.

Capacitar al personal de salud (Médico y de Enfermería), en el manejo de opioides para prevenir eventos adversos de medicación.

a) De la planeación de la atención, sólo se brinda este servicio a población adulta.

El médico tratante (adscrito y residente), recibe la solicitud de atención y valorará el caso. Dará cita para valoración inicial. El paciente acudirá a cita, el médico tratante (adscrito y residente), determinará plan de tratamiento y solicitará interconsulta a Medicina Paliativa. El Médico de medicina paliativa (adscrito), decidirá su ingreso al servicio de cuidados paliativos para su tratamiento, en el determinará el plan de tratamiento, en el que valorará los síntomas (dolor, nauseas, disnea). El Médico Tratante de Medicina paliativa (adscrito), brindará información al paciente y familiares respecto a las necesidades del paciente, dándoles educación para la salud. El equipo multiprofesional de salud atenderá al paciente y su familia, en sus necesidades tanatalógicas o psicológicas que les ayuden al afrontamiento de la enfermedad. Trabajo Social, identificará red de apoyo y orientará para que los familiares se organicen en el cuidado del paciente. Trabajo Social, identificará factores de riesgo en familiares o personas cercanas que puedan presentar reacciones patológicas al duelo para darles atención oportuna. El Médico Tratante de Medicina paliativa (adscrito), realizara el abordaje de temas sensibles como la donación de órganos, autopsia, manejo del dolor entre otros. El personal multiprofesional de salud, respetará valores, creencias y costumbres del paciente y su familia, si el familiar solicitara asistencia religiosa, se le otorgarán facilidades para que pueda ingresar al Hospital. El Médico Tratante de Medicina paliativa a solicitud del paciente o de sus familiares dará el alta por máximo beneficio. El Médico Tratante de Medicina paliativa, solicitará a la coordinación de enlace hospitalario, sea atendido en ISSSTE en casa, previa valoración del entorno del paciente, que realizará el equipo multiprofesional de ISSSTE en casa. Los pacientes pediátricos que acudan al servicio de urgencias, serán estabilizados y posteriormente referidos al CMN 20 de noviembre para la continuidad de la atención.

b) De la documentación necesaria para que el equipo trabaje.


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El equipo de salud (Médico y Enfermería), requieren la documentación para dar continuidad de la atención al paciente.

Expediente clínico para transferencia interna de pacientes. Hoja de ingreso, que será requisitada por el Médico adscrito y residente. Cartas de Consentimiento informado General, Específico o Especial, según se requiera. Notas de evolución, en caso de que esté en observación de Urgencias o Hospitalización. Indicaciones médicas que serán elaboradas por el Médico adscrito y residente. Hoja de registros clínicos de Enfermería, donde el personal de enfermería plasma las acciones que le realizará al paciente. Interconsultas médicas si se requieren.

c) Del consentimiento informado

En pacientes adultos se podrá requerir Consentimiento Informado General, Consentimiento Informado Específico o Consentimiento Informado Especial, en caso de tener que autorizar algún procedimiento invasivo para su manejo, el cual será requisitado por el Médico (adscrito y residente), explicando, riesgo, beneficios, alternativas de tratamiento, que deberá firmar El Médico Adscrito, el paciente si sus condiciones clínicas lo permiten, un familiar o representante legal y dos testigos.

d) De la monitorización del paciente. El personal de Enfermería monitorizará al paciente tomando signos vitales, valoración del dolor y revaloración, en caso de alguna variabilidad, le reportará al Médico adscrito y residente para su atención. Vigilancia por el personal de enfermería de riesgo de caídas. Vigilancia por el personal de enfermería de riesgo de úlceras por presión sí el paciente no deambula o es adulto mayor. El Médico adscrito y residente a cargo del paciente deberá mantener vigilancia en cuanto a sus signos vitales (temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca), laboratorios clínicos, control de líquidos, valoración y revaloración del dolor.

e) De las competencias del personal involucrado en el proceso de atención.

Los Médicos especialistas desarrollarán su práctica médica de acuerdo a guías y protocolos vigentes, aplicando escalas validadas que considere convenientes, de acuerdo con la gravedad del paciente, así como establecer las necesidades de atención y plan de tratamiento.

Médicos en proceso de formación, únicamente podrán atender a pacientes supervisados y acompañados por un médico adscrito, excepto en los casos en que se encuentre en riesgo inminente la vida del paciente.

Los pacientes podrán ser atendidos por personal de enfermería:

Licenciadas con título expedido por una institución de enseñanza superior.

Enfermeras especialistas.


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Enfermeras generales de nivel técnico con diploma expedido por una institución de educación media

superior o de salud reconocida oficialmente y registrado por las autoridades educativas competentes.

Auxiliares de Enfermería y personal de Enfermería en formación, supervisadas por Enfermeras Generales o Enfermeras Especialistas.

f) De los Insumos y equipos especializados.

Llave de tres vías.

Agujas de venopunción.

Solución intravenosa.

Catéter venoso periférico corto o catéter largo.

Catéter venoso central.

Toma de oxígeno.

Puntas nasales.

Mascarilla con bolsa reservorio.

Bombas de infusión.

Equipo para bomba de infusión.

Esfigmomanómetro y estetoscopio.

Fármacos.

Monitor portátil de parámetros fisiológicos con capacidad para: Electrocardiografía continúa. Al menos un canal para presión invasiva. Presión arterial no invasiva. Pulsiometría

Descripción y diagrama de flujo de Paciente en Etapa Terminal.

Actividad

Responsable

Paciente Médico Tratante y

Enfermera (o) Cuidados Paliativos


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Inicia el Proceso 1. Ingresa a consulta 2. Realizará valoración y le solicitará interconsulta a Cuidados Paliativos

¿Requerirá atención en Cuidados paliativos?

2.1. No. Emitirá indicaciones farmacológicas. 2.2 Egresará a su domicilio 3. Sí. Ingresará al servicio y se le realizará valoración inicial, y emitirá indicaciones farmacológicas 4. Dará seguimiento a indicaciones. 4. Se les aplicarán fármacos y egresará a su domicilio

Fin del proceso

No Sí

1

2

2.1

2.2

3

1

1

2.1

2.1

2.1


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V. Registros

Nombre del registro

Medio de Almacenamiento

Clasificado por

Tiempo de retención

Protección Disposición

MP Manejo del dolor y pacientes en etapa terminal

Impreso y en electrónico

Año 5 años Electrónica en UCySAM

Permanente

VI. Referencias

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2010, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de los pacientes ambulatorios. Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. NORMA Oficial Mexicana NOM-011-SSA3-2014, Criterios para la atención de enfermos en situación terminal a través de cuidados paliativos Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atención en Salud con Calidad y Seguridad ESTÁNDARES PARA CERTIFICAR HOSPITALES 2015 TERCERA EDICIÓN (Disponible en:) Enfermo terminal y la muerte http://www.bioeticacs.org/iceb/seleccion_temas/paliativos/ENFERMO_TERMINAL_Y_LA_MUERTE.pdf (Disponible en:) Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas apps.who.int/medicinedocs/documents/s19116es/s19116es.pdf Del Castillo de Comasa Carmen, Díaz Díez-Picazob Luis, Barquinero CanalesCándido. Medición del dolor: escalas de medida JANO 24-30 DE OCTUBRE DE 2008. N. º 1.712de medida JANO 24-30 DE OCTUBRE DE 2008. N. º 1.712 Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003; 4(1):9-15.

VII. Glosario

Adicción: Es la entrega incondicional de una persona a determinadas cosas, sustancias, sentimientos o hechos que se apoderan de su voluntad y la controlan, haciéndolas dependientes de ellas, aún cuando ponen en peligro su salud física o mental. Es una enfermedad que afecta la voluntad, y hace que todo el esfuerzo se dedique al objeto de la adicción sin establecer prioridades. El sujeto pierde su libertad y se convierte en esclavo de su adicción, y hacia ella encamina todos sus esfuerzos, de modo incontrolable

http://www.bioeticacs.org/iceb/seleccion_temas/paliativos/ENFERMO_TERMINAL_Y_LA_MUERTE.pdf

https://deconceptos.com/ciencias-sociales/incondicional

https://deconceptos.com/ciencias-naturales/enfermedad


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Calidad de vida: Las condiciones físicas, psicológicas y sociales concretas, que permiten al paciente en fase terminal actuar de acuerdo a sus objetivos, expectativas y creencias, en el contexto de sus relaciones familiares y sociales. El consentimiento informado: es el procedimiento mediante el cual se garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente su intención de participar en la investigación, después de haber comprendido la información que se le ha dado, acerca de los objetivos del estudio, los beneficios, las molestias, los posibles riesgos. Dolor: la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define al dolor como una experiencia sensorial y emocional displacentera, asociada a daño tisular, ya sea real, potencial o descrita en términos de dicho daño. Dolor agudo: tiene menos de tres meses de haber iniciado, producido por un daño tisular real o potencial identificable. Dolor agudo perioperatorio: se presenta en un paciente al que se habrá de intervenir quirúrgicamente, ya sea asociado con enfermedad preexistente, al procedimiento quirúrgico o a una combinación de ambos. Dolor oncológico: atribuible a esta entidad, a su manejo o a la combinación de ambos. Dolor neuropático: iniciado o causado por lesión o disfunción del sistema nervioso. Enfermo en situación terminal, a la persona que tiene una enfermedad incurable e irreversible y que tiene un pronóstico de vida inferior a seis meses. Plan de cuidados paliativos, al conjunto de acciones indicadas, programadas y organizadas por el médico tratante, complementadas y supervisadas por el equipo multidisciplinario, las cuales deben proporcionarse al enfermo en situación terminal, en función de su padecimiento específico, otorgando de manera completa y permanente la posibilidad del control de los síntomas asociados al mismo.

VIII. Relación de anexos

1. Nombre del formato que se anexa

IX. Resumen de cambios Este instrumento es de nueva creación con base en lo estipulado por la Ley del ISSSTE publicada en el Diario Oficial de la Federación, el 31 de marzo de 2007 y del Estatuto Orgánico del Instituto el 31 de diciembre de 2008.


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X. Anexos


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