Proceso de Proceso de autoevaluaciautoevaluacióónn

E.U. Ana MarE.U. Ana Maríía Camba CambóónnSub departamento de evaluaciSub departamento de evaluacióónnIntendencia de Prestadores Intendencia de Prestadores

Santiago, Mayo ­

2009

FORMATO PARA LA CONFECCIÓN DEL INFORME DE AUTOEVALUACIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE

ATENCIÓN CERRADA Aplicable al “Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada” 1. Individualización y Caracterización General del Prestador Institucional Nombre del Establecimiento: ___________________________________________ Rut: ___________________________________________ Dirección: ___________________________________Comuna: ________________ Ciudad: ________________________________Región: ______________________

N° de resolución (s) de Autorización Sanitaria Fecha de otorgamiento Entidad que la otorga

Cuenta con ficha técnica completa y actualizada en la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud. Si No Si la respuesta es Si, ¿Cuál es el código asignado?_____________

FORMATO PARA LA CONFECCIÓN DEL INFORME DE AUTOEVALUACIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE

ATENCIÓN CERRADA Aplicable al “Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada” • Individualización y Caracterización General del Prestador Institucional Nombre del Establecimiento: Hospital Torres del Paine Rut: 96.124.786-0 Dirección: Laguna Azul 2304 Comuna: Arica Ciudad: Arica Región: 15

N° de resolución (s) de Autorización Sanitaria

Fecha de otorgamiento Entidad que la otorga

.05014 23-mar-90 Servicio de Salud Arica12345 05-abr-08 SEREMI Arica Parinacota

Cuenta con ficha técnica completa y actualizada en la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de Salud. Si No Si la respuesta es Si, ¿Cuál es el código asignado? 16925

Describa los diez (10) procesos de mayor relevancia clínica que se realizan en su institución, y si correspondiera, las medidas de mejoría continua que ha implementado en ellos, desde la perspectiva de la seguridad de la atención:

N° Proceso de relevancia Clínica Medida de Mejoría Continua

1. Proceso de Autoevaluación 2.1 Cronología de eventos en los que se enmarcó el proceso de autoevaluación 2.1.1 Fecha de inicio del proceso de autoevaluación: 2.1.2 Fecha de Término del proceso de autoevaluación: 2.1.3 Fecha de confección del informe de autoevaluación

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

dd/mm/aaaa

Describa los diez (10) procesos de mayor relevancia clínica que se realizan en suinstitución, y si correspondiera, las medidas de mejoría continua que ha implementadoen ellos, desde la perspectiva de la seguridad de la atención: N° Proceso de relevancia Clínica Medida de Mejoría Continua

1 Protocolos de Anestesia Actualización de los protocolos de anestesia acorde la cartera de p´restaciones de la institución

2 Protocolos Operatorios3 Mantencion preventiva equipos clinicos4 Consentimiento informado en procedimientos

de mayor riesgo5 Designación de responsables de coordinar

las actividades de mejoría contínua de la calidad en todas las unidades clínicas del Hospital

Definici´on de metas de calidad asociadas a la seguridad de los pacientes

6 Prevensión de eventos adversos asociados a procesos quirúrgicos

Aplicación de "protocolo de paro" previo a la cirugía

• Proceso de Autoevaluación 2.1 Cronología de eventos en los que se enmarcó el proceso de autoevaluación 2.1.1 Fecha de inicio del proceso de autoevaluación: 2.1.2 Fecha de Término del proceso de autoevaluación: 2.1.3 Fecha de confección del informe de autoevaluación

08/04/2009

10/07/2009

03/08/2009

2.2 Describa brevemente el plan de trabajo ejecutado por la institución para el proceso de autoevaluación

2.2 Describa brevemente el plan de trabajo ejecutado por la institución para el proceso de autoevaluación Reunión equipo directivo de la institución, encargado de calidad entrega las bases del proceso Presenta estrategia a seguir y se definen los encargados del proceso desde la dirección Estrategia: • Reunión con todos los jefes clínicos y enfermera coordinadora , capacitación respecto del manual de estándar de atención cerrada, de modo de que cada unidad aplique lo aplique • Designación de los profesionales clínicos que formarán parte del equipo encargado de la auto- evaluación ( proceso e informe) • Programación de las etapas del proceso con sus responsables

1. Resultados obtenidos en la autoevaluación del “ Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada”

AMBITO: RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) El prestador institucional provee una atención que respeta la dignidad del paciente y resguardaprincipios éticos esenciales en el trato que se le otorga. Complete la siguiente tabla:

ComponentesDescriba los resultados o situación observada en su evaluación respecto de este componente

Metodología de autoevaluación utilizada

Medidas de aseguramiento o mejoramiento que se implementaron a partir de la autoevaluación

DP1

DP2

DP3

DP4

DP5

• Resultados obtenidos en la autoevaluación del “ Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada”

AMBITO: RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) El prestador institucional provee una atención que respeta la dignidad del paciente y resguardaprincipios éticos esenciales en el trato que se le otorga. Complete la siguiente tabla:

ComponentesDescriba los resultados o situación observada en su evaluación respecto de este componente

Metodología de autoevaluación utilizada

Medidas de aseguramiento o mejoramiento que se implementaron a partir de la autoevaluación

DP1

existe documento en la dirección del hospital que cumple con el manual,

pero no estaba accesible en todos los puntos de verificación

revisión de documentos y visita a los lugares de verificación

Publicación de carta de los derechos de los pacientes en todas las salas de espera

DP2

DP3

DP4 N/A

DP5

Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta Característica Fundamento

Respecto de las características que le son obligatorias de acuerdo a su nivel de complejidad describa como se evidencia su cumplimiento para este ámbito. Carcaterística Descripción de las condiciones de cumplimiento

DP 1.1

DP 2.1

Respecto de las características que le son obligatorias de acuerdo a su nivel de complejidad describa como se evidencia su cumplimiento para este ámbito.

CarcaterísticaDescripción de las condiciones de cumplimiento

DP 1.1

Documento con firma del director del Hospital fechado en abril 2008 en el que se incluye todo lo solicitado por el manual, disponible en la dirección, y carta de los derechos d elospacintes basada en este documento publicadas en todas las salas de espera de público

DP 2.1 Cuenta con consentimiento informado para los procedimientos de mayor riesgo y lo aplica

Característica Fundamento

DP4.1 La institución no realiza actividades docente de pre grado

DP 4.2 La institución no realiza actividades docente de pre grado

Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta

ÁMBITO: GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL) El prestador institucional cuenta con política y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes. Complete la siguiente tabla:

Componentes

Describa los resultados o situación observada en su evaluación respecto de este componente

Metodología de autoevaluación utilizada

Medidas de aseguramiento o mejoramiento que se implementaropartir de la autoevaluación

CAL 1

Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta Característica Fundamento

Respecto de las características que le son obligatorias de acuerdo a su nivel de complejidad describa como se evidencia su cumplimiento para este ámbito. Características Descripción de las condiciones de cumplimiento

CAL1.1

CAL1.2

ÁMBITO: GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL) El prestador institucional cuenta con política y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes. Complete la siguiente tabla:

Componentes

Describa los resultados o situación observada en su evaluación respecto de este componente

Metodología de autoevaluación utilizada

Medidas de aseguramiento o mejoramiento que se implementarpartir de la autoevaluación

CAL 1

Existe politica de calidad, encargado y descripción del cargo, no se definen las horas asignadas para esta función. Cuenta con programa de calidad pero no existe constancia de la evaluación No existen responsables de dirigir y coordinar las actividades de mejoría continua..

Revisión de las politicas de la institución, descripción de cargos, entrevista con el encargado de calidad

Redifinición de las funciones del encargado de calidad y asignacióhoras en la descripción del cargoencargado de calidad como de locoordinadores clinicos. Se realizainforme de la evaluación del prog

Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta Característica Fundamento

Respecto de las características que le son obligatorias de acuerdo a su nivel de complejidad describa como se evidencia su cumplimiento para este ámbito.

Características Descripción de las condiciones de cumplimientoCAL1.1 Se redefinió las funciones del encargado de calidad y se asignarón horas para que

destine al cumplimiento de dicha función.

CAL1.2 Existe responsable de coordinar la calidad en todas las unidades clínicas

ÁMBITO: GESTIÓN CLINICA (GC)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

Complete la siguiente tabla:

Componentes

Describa los resultados o situación observada en su evaluación respecto de este componente

Metodología de autoevaluación utilizada

Medidas de aseguramiento o mejoramieque se implementaron a partir de la autoevaluación

GCL1

GCL2

GCL3

Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta Característica Fundamento

Respecto de las características que le son obligatorias de acuerdo a su nivel de complejidad describa como se evidencia su cumplimiento para este ámbito.

Características Descripción de las condiciones de cumplimiento

GCL1.1

GCL1.5

GCL1.7

GCL1.11

GCL1.12

GCL2.1

GCL2.2

GCL3.1

GCL3.2

GCL3.3

Superintendencia de Salud ‐ Gobierno de Chile ‐ Formatos para la presentación del informe de autoevaluación

ÁMBITO SERVICIOS DE APOYO (AP) El prestador institucional provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los pacientes. Componente APL Laboratorio clínico Los exámenes de laboratorio clínico se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes. Complete la siguiente tabla:

Componentes

Describa los resultados o situación observada en su evaluación respecto de este componente

Metodología de autoevaluación utilizada

Medidas de aseguramiento o mejoramiento que se implementaron a partir de la autoevaluación

APL

Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta Característica Fundamento

Respecto de las características que le son obligatorias describa como se evidencia su cumplimiento para este ámbito. Características Descripción de las condiciones de cumplimiento

APL 1.4

APL 1.5

3-. Identificación de los profesionales que dirigen y realizan el proceso de autoevaluación Nombre del o los Responsables del Proceso de Autoevaluación: Dentro de los responsables debe haber un representante del equipo directivo del prestador institucional y un representante de la entidad asesora si corresponde.

Apellido Materno Apellido Paterno Nombres RUT Profesión Cargo o Función

Equipo que realizó la autoevaluaciónInforme todas las personas que realizaron las evaluaciones correspondientes al proceso de autoevaluación en terreno, sean parte del prestador institucional o de una entidad asesora externa cuando corresponda. Identifique la entidad asesora cuando exista.

institucional

asesor externo

nombre entidad asesora

asesor evaluador redactor otro

especif ique

Función que cumplió en el proceso de autoevaluación

Relación con el prestador

Nombres Apellidos RUT Profesión

ANEXO 1 INDICADORES UTILIZADOS

ATENCIÓN CERRADA

Complete los siguientes indicadores utilizados en su establecimiento para el proceso de autoevaluación, según corresponda, en las características que se señalan a continuación: Código de la Característica GCL 1.1

Descripción del Indicador

Formato o expresión matemática del Indicador

Umbral Definido

Resultado Obtenido

Periodicidad (trimestral, cuatrimestral,semestral,anual)

Período evaluado en el indicador

Código de la Característica GCL 1.7

Descripción del Indicador

Formato o expresión matemática del Indicador

Umbral Definido

Resultado Obtenido

Periodicidad

Período evaluado en el indicador

Código de la Característica GCL 1.1

Código de la Característica GCL 1.7

Código de la Característica GCL 1.12

Código de la Característica GCL 2.1

Código de la Característica GCL 2.2

Código de la Característica GCL 3.3

Código de la Característica AOC 1.2

Código de la Característica

AOC 1.3

Código de la Característica RH 4.3

Código de la Característica REG 1.2

Código de la Característica APL 1.2

Código de la Característica APF 1.4

Código de la Característica APE 1.3

Código de la Característica APD 1.2

Código de la Característica APA 1.2

Código de la Característica APQ 1.3

Código de la Característica API 1.2

Código de la Característica APTr 1.2

Código de la Característica APCs 1.2

Hola Scarlett quería hacerle unas

preguntas respecto al proceso de

autoevaluación

Somos una Entidad Acreditadora con los

mejores profesionales del mercado, nos formamos

en el 2° curso de la Superintendencia de

Salud. Le aseguramos que con

nuestra ayuda su institución acreditara

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