Universidad de Chalcatongo

Licenciatura en Enfermería

“Proceso Enfermero de Artralgia”

Prácticas de Enfermería Comunitaria

Supervisora: L.E. Verónica Azalea Jarquín Loaiza

Estudiante: Bautista Sánchez Pedro

Chalcatongo de Hidalgo, Oaxaca a 25 de Febrero de 2015

Contenido

1.-Introducción........................................................................................................................ 1

2.-Justificación ........................................................................................................................ 3

3.-Objetivos ............................................................................................................................ 4

Objetivos Generales:............................................................................................................... 4

Objetivos Específicos: ............................................................................................................ 4

4. Marco Conceptual............................................................................................................... 5

5. Metodología del proceso enfermero ................................................................................... 9

5.1 Resumen de Valoración .................................................................................................... 9

5.2 Diagnósticos de Enfermería............................................................................................ 11

5.3 Planeación ....................................................................................................................... 14

5.4. Ejecución ....................................................................................................................... 25

5.5 Evaluación ...................................................................................................................... 26

6. Conclusiones.................................................................................................................. 27

7. Glosario ......................................................................................................................... 28

8. Bibliografía ....................................................................................................................... 29

Anexo 1................................................................................................................................. 30

Historia natural de la artralgia .............................................................................................. 30

Anexo 2................................................................................................................................. 32

1

1.-Introducción

La artralgia es una enfermedad muy común en el mundo, pero se presenta principalmente

en los adultos mayores de 45 años de edad y surge principalmente por la degeneración de los

cartílagos, muchas personas no pueden gozar de una calidad de vida, a causa de ello. El

presente documento plasma un proceso enfermero acerca de ésta enfermedad donde se da a

conocer, de qué manera se llevaron a cabo los pasos de la valoración y cómo se formularon

los diagnósticos de acuerdo con los signos y síntomas que presentó nuestro paciente, también

se da a conocer como se llevó a cabo la planificación de cuidados, y qué se hizo para llevar los

a la práctica, y finalmente se registró, si fueron eficaces o no; También se aborda la relevancia

de mismo en la justificación, porque aquí se aborda qué importancia tiene el proceso

enfermero para esta enfermedad, y porque se decidió hacer este proceso para esta enfermedad

y porque no se escogió a otra, posteriormente en los objetivos se plasmó qué se deseaba

obtener al elaborar este plan de cuidado, se elaboraron dos tipos de objetivos el general y el

especifico, en el objetivo general se plasma lo que se desea obtener a partir de todos los

signos y síntomas que presentó el paciente y en el objetivo específico se enfoca a darle

importancia en un solo signo o síntoma. En el marco conceptual se aborda un poco sobre el

quehacer del profesional de enfermería que utiliza como herramienta el (PAE) por medio de

las taxonomías, también se habla sobre NANDA, NIC y NOC que son, cuándo iniciaron,para,

qué se utilizan, qué ventajas tienen al utilizarlas, se aborda igualmente qué es un Plan de

Cuidados: Se trató de desarrollar las siguientes preguntas: ¿qué es?¿cuándo se comenzaron a

utilizar?¿para qué se utilizan?¿qué ventajas tiene el utilizarlos? .También se describió el

problema, su epidemiología, etiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico,

tratamiento, y pronóstico. Después se abordó la metodología del proceso enfermero, en la

valoración se describieron los signos y síntomas y datos interesantes que presentó el paciente

de acuerdo con el cuestionario de Marjory Gordon de los 12 patrones funcionales de salud,

posteriormente el diagnóstico se elaboró basándose en NANDA, los resultados a bases de

NOC y las intervenciones a base de NIC, en la ejecución se da a conocer como se llevaron a

cabo los respectivos planes de cuidados planteados en la ejecución, finalmente se da a

2

conocer si los planes de cuidados fueron efectivos, caso de ser necesario se modifican. Al

final de este trabajo se explica qué enseñanza deja la elaboración de un Proceso Enfermero

y cómo se cree que se pueda aprovechar dicho trabajo, también se explica los beneficios que

se obtienen al momento de utilizarlo.

3

2.-Justificación

Ante la necesidad de nuestro paciente que presenta Artralgias, por recibir una atención de

calidad se realizó el siguiente proceso enfermero con la finalidad de brindarle cuidados que

permitan contribuir en su pronta recuperación durante su instancia hospitalaria.

Es por ello que la gran importancia de establecer este proceso enfermero con los planes de

cuidados que permitan que los profesionales y estudiantes conozcan más acerca del

tratamiento y prevención de este padecimiento. Enfermería juega el papel principal en este

problema, ya que son los enfermeros (as) los que dan la atención a los pacientes que presentan

este padecimiento, y dependiendo de las diversas intervenciones que se le brinde, conllevara

a la recuperación del paciente.

Es por ello que se realizó el siguiente trabajo con la finalidad de hacer ver la gran importanc ia

que tiene el estudio, pero sobre todo la prevención. Así también se pretende que los

estudiantes de enfermería tengan a la mano las herramientas y los conocimientos suficientes

para tratar el problema en un futuro cercano.

4

3.-Objetivos

Objetivos Generales:

Elaborar un proceso enfermero en nuestro paciente actualmente cursa con Artralgias para

facilitar su pronta recuperación.

Objetivos Específicos:

Obtener la información necesaria referente al paciente, con el fin de identificar las

respuestas humanas y fisiopatológicas así como los recursos (capacidades) con los

que se cuentan. Para posteriormente elaborar su resumen de valoración.

Emitir un juicio crítico sobre el estado de salud de la paciente mediante el análisis del

resumen de valoración.

Realizar un proyecto donde se establecerán los objetivos y las acciones que se

realizarán todos estos será con el fin de predecir, prevenir, y tratar los problemas

encaminados con la salud.

Llevar a la práctica todas las acciones establecidas previamente en el (PLACE).

Determinar el progreso del paciente encaminados al logro de los objetivos y se

valorará la capacidad de la enfermera(o) de igual manera en el desarrollo de las cuatro

etapas anteriores.

5

4. Marco Conceptual

Según (Francisco del Rey, SF) son las descripciones de NANDA, NOC Y NIC:

NANDA (Asociación norteamericana de clasificación de diagnóstico de enfermería) es el

diagnóstico enfermero que tiene una importancia fundamental, para representar la identificac ión

del problema y la base para el plan de cuidados. Aparecieron en España a principios de la

década de los ochenta; su misión principal es avanzar en el desarrollo de las terminologías y

clasificaciones de enfermería ofreciendo las referentes metodologías para la valoración de la

persona y el análisis de la situación.

NOC (Clasificación de resultados de enfermería) son criterios de resultados para analizar y

medir la efectividad y la eficacia de los cuidados, se formó en la Universidad de Iowa en 1991.

Su propósito es conceptuar, etiquetar, validar y clasificar los resultados de los pacientes

dependientes de enfermería, proporcionan una guía para valorar/evaluar los indicadores que

evidencian la medida en la que se presenta/resuelve un problema, y delimitar las situaciones del

paciente.

NIC (Clasificación de intervención de enfermería) es una clasificación normalizada completa

de las intervenciones que realizan las profesionales de enfermería se consolidó en 1992 y en el

año 1995 se convirtió en una taxonomía de intervenciones. Es proceso de cuidar ofreciendo una

guía para seleccionar las intervenciones enfermeras más adecuadas para la resolución del

problema.

Las tres clasificaciones proporcionan instrumentos metodológicos para el proceso de cuidar. Por

ello la complementariedad de las clasificaciones encontrará su sentido siempre que su

utilización se encuadre adecuadamente, en las partes del proceso con las que se corresponden.

Plan de cuidado: Es el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) un método sistematizado de

identificación y resolución de problemas de salud, dirigido a cubrir necesidades del paciente, es

una herramienta de trabajo, que permite a enfermería prestar cuidados de una forma racional,

lógica y sistemática. Las ventajas que se tiene son: previene la variabilidad de la asistencia,

mediante la estandarización de la actividad se establece un lenguaje común, se establece una

6

metodología homogénea que facilite la identificación de las intervenciones, nos permite la

evaluación de los resultados mediante la incorporación de indicadores, y se mejora la práctica

asumiendo recomendaciones basadas en evidencia sobre la base del conocimiento científico.

Lo cuidados de enfermería en el paciente sano y enfermo son de vital importancia ya que

mediante las intervenciones el profesional se da cuenta que es lo mejor para su paciente, las

actividades de promoción a la salud van encaminadas a prevenir la aparición de ésta enfermedad

y las intervenciones va enfocadas a mejorar el estado de salud del paciente.

Qué es la artralgia según (Montalvo, 2010):

La osteoartritis (OA) es la más común de las enfermedades reumáticas crónicas. Se manifiesta

por dolor, deformidad e incapacidad funcional principalmente de las articulaciones con gran

movilidad o que soportan peso. Con el cambio en el panorama epidemiológico hacia las

enfermedades crónico-degenerativas y el envejecimiento de la población mundial, la

osteoartritis es un problema de salud pública que debe ser atendido con oportunidad y eficacia.

La OA también conocida como artrosis u osteoartrosis, es una enfermedad crónico-degenera t iva

que se caracteriza por la destrucción gradual y progresiva del cartílago que recubre la superfic ie

articular de rodillas, caderas, hombros, manos, tobillos y columna vertebral. Adicionalmente,

hay inflamación de la membrana sinovial, así como daño en meniscos, tendones, músculos y

nervios asociados con la articulación afectada.

Según las CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS (Montalvo, 2010):

En México, la encuesta nacional de salud (ENSA II) de 1998 la ubica como la segunda causa

de morbilidad con 14% en personas mayores de 60 años de edad. La incidencia de OA de cadera

es 88/ 100,000 personas año, la de rodillas 240/100,000 personas año. La incidencia de OA de

rodillas es 1% por año en mujeres entre 70 a 89 años de edad (5). Los estudios realizados para

determinar costos en atención primaria de enfermedades músculo-esqueléticas reportan que la

OA ocupa los primeros cuatro lugares en demanda de atención y representa el mismo nivel en

lo que se refiere a costos. La carga económica que esto representa es 2.5% del PIB en países

como EEUU, Canadá y Gran Bretaña. En el 2000 el gasto por este rubro fue de 26 mil millones

7

de dólares (6). En México se ha estimado que se destina 0.4% del PIB a la atención de

enfermedades músculo-esqueléticas.

La FISIOPATOLOGÍA de la artritis según (Giraldo-Murillo, 2007)son:

La Osteoartritis se produce por un desequilibrio entre péptidos que estimulan la producción y

remodelación de los componentes de la matriz extracelular ECM del cartílago articular. La salud

articular depende, entre otras cosas, de la expresión adecuada de varios factores de crecimiento.

Cuando este delicado equilibrio se rompe aparece la enfermedad y los cambios degenerativos

de la articulación son evidentes. En la OA se desarrolla una compleja trama de mecanismos

moleculares que se superponen unos con otros. En general, se ha pensado que estos fenómenos

están asociados con una respuesta reparadora insuficiente del complejo articular. De manera

arbitraria, la fisiopatología de la OA se puede dividir en dos procesos: catabólico y anabólico

La ETIOLOGÍA de la osteoartritis según (wikipedia) son:

No se sabe aún con certeza cuál es el origen de este padecimiento.

Las MANIFESTACIONES CLÍNICAS según (Gordon A. Starkebaum, 2014) son las

siguientes:

Consulte con el médico si:

Tiene fiebre que no está asociada con síntomas de gripe.

Ha perdido 4.5 kg (10 libras) o más sin haberlo intentado (pérdida de peso

involuntaria).

El dolor articular dura más de 3 días.

Tiene hinchazón y dolor articular intensos e inexplicables, particularmente si tiene

otros síntomas inexplicables.

El DIAGNOSTICO según (ecured, 2015):

Los exámenes que pueden realizarse son:

CSC o fórmula leucocitaria.

8

Radiografía de la articulación.

Tasa de sedimentación, una medida de inflamación.

Exámenes de sangre específicos para diversos trastornos autoinmunitarios.

Se puede recomendar la fisioterapia para los músculos y la rehabilitación de la articulación. Es

posible que se necesite un procedimiento llamado artrocentesis para extraer el líquido de la

articulación inflamada.

Así mismo el TRATAMIENTO según (ecured, 2015):

El tratamiento depende de una causa específica. La causa subyacente se tratará en primer lugar.

Los tratamientos pueden incluir la cirugía de reemplazo de la articulación, para articulaciones

gravemente dañadas, inmunosupresores para la disfunción del sistema inmune, los antibiót icos

cuando una infección es la causa, y la descontinuación de los medicamentos, cuando una

reacción alérgica es la causa. Conservadores quiropráctica también ha demostrado ser

beneficioso en el alivio de los síntomas. Al tratar la causa principal, el manejo del dolor aún

puede desempeñar un papel en el tratamiento.

El PRONÓSTICO según (ecured, 2015):

Los especialistas consideran que los traumatismos articulares que cursan con artralgia son la causa más

frecuente de baja laboral en el mundo. La ingeniería tisular, una de las grandes esperanzas para las

articulaciones dañadas, está abriendo más posibilidades terapéuticas.

9

5. Metodología del proceso enfermero

5.1 Resumen de Valoración

Paciente F.P.M. Masculino de 92 años de edad, casado, ocupación campesino, originario de

Aldama, Chalcatongo de Hidalgo, Oaxaca. Refiere iniciar aproximadamente hace 2 días con

dolor articular en la rodilla izquierda lo que le limita la deambulación, por tal razón decide

buscar atención en esta unidad de salud, en donde se le hace una exploración física, con un

diagnóstico de senilidad/artralgia.

De acuerdo a la exploración física se obtienen los siguientes datos somatometricos talla de 1.53

mts, peso de 58.400 kg con un índice de masa corporal de 25.3, por arriba de lo normal los

cuales indican que tiene sobrepeso, en relación con los signos vitales presenta una frecuencia

respiratoria de 22 por/min. Tensión arterial de 80/40 mm de Hg, frecuencia cardiaca de 90

por/min. Y una temperatura de 36oc los cuales están dentro de los rangos normales. Cuenta con

todos los servicios básicos, su vivienda se encuentra en condiciones normales y lo limpia una

vez a la semana, con hábitos higiénicos-dietéticos correctos, con existencia de un factor de

riesgo en la comunidad, de contraer enfermedades respiratorias agudas por el clima.

No existe ninguna alteración física o mental que pudiera desencadenar un accidente, es

consciente sobre su estado de salud y tiene interés para recuperarse, asiste periódicamente al

médico, lleva los métodos de tratamiento en su hogar, no es alérgico a ningún medicamento.

Las características de la piel es pálida, reseca y la elasticidad que presenta es frágil sin

uniformidad. Su cabello lo tiene distribuido uniformemente con textura seca y quebradiza, con

respecto a sus uñas son pálidas y quebradizas, tiene un llenado capilar de -4 segundos, el color

de su mucosa oral es pálido, seco, suave con integridad intacta, el color de sus labios es pálido,

blando y liso con un contorno simétrico, la lengua es de color parda, se encuentra hidratada, con

posición centrada y movimientos libres.

Cuenta con la dentadura incompleta, de color blanco, presenta caries, sus encías están

hidratadas, su bucofarínge es de color rosado y tiene presencia de polifagia.

10

Su alimentación es balanceada donde incluye los 5 grupos de los alimentos, su ingesta habitual

de líquidos es de 750 ml al día. Las características de la orina que presenta es de color

transparente y aromática, el color de las heces es marrón de consistencia formadas, con forma

cilíndricas y aromáticas. La eliminación intestinal habitual es 2 veces al día, con defecación

normal sin anomalías y la eliminación urinaria habitual es de 3 veces

Las características del tórax son normales, con cifosis, presenta falta de energía. Tiene limitaciones

para el movimiento corporal, por el dolor que presenta en su rodilla izquierda. Al día come cada 8

horas. La calidad de sueño es regular, se encuentra muy bien informado del padecimiento que

presenta y las posibles complicaciones que pudieran surgir, y tiene la capacidad para tomar

decisiones por sí sólo. Tiene la inquietud de realizar sus actividades diarias, pero está consiente

que su estado de salud se lo impide por lo que tiene la preocupación para recuperarla. Actualmente

se encuentra triste, las personas con las que convive diariamente son su familia, pareja, e hijos.

Existe una razón de preocupación para el cuidado del paciente de parte de la familia como son

estar con el cuanto él así lo requiera. Las personas que dependen del paciente es su pareja. Presenta

cambios de estilo de vida con respecto al ejercicio y la alimentación.

La religión que profesa es católica, con una buena actitud, no tiene conflictos con su familia a

causa de ello.

11

5.2 Diagnósticos de Enfermería

Primer diagnóstico:

Dominio: 12 Confort

Clase i: Confort físico

Etiqueta dx: 00132 dolor agudo

Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos) manifestado por informe verbal de

dolor y postura para evitar el dolor.

Segundo diagnóstico:

Dominio: 4 Actividad/reposo

Clase 3: Equilibrio de la energía

Etiqueta dx: 00050 Perturbación del campo de energía

Perturbación del campo de energía relacionado con enfermedad y manifestado por alteración del

campo (déficit, disminución del flujo en el campo de energía y sonido (tono, palabras).

Tercer Diagnóstico:

Dominio 6: Autopercepción

Clase 2: Autoestima

Etiqueta dx: 00120 Baja autoestima situacional

Baja autoestima situacional relacionado con deterioro funcional y manifestado por expresiones

de inutilidad.

12

Cuarto diagnóstico:

Dominio: 2 nutrición.

Clase: 1 ingestión.

Etiqueta Diagnóstica: 00001 Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades relacionado con aporte excesivo en

relacionado con las necesidades metabólicas y manifestado por sedentarismo

Quinto diagnóstico:

Dominio: 4 actividad / reposo

Clase: 5 autocuidado

Etiqueta dx: 00182 Disposición para mejorar el autocuidado

Disposición para mejorar el autocuidado manifestado por expresar deseos de aumentar la

independencia en el mantenimiento de la salud.

13

Dominio : 2 - Nutrición

Clase : 1 - Ingestión

Diagnóstico de Enfermería

(NANDA)

Resultado

(NOC) Indicador

Escala de

Medición

Puntuación

Diana

Definición: Aporte de nutrientes que excede las

necesidades metabólicas. Etiqueta (problema) (P):00001 Desequilibr io

nutricional: ingesta superior a las necesidades.

Factores relacionados (causas) (E: Aporte excesivo en relacionado con las necesidades metabólicas

Características definitorias (signos y síntomas): Sedentarismo.

Dominio: II

Salud

Fisiológica

Clase: I-

Regulación

Metabólica.

Resultado: 1006

Peso: Masa

Corporal.

100601-Peso.

(4)(5)

100606-Porcentaje de grasa corporal.

(4)(5)

1-Desviación

Grave del rango normal.

2-Desviación sustancial del

rango normal.

3-Desviación

moderada del rango normal.

4-Desviación leve del rango

normal.

5-Sin desviación

del rango normal.

Mantener a: 8.

Aumentar a: 10.

Formato para la documentación del plan de cuidados

Universidad de Chalcatongo

Licenciatura en Enfermería

14

5.3 Planeación

15

Intervenciones (NIC)

Campo: 1 - Fisiológico básico.

Clase: D- Apoyo nutricional.

Intervención: 1260 – Manejo del peso.

Intervenciones(NIC):

Campo:

Clase:

Intervención:

Actividades Actividades

Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta

de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida

de peso.

Tratar con el individuo los hábitos, costumbres y factores

culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el

peso.

Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por

encima o por debajo del peso.

Determinar el peso corporal ideal del individuo.

Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del

individuo.

Referencias bibliográficas y electrónicas:

Participantes:

Elaboró:

Revisión y validación:

Fuente: Lineamiento general para la elaboración de planes de cuidados de enfermería, Secretaria de salud,2012

16

Formato para la documentación del plan de cuidados

Universidad de Chalcatongo Licenciatura en Enfermería

Dominio : 4 -

Actividad/reposo

Clase : 3 -Equilibrio

de la energía

Diagnóstico de Enfermería

(NANDA)

Resultado

(NOC) Indicador

Escala de

Medición

Puntuación

Diana

Definición: Desorganización del flujo de energía que

rodea a una persona, lo que ocasiona una falta de armonía del cuerpo, la mente y/o el espíritu.

Etiqueta (problema) (P) : 00050 Perturbación del campo de energía.

Factores relacionados (causas) (E): Enfermedad

Características definitorias (signos y síntomas): Alteración del campo (déficit, disminución del flujo en el campo de energía y sonido (tono, palabras).

Dominio: 1

Salud funcional

Clase: A-

Mantenimiento

de la energía

Resultado: 0001

Resistencia

000101

Realización de la rutina habitual

(2)(3)

000110 Agotamiento

(3)(4)

1. Gravemente

comprometido

2.Sustancialmente comprometido

3.Moderadamente comprometido

4. Levemente comprometido

5. No

comprometido

Mantener a:

_5___

Aumentar a :

__7_

17

Intervenciones (NIC)

Campo: 1- fisiológico básico

Clase: A-control de actividad y ejercicio

Intervención: 0180 - Manejo de la energía

Intervenciones(NIC):

Campo:

Clase:

Intervención:

Actividades Actividades

Determinar las limitaciones físicas del paciente.

Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.

Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga

física y emocional.

Favorecer el reposo/limitaciones actividades.

Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.

Referencias bibliográficas y electrónicas:

Participantes:

Elaboró:

Revisión y validación:

Fuente: Lineamiento general para elaboración de planes de cuidados de enfermería, Secretaría de salud, 2012.

18

Formato para la documentación del plan de cuidados

Universidad de Chalcatongo Licenciatura en Enfermería

Dominio : 12 -

confort

Clase : 1- confort

físico

Diagnóstico de Enfermería

(NANDA)

Resultado

(NOC) Indicador

Escala de

Medición

Puntuación

Diana

Definición: Experiencia sensitiva y emociona l

desagradable ocasionado por una lesión real o potencial o descrita en tales términos; inic io súbito o lento de cualquier intensidad de leve

a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

Etiqueta (problema) (P) :00132 Dolor agudo

Factores relacionados (causas) (E

Agentes lesivos (p. ej. Biológicos, química, psicológicos)

Características definitorias (signos y síntomas): Informa verbal de dolor y postura

para evitar el dolor.

Nivel 1

Dominio: 5

Salud percibida.

Nivel 2

Clase: V

Sintomatología.

Nivel 3

Resultado:

2102 Nivel del

dolor

210206 Expresiones faciales de dolor.

(2) (4)

210208 Inquietud (3) (5)

210215 Pérdida

de apetito (3) (5)

1. Gravemente

comprometido

2.Sustancialment

e comprometido

3.Moderadament

e comprometido

4. Levemente comprometido

5. No comprometido

Mantener a: 8

Aumentar a : 14

19

Intervenciones (NIC)

Campo: 1- Fisiológico: básico.

Clase: E- Fomento de la comodidad física.

Intervención: 1400 - Manejo del dolor.

Intervenciones(NIC):

Campo:

Clase:

Intervención:

Actividades Actividades

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición-duración,

frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

Considerar las influencias corporales sobre la respuesta al

dolor.

Explorar con el paciente los factores que alivian-empeoran

el dolor.

Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas

del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos

Referencias bibliográficas y electrónicas:

Participantes:

Elaboró:

Revisión y validación:

Fuente:

20

Lineamiento general para elaboración de planes de cuidados de enfermería, Secretaría de salud, 2012.

Formato para la documentación del plan de cuidados

Universidad de Chalcatongo

Licenciatura en Enfermería

Dominio : IV actividad

reposo

Clase : 5

autocuidado

Diagnóstico de Enfermería

(NANDA)

Resultado

(NOC) Indicador

Escala de

Medición

Puntuación

Diana

Definición: Patrón de realización de actividades por

parte de la propia persona que le ayuda alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser

reforzado. Etiqueta (problema) (P) :00182 Disposición para

mejorar el autocuidado

Factores relacionados (causas) (E:

Características definitorias (signos y síntomas): Expresa deseos de aumentar la independencia en el

mantenimiento de la salud.

Nivel 1

Dominio: I

Salud funcional

Nivel 2

Clase: D

Autocuidado

Nivel 3

Resultado: 0300

Autocuidados:

actividades de la

vida diaria

(AVD)

030012 Cambia

de posición solo (2)(3)

030004 Se baña (3)(4)

030002 Se viste

(3)(4)

Gravemente

comprometido (1)

Sustancialmente comprometido

(2)

Moderadamente

comprometido (3)

Levemente

comprometido

(4)

No comprometido

(5)

Mantener a: 8

Aumentar a : 11

21

Intervenciones (NIC)

Campo: 1- fisiológico: Básico

Clase: F- Facilitación de los autocuidados

Intervención: 1800 - ayuda al autocuidado

Intervenciones(NIC):

Campo:

Clase:

Intervención:

Actividades Actividades

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer

autocuidados independientes.

Observar por parte del paciente de dispositivos de

adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo

personal, el aseo y alimentarse.

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente

capaz de asumir los autocuidados.

Animar al paciente a realizar las actividades normales de

la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.

Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente

no puede realizar la acción dada.

Referencias bibliográficas y electrónicas:

Participantes:

Elaboró:

Revisión y validación:

Fuente: Lineamiento general para elaboración de planes de cuidados de enfermería, Secretaría de salud, 2012.

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Formato para la documentación del plan de cuidados

Universidad de Chalcatongo

Licenciatura en Enfermería

Dominio : 6 - Auto

percepción

Clase: 2 -

Autoestima

Diagnóstico de Enfermería

(NANDA)

Resultado

(NOC) Indicador Escala de Medición

Puntuación

Diana

Definición: Baja autoestima situaciona l

manifestado por evaluación de sí mismo

como incapaz de afrontar las situaciones,

conducta no asertiva, expresa inutilidad

relacionados con alteración de la imagen

corporal y deterioro funcional.

Etiqueta (problema) (P): 00120 Baja

autoestima situacional

Factores relacionados (causas) (E):

Alteración de la imagen corporal y deterioro funcional.

Características definitorias (signos y síntomas):

Dominio: III Salud

psicosocial.

Clase: M Bienestar

psicológico.

Resultado:1205

Autoestima

120502 - Aceptación de las propias

limitaciones (4)(5) 120504 -

Mantenimiento del contacto ocular

(3)(4) 120508

Cumplimiento de los roles significativos

personales(3)(4) 120511 Nivel de

confianza(4)(5)

1. Nunca

demostrado.

2. Raramente

demostrado.

3. A veces

demostrado.

4. Frecuentemen

te demostrado.

5. Siempre

demostrado.

Mantener a: 14

Aumentar a :

18

23

Evaluación de sí mismo como incapaz de afrontar las situaciones, conducta no

asertiva, expresa inutilidad.

24

Referencias bibliográficas y electrónicas:

Participantes:

Elaboró:

Revisión y validación:

Fuente: Lineamiento general para elaboración de planes de cuidados de enfermería, Secretaría de salud, 2012.

Intervenciones (NIC)

Campo: 3 - Conductual

Clase: O - Terapia conductual

Intervención: 4420 - Acuerdo con el paciente

Intervenciones(NIC):

Campo:

Clase:

Intervención:

Actividades Actividades

Animar al paciente a que determine sus virtudes y sus

valores.

Determinar con el paciente los objetivos de los

cuidados.

Al ayudar al paciente a identificar las metas, evitar

centrarse en el diagnóstico o proceso de enfermedad

únicamente.

Establecer objetivos en términos positivos.

Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles

y cumplir los objetivos.

Facilitar la renegociación de los términos de acuerdo si

fuera necesario.

25

5.4. Ejecución

Durante la instancia hospitalaria del paciente se le realizaron una serie de intervenciones

encaminadas a mejorar su estado de salud y elevar su calidad de vida a continuación se describirán

los más relevantes: Al paciente se le dio una plática del plato del buen comer durante el primer

día de su ingreso, durante 30 minutos, para lo cual al término se verificó que el paciente haya

comprendido correctamente toda la información mediante preguntas y respuestas, se determinó el

índice de masa corporal correcta del paciente y se le concientizó sobre los riesgos que podría tener

por el hecho de estar encima o por debajo del peso normal.

En cuanto al dolor se le dio un plática a sus familiares para reconocer cualquier signo de alarma y

traerlo inmediatamente al centro de salud, también se les concientizó los riesgos que podría tener

éste paciente en caso de no estar al pendiente de él, ésta pequeña plática duró aproximadamente 20

minutos en la cual los familiares respondieron acatar las consecuencias y asumir los riesgos en

caso de no acatar con las recomendaciones proporcionadas, posteriormente se orientó al paciente

a que si aparecen los indicios de exceso de fatiga que guarde reposo, también se le orientó que

actividades puede realizar y cuáles no.

Durante un recorrido con el paciente en el hospital se pudo reconocer en que regiones exactamente

surgía el dolor y se le dio una serie de acciones para evitar lo menos posible mover en exceso la

parte afectada. Al ayudar al paciente a tomarse correctamente los medicamentos pronto se pudo

ver una cierta mejoría de su parte, también se le estuvo brindando ayuda psicológica cada vez que

lo requería, éste recorrido duraba aproximadamente 20 minutos también se estuvo animando al

paciente a que realizara actividades donde no se requería mucho esfuerzo para evitar que se sintiera

inútil

26

5.5 Evaluación

Cuando el paciente ingresó al hospital estaba moderadamente inquieto, sustancialmente

comprometido en la expresión facial del dolor y había perdido el apetito moderadamente a causa

de su dolor, pero gracias a las actividades de una realización exhaustiva del dolor y los factores

desencadenantes, la exploración de los factores que alivian-empeoran el dolor nos pudimos dar

cuenta que su estado de salud iba mejorando con el paso del tiempo también vale la pena mencionar

que se tomó sus medicamentos en los días y horas correctas después de un tiempo volvimos a

valorarlo y refería dolor muy levemente, en cuando a la inquietud, mejoró a no comprometido.

También otro dato favorable que se vió fue que había vuelto a comer como antes el apetito volvió

a no comprometido.

En cuando al sobrepeso, gracias a las pláticas sobre la alimentación correcta que se le dió, lleva un

peso saludable.

Posteriormente se pudo ver que mediante la toma de sus vitaminas el nivel de fatiga bajó

elevándose de moderadamente comprometido a levemente comprometido, de igual manera la

realización de la rutina habitual se elevó de sustancialmente comprometido a moderadamente

comprometido.

En relación con el autoestima el paciente durante su ingreso se limitaba de aceptar sus propias

limitaciones pero gracias al ánimo y a la ayuda a identificar metas le ayudó mucho al paciente

pasando de frecuentemente demostrado a siempre demostrado.

27

6. Conclusiones

Los cuidados del catéter venoso central son temas muy complejos de tratar sin embargo en este

trabajo se ha recalcado la importancia de cómo la enfermera debe darle los cuidados necesarios a

éstos pacientes, porque una vez establecido la enfermedad sólo nos resta curarlo, para prevenir

las complicaciones o las posibles secuelas, por tal razón los profesionales de salud cada día luchan

contra este mal para erradicarlo pero sin embargo lamentablemente esto no se ha podido hacer

porque no se han tenido los recursos necesarios, mientras una parte de la población que queda

informada la otra queda desinformada

Este proceso enfermero sirve como una herramienta a otros profesionales de salud para facilitar la

curación de las personas con ésta enfermedad.

28

7. Glosario

Taxonomía: Ciencia que trata de los principios, métodos y fines de la clasificación. Se aplica en

particular, dentro de la biología, para la ordenación jerarquizada y sistemática, con sus nombres,

de los grupos de animales y de vegetales.

Osteoartritis (nombre derivado del término anglosajón osteoarthritis, menos usado en la práctica

clínica) es una enfermedad producida por el desgaste del cartílago, tejido que hace de amortiguado r

al proteger los extremos de los huesos y que favorece el movimiento de la articulación. Es la

enfermedad reumática más frecuente, especialmente entre personas de edad avanzada. Se presenta

de forma prematura en personas con enfermedades genéticas que afectan al tejido conectivo, como

elsíndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de hiperlaxitud articular. Se sabe, por ejemplo, que

en España la padece hasta un 16 por ciento de la población mayor de 20 años y, de ellos, las tres

cuartas partes son mujeres.

Formula leucocitaria: Es una prueba que mide el porcentaje de cada tipo de glóbulo blanco

(GB) que uno tiene en la sangre y también revela si hay algunas células inmaduras o anormales.

Radiografía: es una técnica diagnostica radiologica de forma digital (Radiología digital directa o

indirecta) en una base de datos. La imagen se obtiene al exponer al receptor de imagen radiográfica

a una fuente de radiación de alta energía, comúnmente rayos X oradiación gamma procedente de

isótopos radiactivos (Iridio 192, Cobalto 60, Cesio 137, etc.). Al interponer un objeto entre la

fuente de radiación y el receptor, las partes más densas aparecen con diferentes tonos dentro de

una escala de grises.

Artrocentesis: Es el procedimiento que consiste en la punción articular y extracción de una

muestra del líquido sinovial del espacio articular en una articulación.

Ingeneria tisular: también conocida como medicina regenerativa o terapia celular (según el autor

este último término también puede ser considerado como un campo de la medicina regenerativa y

no serían términos sinónimos).

29

8. Bibliografía

Ananya, M. (7 de Febrero de 2014). NEWS MEDICAL. Recuperado el 8 de Febrero de 2014, de

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wikipedia. (s.f.). Obtenido de wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Artrosis

30

Historia natural de la artralgia

Periodo prepatógenico

Agente:

Baja producción de

las fibras de colágeno

tipo II y

proteoglucanos

producidos por los

condrocitos.

Huésped:

Afecta a hombres y a mujeres, a partir de

los 45 años de edad

Ambiente:

Todo el mundo

periodo patogénico

b) Etapa clínica

Signos y síntomas

a) Típicos:

Fiebre

Pérdida de peso sin causa

Dolor articular por más de

3 días.

Hinchazón en el lugar del

dolor

Taquicardia

Hipertensión

Dolor que se va

agudizando más y más

Alteraciones tisulares

Rigidez

Muscular

Enfermedad

Complicaciones Dolor crónico

Secuelas

Estado

Muerte

Dificultad

para mover las

extremidades

Grave

Artralgia

Anexo 1

31

Promoción a la salud Protección especifica Diagnóstico Tratamiento Limitación del daño Rehabilitación

Platicas de salud a

la población

Promover una

buena

alimentación.

Poner un video

sobre qué hace si

se presenta la

enfermedad.

Pintar murales con

los signos y

síntomas para que

acudan a su

médico si hay

sospecha.

Dieta equilibrada

rica en colágenos,

calcio y vitaminas.

Esquema completo

de vacunación.

Hacer que el

paciente sepa

cuáles son sus

limitaciones.

Clínico

De laboratorio y

Gabinete:

Fórmula

leucocitaria.

Radiografía de la

articulación.

Tasa de

sedimentación, una

medida de

inflamación.

Tratamiento de

soporte

(paracetamol y

agentes

antiinflamatorios no

esteroides AINE)

cirugía de

reemplazo de la

articulación

analgésicos.

Uso de medias

elásticas hasta la

normal

deambulación

Cambio constante

de analgésicos.

Ser valorado por

un médico de

medicina física y

rehabilitación

Entrenar a los

familiares a cerca

de las medidas de

rehabilitación para

que las lleven a

cabo con el

paciente

Movilización

progresiva.

Terapia física

fisioterapia

a) Etapa subclínica

Horizonte clínico

32

Anexo 2.

Guía de valoración de enfermería adaptada de los patrones funcionales de salud de

Marjory Gordon

Datos de identificación

Nombre:Pérez Mendoza Enrique_________________Fecha:__10-02-2015

Edad: 92Estado civil: CasadoGénero:MasculinoOcupación:Campesino

Domicilio Aldama Chalcatongo.

Teléfono ________________ Ingreso familiar: ______N/A___________________________

Motivo de la visita o principal problema: dolor articular en rodilla izquierda______________

Diagnóstico Médico: Senilidad/Artralgias

Tratamiento médico actual: __Polivitaminas y Kinerales 1tab.v.o. C/24 horas por dos meses.

Naproxeno Tab. 250 mg.v.o.c/8 horas por 5 días.

Complejo B1 Amp. IM. c/tercer día. Tres aplicaciones. Revisión en dos meses. Cita Abierta.

Antecedentes

Heredo familiares__N/A________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Personales no patológicos_N/A____________________________________________________

______________________________________________________________________________

Personales patológicosN/A______________________________________________________

______________________________________________________________________________Gineco-Obstetricos_N/A_________________________________________________________

______________________________________________________________________________

I. Patrón percepción / manejo de la salud

Indicaciones: Coloque una X en el espacio de acuerdo a la información referida por la persona.

33

1. Servicio con los que cuenta la casa.

Drenaje Luz eléctrica Agua potable Teléfono

Servicio recolector de basura. Si No Especificar ________________________________

Otro Especificar Lo quema

2. Características de la vivienda.

Piso

Tierra Madera Cemento Otros. Especificar__________________

Paredes

Lamina Adobe Cemento Madera Otros. Especificar__________

Techo

Lamina Adobe Cemento Madera Otros. Especificar__________

Número de cuartos Especificar Cocina y dormitorio

Existencia de hacinamiento en el hogar. Sí No

Cada cuanto asea su casaUna vez a la semana.

3. Hábitos higiénicos que práctica el usuario en el hogar.

Aseo personal Cambio de ropa Aseo bucal Lavado de manos

Otros. Especificar ____________________________

Contacto con enfermos infectocontagiosos en caso afirmativo, especificar.

______________________________________________________________________________

Contacto con animales domésticos.

Perro Gato Cerdo Chivo Aves de corral

Otros. Especificar____________________________

Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral en caso afirmativo,

especificar ¿Cuáles? Contraer Enfermedades Respiratorias

X

X

X

X

X X

No

X X X

SI

X

0

X

X

X

2

34

Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar un accidente

( en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles? __________________________________________

Percepción sobre su estado de salud habitual, especificarEnfermo

Interés por el cuidado de su salud en caso negativo, especificar ¿Por qué?

______________________________________________________________________________

Asistencia periódica al médico en caso negativo, especificar ¿Por qué?

___________________________________________________________________________

Tratamiento médico en el hogar en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?

______________________________________________________________________________

Seguimiento del tratamiento médico en caso negativo, especificar ¿Por qué?

______________________________________________________________________________

Existencia de automedicación en caso afirmativo, especificar ¿Cuál?

______________________________________________________________________________

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud en caso negativo, especificar

¿Por qué? _____________________________________________________________________

Existencia de algún tipo de alergia en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles y a qué?

______________________________________________________________________________

Existencia de toxicomanías

Drogadicción Frecuencia Cantidad

Tabaquismo Frecuencia Cantidad

Alcoholismo Frecuencia Cantidad

Otros

Especificarninguno

II. Patrón nutricional / metabólico

NO

SI

SI

NO

SI

NO

NO

SI

2/7

1/7

1 Litro

2

SI

SI

NO

35

Estado físico actual

Peso 58.400 kg Talla 1.53 cm Temperatura 36° C Glucemia capilar 92 mg/dl

IMC 25.3 (Sobrepeso)ICC 88 cm.

Piel

Color

Cianosis Ictericia Palidez Rosado

Humedad

Reseca Grasosa Normal

Temperatura

Caliente Frío

Turgencia/ elasticidad

Flexible Firme Frágil

Uniformidad

Sí No

Lesiones cutáneas

Máculas Pápulas Vesículas nódulos Fístula Úlcera

Tumores Otro. Especificar________________

Edema Si No Especificar región__________________

Cabello

Textura

Sedoso Grasoso Seco Quebradizo Grueso Delgado

Distribución

Uniforme Alopecia

Infección

Tiña capitis Pediculosis. Especificar____________________________

Uñas

X

X

X

X

X

X

X

X

36

Color

Cianótico Rosado Ictericia Pálido

Textura

Lisas Gruesas Quebradizas Delgadas Estriadas

Llenado capilar - 4 segundos + 4 segundos

Mucosa oral

Color

Rosado Cianótico Palidez Ictérico

Humedad

Hidratada Seca

Textura

Lisa Suave Brillante

Integridad intacta

Sí No

Lesiones especificar: ____________________________

Labios

Color

Rosáceo Cianóticos Palidez

Textura

Rosáceo Flexibles Blandos

Humedad

Húmedos Lisos Brillantes

Contorno

Simétrico Asimétrico

Lesiones

Fisuras Vesículas Pústula

Lengua

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

37

Color

Rosácea capa blanquecina Parda Rojo brillante

Humedad

Hidratada Reseca

Posición

Desviada Centrada

Base

Lisa con venas Prominente Con varices

Movimiento

Libre limitado

Especificar____________________________

Encías

Color

Rosa Parches azules

Humedad

Hidratada Seca Brillante

Integridad intacta

Sí No

Presencia de

Piorrea Gingivitis Sarro

Dentadura

Completa Incompleta

Color Blanco Amarillo

Esmalte

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

38

Liso Opaco

Caries

SíNo

Bucofaríngea

Color

Rosado Pálido Cianótico

Presencia de

Enrojecimiento

Edema

Lesiones

Exudado

Presencia de:

Anorexia

Náuseas

Vómitos Especificar____________________

Pirosis

Polifagia

Polidipsia

Regurgitaciones

Disfagia

Edema Especificar____________________

Dolor gastrointestinal Especificar ___________________

Crecimiento ganglionar Especificar____________________

Heridas Especificar____________________

Infecciones Especificar____________________

Drenajes Especificar____________________

Otros. Especificar____________________________

X

X

X

39

Resultados de estudio de laboratorio y gabinete

Fecha Estudio Resultado

N/A N/A N/A

Existencia de cambios recientes en el peso (No) en caso afirmativo, especificar: __________

Alimentación acostumbrada en el hogar3veces aldía______________________________

Frutas y verduras (si) (no) cantidad sí, una fruta diaria (7/7)_____________________________

______________________________________________________________________________

Cereales (si) (no) cantidad sí 250 gr. 2 veces por semana (2/7)___________________________

______________________________________________________________________________

Leguminosas (si) (no) cantidad_ Sí 3 veces por semana 300 gr.(3/7) _____________________

Alimentos de origen animal (si) (no) cantidad Sí cinco Veces por semana:Carne, Queso, Huevo,

150 gr. (5/7) ___________________________________________________________________

Restricciones dietéticas (no)en casos afirmativo especificar ¿cuáles? __________________

______________________________________________________________________________

Ingesta habitual de líquidos especificar un vaso por lo general contiene 250 mililitro, número de

vasos o aproximación: 3 vasos al día (750 ml.)

Aceptación he ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo

especificar ¿porqué?_____N/A___________________________________________________

Ingesta de líquidos en 24 horas durante las hospitalización, especificar

¿cantidad?_N/A________________________________________________________________

Existencia de problemas con las defensas del organismo (No) en caso afirmativo especificar

¿Cuáles?______________________________________________________________________

Existencias de alergias o intolerancias alimentarias (No) en caso afirmativo especificar:

______________________________________________________________________________

40

III. Patrón de eliminación

Estado físico actual

Características de la Orina:

Color

Ámbar Transparente Ámbar oscuro Pajizo

Olor

Aromática Bastante aromática Maloliente

Cantidad900 ml/24hrs.

PH

4.5 a 8 mayor a 8 menor de 4.5

Características de las heces

Color

Marrón Arcilla Verde Rojo

Consistencia

Formadas Blandas Semi sólidas Húmedas Duras Secas

Forma

Cilíndricas Afiladas Como cuerda

Cantidad:N/A

Olor

Aromática Acres

Componentes

Objetos extraños Pus Parásitos Moco Proteínas Grasa

Sudor: __normal_sin_aromas____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

X

X

X

X

X

X

X

41

Peristaltismo intestinal: __movimiento_normal___________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Presencia de:

Halitosis Goteo y salida de orina

Flatulencia Disuria

Masa rectal palpable Oliguria

Esfuerzo al defecar Poliuria

Constipación Hematuria

Hemorroides Coluria

Dolor al evacuar Proteinuria

Urgencia para defecar Glucosuria

Distención abdominal Polaquiuria

Fisuras Nicturia

Incontinencia fecal Tenesmo urinario

Incontinencia urinaria Retención urinaria

Urgencia para orinar

Sonda de drenaje urinario

Diálisis peritoneal

Ostomías: Especificar____________________________

Otros Especificar____________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete:

Fecha Estudio Resultado

N/A N/A N/A

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia:____________________

X

X

42

2_veces_al_dia_color_amarillo,sin_forma____________________________________________

______________________________________________________________________________

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

__N/A________________________________________________________________________

_______________________

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia: _____________________

___3_veces_al_dia,_normal,_color_Ámbar___________________________________________

______________________________________________________________________________

Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

___________________________N/A_______________________________________________

______________________________________________________________________________

Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación (No) en caso afirmativo especificar

¿cuáles?

________________N/A______________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Medidas utilizadas para facilitar la micción ( No ) en caso afirmativo especificar ¿Cuáles?

______________________N/A____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

IV. Patrón de actividad/ejercicio

Estado físico actual

Frecuencia cardiaca__90 p/m.__ Presión venosa central__N/A_________

Frecuencia del pulso__86_p/m._____ Presión arterial media___N/A_______

43

Tensión arterial__80/40 mmHg___ Presión de arteria pulmonar____N/A___

Frecuencia respiratoria__22_X1_____

Características de:

Pulso

Normal Taquicardia Bradicardia Regular Irregular

Ritmo cardiaco

Regular Irregular

Respiración

Profundas Superficiales Regular Irregular

Secreciones broncopulmonares:

Sí No

Características_____________________________________________________________

Tórax

De paloma De embudo Tonel Normal

Postura

Escalosis Cifosis Erecta

Presencia de:

Soplos Disnea

Distensión venosa yugular Aleteo nasal

Piel marmórea Cianosis

Sudoración fría Estertores

Palpitaciones Sibilancias

Lipotimias Estridor

X

X

X

X

X

X

44

Vértigos Gorgoteo

Acufenos Tos

Fosfenos Disfonía

Falta de energía Tiraje

Epistaxis

Ortopnea

Malestar y debilidad con el

ejercicio. Tubos respiratoriosEspecificar __________

FiO2____________________

Apoyo ventilatorio Especificar__________________

FiO2____________________

Otros Especificar_____________________________

Inflamación de

Articulaciones especificar: Por su edad. Contracturas

Musculares especificar____________________________________________________

Limitaciones para El movimiento especificar:Rodilla izquierdalo que le limita la deambulación

Resultados de estudio de laboratorio y gabinete

Fecha Estudio Resultado

N/A N/A N/A

Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de

eliminación y vestido / acicalamiento), especificar _____________________________________

__Alimentacion,_higiene_funciones_de_eliminacion,_vestido____________________________

______________________________________________________________________________

Actividades de recreación habituales, especificar

¿Cuáles?___N/A________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

X

X

X

45

Realización de prácticas deportivas, especificar ¿cuáles?_____N/A_______________________

______________________________________________________________________________

Actividades de recreación durante la hospitalización, especificar

¿cuáles?___N/A________________________________________________________________

________________________

Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable en caso negativo, especificar ¿de

quién recibe ayuda?____De sus hijos__________________________________

V. Patrón de reposo/sueño

Cansancio

Postura de cansancio

Temblor de manos

Ojeras

Parpados inflamados

Enrojecimiento de conjuntivas

Bostezos

Debilidad física

Irritabilidad física

Indiferencia

Confusión

Falta de concentración

Habla pausada

Habla dificultosa

Otros. Especificar: ____________________________

¿Cuántas veces come al día?

6 Horas 8 Horas 10Horas Otros. Especificar____________

Periodos habituales de descanso al día

1 Períodos 2 Períodos 3 Períodos Otros. Especificar____________

¿Qué prácticas habitualmente utiliza para conciliar el sueño?

Uso de medicamentos

Remedios caseros

Leer

Ver televisión

No

X

X

X

X

46

Escuchar música

Otros. Especificar_______N/A_____________________

¿Durante su instancia hospitalaria cantas horas duerme al día? Especificar__________________

Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante su estancia hospitalaria.

Sí No

Ruido

Malestar general

Estrés

Ansiedad

Preocupación

Otros. Especificar________________________

Calidad de sueño

Bueno Regular Malo

VI. Patrón cognitivo/perceptual

Estado físico y mental actual

Nivel de conciencia: Consciente

Inconsciente

Alerta

Letárgico

Confuso

Orientación

Nombre:__Pérez Mendoza Enrique___________________________________________

Fecha:__10-02-2015______________________________________________________

X

X

X

47

Lugar donde se encuentra: ___Hospital________________________________________

Escala de Glasgow: _Normal________________

Presencia de:

-Crisis convulsivas -Dolor Especificar: __________________

-Midriasis -Afasia Especificar: __________________

-Anisocorias -Hiperestesia Especificar: __________________

-Irritabilidad -Hipoestesia Especificar: _________________

-Ataxia -Parestesia Especificar: __________________

-Signos

-Meníngeos Especificar:__________________

-Otros: Especificar:__________________

Problemas con:

La memoria Especificar:__Por la edad__________________________

La concentración Especificar:_____________________________________

El razonamiento Especificar:_____________________________________

Alteraciones:

Vista Especificar: _Por su edad_____________________________

Olfato Especificar: ______________________________________

Audición Especificar: _Por su edad___________________________

Gusto Especificar: ______________________________________

Equilibrio Especificar: ______________________________________

Presencia de reflejos:

Reflejo Puntuación Características del reflejo

X

X

X

X

48

Reflejo bicipital

Reflejo tricipital

Reflejo supinador largo

Reflejo rotuliano

Reflejo Aquileo

Reflejo plantar (Babinski)

Nota: la puntuación va del 0 al 4 de acuerdo a la siguiente escala:

Escala de graduación de las respuestas reflejas

Ausencia de respuesta refleja 0

Actividad mínima (hipoactivo) +1

Respuesta normal +2

Más activo de lo normal +3

Actividad máxima (hiperactivo) +4

Características del tono muscular, especificar:____________________________________

_________________________________________________________________________

Resultados de laboratorio y gabinete

Fecha Estudio Resultado

N/A N/A N/A

Características de la información que tiene el usuario/familia sobre su enfermedad y cuidados,

especificar: ___Tomarse todos sus medicamentos, y guardar reposo_________

_________________________________________________________________________

Existencia en la capacidad del usuario para la toma de decisiones (si), en caso negativo

especificar ¿Por qué? ________________________________________________________

Patrón de autopercepción/autoconcepto

49

Percepción que tiene el usuario sobre sí mismo, especificar: _________________________

_________________________________________________________________________

La mayor parte del tiempo, ¿se siente a gusto consigo mismo? ( ) Si (x) No, en caso negativo

especificar: _porque siente que no vale nada _____________________________

Preocupación por su aspecto físico. ( ) Si (X) No, en caso afirmativo especificar:

______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Satisfacción en el cumplimiento de sus actividades diarias. ( ) Si (X) No, en caso negativo

especificar: Porque, a menudo solía trabajar en el campo y por su enfermedad ya no puede

Existencia de preocupaciones. (x) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: __________

Por su enfermedad ________________________________________________________

Existencia de algún temor. (x) Si ( ) No, en caso afirmativo especificar: _____________

____De que su enfermedad se agudice__________________________________________

Estado de ánimo del usuario, especificar Baja autoestima __________________________

Cooperación en sus cuidados. (x) Si ( ) No, en caso negativo especificar, ¿por qué?____

Presencia de:

Nerviosismo Estrés

Suspiros Preocupaciones

Temblores Inquietud

Sentimientos de culpa Autoestima: Alta

Mal contacto ocular Normal

Apatía Baja

Conducta violenta Otros:______________________________

X

X

X

X

50

_________________________________________________________________________

Ayuda que la enfermera puede brindarle, especificar: __le enseña cómo seguir sus_______

tratamientos y las actividades que puede realizar y las que no puede realizar____________

VII. Patrón de rol/relaciones

Presencia actual de:

Dificultad para concentrarse Cambios en el estado de ánimo Tristeza

Llanto Incapacidad para llorar

Cólera Dificultades en la participación

Aislamiento Rememoraciones Introversión

Extroversión Dificultades para la comunicación

Especificar _______________ Otros: Especificar______________

Personas con las que convive diariamente:

Familia Amigos

Pareja Compañeros de trabajo

Hijos Otros:

Personas significativa para usted:

Familia Amigos

Pareja Compañeros de trabajo

Hijos Otros:

Rol que desempeña:

Padre y/o madre

Hijo (a)

Esposo (a)

Otro:

X

X

X

X

X

X

x

X

X

X

51

Dificultades para el cumplimiento del rol que desempeña:

Sí No

¿Cuáles? Porque sus hijos ya no están con él y sólo van a visitarlo

Existencia de sentimientos de pérdida:

Sí No

¿Porqué?__________________________________________________________________

Presencia de dificultades en la familia:

Sí No

¿Cuáles? Sus hijos ya no están con ellos

Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del paciente:

Sí No

Razones:

Económicas Participación de la familia

Servicios de salud Otro:

Existencia de abandono en el paciente:

Sí No

Tipo de abandono:

Familiar Amistades

Pareja Social

Hijo(s) Otros:

Personas que dependen del paciente:

Familia Amigos

Pareja Otros

Hijos

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

52

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: Ayuda Psicológica y si es posible avisar a familiares y platicar con ellos.

VIII. Patrón sexualidad/reproducción

Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad y el patrón reproductivo.

Incluye la percepción de satisfacción del individuo o los informes de trastornos en su sexualidad.

También recoge la etapa reproductiva de la mujer (premenopausia o postmenopausia) y cualquie r

problema que prescriba.

Estado físico actual

Alteraciones en genitales:

Secreciones Infestaciones

Tumefacción Inflamación

Otros: _ninguno___________________________.

Presencia de alteraciones en las glándulas mamarias:

Simetría en las mamas. Presencia de secreción.

Dolor en la mama.

Tipo de pezón.

Plano. Invertido. Normal

Presencia de pólipos: Si. No. Localizar cuadrante.

Estudios de laboratorio: Estudios de gabinete:

Fecha Estudio Resultado

N/A N/A N/A

x

53

Mujer

Menarquía Días por ciclo - m

Fecha última de menstruación

Gestaciones Partos Abortos Cesáreas

Métodos anticonceptivos ,

1) Píldoras anticonceptivas. 5) Implante subcutáneo.

2) Preservativo. 6) Parche anticonceptivo.

3) Dispositivo intrauterino. 7) Oclusión tubarica bilateral.

4) Inyecciones 8) Otros: ____________________________________.

Práctica de citología vaginal. Sí No ¿Por qué?

________________________________________________________________________

Cirugías genitourinarias o mamarias previas. SíNo ¿Por qué? ________________

otras enfermedades_________________ _______________________________________

Enfermedades de transmisión sexual que padece o ha padecido: _________________________________________________________________________

Hombre

Número de hijos

Práctica de autoexamen testicular Sí No ¿Por qué? __El personal de salud no lo ha

orientado______________________ _______________________________________________.

Practica de autoexamen de próstata. Sí No ¿Por qué?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido: _N/A____________________________________________________________________.

Limitaciones y cambios en la actividad sexual. Sí No ¿Cuáles? _________________________________________________________________________.

Inquietudes relacionadas con el sexo. Sí No ¿Cuáles? ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

0 3

X

X

X

X

54

Cirugías genitourinarias previas. Sí No ¿Cuáles? ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

IX. Patrón afrontamiento / tolerancia al estrés

Presencia actual de:

Inquietud

Tensión muscular conducta autodestructiva.

Postura rígida especificar_____________________

Manos húmedas. Cambios en el estilo de vida

Boca seca. Especificar Por la limitación de sus actividades

Negación del Otros

Problema especificar____________________

Hipersensibilidad a la crítica.

Conducta manipuladora

Autocompasión

Respuesta personal ante una situación causante de estrés, especificar: Enojo e

Irritabilidad________________________________________________________________

Opción elegida por el adulto para afrontar el estrés, especificar: Relajarse__________

________________________________________________________________________

Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud en caso

negativo especificar:__Sí_________________________________________________________

_____________________________________________________________

Respuesta familiar ante una situación de estrés, especificar:

____Ayuda______________________________________________________________.

Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema, en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles?___Su casa está lejos del Hospital y tiene que caminar____________

________________________________________________________________________.

X

X

X

X

55

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario ( Sí ) en

caso afirmativo especificar ¿Cuáles? Todos trabajan y no tienen el tiempo___________

suficiente_________________________________________________________________

Existencia de dificultades en la comunidad para afrontar el problema de salud (Sí ) en caso

afirmativo, especificar ¿Cuáles?___El personal encargado de la casa de salud no abre todos los

días_________________________________________________.

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de la

salud (si) en caso negativo especificar ¿porque?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ayuda que la enfermera (O) puede proporcionar al usuario / familia para afrontar el estrés,

especificar:hablar con él para que realice actividades favorables para su salud y hablar con los

familiares________________________________________________________.

X. Patrón valores / creencias

Religión que profesa el usuario

Católica

Evangélica

Pentecostés

Testigo de Jehová

Mormones

Otros especificar: ___________________________

Actitud religiosa del usuario

Bueno Regular Mala

Existencia de conflictos familiares a causa de su religión (No) en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles? ______________________________________________________________________

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales en caso afirmativo,

especificar ¿Por qué? No puede deambular por su enfermedad.

Sí

X

X

No

56

Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con la vejez y el cuidado de la salud,

especificar: _____N/A __________________________________________________.

Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar:

______________N/A_______________________________________________________.

Referencias bibliográficas

Berman A., Synder, S., Kozier, B., Erb, G. (2008). Fundamentos de enfermería

conceptos, proceso y práctica. España: Pgearson

Rodríguez, S. BA. (2001). Proceso enfermero aplicación actual. México; Cuellar.

Gordon, M. (2003). Manual de diagnósticos enfermeros. España: Elsevier.