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PROCESO ENFERMERO: paciente pluripatológico

ENFERMERIA DEL ENVEJECIMIENTO

INMACULADA ROMERO DE LA OSA ROMERO

GRUPO 1/SUBGRUPO 4CURSO 2017/2018

INDICE

INTRODUCCIÓN: MODELO ENFERMERO Y PROCESO ENFERMERO..............2

1) VALORACIÓN............................................................................................3

2) DIAGNÓSTICO..........................................................................................8

3) PLANIFICACIÓN......................................................................................10

4) EJECUCIÓN.............................................................................................13

5) EVALUACIÓN..........................................................................................14

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INTRODUCCIÓN: MODELO ENFERMERO Y PROCESO ENFERMERO

El modelo enfermero utilizado para llevar a cabo nuestro caso clínico es el modelo según Virginia Henderson que es un modelo de suplencia y ayuda. Tiene objetico conseguir la independencia de la persona una vez que se encuentran satisfechas las 14 necesidades básicas, según el modelo, por sí sola y con las actuaciones adecuadas. Cuando la persona no puede satisfacer una de estas necesidades decimos que existe una fuente de dificultad, ya sea por falta de fuerza, conocimiento o voluntad, y sería una persona dependiente en esa área, y es cuando va a necesitar los cuidados de enfermería.

El modelo se rige según 4 conceptos nucleares que son: la persona, la salud, el rol profesional y el entorno, que sitúa a la enfermería como una disciplina de función única, aunque su trabajo pueda ser de cooperación con otros profesionales.

LA PERSONA INDEPENDECIA

LA SALUD SATISFACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES

EL ROL PROFESIONAL FUENTE DE DICULTAD: DEPENDENCIA

EL ENTORNO CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Pero una vez que sabemos las áreas de dependencia del paciente, ¿cómo organizamos los cuidados de enfermería que va a recibir? Para resolver problemas de manera sistemática en nuestra materia se utiliza el proceso enfermero, que es el método científico para la planificación de cuidados de enfermería. Consta de 5 pasos:

VALORACIÓN: recoger y organizar información de la salud del paciente, la familia y el entorno.

DIAGNÓSTICO: NANDA detectar las necesidades. PLANIFICACIÓN: NIC planear las intervenciones que van a ser necesarias. EJECUCIÓN: NOC llevar a cabo las intervenciones programadas. EVALUACIÓN: determinar si se han conseguido los objetivos planteados.

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VIRGINIA HENDERSON

1) VALORACIÓN

DATOS GENERALES

PACIENTE: El paciente G.S. (hombre) de 87 años residente de Tomares (Sevilla), soltero, sin hijos, vive solo y no tiene cuidador. Acude a visitas programadas de enfermería en el centro de salud de Tomares (Sevilla) cada dos días.

El motivo de la consulta es una úlcera de evolución tórpida en el pie izquierdo que no mejora con tratamiento local ni curas de la misma desde mayo de 2017.

Es alérgico al dexketoprofeno.

MEDICACIÓN ACTUAL:

Acetilsalicílico ácido 100mg: 1comprimido/24horas Paracetamol 1g: 1comprimido/24horas Valsartan 160mg/ Amlodipino 5mg: 1comprimido/24horas Toujeo 300 unidades/ml 3 plumas precargadas 1,5ml: 36 ui./24horas Ácido fólico 400mg/ Cianocobalamina 2mg: 1comprimido/24horas Alfuzosina Clorhidrato 10mg: 1comprimido/24horas Omeoprazol 20mg: 1comprimido/24horas Simvastatina 10mg: 1 comprimido/24horas

Antecedentes patológicos de interés:

Hernia de Hiato desde 2004 Hipertensión arterial desde 2002 Polineuropatía Diabética desde 2004. Desequilibrio nutricional por exceso en 2006 (NANDA 00001) Hipertrofia benigna de próstata sin obstrucción urinaria en 2012 Operación de Cataratas en ojo izquierdo en 2015 Enfermedad renal crónica desde 2016

Enfermedad actual: Evolución desfavorable de la úlcera y pérdida de la integridad de la piel de alrededor de la misma. Refiere dolor con el miembro en posición de declive. Se deriva al servicio de cirugía Cardiovascular para valoración. Se sospecha posible combinación de problema arterial y vascular unido a diabetes.

Tto Enfermería: Limpieza con agua jabonosa, Prontosan + Hidrofibra de Alginato-plata) Apósito hidropolimérico sin vendaje para no obstaculizar flujo sanguíneo y evitar reacción alérgica.

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VALORACIÓN FÍSICA INICIAL

Signos vitales: TA: 130/75 FC: 72 Rítmico FR: Regular Tª: 36,5 ºC Peso: 87kg Talla: 178cm IMC: 27,46 Glucemia: Controlada dentro de los márgenes basales.

Se le realiza un Doppler para índice tobillo-brazo: 0,84

Presenta dolor y picor en la zona de la úlcera junto con escamación de la piel que la rodea. Piel seca. Dolor articular y de espalda. La úlcera presenta un lecho fibrinoso y ocupa 2cm de diámetro, en ocasiones mal olor.

Buen nivel de conciencia aunque en ocasiones se siente confuso. Se le realiza test de Pfeiffer con una puntuación de 2 (Deterioro intelectual leve).

Sistema locomotor: pérdidas de equilibrio ocasionales, 3 caídas en los últimos 3 meses. Deambulación autónoma con paseos ocasionales aunque se cansa con facilidad. Se le realiza índice de Barthel con una puntuación de 95 (paciente dependiente leve).

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE V.H.

1. Necesidad de Respirar normalmente

-Manifestaciones de Independencia: Utiliza correctamente la oxigenoterapia cuando duerme.

-Manifestaciones de Dependencia: A veces le cuesta respirar ante grandes esfuerzos.

-Datos que deben considerarse: No se observa

2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente.

-Manifestaciones de Independencia: Buen estado de la mucosa oral. Mantiene dieta diabética: desayuna café, una naranja y tostada, almuerza verdura y pescado, merienda fruta (no siempre), cena sopa.

-Manifestaciones de Dependencia: Ingiere poca agua (no más de 0,5 l/día). Tiene problemas al masticar porque se le suelta la prótesis dental con facilidad.

-Datos que deben considerarse: No sabe cocinar y suele comer productos precocinados y en lata. Toma 2 cafés al día de media, le encanta.

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3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales

-Manifestaciones de Independencia: Micciona 4-5 veces al día, con buen aspecto y 1-2 deposiciones al día de aspecto normal.

-Manifestaciones de Dependencia: no se observan.

-Datos que deben considerarse: no se observan.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas

-Manifestaciones de Independencia: No tiene problemas a la hora de deambular o dar paseos.

-Manifestaciones de Dependencia: Tiene temblores en las manos.

-Datos que deben considerarse: Sus paseos son por la mañana cada dos días cuado se dirige al centro de salud o cuando compra comida en la tienda cerca de casa.

5. Necesidad de dormir y descansar

-Manifestaciones de Independencia: no se observan.

-Manifestaciones de Dependencia: Le cuesta conciliar el sueño y se despierta con dolores continuamente durante la noche. Se despierta con sensación de cansancio.

-Datos que deben considerarse: utiliza oxigenoterapia para dormir.

6. Necesidad de escoger ropa adecuada: vestirse, desvestirse

-Manifestaciones de Independencia: Elige ropa adecuada a cada situación.

-Manifestaciones de Dependencia: no se observan.

-Datos que deben considerarse: Le cuesta ponerse los calcetines. Siempre va bien vestido y elegante.

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7. Necesidad de mantener la Tª corporal en los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

-Manifestaciones de Independencia: Regula la Tª corporal en la casa con la chimenea.

-Manifestaciones de Dependencia: No se observan.

-Datos que deben considerarse: A veces se queda sin leña y pasa un poco de frío.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y mucosas.

-Manifestaciones de Independencia: Se realiza él mismo las labores de higiene y autocuidado.

-Manifestaciones de Dependencia: Mal olor en ocasiones de ese pie por falta de higiene en el mismo porque le da miedo mojarse la venda.

-Datos que deben considerarse: úlcera en pie izquierdo, piel escamosa alrededor por reacción a vendas y apósitos.

9. Necesidad de evitar peligros ambientales y lesionar a otros

-Manifestaciones de Independencia: Se vacuna anualmente y acude religiosamente a las curas de enfermería, así como a las revisiones médicas, no fuma.

-Manifestaciones de Dependencia: y pierde el equilibrio con facilidad.

-Datos que deben considerarse: Se ha caído 3 veces en el último trimestre. En ocasiones no reconoce a las personas por la calle y se siente confuso.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones y temores.


-Manifestaciones de Dependencia: No mantiene buena relación con sus hermanos, cree que quieren aprovecharse de él y quitarle sus cosas, solo habla y se expresa con el enfermero o el médico en consulta.

-Datos que deben considerarse: Vive solo y no tiene cuidador ni ayuda.

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11. Necesidad de actuar de acuerdo a sus creencias y valores

-Manifestaciones de Independencia: Vive según sus valores y principios.

-Manifestaciones de Dependencia: No acepta su aspecto corporal, no le gusta. Siente desesperanza, desgana y soledad.

-Datos que deben considerarse: Es católico.

12. Necesidad de ocuparse de su propia realización



-Datos que deben considerarse: Jubilado. Cobra una pensión de unos 1100 euros.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas

-Manifestaciones de Independencia: Disfruta mucho coleccionando monedas y sellos, ve la tele y juega al parchís, dice divertirle aunque lo haga solo.


-Datos que deben considerarse: Le gusta jugar al ajedrez pero no puede jugar solo.

14. Necesidad de aprender o satisfacer la curiosidad que conduce a una salud adecuada

-Manifestaciones de Independencia: Buenas condiciones para el aprendizaje y pregunta sobre su estado de salud.

-Manifestaciones de Dependencia: No se realiza las curas porque dice que no puede.

-Datos que deben considerarse: Tiene estudios universitarios.

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2) DIAGNÓSTICO

Análisis e interpretación de los datos, elaboración de inferencias e hipótesis

El paciente G.S. de 87 años, soltero, sin hijos y jubilado y vive solo y sin ayuda ni cuidador, acude cada dos días al Centro de Salud de Tomares (Sevilla) a la consulta de enfermería para realizarle seguimiento y curas de una úlcera en el pie izquierdo de evolución tórpida y con dolor en posición de declive, de etiología dudosa, desde mayo de 2017. Se le realiza un Doppler para índice tobillo-brazo (0,84) y se deriva a cirugía cardiovascular del HUVR para valoración. Además tiene diabetes mellitus tipo II, HTA, enfermedad renal crónica, hipertrofia benigna de próstata y está operado de cataratas. Se le mantiene un plan de cuidados para su sobrepeso desde años con evolución favorable. El paciente tiene que tomar Acetilsalicílico ácido, paracetamol, Valsartan / Amlodipino, Toujeo 300 unidades/ml 3 plumas precargadas 1,5ml, Ácido fólico / Cianocobalamina, Alfuzosina Clorhidrato, Omeoprazol y Simvastatina. Habrá que controlar: el dolor del miembro inferior izquierdo y la reacción alérgica que le forma piel escamosa alrededor de la úlcera debido a vendajes y apósitos, así como las posibles complicaciones de la patología.

El paciente no tiene problemas de autonomía en la actualidad ya que es capaz de realizar por sí mismo las actividades de la vida diaria para satisfacer sus necesidades.

El paciente tiene problemas al masticar porque la prótesis dental se suelta con facilidad e ingiere poca agua (no más de 0,5l), también a la hora de conciliar el sueño y cuando lo consigue se despierta de forma continua y se levanta cansado. Se ha caído 3 veces durante el último trimestre por pérdidas de equilibrio o tropezarse pudiendo verse comprometida la úlcera. Siente soledad y miedo de sus hermanos que según él “quieren quitarle todo lo que tiene y son unos aprovechados”. Aunque sabe cómo le curamos y lo entiende dice no poder, sospechamos que es para tener una excusa para charlar y pasear.

Como recursos el paciente mantiene una alimentación diabética y ha perdido varios kilos desde que empezó el plan de cuidados de sobrepeso hace unos años. No tiene problemas de eliminación. Utiliza adecuadamente la oxigenoterapia. Siempre va aseado y bien vestido. Es capaz de mantener una adecuada temperatura y acude regularmente a las consultas de enfermería y revisiones médicas, además se vacuna todos los años. Vive según sus creencias y se entretiene mirando televisión o coleccionando monedas y sellos, su gran pasión.

Formulación de Problemas identificados

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Problemas de colaboración

CP: Integridad de la piel alterada secundario a alergias a todo vendaje o apósito de la úlcera.

CP: Dolor secundario a problemas circulatorios con úlcera en el miembro inferior izquierdo.

Diagnósticos de Independencia

-(00155) Riesgo de caídas r/c antecedentes de caídas, edad >65 años, vivir solo.

-(00214) Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p dolor, prurito, cambios en el patrón del sueño.

-(00124) Desesperanza r/c aislamiento social m/p cambios del patrón del sueño, claves verbales pesimistas (no puedo, no tengo ganas), implicación en el cuidado inadecuada.

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3) PLANIFICACIÓN

Problemas de colaboración:

CP: Integridad de la piel alterada secundario a reacción alérgica al vendaje de la úlcera.

NOC indicadores(1101) INTEGRIDAD TISULAR: piel y membranas mucosas.

(110119) Descamación cutánea

NIC actividades(3550) Manejo del prurito - Aplicar frío para aliviar el picor.

- Aplicar cremas y lociones medicamentosas.

CP: Dolor secundario a problemas de la úlcera en el miembro inferior izquierdo.

NOC indicadores(1843) CONOCIEMIENTO: manejo del dolor.

(184303) Estrategias para controlar el dolor.(184322) Técnicas de posicionamiento efectivo.(184326) Aplicación efectiva de frío o calor.

NIC actividades(1400) Manejo del dolor - Realizar una valoración exhaustiva del

dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, según corresponda.

(1308) Aplicación de calor o frío - Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas del paciente

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Diagnósticos de Independencia

(00155) Riesgo de caídas r/c antecedentes de caídas, edad >65 años, vivir solo.

NOC indicadores(0202) EQUILIBRIO [20203] Mantiene el equilibrio al caminar

[20208] TropiezoNIC actividades

(6490) PREVENCIÓN DE CAÍDAS - Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.- Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.- Animar al paciente a utilizar un bastón o un andador.- Enseñar al paciente a utilizar un bastón o andador.

(00214) Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p dolor, prurito, cambios en el patrón del sueño.

NOC indicadores(0004) SUEÑO (404) Calidad del sueño

(406) Sueño interrumpido(421) Dificultad para conciliar el sueño(425) Dolor

NIC actividades(1850) Mejorar el sueño - Comprobar el patrón de sueño del

paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

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(00124) Desesperanza r/c aislamiento social m/p cambios del patrón del sueño, claves verbales pesimistas (no puedo, no tengo ganas), implicación en el cuidado inadecuada.

NOC indicadores(1503) IMPLICACIÓN SOCIAL [150311] Participación en actividades de

ocio.NIC actividades

(5360) Terapia de entretenimiento - Ayudar a obtener los recursos necesarios para la actividad recreativa.- Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad (carta, puzzles).- Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreativa.

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4) EJECUCIÓN

Se realiza el seguimiento del plan de cuidados planteado aprovechando las visitas a consulta de enfermería para curar la úlcera y revisión. Los días programados son lunes, miércoles y viernes. Decido evaluar su estado los viernes siempre que el tiempo de consulta me lo permite. El seguimiento de mi plan dura desde el 30 de noviembre hasta la finalización de mi periodo en prácticas en enero.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

CP: Integridad de la piel alterada secundario a reacción alérgica al vendaje de la úlcera.

(3550) MANEJO DEL PRURITO:- Aplicar frío para aliviar el picor.- Aplicar cremas y lociones medicamentosas.

CP: Dolor secundario a problemas de la úlcera en el miembro inferior izquierdo.

(1400) MANEJO DEL DOLOR:- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, según corresponda.

(1308) APLICACIÓN DE CALOR O FRÍO:- Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas del paciente

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DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA

(00155) Riesgo de caídas r/c antecedentes de caídas, edad >65 años, vivir solo.

(6490) PREVENCIÓN DE CAÍDAS:

- Enseñar al paciente a utilizar un bastón o andador.

(00214) Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p dolor, prurito, cambios en el patrón del sueño.

(1850) MEJORAR EL SUEÑO:

- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

(00124) Desesperanza r/c aislamiento social m/p cambios del patrón del sueño, claves verbales pesimistas (no puedo, no tengo ganas), implicación en el cuidado inadecuada.

(5370) TERAPIA DE ENTRETENEMIENTO:- Ayudar a obtener los recursos necesarios para la actividad recreativa.- Disponer actividades recreativas que tengan por objeto disminuir la ansiedad (carta, puzzles).- Comprobar la respuesta emocional, física y social a la actividad recreativa.

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- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.- Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.- Animar al paciente a utilizar un bastón o un andador.

- Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

5) EVALUACIÓN

- CP: Integridad de la piel alterada secundario a alergias del vendaje de la úlcera.

(1101) INTEGRIDAD TISULAR: piel y membranas mucosas.

Indicadores Evaluación Inicial Evaluación Final

[110119) Descamación cutánea

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- CP: Dolor secundario a problemas circulatorios con úlcera en el miembro inferior izquierdo.

(1843) CONOCIEMIENTO: manejo del dolor.


(184303) Estrategias para controlar el dolor

2 3

(184322) Técnicas de posicionamiento efectivo.

2 4

(184326) Aplicación efectiva del frío o calor

2 4

- (00155) Riesgo de caídas r/c antecedentes de caídas, edad >65 años, vivir solo.

(0202) EQUILIBRIO


[20203] Mantiene el equilibrio al caminar

3 3

[20208] Tropiezo 3 3

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- (00214) Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p dolor, prurito, cambios en el patrón del sueño.

(0004) SUEÑO


(404) Calidad del sueño 2 3

(406) Sueño interrumpido 2 2

(421) Dificultad para conciliar el sueño

2 4

(425) Dolor 2 4

- (00124) Desesperanza r/c aislamiento social m/p cambios del patrón del sueño, claves verbales pesimistas (no puedo, no tengo ganas), implicación en el cuidado inadecuada.

(1503) IMPLICACIÓN SOCIAL


[150311] Participación en actividades de ocio.

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Debido a la avanzada edad del paciente y su situación personal tanto de salud como psicológica ha sido complicado cambiar de forma abrupta sus hábitos, no pudiendo haber conseguido algunos como el manejo del equilibrio con apoyo mecánico, ya que el paciente dice no necesitarlo porque haciéndolo es cuando se va a sentir un anciano del todo y nadie le cambia esa percepción, o habiendo conseguido otro favorablemente como la participación en actividades de ocio con otra gente, como nuevo miembro del hogar del pensionista y de sus partidas de ajedrez ocasionales con un hombre en el mismo.

La mejora del sueño se ha visto levemente mejorada debido a los cambios en el manejo del dolor y evitar el café durante el día.

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Consideraciones éticas

El desarrollo y la presentación del caso se tiene en cuenta la privacidad de los datos personales de la paciente, presentándose datos identificativos no reales de la misma, atendido todo ello a la ley 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos.

Se cuenta en todo momento con el consentimiento de la paciente para realizar el trabajo presentado.

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