UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DEL ESTADO DE PUEBLA CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE POSGRADOS

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA ENFERMERIA

MAESTRIA EN CIENCIAS DE LA ENFERMERIA

MATERIA

PROCESO ENFERMERO

DOCENTE

M.C.E. MARIA DEL PILAR CASTRO FERNANDEZ DE LARA

TAREA

PROCESO ATENCION ENFERMERO

Caso Clnico: Abdomen Agudo, Pb. Colecistitis Aguda

ALUMNA:

AMANDA DEL JESUS MISS VERA

PUEBLA, PUE. MEX.

SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA COMPLEJO MEDICO GUSTAVO RIO ARRONTE

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PROCESO ATENCION ENFERMERO Nombre del paciente. BJM Edad. 45 aos Fecha de nacimiento. 21- MARZO- 1970. SEXO: Femenino No de expediente. S.P. 234512764537 Fecha de Ingreso: 18 de julio de 2015 Dx. Mdico. Abdomen agudo, pb colecistitis litiasica HABITUS EXTERIOR: Ingresa paciente al servicio de observacin, con familiar, consiente, en silla de ruedas, con dolor abdominal generalizado, palidez de tegumentos, sudoracin, irritabilidad, hiperactiva..

VALORACIN HISTORIA CLINICA:

SIGNOS Y SNTOMAS

INFERENCIAS DIAGNOSTICO PLANEA CIN

INTERVENCIONES EVALUACIN

INTERROGATORIO: Ficha de identificacin. Adulto de edad cronolgica igual a la que aparenta, originaria del municipio de Axocopan Atlixco, con domicilio propio, casada, escolaridad secundaria terminada, ama de casa, catlica, de complexin fsica robusta, estado de consciencia alerta ubicada en persona, tiempo y lugar; de tez blanca que se encuentra en condiciones aparente de higiene.

Antecedentes heredo familiares. Padre y madre vivos con padecimiento actual de DM e Hipertensin, abuela paterna con Ca. De Mama, difunta. 5 hermanos aparentemente sanos.

Antecedentes personales no patolgicos. Alcoholismo, tabaquismo y drogadiccin negados, ejercicio ocasional. Alergias negadas.

Antecedentes gineco obsttrico. Menarca 14 aos, inicio de vida sexual 18aos, una pareja sexual, gesta 3, para 2, cesara 1, aborto 0, ciclo menstrual irregular 5 a 6 das, FUM 21/05/15 autoexploracin de mama frecuentes, Papanicolaou hace 4 aos.

Dolor intenso y constante en la parte superior derecha de su abdomen, Dolor que se irradia desde el abdomen hasta el hombro derecho a la espalda Sensibilidad abdominal a la palpacin. Diaforesis con facie dolorosa, Nusea, vmitos, Fiebre, Distensin abdominal, vescula palpable

Ulcera duodenal Colecistitis Obstruccin biliar Apendicitis Obstruccin intestinal Embarazo ectpico Salpingitis Quiste ovrico

Dx REAL. Alteracin del bienes general r/c dolor abdominal en el cuadrante superior derecho e/p distensin y sensibilidad abdominal, vmitos, fiebre. DX DE MEJORA. Disposicin y colaboracin para mejorar el equilibrio hdrico a travs de una vena perifrica permeable.

Que la pte controle el dolor. Mantener el estado hdrico de la pte.

18/07/15 08:00 I.D. Ingreso Hospitalario con cambio de ropa de calle por ropa hospitalaria. I.D. Identificacin de pte con registro en libretas de ingreso e inicio de ficha de identificacin. I.D. Proporcionar ambiente seguro con identificacin de factores de riesgo. I.D. Valoracin del dolor de acuerdo a escala EVA. Incluir el uso de tcnicas no farmacolgicas para el manejo del dolor como Respiracin profunda y Relajacin 08:30 I. Inter D. inicio de indicaciones mdicas: Inicio de vena perifrica permeable para hidratacin parenteral y correccin de alteracin electroltica. Ayuno Toma de laboratorios: Bh, QS, TP, TPT, EGO, Prueba de Embarazo, Tubo piloto. Solicitar interconsulta con Cx. Solicitar servicio de Rx. Y Ultrasonido.

Verbaliza control del dolor cuando realiza respiraciones controladas. Se logra la cooperacin al sentirse apoyada e informada de los beneficios de cada accin.

Antecedentes personales patolgicos. Enfermedades de la niez rubeola, inmunizacin completa, ciruga cesrea hace 15 aos.

PADECIMIENTO ACTUAL. Inicia en la noche con dolor intenso, repentino, brusco, tipo clico, con hipersensibilidad en toda la regin abdominal que en momentos irradia a la espalda con nauseas, vomito en 4-5 ocasiones de contenido alimenticio despus color amarillo, distensin abdominal. Desde hace 6 meses molestias parecidas, despus de comida rica en grasa. Signos viales: Temp. 38.4 grados; Pulso: 88x; Respiracin: 24x; TA: 110/60 mm/Hg Somatometria: Talla 1.56 mts; Peso: 86 Kg IMC 35.7 obesidad grado II. EXPLORACION FISICA INSPECCIN: Presencia de cicatrices media cesrea previa ms Presencia de distensin abdominal. AUSCULTACION: perstasis alterado. PERCUSION: Timpanismo variable con oleada asctica. PALPACIN: se halla abdomen blando, depresible, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, no se encuentran megalias, ni masas y adems sin signos de irritacin peritoneal, se encuentra signo de Murphy (+) positivo. Valoracin por ciruga. Dolor en hipocondrio derecho, a la palpacin vescula palpable con signo de Murphy (+), laboratorios con leucocitos 9.600, creatinina 0.8, glucosa 99mg/dl, grupo sanguneo O +, descartando embarazo, la eco tomografa reporta vescula biliar 140x53mm. Pared de 5mm.con signo de doble pared, varios clculos en el bacinete de hasta 15mm. Coldoco 5mm. Cavidad no masa, no liquido libre. Dx. Definitivo: Colecistitis aguda litiasis vesicular.

Dx. REAL Dolor agudo r/c inflamacin de la vescula biliar. e/p sensibilidad abdominal, Vescula palpable con Murphy (+) Dx. REAL. Ansiedad r/c desconocimiento del proceso quirrgico e/p nerviosismo, angustia, temor, incertidumbre, temblor de manos, sudoracin, voz temblorosa. Dx. RIESGO. Riesgo de sufrir estrs r/c traslado de la sala de observacin a la sala de quirfano Dx. MEJORA. Disposicin para mejorar el afrontamiento del proceso quirrgico.

Mantener el nivel del dolor controlado Disminuir su ansiedad y temor al proceso quirrgico. Que la pte obtenga Autocontrol de la ansiedad Lograr la cooperacin

09:00 I. Inter D. ayuda en la valoracin de Cx. Explicando el procedimiento. Ministrar medicamentos segn indicaciones mdicas. 10:00 Recabar resultados de laboratorios para ser valorados por Cx. Confirmar la informacin explicativa preoperatoria. I.D. Apoyo emocional para controlar ansiedad a lo desconocido, Proporcionado seguridad, aceptacin y nimo en momentos de dolor. 11:00 Preparacin fsica, psicolgica para procedimiento quirrgico. Apoyo en el autocontrol de la ansiedad para disminuir sentimientos de aprensin, tensin o inquietud. Confirmar ayuno. Verificar firma de consentimiento informado y quirrgico. Confirmar alergias negadas, retiro de alhajas Garantizar ciruga segura con identificacin del pte y del sitio de quirrgico. 12:00 Traslado del pte a quirfano. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que han de experimentar. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. Entrega a Enfermera de Sala

Verbaliza sensacin de control del dolor. Reconoce el comienzo del dolor. Se logra la cooperacin y control de la ansiedad. Se lograr la comprensin cuando se tiene conocimien to del rgimen teraputico Comprende y aumenta el afrontamiento al tratamiento quirrgico.