Producto 2 - Hospital Vicente Corral Moscoso - Julio-Sep-2015 (3)

7/25/2019 Producto 2 - Hospital Vicente Corral Moscoso - Julio-Sep-2015 (3)

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2015/12.v1 Accreditation CanadaInternational

REPORTE DE SEGUIMIENTO: Hospital Vicente Corral Moscoso

Producto 2: !enda de tra"a#o con los $ospitales %ue reci"ieron la acreditaci&n con condici&n o %ueno se acreditaron' para tra"a#ar los est(ndares %ue est(n pendientes de i)ple)entaci&n *acreditaci&n acorde al tie)po de duraci&n estipuladas+

La decisin otorgada a su organizacin es creditaci&n Oro con condiciones. Se requiere el seguimiento dedeterminados criterios que deen cum!lirse dentro de los !lazos estalecidos !ara mantener el estado de acreditacin.

"ala resumen de las condiciones # $ec%as de sumisin&

'l re!orte$ormal a ACI serealizar( a trav)s del !ortal. 'n este documento se es!eci*can las acciones !laneadas !ara cum!lir con cada una de lascondiciones. ACI mantiene telecon$erencias regulares con el %os!ital !ara guiar las acciones correctivas # %acer seguimiento

,uente Condici&n ,ec$a desu)isi&n

Criterio Control # +revencin de in$ecciones ,-.2 12.1 1.2 2- de )ar.o'2/01Criterio iagnstico !or Imagen ,-.3 11.10 15.1 15.2

Criterio Liderazgo ,1.4Criterio ane6o de la edicacin ,21.Criterio +re!aracin !ara emergencias # desastres ,3.1Criterio 7e!rocesamiento # 'sterilizacin de is!ositivos )dicos

7eutilizales ,-.1 11.3Criterio Sala de 8!eraciones ,9.5 10.Criterio Servicios de cuidado amulatorio ,4.Criterio Servicios de Cuidado :uir;rgico ,-.-

Criterio Servicio de 'mergencias ,14.Criterio Servicios de Laoratorio


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de las o!eraciones realizadas. Sin emargo es el Comit) de ecision de Acreditacin de ACI quien tiene la res!onsailidad derevisar el re!orte de !rogreso a trav)s del !ortal evaluar el avance # decidir sore el cum!limiento de la condicin que sere!orta.

Agenda de traa6o de las condiciones que est(n !endientes de im!lementacin # acreditacin acorde al re!orte deevaluacin. Acciones im!lementadas !or el %os!ital desde la visita de acreditacin %asta el mes de =ulio 2015

0+ !enda de tra"a#o de los est(ndares * criterios:

Est(ndares * criterios'2- de )ar.o' 2/01

idera.!o cciones propuestas por CI1.4 Los l>deres de la organizacin desarrollan e

im!lementan un marco )tico !ara a!o#ar la !r(ctica)tica.

CEISH,Comite de )tica de Investigacin en seres

%umanos

1 7evisin de la normativa # !ol>ticas del marco )tico del?os!ital2 Creacin de !rocedimientos # !rocesos !ara la consulta'tica.'laoracin de un +lan de socializacin # Ca!acitacin.

4.Ca!acitacin # socializacin a todo el !ersonal.5.Im!lementacin # 'valuacin

Cuando 12 meses@ 'nero iciemre del 2015.+or que +rotocolos de Investigacin mal dirigidos a la realidad cient>*ca # social @:ue @e6orar la calidad de los !rotocolos de Investigacin # sensiilizar a los equi!os de investigacin #

miemros del comit) de


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sore& iagnstico de Beourocistisercosis mediante !ruea de +C7 en l>quido c)$alo raqu>deo , Aril@a#o2015 Citogen)tica convencional en restos de aorto es!ontaneo de !acientes atendidos en el ?C en elaDo 2015 ,=unio@=ulio 2015. 'laoracin del cronograma de Ca!acitacin !ara el aDo 2015 , Aril.Ca!acitacin& E Investigacin de la as )ticas la realidad # la liertadF ,=unio 2015. Se

ene*ciaron 9 integrantes del Cmite C'IS?G La 7ealidad de que es # !ara que sirve la deres de la organizacin desarrollan eim!lementan un marco )tico !ara a!o#ar la !r(ctica

)tica.

CES3Co)ites de 4tica sistencial para la salud5

1. 7evisin del marco )tico del %os!ital2. Creacin de !rocedimientos # !rocesos !ara la consulta)tica. 'laoracin de un !lan de socializacin # ca!acitacin4. Ca!acitacin # socializacin a todo el !ersonal5. Im!lementacin # evaluacin


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Cuando 12 meses . 'nero@iciemre 2015+or que Becedidad institucional de dis!oner de un rgano de delieracin de com!osicin multidisci!linaria al

servicio de !ro$esionales usuarios equi!os directivos del ?os!ital icente Corral oscoso.:ue +lantear recomendaciones sore los conKictos )ticos que !ueden generar en el !roceso de atencin

sanitaria que redunden en la me6ora de la calidad de la asistencia # en la !roteccin de los derec%os.:uien iemros del comit) de )tica asistencial !ara la salud.Como An(lisis de as!ectos cl>nicos de casos !resentados identi*cacin de !rolemas )ticos identi*cacin de

as!ectos sociales # valores que entran en conKicto en ese !rolema identi*cacin de cursos de accin!osile delieracin del curso de accin !timo recomendaciones *nales elaoracin de in$orme *nal aser entregado al consultante +ro!osicin a la institucin de directrices de actuacin !ara situaciones quecon $recuencia o gravedad generan conKictos )ticos en la nidad de salud.@ Se atendi consulta sore casos de !acientes con muerte cereral # que requieren ser intervenidos condecisiones di$>ciles !or res!eto a la vida re$erido a ventilacin m)canica ,an(lisis de casos & mes de =unio!endiente in$orme.@ 'laoracin de reglamento interno del C'AS # tr(mite de a!roacin ,Aril a#o =unio 2015.@'laoracin de ormulario !ara 7ece!cin de di*cultades en la atencin de Salud ,=ulio 2015

Capacitaci&n a todo el !ersonal de la Institucin sore& +revencin de ConKictos )dicos Legales en laatencin en salud . ,=ulio / 2015 se ene*ciaron 93 usuarios entre m)dicos en$ermeras Comunicacincon el !aciente dirigido a integrantes del comit) , Se!tiemre / 2015 ene*ciarios 3 miemros .Re6isi&n de Casosque se !resentan al comit)& , AgostoSe!tiemre / 2015.Docu)entaci&n apro"ada@Analisis # Sugerencias al +rotocolo de atencin a usuarios en el !roceso de com!roacin de iliacin a!acientes nacidos en el ?os!ital icente Corral oscoso ,Se!tiemre 2015.@A!roacin consentimiento in$ormado a a!licarse en Jinecologia ,Se!tiemre/2015.@A!roacin consentimiento !ara menor de edad o adulto en condicin de disca!acidad mental oCognitiva. ,Se!/2015.E6aluaci&n de acciones

7'valuacin general de actividades realizadas aDo 2015 , erero/2013

idera.!o cciones propuestas por CI1.4 Los l>deres de la organizacin desarrollan e 3Ser6icios M4dicos5

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im!lementan un marco )tico !ara a!o#ar la !r(ctica)tica.

1. 7evisin del marco )tico del %os!ital2. Creacin de !rocedimientos # !rocesos !ara la consulta)tica. 'laoracin de un !lan de socializacin # ca!acitacin

4. Ca!acitacin # socializacin a todo el !ersonal5. Im!lementacin # evaluacinCuando 9 meses . =ulio@ iciemre 2015.+or que Bo se registra la in$ormacin que el equi!o de salud otorga al !aciente # $amilia.:ue Incor!orar estrategias !ara me6orar In$ormacin sore Condicin de Salud del !aciente e6orar la

in$ormacin del estado de salud del !aciente de !arte del equi!o de salud dentro del marco )tico..

:uien 'qui!os de e6ora de la Calidad # !ersonal de medicina interna.Como 'laoracin del ormulario de in$ormacin socializar el $ormulario entre el !ersonal de edicina Interna.

onitorear la a!licacin del ormulario In$orme de 'valuacin.@Ca!acitaciones Codigo de 'tica , a#o@=ulio 2015@ Se ene*ciaron 54 usuarios internos& medicstratantes m)dicos residentes en$ermeras internos de medicina. Ca!acitacin al !ersonal de nuevoingreso , Se!tiemre/ 2015@ene*ciarios 2 usuarios internos& m)dicos !rosgradistas e internos demedicina.@+rocedimiento # !rocesos !ara la Consulta 'tica& lu6ograma de in$ormacin a $amiliares de !acientes?os!italizados , 9 de =uliio del 2015.@ Socializacin sore lu6ograma en reuniones de ca!acitacin , =ulio # Se!tiemre del 2015.@ Adecuacin del $ormulario de Auditoria !ara monitoreo de a!licacin del lu6ograma.@ +endiente acum!lirse en 8cture 2- del 2015.GINECO7O8STETRICI+Constitucin del Comit) de 'tica ,5 de erero del 2013.Cronograma de 'laoracin a!roacin socializacin # seguimiento del +rotocolo de MComisin de 'ticade Jineco@8stetricia.

7eglamento interno de 'tica Asistencial !ara la salud Servicio de Jinecologia@8stetricia. ,1 al 15 de$erero del 2013.A!roacin # 7esolucin de 7eglamento Interno , 13 de erero del 2013.Socializacin del 7eglamento a )dicos tratantes residentes e internos , 2 usuarios internos.MEDICIN INTERN+77evisin del arco 'tico 22 !artici!antes m)dicos tratantes residentes en$ermeras , =ulio /2015.

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@lu6ograma !ara in$ormacin del estado Jeneral del +aciente # irectriz antici!ada de no resucitar , =ulio /2015.@lu6ograma !ara identi*cacin de !acientes cr>ticos en el servicio de edicina Interna ,=ulio/2015.@ Sistema de valoracin de la dis$uncin 8rg(nica S8A ,=ulio /2015.

@In$ormacin a $amiliares de !acientes en estados critico %os!italizados en el servicio de edicina Interna,=ulio/2015.@'laoracin de 'scala de 7iesgos # registro de in$ormacin a !acientes # $amiliares ,=ulio/ 2015.@'laoracin de $ormulario de irectriz antici!ada de no resucitado , =ulio/2015.@Socializacin de lu6ogramas a 90 usuarios internos a m)dicos internos tratantes en$ermeras ,a#o /2015@ erero /2013.@A!licacin de la 'scala de 7iesgos # registro de in$ormacin a !acientes # $amiliares ,=ulio/2015@erero2013.@Auditorias de ?istorias Cl>nicas , 0 en el Servicio de edicina Interna ,=ulio/ 2015@erero 2013.NEONTOOGI+77esarrollo de !rotocolo de in$ormacin a !adres de niDos ingresados al servicio de BeonatologiaGoligaciones # derec%os del !ersonal # $amiliares ,Aril 2015.

@ Socializacin de !rotocolo de in$ormacin a !adres de niDos ingresados al servicio de Beonatologia al!ersonal del servicio& m)dicos tratantes residentes en$ermeras. ,Aril 2015.@Im!lementacin # evaluacin de la a!licacin del !rotocolo ,Aril 2015.@ 'laoracin de !rotocolo de visita de los !adres a la nidad de Cuidados Intensivos Beonatales,=unio/2015.@'laoracin # socializacin de un !lan de ca!acitacin, =unio/2015@onitoreo del !rotocolo de visista diaria de !adres a los Beonatos , 'nero/2013.@'laoracin de !rotocolo !ara mane6o aterno ,'nero 2015.@Ca!acitacin # socializacin del !rotocolo ane6o aterno ,arzo 2015.@onitoreo del !rotocolo del ane6o aterno ,'nero 2015@ 'nero/2015.8ORTORIO@ 'laoracin # revisin de un !rocedimiento Ntico !ro!io del de!artamento el mismo que nace delinstitucional. ,arzo 2015@ Socializacion del !rocedimiento en el e!artamento.,arzo 2015.

Control * Pre6enci&n de in9ecciones cciones propuestas por CI-.2 La organizacin almacena # mane6a las s(anas 1.Creacion de un equi!o de traa6o

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!rovisiones dis!ositivos # equi!o de manera a!ro!iadade modo que los !rotege de la contaminacin.

2. An(lisis del Ku6o de material dentro del %os!ital.. An(lisis de riesgos # estalecimiento de !lan de me6ora.4. Im!lementacin5.'valuacion.

Cuando 9 meses+or que 'n la organizacin no se cum!le con normativa !ara el mane6o de la ro!a lim!ia # usada:ue Cum!lir con !rocedimientos que disminu#a el riesgo de contaminacin en el mane6o de ro!a lim!ia #

usada.:uien '!idemiologa +ersonal de 'n$ermeria Servicios Jenerales.Como @'laoracin del +lan de Accin ,Aril.

@ 7equerimiento !ara la adquisicin de coertores !ara !roteccin de ro!a lim!ia en el traslado delavander>a a los servicios ,Aril.@Ca!acitacin al !ersonal de servicios generales de nuevo ingreso sore temas de ioseguridad, a#o 2015@ Socializacin de la normas de mane6o de ro!a usada a 11 l>deres de en$ermer>a # a los

miemros de los comit)s de lavado de manos # IASS. ,1 de =unio total 15 !ersonas.@ Con$ormacin de la comisin !ara el mane6o de ro!a lim!ia # usada !ara el ?os!ital., =ulio 2015.@onitoreo al !ersonal de en$ermer>a # servicios generales del uso de coertores de la !roteccinde ro!a lim!ia # mane6o de ro!a sucia en los servicios cl>nico@quir;rgicos ,Aril a#o =unio =ulioSe!tiemre 8cture/ 2015 Boviemre /2015 iciemre/2015 'nero/2013 erero/2013.@'stalecimiento de %orarios !ara el traslado de ro!a usada , =ulio / 2015 'nero/2013.@'laoracin del anual del mane6o de ro!a usada !or el equi!o de traa6o ,1era semana de =ulio@orrador.@7evisin # A!roacin del anual de ane6o de ro!a sucia # lim!ia ,erero/ 2013.@Socializacin del !rocedimiento del mane6o de lencer>a lim!ia # sucia a las res!onsales de'n$ermeria de los diversos !rocesos cl>nicos # quirugicos. ,erero/2013.@'laoracin # !resentacin del !ro#ecto de 2 nuevos ascensores que !ermita el uso eHclusivo deluso de ro!a usada ,es de Aril@ =unio 2015.@'laoracin de requerimientos !ara adquisicin de materiales !ara el traslado de ro!a sucia #lim!ia, Boviemre/2015 'nero/ 2013 erero /2013.@Ca!acitacin a Lideres de 'n$ermeria sore


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@Ca!acitacin sore a sucia # lim!ia , Se!tiemre 2015.@ A!licacin del +rocedimiento Institucional E ane6o de Lenceria ?os!italariaF , Se!tiemre/2015@erero /2013.@Analisis de riesgo # estalecimiento del +lan de e6ora dentro del Servicio de edicina Interna., Se!tiemre 2015.@'laoracin de !rocedimiento de mane6o de lencer>a %os!italaria !ara el Servicio de edicinaInterna ,Boviemre 2015.

@ A!licacin diaria del C%ecO List control de a ,erero 2015@erero 2013.

En Gineco7O"stetricia++lan de accin !or el comit) de +revencin de In$ecciones , =ulio 2015'laoracin # a!licacin de 'ncuesta de Conocimientos sore lavado de manos , 8cture 2015.

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'laoracin de 'ncuesta de conocimiento sore el uso de !rendas de !roteccin , 8cture 2015.'laoracin de c%ecO List sore el uso de !rendas de !roteccin , 8cture 2015.atriz del Control iario de 'nvio de 'qui!os a Central de 'sterilizacin , arzo 2015@ arzo@2013.

In$orme de control de 'gresos !or mes de !rendas de !roteccin , 8cture del 2015@ 'nero del2013onitoreo de cum!limiento de Lavado de anos , 8cture Boviemre # iciemre 2015In$orme de Su!ervisin de Lavado de anos ,8cture Boviemre 2015 # 'nero 2013.In$orme de onitoreo de 'sterilizacin de 'qui!os , 8cture 2015@ erero 2013 .ane6o 7o!a contaminada Centro 8stetrico.ane6o ro!a contaminada 8stetricia.ane6o ro!a contaminada Jinecologia.In$orme de onitoreo de los meses de 8cture 2015 'nero 2013.NEONTOOGI@Analisis del lu6o de aterial& !rocedimiento mane6o de lencer>a. ,iciemre 2015.@'laoracin de cronograma& %orarios de traslado de ro!a usuada. ,iciemre 2015.@'laoracin de lu6ograma !ara mane6o de ro!a usada # lim!ia. ,iciemre 2015.@A!licacin de normas !ara lim!ieza # desin$eccin de areas criticas # semicritica ,erero 2013.@'valuacin de la a!licacin de normas !ara lim!ieza # desin$eccin de areas criticas #semicriticas ,erero2013.@ Induccin sore ioseguridad al !ersonal de servicios generales # !ersonal de Beonatologia , -usuarios@ ,=unio 2015@erero 2013.@onitoreo del lavado de manos ,arzo 2015@ '[email protected] DE EMERGENCI+@Cum!limiento de normas de


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P A!licacin del !rocedimiento de lavado de manos # seguimiento al !ersonal. Socializacion # 'valuacin, atravez de cuestionariose!tiemre 2015

P 'laoracin del !rocedimiento de '+C !ara !revencin de in$ecciones ?os!italarias en aril del 2015validado erero 2013 comit) de in$ecciones

PIm!lementacin de la Bue In$orm(tica en tiem!o real !ara comunicacin directa con '!idemiolog>a !araigilancia.en 8cture del 2015 la misma que se actualiza de acuerdo a las necesidades.PEDITRI+@Con$ormacin del equi!o res!onsale del mane6o de lencer>a %os!italaria interna ,Aril 2015.@Analisis de material sucio #/o contaminado& elaoracin de Ku6ograma de ro!a lim!ia. ,a#o 2015.@+lani*cacion de incor!oracin de me6oras en control # !revencin de In$ecciones , a#o@=ulio 2015.@ Socializacin del mane6o de lencer>a sucia # lim!ia al !ersonal auHiliar de en$ermer>a , a#o 2015.@"raslado de ro!a de acuerdo al Ku6o estalecido ,=ulio 2015.@ Cum!limiento de normativa de uso de ro!a lim!ia # sucia ,Boviemre 2015@ arzo/2013.@ 'laoracin revisin a!roacin de +rotocolo de mane6o de lencer>a ?os!italaria en el servicio de +ediatria,Boviemre 2015 arzo 2013.@onitoreo # evaluacin ,'nero@ arzo 2013.

12. La organizacin sigue consistentemente un!roceso documentado !ara la recu!eracin interna delequi!o quir;rgico e instrumental m)dico cuando %a#cuestionamientos con res!ecto a su esterilizacin.

1. An(lisis de la situacin actual # an(lisis de riesgos2. 'laoracin de una !ol>tica # !rocedimiento !ararecu!erar el material. A!licacin !iloto del !rocedimiento an(lisis deresultados

4. Im!lementacin5. 'valuacinCuando 3 meses. =ulio iciemre 2015.+or que Bo se dis!one de un !roceso de contro cruzado entre los !rocesos de central de 'sterilizacin # :uiro$ano:ue Jarantizar el !roceso de esterilizacin.:uien Lideres de 'n$ermeria de :uiro$ano # Central de 'sterilizacin.

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Como 'laorar un !rocedimiento de seguimiento # control de esterilizacin registro de control de equi!os que nocum!len la norma im!lementacin de correctivos monitoreo in$ormes de evaluacin.@Analisis de la situacin # an(lisis de riesgos de la Central de 'sterilizacin , erero 2013.@'laoracin # validacin de una !ol>tica # !rocedimiento !ara recu!erar el material ,1- de Boviemre

2015@ erero 2013.@Im!lementacin del !rocedimiento & a Socializacin al !ersonal de las acciones incor!oradas # !or incor!orarse , iciemre 2015 A!licacin !iloto # an(lisis de resultados ,iciemre 2015 codi*cacin de registro de equi!os esterilizados !or lotizacin control qu>mico en autoclaves a va!or #autoclaves a !erHido de

?idrogeno , iciemre 2015. dIncor!oracin de Ad%esivos eHternos en el instrumental quir;rgico ,'nero 2013.@ 'laoracin # a!licacin de $ormato !ara registrar los equi!os cuestionados sore su esterilizacin, iciemre /2015@ Analisis de dos casos !resentados !ara identi*car la $alla de esterilizacin ,iciemre /2015 #'nero/2013.

MEDICIN INTERN@Analisis de situacin actual # de riesgos , 'nero/ 2013.@lu6ograma E Control de 'sterilizacin de 'qui!osF ,'nero 2013.@Socializacin del Ku6ograma con m)dicos residentes en$ermeras internos ,4 , 'nero /2013.@ so de contenedores %ermeticos !ara trans!orte de equi!os a medicina Interna ,erero /2014@2013.

1.2 "odas las (reas de re!rocesamiento est(n $>sicamentese!aradas de las (reas de cuidado al cliente.

1.7evision de los !rocedimientos relacionados con el serviciode endosco!ia # elaoracin de !lan de accin2. 'laoracin de manual de !rocedimiento ,uso # lim!ieza

. Socializacin4. Im!lementacin de los nuevos !rocedimientos5. onitoreo # evaluacin.

Cuando 4 meses. Aril@ iciemre del 2015+or que Bo se dis!on>a de manual de !rocedimiento !ara el uso # lim!ieza de los equi!os de endosco!ia:ue Cum!lir normas de desin$eccin # evitar in$ecciones cruzadas.

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:uien 7es!onsales !ersonal de en$ermer>a medico de Consulta 'Hterna de gastroenterolog>a.Como A trav)s de dis!oniilidad de !rocedimientos de uso # lim!ieza de los equi!os socializacin e

im!lementacin .@7evisin del manual de !rocedimientos de uso # lim!ieza de equi!os de gastroenterolog>a , ec%a validacin

13 8cture del 2015.@ Socializacin del mane6o de lim!ieza # esterilizacin de los equi!os , 10 de Se!tiemre 2015@ Se socializa a !ersonas@ Im!lementacin de normativa !ara !rocedimiento seguro , !edido *rmado !or el es!ecialistaconsentimiento in$ormado a!licacin

el C%ecO List 7egistro !ermanente de lim!ieza # desin$eccin de equi!os.,Aril@ 8cture / 2015@onitoreo e in$orme de evaluacin , =unio a 8cture 2015 .@Im!lementacin de los nuevos !rocedimientos&@ormulario !ara la !re!aracin del eH(men de Colonosco!>a. ,iciemre 2015@ Im!lementacin del ormulario , Boviemre del 2013.@'laoracin de !rotocolos de Colonosco!ia # 7ectosco!ia. , iciemre 2015@ Se %an elaorados !rotocolos de Col!osco!ia 7ectosco!ia sicamente de las (reas deservicio a los clientes.

1. 7eunin de equi!o an(lisis de las acciones a tomardesignacin de res!onsales # estalecimiento de $ec%a decum!limiento2. 'laoracin de una !ol>tica # !rotocolo !ara el retiro dematerial. Im!lementacin de ciclos r(!idos de me6ora # evaluacin

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4. A!roacin de la !ol>tica # ca!acitacin5. onitoreo # evaluacin regular

Cuando& 2013+or que& +ara se!arar amientes de re!rocesamiento de im(genes de (reas de servicio a clientes.

:ue& Jarantizar seguridad en el !roceso de atencin.:uien& In$raestructura # res!onsale de Imagenolog>a del ?C.Como& '$ectuar consultoria !ara ante!ro#ecto !ro#ecto estructural # contratacin +;lica.@Con$ormacin de equi!o !ara elaoracin de !rocedimiento de materiales , Agosto 2015.@Ca!acitacin al !ersonal sore temas es!)ci*cos a Imagenologia , erero@ iciemre 2015.@+rocedimiento !ara el mane6o de materiales e insumos m)dicos en el servicio de Imagenologia ,8cture 2015.@Adescentamientodel(readerecu!eracinreanimacin camiode!iso e incor!oracin de equi!os. ,Aril@ 8cture 2015 .@In$orme t)cnico !ara estudios de adecuacin del servicio de Imagenolog>a !ara im!lementar los equi!os deresonancia magn)tica angiogra$>a # ensitometr>a ,'nero 2013@Se %a realizado un ante!ro#ecto de modi*cacin del !lano # re@estructuracin $>sica de Imagenologia ,erero 2013.

11.10 Cuando medicaciones tales como medios de

contraste sedantes # $(rmacos radioactivos sonadministrados al cliente el equi!o se asegura de que tieneacceso inmediato a !ersonal entrenado !ara mane6aremergencias m)dicas ,e6. entrenamiento en resucitacincardio!ulmonar 7C+ un carro de !aro # equi!o de oH>geno

1.7evisindelasnecesidadesdeca!acitacin

2.esarrollo de un !lan de ca!acitacin.SeleccindecentroscursoseHternosointernos!ararealizarlaca!acitacin.4.Ca!acitacin#evaluacin5.onitoreo !ara con*rmar que la ca!acitacin se actualizaregularmente

Cuando& 9 meses . Aril a iciemre 2015.+or que& 'ntrenamiento de !ersonal:ue& Atencin oportuna y calificada frente a casos emergentes o complicaciones.:uien& 7es!onsale del Servicio ocencia e Investigacin.Como&

@Curso de +roteccin radiolgica ,arzo 8cture /2015@ Ca!acitaciones e$ectuadas 7C+ ,19 de ma#o # ane6o # colocacin de es*rilador , 6unio de 2015. ideocon$erencia # !r(ctica en equi!os. @Jestin de equi!os e insumos. Se !rioriz adquisicn de coc%es de !aro enequi!amiento de %os!ital.

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15.1 'l equi!o tiene un !rograma de seguridad mane6ado!or un o*cial eH!erto en seguridad un comit) de seguridado amos.

1. 7eunin de equi!o an(lisis de las acciones a tomardesignacin de res!onsales # estalecimiento de acciones$ec%as de cum!limiento2. esignacin de un o*cial o comit) de seguridad

. An(lisis de riesgos # !rocesos de seguridad del servicio4. 'laoracin de un manual # a!roacin del mismo5. Socializacion e im!lementacion

Cuando& 9 meses. Aril @ iciemre del 2015.+or que& Bo est( legalizado el o*cial de seguridad en el servicio.:ue& Jarantizar Seguridad 7adiolgica.:uien& Susecretar>a de Control # A!licaciones Bucleares avaliza al o*cial se seguridad nomrado !or Jerencia.Como& mediante certi*cacin.@Jerencianomroal8*cialdeSeguridad7adiolgica alr.=os)oscosoCorreaquienesavalizado!orlaSCABsetramitalicenciamedianteuncursodeSeguridad7adiolgica ,Agosto 2015.@7enovacin de Licencia anual que otorga el SCAB !ara el $uncionamiento de Imagenologia ,8cture 2015.@@Licencia o*cial de Seguridad , Boviemre /2015.

15.2 'l equi!o tiene un manual de seguridad ada!tado !aralos servicios diagnsticos de imagen.

1. 7eunin de equi!o # an(lisis de las acciones a tomardesignacin de res!onsales !ara desarrollar de manual deseguridad2. An(lisis de riesgos # !rocesos de seguridad del servicio. esarrollo de manual en consultacin con el comit) deseguridad4. 'laoracin del manual # a!roacin del mismo5. Socializacion e im!lementacion

Cuando& 9 meses. Aril a iciemre del 2015.+or que& Bo se dis!one de manual de seguridad.

:ue& Elaborar e implementar manual de seguridad

:uien& Coordinador # "alento %umano del servicio.Como& +artici!acin en la elaoracin del documento del talento %umano del servicio # !osterior validacin !orJerencia.

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Sedelegaal8*cialdeSeguridadlaelaoracindeanualcon!lazo%astaocture!arasocializacinenNoviemre#con$ormacin delComit)deSeguridad.@'laoracin a!roacin # validacin de anual de Seguridad ,erero@arzo del 2013.

Mane#o de la Medicaci&n cciones propuestas por CI21. La organizacin revela sore los eventos adversosde las drogas a los clientes im!licados # sus $amilias en$orma o!ortuna.

Creacin de un gru!o de traa6o.Analisis de !ol>ticas de divulgacin nacional e internacional.'laoracin de una !ol>tica # !rocedimiento.Ca!acitacin e im!lementacin.'valuacin

Cuando& 9 meses. Aril@iciemre 2015+or que& Bo se dis!one de un sistema de re!orte de evento adverso en el mane6o de medicacin # dis!ositivosm)dicos:ue& Im!lementar un sistema de re!orte de eventos adversos dentro del servicio $armaceutico.:uien& Sucomite de Jestin de Calidad !ersonal sticas $>sico qu>micas microiolgicas # concentracin de!rinci!io activo cum!liendo el medicamento con las caracter>sticas detalladas en su registro sanitario # as>evitar ocurrencia de nuevos eventos de este ti!o cae indicar que los resultados se comunicaron a losservicios %os!italarios donde se usa este medicamento , 29 de a#o /2015.@rente al uasi ;e6entode un error de medicacin se restringe el acceso de medicamentos # se ca!acitaal !ersonal ioqu>mico # auHiliar de armacia en el mane6o de medicamentos Anti%emo$>licos.,1 de =unio2015.Ante el an(lisis de la medicacin 8ctride in#ectale # su administracin !or via venosa utilizada !or algunosm)dicos tratantes # residentes de medicina interna se env>a consulta a la Agencia Bacional de regulacinControl # igilancia Sanitaria si !uede ser administrada !or via venosa cuando su registro sanitario declara

via sucutanea siendo el resultado de )sta se siga las recomendaciones descritas en la *c%a t)cnica oinserto de medicamento. A *n de evitar desarrollar e$ectos secundarios que !uedan !oner en riesgo la saluddel !aciente se !rocede a !onermedicamento a6o cuarentena , =unio 2015 # se retira del stocO de losmedicamentos esenciales , Se!tiemre del 2015.Ante la noti*cacin de sos!ec%a de alla "era!eutica del medicamento


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Bacional de 7egulacin Control # igilancia Sanitaria la veri*cacin de ese !roducto # control Bivel 2, con*rmacin del !rinci!io activo # e$ectividad la res!uesta es que la entidad mencionada realiz elmuestreo # se encuestra !endiente in$orme sin emargo se !rocedi con la cuarentena del lote demedicamento que !resento esta irregularidad. ,21 de Agosto del 2015.Se con*rma alla tera!)utica !or !resentarse resultados $alsos !ositivos con !rueas de Casette de I?dis!ositivo ingresa a cuarentena %asta res!uesta del inisterio de Salud +;lica !roceso ireccin deedicamentos # is!ositivos )dicos Qona 3 #la Agencia Bacional de 7egulacin Control # igilancia Sanitaria , 1 de Agosto del 2015@Seguimiento a !rescri!ciones& validacin dis!ensacin veri*cacin de acta entrega rece!cin de losmedicamentos en !acientes %os!italizados actividad realizada entre !ersonal de en$ermer>a # !ersonalioqu>mico $armac)utico ,2 de a#o del 2015.@7evisin de actividades de los !ro$esionales $armac)uticos actualizacin de indicadores de traa6o deacuerdo al anual de gestin # Suministro de edicamentos !ara cum!limiento de registro de eventos

adversos.@Ca!acitacin sore reacciones adversas a medicamentos al equi!o de salud ca!acit(ndose a 135 usuariosinternos.,- 2029 a#o /2015@7egistro de todo evento adverso ,10 que se suscitaron , arzo@ Se!tiemre 2015.@onitoreo de +lanes de accin correctivos ,10 ,arzo@ Se!tiemre 2015.@In$ormes mensuales de resultados ,3 , arzo@ Se!tiemre .@Ca!acitacin !ermanente al !ersonal de Salud ,m)dicos en$ermeras $armac)uticos sore eventoadvereso uso de areviaturas !eligrosas medicamentos de alto riesgo. , 2- de =ulio@ 50 !ersonas Sistemade garant>a de la Calidad , equi!o $armac)utico ,25 de Se!tiemre 2015@ 25 $armaceuticas.

@'rrores , 15 en la !rescri!cin m)dica que inclu#en anomal>as en $ormas $armac)uticas dosi*cacin noconcentracin. 'stos !rolemas relacionados con la !rescricin m)dica son detectados !or el !ersonal$armac)utico quienes al validar la receta m)dica versus la !rescri!cin m)dica detectan el error # solicitande manera inmediata al !ro$esional m)dico la correccin res!ectiva evitando de esta manerasoredosi*cacin sudosi*cacinG se e$ectua seguimiento !or !arte del !ersonal de $armacia # =e$e de

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Servicios cum!liendo acciones como ca!acitaciones a residentes internos entrega de listado de stocOscoordinacin con el = , Boviemre # iciemre 2015.@Bo*caciones de errores , de RardeH !or !arte del !ersonal de en$ermer>a en & v>as de administracinmedicamentos no !rescritos estos !rolemas relacionados con medicamentos son detectados !or el!ersonal $armac)utico quienes al momento de la entrega de medicamentos al !ersonal de en$ermer>a #realizando com!aracin con el RardeH se detectan estas incon$ormidades solicitan la correccin inmediataevitando de esta manera administracin inadecuado de medicamentos siendo necesario dentro de lasmedidas correctivas la uni*cacin de la entrega de turnos del !ersonal de en$ermer>a , en$ermeras #auHiliares. ,'nero 2013@'rror de +rescri!cin )dica ,5.,'nero 2013@ 'rror en la !rescri!cin m)dica ,2 ,erero 2013.

n(lisis de e6entos d6ersos , 2& +aciente recie medicamentos antirretrovirales se !resenta en

armacia con receta !rescrita !ara otro !aciente al con*mar identi*cacin se otiene res!uestaa*rmativa !or lo que se entrega medicamento !aciente regresa a domicilio # veri*ca que losmedicamentos tiene otra !resentacin di$erente a la que se suministra se acerca a armacia Institucional #!resenta su incon$ormidad veri*c(ndose datos del !aciente versus !rescri!cin siendo )sta equivocada.,a#o # Agosto 2015 +lan de accin& Se a!lica la normativa que todo !aciente !resente cedula deIdentidad !revia entrega de medicacin seg;n 7egistro 8*cial 493 de 2011 se inicia con in$ormacindirecta a usuarios del !rograma Bacional I?. , a#o =unio =ulio G cum!limiento de entrega de medicacincon !resentacin de c)dula , Agosto Se!tiemre # 8cture 2015. 'laoracin de !rocedimiento demedicamentos antirretrovirales , Boviemre. Se socializ con m)dicos # $armac)uticas res!onsales del

!rograma , iciemre.tenci&n ,ar)aceutica:@ Levantamiento de in$ormacin sore los canales de comunicacin adecuados con el cliente , usuariointerno usuario eHternos ,8cture lo que !ermiti conocer las de*ciencias del servicio $armac)utico en laatencin # su me6ora.

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@ Analisis de de*ciencias en el sistema de gestin de medicamentos lo que !ermiti detectar las $alencias eincor!orar correctivos en la dosi*cacin de medicamentos& %ora de toma dosis duracin del tratamientoG!rolemas relacionados con medicamentos como interacciones reacciones adversas contraindicacionesGidenti*cacin clara de las $ormas $armac)uticas que dee administrarse el !aciente. , 8cture Boviemreiciemre/ 2015 'nero 2013.@ 534 7egistros de in$ormacin suministrada al !aciente sore !osiles eventos adversos interacciones v>as deadministracin %orario de toma de la medicacin de manera mensual se registran el n;mero de intervenciones$armac)uticas relacionadas con la in$ormacin sore los eventos adversos de las drogas a los clientes im!licados #sus $amilias en $orma o!ortuna.

Preparaci&n para e)er!encias * desastres cciones propuestas por CI3.1 La organizacin lleva a cao una evaluacinintegral de los riesgos.

1. 7eunin de equi!o designacin de res!onsales #estalecimiento de acciones # $ec%as de cum!limiento.2.7evision de los riesgos identi*cados en el !lan deemergencia.Analisis # evaluacin com!leta de riesgos .4.7evision del !lan de 'mergencia e inclusin de los nuevoscom!onentes5.Socializacion

Cuando& 'nero 2015 'nero 2013+or que& alta de dignstico certero de los riesgos del ?os!ital icente Corral oscoso alta de ca!acitacin al!ersonal a cerca de los riesgos de desastres tanto naturales como !rovocados !or el %omre Bo eHiste en lasdi$erentes (reas del ?os!ital rigadas de seguridad:ue& e6orar los sistemas de Salud ante desastres naturales # antro!icos. /eterminar los indices de seguridad de laIn$raestructura./ Actualizar los ma!as de riesgo intra@%os!italario/ 'laorar el !lan de contingencia !ara emergenciasradiolgicas/Ca!acitar !eriodicamente sore el !lan de contingencias institucional:uien& r. +alo


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socorro / reunines con instituciones de salud # JA del cantn Cuenca. /reunin con re!resentantes de la universidaddel Azua# de la acultad de Ingenieria/ Asistencia a curso de ?os!itales Seguros en la niversidad del Azua#.@7eunin inter@institucional sore +lani*cacin # an(lisis de vulnerailidad de 7iesgos del ?C # coordinacin intra #eHtra institucional ante desastres naturles !rovocados !or el %omre a nivel inter # eHtra%os!italario !artici!ana en$ermeras # m)dicos , 8cture/ 2015.@Analisis # 'valuacin com!leta de riesgos elaoracin de ma!as de riesgo !or !iso del ?os!ital icente Corraloscoso , iciemre del 2015@ 'nero 2013@'laoracin de +lantilla de +ictogramas de Seguridad # Salud 8cu!acional utilizados en el ?os!ital icente Corral

oscoso ,erero 2013.@ 7evision del !lan de 'mergencia e inclusin de los nuevos com!onentes ,'nero@ erero del 2013 @ Socializacin del +lan de 'mergencia a 2 usuarios internos , erero 2013.@7euniones del Comit) de 'mergencia # desastres , 8cture 2015@ Boviemre 2015.@Acciones correctivas en !uestos de traa6o& Identi*cacin de riesgos en !uestos de traa6o,Boviemre 2015@ erero2013.SERVICIOS DE 8ORTORIO 8IOMEDICO 3C


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4.Im!lementacion5.onitoreo # evaluacin.

Cuando & 'n nueve meses. Aril a iciemre del 2015.+or que & Bo se dis!onia de !rotocolo !or lo que se esteril izaa todo dis!ositivo m)dico de re@uso.:ue& Cum!lir requisitos !ara garantizar la seguridad del dis!ositivo m)dico que ene*cie al usuario.:uien& +ersonal que laora en la Central de 'sterilizacin.Como& A!licacin de la normativa !or el !ersonal de 'sterilizacin. 7egistros de 'laoracin del !rocedimiento #validacin@'laoracin del !rocedimiento de re@esterilizacin de dis!ositivos m)dicos de re@uso %asta !or tres ocasiones #validacin !or la Comisin de +revencin de In$ecciones , a#o # =unio 2015.@A!licacin del +rocedimiento de re@esterilizacin de acuerdo al listado de dis!ositivos mVdico reutililizales , =ulio2015.@onitoreo # evaluacin de cum!limiento seg;n re!orte de equi!os esterilizados a Jas. ,Aril a#o =unio =ulio Agosto Se!tiemre 8cture 2015.@Actualizacin del !rocedimiento de uso # reuso de los dis!ositivos m)dicos !or la Bueva res!onsale de 'n$ermeria

,!ro$esional asignada !or =uilacin de la !ro$esional anterior del !roceso de esterilizacin ,Boviemre del 2015.@+resentacin del !rocedimiento de uso # reuso de los dis!ositivos m)dicos !or la 7es!onsale de 'n$ermeria,asignadadel !roceso de esterilizacin al Comit) de +revencin de In$ecciones ,Boviemre del 2015.@'laoracin # de nuevo Listado de Insumos # dis!ositivos !or la 7es!onsale de en$ermer>a ,asignada.,Boviemre/2015.@ Socializacin de re!rocesamiento # esterilizacin # dis!ositivos de uso ;nico a lideres de en$ermer>a # !ersonal de laCentral de esterilizacin , iciemre/2015.@7egistro o re!orte de equi!os esterilizados ,iciemre 2015@ arzo 2013.@7egistro de control de equi!os re esterilizados # descartales , 8cture 2015 iciemre 2015.@'laoracin de !ol>tica de uso # reuso de los dis!ositivos m)dicos. ,Boviemre 2015.@alidacin # A!roacin de !ol>tica de uso # reuso de los dis!ositivos m)dicos. ,erero 2013.@ In$orme de evaluacin diario # mensual de esterilizacin de equi!os , a#o =unio =ulio Agosto Se!tiemre 8cture Boviemre ici2015 'nero erero 2013.@ In$orme de evaluacion anual con +erHido de ?idrogeno ,'nero@iciemre 2015 +'BI'B"'.

11.3 'l equi!o sigue un !rocedimiento estalecido !ara 1. 7eunin de equi!o an(lisis de las acciones a tomardesignacin de res!onsales # estalecimiento de $ec%a de

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recu!erar los art>culos que !ueden %aer sidocom!rometidos.

cum!limiento

2.Identi*cacion de material de uso ;nico an(lisis de recursos

.'stalecimiento de !ol>tica # !rocedimientos !ara el descarte

del material de uso unico4.Im!lementacion

5.onitoreo # evaluacin.

Cuando 3 meses =ulio a iciemre de 2015+or que & Bo eHiste un registro adecuado de control de la esterilizacin !or autoclave.:ue& Controlar que se a!lique las normas de esterilizacin !or autoclave.:uien& Lider de 'n$ermeria !ersonal encargado de esterilizar.Como& Actualizar el $ormulario de control de registro diario de los equi!os esterilizados onitoreo de equi!osesterilizados # l l lenado correcto del $ormulario In$ormes de evaluacin. Lotizacin de equi!os !or autoclave.

ESTNDR SIMIR 02+- DE PROCESO DE CONTRO DE IN,ECCIONES 3 Se!>n consulta reali.ada aT4cnicos de CI 5 desarrollado e incluido en este proceso

Sala de Operaciones cciones propuestas por CI9.5 'l equi!o mani!ula en $orma a!ro!iada en elquir$ano la ro!a sucia el material in$eccioso # losdes!erdicios !eligrosos.

1. 'l equi!o analiza la situacin actual detallando elmane6o del material& la recoleccin almacenamientotrans!orte # desec%o.

2. 'l equi!o decide las acciones a tomar designa a los

res!onsales # se estalecen $ec%as de cum!limiento.. 'laoracin de manuales # !rocedimientos4. Socializacin e im!lementacin.5.onitoreo # 'valuacin.

Cuando& - meses. a#o a iciemre 2015.+or que& 'Histe Inadecuado es!acios $>sicos !ara& almacenamiento de ro!a usada # lavao de instrumental. '

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incum!limiento del !ersonal en la a!licacin de normas de ioseguridad.:ue& 'vitar la contaminacin del (rea de quir$ano.:uien& )dico # 'n$ermera 7es!onsales del servicio.Como&

@Jestin !ara reuicacin de (rea de lavado de instrumental contaminado. ,=unio /15.@Seguimiento a gestin de la 7euicacin del lavao , 23 de 8cture/2015.@Socializar al !ersonal sore la im!ortancia de la reuicacin del lavao !ara evitar !osile contaminacin deequi!os est)riles ,6unio/15.@ iagnstico Situacional del Area de :uiro$ano en el mane6o de desec%os iolgicos ro!a e instrumentalquir;rgico. Limitaciones la in$raestructura no !resta las garant>as necesarias , =ulio /2015.@'laoracin del +lan de Accin , 8cture 2015esarrollo del "aller & ani!ulacin en $orma a!ro!iada de la ro!a sucia el material in$eccioso # desec%os!eligrosos , Se!tiemre 2015 @ Asisten 25 usuarios internos entre en$ermeras anestesilogos serviciosadministrativos.@ Socializacin sore la correcta recoleccin almacenamiento trans!orte de desec%os. Asistentes 23

!ersonas& !ersonal de en$ermer>a m)dicos # !ersonal # servicios administrativos , Se!tiemre 2015.@esarrollo de anuales # !rocedimientos @ orrador.@ ,Se!tiemre / 2015.@ 7evisin del manual de !rocedimientos , Boviemre / 2015.@A!roacin del manual de !rocedimientos , erero /2013@ 'laoracin de matriz !ara el onitoreo # evaluacin !ara la mani!ulacin en $orma a!ro!iada de ro!asucia material in$eccioso # desec%os !eligrosos. , 8cture 2015.@ onitoreo # evaluacin de la mani!ulacin en $orma a!ro!iada de ro!a sucia material in$eccioso #des!erdicios !eligrosos , Boviemre/ 2015 iciemre 'nero 2013.@ Control de quir$anos contaminados # desin$eccin terminal . ,Aril a#o =unio =ulio Agosto Se!tiemre8cture Boviemre iciemre/ 2015 'nero erero 2013. , 7egistros anuales .

@'laoracin de matriz virtual de control de quir$anos contaminados # desin$eccin , Boviemre / 2015 .In$orme mensual de evaluacin ,iciemre/ 2015 'nero /2013 .

10. Los miemros del equi!o toman las !recauciones 1. 7evision de la estructura de la sala de o!eraciones #

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a!ro!iadas !ara reducir los riesgos de incendio asociadoscon el equi!amiento quir;rgico es!ecializado e instrumentalm)dico.

evaluacin de riesgos.

2.An(lisis de las acciones a tomar designacin de res!onsales# estalecimiento de $ec%a de cum!limiento.

.'stalecimiento de !rocesos # medidas correctivas

4. Socializacion e im!lementacin

5. onitoreo # evaluacin

Cuando& 3 meses . =ulio iciemre 2015+or que& Bo se cuenta con un !rograma de !renvencin de incendios.:ue& +revenir incendios # !roteger la vida de los usuarios internos # eHternos dentro de la Sala de 8!eraciones.:uien & 7es!onsale del Centro :uirurgico # equi!o de me6ora de calidad de quiro$ano.Como&@Coordinacin con el Comit) de 'mergencias # desastres # Cuer!o de tica de !revencin de laviolencia.

2. 'laoracin de la sesin de ca!acitacin

. 'laoracin de un cronograma de ca!acitacin

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4. Inclusin de esta !ol>tica en el !rograma de induccin

5. 'valuacin de la ca!acitacin.

Cuando& meses. =ulio@ Se!tiemre del 2015.+or que& alta de !rotocolo:ue& 'laoracin de +rotocolo # ca!acitaciones:uien& r. +edro Cordero. r. 7oerto "a!ia es!ecialistas en !siquiatr>a.Como& Socializacin !osterior a todo el !ersonal que traa6a en servicios amulatorios.@ Con$ormacin del equi!o de +sicologia Laoral !ara la elaoracin de una !ol>tica de +revencin de la iolencia, 29 de 8cture 2015Integraran & +sicologa Laoral "raa6adora Social Laoral +sicologa Cl>nica 'n$eremera de Consulta 'Hterna )dicoSalud 8cu!acional.@'laoracin # a!roacin de una !ol>tica de +revencin de la violencia. ,iciemre 2015@ erero/2013@Ca!acitacin sore mane6o de la violencia en el sitio de traa6o a !ersonal de en$ermer>a m)dicos ioqu>micasservicios generales, 9@ , Agosto 2015.@ A!licacin de $ormulario de +re@test a usuarios internos asistentes a la ca!acitacin , 23 de Agosto/ 2015@@'laoracin de un cronograma de Ca!acitacin ,erero@ Aril del 2013.@ Inclusin de la !ol>tica de +revencin de la violencia en el !rograma de induccin orientado a !ersonal nuevoingreso. ,erero 2013.@A!licacin de !ost@test a en$ermeras m)dicos servicios generales . ,45 usuarios internos

Ser6icios de Cuidado uir>r!ico cciones propuestas por CI-.- 'l equi!o res!eta los derec%os de !rivacidad #con*dencialidad del cliente restringiendo el acceso a suin$ormacin m)dica # manteni)ndola segura!rove#endo a los clientes de es!acio $>sico !ara asearse

1. 7eunin de equi!o an(lisis de la situacin actual acciones atomar designacin de res!onsales # estalecimiento de $ec%a decum!limiento.2. 'laoracin de una !ol>tica # !rocesos relacionados con la!rivacidad del !aciente a nivel de in$ormacin medica # es!acio.

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aDarse e interactuar con los !roveedores con su $amilia# visitantes

. Socializacion de las iniciativas de me6ora4. Im!lementacin5. onitoreo # evaluacin regular

Cuando & meses.=unio iciemre 2015.+or que& Los cuartos de %os!italizacin es com!artido !or varios !acientes limitando su !rivacidad. Las ?istorias

Clinicas est(n dis!ersas en los amiente de atencin a los usuarios.:ue & 7es!etar los derec%os de !rivacidad de los !acientes:uien& Sucomite de gestin de Calidad !ersonal m)dico # de en$ermer>a.Como& 7equerimiento de mam!aras !ara colocacin en los amientes de %os!italizacin. tilizacin de cuarto de tratamiento !ara realizar !rocedimientos es!eciales que requieren !rivacidad. Custodiar las %istorias cl>nicas en la estacin de 'n$ermer>a@esignacin de res!onsale del desarrollo del est(ndar condicionado del !roceso de Cirugia ,=unio 2015.@'n ciertos !rocedimientos como cat)ter venoso central curaciones que requieren de !rivacidad se utilizara elcuarto de !rocedimientos. , =unio 8cture 2015 .@ Las ?istorias Cl>nicas son custodiadas !or !ersonal de en$ermer>a eHistiendo restricciones !ara !ersonal que no!ertenece al Servicio. , =ulio arzo 2013 .

@+lan 8!erativo de me6ora de Calidad , =ulio 2015 erero 2013.@7equerimiento de mam!aras # cu>culos , 8cture 2015@ 7eem!lazo de los miemros del equi!o # socializacin de las iniciativas de me6ora , deido a renuncias de !ersonalde en$ermer>a erero 2013.@'laoracin de una !ol>tica # !rocesos relacionados con la !rivacidad monitoreo # evaluacin ,Boviemre 2015.@A!roacin # validacin del !rotocolo , arzo 2013.@onitoreo # 'valuacin ,Se!tiemre 8cture/ 2015 erero/ 2013.

Ser6icio de E)er!encias cciones propuestas por CI14. 'l equi!o indaga monitorea e investiga tasas deeventos centinela accidentes $allidos # eventosadversos.

1. 'l equi!o estalece un !roceso de revisin deeventos.

2. 'l !roceso es a!roado !or el comit) de calidad.. 'l equi!o analiza los eventos # determina accionescorrectivas.4. 'l equi!o im!lementa los !rocesos de me6ora.5. 'l equi!o analiza tendencias # eval;a el !rocesoim!lementado.

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Cuando & 9 meses. Aril a arzo del 2013.+or que& 'n el (rea de 'mergencia no todos los !ro$esionales de salud re!ortan eventos adversos eventos centinela# accidentes $allidos .:ue& Im!lementar correctivos que disminu#an la ocurrencia de eventos adversos.:uien&'qui!o de e6ora de Calidad& r. +alo a sore A!licacin del +rocedimiento a seguir ante eventos Adversos , Agosto

2015.@ 40 en$ermeras. .@ Analisis de eventos adversos e incor!oracin de acciones correctivas , a#o 2015. erero 2013 . Caso & 8rdoDes


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Ser6icios de a"oratorio 8io)4dico 3cl?nico @anato)?a5

cciones propuestas por CI

4.- Si los eH(menes que son realizados $uera dellaoratorio siguen los mismos !rocesos #!rocedimientos como aquellos utilizados dentro dellaoratorio.

1. 7evisin de los !rocesos actuales # elaoracin de lalista de eH(menes e$ectuaos $uera del laoratorio.

2. An(lisis # desarrollo de un !roceso de acuerdo a lasme6ores !racticas. Im!lementacin de ciclos r(!idos de me6ora #evaluacin4. A!roacin de la !ol>tica # ca!acitacin5. onitoreo # evaluacin regular

Cuando& - meses. a#o # iciemre / 2015+or que& Bo eHiste control de los eH(menes realizados $uera de laoratorio:ue & Jarantizar que los eH(menes realizados $uera de Laoratorio cum!lan est(ndares de calidad.l:uien r. 'dmundo Carera ra. Sandra Sem!ertegui.

Como &@ iagnostico acerca de que eH(menes se realizan $uera del laoratorio& gases sangu>neos en Beonatolog>a glucosa enCl>nica / CI/ Cirug>a/ 'mergencia # ?ematocrito en Beonatolog>a. ,a#o /2015.@ Acercamiento con !roveedores de Jlucmetros !ara Control de Calidad , a#o/ 2015.@Coordinacin con A!o#o iagnostico Jerencia !ara que se emita dis!osicin !ara la realizacin de control deequi!os estalecidos $uera del Laoratorio # de aquellos que se adquieran a $uturo , =unio/ 2015.@Se emite insisto en memorando S+@A"@?C@+SA@2015@0459@ de $ec%a 11 de Se!tiemre a ireccinAsistencial !ara que se socialice la is!osicin Jerencial en el sentido del Control de 'H(menes que se realizan $uerade Laoratorio.@Se coordinar( con AuH de iagnstico Laoratorio armacia Com!ras +;licas # Jerencia reunin !ara irdelimitando ic%a ")rminos de 7e$erencia !ara la adquisicin de equi!os # tiras !ara Jlicemias , arzo /2013.@Se realizar( reuniones con =e$es de!artamentales !ara a!licacin de +rocedimientos de control de los eH(menes,Aril 2013.+'BI'B"'@ Se realizar( el !roceso en el !ortal de com!ras !;licas. ,Aril 2013 . +'BI'B"'@'stalecer !rocedimientos !ara el mane6o de equi!os monitoreo e in$ormes. , a#o 2013 +'BI'B"'.

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3.1 La organizacin %a de*nido aquellas situaciones en lascuales los eH(menes # los an(lisis !ueden realizarse $ueradel laoratorio.

1. 7evisin de los !rocesos actuales # elaoracin dela lista de eH(menes e$ectuados $uera del laoratorio.

2. An(lisis # desarrollo de un !roceso de acuerdo a las

me6ores !racticas.. Im!lementacin de ciclos r(!idos de me6ora #evaluacin4. A!roacin de la !ol>tica # ca!acitacin .

5. onitoreo # evaluacin regular

Cuando & 2 meses =ulio@ Agosto/2015+or que& Contar con laoratorios de*nidos !ara remitir eH(menes que no se realizan en este laoratorio.:ue & Cum!lir con la normativa de derivacin de eH(menes:uien & ra. Sandra Sem!ertegui. 7es!onsale de LaoratorioComo & 7eunin de coordinacin con $uncionarios de 7ed !;lica .@Se dis!one de listado de eH(menes !ara derivacin $uera del Laoratorio en concordancia con lo dis!uesto en la 7edBALAC , 7ed Bacional de Laoratorios Cl>nicos , =unio 2015. .@7egistro de 'H(menes enviados a laoratorios eHternos , Aril@ 8cture 2015.@Se e$ectua en la Coordinacin Qonal 3 reunin con el e!artamento de Joernanza de la Salud !roceso 7+IS #autoridades del ?C con el o6eto de !lantear de*nicin de Laoratorios eHternos !ara derivacin de muestras #!oder estalecer enlaces vinculantes con los mismos en $uncin de Calidad. ,=unio 2015@incular la normativa Bacional del 7+IS a los !rocesos de laoratorio relacionados a derivacin de muestras., iciemre 2015.@+rocedimiento sore envio trans!orte rece!cin de muestras a Laoratorios 'Hternos de acuerdo a normativa delS+ # rece!cin de resultados. 'n ase al 7+IS # al IBS+I.@Socializar la normativa Bacional del 7+IS al !ersonal de Laoratorio. ,iciemre 2015.

@onitoreo # evaluacin de cum!limiento de Bormativa Bacional del 7+IS , 'nero 2013 @ 'ntrega de In$ormacin de los Laoratorios !or !arte del 7+IS !ara re$erencia de cmo %an sido acreditados ,A


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cl?nico @ anato)?a521.4 'l !rograma de seguridad inclu#e un manual deseguridad que est( dis!onile !ara el !ersonal todo eltiem!o.

1. 7eunin de equi!o an(lisis de la situacin deseguridad del servicio designacin de res!onsales #estalecimiento de acciones $ec%as de cum!limiento

2. esignacin de un o*cial o comit) de seguridad. An(lisis de riesgos # !rocesos de seguridad dellaoratorio4. 'laoracin de un manual # a!roacin del mismo5.Ca!acitacin # monitoreo

Cuando& 9 meses. a#o iciemre / 2015+or que Bo se cuenta con anual de Seguridad # !rograma de a!licacin del manual:ue & Ca!acitar a!licacar # controlar cum!limiento de normas de ioseguridad a todo el !ersonal de laoratorio:uien ra. Sara Criollo / ra. Sandra Sem!ertegui. / r. 'dmundo CareraComo &@esignacin del equi!o de an(lisis de la situacin de Seguridad del Servicio , arzo 2015.

@'laoracin del manual orrador de a Inmunolog>a Co!rologia ?emostacia 'sterilizacin leotom>a. , a#o / 2015.@ A!roacin # validacin del manual de


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Dr. Osca "&ango.

$ERENTE DE! 'OSP#TA! %#"ENTE "ORRA! (OS"OSO.

"uenca) *+ Octubre del ,+-.

0


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+/+0/,+-

/ 1alta de Entrenamiento de personal de #magenolog2a en Resucitacin "ardio Pulmonar/ 1alta de e3uipo de coc&e de paro dotado y disponible en el 4rea.

Atencin oportuna y calificada frente a casos emergentes o complicaciones.

Responsable del Ser5icio) Docencia e #n5estigacin

/ Se Elabor y e6ecut el plan de capacitacin y entrenamiento del personal de #magenolog2a en R"P. -, de 6unio de ,+-./Se reali7 "urso de REAN#(A"#ON "ARD#OP8!(ONAR R"P) El d2a -9 de mayo,+-) asisten -9 funcionarios !cda.;o< tecnlogos de Rayos =) ym>dicos residentes) dictada por el Dr. Alberto (art2ne7 ? Emergencilogo del 'ospital./ "apacitaciones en (ane6o y colocacin de Desfibrilador ; 6unio de ,+-

Producto 2 - Hospital Vicente Corral Moscoso - Julio-Sep-2015 (3)

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