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Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Paciente Crítico con Hemorragia Grave
Puntos ClavePuntos Clave
Hemorragia como factor de riesgo vitalHemorragia como factor de riesgo vital
Tipos de hemorragiaTipos de hemorragia
Transfusión adecuadaTransfusión adecuada
Alteraciones de la coagulaciónAlteraciones de la coagulación
Expectativas farmacológicasExpectativas farmacológicas
Shock HemorrágicoShock Hemorrágico
¿ puro ? ¿ puro ?
Algunos conceptos a recordarAlgunos conceptos a recordar
DEFINICIÓN de ShockDEFINICIÓN de Shock
hipotensión con hipotensión con alteraciones de alteraciones de hipoperfusiónhipoperfusión
En adultos, una TAs < 90 torr, una TAm < En adultos, una TAs < 90 torr, una TAm < 60 torr o una caída en la TAs > 40 torr 60 torr o una caída en la TAs > 40 torr significa hipotensión significa hipotensión
Se puede presentar Se puede presentar hipoperfusiónhipoperfusión en en
ausencia de hipotensión significativaausencia de hipotensión significativa– su evidencia incluye: alteración del estado su evidencia incluye: alteración del estado
mental, oliguria, mental, oliguria, acidosis lácticaacidosis láctica
Puede llevar a DMO y muertePuede llevar a DMO y muerte
El shock es un síntomaEl shock es un síntoma
Se caracteriza por un flujo orgánico Se caracteriza por un flujo orgánico inadecuado para cubrir las demandas inadecuado para cubrir las demandas metabólicas de oxígenometabólicas de oxígeno
Es esencial el pronto reconocimiento de Es esencial el pronto reconocimiento de la hipotensión y/o hipoperfusión la hipotensión y/o hipoperfusión (inadecuado flujo tisular a los órganos)(inadecuado flujo tisular a los órganos) para iniciar tratamiento y conseguir una para iniciar tratamiento y conseguir una adecuada evolución adecuada evolución
TIPOS DE SHOCKTIPOS DE SHOCK
• CardiogénicoCardiogénico• HipovolémicoHipovolémico• DistributivoDistributivo• ObstructivoObstructivo• ¿Traumático?¿Traumático?
• MixtosMixtos
• CardiogénicoCardiogénico Problema cardiacoProblema cardiaco
• HipovolémicoHipovolémico Diarrea, vómitos, hemorragia, tercer espacioDiarrea, vómitos, hemorragia, tercer espacio
• DistributivoDistributivo Séptico, anafiláctico, neurogénico, I adrenalSéptico, anafiláctico, neurogénico, I adrenal
• Obstructivo (extracardiaco)Obstructivo (extracardiaco) Taponamiento cardiacoTaponamiento cardiaco Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar Neumotorax a tensiónNeumotorax a tensión
MORTALIDAD (en trauma)MORTALIDAD (en trauma)
• HemorragiaHemorragia 15 %15 %
• SFMO-SDMO: SFMO-SDMO: 35-40 %35-40 %
• Mortalidad evitable: Mortalidad evitable: 12-26 %12-26 %
Priorioridades en el politraumatizadoPriorioridades en el politraumatizado
Trauma torácico o taponamientotaponamiento
Hemorragia Hemorragia abdominal
Hemorragia Hemorragia pélvica
Hemorragia Hemorragia en extremidades
Lesión intra-cranealintra-craneal
Lesión espinal aguda
• Falta de control de la vía aéreaFalta de control de la vía aérea• Retraso o no realización de cirugíaRetraso o no realización de cirugía• No inserción de tubos de toracotomíaNo inserción de tubos de toracotomía• Diagnóstico no realizado:Diagnóstico no realizado:
» Lesión columna cervicalLesión columna cervical» Trauma esplénico o intestinalTrauma esplénico o intestinal
• Mala Mala praxispraxis: : » No exploración del cuelloNo exploración del cuello» Retraso en la transfusionRetraso en la transfusion
MORTALIDAD EVITABLEMORTALIDAD EVITABLE
¡ La combinación de anemia e ¡ La combinación de anemia e hipovolemia es peligrosa !hipovolemia es peligrosa !
MANEJO. Shock HipovolémicoMANEJO. Shock Hipovolémico
• Restaurar el volumen intravascular• Reestablecer la TA normal, pulso, perfusión
orgánica ...• Controlar la posibilidad de hipernatremia, acidosis
hiperclorémica ..• La G5% no expande debido a su rápida difusión a
todos los compartimientos
• Cristaloides + Coloides • Concentrado de Hematíes (hemorrágico)
Problemática en el Shock HemorrágicoProblemática en el Shock Hemorrágico
o Detener la hemorragia
o Reducir las necesidades de transfusión
TransfusiónTransfusión
Concentrado de hematíes (sin analítica) si:
cristaloides > 50 ml/kg
coloides > 25 ml/kg
si tras una hora no se remonta TA
Factores que influencian la decisión de transfundir en
pérdidas agudas
Pérdidas Agudas
Velocidad de sangrado
Reserva cardiopulmonar
¿Transfusión?¿Transfusión?
Nivel hemoglobina
Sangrado
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdidas
- Porcentaje < 15 15-30 30-40 > 40
- Volumen (ml) 750 800-1500 1500-2000 > 2000
Presión sistólica No cambia Normal Reducida Muy baja
Frecuencia card. Tq ligera 100-120 120 (filiforme) > 120
Relleno capilar Normal lento (> 2 s) lento (> 2 s) Indetectable
Frecuencia respir. Normal Normal > 20/min > 20/min
Diuresis/hora > 30 20-30 10-20 0-10
Extremidades Color normal Pálido Pálido Pálido frío
Color de piel Normal Pálido Pálido Ceniciento
Conciencia Alerta Ansioso Ansioso/sueñoSueño/
Inconsciente
Necesidad de Transfusion Basada en las Pérdidas
• Clase IClase I
– 15% de pérdidas, volumen 750 ml en adultos.
No transfundir a menos que:• Anemia preexistente, a la que se suman las
pérdidas.• Incapacidad de compensar las pérdidas debido a
enfermedad cardiorrespiratoria.
• Clase IIClase II
– 15-30% pérdidas, volumen 800-1500 ml.
Infundir cristaloides ó coloides.
Transfundir hematíes solo si:• Anemia preexistente.• Reserva cardiopulmonar disiminuida.• Las pérdidas de sangre persisten.
• Clase IIIClase III– 30-40% pérdidas, volumen 1500-2000 ml– Reponer rápidamente volemia perdida con
coloides/cristaloides.• Probable necesidad de transfusión
• Clase IVClase IV– 40% pérdidas, volumen (> 2000 ml)– Reponer rapidamente volemia, incluyendo
transfusión de hematíes.
Umbral Transfusional
Transfusión NO indicada cuando la Hb estimada o actual es > 10 g/dl
Transfusión Indicada cuando la Hb < 7 g/dl
– Valorar la velocidad y cuantía de las pérdidas Transfusión dudosa Hb entre 7 y 10 g/dl
– Con frecuencia, no está justificada
– Valorar la Reserva Cardiopulmonar del paciente
Los pacientes con pobre reserva cardiopulmonar, precisan de un
umbral más alto
• En la mayoría de los pacientes críticos, un umbral de transfusión de 7 g/dl de Hb disminuye a la mitad el número de transfusiones sin incrementar la morbimortalidad
• La transfusión debe ser guiada por las necesidades fisiológicas del paciente, y no por un umbral automático
“…la indicación de transfundir no debe basarse, únicamente, en un umbral de hemoglobina o “umbral transfusional”, sino más bien en el riesgo del paciente de desarrollar complicaciones debido a una oxigenación inadecuada …”
– Hb > 10 g/dl: No indicación de transfusión– Hb < 6 g/dl: Transfusión frecuentemente
indicada, aunque no de forma mandatoria – Hb 6 – 10 g/dl: Transfusión indicada sólo si
existen signos de inadecuada oxigenación
Hemorragia masiva. Hemorragia masiva. DefiniciónDefinición
Uno de lo siguientes: • Pérdida del volumen total sanguíneo en 24 h (10 U de concentrado
en un paciente de 70 kg)
• Pérdida del 50 % del volumen sanguíneo en 3 horas
• Pérdida de sangre a un ritmo de 150 ml/min
• Pérdida de sangre a un ritmo de 1,5 ml.kg-1.min-1 durante más de 20 min
Fracaso en detener la hemorragia a pesar de: • Aplicación de todas las medidas quirúrgicas aceptadas y disponibles
(taponamiento, packing, ligadura de vasos dañados, trombosis localizada)
Hemorragia masivaHemorragia masiva. . Terapia apropiadaTerapia apropiada
Plasma FC: 10-15 ml kg-1 (4-6 U para un paciente de 70 kg)
Plaquetas: 1-2 U 10 kg-1(10-15 U para un paciente de 70 kg) • Crioprecipitados: 1-2 U 10 kg-1 (10-15 U para un paciente de 70 kg)
• Correción de la acidosis (pH > 7,2)
• Calentamiento de pacientes hipotérmicos
• otros
REDUCIR LAS NECESIDADES DE TRANSFUSIÓN REDUCIR LAS NECESIDADES DE TRANSFUSIÓN
o Bien escaso
o Complicaciones precoces
o Complicaciones tardías
PROBLEMAS DE LA TRANSFUSIÓN
• Hemolísis por destrucción intra y extravascular de hematíes
• Reacciones febriles
• Reacciones alérgicas
• Reacciones anafilácticas
• Sobrecarga circulatoria
• Riesgo de infección por transfusión
• Reacciones causadas si se añade medicación a la sangre
• Reacciones causadas por sustancias tóxicas de la sangre
• TRALI
INMUNOSUPRESIÓN + MORBI-MORTALIDAD
PROBLEMAS POST TRANSFUSIÓN
Riesgo de incompatibilidad: 1: 800.000
Riesgo de transmisión de enfermedades: Bacterianas:
• Plaquetas: 1: 2.000• Concentrados: 1: 500.000
Virales:• Parpovirus: 1: 10.000• Hepatitis B: 1: 63.000• Hepatitis C: 1: 103.000• VIH: 1: 493.000• Priones ? Virus del Nilo ?
TransfusiónTransfusión en el paciente crítico
Generalmente excesiva, potencialmente dañina y raramente beneficiosa
(Corwin. Chest-95)
• Se indica como respuesta a inestabilidad hemodinámica con pérdidas hemáticas
• 85 % de los pacientes con estancia > 7 días. Aporte medio: 9,5 U
• No indicación en el 40 % de los casos (25 % x caida de la Hb)
• Concepto de Hb mínima vs. Hb óptima Concepto de Hb mínima vs. Hb óptima (¿ 7 g/dl (¿ 7 g/dl ?)?)
Eficacia de la transfusión de Eficacia de la transfusión de sangre alogénicasangre alogénica
¡ Transfusión de Sangre: Primero, no dañar !
La Mortalidad aumenta en los pacientes transfundidos tanto en
el estudio ABCABC como en el estudio CRITCRIT
La transfusión aumenta la disfunción orgánica y la mortalidad hospitalaria
A mayor transfusión, mayor mortalidad
La transfusión aumenta el riesgo de infecciónLa transfusión aumenta el riesgo de infección-exponencialmente- tras el traumatismo-exponencialmente- tras el traumatismo
Relación entre el número de unidades de sangre transfundida en las Relación entre el número de unidades de sangre transfundida en las primeras 12 horas e incidencia de síndrome de fallo multiorgánico primeras 12 horas e incidencia de síndrome de fallo multiorgánico
(SFMO)(SFMO)
DETENER LA HEMORRAGIA DETENER LA HEMORRAGIA
o Cirugía (de control de daños)
o Radiología intervencionista
o Fármacos
Coagulopatía en el Paciente Crítico
AGRESIÓN
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS
SIRS
MOD/MOF
Fase I
Fase II
Fase III
Higado GI MetabolicoMetabolico
Endocrino HematologicoHematologico Corazón Pulmon Renal
Cerebro
RESPUESTA LOCALCitocinas
Macrofagos Cels. Endoteliales
Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente Agredido
Hemodilución
Consumo de factores de coagulación
Hipotermia
Alteraciones metabólicas
• Hemodilucion– Trombocitopenia dilucional
• Consumo de factores de coagulación y anticoagulación– Antitrombina III, Proteína C, Proteína S
• Hipotermia– Alteración función plaquetar– Alargamiento de la coagulación– Alteraciones del equilibrio del sistema
fibrinolítico
• Alteraciones Metabólicas – Acidosis metabólica
hipotermia
acidosis coagulopatía
La agresión crítica en sí misma, así como los subsecuentes eventos fisiopatológicos, pueden condicionar el fracaso de la homeostasis
La patogénesis de la coagulopatía grave post-agresión o trauma es compleja. En las situaciones de hipotermia y acidosis se afecta virtulamente cada aspecto de la cascada normal de la coagulación
Post-agresión, se puede activar el sistema de coagulación. Esta activación se caracteriza por:
• Consumo de inhibidores• Activación del sistema fibrinolítico• Alteración en la función y calidad de las plaquetas
El cuadro clínico de una respuesta descontrolada del sistema de la coagulación tiene dos posibilidades de evolución:
– Trombosis– Sangrado
activación de la coagulación
oclusión trombótica de la microcirculación en todos
los órganos
fibrinolisis en la microcirculación
productos circulantes de la degradación de la
fibrina
signos de trombosis microvascular
consumo de plaquetas y de las
proteínas de la coagulación
signos de diátesis hemorrágica
Situaciones que conducen a la trombosis
Coagulopatía
Sangrado masivo
PolitransfusiónInfusión de
cristaloides/coloides
Dilución de Factores de Coagulacion y Plaquetas
Sangrado microvascular
Fármacos ProhemostáticosFármacos Prohemostáticos
Sustancias capaces tanto de promover la hemostasis o la formación de fibrina, como de bloquear la actividad fibrinolítica
Sangrado sin problemas de coagulación
Sangrado x problemas de coagulación
o Desmopresina
o Complejos protrombínicos
o Antifibrinolíticos
Aprotinina?
Análogos de la lisina
o Factor VIIa recombinante
o Otros
PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE
Hemorragia como factor de riesgo vitalHemorragia como factor de riesgo vital
La transfusión “adecuada”La transfusión “adecuada”
Eficacia relativa de las medidas Eficacia relativa de las medidas terapéuticasterapéuticas
Terapias combinadasTerapias combinadas
Expectativas farmacológicasExpectativas farmacológicas