Prof. Dr. Rolando Soloaga. Segunda causa más frecuente de infección nosocomial Segunda causa más...

Prof. Dr. Rolando Soloaga

Segunda causa más frecuente de infección nosocomial Segunda causa más frecuente de infección nosocomial (incidencia de 5-15 por 1.000 admisiones)(incidencia de 5-15 por 1.000 admisiones)

Aumenta la estadía hospitalaria en 7-9 días y los costos Aumenta la estadía hospitalaria en 7-9 días y los costos en 40.000 USS por pacienteen 40.000 USS por paciente

Grupos de riesgoGrupos de riesgoInternación en terapia intensivaInternación en terapia intensivaTraumaTraumaCirugíaCirugíaTransplante de médula óseaTransplante de médula óseaIntubaciónIntubación

Mortalidad cruda del 30-70%; mortalidad atribuíble de 33-Mortalidad cruda del 30-70%; mortalidad atribuíble de 33-50%50% Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005

Kollef,M; et.al. Chest, 128; 2005.

Dificil comparación de distintas series por diferencias enDificil comparación de distintas series por diferencias en Población estudiadaPoblación estudiada Gold estandardGold estandard Metodología empleadaMetodología empleada Uso previo de antibióticosUso previo de antibióticos

Limitaciones de gold estandarLimitaciones de gold estandar HistopatologíaHistopatología Cultivo cuantitativoCultivo cuantitativo Pulmón entero vs muestras superficiales pequeñasPulmón entero vs muestras superficiales pequeñas

Limitaciones del diagnóstico clínico-radiológicoLimitaciones del diagnóstico clínico-radiológico Coexistencia con procesos no infecciososCoexistencia con procesos no infecciosos

DEFINICIONDEFINICION

NEUMONIA EN NEUMONIA EN PACIENTES PACIENTES VENTILADOSVENTILADOS ≥≥48- 72 hs de ARM48- 72 hs de ARM

NEUMONIA EN NEUMONIA EN PACIENTES PACIENTES VENTILADOSVENTILADOS ≥≥48- 72 hs de ARM48- 72 hs de ARM

Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005

Pacientes Pacientes ≥ ≥ 48 hs de 48 hs de

internacióninternación

Pacientes Pacientes ≥ ≥ 48 hs de 48 hs de

internacióninternación

http://library.umsmed.edu/pe-db/images/pe-intub.jpg

NEUMONIA EN HCAPNEUMONIA EN HCAP Hospitalización por más de Hospitalización por más de 2 d en los 90 días previos2 d en los 90 días previosResidencia en geriátrico o Residencia en geriátrico o similarsimilarInfusión endovenosaInfusión endovenosaQuimioterapiaQuimioterapiaDiálisis crónica dentro de Diálisis crónica dentro de los 30 dlos 30 dHeridaHeridaFamiliar con germen Familiar con germen multiresistentemultiresistente

NEUMONIA EN HCAPNEUMONIA EN HCAP Hospitalización por más de Hospitalización por más de 2 d en los 90 días previos2 d en los 90 días previosResidencia en geriátrico o Residencia en geriátrico o similarsimilarInfusión endovenosaInfusión endovenosaQuimioterapiaQuimioterapiaDiálisis crónica dentro de Diálisis crónica dentro de los 30 dlos 30 dHeridaHeridaFamiliar con germen Familiar con germen multiresistentemultiresistente


HEALTCARE PATIENS

DEFINICIONDEFINICION

TempranaTempranaPrimeros 4 días de Primeros 4 días de hospitalizaciónhospitalización

TempranaTempranaPrimeros 4 días de Primeros 4 días de hospitalizaciónhospitalización

TardíaTardíaLuego del 5 día de Luego del 5 día de hospitalizhospitalizPrevalecen MRSA, Prevalecen MRSA, P.aeruginP.aeruginosa, osa, AcinetobacterAcinetobacter spp spp

TardíaTardíaLuego del 5 día de Luego del 5 día de hospitalizhospitalizPrevalecen MRSA, Prevalecen MRSA, P.aeruginP.aeruginosa, osa, AcinetobacterAcinetobacter spp spp


DOS DE TRES CRITERIOS MAYORESDOS DE TRES CRITERIOS MAYORESFiebre (>38,2ºC)Fiebre (>38,2ºC)Secreciones purulentasSecreciones purulentasInfiltrado pulmonarInfiltrado pulmonar

YY

PRESENCIA DE UNO O MAS CRITERIOS MENORESPRESENCIA DE UNO O MAS CRITERIOS MENORESLeucocitosis (>12.000/mmLeucocitosis (>12.000/mm33))Leucopenia (<4.000/mmLeucopenia (<4.000/mm33))Presencia de formas inmaduras (>10%)Presencia de formas inmaduras (>10%)HipoxemiaHipoxemiaInestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámicaAumento de >10% de FiOAumento de >10% de FiO22 respecto a la previa respecto a la previa

CRITERIOS DE SOSPECHA DE NEUMONIA RELACIONADACRITERIOS DE SOSPECHA DE NEUMONIA RELACIONADA CON VENTILACION MECANICACON VENTILACION MECANICA

CRITERIOS DE SOSPECHA DE NEUMONIA RELACIONADACRITERIOS DE SOSPECHA DE NEUMONIA RELACIONADA CON VENTILACION MECANICACON VENTILACION MECANICA


INEXACTITUD DE LOS CRITERIOS CLINICOSINEXACTITUD DE LOS CRITERIOS CLINICOS

COMBINADOSCOMBINADOSSensibilidad 20-25%Sensibilidad 20-25%Especificidad 80-95%Especificidad 80-95%

POR SEPARADOPOR SEPARADOSensibilidad 98-100%Sensibilidad 98-100%Especificidad 3,4-20%Especificidad 3,4-20%

INESPECIFICIDAD DEL CULTIVO CUALITATIVO DE INESPECIFICIDAD DEL CULTIVO CUALITATIVO DE SECRECIONES TRAQUEALESSECRECIONES TRAQUEALES

PROBLEMAS EN EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA PROBLEMAS EN EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA RELACIONADARELACIONADA

CON VENTILACION MECANICACON VENTILACION MECANICA



30-35% De falsos positivos20-25% De falsos negativos

PACIENTES SIN NEUMONIA RECIBEN PACIENTES SIN NEUMONIA RECIBEN TRATAMIENTOS ANTIBIOTICOS INNECESARIOSTRATAMIENTOS ANTIBIOTICOS INNECESARIOS

PROBLEMASPROBLEMASSelección de cepas resistentes (Selección de cepas resistentes (P.aeruginosa, A.baumanniiP.aeruginosa, A.baumannii, , SAMR)SAMR)Mayor tiempo de internaciónMayor tiempo de internaciónMayor tiempo de ARMMayor tiempo de ARMCostos elevadosCostos elevadosMortalidad elevadaMortalidad elevada

PACIENTES CON NEUMONIAPACIENTES CON NEUMONIANo reciben antibióticosNo reciben antibióticosReciben antibióticos con cobertura inadecuadaReciben antibióticos con cobertura inadecuada





CRITERIOS DE SOSPECHA CLINICA MASCRITERIOS DE SOSPECHA CLINICA MASCRITERIOS RADIOLOGICOSCRITERIOS RADIOLOGICOS

Aparición de imagen cavitada en RX o TC donde antes había Aparición de imagen cavitada en RX o TC donde antes había infiltrado o condesacióninfiltrado o condesación..

CRITERIOS MICROBIOLOGICOSCRITERIOS MICROBIOLOGICOSAislamiento en ST de un gérmen aislado en hemocultivo o el Aislamiento en ST de un gérmen aislado en hemocultivo o el líquido pleural.líquido pleural.Aislamiento en BX de pulmón, BAL, PSB O ST con recuento Aislamiento en BX de pulmón, BAL, PSB O ST con recuento superior al punto de cortesuperior al punto de corteAislamiento de Aislamiento de LegionellaLegionella spp o antígeno urinario + o aumento de spp o antígeno urinario + o aumento de 4 veces en el título de AC.4 veces en el título de AC.

CRITERIOS HISTOLOGICOSCRITERIOS HISTOLOGICOSPMN en alveolos o en bronquiolos terminales de muestras de BX PMN en alveolos o en bronquiolos terminales de muestras de BX pulmonar o presencia de necrosispulmonar o presencia de necrosis

CRITERIO TERAPEUTICOCRITERIO TERAPEUTICORespuesta favorable al ATB dado por 7 días al menos, habiéndose Respuesta favorable al ATB dado por 7 días al menos, habiéndose descartado otros focos.descartado otros focos.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE NEUMONIA DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE NEUMONIA RELACIONADARELACIONADA


DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE NEUMONIA DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE NEUMONIA RELACIONADARELACIONADA


CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS).CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS).DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIALDIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL

ItemItem PUNTAJEPUNTAJE

T (Cº)T (Cº)

≥≥36,5 y ≤38,436,5 y ≤38,4

≥≥38,5 y ≤3938,5 y ≤39

≤≤36 o ≥3936 o ≥39

00

11

22

LeucocitosisLeucocitosis

≥≥4000 y ≤11.0004000 y ≤11.000

<4000 o >11.000<4000 o >11.000

Lobulados >500Lobulados >500

00

11

11

Secreciones traquealesSecreciones traqueales

AusenciaAusencia

Secrec. No purulentasSecrec. No purulentas

Secrec. purulentasSecrec. purulentas

00

11

22

Oxigenación PaOOxigenación PaO22 /FIO /FIO22

(mmHg)(mmHg)

>240 o ARDS>240 o ARDS

≤ ≤ 240240

00

22

Pugin,J. Am Rev Respir Dis, 1991; Singh,N. Am J Respir Crit Care Med, 2000Pugin,J. Am Rev Respir Dis, 1991; Singh,N. Am J Respir Crit Care Med, 2000

FiO2: fracción de O2

inspirado

CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS).CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS).DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIALDIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL

ItemItem PUNTAJEPUNTAJE

Radiología pulmónRadiología pulmón

Sin infiltradoSin infiltrado

Infiltrado difusoInfiltrado difuso

Infiltrado localizadoInfiltrado localizado

00

11

22

Progresión del infiltradoProgresión del infiltrado

Sin progresiónSin progresión

Progresión (descartando Progresión (descartando ARDS y falla cardíaca ARDS y falla cardíaca congestiva)congestiva)

00

22

Cultivo y Gram de Cultivo y Gram de Secreciones traquealesSecreciones traqueales

0/+0/+

+/++/+++ patógenos +/++/+++ patógenos potencialespotenciales

00

11

Pugin,J. Am Rev Respir Dis, 1991; Singh,N. Am J Respir Crit Care Med, 2000Pugin,J. Am Rev Respir Dis, 1991; Singh,N. Am J Respir Crit Care Med, 2000

CPIS >6 correlaciona con neumonía y con Cultivo en BAL!!!!!!!!

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR.NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR.INCIDENCIA Y MORTALIDAD CRUDA. Chastre-Fagon. INCIDENCIA Y MORTALIDAD CRUDA. Chastre-Fagon.

Am J Respir Crot Care Med, 165. 2002Am J Respir Crot Care Med, 165. 2002 Autor Autor AñoAño NN IncidenciaIncidencia CriterioCriterio MortalidadMortalidadPctes en UCIPctes en UCISalataSalata 19871987 5151 4141 Clin-AutopClin-Autop 7676CravenCraven 19861986 233233 2121 ClinicoClinico 5555LangerLanger 19891989 724724 2323 ClinicoClinico 4444FagonFagon 19891989 567567 99 PSBPSB 7171KerverKerver 19871987 3939 6767 ClinicoClinico 3030DriksDriks 19871987 130130 1818 ClinicoClinico 5656TorresTorres 19901990 322322 2424 Clin-PSBClin-PSB 3333BakerBaker 19961996 514514 55 PSB/BALPSB/BAL 5353KollefKollef 19931993 277277 1616 ClinicoClinico 3737FagonFagon 19961996 1.1181.118 2828 PSB/BALPSB/BAL 5353TimsitTimsit 19961996 387387 1515 PSB/BALPSB/BAL 5757CookCook 19981998 1.0141.014 1818 Clin/PSB/BalClin/PSB/Bal 2424TejadaTejada 20012001 103103 2222 PSBPSB 4444Pctes con ARDSPctes con ARDSSutherlandSutherland 19951995 105105 1515 PSB/BALPSB/BAL 3838DelclauxDelclaux 19971997 3030 6060 PTC/BALPTC/BAL 6363ChastreChastre 19981998 5656 5555 PSB/BALPSB/BAL 7878MeduriMeduri 19981998 9494 4343 PSB/BALPSB/BAL 5252MarcowiczMarcowicz 20002000 134134 3737 PSB/BALPSB/BAL 5757

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Tipo de pacientes en UCITipo de pacientes en UCI

Duración de hospitalización y tiempo en UCI.Duración de hospitalización y tiempo en UCI.

Antibióticos previosAntibióticos previos

Método diagnósticoMétodo diagnóstico

Enfermedad de baseEnfermedad de base

ETIOLOGIAETIOLOGIA

ENFERMEDAD DE BASEENFERMEDAD DE BASEEPOCEPOC

M.catarrhalisM.catarrhalisH.influenzaeH.influenzaeS.pneumoniaeS.pneumoniae

FIBROQUISTICOSFIBROQUISTICOSP.aeruginosaP.aeruginosaS.aureusS.aureus

PCTES NEUROLOGICOS O TRAUMATIZADOSPCTES NEUROLOGICOS O TRAUMATIZADOSS.aureusS.aureus

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Tiempo de desarrollo de neumonía asociada a VMTiempo de desarrollo de neumonía asociada a VMTemprana Temprana

M.catarrhalisM.catarrhalisH.influenzaeH.influenzaeS.pneumoniaeS.pneumoniaeMSSAMSSAEnterobacterias sensiblesEnterobacterias sensibles

Tardía (Tardía (≥≥ 5 días de hospitalización) 5 días de hospitalización)P.aeruginosaP.aeruginosaAcinetobacterAcinetobacterEnterobacterias multiresistentesEnterobacterias multiresistentesMRSAMRSA

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Tratamiento antibiótico previo Tratamiento antibiótico previo (principalmente cefalosporinas de 3º, (principalmente cefalosporinas de 3º, fluorquinolonas, carbapenemes)fluorquinolonas, carbapenemes)

MicroorganismosMicroorganismosP.aeruginosaP.aeruginosaAcinetobacter sppAcinetobacter sppEnterobacterias multiresistentesEnterobacterias multiresistentesMRSAMRSAS.maltophiliaS.maltophilia


ETIOLOGIAETIOLOGIA

Otros germenes potencialesOtros germenes potencialesP.jiroveciP.jiroveci

InmunocomprometidosInmunocomprometidos

LegionellaLegionella spp sppInmunocomprometidos (transplantados, HIV), Inmunocomprometidos (transplantados, HIV), diabéticos, enfermedad renal terminal, enfermedad de diabéticos, enfermedad renal terminal, enfermedad de base.base.

AnaerobiosAnaerobiosImportante macroaspiraciónImportante macroaspiración

ETIOLOGIAETIOLOGIA

HongosHongosRaro en inmunocompetentesRaro en inmunocompetentesPrincipalmente en inmunocomprometidos (neutropénicos, Principalmente en inmunocomprometidos (neutropénicos, transplantados, etc)transplantados, etc)

Candida sppCandida sppBaja especificidad de muestras broncoscópicas y de muestras Baja especificidad de muestras broncoscópicas y de muestras endotraquealesendotraquealesBiopsia de pulmón es la única muestra de certezaBiopsia de pulmón es la única muestra de certezaNo se aplican puntos de corte a los cultivosNo se aplican puntos de corte a los cultivos

Aspergillus sppAspergillus sppBaja sensibilidad de muestras respiratoriasBaja sensibilidad de muestras respiratoriasBiopsia de pulmónBiopsia de pulmónConstrucciones cercanas a la UCI o ductos de aire contaminadosConstrucciones cercanas a la UCI o ductos de aire contaminados


ETIOLOGIAETIOLOGIA

Flora orofaríngeaFlora orofaríngea S.viridansS.viridans Estafilococos coagulasa negativosEstafilococos coagulasa negativos DifteroidesDifteroides NeisseriaNeisseria spp spp

Rol controvertidoRol controvertidoOcasionalmente, pueden producir neumonía en Ocasionalmente, pueden producir neumonía en pacientes inmunocomprometidos y a veces en pacientes inmunocomprometidos y a veces en inmunocompetentesinmunocompetentes


ETIOLOGIAETIOLOGIA

Microorganismos multi-resistentesMicroorganismos multi-resistentes Terapia ATB en los 90 días previosTerapia ATB en los 90 días previos Hospitalización actual por Hospitalización actual por ≥ 5 días≥ 5 días Alta frecuencia de gérmenes resistentes Alta frecuencia de gérmenes resistentes en el hospital o la comunidaden el hospital o la comunidad Enfermedad inmunospresora y/o ATBEnfermedad inmunospresora y/o ATBPresencia de factores de riesgo para Presencia de factores de riesgo para HCAPHCAP


ETIOLOGIAETIOLOGIA

ViralViralInfluenza A es el más frecuenteInfluenza A es el más frecuenteInfluenza, parainfluenza, adenovirus y Influenza, parainfluenza, adenovirus y virus sincicial respiratorio representan el virus sincicial respiratorio representan el 70% de las neumonías virales 70% de las neumonías virales nosocomiales.nosocomiales.Las epidemias de bronquiolitis por virus Las epidemias de bronquiolitis por virus sincicial respiratorio son más frecuentes sincicial respiratorio son más frecuentes en unidades pediátricas.en unidades pediátricas.


ETIOLOGIAETIOLOGIAIncidencia documentada por técnicas broncoscópicas. Análisis de 24Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas. Análisis de 24

estudios y 1.689 episodios. Chastre-Fagon. estudios y 1.689 episodios. Chastre-Fagon. Am J Respir Crit Care Med, 165. 2002.Am J Respir Crit Care Med, 165. 2002.

MicroorganismoMicroorganismo Frecuencia (%)Frecuencia (%)P. aeruginosaP. aeruginosa 24,424,4

AcinetobacterAcinetobacter spp spp 7,97,9S.maltophiliaS.maltophilia 1,71,7Enterobacterias*Enterobacterias* 14,114,1Haemophilus Haemophilus sppspp 9,89,8S.aureusS.aureus 20,420,4S.pneumoniaeS.pneumoniae 4,14,1StreptococcusStreptococcus spp spp 88SCNSCN 1,41,4Neisseria Neisseria sppspp 2,62,6AnaerobiosAnaerobios 0,90,9HongosHongos 0,90,9Otros (<1% c/u)Otros (<1% c/u) 3,83,8

*E.coli 24%; Proteus spp 22%; Klebsiella spp 15,6%; Enterobacter spp 19%; *E.coli 24%; Proteus spp 22%; Klebsiella spp 15,6%; Enterobacter spp 19%; Citrobacter spp 5%; Serratia spp 12%; H.alvei 2,1%Citrobacter spp 5%; Serratia spp 12%; H.alvei 2,1%

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Subcomisión de Antimicrobianos de SADEBACSubcomisión de Antimicrobianos de SADEBAC11, , División de la AAM y Grupo SIRDivisión de la AAM y Grupo SIR22

11Coordinadora: A.Coordinadora: A.FamigliettiFamiglietti. Miembros:. Miembros:BantarBantarC.,C.,CasellasCasellasJ. M.,J. M.,CoutoCoutoE.,E.,FamigliettiFamigliettiA.,A.,GutkindGutkindG.,G.,GoldbergGoldbergM., Galas M.,M., Galas M.,KovenskyKovenskyJ.,J.,NicolaNicolaF.,F.,PasteránPasteránF., Marín M.,F., Marín M.,RadiceRadiceM., Quinteros M.,M., Quinteros M.,SoloagaSoloagaR.R.22Grupo SIR Grupo SIR

Localidad, Centros Participantes (Titulares)Pcia. Buenos Aires, Bahía Blanca, Hosp. Privado del Sur (Paris de Baeza, Ana M.)Pcia. Buenos Aires,BhaíaBlanca, IACA Laboratorios (Perez, Susana)Pcia-Buenos Aires, Avellaneda, SanatorioStoiz(Rodrigo,Monica)Pcia. Buenos Aires, Junín, H.Interz. Agudos -"Dr. A.Piñeyro" (Rustici, Stella)Pcia. Buenos Aires, La Plata, Hosp. Niños Sor Ma.Ludovica(Altschuler, Marta)Pcia. Buenos Aires, La Plata, Hosp. Italiano (Pantozzi,Flavia)Pcia. Buenos Aires, Morón, Clínica Modelo (Bardi, Leticia)Pcia. Buenos Aires, Pergamino, Lab. Dr. Fuentes (SchusterMarcelo)Pcia. Buenos Aires, San Fernando, Sanatorio San Lucas (Casellas,JoseM.)Pcia. Buenos Aires, San Martín, Hosp. Eva Perón (Almuzara,Marisa)Capital Federal, Hosp. de Clínicas J. de San Martín (Famiglietti,Angela)Capital Federal, Lab.DomeqyLafage(Fernandez Canigia, L.)Capital Federal, FundaciónFavaloro(Fernandez,Analia)Capital Federal, SanatorioGreyton(Latorraga, Claudia)Capital Federal, Hosp. Muñiz (Quinteros, M/Couto, E)Capital Federal, Centro de estudiosinfectológicos(Scilingo,Viviana)Capital Federal,CemicS.A. (Smayevsky,Jorgelina)Córdoba, Hosp. Niños de Córdoba (Carvajal,Lydia)Córdoba, Hosp. de Clínicas (Monterisi,Aida)Entre Ríos, Paraná, Hosp. Materno Infantil San Roque (Fernandez,Hector)Entre Ríos, Sanatorio Adventista del Plata (Posse, Graciela)Entre Ríos,Gualeguaychú, Hosp. Centenario (Tanaro,Jose)La Pampa, Santa Rosa, Hosp.Gdor. Centeno (Moreno,Noemi)Mendoza, San Rafael, Hosp. del Sur Mendocino, (Suoni Schichi, N)Misiones, Posadas, SanatorioNosiglia(Vergara, Marta)Neuquén, Hosp.Heller(Pianciola, Luis)Neuquén, PoliclínicoNeuquén(Soriano, Silvia V.)Río Negro,GralRoca, Hosp. FranciscoLopezLima (Durany, Daniela)Río Negro, Bariloche, Hosp. Ramón Carrillo (Rubinstein, Gabriela)Salta, Hosp. San Bernardo (Arias, Cecilia)San Juan, Hosp. Marcial Quiroga (Castro Hugo)San Juan, Hosp. GuillermoRawson(Navarro, Roberto)Santa Fe, Hosp.Iturraspe(Defendi, Marta)Santa Fe,VenadoTuerto, Hosp.Samco"Dr. A.Gutierrez" (PiñeirodeGarcia) Santa Fe, Rosario, Centro Médico y PAM ( (Sutich,Ema)Santa Fe, Rosario, Hosp.Esc. EvaPeron(Castagnaviz, N)

ETIOLOGIAETIOLOGIAIncidencia documentada por técnicas broncoscópicas. Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas.

Análisis de 31 centros. Análisis de 31 centros. SIR 1996- 2001. SIR 1996- 2001.

Congreso de SADET 2002.Congreso de SADET 2002.

Frecuencia relativa de los microorganismosFrecuencia relativa de los microorganismosaislados de LBA de origen aislados de LBA de origen intrahospitalariosintrahospitalarios

Otras Enterobacterias (42): E. coli (6), P. mirabilis (9), E. cloacae (7),

S. marcescens (6), E. aerogenes (5), K. oxytoca (3), M. morganii (2),

Providencia spp. (3) y C. freundii (1).

S. aureus(26.4%)

Acinetobacter spp(23.9%)

P. aeruginosa(19.3%)

K. pneumoniae(8.5%)

Otras Enterobacterias(10.5%)

S. pneumoniae(4%)

Haemophilus spp (3.3%)

Otros(4.1%)

PATOGENESISPATOGENESIS

COLONIZACIONCOLONIZACION

GASTRICAGASTRICA OROFARINGEAOROFARINGEA TRAQUEALTRAQUEAL

ASPIRACIONASPIRACION

ALTO INOCULOALTO INOCULOVIRULENCIAVIRULENCIARESISTENCIA A LOS ATBRESISTENCIA A LOS ATB

ALTERACION EN MECANISMOS DE DEFENSAALTERACION EN MECANISMOS DE DEFENSAMECANICOSMECANICOSCELULARESCELULARESHUMORALESHUMORALES

NEUMONIANEUMONIA

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAINTRAHOSPITALARIA


ObjetivosObjetivos

Definir si un paciente tiene neumonía nosocomial Definir si un paciente tiene neumonía nosocomial como explicación a una constelación de nuevos como explicación a una constelación de nuevos signos y síntomas.signos y síntomas.

Determinar el agente etiológico y dirigir Determinar el agente etiológico y dirigir específicamente el tratamiento antimicrobiano.específicamente el tratamiento antimicrobiano.

Llevar un relevamiento de los gérmenes más Llevar un relevamiento de los gérmenes más frecuentes y de la resistencia ATB de los mismos frecuentes y de la resistencia ATB de los mismos para optimizar la terapia empíricapara optimizar la terapia empírica

Kollef,MKollef,M



Muestras broncoscópicasMuestras broncoscópicasCepillo protegidoCepillo protegidoLavado broncoalveolarLavado broncoalveolarLavado broncoalveolar protegidoLavado broncoalveolar protegidoBiopsia transbronquialBiopsia transbronquial

Secreciones traqueales cuantitativasSecreciones traqueales cuantitativasMuestras no broncoscópicasMuestras no broncoscópicas

CombicathCombicathBAL-CathBAL-CathSwan-GanzSwan-Ganz

Hemocultivos y líquido pleuralHemocultivos y líquido pleuralBiopsia de pulmónBiopsia de pulmón

TRANSPORTE DE LAS MUESTRASTRANSPORTE DE LAS MUESTRASTRANSPORTE DE LAS MUESTRASTRANSPORTE DE LAS MUESTRAS

Idealmente dentro de los 30’Idealmente dentro de los 30’

No más de 2 horasNo más de 2 horasSobrecrecimiento de colonizantesSobrecrecimiento de colonizantesDisminución del recuento de Disminución del recuento de S.pneumoniae, H.influenzaeS.pneumoniae, H.influenzae, , anaerobiosanaerobios

Cepillo protegidoCepillo protegido1 ml de solución de Ringer1 ml de solución de RingerDentro de la doble cánula en una bolsa plástica estéril.Dentro de la doble cánula en una bolsa plástica estéril.

BALBALFrascos plásticos de boca ancha y tapa a roscaFrascos plásticos de boca ancha y tapa a roscaFracciones separadas e identificadasFracciones separadas e identificadas

CEPILLO PROTEGIDO A TRAVES DE CEPILLO PROTEGIDO A TRAVES DE FIBROBRONCOSCOPIOFIBROBRONCOSCOPIO

CEPILLO PROTEGIDO A TRAVES DE CEPILLO PROTEGIDO A TRAVES DE FIBROBRONCOSCOPIOFIBROBRONCOSCOPIO

Combinación de 4 técnicasCombinación de 4 técnicas

Uso de broncoscopio para tomar muestra directa del Uso de broncoscopio para tomar muestra directa del sitio de inflamación del pulmónsitio de inflamación del pulmón

Cepillo protegido por el uso de un sistema de doble Cepillo protegido por el uso de un sistema de doble catéter con oclusión distalcatéter con oclusión distal

Uso de cepillo para calibrar el volumen de Uso de cepillo para calibrar el volumen de secreciones tomadassecreciones tomadas

Cultivo cuantitativo del mismo (punto de corte 10Cultivo cuantitativo del mismo (punto de corte 1033 ufc/ml)ufc/ml)

CULTIVO DE CEPILLO CULTIVO DE CEPILLO PROTEGIDOPROTEGIDO

CULTIVO DE CEPILLO CULTIVO DE CEPILLO PROTEGIDOPROTEGIDO

Cepillo sumergido en CTSCepillo sumergido en CTS

Agitar en vórtex 1 min.Agitar en vórtex 1 min.

Realizar dilución 1/10Realizar dilución 1/10

Sembrar 10 µl en AS, ACH, Sembrar 10 µl en AS, ACH, y MCConkeyy MCConkey

Sembrar 100 µl en AS, ACH y Sembrar 100 µl en AS, ACH y McConkeyMcConkey

Punto de corte Punto de corte 10 1033 UFC/ml UFC/ml

AGREGAR MEDIOS SOLIDOS AGREGAR MEDIOS SOLIDOS PARA ANAEROBIOS SOLO EN PARA ANAEROBIOS SOLO EN

EL CASO DE EL CASO DE NEUMONIA NEUMONIA FRANCAMENTE ASPIRATIVAFRANCAMENTE ASPIRATIVA..

AGAR SANGRE LACADA, AGAR SANGRE LACADA, VITAMINA K Y HEMINAVITAMINA K Y HEMINA

AGREGAR MEDIOS SOLIDOS AGREGAR MEDIOS SOLIDOS PARA ANAEROBIOS SOLO EN PARA ANAEROBIOS SOLO EN

EL CASO DE EL CASO DE NEUMONIA NEUMONIA FRANCAMENTE ASPIRATIVAFRANCAMENTE ASPIRATIVA..

AGAR SANGRE LACADA, AGAR SANGRE LACADA, VITAMINA K Y HEMINAVITAMINA K Y HEMINA

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA EN PACIENTES VENTILADOSDIAGNOSTICO DE NEUMONIA EN PACIENTES VENTILADOSCEPILLO PROTEGIDOCEPILLO PROTEGIDO

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA EN PACIENTES VENTILADOSDIAGNOSTICO DE NEUMONIA EN PACIENTES VENTILADOSCEPILLO PROTEGIDOCEPILLO PROTEGIDO

Autor Nº Punto de corte(ufc/ml)

S E

Higuchi. 1982 10/15 103 70 100Chastre. 1984 6/26 103 100 60

Baughman. 1987 8/21 103 88 100Chastre. 1988 5/21 103 100 100Fagon. 1988 34/147 103 100 95Torres. 1988 25/34 103 72 86

Lamber. 1989 18/22 103 89 100Pham. 1991 17/55 103 65 94

DeCastro. 1991 49/103 103 84 97Violan. 1993 25/45 103 64 100Timsit. 1993 15/42 103 67 94

Marquette. 1993 22/52 103 91 91

Autor Nº Punto de corte(ufc/ml)

S E

Higuchi. 1982 10/15 103 70 100Chastre. 1984 6/26 103 100 60

Baughman. 1987 8/21 103 88 100Chastre. 1988 5/21 103 100 100Fagon. 1988 34/147 103 100 95Torres. 1988 25/34 103 72 86

Lamber. 1989 18/22 103 89 100Pham. 1991 17/55 103 65 94

DeCastro. 1991 49/103 103 84 97Violan. 1993 25/45 103 64 100Timsit. 1993 15/42 103 67 94

Marquette. 1993 22/52 103 91 91

EspecificidadEspecificidadRango 50-100%Rango 50-100%

Media 94Media 94%%

SensibilidadSensibilidadRango 33-100%Rango 33-100%

Media 89%Media 89%


Media 94Media 94%%


Media 89%Media 89%

PSBPSB

18 ESTUDIOS Y 794 PACIENTES CRITICOS. CHASTRE-FAGON, AM J 18 ESTUDIOS Y 794 PACIENTES CRITICOS. CHASTRE-FAGON, AM J RESPIR CRIT CARE MED, 165. 2002RESPIR CRIT CARE MED, 165. 2002





PSB. EXAMEN DIRECTOPSB. EXAMEN DIRECTO

CHASTRE-FAGON, AM J CHASTRE-FAGON, AM J RESPIR CRIT CARE MED, 165. 2002RESPIR CRIT CARE MED, 165. 2002

Utilizar dos cepillos o utilizar Utilizar dos cepillos o utilizar 1 cepillo, realizar centrifugado 1 cepillo, realizar centrifugado del eluido con vortexdel eluido con vortex

Cuidadosa selección y colocación de la Cuidadosa selección y colocación de la punta del broncoscopio en el lumen de la vía punta del broncoscopio en el lumen de la vía aérea.aérea.Aislamiento de esa vía de la vía aérea Aislamiento de esa vía de la vía aérea central.central.Infusión de al menos 120 ml de SF en 3-6 Infusión de al menos 120 ml de SF en 3-6 porciones, aspiración.porciones, aspiración.1 Millón de alveólos (1% superficie pulmonar)1 Millón de alveólos (1% superficie pulmonar)El volumen de retorno varía ampliamenteEl volumen de retorno varía ampliamente

LAVADO BRONCOALVEOLARLAVADO BRONCOALVEOLARLAVADO BRONCOALVEOLARLAVADO BRONCOALVEOLAR


UTILIDAD DEL LAVADO BRONCOALVEOLARUTILIDAD DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR


UTILIDAD DEL LAVADO BRONCOALVEOLARUTILIDAD DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR

Autor Nº/NT Punto de corte (ufc/ml)

S E

Chastre. 1988 5/21 104 80 69 Torres. 1989 25/34 103 72 71

Guerra y Baughman. 1990

18/30 104 89 100

Meduri. 1991 12/13 104 92 97 Meduri. 1992 9/9 104 100 97 Violan. 1993 19/25 105 76 100 Kahn y Jones.

1987 16/18 105 89 100


Media 82% Media 82% ± 19%± 19%

SensibilidadSensibilidadRango 42-93%Rango 42-93%Media 73 ± 18%Media 73 ± 18%


Media 82% Media 82% ± 19%± 19%

SensibilidadSensibilidadRango 42-93%Rango 42-93%Media 73 ± 18%Media 73 ± 18%

BALBAL

META-ANALISIS DE 23 ESTUDIOS. TORRES-EL-BIARY. CHEST, 117.2000META-ANALISIS DE 23 ESTUDIOS. TORRES-EL-BIARY. CHEST, 117.2000

PROCESAMIENTO RUTINARIO PROCESAMIENTO RUTINARIO DE BALDE BAL


Segunda porción del lavadoSegunda porción del lavado

Citocentrifugado, Citocentrifugado, 10’, 3000 rpm10’, 3000 rpm

Exámen directoExámen directo

Siembra cuantitativa para Siembra cuantitativa para gérmens comunesgérmens comunes



Segunda porción del lavadoSegunda porción del lavado


Realizar dilución 1/10Realizar dilución 1/10

Sembrar 10 µl en AS, ACH, Sembrar 10 µl en AS, ACH, y McConkeyy McConkey

Sembrar 100 µl en AS, ACH y Sembrar 100 µl en AS, ACH y McConkeyMcConkey

Punto de corte Punto de corte 10 1044 UFC/ml UFC/ml< 1% de células escamosas< 1% de células escamosas

SIEMBRA EN CASOS SIEMBRA EN CASOS ESPECIALESESPECIALES

SIEMBRA EN CASOS SIEMBRA EN CASOS ESPECIALESESPECIALES

Primer o Segunda porción Primer o Segunda porción del lavadodel lavado


HongosHongos

MicobacteriasMicobacterias

NocardiaNocardia

BAL. EXAMEN DIRECTOBAL. EXAMEN DIRECTOBAL. EXAMEN DIRECTOBAL. EXAMEN DIRECTOCITOCENTRIFUGADO DE LA 2º PORCION.CITOCENTRIFUGADO DE LA 2º PORCION.EXAMEN EN FRESCOEXAMEN EN FRESCO

Filamentos tabicados o noFilamentos tabicados o noEsférulas con esporosEsférulas con esporosLevaduras multibrotadas o noLevaduras multibrotadas o no

COLORACION DE GRAMCOLORACION DE GRAMCOLORACION DE GIEMSACOLORACION DE GIEMSA

Mejor visualización de bacilos Gram negativosMejor visualización de bacilos Gram negativosHongosHongosPJ Especifico pero poco sensiblePJ Especifico pero poco sensible

COLORACION DE ZIEHL NEELSENCOLORACION DE ZIEHL NEELSENCOLORACION DE KINYOUNCOLORACION DE KINYOUNCOLORACIONES PARA P.JIROVECICOLORACIONES PARA P.JIROVECI

Metenemina-plataMetenemina-plataGram-WeigertGram-WeigertAzul de orto toluidinaAzul de orto toluidinaFluorescente con anticuerpos monoclonalesFluorescente con anticuerpos monoclonales

BAL. EXAMEN DIRECTOBAL. EXAMEN DIRECTOBAL. EXAMEN DIRECTOBAL. EXAMEN DIRECTO

CITOCENTRIFUGADO DE LA 2º PORCION.CITOCENTRIFUGADO DE LA 2º PORCION.Marcadores de contaminaciónMarcadores de contaminación

Cél. epiteliales escamosas Cél. epiteliales escamosas (>1%)(>1%)

Células bronquialesCélulas bronquiales

Marcadores de infecciónMarcadores de infecciónPMN (idealmente>50%, no <10%)PMN (idealmente>50%, no <10%)Sensible pero poco especificoSensible pero poco especifico

Bacterias intracelulares (2-25%)Bacterias intracelulares (2-25%)Especifico pero poco sensibleEspecifico pero poco sensible

Marcadores de presencia de muestra Marcadores de presencia de muestra respiratoriarespiratoria

Macrófagos alveolaresMacrófagos alveolares

No hay neumoníaNo hay neumoníasin neutrófilos (exceptosin neutrófilos (exceptoNeutropénicos)Neutropénicos)La inversa no es cierto.La inversa no es cierto.

http://www.besthealth.com/besthealth/images/spanish/esp_images/ency/fullsize/2930.jpg

INTERPRETACION DE CULTIVOS INTERPRETACION DE CULTIVOS CUANTITATIVOS. FOBCUANTITATIVOS. FOB


Cultivo negativo (<100 ufc/ml)Cultivo negativo (<100 ufc/ml)Pacientes sin tratamiento antibiótico previo: cultivo negativoPacientes sin tratamiento antibiótico previo: cultivo negativoPacientes con tratamiento >3 días anteriores a FOB: cultivo negativoPacientes con tratamiento >3 días anteriores a FOB: cultivo negativoPacientes con <3 días anteriores a FOBPacientes con <3 días anteriores a FOB

Cultivo negativoCultivo negativoNeumonía (falso negativo)Neumonía (falso negativo)

Cultivos borderline (10Cultivos borderline (1033 ufc/ml BAL o 10 ufc/ml BAL o 1022 ufc/ml PSB) ufc/ml PSB)Evaluar germenEvaluar germenEvaluar causas que afecten recuentos de microorganismosEvaluar causas que afecten recuentos de microorganismosSugerir repetición de muestra a 48 hs (ver estado hemodinámico del pcte)Sugerir repetición de muestra a 48 hs (ver estado hemodinámico del pcte)<3 días de ATB previo a FOB: continuar tratamiento y chequear resistencia<3 días de ATB previo a FOB: continuar tratamiento y chequear resistencia

Cultivo positivo (Cultivo positivo (≥10≥1044 ufc/ml BAL y <1% cel epit esc o ≥10 ufc/ml BAL y <1% cel epit esc o ≥1033 ufc/ml PSB) ufc/ml PSB)Evaluar CPISEvaluar CPISEvaluar germenEvaluar germenIdentificación y antibiogramaIdentificación y antibiogramaTerapia dirigida Terapia dirigida



Cultivos borderline (10Cultivos borderline (1033 ufc/ml y <1% cel epit esc en BAL o 10 ufc/ml y <1% cel epit esc en BAL o 1022 ufc/ml PSB). ufc/ml PSB). Cultivo positivo (Cultivo positivo (≥10≥1044 ufc/ml BAL y <1% cel epit esc o ≥10 ufc/ml BAL y <1% cel epit esc o ≥1033 ufc/ml PSB)ufc/ml PSB)

Evaluar germenEvaluar germen

Dudoso valorDudoso valorSCNSCNS.viridansS.viridansDifteroidesDifteroidesBacillusBacillus spp sppNeisserias sppNeisserias spp

Criterio más conservadorCriterio más conservadorP.aeruginosaP.aeruginosaA.baumanniiA.baumanniiS.aureusS.aureusEnterobacteriasEnterobacteriasOtros bacilos no fermentadoresOtros bacilos no fermentadores

INTERPRETACION DE CULTIVOS INTERPRETACION DE CULTIVOS POLIMICROBIANOS. FOBPOLIMICROBIANOS. FOB

INTERPRETACION DE CULTIVOS INTERPRETACION DE CULTIVOS POLIMICROBIANOS. FOBPOLIMICROBIANOS. FOB

INCIDENCIA DE 25-50%INCIDENCIA DE 25-50%

JERARQUIZACIONJERARQUIZACION

Todo tipo de colonia que supere el punto de corteTodo tipo de colonia que supere el punto de corte

2-3 Tipos de germenes con recuentos borderline. Aplicar Indice 2-3 Tipos de germenes con recuentos borderline. Aplicar Indice bacterianobacteriano

Suma de los log10 de cada recuento individualSuma de los log10 de cada recuento individualRepresentativo BI>6Representativo BI>6

EVALUAR TIPO DE GERMENEVALUAR TIPO DE GERMENJerarquizar: Jerarquizar: P.aeruginosa, A.baumannii y otros BNF, P.aeruginosa, A.baumannii y otros BNF, enterobacterias, S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae, enterobacterias, S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalisM.catarrhalisDudoso valor: SCN, difteroides, micrococos, S.viridans, Dudoso valor: SCN, difteroides, micrococos, S.viridans, BacillusBacillus spp.spp.

MuestraMuestra UFC/mlUFC/ml InterpretaciónInterpretación

BALBAL ≤10≤1022 ufc/ml ufc/ml No NMNNo NMN

>10>1055 ufc/ml ufc/ml Muy probable Muy probable NMNNMN

101033-10-1044 ufc/ml ufc/ml Incertidumbre*Incertidumbre*

PSBPSB <10<1022 ufc/ml ufc/ml No NMNNo NMN

101022 -10 -1033 ufc/ml ufc/ml Incertidumbre*Incertidumbre*>10>1055 ufc/ml ufc/ml Muy probable Muy probable

NMNNMN* Evaluar CPIS* Evaluar CPIS

InterpretaciónInterpretación

COMPARACION DE MUESTRAS COMPARACION DE MUESTRAS BRONCOSCOPICASBRONCOSCOPICAS


BAL.BAL.MAYOR VOLUMEN DE MUESTRAMAYOR VOLUMEN DE MUESTRA

Mayor dilución de ATBMayor dilución de ATBMayor área testeada (1% de la superficie pulmonar)Mayor área testeada (1% de la superficie pulmonar)Sirve para micobacterias, hongos, Sirve para micobacterias, hongos, P.jiroveciP.jiroveci, Nocardia, , Nocardia, gérmenes comunes.gérmenes comunes.Permite realizar diversos exámenes directos y guiar Permite realizar diversos exámenes directos y guiar inicialmente la terapéutica.inicialmente la terapéutica.Más fecuente compromiso de intercambio gaseosoMás fecuente compromiso de intercambio gaseoso

CEPILLO PROTEGIDOCEPILLO PROTEGIDOEn pacientes con pobre retorno (enfisema, vías aéreas En pacientes con pobre retorno (enfisema, vías aéreas colapsables)colapsables)Sirve para anerobios, gérmenes comunesSirve para anerobios, gérmenes comunesMás frecuente hemorragia y neumotóraxMás frecuente hemorragia y neumotórax



Estudios que demuestran correlación entre Estudios que demuestran correlación entre BAL PSBBAL PSB

Torres y col, Am Rev Respir Dis, 1989Torres y col, Am Rev Respir Dis, 1989

Violan y col.Chest, 1993.Violan y col.Chest, 1993.

Valles y col. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1994Valles y col. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1994

Johanson y col. Am Rev Respir Dis, 1988.Johanson y col. Am Rev Respir Dis, 1988.

Jourdain y col. Chest, 1997.Jourdain y col. Chest, 1997.

Chastre y col. J Bronchology, 1997.Chastre y col. J Bronchology, 1997.

Evaluation of bronchoscopic techniques Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of for the diagnosis of

nosocomial pneumonianosocomial pneumoniaChastre,J; Fagon, J et.al. Chastre,J; Fagon, J et.al.

Am J Respir Crit Care Med, 1995Am J Respir Crit Care Med, 1995

N=20N=20Gold Standard: necropsia inmediata luego de muerteGold Standard: necropsia inmediata luego de muerte

Sin modificación de ATB entre BAL o PSB y BxSin modificación de ATB entre BAL o PSB y Bx

OPTIMIZACION DE MUESTRAS OPTIMIZACION DE MUESTRAS BRONCOSCOPICAS.BRONCOSCOPICAS.

OPTIMIZACION DE MUESTRAS OPTIMIZACION DE MUESTRAS BRONCOSCOPICAS.BRONCOSCOPICAS.

Seleccionar los pacientes en base a un score clínico-radiológico.Seleccionar los pacientes en base a un score clínico-radiológico.

Experiencia del endoscopista.Experiencia del endoscopista.

Evitar la succión de secreciones traqueales a medida que avanza el FOB. Evitar la succión de secreciones traqueales a medida que avanza el FOB. Realizar previa succión con un catéter distinto.Realizar previa succión con un catéter distinto.

No introducir lidocaína a través del canal de succión.No introducir lidocaína a través del canal de succión.

Si se realizan ambas muestras, tomar primero el PSB.Si se realizan ambas muestras, tomar primero el PSB.1ºBAL y luego cepillo: 50% de falsos positivos del PSB; a la inversa solo 17%. (Meduri y 1ºBAL y luego cepillo: 50% de falsos positivos del PSB; a la inversa solo 17%. (Meduri y cols, Am Rev Respir Dis, 143, 1991)cols, Am Rev Respir Dis, 143, 1991)

No mezclar la primer fracción del BAL con el resto.No mezclar la primer fracción del BAL con el resto.1º fracción equivalente a sec.traq. (Marquettte y cols, Am Rev Respir Dis, 147, 1993.; 1º fracción equivalente a sec.traq. (Marquettte y cols, Am Rev Respir Dis, 147, 1993.; Davis y col. Am Rev Respir Dis, 1982)Davis y col. Am Rev Respir Dis, 1982)

Respetar los tiempos de transporte o conservar a 4ºC.Respetar los tiempos de transporte o conservar a 4ºC.

Realizar cultivos cuantitativos.Realizar cultivos cuantitativos.

VARIABLES QUE AFECTAN LOS RECUENTOS VARIABLES QUE AFECTAN LOS RECUENTOS DE LAS TECNICAS BRONCOSCOPICAS.DE LAS TECNICAS BRONCOSCOPICAS.

VARIABLES QUE AFECTAN LOS RECUENTOS VARIABLES QUE AFECTAN LOS RECUENTOS DE LAS TECNICAS BRONCOSCOPICAS.DE LAS TECNICAS BRONCOSCOPICAS.

Tratamiento antibiótico o cambio del mismo en las 24-48 hs Tratamiento antibiótico o cambio del mismo en las 24-48 hs previas a la FOB.previas a la FOB.

Estadíos precoces de la infección.Estadíos precoces de la infección.

Pobre retorno en el BAL (pctes con vías aéreas colapsables)Pobre retorno en el BAL (pctes con vías aéreas colapsables)

Errores al realizar las diluciones o al interpretar los recuentos.Errores al realizar las diluciones o al interpretar los recuentos.

Incorrecta conservación o toma de muestra.Incorrecta conservación o toma de muestra.

Pacientes altamente colonizados y/o con anormalidades Pacientes altamente colonizados y/o con anormalidades anatómicas.anatómicas.

ARGUMENTOS A FAVOR DE LA ARGUMENTOS A FAVOR DE LA FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIA

Confirmar la sospecha clínico –radiológica de neumonía.Confirmar la sospecha clínico –radiológica de neumonía.

Dirigir especificamente la terapéutica antibiótica documentandoDirigir especificamente la terapéutica antibiótica documentandomicroorganismos diferentes a los hallados en ST.microorganismos diferentes a los hallados en ST.

Sacar antibióticosSacar antibióticosDisminuir costosDisminuir costosDisminuir toxicidadDisminuir toxicidadDisminuir mortalidad asociada a emergencia de Disminuir mortalidad asociada a emergencia de

cepas resistentescepas resistentes

Descartar otros focos de infección.Descartar otros focos de infección.

¿Disminuir morbi-mortalidad?¿Disminuir morbi-mortalidad?

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIADIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAUTILIDAD DEL CULTIVO SEMICUANTITATIVO DE UTILIDAD DEL CULTIVO SEMICUANTITATIVO DE

SECRECIONES TRAQUEALESSECRECIONES TRAQUEALES

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIADIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAUTILIDAD DEL CULTIVO SEMICUANTITATIVO DE UTILIDAD DEL CULTIVO SEMICUANTITATIVO DE


Autor Gold Standar

S E

Hill Biopsia de pulmon

82 27

Berger Otros 68 ND

Baughman Cepillo

protegido 89 67

Lambert Cepillo Protegido

100 33

Torres Cepillo protegido

94 14

Torres Cepillo protegido

100 29

Pugin BAL 73 48 Villers Otros 82 27

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIADIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAOPTIMIZACION DE SECRECIONES TRAQUEALESOPTIMIZACION DE SECRECIONES TRAQUEALES

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIADIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAOPTIMIZACION DE SECRECIONES TRAQUEALESOPTIMIZACION DE SECRECIONES TRAQUEALES

Cultivo cuantitativoCultivo cuantitativo

Determinación de fibras de elastinaDeterminación de fibras de elastina Sensibilidad 50%Sensibilidad 50% Especificidad 98-100%Especificidad 98-100%

Determinación de anticuerpos ligados a bacteriasDeterminación de anticuerpos ligados a bacterias Sensibilidad 50-70%Sensibilidad 50-70% Especificidad 98-100%Especificidad 98-100%

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIADIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIACRITERIO DE RECHAZO DE SECRECIONES TRAQUEALESCRITERIO DE RECHAZO DE SECRECIONES TRAQUEALES

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIADIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIACRITERIO DE RECHAZO DE SECRECIONES TRAQUEALESCRITERIO DE RECHAZO DE SECRECIONES TRAQUEALES

ObjetivosObjetivos Disminuir costosDisminuir costos Sobrecarga de trabajo innecesarioSobrecarga de trabajo innecesario

>10 Células epiteliales escamosas o <25 PMN (>10 Células epiteliales escamosas o <25 PMN (poco frecuentepoco frecuente)) Los cultivos son polimicrobianosLos cultivos son polimicrobianos

Falta de visualización de bacterias en el GramFalta de visualización de bacterias en el Gram Cultivo negativo o solo en el primer cuadrante de FPM.Cultivo negativo o solo en el primer cuadrante de FPM.

Zaidi,A; Reller,L. J Clin Microbiol. 34, 1996Zaidi,A; Reller,L. J Clin Microbiol. 34, 1996 Morris,A; Tanner,D; Rller,L. J Clin Microbiol, 31, 1993.Morris,A; Tanner,D; Rller,L. J Clin Microbiol, 31, 1993.

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIADIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAUTILIDAD DEL CULTIVO CUANTITATIVO DE UTILIDAD DEL CULTIVO CUANTITATIVO DE


DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIADIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAUTILIDAD DEL CULTIVO CUANTITATIVO DE UTILIDAD DEL CULTIVO CUANTITATIVO DE


Autor Nº Punto de corte

(ufc/ml)

S E

Marquette.

52 106 83 83

Novara 193 106 68 84

Salata 51 106 86 59

El-Biary 39 105 91 73


COMPARACION DE MUESTRASCOMPARACION DE MUESTRAS


COMPARACION DE MUESTRASCOMPARACION DE MUESTRAS

Muestra Cantidad recolectada

Factor de dilucion

Punto de corte

(ufc/ml) Secreciones traqueales

General// varios ml

1 106

Cepillo protegido

0,01-0,001 1/100-1/1000 103

Lavado broncoalveolar

1 ml en 10-100 ml de

lavado

1/10-1/100 104

Muestra Cantidad recolectada

Factor de dilucion

Punto de corte

(ufc/ml) Secreciones traqueales

General// varios ml

1 106

Cepillo protegido

0,01-0,001 1/100-1/1000 103

Lavado broncoalveolar

1 ml en 10-100 ml de

lavado

1/10-1/100 104

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIADIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAROL DE LAS TECNICAS NO BRONCOSCOPICASROL DE LAS TECNICAS NO BRONCOSCOPICAS


VENTAJASVENTAJAS Menor invasibidadMenor invasibidad Menor costo inicial que FOBMenor costo inicial que FOB Menor compromiso del intercambio gaseosoMenor compromiso del intercambio gaseoso Disponibilidad para pctes con tubos endotraqueales de pequeño Disponibilidad para pctes con tubos endotraqueales de pequeño

diámetrodiámetro

DESVENTAJASDESVENTAJAS Error en el muestreo debido a técnica a ciegasError en el muestreo debido a técnica a ciegas Imposibilidad de tomar muestra de pulmón izquierdo o de Imposibilidad de tomar muestra de pulmón izquierdo o de

lóbulos superioreslóbulos superiores No se puede separar la fracción inicial del resto.No se puede separar la fracción inicial del resto.

VENTAJASVENTAJAS Menor invasibidadMenor invasibidad Menor costo inicial que FOBMenor costo inicial que FOB Menor compromiso del intercambio gaseosoMenor compromiso del intercambio gaseoso Disponibilidad para pctes con tubos endotraqueales de pequeño Disponibilidad para pctes con tubos endotraqueales de pequeño

diámetrodiámetro

DESVENTAJASDESVENTAJAS Error en el muestreo debido a técnica a ciegasError en el muestreo debido a técnica a ciegas Imposibilidad de tomar muestra de pulmón izquierdo o de Imposibilidad de tomar muestra de pulmón izquierdo o de

lóbulos superioreslóbulos superiores No se puede separar la fracción inicial del resto.No se puede separar la fracción inicial del resto.

MINI-BALMINI-BALSensibilidad: 78%Sensibilidad: 78%Especificidad: 86%Especificidad: 86%

COMBI-CATHCOMBI-CATHSensibilidad: 78%Sensibilidad: 78%Eespecificidad: 100%Eespecificidad: 100%



TIPO DIRIGIDO

VOLUMEN CULTIVO CUANTITATI

VO

COMPARACION

COMBICATH NO 20 SI(>103 ufc/ml)

HEMOCULT. BIOPS PULMON

CATETER PARA DUODENOGRAFIAS

NO 100-150 SI (>103 ) CLINICA

BAL-CATH SI 25-100 SI (104 ) BAL, CEPILLO SWAN-GANZ NO 150 NO HEMOCULTIVO CATETERES DE SUCCION

NO 20 SI CLINICA

TIPO DIRIGIDO

VOLUMEN CULTIVO CUANTITATI

VO

COMPARACION

COMBICATH NO 20 SI(>103 ufc/ml)

HEMOCULT. BIOPS PULMON

CATETER PARA DUODENOGRAFIAS

NO 100-150 SI (>103 ) CLINICA

BAL-CATH SI 25-100 SI (104 ) BAL, CEPILLO SWAN-GANZ NO 150 NO HEMOCULTIVO CATETERES DE SUCCION

NO 20 SI CLINICA

BIOPSIA TRANSBRONQUIALBIOPSIA TRANSBRONQUIALBIOPSIA TRANSBRONQUIALBIOPSIA TRANSBRONQUIAL

MicobacteriasMicobacterias

CandidaCandida spp spp

AspergillusAspergillus spp spp

NocardiaNocardia spp spp

Hongos de micosis sistémicaHongos de micosis sistémica

P.jiroveciP.jiroveci

Pobre especificidad para gérmenes comunes.Pobre especificidad para gérmenes comunes.

BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y PUNCION PULMONAR TRANSTORACICAPUNCION PULMONAR TRANSTORACICA


CONSIDERADAS GOLD STANDARDCONSIDERADAS GOLD STANDARDSe realizan cuando Se realizan cuando

No se ha podido llegar al diagnóstico por otra maniobra No se ha podido llegar al diagnóstico por otra maniobra menos invasivamenos invasivaNo hay respuesta al tratamiento empíricoNo hay respuesta al tratamiento empíricoEl paciente se sigue deteriorandoEl paciente se sigue deteriorando

CandidaCandida spp sppAspergillusAspergillus spp sppNocardiaNocardia spp sppHongos de micosis sistémicaHongos de micosis sistémicaP. jiroveciP. jiroveciMicobacteriasMicobacteriasGérmenes comunes y anaerobiosGérmenes comunes y anaerobios

Cultivo cuantitativo/g tejido: 10Cultivo cuantitativo/g tejido: 1044 ufc/g ufc/g



CAUSAS DE RESULTADOS ERRONEOS DEL CULTIVOCAUSAS DE RESULTADOS ERRONEOS DEL CULTIVO

Pese a que la NMN en ARM es un proceso difusoPese a que la NMN en ARM es un proceso difusoNo todos los lóbulos o segmentos pulmonares tienen neumoníaNo todos los lóbulos o segmentos pulmonares tienen neumoníaDiferentes segmentos tienen diferentes concentraciones y hasta Diferentes segmentos tienen diferentes concentraciones y hasta especies bacterianasespecies bacterianas

Muestras pequeñas y/o únicasMuestras pequeñas y/o únicas

Muestras de áreas perifericas solamenteMuestras de áreas perifericas solamente

Falsos positivos ante la invasión tisular post-mortem (demora Falsos positivos ante la invasión tisular post-mortem (demora en la necropsia)en la necropsia)

Incompleto procesamiento microbiológicoIncompleto procesamiento microbiológico



CAUSAS DE RESULTADOS CAUSAS DE RESULTADOS ERRONEOS DE LA HISTOLOGIAERRONEOS DE LA HISTOLOGIA

Tratamiento corticoide (falsos negativos)Tratamiento corticoide (falsos negativos)Estadío precoz de la infecciónEstadío precoz de la infecciónEnfermedad terminal sin capacidad de Enfermedad terminal sin capacidad de montar respuesta inflamatoriamontar respuesta inflamatoriaPresencia de neutrófilosPresencia de neutrófilos

Neumonía actualNeumonía actualEpisodio previoEpisodio previo

Papazian y col. Am J Respir Crit Care Med, 1995Papazian y col. Am J Respir Crit Care Med, 1995Torres y col. Am J Respir Crit Care Med, 1994.Torres y col. Am J Respir Crit Care Med, 1994.Marquette y col. J Respir Crit Care med, 1995Marquette y col. J Respir Crit Care med, 1995



La comparación de BAL o PSB con bx La comparación de BAL o PSB con bx de pulmón es válida solamente si las de pulmón es válida solamente si las muestras se tomaronmuestras se tomaron

En un intervalo de tiempo reducidoEn un intervalo de tiempo reducido

No hubo modificación de esquemas No hubo modificación de esquemas antibióticos en ese lapsoantibióticos en ese lapso

Marquette y col. J Respir Crit Care med, 1995Marquette y col. J Respir Crit Care med, 1995

Hemocultivos. Valor en la Hemocultivos. Valor en la neumonía nosocomialneumonía nosocomial

Solo 10% (10-30% en literatura) de los episodios Solo 10% (10-30% en literatura) de los episodios cursaron con hemocultivos positivos.cursaron con hemocultivos positivos.

En otros trabajos, hemocultivos positivos en En otros trabajos, hemocultivos positivos en pacientes en UCI con ARM y diagnóstico presuntivo pacientes en UCI con ARM y diagnóstico presuntivo de NMN, se asociaron con focos distintos a este en de NMN, se asociaron con focos distintos a este en 60-70%.60-70%.

ImportanciaImportanciaValor pronósticoValor pronósticoAyuda a interpretar recuentos borderline de BAL, PSB o Ayuda a interpretar recuentos borderline de BAL, PSB o aislamientos en ST.aislamientos en ST.Documentación de foco bacteriémico distinto a la Documentación de foco bacteriémico distinto a la neumonía.neumonía.


ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAICYCC. FUNDACION FAVALOROICYCC. FUNDACION FAVALORO

ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAICYCC. FUNDACION FAVALOROICYCC. FUNDACION FAVALORO

PERIODO:PERIODO: AGOSTO 1992- DICIEMBRE 1995 AGOSTO 1992- DICIEMBRE 1995 TOTAL DE INTERNACIONES:TOTAL DE INTERNACIONES: 18.283 18.283 TOTAL DE PACIENTES QUIRURGICOS:TOTAL DE PACIENTES QUIRURGICOS: 5.446 5.446 TOTAL DE PACIENTES NO QUIRURG.:TOTAL DE PACIENTES NO QUIRURG.: 12.837 12.837 Nº DE FIBROBRONCOSCOPIAS:Nº DE FIBROBRONCOSCOPIAS: 684 (4%) 684 (4%) NEUMONIA DOCUMENTADA:NEUMONIA DOCUMENTADA: 35,2% (241/684) 35,2% (241/684)

ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAICYCC. FUNDACION FAVALORO, 1992-1995ICYCC. FUNDACION FAVALORO, 1992-1995

ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAICYCC. FUNDACION FAVALORO, 1992-1995ICYCC. FUNDACION FAVALORO, 1992-1995

PREVALENCIA DE NEUMONIA

1,3%

EN PACIENTES QUIRURGICOS

3,40%

EN PACIENTES CLINICOS

0,44%

PREVALENCIA DE NEUMONIA

1,3%

EN PACIENTES QUIRURGICOS

3,40%

EN PACIENTES CLINICOS

0,44%

ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAICYCC. FUNDACION FAVALORO. 1992-1995ICYCC. FUNDACION FAVALORO. 1992-1995


ASISTENCIA RESPIRATORIA

MECANICA

SIN ASISTENCIA RESPIRATORIA

MECANICA

Nº

%

Nº

%

173

71

68

29


ETIOLOGIAETIOLOGIA


ETIOLOGIAETIOLOGIA

GERMEN Nº %P. aeruginosa 60 27,1K. pneumoniae 28 12,6S. aureus 22 9,9S. pneumoniae 15 6,7H. influenzae 15 6,7Enterobacter spp 13 5,8S. marcescens 11 4,9P. mirabilis 7 3,1M. catarrhalis 6 2,7E. coli 6 2,7S. epidermidis 5 2,2Providencia spp 2 0,9S. maltophilia 2 0,9S. sanguis 2 0,9C. freundii 1 0,4


CULTIVOS CUANTITATIVOS DE BAL Y CEPILLO PROTEGIDO CULTIVOS CUANTITATIVOS DE BAL Y CEPILLO PROTEGIDO (CEP) EN UFC/ML(CEP) EN UFC/ML


CULTIVOS CUANTITATIVOS DE BAL Y CEPILLO PROTEGIDO CULTIVOS CUANTITATIVOS DE BAL Y CEPILLO PROTEGIDO (CEP) EN UFC/ML(CEP) EN UFC/ML

39,7

46,4

13,8

85,2

14,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

BAL CEP

>100.000

10000

1000

100

RTO(ufc/ml)

Sensib. Especif. VP (+) VP (-) YI*

>103

>104

>105

1008640

638292

175873

1009174

0,630,680,32

103 –104

103 –105

104 –105

P<0,001<0,001<0,001

P<0,001<0,001<0,001

* YI: INDICE DE YOUDEN

BAL. COMPARACION DE DISTINTOS PUNTOS DE BAL. COMPARACION DE DISTINTOS PUNTOS DE CORTE EN PACIENTES CON NEUMONIACORTE EN PACIENTES CON NEUMONIA

BAL. COMPARACION DE DISTINTOS PUNTOS DE BAL. COMPARACION DE DISTINTOS PUNTOS DE CORTE EN PACIENTES CON NEUMONIACORTE EN PACIENTES CON NEUMONIA

0

10

20

30

40

50

60

NEUMONIA CONTROL

100.000 10.000 1000 100 <100


CULTIVOS CUANTITATIVOS DE BAL EN UFC/MLCULTIVOS CUANTITATIVOS DE BAL EN UFC/ML


CULTIVOS CUANTITATIVOS DE BAL EN UFC/MLCULTIVOS CUANTITATIVOS DE BAL EN UFC/ML

Prof. Dr. Rolando Soloaga. Segunda causa más frecuente de infección nosocomial Segunda causa más...

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