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AVANCES ENAVANCES ENINFECCIÓN NOSOCOMIAL 2000-2002INFECCIÓN NOSOCOMIAL 2000-2002

Número extraordinario de la revista AVANCES EN ENFERMEDADES INFECCIOSASAVANCES EN ENFERMEDADES INFECCIOSASPublicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas

CONTENIDO O Volumen 4, Suplemento 1 O Año 2003

Diagnóstico de la infección de catéteres tipo Port-Cath . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2La administración de oxígeno al 80 % reduce a la mitad la infección de la herida quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Rotación de la antibioterapia, una alternativa para disminuir la aparición de resistencias bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Infecciones postoperatorias intraabdominales por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, la importancia de las manos

del personal sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3La quimioprofilaxis tópica de las infecciones por catéteres venosos centrales en pacientes con cáncer es clínicamente útil . . . . . 3Profilaxis antibiótica para la gastrostomía endoscópica percutánea: ¿sí o no? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Factores de riesgo asociados a la infección de catéteres venosos centrales no tunelizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Manejo “decidido” vs “conservador” de los pacientes con sospecha de neumonía asociada a ventilación mecánica . . . . . . . . . . 5Quinupristin / Dalfopristin, una alternativa a la vancomicina en la neumonía nosocomial por Gram positivos . . . . . . . . . . . . . . . 5Ser portador nasal de Staphylococcus aureus es un factor de riesgo para infecciones quirúrgicas también en cirugía ortopédi-

ca protésica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6La “presión de colonización” es clave para estudiar brotes epidémicos nosocomiales por Acinetobacter baumannii multirre-

sistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Lavado de manos en infec ción hospitalaria, para mejorarlo hay que simplificarlo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Mejorar la formación para disminuir el riesgo de infección asociada a catéteres venosos centrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Staphylococcus aureus resistente a meticilina, la utilidad de estudiar los brotes intrahospitalarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Tratamiento de la infección de prótesis de cadera: la importancia de la edad del paciente y su comorbilidad en la toma de

decisiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8¿Deben aislarse los pacientes con tuberculosis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Linezolid en neumonía nosocomial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Mas vale prevenir que curar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Infecciones asociadas a catéteres venosos periféricos, también son importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Los detalles tienen importancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Revisando la resistencia a antibióticos en la UCI: ¿qué podemos hacer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Las heridas infectadas por Mycobacterium tuberculosis pueden ser contagiosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Malnutrición en ancianos, factor de riesgo para infección hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Repetir la dosis intraoperatoria del antibiótico profiláctico en las intervenciones quirúrgicas de más de 3-4 horas de duración

es útil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Control de la infección hospitalaria por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, lavado de manos y mucho más . . . . . . . 12¿Transmisión nosocomial de tuberculosis? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Diarrea nosocomial por Clostridium difficile, el uso de quinolonas también es un factor predisponente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13¡Cuidado con los estafilococos en las heridas quirúrgicas! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Los antibióticos como factor de riesgo para la adquisición de microorganismos multirresistentes: luz, más luz . . . . . . . . . . . . . 14El valor diagnóstico del cultivo del liquido de drenaje para la infección local postoperatoria de cirugía ortopédica . . . . . . . . . . 14¿Cuándo cambiar los sistemas de infusión intravenosa para disminuir el riesgo de infección? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15¡Aseos del hospital: peligro de aspergilosis! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Los catéteres centrales con acceso periférico para antibioterapia pueden ser mas peligrosos de lo que parecen . . . . . . . . . . . . . . 16Evitar la transmisión cruzada: hay lugar para la acción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Un nuevo y sorprendente mecanismo de transmisión de la bacteriemia nosocomial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Imipenem, quinolonas y ceftazidima son factores de riesgo para la adquisición de Stenotrophomonas maltophilia . . . . . . . . . . 17Estudios de factores de riesgo para microorganismos multirresistentes: la importancia de elegir bien los controles . . . . . . . . . . 17Presencia de Legionella pneumophila en las redes de agua hospitalarias: cuando se busca se en cuentra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Mascarillas para prevenir la aspergilosis invasiva. Sencillo ¿verdad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Infección nosocomial: ¿es posible influir en el paciente crítico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Las bacterias grampositivas son también los “cocos” de nuestros hospitales. Una nueva aportación de SAEI . . . . . . . . . . . . . . . 19Resistencias bacterianas: ¿quién es el enemigo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19El avance de Staphylococcus aureus resistente a meticilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Importancia económica y pronóstica de la infección por Enterococo resistente a vancomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Referencias clave en…Bacteriemia enterocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2003 AVANCES EN INFECCIÓN NOSOCOMIAL 2000 - 2002AVANCES EN INFECCIÓN NOSOCOMIAL 2000 - 2002 Pág. 2

Diagnóstico de la infec-ción de catéteres tipoPort-Cath

La colocación de dispositivos intra-venosos subcutaneos permanentestipo Port-Cath (DIVS) o similares,es cada vez mas frecuente en pa-cientes oncológicos, trasplantados ocon enfermedades crónicas graves.La infección local y la bacteriemiason las complicaciones mas fre-cuentes de los DIVS. El diagnósticode las infecciones asociadas a losDIVS no siempre es fácil en ausen-cia de signos de infección local, niestá bien evaluado. Ante la sospe-cha clínica de fiebre o bacteriemiaasociada a este tipo de cateteresmuchos clínicos optan pos su retira-da, sin embargo, “a posteriori”, secomprueba que un porcentaje consi-derable de ellos no estaban infecta-dos. El objetivo de este estudio fueanalizar la relación entre la infec-ción de los depósitos de fibrina delreservorio y la presencia de bacte-riemia y la fiabilidad de la relaciónde los cultivos cuantitativos toma-dos de sangre periférica (CCSP) ydel reservorio (CCR) en predecir lainfección.Los autores estudian 170 catéterestipo Port-Cath retirados por distin-tos motivos (22.3% de ellos porsospecha o infección confirmada).Atodos ellos hacen previa a la retira-da CCSP y CCR, sembrando 1.5 mlde sangre en un frasco Isolator pe-diátrico, del que después se dabanpases a placa con 0.2 ml, y tras laretirada, cultivo de la punta y delmaterial del reservorio. Los resulta-dos mostraron que un recuento dife-rencial CCSP/CCS > 4:1 tuvo unasensibilidad en el diagnóstico deinfección del catéter del 77%, espe-cificidad 100% VPP 100% y VPN98%. Comentario: Este estudio muestraque la relación de cultivos cuantita-tivos descrita, es un método sencilloy fiable de diagnósticar infección delos DIVS antes de retirar los mis-mos, con lo cual muchos de ellospodrían ser mantenidos evitandosufrimientos innecesarios al pacien-te y reduciendo gastos. Juan deDios Colmenero Castillo.Douard MC, Arlet G, Longuet P et

al. Diagnosis of Venous AccessPort-Related Infections. Clin InfectDis 1999; 29: 1197-1202.

La administración de oxí-geno al 80 % reduce a lamitad la infección de laherida quirúrgica

Estudio aleatorio y doble ciego, quecompara la eficacia de suplementosde oxígeno (O2) al 80% vs 30% enla reducción de la infección de laherida quirúrgica en 500 pacientescon cirugía colorrectal. El O2 seadministra durante la intervencióny las dos horas siguientes. Los pro-cedimientos son homogéneos entodos los pacientes: reciben profila-xis antimicrobiana apropiada; pre-paración intestinal con soluciónevacuante y; se mantienen en nor-motermia durante toda la interven-ción para ello se realiza un registrocontínuo de la temperatura corporalen el esófago distal. En un grupo depacientes se monitoriza la tensiónde oxígeno en el músculo y en teji-do celular subcutáneo pre y posto-peratoria. El seguimiento finaliza alos 15 primeros días postquirúrgi-cos y la infección de la herida qui-rúrgica se define por la presenciade pus con cultivo positivo duranteese período. La incidencia de in-fección de la herida quirúrgica en elgrupo que recibe oxígeno al 80% esdel 5.2% comparada con el 11.2%del grupo que recibe O2 al 30%, loque representa una reducción de lainfección de la herida quirúrgicadel 6% (IC95% 1.2-10.8%). En elgrupo O2 80% la presión parcial deO2 arterial y en el tejido subcutáneoes mayor. En ambos grupos la sa-turación arterial de O2 es normal.No hay diferencias en la duraciónde la hospitalización entre los dosgrupos.Comentario: Se trata de un estudioredondo, de esos que a todos nosgustaría hacer. El diseño es óptimo,la aplicabilidad fácil, inmediata, yla eficacia y seguridad de la inter-vención está demostrada, y ademáses económica. La única crítica almétodo es que no han seguido loscriterios diagnósticos de la infec-ción del lecho quirúrgico del CDC

(1992), en cuanto al valor del puspara establecer el diagnóstico deinfección y al seguimiento de 30días posquirúrgicos, que aunque nocuestiona los resultados limita lacomparación con la mayoría de losestudios que emplean esas defini-ciones. Así que a partir de mañana,O2 al 80% en el quirófano y en lasala de despertar, que además redu-ce las nauseas y los vómitos post-quirúrgicos. José Miguel CisnerosHerreros.Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A,Sessler DI. Supplemental periope-rative oxygen to reduce the inciden-ce of surgical-wound infection. NEngl J Med 2000; 342:161-167.

Rotación de la antibiote-rapia, una alternativa pa-ra disminuir la apariciónde resistencias bacteria-nas

La lucha frente a la creciente exten-sión de resistencias bacterianas sebasa en diferentes alternativas deoptimización del uso de los antibió-ticos. Entre ellas, la rotación deantibióticos (“antibiotic cycling”)ha sido hasta ahora poco evaluada. El objetivo del presente estudio esanalizar la eficacia y posible toxici-dad de un esquema secuencial o derotación de antibioterapia en el tra-tamiento y profilaxis de la neutrope-nia febril en pacientes oncológicosy hematológicos. Se trata de un es-tudio descriptivo prospectivo norandomizado sobre 271 pacientesneutropénicos (neutrófilos inferioresa 500/mm3) durante 19 meses. Elesquema empleado fue: cefatazidi-ma + vancomicina durante 6 meses,imipenem durante los 4 meses si-guientes, seguido de aztreonam +cefazolina durante 5 meses y, porúltimo, ciprofloxacino + clindamici-na durante otros 4 meses. Los resul-tados más llamativos fueron: 1) lastasas globales de resistencias no semodificaron a lo largo del estudio,incluso disminuyeron frente a ente-rococo resistente a vancomicina(del 45% al 27%); 2) las tasas derespuesta (medida como resoluciónde la fiebre al tercer día de iniciodel tratamiento, o bien desaparición

Volumen 4, Suplemento 1 AVANCES EN INFECCIÓN NOSOCOMIAL 2000 - 2002AVANCES EN INFECCIÓN NOSOCOMIAL 2000 - 2002 Pág. 3

de la neutropenia sin datos de in-fección) fueron similares con losdistintos antibióticos utilizados; 3)los efectos secundarios de las dife-rentes pautas antibióticas se mantu-vieron igualmente estables (en tor-no al 7 %).Comentario: Como los propiosautores comentan, el trabajo presen-ta diferentes limitaciones (no seanalizaron las muertes ni las so-breinfecciones fúngicas en los dis-tintos grupos, el propio diseño me-ramente descriptivo observacional),

pero es uno de los pocos realizadoshasta ahora que explora la rotaciónsecuencial de antibióticos pertene-cientes a diferentes grupos farma-cológicos. Asimismo, coincide conotros estudios previos en que estamodalidad de terapia antibióticapuede contribuir de forma sustan-cial a disminuir la aparición de re-sistencias bacterianas, al menos enescenarios clínicos determinados.La principal cuestión por aclararsería ¿en qué situaciones se debeemplear la antibioterapia secuen-cial, con qué fármacos y durantecuánto tiempo?. Sin duda, la res-puesta debe venir dada por futurosestudios con un adecuado númerode pacientes y con un diseño idó-neo. Juan Corzo Delgado.Domínguez EA, Smith TL, Reed E,et al. A pilot study of antibiotic cy-cling in a Hematology-Oncologyunit. Infect Control Hosp Epidemiol2000; 21 (Suppl.): S4-S8.

Infecciones postoperato-rias intraabdominales porStaphylococcus aureusresistente a meticilina, laimportancia de las manosdel personal sanitario

El protagonismo de S aureus resis-tente a meticilina (SARM) comopatógeno nosocomial es de todosconocido, aunque su papel en lainfección intraabdominal postqui-rúrgica (IIA) es más secundario queel de otros gérmenes. Los autoresplantean como objetivo el conocerla incidencia de SARM en la IIA(definida como aislamiento de di-cho patógeno en líquido peritoneal)y los factores de riesgo a los que seasocia, así como analizar la rela-ción entre colonización nasal e IIApor SARM. El diseño es de un estu-dio prospectivo de una cohorte inte-grada por 73 pacientes con IIA in-gresados en una UCI quirúrgicadurante 17 meses, empleando comocontroles los pacientes con IIA nodebida a SARM. Resultaron conIIA por SARM 12/73 pacientes(16%), de ellos 11/12 (92%) fueronportadores nasales (PN) de SARMfrente a 12/61 (20%) de los contro-

les. El perfil genómico (análisis delDNA mediante técnica de restric-ción) de los SARM aislados en fo-sas nasales y en líquido peritonealfue similar. En un análisis univa-riante los factores de riesgo asocia-dos a IIA por SARM fueron la gra-vedad clínica, el número de reinter-venciones quirúrgicas, la presenciade infección extraperitoneal porSARM y el ser PN de SARM. Me-diante análisis multivariante sólo lagravedad clínica (OR 6.2; IC-95%1.41-26.6) y el ser PN de SARM(4.72; 1.17-10.0) resultaron ser fac-tores de riesgo significativos.Comentario: Llama la atención laelevada cifra de IIA por SARM(16%) respecto a otros estudios (<10%), si bien en algunos casos noqueda totalmente descartada unaposible contaminación. De especialinterés resulta la asociación entre lagravedad del paciente y el ser PN deSARM con un mayor riesgo de IIApor SARM. Esta es la base de lahipótesis propuesta: a mayor grave-dad del paciente, mayor manipula-ción por parte del personal sanitario,que sería el vehículo de transmisióndel SARM desde las fosas nasaleshacia la herida quirúrgica y cavidadperitoneal. A favor de ello está queen 7/12 pacientes (58%) la detec-ción del SARM en las fosas nasalesfue previa que en líquido peritonealy en 4/12 casos (33%) la detecciónen la herida abdominal fue anteriora la detección en el líquido perito-neal. Juan Corzo Delgado.Fierobe L, Decré D, Müller C, et al.Methicillin-resistant Stahylococcusaureus as a causative agent of pos-topertive intra-abdominal infection:relation to nasal colonization. ClinInfect Dis 1999; 29: 1231-1238.

La quimioprofilaxis tópicade las infecciones por ca-téteres venosos centralesen pacientes con cánceres clínicamente útil

Los autores realizaron un estudioaleatorizado y doble ciego de hepa-rina vs. heparina más vancomicina,utilizando la técnica antibiotic-lock,para conocer su influencia en laprevención de la colonización de los

DIRECTORDr. Manuel Torres Tortosa

Jefe de Sección. Sección de Enfermedades Infec-ciosas. Hospital Punta de Europa. Algeciras.

COMITÉ DE REDACCIÓNDr. Jesús Canueto Quintero

Médico Adjunto. Sección de Enfermedades Infec-ciosas. Hospital Punta de Europa. Algeciras.

Dr. José Miguel Cisneros HerrerosMédico Adjunto. Servicio de Enfermedades Infec-

ciosas. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.

Dr. Juan de Dios Colmenero CastilloJefe de Sección. Unidad de Enfermedades Infec-ciosas. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga.

Dr. Juan Corzo DelgadoMédico Adjunto. Sección de Enfermedades Infec-

ciosas. Hospital de Valme. Sevilla.

Dr. Ángel Domínguez CastellanoMédico Adjunto. Sección de Enfermedades Infec-

ciosas. Hospital de la Macarena. Sevilla.

Dr. Jesús María Gómez MateosJefe de Sección. Sección de Enfermedades Infec-


Dr. Fernando Lozano de LeónMédico Adjunto. Sección de Enfermedades Infec-


Dr. Manuel Márquez SoleroMédico Adjunto. Unidad de Enfermedades Infec-ciosas. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.

Dr. Ignacio Moreno MaquedaMédico Adjunto. Sección de Enfermedades Infec-

ciosas. Hospital Punta de Europa. Algeciras.

Dr. Jerónimo Pachón DíazJefe de Servicio. Servicio de Enfermedades Infec-

ciosas. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.

Dr. Juan Pasquau LiañoMédico Adjunto. Sección de Enfermedades Infec-ciosas. Hospital Virgen de las Nieves. Granada

Dr. Salvador Pérez CortésJefe de Sección. Sección de Enfermedades Infec-ciosas. Hospital del Servicio Andaluz de Salud.

Jerez de la Frontera.

Dr. Antonio Rivero RománMédico Adjunto. Sección de Enfermedades Infec-

ciosas. Hospital Reina Sofía. Córdoba.

Dr. Jesús Rodríguez BañoMédico Adjunto. Sección de Enfermedades Infec-

ciosas. Hospital de la Macarena. Sevilla

Dr. Julián de la Torre CisnerosMédico Adjunto. Sección de Enfermedades Infec-

ciosas. Hospital Reina Sofía. Córdoba.


catéteres y de la bacteriemia rela-cionada con éstos. El estudio sepracticó en pacientes con cáncer,portadores de catéteres venososcentrales de poliuretano, multilu-men y no tunelizados, incluyéndo-los en el estudio cuando presenta-ban < 500 neutrófilos/mm3. La hepa-rina o la heparina más vancomicinase administraron intraluminalmentecada dos días, dejando la solución enel catéter durante una hora. Duranteel estudio, desarrollaron colonizaciónde la conexión del catéter el 15,8 %de los que recibieron heparina (S.epidermidis [N=7], Staphylococcuscapitis [N=1], Corynebacterium sp.[N=1]), vs. el 0 % de los que recibie-ron heparina más vancomicina(p=0,001). Igualmente, presentaronbacteriemia relacionada con el catéter(S. epidermidis [N=3], S. capitis[N=1]), el 7 % y el 0 % (p=0,05),respectivamente. Los catéteres per-manecieron implantados durante elestudio un tiempo similar: 11 y 10días, respectivamente. Igualmente,las frecuencias de bacteriemias norelacionadas con el catéter fueroniguales en ambos grupos: 22,8 % vs.25 %. Ningún paciente falleció du-rante el estudio.Comentarios: Múltiples aproxima-ciones se han realizado para prevenirlas infecciones relacionadas con loscatéteres venosos centrales. Entreellas, las encaminadas a disminuir elinóculo bacteriano, en algunos de lospuntos de entrada de bacterias, hanutilizado antisépticos y antibióticos,bien en el punto de inserción de loscatéteres o impregnando a éstos. Encuanto al uso intraluminal, estudiosprevios habían mostrado la utilidadde lavados intraluminales con hepari-na más vancomicina para prevenir lasbacteriemias por grampositivos rela-cionadas con el catéter, en catéterestunelizados. En el presente trabajo,los autores muestran la utilidad deluso de esta misma solución en pa-cientes neutropénicos y en catéteresno tunelizados, con la técnicaantibiotic-lock, por lo que el uso deesta medida merece posterior aten-ción. Jerónimo Pachón Díaz.Carratalá J, Niubó J, Fernández-Se-villa A et al. Randomized, double-blind trial of an antibiotic-lock tech-nique for prevention of Gram-positi-ve central venous catheter-related

infection in neutropenic patients withcancer. Antimicrob Agents Chemot-her 1999; 43: 2300-2304.

Profilaxis antibiótica parala gastrostomía endoscó-pica percutánea: ¿sí o no?

El objetivo del estudio es valorar laeficacia de amoxicilina-clavulánico(AC) (dosis única de 2,2 g iv 30 mi-nutos antes del procedimiento) en laprevención de infecciones, tanto delestoma como de otra localización,aparecidas en la semana posterior ala realización de la gastrostomía en-doscópica percutanea (GEP). El dise-ño es un ensayo multicéntrico pros-pectivo doble ciego controlado conplacebo (P), incluyendo 97 casos (65% con enfermedad neoplásica debase, 76 % con comorbilidad impor-tante), de los que se evaluaron losresultados en 84 (41 en el grupo deAC y 43 en el de P). Hubo infeccióndel estoma en 6/41 casos (15 %) delgrupo AC y en 19/43 (44 %) del gru-po P (p=0,004), infección de cual-quier localización en 8/41 (20 %) delgrupo AC y en 28/43 (65 %) del gru-po P, e infección “de importancia clí-nica” (necesidad de cirugía y/o anti-bioterapia sistémica) en 1/41 (2 %)del grupo AC y en 11/43 (26 %) delgrupo P (p=0,003). Mediante unanálisis por intención de tratamientolos resultados fueron similares. Tam-bién resultaron similares los efectosadversos en ambos grupos. Comoconclusión, se recomienda la admi-nistración de profilaxis antibiótica enla GEP para reducir la morbilidadinfecciosa asociada a dicha técnica.Comentario: Este estudio se añade ala polémica actual sobre la recomen-dación o no de profilaxis antibióticaen la GEP, como así lo demuestranlas diferentes cartas al director quehan aparecido posteriormente, cues-tionando las recomendaciones deeste trabajo. A destacar dos cuestio-nes básicas:1) la influencia de la pro-filaxis sobre resistencias antimicro-bianas (no contemplada en éste ni enla mayoría de los estudios realizadoshasta la fecha); 2) el tipo de pacienteal que se le realiza la GEP. Este últi-mo aspecto parece ser de la mayorimportancia, ya que son los pacientescon una enfermedad neoplásica de

base los que más se beneficiarían dela profilaxis con antimicrobianos(presentan mayores tasas de infeccio-nes), frente a pacientes con patologíaneurológica en los que la profilaxisparece ser más cuestionable. La ade-cuación o no de la profilaxis no estáaún aclarada. Juan Corzo Delgado.Preclik G, Grüne S, Leser HG et al.Prospective, randomised, doubleblind trial of prophylaxis with singledose of co-amoxiclav before percuta-neous endoscopic gastrostomy. BritMed J 1999; 319: 884-886.

Factores de riesgo asocia-dos a la infección de caté-teres venosos centrales notunelizados

El objetivo del estudio es la identifi-cación de los diferentes factores deriesgo relacionados con la coloniza-ción y/o bacteriemia asociadas a caté-teres venosos centrales no tuneliza-dos. El diseño es de un estudio pros-pectivo a lo largo de dos años en unhospital general, incluyendo 118 caté-teres (en 114 pacientes) de los que el62 % se retiró por sospecha de infec-ción y el 38 % por finalización deltratamiento. Se consideraron los crite-rios de los CDC para definir la colo-nización del catéter (técnicas de Makiy de Cleri-Liñares), así como de bac-teriemia asociada al mismo. La dura-ción media de la cateterización fue de14 ± 8 días. En un análisis univarianteel mayor riesgo de colonización delsegmento distal del catéter se asocióal tiempo de cateterización, localiza-ción femoral del catéter y gravedaddel paciente (pronóstico vital inferiora un mes respecto a pronóstico supe-rior a un año, según criterios clínicosy clasificación de McCabe). Las bac-teriemias asociadas al catéter se rela-cionaron con la duración de la catete-rización y gravedad del paciente. Enun análisis multivariante la coloniza-ción se asoció a duración de la cate-terización (OR 1,46; IC95% 1,02-2,11), catéter femoral (3,73; 1,16-11,9) y pronóstico vital (12,7; 1,4-112,7). El desarrollo de bacteriemiase asoció sólo a pronóstico vital infe-rior a un mes (5,75; 1,17-28,27).Comentario: El mayor interés delestudio viene dado por realizar un


análisis de catéteres centrales no tu-nelizados de duración no prolongada(la mayoría de los estudios existentesestán realizados en cateterizacionesprolongadas tunelizadas –tipo Hick-man o “port-a-cath” -), así como poranalizar la práctica clínica habitual enun hospital de nuestro entorno (fueradel contexto de estudios multicéntri-cos, ensayos, ...). Incluye un estudioestadístico adecuado, tanto de tipodescriptivo como analítico, de lospotenciales factores de riesgo asocia-dos a colonización y/o bacteriemia.Los resultados reafirman la importan-cia del tiempo de cateterización, de lalocalización femoral y de la gravedaddel paciente como principales facto-res de riesgo. Juan Corzo Delgado.Fortún J, Asensio A, Pérez JA, et al.Factores de riesgo asociados a colo-nización y bacteriemia en catéteresvenosos centrales no tunelizados. RevClin Esp 2000; 200:126-132.

Manejo “decidido” vs “con-servador” de los pacientes con sospecha de neumoníaasociada a ventilación me-cánica

Estudio multicéntrico francés quecompara el manejo “decidido” megusta más que invasivo (grupo D)frente al conservador (grupo C) enlos pacientes con sospecha de NAVdefinidos por la presencia de nuevoinfiltrado en la radiografía de tóraxmás al menos uno de los siguientes:fiebre, secreciones purulentas o leu-cocitosis. Tras aleatorización a lospacientes del grupo D se les practicabroncoscopia con CTO o BAL conexámen directo de la muestra, si espositivo se inicia tratamiento antimi-crobiano que se ajusta posteriormentesegún el resultado del cultivo cuanti-tativo (CTO positivo: > 3 ufc/ml yBAL positivo: > 4 ufc/ml o más del5% de las celulas contenían bacteriasintracelulares). A los pacientes delgrupo I se les realiza: aspirado bron-quial con exámen directo de la mues-tra, si es positivo se indica tratamien-to antimicrobiano según las directri-ces de la ATS y se ajusta posterior-mente con el resultado del cultivocualitativo. Principales resultados:mortalidad a los 14 días Grupo D:

16.2%; grupo C: 25.8% (- 9.6%).Dias libre de antibiótico a los 28días: grupo D: 11.5; grupo C: 7.5%.Además un análisis multivariante defactores pronósticos de la NAV se-leccionó el manejo conservador co-mo la única variable de mal pronós-tico.Comentario: Este artículo dará quehablar. Por primera vez se demuestrade forma evidente que el manejo de-cidido reduce la mortalidad en lospacientes con sospecha de NAV; yreduce el consumo de antimicrobia-nos. Ambas son dos noticias excelen-tes. Entre los peros está que no es unestudio ciego y sobre todo que delaspirado bronquial no se realizó uncultivo cuantitativo, lo que hubierasido de gran interés. Pero ademáseste estudio proporciona rigor al con-cepto, habitualmente mal mirado, deque algunos pacientes en ventilaciónmecánica con fiebre, con infiltradopulmonar, e incluso con cultivo posi-tivo del aspirado bronquial purulentono necesitan tratamiento antimicro-biano. José Miguel Cisneros Herre-ros.Fagon JY, et al. Invasive and nonin-vasive strategies for management ofsuspected ventilator-associatedpneumonia. Ann Intern Med2000;132:621-630.

Quinupristin / Dalfopris-tin, una alternativa a lavancomicina en la neumo-nía nosocomial por Grampositivos

El objetivo del estudio es valorar laeficacia y seguridad de quinupris-tin/dalfopristin (QD) (7,5 mg/kg iv/8h) frente a vancomicina (V) (1 giv/12 h) en el tratamiento de la neu-monía nosocomial debida a microor-ganismos Gram positivos. El diseñoes de un estudio multicéntrico pros-pectivo, randomizado y abierto. Parala inclusión se siguen criterios habi-tuales de neumonía nosocomial y lapresencia de microorganismos Grampositivos en muestras respiratoriasválidas y/o hemocultivos. Ademásde QD o V, se administró aztreonamo imipenem y tobramicina para tratarotros microorganismos asociados alos Gram positivos. Se incluyeron

un total de 298 pacientes (150 conQD y 148 con V), de los que 171 (87con QD y 84 con V) fueron bacterio-lógicamente evaluables (recibierontratamiento durante al menos 5 días)con un tiempo medio de tratamientode 10 ± 4 días. El 74% de los casosestaban con ventilación mecánica y elíndice medio de APACHE II fue de15. El tiempo de seguimiento fue dehasta 30 días post-tratamiento. Tantola respuesta clínica-radiográfica comobacteriológica (erradicación confir-mada o asumida) fue similar y sindiferencias significativas entre QD yV (tasas de curación del 43-58%),tanto en los grupos bacteriológica-mente evaluable y en el de pacientesintubados, como en el total de pa-cientes. También resultaron similareslas cifras de efectos adversos, sistémi-cos y a nivel del acceso venoso, queobligó a la interrupción del tratamien-to (15% para QD y 9% para V); asícomo la mortalidad atribuible (25%para QD y 22% para V).Comentario: Se trata de un estudiocon suficiente número de pacientes yadecuado diseño en el que los fárma-cos comparados resultaron similaresen los diferentes subgrupos de pa-cientes con neumonía nosocomial:neumonías de comienzo precoz y decomienzo tardío, neumonías mono ypolimicrobianas y neumonías en pa-cientes intubados. Resulta llamativala baja tasa de respuesta obtenida enlos casos de neumonía por Staphylo-coccus aureus resistente a meticilina(31% en QD y 44% en V), quizásdebido al bajo número de pacientesincluidos en este subgrupo (38 casos)y a la gravedad de los mismos. JuanCorzo Delgado.Fagon JY, Patrick H, Haas DW, etal. Treatment of gram-positive noso-comial pneumonia. Prospective ran-domized comparison of quinupris-tin/dalfopristin versus vancomycin.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:753-762.

Ser portador nasal deStaphylococcus aureus esun factor de riesgo parainfecciones quirúrgicastambién en cirugía ortopé-dica protésica


El objetivo del estudio es la evalua-ción de los distintos factores de ries-go para la infección de la herida qui-rúrgica (IHQ) en cirugía ortopédicacon implantes protésicos. El diseñoes de un estudio longitudinal de una cohorte de 272 pacientes sometidos aeste tipo de cirugía (157 prótesis decaderas, 72 de rodillas y 43 de co-lumna) a lo largo de un año en unmismo hospital. Siguen los criteriosde IHQ de los CDC, cuantifican lacolonización nasal por Staphylococ-cus aureus como de nivel alto o bajosegún la densidad de crecimiento enlos cultivos y utilizan profilaxis concefamandol (tres dosis en las 24 ho-ras tras cirugía). Hubo un 6,6% deIHQ (18/272), 11 fueron superficialesy 7 profundas. S aureus fue el agenteetiológico más frecuente (50% de loscasos, 9/18), tanto en las infeccionessuperficiales como en las profundas.Los factores de riesgo evaluados fue-ron: edad, sexo, enfermedad de base,equipo quirúrgico, duración de laintervención y ser portador nasal. Enel análisis univariante el mayor riesgode IHQ por S. aureus se asoció a serportador nasal de dicho germen (RRde 9, IC 95% 1,7-45,5) y, sobretodo,a tener un alto nivel de colonizaciónnasal por el mismo (RR de 16, IC95% 3,1-82,2). En el análisis multi-variante el único factor de riesgo in-dependiente asociado a la IHQ por S.aureus fue el tener un alto nivel decolonización nasal.Comentario: Entre los diversos fac-tores asociados a la IHQ el ser porta-dor nasal de S.aureus es ampliamenteconocido como factor de riesgo encirugía general y cirugía cardíaca(infección de la esternotomía), sinque hasta ahora hubiese estudios si-milares en cirugía ortopédica limpiacomo es el caso de la implantación deprótesis. A la vista de estos datos, ycon una visión eminentemente prácti-ca de toda la problemática que con-lleva la IHQ protésica (la retirada dela prótesis es su más grave conse-cuencia), cabe plantearse la erradica-ción de los portadores nasales deS.aureus (mupirocina local) comouna idea simple y atractiva paraafrontar el problema. En este sentidolos mismos autores adelantan que yatienen iniciados estudios con esteobjetivo. Juan Corzo Delgado.Kalmeijer MD, Van Nieuwland-Bo-

llen E, Bogaers-Hofman D, et al.Nasal carriage of Staphylococcusaureus is a major risk factor forsurgical-site infections in orthopedicsurgery. Infect Control Hosp Epide-miol 2000;21:319-323.

La “presión de coloniza-ción” es clave para estu-diar brotes epidémicosnosocomiales por Acineto-bacter baumannii mul-tirresistente

En este estudio se describe un broteepidémico causado por Acinetobac-ter baumannii multirresistente(ABMR) en una UCI quirúrgica. Di-cha UCI constaba de 2 habitacionesde 8 camas, 7 habitaciones de 2 ca-mas y 4 habitaciones individuales.Mediante métodos moleculares seidentificó a un único clon como elresponsable del brote que afectó a 18pacientes. Se realizaron cultivos devigilancia a otros pacientes ingresa-dos en la unidad y cultivos ambienta-les múltiples, que resultaron negati-vos, por lo que no pudo identificarseun foco ambiental común como ini-cialmente se había sospechado. Asi-mismo, se realizó un estudio de casosy controles apareados para investigarlos factores asociados con la infec-ción nosocomial por ABMR. Loscasos fueron los 18 pacientes afecta-dos, y como controles se escogieronpacientes ingresados en el mismomomento en la misma habitación queel caso (dos por caso). Entre las va-riables evaluadas se incluyó la mediade la prevalencia diaria de pacientescon ABMR en la misma habitacióndurante el periodo de ingreso. El aná-lisis multivariado (mediante regre-sión logística condicional) mostróprecisamente que el único factor aso-ciado de forma independiente con lainfección por ABMR fue la mayorprevalencia media de pacientes conel microoganismo en la misma habi-tación. Tras la implantación de medi-das de aislamiento de contacto de lospacientes y el refuerzo de las medi-das higiénicas básicas, el brote secontroló. Los autores concluyen quela transmisión cruzada del microor-ganismo debido a faltas en las medi-

das habituales de control fue el factorclave en el incremento de casos deinfección por ABMR.Comentario: Aunque algunos datosdel estudio son algo sorprendentes(como el hecho de que no se encon-traran más pacientes colonizados quelos detectados por muestras clínicas óel que todos los cultivos ambientalesfueran negativos, circunstancias rarasen brotes producidos por ABMR), losautores evalúan un factor clave a lahora de estudiar los brotes nosoco-miales por microorganismos en losque la transmisión cruzada puede po-tencialmente jugar un papel impor-tante, y que ya había sido utilizado enel estudio de un brote de enterococoresistente a vancomicina (Bonten etal, Arch Intern Med 1998; 158:127-32): la media de la prevalencia diariade pacientes colonizados por el mi-crooganismo en la misma habitaciónó unidad. Con este factor se mide deforma indirecta la “presión de coloni-zación” existente sobre los pacientes.En mi opinión, se trata de un factor aconsiderar siempre en la investiga-ción epidemiológica de este tipo debrotes nosocomiales. Además, losresultados del estudio refuerzan laidea ya conocida pero no tan demos-trada de que la transmisión cruzada esun factor muy importante en los bro-tes de ABMR. Jesús Rodríguez Ba-ño.D'Agata EMC, Thayer V, SchaffnerW. An outbreak of Acinetobacter bau-mannii: the importance of cross-transmission. Infect Control HospEpidemiol 2000; 21: 588-591.

Lavado de manos en infec-ción hospitalaria, para me-jorarlo hay que simplifi-carlo

A pesar de su importancia, la cumpli-mentación del lavado de manos (LM)por parte del personal sanitario (fun-damentalmente enfermeras y médi-cos) sigue siendo muy baja. El objeti-vo del estudio fue valorar la eficaciade varios métodos en mejorar dichacumplimentación: A) un programaeducacional impartido en 6 sesiones(reforzar la importancia del LM eninfección hospitalaria), B) un “mo-delo de presión” (informar a los pa-


cientes de la importancia del LM), yC) un nuevo método de LM medianteun derivado alcohólico de fácil apli-cación. El diseño es de un estudioprospectivo observacional a lo largode seis meses en una UCI médicageneral, una UCI de cirugía cardíacay una sala médica general. Se evaluópor dos observadores independientesla cumplimentación basal del LM ysu modificación tras implantar cadauno de los métodos anteriores. Trasun total de 1575 situaciones potencia-les observadas para el LM los méto-dos A y B modificaron escasamentela cumplimentación del LM por partedel personal sanitario. Mediante laintroducción de un desinfectante al-cohólico de fácil aplicación (no preci-sa lavabo ni agua) se consiguió pasarde una cumplimentación del 10-22%al 19-40%, llegando a ser del 23-48%cuando la proporción de dispensado-res de desinfectante/cama era de 1/1.Comentario: La correcta cumpli-mentación del LM por parte del per-sonal sanitario sigue siendo piedraangular en la prevención de la infec-ción hospitalaria. Diferentes estrate-gias han fracasado en este sentido,por lo que el hacer esta maniobra fá-cil y segura sigue siendo un impor-tante objetivo a conseguir. El uso deun antiséptico alcohólico de fácilaplicación fue la única estrategia queconsiguió mejorar dicha cumplimen-tación, sobretodo si simultáneamentese facilita su accesibilidad (propor-ción 1/1 dispensadores/camas). Sibien no se mencionan los aspectoseconómicos directos de dicha estrate-gia (coste del desinfectante), si sedemuestra que su uso consigue dis-minuir las tasas de infección hospita-laria la rentabilidad del mismo que-daría asegurada. Juan Corzo Delga-do.Bischoff WE, Reynolds TM, Curtis N,et al. Handwashing compliance byhealth care workers. The impact ofintroducing an accesible, alcohol-based hand antiseptic. Arch InternMed 2000; 160:1017-1021.

Mejorar la formación paradisminuir el riesgo de in-fección asociada a caté-teres venosos centrales

El mantenimiento de una asepsia ri-gurosa en la manipulación de los pa-cientes es uno de los pilares en losque se basa la práctica médica paradisminuir la infección nosocomial. El objetivo del estudio fue evaluar siuna intervención educacional dirigi-da sobre médicos residentes de pri-mer año y estudiantes de medicina deúltimos años, reforzando las reco-mendaciones sobre normas de asep-sia en la inserción de catéteres veno-sos centrales (CVC), es capaz de in-cidir sobre la infección asociada aCVC. Se trata de un estudio observa-cional no aleatorizado sobre un totalde 205 médicos residentes y 247 es-tudiantes de medicina realizado ensiete UCIs de EE.UU. a lo largo deun año. Se realizó un análisis pre ypost-intervención sobre el total de lapoblación estudiada. La intervenciónconsistió en un curso de un día sobrela técnica de inserción de CVC, conespecial énfasis en las normas deasepsia para prevenir infeccionessecundarias. El seguimiento de una"asepsia completa" pasó del 22%pre-intervención al 73% post-inter-vención, el consumo de campos esté-riles subió del 44% al 65%. De for-ma añadida se estimó que la tasa deinfección relacionada con CVC pasóde 4,51 a 2,92 infecciones/1000pacientes-día.Comentario: Interesante estudio enel que se demuestra que una modifi-cación de la conducta de médicospostgraduados en formación suponeun beneficio tangible en términos dedisminuir las tasas de infección hos-pitalaria. Refuerza la idea de que elsistema "lo veo, lo hago, lo aprendo"(curso recibido), supone un cambioimportante en la forma de llevar acabo ciertos procedimientos, supe-rando con creces a las clásicas "ins-trucciones o recomendaciones leí-das". Actualmente, cuando se eva-lúan diversas estrategias para dimi-nuir la infección asociada a CVC(diversos antisépticos cutáneos, caté-teres que incorporan antisépticos y/oantibióticos, ...), este tipo de medidas,por otra parte asequibles a la prácticatotalidad de centros hospitalarios,puede suponer una estrategia idóneapara minimizar el riesgo de infeccio-nes secundarias. Juan Corzo Delga-do.Sherertz RJ, Ely EW, Westbrook

DM, et al Education of physicians-in-training can decrease the risk forvascular catheter infection. Ann In-tern Med 2000; 132: 641-648.

Staphylococcus aureus re-sistente a meticilina, lautilidad de estudiar losbrotes intrahospitalarios

S aureus resistente a meticilina(SARM) es, en términos globales, elprincipal patógeno relacionado con lainfección nosocomial, en muchasocasiones en forma de brotes epidé-micos. El objetivo del estudio fueanalizar las vías de transmisión y losfactores asociados a éllas de un brotede SARM ocurrido en un hospitalterciario alemán. Se trata de un estu-dio de casos (67 pacientes conSARM) y controles (67 pacientes)pareados por edad, sexo, localizacióny fecha de ingreso. El 85% de losSARM aislados pertenecía a un mis-mo clon. En el estudio univariante lapresencia de SARM se asoció a losfactores clásicamente conocidos. Enel análisis multivariante (regresiónlogística) los casos se asociaron a pre-sencia de sonda nasogástrica, catétervenoso central y uso previo de fluor-quinolonas. En un "subanálisis deintervención" sobre todos los facto-res que en el estudio univariante pre-sentaban una significación con p


Dziekan G, Hahn A, Thüne K, et al.Methicillin-resistant Staphylococcusaureus in a teaching hospital: investi-gation of nosocomial transmissionusing a matched case-control study. JHosp Infect 2000; 46: 263-270.

Tratamiento de la infec-ción de prótesis de cade-ra: la importancia de laedad del paciente y su co-morbilidad en la toma dedecisiones

El manejo actual estándar de los pa-cientes con infección de una prótesisde cadera requiere el recambio en dostiempos con un intervalo de seis se-manas de antibioterapia entre el actode la retirada de la prótesis y el de lacolocación de la nueva. Ello conllevaun período prolongado de inmovili-zación y el riesgo asociado a dos ac-tos quirúrgicos. El lado positivo esque a este procedimiento se le atribu-ye un porcentaje anual de recidiva dela infección de un 0.6-10%. Existe unprocedimiento alternativo cuando noexiste inestabilidad en la prótesis y laetiología de la infección es estafilo-cócica o estreptocócica: el desbrida-miento de la zona manteniendo laprótesis, seguido de las seis semanasde antibioterapia. Este procedimientoahorra una intervención y disminuyeel tiempo de inmovilización, pero elporcentaje anual de recidiva de lainfección descrito está entre 15-80 %.En este trabajo se aborda el problemamediante un análisis de decisión. Elresultado de este estudio muestra queen términos económicos la estrategiade desbridamiento es mejor que la decirugía en dos tiempos para cualquierrango de edad y de porcentaje anualde recidiva que consideremos. Pero ladecisión no puede establecerse exclu-sivamente desde ese punto de vista.En términos de mortalidad debida acirugía y calidad de vida, la opciónde desbridamiento supera a su com-petidora en pacientes de más de 80años incluso si suponemos que la tasade recidiva del abordaje en dos tiem-pos es el menor posible, es decir 0.6%.Comentario: Estos resultados sonválidos si se cumplen tres condicio-

nes: 1) el diagnóstico microbiológicode la infección es correcto, 2) la etio-logía es estafilocócica o estreptocó-cica y 3) no hay un retraso excesivoen el abordaje quirúrgico (el retrasode un año en el diagnóstico hace quela opción de desbridamiento pase atener una tasa anual de recidiva de un80 %). Conforme la edad y la comor-bilidad de un paciente hace disminuirsu esperanza de vida y aumentar suriesgo quirúrgico la estrategia con-servadora sería preferible aun cuandola tasa anual de recidiva sea alta. Ig-nacio Moreno Maqueda.Clinical effectiveness and cost-effec-tiveness of 2 management strategiesfor infected total hip arthroplasty inthe elderly. Fisman D.N. et al. ClinInfect Dis 2001; 32: 419-430.

¿Deben aislarse lospacientes con tuberculo-sis?

Para evaluar la eficacia del aisla-miento de los pacientes con tubercu-losis, los autores estudian a 32 pa-cientes con tuberculosis activa. Sevaloraron el resultado de la tinciónde Zielh, del cultivo y los datos demejoría clínica. En el momento de lanegativización, 14 de 32 pacientes(43,75 %) permanecía con cultivospositivos. Por el contrario, en los 18pacientes restantes los cultivos nega-tivos precedieron a la negativizacióndel esputo en unos 7 días. Los pa-cientes con cultivo negativo ganaronpeso más rápidamente y quedaronafebriles antes, tuvieron menos tos ymenos afectación radiológica que lospaciente con cultivos positivos. Estadiferencia no fue estadísticamentesignificativa dado lo pequeño de lamuestra. Los autores concluyen quela negativización del esputo no elimi-na completamente el riesgo de trans-misión de la tuberculosis, ya que un44% de los pacientes mantiene culti-vos positivos a pesar de la negativi-zación del esputo. La decisión desuspender el aislamiento debería ba-sarse no solo en el examen del esputosino en otros factores como la mejo-ría clínica (peso, tos, fiebre) y la se-veridad de las lesiones radiológicasiniciales. Comentario: El estudio es pobre ennúmero de casos y en análisis meto-

dológico, pero defiende una filosofíaque comparto. Frente a los que de-fienden el alta precoz o incluso noingresar a estos enfermos, consideronecesario aislar a los pacientes contuberculosis pulmonar activa y espe-cialmente a aquellos con condicionessociales poco aptas para un correctoaislamiento domiciliario y/o que noaseguren un buen cumplimiento tera-péutico en la fase de inducción que esdecisiva. Ángel Domínguez Caste-llano.Denis V, Salord JM, Raskine L, et al.Survey of the negativacion of sputumsamples in patients with active tuber-culosis: what is the optimum durationfor the isolation?. Ann Med Interne(Paris) 2000; 151: 618-623.

Linezolid en neumonía no-socomial

Ensayo clínico con nivel de evidenciaI-A, que compara la eficacia y la se-guridad de linezolid frente a vanco-micina en el tratamiento de la neumo-nía nosocomial. Los dos brazos secombinan con aztreonam al inicio deltratamiento empírico. Principales ca-racterísticas del método. Se realiza en90 centros en los 5 continentes. Seincluyen pacientes adultos con neu-monía nosocomial con y sin ventila-ción mecánica. Se excluyen pacientescon cáncer y con infección VIH avan-zada (


clínica (66% vs 68%) y en el subgru-po de evaluación microbiológica(69% vs 68%). Similar eficacia mi-crobiológica (porcentaje de curaciónmicrobiológica), destacando que laerradicación de S.aureus MS y S.aureus MR fue limitada en ambosbrazos terapéuticos (65% vs 77%),comparada con S. pneumoniae(100% curación microbiológica). Encuanto a seguridad, linezolid fue tanbien tolerado como vancomicina.Comentarios: Este estudio demues-tra que linezolid es un antimicrobianotan eficaz y seguro como vancomici-na en el tratamiento de la neumoníanosocomial por cocos gram positivos.Lo cual es una excelente noticia por-que linezolid permitirá reducir lapresión sobre vancomicina, hastaahora la única opción para el trata-miento empírico de la neumonía no-socomial en áreas y centros con ele-vado nivel de S. aureus MR. Linezo-lid tiene la ventaja adicional sobrevancomicina de su excelente biodis-ponibilidad, del 100 %, que permitesu administración oral y por lo tantoel tratamiento secuencial reduciendola estancia hospitalaria, pero ésta noera objetivo del presente estudio. Li-mitaciones del estudio: Su extraordi-naria atomización, casi 100 centrostocan a 4 pacientes/centro. Los crite-rios para el diagnóstico microbioló-gico no son óptimos. El número depacientes que se excluyen para laevaluación clínica es elevado (46%).Adolece de datos importantes como:la descripción detallada de la etiolo-gía, la frecuencia de bacteriemia y, laCMI-90 de linezolid frente a los co-cos gram-positivos aislados. Estaslimitaciones no empañan la extraordi-naria novedad terapéutica que suponelinezolid, pero sí hacen necesario unnuevo estudio que de mayor consis-tencia a los resultados. José MiguelCisneros Herreros.Rubinstein E, Cammarata SK, Olip-hant TH et al. Linezolid (PNU-100766) versus vancomycin in thetreatment of hospitalized patientswith nosocomial pneumonia: a ran-domized, double blind, multicenterstudy. Clin Infect Dis 2001; 32: 402-412.

Mas vale prevenir que cu-rar

Uno de los riesgos laborales de losmédicos es la exposición a la tuber-culosis. Antes de 1981, casi el 45%de los médicos tenían el Mantouxpositivo. Recientes estudios muestranuna tasa de positividad de la tubercu-lina del 13%-25%, que es más bajaque la mostrada históricamente peromás alta que en la población general.Estos estudios han tenido siempre lalimitación de estar realizados conmuestras pequeñas y de forma retros-pectiva. El presente trabajo represen-ta un importante esfuerzo, ya queestudian de forma prospectiva, du-rante 6 años, a casi 1600 médicos deun hospital de tercer nivel (incluidosresidentes, estudiantes de últimosaños, becarios, etc). En dicho hospi-tal se diagnosticaron durante ese pe-riodo 130 casos de tuberculosis acti-va. A todos los que habían estadoexpuestos, se les realizaba un Man-toux postexposición y posteriormenteuno anual. Se aceptó como reacciónpositiva la induración superior a 10mm. Del total de médicos estudiados,267 (17%) tuvieron una prueba detuberculina positiva. El 82% referíantener un Mantoux previo positivo,pero solo habían realizado quimio-profilaxis con isoniacida un 30%. El60% de los que habían sido vacuna-dos en su infancia con BCG tuvieronla prueba positiva frente a solo el 7%de los no vacunados. En el análisismultivariante, las variables que serelacionaron de forma independientecon el resultado positivo fueron: laedad superior a 35 años, el haber na-cido fuera de EEUU, la vacunaciónprevia, y las especialidades de Medi-cina interna, Anestesia y Psiquiatría.Los autores no encuentran una expli-cación para estas dos ultimas, al noser frecuente el contacto con enfer-mos tuberculosos. De los médicoscon Mantoux negativo, solo el 1,6%convirtieron a Mantoux positivo, loque supone una tasa de 1,03 por 100personas-año. Las variables asocia-das de forma estadísticamente signi-ficativa a la conversión fueron lavacunación previa y el haber nacidofuera de EEUU. La asociación en-contrada entre el haber nacido en elextranjero (generalmente en zonas dealta prevalencia) y la vacunación pre-via sugiere que el efecto “booster”puede ser la explicación en la mayo-ría de los casos. Si se eliminaran es-

tos casos, la tasa de conversión auten-tica sería solo del 0,26.Comentario: Este estudio está reali-zado sobre médicos de una regióncon incidencia moderada de tubercu-losis y, a pesar de ello, tienen una tasade reacción a tuberculina positivabastante alta. No obstante, la tasa deconversión fue realmente baja. Por loque, las características de las varia-bles seleccionadas en el estudio mul-tivariante y éste bajo índice de con-vertores demuestran que la tasa deinfección ocupacional es baja. Losresultados de este estudio apoyan, noobstante, las recomendaciones de losexpertos de que el personal sanitariodebe ser periódicamente estudiado,buscando la infección tuberculosa.También debería incrementarse losesfuerzos para conseguir el cumpli-miento terapéutico de aquellos en losque se demuestre una tuberculosislatente, dado el bajo porcentaje demédicos que realizan quimioprofila-xis. Ángel Domínguez Castellano.DK. Warren, KM. Foley, LB. Polish,et al.Tuberculin Skin Testing ofPhysicians at a Midwestern TeachingHospital: A 6-Year Prospective Stu-dy. Clin Infect Dis 2001; 32: 1331-1337.

Infecciones asociadas acatéteres venosos perifé-ricos, también son impor-tantes

Estudio multicéntrico realizado en 37salas quirúrgicas por enfermeras de“equipos de control de infecciones”.El objetivo fue evaluar los factores deriesgo asociados a infecciones de ca-téteres venosos periféricos (CVP) yvalorar la eficacia de un sistema devigilancia en disminuir estas infeccio-nes. Se trata de un estudio observa-cional en dos fases separadas entre sípor un periodo de dos semanas, parapoder valorar (fase segunda) la reper-cusión sobre el personal implicado enla colocación y cuidado de los catéte-res (enfermeras y médicos) de la in-formación recogida en la fase primera(método “feedback”). Se incluyeron2934 CVP insertados durante al me-nos 24 horas, a los que se les realizóuna vigilancia clínica diaria hasta suretirada. Se identificaron cuatro facto-


res de riesgo asociados a infección deCVP, tanto mediante análisis univa-riante como multivariante: uso debombas de infusión (sobretodo si lasolución a infundir fue preparada enla sala –tasa de infección asociada aCVP del 11%- frente a solucionespreparadas en Farmacia –tasa del5%-), tiempo de mantenimiento delCVP (tasa de infección >11% si erasuperior a 5 días), modalidad de usodel catéter (mantener acceso venoso,administración de fluidos y/o fárma-cos) y fase del estudio (8,5% de flebi-tis en la primera fase frente a 5,3% enla segunda). No hubo relación entrela presencia de flebitis y el tipo deapósito empleado (gasas o apósitosplásticos transparentes) ni con el per-sonal que realizó la inserción delCVP (enfermera o médico).Comentario: Si bien se incluyen unadecuado número de casos, no seconsideró la situación clínica de lospacientes y se trata de un estudio nocontrolado, por lo que en los resulta-dos pueden haber influido otras va-riables confundentes no detectadas.Se deduce que todas las solucionespara infusión intravenosa deberíanrealizarse bajo condiciones de asepsiaóptimas, preferiblemente en la Far-macia del hospital, ya que así se re-duce de forma llamativa la tasa deflebitis asociada a CVP. Aportan lacifra del 5% como tasa “de referen-cia” para las flebitis asociadas aCVP, si bien este dato no está sufi-cientemente contrastado. Por último,reafirma la idea que un sistema conti-nuado de vigilancia de infección hos-pitalaria (en este caso flebitis asocia-da a CVP), con información periódi-ca al personal sanitario implicado(sitema “feedback”) es útil para dis-minuir las tasas de infección hospita-laria (reducción del 38% en la tasa deflebitis asociada a CVP en la segundafase del estudio respecto a la prime-ra). Juan Corzo Delgado.Curran ET, Coia JE, Gilmour H, etal. Multi-centre research surveillanceproject to reduce infection/phlebitisassociated with peripheral vascularcatheters. J Hosp Infect 2000; 46:194-202.

Los detalles tienen impor-tancia

En este estudio se describe la inves-tigación realizada en un centro dehemodiálisis en el que se había de-tectado un brote de bacteriemias pro-ducidas por Serratia liquefaciens.Para ello, se observaron los procedi-mientos de 208 sesiones de hemodiá-lisis en 48 pacientes, en las que ocu-rrieron otros 12 episodios de bacte-riemia más 8 cuadros febriles. Alcomparar estas 20 sesiones con lasrestantes, se encontró que las prime-ras se habían llevado a cabo con ma-yor frecuencia en los turnos de tardey noche. Además, la mediana deconcentración de eritropoyetina alfaadministrada fue superior en las 20sesiones con bacteriemia o fiebre,evidenciándose en el análisis multi-variado una asociación con la admi-nistración de dosis superiores a 4000U (OR=4, IC 95% 1.3-12-3). En larevisión de los procedimientos, secomprobó que los viales de eritropo-yetina se pinchaban varias veces apesar de ser de un solo uso, y que semezclaban los restos de medicaciónque quedaban en los viales para seradministrados a otros pacientes. Elmicroorganismo causante del brotese cultivó de estas mezclas de eritro-poyetina y de los viales vacíos, peroademás también del jabón y de unaloción para las manos, comprobándo-se que todos los aislados eran idén-ticos mediante electroforesis en gelde campo pulsante. El jabón era re-llenado en los dispensadores. Lasmedidas tomadas fueron: dejar derealizar mezclas de eritropoyetina,reemplazar la loción de manos y eljabón, así como evitar rellenar losdispensadores de jabón. Con estasmedidas se solucionó el problema.Comentario: Este trabajo resultamuy interesante desde varias pers-pectivas. Por una parte, es un magní-fico ejemplo de una investigaciónepidemiológica detallada y eficaz,realizada en este caso por los CDC.La importancia de contar con un or-ganismo público de estas característi-cas es señalada en el editorial queacompaña al artículo. Por otra parte,es un ejemplo más que nos recuerdala necesidad de realizar los procedi-mientos siguiendo las normas básicasde asepsia y las recomendaciones delos fabricantes. En la práctica diariaes frecuente que estas cuestiones sepasen por alto, y por comodidad ó

ahorro ó desconocimiento se incum-plan estas medidas, convirtiéndose enpoco tiempo en rutina. Posiblementeen la mayoría de las situaciones nodetectamos estos problemas porqueno afectan de forma tan clara a tantospacientes (los pacientes de hemodiáli-sis están en especial riesgo para estetipo de infecciones). De ahí la impor-tancia de la vigilancia y la formacióncontinuada en prevención de infec-ciones, sin pasar por alto detalles queaparentemente carecen de importan-cia pero que... la tienen, y mucha.Jesús Rodríguez Baño.Grohskopf La, Roth VR, Feikin DR,et al. Serratia liquefaciens bloods-tream infections from contaminationof epoetin alfa at a hemodialysis cen-ter. N Engl J Med 2001; 344: 1491-1497.Weinstein RA. Lessons from an epide-mic, again. N Engl J Med 2001; 344:1544-1445.

Revisando la resistencia aantibióticos en la UCI:¿qué podemos hacer?

Se trata de una revisión sistemática dela literatura sobre los factores de ries-go para el desarrollo de resistencias alos antibióticos en las UCIs y sobrelas medidas para evitarlas. Las reco-mendaciones se dan basadas en dis-tintos niveles de evidencia. Con nivelde evidencia I (estudios controlados yaleatorizados) se dan las siguientesrecomendaciones: el uso de antimi-crobianos de espectro reducido, eluso de criterios microbiológicoscuantitativos más criterios clínicoscuantificados para el diagnóstico dela neumonía nosocomial, el uso dedeterminadas combinaciones de anti-bióticos para indicaciones precisas, lalimitación del tiempo de la profilaxisantibiótica y evitar el uso rutinario dela descontaminación selectiva deltubo digestivo. Con evidencia II (es-tudios observacionales no aleatoriza-dos): el desarrollo de guías (locales onacionales) para el uso de antibióti-cos, la creación de un equipo de me-jora de calidad en el uso de antibióti-cos, la educación continuada de losfacultativos, la restricción del uso deantimicrobianos, el uso de guías auto-matizadas, la consulta con especialis-tas de enfermedades infecciosas y la


rotación cíclica de antibióticos. Losautores llaman la atención sobre lafalta de estudios aleatorizados publi-cados. Finalmente, entre las medidasno relacionadas con el uso de anti-bióticos, revisan la importancia de lareducción de la estancia hospitalariay de la ventilación mecánica, la pre-vención de la infección de catéteresvasculares y la prevención de latransmisión cruzada.Comentario: esta revisión sistemáti-ca de la literatura es de lectura im-prescindible para todos aquellos queestén interesados por el control de laresistencia antibiótica en las UCIs, sibien resulta algo decepcionante porlo superficialmente revisados y discu-tidos que están algunos aspectos muyrelevantes de la cuestión. La revisiónayuda a conocer las evidencias exis-tentes, si bien se echa de menos unanálisis que me parece crucial: losresultados de los estudios deben ana-lizarse en función de las circunstan-cias en las que fueron realizados, ypueden no ser extrapolables a otrascircunstancias; la aplicación de estasrecomendaciones a cada centro deberealizarse en función de las caracte-rísticas y problemas del mismo (quepreviamente deben conocerse en pro-fundidad), mediante un arma quetrasciende a la evidencia científica: elsentido común. Jesús Rodríguez Ba-ño.Kollef MH, Fraser VJ. Antibiotic re-sistance in the intensive care unit.Ann Intern Med 2001; 134: 298-314.

Las heridas infectadas porMycobacterium tuberculo-sis pueden ser contagiosas

En este trabajo, los autores estudianla tasa de conversión al test de la tu-berculina (TT) de los trabajadoressanitarios que atendieron a un pacien-te con tuberculosis genitourinaria ysin evidencia de tuberculosis pulmo-nar bacilífera. El paciente ingresó pororquitis bilateral y absceso prostático,requiriendo ser intervenido quirúrgi-camente en dos ocasiones (orquiecto-mía y drenaje prostático). Desarrollóprogresivamente fracaso multiorgáni-co y falleció a las 4 semanas del in-greso. Pocos días antes del falleci-miento se le realizó una broncosco-pia, y la baciloscopia y cultivos del

lavado broncoalveolar fueron negati-vos. Solo fue diagnosticado en laautopsia, donde se apreció afectacióndiseminada por Mycobacterium tu-berculosis. En ningún momento setomaron medidas de precaución res-piratoria. De los 95 sanitarios queatendieron al paciente que tenían tu-berculina previa negativa, ésta sepositivizó en el 13% de ellos. La tasade conversión de la tuberculina enese hospital estuvo, durante los añosprevio y posterior al caso comentado,en el 0-1-0.2%. No hubo ningunaconversión entre aquellos que aten-dieron al paciente antes de ser inter-venido quirúrgicamente. Medianteanálisis multivariado, los factores deriesgo asociados con la conversiónde la tuberculina fueron las activida-des relacionadas con el cuidado delas heridas (irrigación de las mismasy colocación de apósitos). Los auto-res concluyen que la manipulaciónde heridas infectadas del tracto geni-tourinario pueden producir la trans-misión de la tuberculosis.Comentario: La necesidad de ins-taurar las medidas de precaución res-piratoria es obvia pacientes con tu-berculosis pulmonar. Estas medidasno se indican habitualmente para pa-cientes con tuberculosis extrapulmo-nar. Sin embargo, este trabajo (yotros tres estudios previos que losautores comentan en la discusión)hacen necesario considerar que esposible la transmisión de la tubercu-losis a partir de heridas abiertas in-fectadas por M. tuberculosis, posible-mente a partir de la aerosolización debacilos producida en la manipulaciónde las mismas. Creo que, ante estosdatos, parece razonable tomar medi-das de precaución respiratoria anteestos casos, para evitar la tuberculo-sis nosocomial. Otra enseñanza delestudio es la importancia de la reali-zación anual de la tuberculina al per-sonal sanitario. Jesús Rodríguez Ba-ño.D'Agata EMC, Sharon W, Stewart A,Lefkowitz LB. Nosocomial transmis-sion of Mycobacterium tuberculosisfrom an extrapulmonary site. InfectControl Hosp Epidemiol2001;22:10-12.

Malnutrición en ancianos,factor de riesgo para in-

fección hospitalaria

La malnutrición caloricoproteica(MCP) es bien conocida como factorde riesgo para infección hospitalaria(IH) en pacientes quirúrgicos, ya queconlleva un cierto grado de inmuno-deficiencia secundaria. Este hecho seasume en pacientes con patologíamédica, aunque no existe muchadocumentación al respecto. El objeti-vo principal del estudio fue determi-nar la asociación entre MCP e IH enpacientes mayores de 64 años, comoobjetivo secundario se evaluó el valorpredictivo para IH de diversos pará-metros empleados en el diagnósticode MCP. Se realizó un estudio deincidencia de IH durante 11 meses enun hospital general, incluyendo 240pacientes (edad media 74 años) ingre-sados en el área médica (se excluye-ron pacientes quirúrgicos y de cuida-dos intensivos). La valoración nutri-cional y de IH se realizó según méto-dos estandarizados. En un análisisunivariante la IH se asoció a edadsuperior a 80 años, bajo peso corpo-ral, hipoalbuminemia, linfocitopenia,incapacidad funcional y factoresextrínsecos (sonda vesical, catétervenoso central, ventilación mecáni-ca,...). Mediante un análisis multiva-riante la IH resultó relacionada conhipoalbuminemia (inferior a 2,8 g/dl),linfocitopenia (inferior a 1,2 x 109/l),incapacidad funcional previa al ingre-so y presencia de factores extrínsecos,sin encontrar asociación con la edadmás avanzada, ni con el bajo pesocorporal.Comentario: La conclusión básicadel estudio es obvia: los parámetrosnutricionales relacionados con proteí-nas plasmáticas y el sistema inmuni-tario participan de forma indepen-diente en la aparición de IH en pa-cientes ancianos, no ocurre igual conla edad por sí misma en ausencia deotros factores de riesgo. Estos datosdeberían reforzar la importancia deun adecuado diagnóstico nutricionalen los pacientes hospitalizados, hechoque con frecuencia se pasa por alto.El siguiente paso sería la indicaciónde un adecuado soporte nutricional,para con ello incidir favorablementesobre la tasa de IH. Si, además, seconsigue cuantificar la relación coste-eficacia de esta medida, la rentabili-dad de la misma quedaría potenciada.


Juan Corzo Delgado.Martí J, Armadans L, Vaqué J, et al.Malnutrición caloricoproteica y lin-focitopenia como predictores de in-fección hospitalaria en ancianos.Med Clin (Barc) 2001; 116:446-450.

Repetir la dosis intraope-ratoria del antibióticoprofiláctico en las inter-venciones quirúrgicas demás de 3-4 horas de du-ración es útil

El objetivo de este estudio es evaluarsi la administración de una segundadosis de cefazolina en la cirugía car-diaca cuando la intervención es pro-longada tiene algún efecto sobre latasa de infección quirúrgica. Paraello, se analizó una cohorte retrospec-tiva de 1548 pacientes intervenidosde cirugía cardiaca cuyas intervencio-nes tuvieron una duración mayor a240 minutos y a los que se había ad-ministrado correctamente la dosispreoperatoria de cefazolina. A pesarde estar recomendado en los protoco-los del centro, la segunda dosis in-traoperatoria de cefazolina solo seadministró en el 30% de estos pa-cientes. En el análisis multivariado,los factores asociados a un mayorriesgo de infección quirúrgica cuandola intervención duró menos de 400minutos fueron la edad, la realizaciónde by-pass y la mayor duración de laintervención; sin embargo, en los pa-cientes cuya intervención duró másde 400 minutos, los factores asocia-dos fueron la realización de by-pass yla repetición de la dosis de cefazoli-na. Si se hubiera administrado la se-gunda dosis intraoperatoria de cefa-zolina a todos los pacientes, se estimaque se habría obtenido una reduccióndel riesgo de infección quirúrgica del16%. La protección fue mayor si ladosis se administró a los 240 minutosque cuando se hizo posteriormente.Los autores concluyen que sus datosmuestran que repetir la dosis de cefa-zolina es útil en la cirugía cardiaca delarga duración.Comentario: En todas las guías deprofilaxis quirúrgica se recomienda larepetición de la dosis del antibióticoprofiláctico cuando la intervención

dura más de 3-4 horas. Esta reco-mendación estaba basada hasta ahoraen datos indirectos. Este estudio (unprecioso ejemplo de análisis estadís-tico de una cohorte retrospectiva)demuestra que la repetición de la do-sis es útil para disminuir la inciden-cia de infección quirúrgica. Sin em-bargo, en la práctica, la repetición dela dosis se realiza con muy poca fre-cuencia, debido sin duda a que, en el“fragor” de la intervención, se olvida.En este estudio, solo en el 30% de lasintervenciones se repitió la dosis decefazolina, y me temo que en la ma-yoría de hospitales la cifra sería me-nor. En la discusión del artículo, losautores comentan que sus resultadosno pueden modificar larecomendación de administrar la se-gunda dosis a las 3 horas, dada lametodología del estudio y animan acomprobar estos resultados en otrostipos de cirugía. Mientras tanto, elreto es cómo conseguir que no seolvide administrar esta segunda do-sis... Jesús Rodríguez Baño.Zanetti G, Giardina R, Platt R. In-traoperative redosing of cefazolinand risk for surgical site infection incardiac surgery. Emerging InfectiousDiseases 2001; 7: 828-831.

Control de la infecciónhospitalaria por Staphylo-coccus aureus resistentea meticilina, lavado de ma-nos y mucho más

Es ampliamente conocida la impor-tancia de la higiene personal (princi-palmente lavado de manos) en elcontrol de la infección hospitalariapor Staphylococcus aureus resistentea meticilina (SARM), en cambio ha-bitualmente se considera poco la hi-giene ambiental. Se trata de un estu-dio observacional descriptivo sobreun brote de SARM en una sala qui-rúrgica a lo largo de 21 meses. Lasmedidas estandarizadas de control deinfección no consiguieron abortar elbrote, sí se logró este objetivo me-diante la implantación de un protoco-lo especial de limpieza ambientalexhaustiva. Previo a la intervenciónhubo 69 pacientes con colonizacióny/o infección por una única cepa deSARM, que a su vez se identificó en

el 11% de las muestras ambientalesanalizadas (principalmente el polvodepositado sobre el mobiliario de lasala y en muestras obtenidas del ma-terial médico empleado en las curas).Mediante antibiotipia, fagotipia y es-tudio del DNA (electroforesis decampos pulsados) se comprobó quelos aislados de pacientes y de mues-tras ambientales pertenecían a la mis-ma cepa de SARM. Tras la interven-ción (implantación del protocolo es-pecial de limpieza) sólo se identifica-ron tres pacientes a lo largo de 6 me-ses con cultivos positivos de SARM,no hubo ningún aislamiento en mues-tras ambientales. Comentario: El estudio describe co-mo un brote prolongado de infecciónhospitalaria por SARM debido a unaúnica cepa no pudo ser controladohasta la erradicación del microorga-nismo del “medio ambiente” hospita-lario. Las medidas habituales de con-trol de infección, bien utilizadas ysupervisadas, no lograron dicho obje-tivo. El control del brote mediante laintervención descrita significó unarelación positiva de coste/beneficio,ya que se estimó un importante aho-rro económico comparando el gastosecundario en los 6 meses previos a laintervención frente al gasto originadopor el programa de intervención. Laenseñanza principal es que el ade-cuado control de la infección porSARM requiere un conjunto de medi-das dirigidas a distintos frentes, den-tro de ellas la higiene de las salas hos-pitalarias debe ser un importante as-pecto a considerar, no sólo por esté-tica, sino también por evidentes razo-nes clínicas y epidemiológicas. JuanCorzo Delgado.Rampling A, Wiseman S, Davis L, etal. Evidence that hospital hygiene isimportant in the control ofmethicillin-resistant Staphylococcusaureus. Journal of Hospital Infection2001; 49: 102-116.

¿Transmisión nosocomialde tuberculosis?

El método RFLP (restriction frag-ment length polymorphism) es unatécnica molecular que detecta frag-mentos de ADN de Mycobacteriumtuberculosis y que tiene múltiplesaplicaciones como la distinción entre


casos nuevos y reactivaciones, detec-ción de contaminaciones en el labora-torio o de transmisión en institucio-nes cerradas. El objetivo de este estu-dio era la detección de casos de tu-berculosis nosocomial, no sospecha-dos a priori. Se estudiaron las cepasde 151 pacientes y un 75% de ellostuvieron patrones moleculares com-pletamente diferentes entre ellos y elresto (25%) fueron agrupados en 11grupos (cluster). El análisis multiva-riante reveló que los antecedentes detuberculosis antigua o de ingreso pre-vio en prisión se relacionaron de for-ma independiente con pertenecer aalguno de los grupos con el mismopatrón molecular. Solo el 19 % de lospacientes que tenían patrones “agru-pados” habían sido hospitalizadoscon anterioridad en el hospital, aun-que ninguno de ellos coincidió ni enel tiempo ni en el lugar con los otros.La segunda parte del estudio consis-tió en el seguimiento, durante un pe-riodo máximo de 60 meses, de 109pacientes (38% VIH+) que compar-tieron habitación con algún pacienteno aislado con tuberculosis. Ningunodesarrolló tuberculosis durante el pe-riodo de estudio. Hay que tener encuenta que solo 8 del total de pacien-tes estudiados en esta segunda parte(7,3%) compartieron habitación du-rante mas de 5 días con pacientestuberculosos activos no tratados. Comentario: No hubo evidencia detransmisión nosocomial de tuberculo-sis, según los resultados de este estu-dio y de otro similar realizado pornosotros (Domínguez et al. Clin Mi-crobiol Infect 1999; 5 (supp): 344-345). Lo cual no quiere decir quepuedan relajarse las medidas de aisla-miento, sino todo lo contrario, que lamejor manera de prevenir la transmi-sión nosocomial es el diagnóstico,tratamiento y aislamiento precoz deestos pacientes. Esta técnica molecu-lar (RFLP) puede ser útil para la de-tección de casos nosocomiales ensituaciones de brote o simple sospe-cha. Ángel Domínguez Castellano.Tudó G. et al. Detection of unsus-pected casaes of nosocomial trans-mission of tuberculosis by use of amolecular typing method. Cin InfectDis 2001; 33: 453-459.

Diarrea nosocomial por

Clostridium difficile, eluso de quinolonas tambiénes un factor predisponen-te

El objetivo del estudio fue valorar losfactores de riesgo asociados a ladiarrea nosocomial por C.difficile(DNCD). El diseño realizado es deun estudio retrospectivo de casos ycontroles a lo largo de tres meses,considerando como casos a los pa-cientes diagnosticados de DNCD ydos grupos de controles: A) pacientessin DNCD emparejados con loscasos (razón 1:1) en cuanto a varia-bles demográficas, sala de hospitali-zación y fecha de admisión; B) pa-cientes sin DNCD con igual fecha deadmisión y estancia hospitalaria quelos casos (proporción 1:1). El diag-nóstico de DNCD se realizó median-te un enzimoinmunoanálisis de latoxina A de C.difficile en heces. Seidentificaron 27 casos de DNCD, loque significó una densidad de inci-dencia de 1,8 casos por 1000pacientes-día, con una duraciónmedia de la diarrea de 8,5 días. Lacomorbilidad más frecuente fue:neoplasias (48%), insuficienciacardíaca (37%) e insuficiencia renal(37%). Mediante un análisis multiva-riante el uso previo de ciprofloxacinoy cefalosporinas fueron las únicasvariables asociadas a la DNCD alcomparar los casos con los controles.No hubo relación entre DNCD yotros tratamientos farmacológicos(antiácidos, antagonistas de histami-na ni inhibidores de la bomba deprotones).Comentario: Entre los factoresasociados a la presencia de diarreanosocomial por C.difficile es bienconocido que el uso previo de anti-bióticos (especialmente betalactámi-cos) es un factor de primer orden. Sinembargo, las quinolonas han sidoconsideradas hasta ahora como fár-macos poco relacionados con laDNCD, incluso son una de las alter-nativas a usar cuando es precisocontinuar la antibioterapia en unpaciente ya diagnosticado de DNCD.Aunque se conocían algunos casosaislados en los que la DNCD podíaestar en relación con este grupo deantibióticos, este es el primer estudio

en el que se establece una relacióndirecta entre la diarrea por C.difficiley el tratamiento previo con quinolo-nas. Juan Corzo Delgado.Yip C, Loeb M, Salama S et al. Qui-nolone use ask risk factor for nosoco-mial Clostridium difficile-associateddiarrhea. Infect Control Hosp Epide-miol 2001; 22: 572-575.

¡Cuidado con los estafilo-cocos en las heridas qui-rúrgicas!

Estudio prospectivo realizado entre1991 y 1999 para detectar bacterie-mias secundarias a infecciones deheridas quirúrgicas. Incluyeron todotipo de procedimientos quirúrgicos(excepto ginecológicos) en adultos.Se detectaron 515 heridas quirúrgicasen 40.191 intervenciones (1,28 %). Elmicroorganismo mas frecuentementeaislado en las heridas fue Staphylo-coccus aureus (39 %). Se clasificaronlas bacteriemias como a) definidas:cuando se aislaba el mismo microor-ganismo en la herida y en hemoculti-vo en los 30 días siguientes a la inter-vención, salvo que se hubiese realiza-do implante protésico o injerto, b)probable: si solo existía sospecha clí-nica de que el origen de la bacterie-mia fuese la infección de la heridaquirúrgica y c) no relacionada: si noexistía concordancia microbiológicani clínica entre ambos aislamientos.De las 515 infecciones de la heridaquirúrgica se detectaron 58 bacterie-mias: 47 definidas, 7 probables y 4 norelacionadas. De las 47 bacteriemiaspostoperatorias definidas, 28 (60 %)estaban causadas por S aureus. Elestudio estadístico univariado encon-tró que una infección de la herida qui-rúrgica por S aureus y la cirugía ab-dominal eran predictores de bacterie-mia secundaria. En el estudio multi-variado, solo la presencia de S aureusen la herida quirúrgica se asoció conbacteriemia secundaria (odd ratio2,89). Otros factores evaluados no seasociaron con el desarrollo de bacte-riemia (índice de riesgo del SistemaNacional de Vigilancia de Infeccio-nes, cirugía abdominal o procedi-miento quirúrgico con dispositivoimplantable). Comentario: Este estudio incluyetodo tipo de cirugía y no solo cirugía


cardiotorácica (como ocurría en pu-blicaciones previas). Sorprende queel tipo de cirugía y la colocación dedispositivos implantables no son fac-tores predisponentes de bacteriemia.El único factor predictor es cultivo deS aureus en la herida quirúrgica (in-cremento del riesgo de bacteriemiaen casi tres veces). Las bacteriemiaspor este patógeno se asocian con unaelevada morbimortalidad. Como con-secuencia, el aislamiento de S aureusen una herida quirúrgica debe inter-pretarse como una alarma de bacte-riemia, aconsejando un manejo tera-péutico más agresivo. Jesús MaríaGómez Mateos.Petti CA, Sanders LL, Trivette SL etal. Postoperative bacteremia secon-dary to surgical site infection. ClinInfect Dis 2002; 34: 305-308.

Los antibióticos como fac-tor de riesgo para la ad-quisición de microorganis-mos multirresistentes: luz,más luz

En este estudio de casos y controlesse investigaron los factores de riesgopara la adquisición nosocomial dePseudomonas aeruginosa resistente aimipenem (PARI). Se compararonl20 casos con 770 controles (elegidosaleatoriamente de entre los pacientesingresados en el mismo servicio). Losfactores de riesgo encontrados en elestudio multivariante fueron el usoprevio de imipenem, vancomicina,piperacilina-tazobactam, o amino-glucósidos, el número de días a ries-go y la estancia en UCI. Tambiéninvestigaron frente al mismo grupocontrol los factores de riesgo para laadquisición de P. aeruginosa sensiblea imipenem (PASI), resultando los si-guientes: uso previo de vancomicina,ampicilina-sulbactam o cefalospori-nas de segunda generación, la edad,y la estancia en UCI; el haber recibi-do imipenem fue un factor protector.Los autores concluyen que los anti-microbianos asociados a mayor ries-go de adquirir PARI son distintos delos asociados a adquirir PASI.Comentario: Aunque es un proble-ma que está pasando relativamentedesapercibido, la resistencia a imipe-nem en P. aeruginosa puede conver-

tirse en un problema de considerablemagnitud. El diseño de este estudioes muy interesante, ya que en vez deestablecer una comparación directapacientes con PARI vs pacientes conPASI, compara ambos grupos de pa-cientes con un bien elegido grupocontrol representativo de la pobla-ción de la que se extraen ambos gru-pos de casos. El estudio tiene ademásun importante poder estadístico. Laasociación de imipenem con la ad-quisición de PARI parece lógica, eraconocida y se confirma; sin embargo,otros antimicrobianos aparecen comofactores de riesgo: piperacilina-tazo-bactam, aminoglucósidos y vancomi-cina. La implicación de estos dosúltimos podría ser solo un marcadorde tratamientos combinados, o actuareliminando flora intestinal “competi-dora”. La implicación de piperacili-na/tazobactam es interesante porquese ha considerado que es un antimi-crobiano “protector” para la adquisi-ción de Klebsiella spp. productora debetalactamasas de espectro extendi-do. Y es que a veces lo que parecebueno para una cosa puede ser malapara otra.... Esto depende de la situa-ción de cada hospital: los microorga-nismos hospitalarios pueden ser bas-tante localistas. Se trata de conoceren profundidad lo que uno tiene. Je-sús Rodríguez Baño.Harris AD, Smith D, Johnson JA etal. Risk factors for imipenem-resis-tant Pseudomonas aeruginosaamong hospitalised patients. ClinInfect Dis 2002; 34: 330-339.

El valor diagnóstico delcultivo del liquido de dre-naje para la infección localpostoperatoria de cirugíaortopédica

Interesante estudio prospectivo dise-ñado para averiguar la utilidad delcultivo del liquido de drenaje (CLD)para el diagnóstico de infección pos-toperatoria (infección en la zona ope-rada tras un mes de la cirugía cuandono se implantó material protésico otras un año en caso contrario) en ci-rugía ortopédica. El drenaje fue colo-cado de forma aséptica en todas lasintervenciones cerca del hueso o lazona intervenida y se utilizó un siste-

ma cerrado. Cuando el drenaje noobtenía mas líquido, es sistema eraretirado. Se evaluaron 946 interven-ciones a lo largo de un año (56 %fijación interna de fracturas, 26 %procedimientos de implantes protési-co, 7 % cirugía por infección osteoar-ticular y 9 % otras). Por tanto 66 in-tervenciones fueron definidas comosépticas (7 %) y 880 como asépticas.En cirugía aséptica hubo 12 infeccio-nes postoperatorias (IP). Ello implicóque la sensibilidad del CLD fue del25 %, la especifidad del 99 %, el va-lor predictivo positivo del 25 % y elvalor predictivo negativo del 99 %.En las 66 intervenciones sépticas hu-bo 16 IP. El CLD tuvo en este grupouna sensibilidad del 81 %, una espe-cificidad del 96 %, un valor predicti-vo positivo del 87 % y un valor pre-dictivo negativo del 94 %.Comentario: El diagnóstico de la IPlocal en pacientes sometidos a cirugíaosteoarticular suele ser difícil y porotro lado, ese diagnóstico presenteimportantes implicaciones en el ma-nejo del paciente. Por ello tiene inte-rés conocer la rentabilidad del CLD,una muestra relativamente simple deobtener si se siguen los procedimien-tos de los autores del estudio. En ciru-gía aséptica hubo el suficiente núme-ro de falsos positivos y falsos negati-vos como para que la prueba tuvieraescaso valor diagnóstico. En cambio,en intervenciones sépticas, el CLDtuvo el suficiente valor predicitivopositivo y negativo como para queesta prueba fuera bastante fidedignaen el diagnóstico de IP y por tantomuy útil en el manejo posterior delpaciente. Bueno es saberlo. ManuelTorres Tortosa.Bernard L, Pron B, Vaugnat A et al.The value of suction drainage fluidculture during aseptic and septic ort-hopedic surgery: A prospective studyof 901 patients. Clin Infect Dis 2002;34: 46-49.

¿Cuándo cambiar los siste-mas de infusión intraveno-sa para disminuir el riesgode infección?

Las recomendaciones vigentes reco-miendan cambiar cada 72 horas lossistemas de infusión (SI) empleados


con catéteres intravenosos centralespara disminuir el riesgo de infección.El objetivo del estudio fue evaluar laseguridad y la relación coste / efica-cia del recambio del SI cada 4-7 días(grupo A), frente al recambio clásicocada 72 horas (grupo B). Se realizóun estudio prospectivo aleatorizadoen 512 pacientes oncológicos concatéteres venosos centrales (el 93%no tunelizados) empleados durante almenos 48 horas, comparando la con-taminación del SI entre ambos gru-pos. En ningún caso se emplearoncatéteres protegidos con antisépticosni antibióticos. El resultado evaluadofue la contaminación del SI(determinado mediante cultivos semi-cuantitativos de los catéteres y delinfusato), junto con hemocultivos siel paciente presentó fiebre. En unanálisis por intención de tratamientose encontró que ambos grupos pre-sentaron similar tasa de contamina-ción del SI (2% en grupo A y 3% engrupo B), si bien el nivel de coloni-zación del SI detectado en el grupo Afue significativamente superior al delgrupo B (145 unidades formadorasde colonias / ml frente a 50, p =0,02). Hubo 3 episodios de bacterie-mia asociada a contaminación del SI,los tres en el grupo A. Al excluir lospacientes con nutrición parenteraltotal, transfusiones sanguíneas y tra-tamiento con interleukina-2, los gru-pos A y B presentaron similar gradode contaminación del SI y no hubocasos asociados de bacteriemia.Comentario: si bien el estudio selimita a un subgrupo de pacientes(pacientes oncológicos), tanto el dise-ño como el número de casos inclui-dos son adecuados para tenerlo enconsideración. La enseñanza básicaes obvia: en pacientes que no recibannutrición parenteral, transfusiones dehemoderivados ni interleukina-2, elrecambio del SI puede realizarse cada4-7 días sin aumentar el riesgo decontaminación - infección del mismo.La ventaja de esta medida en térmi-nos económicos puede ser muy signi-ficativa, especialmente de confirmar-se estos datos en diferentes colectivosde pacientes que requieren terapiaintravenosa. Juan Corzo Delgado.Raad I, Hanna HA, Awad A, et al.Optimal frequency of changing intra-venous

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