Neuropatía Diabética

Profesor Mario MediciProfesor Mario MediciDepartamento de Neurología yDepartamento de Neurología y

Neurofisiología Clínica del Hospital ItalianoNeurofisiología Clínica del Hospital ItalianoSanta Cruz 2004Santa Cruz 2004

DEFINICIONNeuropatía diabética es la disfunciónNeuropatía diabética es la disfuncióndel nervio periférico, clínica odel nervio periférico, clínica osubclínica observada en un diabéticosubclínica observada en un diabéticoconocido o como primeraconocido o como primeramanifestación de una diabetesmanifestación de una diabetesdesconocidadesconocida1 de las 3 más importantes1 de las 3 más importantescomplicaciones de la diabetescomplicaciones de la diabetesEs la causa más frecuente deEs la causa más frecuente deneuropatíaneuropatíaNo toda No toda neuropatianeuropatia en diabético es en diabético esde ese origende ese origen

CONCEPTOS

SINT. IMPORTANTES EN SOLO 5 A 10 %SINT. IMPORTANTES EN SOLO 5 A 10 %SINTOMAS O SIGNOS EN EXAMEN DESINTOMAS O SIGNOS EN EXAMEN DEDIABETICO AISLADOS EN 40 %DIABETICO AISLADOS EN 40 %-Alteraciones de reflejos-Alteraciones de reflejos--HipopalestesiaHipopalestesia-Déficit sensitivo distal-Déficit sensitivo distalSIN SINTOMAS NI SIGNOS PERO CONSIN SINTOMAS NI SIGNOS PERO CONALTERACIONES EN EL ESTUDIOALTERACIONES EN EL ESTUDIOELECTRICO O BIOPSIAELECTRICO O BIOPSIA

CONCEPTOS

DIABETES : 1.3 a 4 % total deDIABETES : 1.3 a 4 % total depoblación mundialpoblación mundial2/3 2/3 neuropatianeuropatia clínica o clínica o subclinicasubclinica50% 50% polineuropatíapolineuropatía simétrica simétrica25% STC25% STC5%neuropatía autonómica5%neuropatía autonómica1% neuropatía asimétrica proximal1% neuropatía asimétrica proximal

CLASIFICACIONNEUROPATIA DIABETICA

POLINEUROPATIAS SIMETRICASPOLINEUROPATIAS SIMETRICASNEUROPATIA ASIMETRICA FOCALNEUROPATIA ASIMETRICA FOCALY MULTIFOCALY MULTIFOCAL

POLINEUROPATIASSIMETRICAS

DEFICIT RELATIVAMENTE FIJODEFICIT RELATIVAMENTE FIJO1-1-PolineuropatíaPolineuropatía sensitiva distal (PNSD) sensitiva distal (PNSD)2-Variantes :2-Variantes :-PNSD severa aguda en diabetes precoz-PNSD severa aguda en diabetes precoz-Neuropatía -Neuropatía seudosiringomiélicaseudosiringomiélica NSS NSS-Neuropatía -Neuropatía seudotabéticaseudotabética NST NST3-Neuropatía autonómica NA3-Neuropatía autonómica NASINTOMAS EPISODICOSSINTOMAS EPISODICOS1-1-Neuropatía diabética con caquexiaNeuropatía diabética con caquexia2-Neuropatía 2-Neuropatía hiperglicémicahiperglicémica3-Neuropatía inducida por tratamiento3-Neuropatía inducida por tratamiento

NEUROPATIA ASIMETRICAFOCAL Y MULTIFOCAL

Radiculoplexopatia lumbosacraRadiculoplexopatia lumbosacradiabetica rpdlsdiabetica rpdls = =amiotrofiaamiotrofia de degarlandgarlandNeuropatiasNeuropatias de tronco ( de tronco (toracicatoracica))NeuropatiasNeuropatias craneanas craneanasMononeuropatiasMononeuropatias de miembros de miembros

EVALUACION DIAGNOSTICA

CUANDO?CUANDO?-lo más precoz-lo más precoz-por síntomas-por síntomas-por signos-por signos-por estudio de -por estudio de senssens..cuantificada.cuantificada.-por electrofisiología.-por electrofisiología.-por autónomo-por autónomo

PARAQUE?PARAQUE?..para fijar estado base.para fijar estado base..diferenciar etiología.diferenciar etiología

EVOLUTIVAEVOLUTIVA::-permite seguir -permite seguir evolevol..-decidir tratamiento-decidir tratamiento-evaluar resultados-evaluar resultados-plantear cambios-plantear cambios

SIGNOS CLINICOSMINIMOS

PARESIA DE MUSCULOS DEL PIEPARESIA DE MUSCULOS DEL PIEALTERACION DE REFLEJOS MINIMAALTERACION DE REFLEJOS MINIMA TIEMPO DE PERSISTENCIA DE TIEMPO DE PERSISTENCIA DEPALESTESIA EN DEDO GORDO 256hzPALESTESIA EN DEDO GORDO 256hz

SIGNOS CLINICOSMINIMOS

HIPOESTESIA AL FILAMENTOHIPOESTESIA AL FILAMENTODE 0.01DE 0.01NO COLAPSO VENOSO A MASNO COLAPSO VENOSO A MASDE 25ºDE 25ºSUDORACION DESCENDIDA ENSUDORACION DESCENDIDA ENPIEPIEHIPOPERFUSION DISTALHIPOPERFUSION DISTAL

CUANTIFICACION DENEUROPATIA DIABETICA

POR LA CLINICAPOR LA CLINICA-GRADOS DE PARESIA Y TRASTORNOS-GRADOS DE PARESIA Y TRASTORNOSREFLEJOSREFLEJOS-GRADO DE DEFICIT SENSITIVO-GRADO DE DEFICIT SENSITIVOSUPERFICIAL Y PROFUNDO CONSUPERFICIAL Y PROFUNDO CONVARIABILIDAD INTRAINDIVIDUAL EVARIABILIDAD INTRAINDIVIDUAL EINTERINDIVIDUAL INTERINDIVIDUAL IMPORTANTE.IMPORTANTE.

CUANTIFICACION

POR LA ELECTROFISIOLOGIA CONPOR LA ELECTROFISIOLOGIA CON::1-1-CONDUCCIONESCONDUCCIONES::-Motora (amplitud, latencias y velocidades)-Motora (amplitud, latencias y velocidades)-Sensitiva (amplitud, latencias y velocidad)-Sensitiva (amplitud, latencias y velocidad)-Onda F-Onda F2-2-RESPUESTA SENSITIVA CUANTIFICADARESPUESTA SENSITIVA CUANTIFICADA(RSC o QST)(RSC o QST)3-ESTUDIOS DE SNA3-ESTUDIOS DE SNACantidad de nervios alteradosCantidad de nervios alterados

GRADOS DE NEUROPATIA

Ausencia de Ausencia de neuropatianeuropatiaNeuropatía Neuropatía asintomáticaasintomática o leve o leveNeuropatía sintomática o medianaNeuropatía sintomática o medianaNeuropatía Neuropatía discapacitantediscapacitante o severa o severaBasado en valores de cuantificaciónBasado en valores de cuantificaciónmencionados.mencionados.

PNSD

La más común, sensitivaLa más común, sensitivapredominante, relacionada conpredominante, relacionada conlongitud de fibraslongitud de fibrasparestesias, disestesias, dolor,parestesias, disestesias, dolor,hipopalestesiahipopalestesia, , hipoestesiahipoestesia,,hipoalgesiahipoalgesia, , hiporreflexiahiporreflexia distal distalProgresión distal-proximal lentaProgresión distal-proximal lenta

POLINEUROPATIASIMETRICA

De fibras poco De fibras poco mielinizadasmielinizadas o oamielínicasamielínicas..De fibras muy De fibras muy mielinizadasmielinizadasAmbas afectadas, lo más Ambas afectadas, lo más comuncomunSensitivomotoraSensitivomotoraDiabéticos mal controladosDiabéticos mal controladosMiembros inferioresMiembros inferioresLenta y progresivaLenta y progresiva

FORMAS ESPECIALES PNSD

∗∗ Neuropatía sensitivo autonómicaNeuropatía sensitivo autonómicasevera al inicio de diabetes tipo 1severa al inicio de diabetes tipo 1

∗∗ SeudosiringomiélicaSeudosiringomiélica::-fibras del dolor selectiva-fibras del dolor selectiva-úlceras y artropatías -úlceras y artropatías neurogénicasneurogénicas

∗∗ SeudotabéticaSeudotabética menos comúnmenos común-pérdida fibras -pérdida fibras mielinizadasmielinizadas-ataxia + autonómico-ataxia + autonómico-descartar otras -descartar otras etiologiasetiologias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

NEUROPATIAS INMUNITARIASNEUROPATIAS INMUNITARIASNEUROPATIAS CARENCIALESNEUROPATIAS CARENCIALESNEUROPATIAS TOXICASNEUROPATIAS TOXICASNEUROPATIAS ENDOCRINASNEUROPATIAS ENDOCRINAS

Neuropatia autonómica

Acompaña a trastornos sensitivosAcompaña a trastornos sensitivos∗∗ GastrointestinalesGastrointestinales∗∗ GenitourinariosGenitourinarios∗∗ SudoralesSudorales∗∗ PupilaresPupilares

Radiculopatías Radiculopatías diabéticas dediabéticas demiembrosmiembrosNeuropatías o Neuropatías o radiculopatíasradiculopatías a nivel a niveldel troncodel troncoEn todas lo importante es descartarEn todas lo importante es descartarlas causas más frecuentes de lesiónlas causas más frecuentes de lesiónen esas topografías.en esas topografías.

FORMAS CLINICASPOCO FRECUENTES

CAQUEXIA NEUROPATICADIABETICA

∗∗ InfrecuenteInfrecuente∗∗ Adelgazamiento hasta 60%Adelgazamiento hasta 60%∗∗ Reversible en semanasReversible en semanas∗∗ Dolores intensos con mínimo déficitDolores intensos con mínimo déficit∗∗ Diabetes tipo 1 y 2Diabetes tipo 1 y 2∗∗ Sin relación con Sin relación con nefronefro ni ni retinopatiaretinopatia

OTRAS NEUROPATIASTRANSITORIAS

NEUROPATIA HIPERGLICEMICANEUROPATIA HIPERGLICEMICA-luego de coma -luego de coma hiperglicémicohiperglicémico-discutible-discutibleNEUROPATIA INSULINICANEUROPATIA INSULINICA

RPLSD

∗∗ Diabetes tipo 2, más de 50 a.Diabetes tipo 2, más de 50 a.∗∗ no relación con control ni tiempono relación con control ni tiempo∗∗ déficit motor proximal severo condéficit motor proximal severo con

arreflexiaarreflexia proximal y distal proximal y distal∗∗ ¿Son 2 síndromes asociados?¿Son 2 síndromes asociados?∗∗ ¿Es inmunitaria y se debe tratar?¿Es inmunitaria y se debe tratar?

NEUROPATIAS CRANEANAS

III par con dolor III par con dolor retroocularretroocular intenso en intenso en50%:50%:-pupilas normales-pupilas normales-recuperación en 2 a 3 m.-recuperación en 2 a 3 m.VIVIotros menos frecuentesotros menos frecuentes

Mononeuropatías demiembros

Mediano en carpoMediano en carpoCubital en codoCubital en codoCPE en cabeza de peronéCPE en cabeza de peronéFémorocutaneoFémorocutaneo

MECANISMOS PNSD

METABOLICOMETABOLICOVASCULARVASCULARINMUNITARIOINMUNITARIO

MECANISMO METABOLICO

Captación y déficit Captación y déficit mioinositolmioinositolCiclo del Ciclo del poliolpoliol con con aldoreductasaaldoreductasanormal=hipoxia normal=hipoxia endoneuralendoneural+stress+stressoxidativooxidativoAlteración metabolismo de Alteración metabolismo de acidosacidosgrasos=altera flujo grasos=altera flujo endoneuralendoneuralAumento de Aumento de glicosilaciónglicosilación de deproteínas+stress proteínas+stress oxidativooxidativo==enfenf..microvascularmicrovascular

MECANISMO VASCULAR

∗∗ de área de base de membrana+de área de base de membrana+degeneración de célula degeneración de célula endotelialesendoteliales

∗∗ Distribución espacial de pérdida deDistribución espacial de pérdida defibras:fibras:multifocalmultifocal máxima máxima próximalpróximal, de, deraíz a nervio, más distalraíz a nervio, más distal

∗∗ hiperglicemiahiperglicemia crónica=hipoxia o crónica=hipoxia o isqueisque∗∗ En asimétricas lo vascular más claroEn asimétricas lo vascular más claro

isquemia isquemia centrofascicularcentrofascicular+infartos+infartosisquémicosisquémicos++multifocalmultifocal

MECANISMO INMUNITARIO

∗∗ Planteado por célulasPlanteado por célulasinflamatorias tipo linfocitos eninflamatorias tipo linfocitos enel el epineuroepineuro

TIPO ANATOMICO LESIONAL

∗∗ AXONAL O MIELINICA:AXONAL O MIELINICA:--degeneración degeneración axonalaxonal primaria primaria--desmielinizacióndesmielinización primaria o primaria osecundariasecundaria

∗∗ Puede ser por asociación Puede ser por asociación lesionallesional,,pero también por diabetespero también por diabetes

IMPORTANCIA DE PREVENCIONY DIAGNOSTICO

LA NEUROPATIA ES UNA ENFERMEDADLA NEUROPATIA ES UNA ENFERMEDADDEL SNP CON ETIOLOGIA CONOCIDADEL SNP CON ETIOLOGIA CONOCIDA::el el manejo esmanejo es del del área Neurológicaárea Neurológica en ensu diagnóstico precozsu diagnóstico precoz, , porpor lo lo cualcual::EL NEUROLOGO DEBE FORMAREL NEUROLOGO DEBE FORMARPARTE DE LOS GRUPOSPARTE DE LOS GRUPOSMULTIDISCIPLINARIOS PORMULTIDISCIPLINARIOS POR::

-ESENCIAL EN EL DIAGNOSTICOPRECOZ Y LA EVALUACIONPRECOZ

-ESENCIAL EN ESTADIFICACION DELGRADO Y EN EL TIPO DE LESION(axonal, mielínica o mixta)

-ESENCIAL EN EL DIAGNOSTICODIFERENCIAL DE TODANEUROPATIA: toda neuropatía en undiabético no es obligatoriamente deese origen

EN LA NEUROPATIAESTABLECIDA

∗∗ ConfirmadoConfirmado el el origen diabéticoorigen diabético, el, elneurológo esneurológo es el el que necesariamenteque necesariamenteestá mas habituadoestá mas habituado a a manejar todomanejar todotipotipo de de neuropatíaneuropatía, en , en todas lastodas lasetiologíasetiologías, de , de todo tipo todo tipo de de fibrasfibras,,tantotanto en en los trastornos sensitivoslos trastornos sensitivos,,motores motores o o autonómicosautonómicos

∗∗ Precisa hacerlo permanentementePrecisa hacerlo permanentementeacompañadoacompañado del del restoresto del del equipo equipo dedetratamiento multidisciplinariotratamiento multidisciplinario

TRATAMIENTO

∗∗ Control metabólico el más importanteControl metabólico el más importante∗∗ Diagnóstico precozDiagnóstico precoz∗∗ Inhibidores de la Inhibidores de la aldolasareductasaaldolasareductasa∗∗ Acido LipoicoAcido Lipoico que mejora la que mejora la

manifestaciones y los parámetros VCmanifestaciones y los parámetros VC∗∗ Manejo del dolor Manejo del dolor neuropáticoneuropático∗∗ Vigilancia del pie diabéticoVigilancia del pie diabético

Tratamiento del dolorneuropático

Antidepresivos:Antidepresivos: --tricíclicostricíclicos: : Amitriptilina Amitriptilina 25 a75 25 a75 mgmg -IRS: especialmente -IRS: especialmente sertralinasertralina, , paroxetina paroxetina y y velaflaxinavelaflaxina

Antiepilépticos:Antiepilépticos: - -ValproatoValproato --topiramatotopiramato --carbamazepinacarbamazepina --oxcarbazepinaoxcarbazepina