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UNICEF, República Dominicana, Septiembre 12, 2018
Profesor Rafael Pérez-Escamilla, PhD
Escuela de Salud Pública
Universidad de Yale, EUA
El Desarrollo Infantil Temprano en el Contexto del
Marco Mundial del Cuidado Cariñoso y Sensible
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Marco Mundial de Cuidado Cariñoso y Sensible
• Desarrollado por la OMS, UNICEF, el Banco Mundial y
otros socios con input de casi todos los países del
mundo
• Lanzado en la Asamblea Mundial De Salud en
Ginebra, Suiza, Mayo 18, 2018
• Fundamental para conseguir los Objetivos de
Desarrollo Sostenible
• Basado en evidencias de la Serie Lancet de
Desarrollo Infantil Temprano publicada en 2016
• Provee un mapa de ruta de acción para implementar
políticas y entrega de servicios basados en evidencia
para apoyar a padres, familias, otros cuidadores con
la entrega de cuidado cariñoso y sensible a las niñas
y niños pequeños en sus comunidades.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272605/WHO-FWC-MCA-18.02-spa.pdf
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La Crianza y el Cuidado Cariñoso y Sensible
Comprende todos los aspectos esenciales para que un niño se desarrolle física, mental y socialmente
• Salud
• Nutrición
• Atención Perceptiva
• Protección y Seguridad
• Aprendizaje Temprano
Requiere de entornos estables donde los niños(as) obtienen respuestas cariñosas y oportunas que responden a sus necesidades Serie Lancet de Desarrollo Infantil Temprano
(2016)
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Importancia de los primerosaños
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Períodos sensibles y desarrollo del cerebro
División celular y
migración
Desarrollo del cerebro humano
Formación de sinapsis dependiente de experiencias tempranas
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http://america.pink.com
El cerebro humano, expectante de estimulación, dependiente de la experiencia
Formación Sináptica Poda Sináptica
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La gestación y los primeros 3 años de vida son una gran ventana de oportunidad para estimular el desarrollo
• En los primeros tres años de vida, las neuronas del cerebro forman nuevas conexiones (sinapsis) a una velocidad asombrosa, de 1,000 por segundo
▪ Esta velocidad no se repite después en la vida
• Estas conexiones forman la base del futuro de un niño
▪ Si un niño está mal nutrido y mal alimentado, si no se le estimula adecuadamente y no se le protege contra la violencia, entonces su desarrollo puede quedar gravemente afectado
https://www.unicef.org/spanish/earlymoments/
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El cerebro necesita salud, nutrición, cariño, estimulación y protección para desarrollarse bien
Nelson et al.
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El cuidado cariñoso y sensible es promovido por entornos apoyados por políticas – modelo ecológico.
Políticas
Nacionales
Servicios de salud,
nutrición, educación,
sociales y de
protección infantil
Capacidad de
proveer un
cuidado cariñoso
y sensible
Cuidado cariñoso
y sensible de
parte de padres
y cuidadores
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Desarrollo Fetal
Crecimiento y Desarrollo en la
Infancia
Educación y Salud en la
Adolescencia
Salud y Capital Humano en la
Adultez
Efectos Inter-generacionales
Enfoque de Ciclo de Vida
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Gotgay et al PNAS, 2004; via Elizabeth Goodman & Jessica Fanzo• Adolescencia – El
cerebro crece en la parte
posterior del cerebro. Esta
región es importante para
desarrollar lenguaje y
comprender relaciones
espaciales (tercera
dimensión).
• Fuerte desarrollo de la
corteza prefrontal; función
ejecutiva. Adolescencia: Etapa plástica de fuerte
desarrollo y maduración del cerebro
Alrededor de 20% de partos
son entre adolescentes
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Infancia en riesgo
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Riesgo de pobre Desarrollo Infantil Tempano varía significativamente entre países de ingresos bajos, medios y medios-altos.
60% o más
40-59%
20-39%
Menos de 20%
Falta info o excluídos
249 millones de niñas y niños menores de 5 años en riesgoEquivale a 43% de niñas y niños menores de 5 años
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Pobreza
Deficiencias Nutricionales
Inseguridad de acceso a alimento
Comunidades con alta criminalidad
Baja calidad en servicios
Estrés Familiar
Maltrato infantil y negligencia
Adversidad acumulada
• A medida que aumentan los factores
de riesgo acumulados, la severidad
del impacto también aumenta.
• Niñas(os) pobres están expuestos a
mayor cantidad de factores de riesgo
de manera simultánea.
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Nutrición y Salud- República Dominicana(UNICEF-MICS 2014)
Bajo peso al nacer 14%
Inicio temprano LM 38.1%
Lactancia Materna Exclusiva (0-6 meses)
4.7%
Cobertura de vacunas completa (2-3 años)
41.7%
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Riesgos sociales- República Dominicana(UNICEF-MICS 2014)
Disciplina violenta (1-14 años) 62.9%
Trabajo infantil (5-17 años) 38.1%
Casadas antes de los 18 años 37.1%
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Estimulación Temprana- República Dominicana(UNICEF-MICS 2014)
Educación pre-escolar 40%
Al menos 3 libros en casa 10%
Juguetes 56.8%
Estimulación madre 31.1%
Estimulación padre 6.4%
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Pobreza
Deficiencias Nutricionales
Inseguridad de acceso a alimento
Comunidades con alta criminalidad
Baja calidad en servicios
Estrés Familiar
Maltrato infantil y negligencia
Adversidad acumulada
• A medida que aumentan los factores
de riesgo acumulados, la severidad
del impacto también aumenta.
• Niñas(os) pobres están expuestos a
mayor cantidad de factores de riesgo
de manera simultánea.
En República Dominicana el 15.6% de los niños no tienen un desarrollo adecuado para su edad (UNICEF MICS 2014)
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Advancing Early Childhood Development: from Science to Scale
Intervenciones basadas en evidencia para un cuidado cariñoso y sensible
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NUTRICIÓN
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La Lactancia Materna
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Ventajas Lactancia Maternavalor nutritivo
protección inmunológica
infecc. gastrointestinales
infecc. respiratorias
otitis media
diabetes infantil
desarrollo intelectual
obesidad
fertilidad
hemorragia post-parto
cáncer de pecho y ovario
diabetes
Victora et al. Lancet (2016)
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Horta et al. Acta Paed (2015)
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Horta et al. Lancet Global Health (2015)
72% del impacto de la LM sobre ingresos es mediado
por el impacto de la LM sobre el CI
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PUFAs son esenciales para la mielinización de los axones de las neuronas
Fuente: http://theteenbrain.bravehost.com/Myelination.htm
La mielina funciona como un aislante que envuelve a los axones (la parte de la
neurona que conduce el mensaje de las dendritas a las ramas de los axones y de ahí
a otras neuronas). Tal como sucede con la conducción de electricidad la señal se
transmite mas eficientemente cuando el axón (o cable) está bien aislado.
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Deoni et al. 2013
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“La lactancia materna es en estos momentos la medida preventiva más efectiva para mejorar la
sobrevivencia y salud de los niños”
Organización Mundial de la Salud, 2010
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Crianza Perceptiva
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Crianza Perceptiva: Marco Conceptual
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Alimentación Perceptiva para Niñas y Niños Menores de
2 Años
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¿Qué es la Alimentación Perceptiva?
La alimentación perceptiva es una dimensión clave
de la crianza perceptiva que involucra reciprocidad
entre el niño y la persona que lo alimenta.
Se basa en 3 pasos claves:
1) el niño muestra señales de hambre y saciedad a través de
acciones motoras, expresiones faciales, y vocalizaciones
2) el cuidador reconoce las señales y responde oportunamente
de una manera que apoya emocionalmente al niño y es
adecuada para sus necesidades y nivel de desarrollo
3) el niño se acostumbra y confía en recibir una respuesta que
cumpla con sus necesidades que comunica
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OPORTUNIDADES PARA APRENDER
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Visitas domiciliarias para enseñar a padres como estimular el desarrollo temprano de sus hijos
Science (2014)-Niñas(os) de 6 a 42 meses de-Jamaica, vistas domiciliarias semanales -Promotoras de salud-Estimulación a través de juego, lectura, cuidado cariñoso y sensible (habilidades parentales)
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Enseña actividades de juego y comunicación a las familias para estimular el aprendizaje en la 1ª infancia
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/care_child_development/en/
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Advancing Early Childhood Development: from Science to Scale
Adaptación – ejemplo de Paraguay
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Advancing Early Childhood Development: from Science to Scale
Uso del carnete de salud – ejemplo de Moldova
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IMPACTO DE PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS EN HABILIDADES COGNITIVAS
38
1.261.15
0.860.72
0.550.38
0.19
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
Efe
cto
(SD
)
Autores
Fuente: Berlinski, Schady (2015), BID (cortesía Sebastián Galiani)
EFECTO EN HABILIDADES COGNITIVAS DE PROGRAMAS DE DIT
Grantham -McGregor
et al (1983)
Powell et al
(1989)
Grantham -McGregor
et al (1991)
Eickmannet al
(2003)
Rosero y Oosterbeek
(2011)
Gardneret al
(2003)
Attanasioet al
(2014)
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IMPACTO DE PROGRAMAS DE VISITAS DOMICILIARIAS EN HABILIDADES COGNITIVAS- Por duración de programa
39
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Efe
cto
(SD
)
Duración del programa (meses)
COLOMBIA
ECUADOR
BRASIL JAMAICA
Fuente: Berlinski, Schady (2015), BID (cortesía Sebastián Galiani)
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IMPACTO DE EDUCACIÓN PRESCOLAR EN RENDIMIENTO ACADEMICO
“Asistir a preescolar tuvo un efecto positivo en losexámenes de matemática y lengua de tercer gradoen Argentina”
Galiani, Berlinski, Gertler (2009)
“A los 15 años, los jóvenes que recibieron educaciónpreescolar tuvieron casi un año más de educación yuna probabilidad 27% más alta de permanecer enla escuela”
Berlinski, Galiani, Manacorda (2008)
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Advancing Early Childhood Development: from Science to Scale
Intervenciones multi-sectoriales para favorecer el desarrollo infantil
• Acceso a servicios de calidad, habilidades parentales y apoyo social
Programas de apoyo y fortalecimiento familiar
• Cuidado y protección de la salud física y mental y del bienestar de padres y madres, como de su capacidad de proveer un cuidado cariñoso y sensible.
Programas multi-generacionales en cuidado
cariñoso y sensible
• Incluye apoyo para niños pequeños y sus padres o cuidadores a fin de crear un contexto de aprendizaje cariñoso y sensible.
Programas de aprendizaje temprano y protección
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Advancing Early Childhood Development: from Science to Scale
Educación
• Educación de las mujeres
• Oportunidades de aprendizaje temprano
• Cuidado infantil
• Educación inicial
ProtecciónSocial
• Seguro de salud familiar
• Transferencias monetarias
Protección Infantil
• Eliminación del castigo físico
• Prevención del maltrato infantil
Agua y sanidad
• Acceso a agua limpia
• Sanidad
• Higiene
Otras modalidades para llegar a las familias y niñospequeños
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Advancing Early Childhood Development: from Science to Scale
Costos de no actuar
Riesgos en la infancia
tempranaPobreza
Precaria salud materna
Complicaciones en embarazo y parto
Desnutrición
Infecciones
Falta de oportunidades de aprendizaje
Exposición a violencia
Inversión pública y de las familias, intervenciones
Resultados a los 2 añosCrecimiento, salud, bienestar
Resultados en preescolar+ Preparación para la escuela
Resultados infancia tardía+ Más logros escolares
Resultados en la
adolescencia y adultez+ Salud, bienestar, ingresos
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Advancing Early Childhood Development: from Science to Scale
El costo individual de no actuar
43% de niños en países de ingresos
bajos y medianos (249 millones)
perderán 26.6% de sus ingresos en la
adultez
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Advancing Early Childhood Development: from Science to Scale
El costo individual de no actuar
43% de niños en países de ingresos
bajos y medianos (249 millones)
perderán 26.6% de sus ingresos en la
adultez
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Costos sociales de no promover el desarrollo infantil
País PIB/capita US$Gasto Público en
Educación (%PIB)
Costo de no actuar
(%PIB)
Visita
Domiciliaria
Preescolar
Guatemala 3478 3.2 1.4 3.6
Nicaragua 1851 6 2.1 4.1
Colombia 7831 3 0.2 0.9
Perú 6662 3.2 0.1 0.4
Ecuador 6003 4.7 0.3 0.2
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Programas de salud y educación pre-
escolarEducación
Capacitación laboral
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Caminos para la implementación a gran escala
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Cuatro casos de países
Servicios
integrados de
Desarrollo Infantil
(ICDS)
Inicio en 1975
2014
104.5 millones de
beneficiarios
Shishu Bikash
Kendra (SBK)
Inicio en 2008
2009 – 2016
200,000 visitas
a niños
Chile Crece
Contigo (ChCC)
Inicio en 2007
2014
80% de la
población objetivo
Grado R
Inicio en 2005
2015
80% de los
niños inscritos
India BangladeshChile Sudáfrica
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1. Preocupación política respecto de la pobreza, equidad y exclusión social.
2. Informados por la evidencia científica y económica.
3. Visión de servicios comprensivos e integrados
4. Establecidos por estatutos o estrategias gubernamentales
5. Financiados y liderados por los gobiernos
6. Diferentes puntos de entrada – usualmente desde salud, partiendo con el embarazo.
Características comunes de los programas a gran escala
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Contexto político propicio
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Tiempo
• Tiempo para lactancia materna en el trabajo
• Permisos parentales
• Permisos para cuidar hijo enfermo
Recursos
• Transferencias monetarias
• Seguro de salud universal
• Salario mínimo
• Educación pre-escolar gratuita
Ejemplos de políticas nacionalesPara apoyar a las familias en brindar un cuidado cariñoso y
sensible
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Acciones factiblesfinancieramente
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Advancing Early Childhood Development: from Science to Scale
Costo incremental: menos de US$1 por niño por año
• Se costeó la posibilidad de agregar dos intervenciones factibles y efectivas a los servicios estándares de RMNCH
▪ Intervenciones para promover un cuidado cariñoso y sensible (6 visitas)
▪ Apoyo en situaciones de depresión materna
(5 sesiones)
• Alineados con el Marco Global de Inversión (GIF) para la salud de mujeres y niños.
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Advancing Early Childhood Development: from Science to Scale
Recomendaciones1. La ciencia dice “empezar temprano”, foco
en embarazo a 3 años
2. Expandir voluntad políticas con los ODS
3. Crear contextos políticas favorables
4. Adoptar un enfoque multi-sectorial
5. Usar el sector salud como punto de
entrada.
6. Fortalecer los sistemas multi-sectoriales
7. Coordinación y evaluación
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Acciones
Estratégicas
1. Proporcionar liderazgo
e invertir
2. Centrarse en las
familias
3. Fortalecer los
sistemas
4. Vigilar los avances
5. Usar los datos e
innovar
http://nurturing-care.org
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Sector Salud
Sector SocialSector Privado/
MultinacionalesComunidad
Familia
Sector Educativo
Niño(a)
EstanciasInfantiles
LegislaciónEjecutivo federal
Escuelas
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Educación Inicial en el Contexto de la Crianza Cariñosa y Sensible: Puntos Clave
✓La educación comienza desde el nacimiento
✓Enfatizar el desarrollo socio-emocional, además del desarrollo de lenguaje, cognitivo y otras habilidades
✓La buena salud y nutrición son pilares esenciales de programas efectivos de educación inicial
✓ Incluir a la familia como actor clave en programas de educación inicial
✓Trabajar en conjunto con programas de protección social
✓Integrar a niños con necesidades especiales
Grupo Lancet de Desarrolo Infantil Temprano (2018)
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“Hay que dar seguimiento al
impacto de políticas y
programas [de cuidado
sensible y cariñoso]. Un
ejemplo es el acuerdo del
Gobierno de MÉXICO,
utilizando el marco de cuidado
sensible y cariñoso como la
base de la EDUCACIÓN
INICIAL en el país”
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Ahora ¡a implementar
y evaluar!
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“Si cambiamos el
comienzo de la historia,
¡podemos cambiar toda
la historia!”