Programa de Auditora Para El Mejoramiento de La Calidad Pamec

PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD – PAMEC

LUZ AMPARO ARIZA

GERENTE

LUZ AMANDA DELGADO REYES

GARANTIA Y AUDITOIRA DE LA CALIDAD

YADIRA SILVA PAEZ

JEFE DIVISIÓN SERVICIOS DE SALUD

OSWALDO LEON VALBUENA

JEFE DE DIVISIÓN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA

LILIA DEL CARMEN MARIÑO

ASESOR CONTROL INTERNO

MARIA DEL CONSUELO URREGO

AUDITOR DE SERVICIOS DE SALUD

SANDRA TRANSLAVIÑA

PROFESIONAL UNIVERSITARIA ATENCION AL USUARIO

ALEXANDRA EDTH GONZALEZ VILLALOBOS

PROFESIONAL UNIVERSITARIO ALTO COSTO

YOPAL - CASANARE

TABLA DE CONTENIDO

PRESENTACIÓN 3

1. DESCRIPCIÓN CONCEPTUAL DEL PAMEC 4

1.1. COMPONENTES 4 1.1.1. REFERENCIALES DE CALIDAD 4 1.1.2. MECANISMO SISTEMÁTICO DE MEDICIÓN Y EVALUACIÓN 5 1.1.3. DISPOSITIVO DINÁMICO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5

2. ESTRUCTURA Y OPERACIÓN DEL PAMEC 7

2.1. PROCESOS PRIORITARIOS 7 2.1.1. SELECCIÓN DE PROCESOS PRIORITARIOS 7

2.2. TIPOS DE ACCIONES 9 2.2.1. ACCIONES PREVENTIVAS 9 2.2.2. ACCIONES DE SEGUIMIENTO 10 2.2.3. ACCIONES COYUNTURALES 11 2.2.4. ACCIONES COMPLEMENTARIAS DEL PAMEC 13

TABLA 1. MATRIZ DE ACCIONES DE AUDITORÍA PARA LOS PROCESOS PRIORITARIOS Y COMPLEMENTARIOS EN CAPRESOCA EPS 15

2.3. NIVELES DE OPERACIÓN 23 2.3.1. AUTOCONTROL 23 2.3.2. AUDITORÍA INTERNA 24 2.3.3. AUDITORÍA EXTERNA O CONTROL DE SEGUNDO ORDEN 26

TABLA 2. MATRIZ DE INDICADORES DE LOS SERVICIOS CENTINELAS

ANEXO 30

INDICADORES PARA AUDITORÍA EXTERNA 30

TABLA 3. COMPENDIO DE INDICADORES DEL PAMEC 32

3

PRESENTACIÓN

El presente documento surge como resultado de un gran esfuerzo institucional. En

su desarrollo se puede apreciar el liderazgo y el trabajo dedicado del personal de

CAPRESOCA EPS alrededor de una tarea: construir de manera participativa el

Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,

el cual define los procesos prioritarios, los mecanismos de evaluación, los

procedimientos de evaluación y los instrumentos de medición; con un único

propósito, garantizar una mejor atención en salud a sus afiliados. Ellos son la

razón de ser de todo lo que hacemos y son justamente ellos quienes le dan sentido

a nuestras labores cotidianas.

La expedición del Decreto 1011 de 2006 y las pautas indicativas expedidas por el

Ministerio de la Protección Social, plantean a CAPRESOCA EPS la necesidad de

realizar una revisión exhaustiva de sus procesos e instrumentos de evaluación y

medición, con el fin de actualizar su soporte documental y hacerlo compatible con

las exigencias normativas en materia de Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención en Salud. La adopción de este manual y su publicación

oficial por parte de CAPRESOCA EPS, se convierten en un punto de partida en

términos de su mejoramiento y ajuste derivados de su implantación, y es por esta

razón que en la portada se indica el consecutivo de las versiones.

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1. DESCRIPCIÓN CONCEPTUAL DEL PAMEC

1.1. COMPONENTES

El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

Salud (PAMEC) adoptado por CAPRESOCA EPS es un sistema de control que consta

de tres componentes macro:

Los estándares o referentes de calidad

Un mecanismo sistemático de medición y evaluación

Un dispositivo dinámico de mejoramiento de la calidad

La articulación entre estos componentes le permite al PAMEC operar como un

sistema que actúe de manera permanente sobre los procesos prioritarios definidos

por la institución, y que se presentarán más adelante

1.1.1. Referenciales de Calidad

El propósito de este componente es establecer los parámetros de calidad esperada

para los procesos prioritarios de la institución y, en tal sentido, se constituye en la

base para los procesos de evaluación y mejoramiento de la calidad en CAPRESOCA

EPS.

A continuación se presentan los Estándares de Calidad adoptados por la institución

y que se convierten el nivel de calidad que pretende alcanzar CAPRESOCA EPS para

sus procesos prioritarios, y están ligados a los indicadores que aplicará la

institución y que hacen parte del mecanismo sistemático de medición y evaluación

5

Los Estándares de Calidad adoptados por CAPRESOCA EPS están alineados con la

Plataforma Estratégica, de manera que la búsqueda de la calidad a través del

PAMEC facilita el autocontrol y contribuye al logro de la visión de la entidad. Para

ello, CAPRESOCA EPS reafirmará de manera permanente, su compromiso con la

misión, valores y principios como lineamientos rectores para el logro de sus

objetivos.

1.1.2. Mecanismo Sistemático de Medición y Evaluación

Este componente tiene como propósito determinar, en forma estandarizada, el nivel

de calidad de los procesos prioritarios identificados por la institución, de manera

que se puedan establecer comparaciones en tiempo y espacio. En otras palabras,

el mecanismo estandarizado de medición y evaluación provee a la entidad los

instrumentos y la información necesaria para valorar e intervenir positivamente la

calidad observada.

El modelo unificado de medición y evaluación está constituido por cinco

componentes básicos: los auditores de calidad, los procedimientos de auditoría, los

indicadores de calidad, los instrumentos de evaluación y los lineamientos de

medición. Estos cinco componentes garantizan el funcionamiento armónico de los

procesos de medición, es decir, de las actividades de auditoría externa que realiza

CAPRESOCA EPS sobre los procesos prioritarios y a la red de servicios de salud.

1.1.3. Dispositivo Dinámico de Mejoramiento de la Calidad

El propósito de este tercer componente del PAMEC es permitirle a CAPRESOCA EPS

el desencadenamiento de acciones preventivas de mejoramiento de la calidad y la

6

oportuna y constante intervención de las brechas de desempeño. Esto es posible

mediante el análisis técnico de los resultados de las mediciones y el diseño y

aplicación de estrategias de fortalecimiento de los procesos prioritarios en todas las

áreas y niveles de la entidad.

Es aquí donde adquieren su mayor importancia los estándares de calidad como

parámetros de interpretación de los resultados, por cuanto permiten identificar las

posibles brechas de desempeño y determinar su amplitud y localización para

facilitar el paso siguiente: su intervención y mejoramiento.

Como responsable del funcionamiento del dispositivo dinámico de mejoramiento de

la calidad CAPRESOCA EPS ha instaurado un comité de calidad, el cual está

integrado por: Gerente, profesional universitario de garantía y auditoria de la

calidad quien lo presidirá, profesional especializado de la división de servicios de

salud, profesional especializado de la división administrativa y financiera, ,

profesional universitario de atención al usuario, Profesional universitario de régimen

subsidiado, Auditor medico, Jefe de oficina de control interno, delegado de los

funcionarios de la entidad, Asesor jurídico externo. Dicho comité es el encargado de

monitorear la implementación de las estrategias de mejora adoptadas

7

2. ESTRUCTURA Y OPERACIÓN DEL PAMEC

El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en

Salud (PAMEC) desarrollado por CAPRESOCA EPS, responde a los lineamientos del

Decreto 1011 de 2006 y a las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de la

Protección Social.

En este orden de ideas, el PAMEC de CAPRESOCA EPS contiene acciones

preventivas, de seguimiento y coyunturales que operan sobre los procesos

prioritarios y complementarios que la institución ha definido, y que apoyan el

desarrollo e implementación de los tres niveles de la auditoría: autocontrol,

auditoría interna y auditoría externa, la cual actúa como un control de segundo

orden.

A continuación se presentan los procesos prioritarios identificados por CAPRESOCA

EPS, las acciones coyunturales definidas por la institución y la forma de operación

de los tres niveles de la auditoría

2.1. PROCESOS PRIORITARIOS

2.1.1. Selección de Procesos Prioritarios

El desarrollo del PAMEC de CAPRESOCA EPS partió de identificar, además de los

procesos prioritarios establecidos por el Decreto 1011 de 2006, sobre los cuales se

debe realizar auditoría interna, los servicios de urgencias, los servicios de consulta

externa, laboratorio clínico, servicios de promoción y prevención, con el propósito

que sean objeto de las acciones de auditoría externa que debe realizar

CAPRESOCA EPS sobre su red de prestadores.

8

Tanto para los procesos prioritarios objeto de auditoría externa como para los

servicios antes mencionados, objeto de las acciones de auditoría externa; se

definieron los estándares de calidad, los indicadores y sus instrumentos para la

captura de los datos, con base en los atributos de calidad establecidos por el

sistema de garantía de calida (acceso oportuno, seguridad, pertinencia, continuidad

y satisfacción) como también las acciones preventivas, de seguimiento y

coyunturales

En tal sentido, y siguiendo las orientaciones del Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad (Decreto 1011 de 2006) y de las pautas indicativas expedidas por el

Ministerio de la Protección Social, el PAMEC de CAPRESOCA EPS está enfocado

hacia la evaluación del cumplimiento de estándares de calidad de sus procesos

prioritarios lo que le permite garantizar:

Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. Este

proceso implica la evaluación y el mejoramiento sistemático de:

A. La suficiencia de la red de prestadores de servicios de salud.

B. La situación de habilitación de los prestadores que integran la red, en la

cual se verifica cumplimiento de condiciones mínimas de calidad.

C. El desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia.

Evaluación de la Satisfacción de los Usuarios. Este proceso comprende la

evaluación y el mejoramiento sistemático de la satisfacción de los usuarios con

respecto a:

A. El ejercicio de sus derechos.

B. El acceso y La oportunidad de los servicios ofrecidos por CAPRESOCA EPS

tanto en forma directa como a través de su red de prestadores.

Adicionalmente, CAPRESOCA EPS incorporó un proceso adicional que puede

considerarse el tercer proceso prioritario de su PAMEC:

9

Evaluación de la Satisfacción de los Prestadores. Este proceso comprende

la evaluación y el mejoramiento sistemático de la satisfacción de los prestadores

que integran la red de CAPRESOCA EPS con respecto a:

A. La oportunidad en el pago por la prestación de los servicios contratados

B. Las relaciones contractuales

C. El apoyo brindado por la institución en el desarrollo del objeto contractual

2.2. TIPOS DE ACCIONES

2.2.1. Acciones Preventivas

El Decreto 1011 de 2006 define las acciones preventivas como el conjunto de

procedimientos, actividades y mecanismos de auditoría sobre los procesos

prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la entidad,

en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la

misma.

En este contexto, las acciones preventivas del PAMEC de CAPRESOCA EPS son las

siguientes:

1. La estandarización de sus procesos prioritarios, para establecer criterios de

calidad esperada. Esta estandarización se refiere no solamente a los procesos

y procedimientos propiamente dichos, sino también a la creación de todos los

demás referenciales desarrollados por la institución y al diseño de

indicadores e instrumentos de evaluación destinados a realizar un

seguimiento integral de estos procesos.

10

2. La capacitación y entrenamiento de los funcionarios de CAPRESOCA EPS y de

los prestadores de servicios de salud para garantizar la correcta implantación

de los procesos.

3. La divulgación permanente de los derechos de los usuarios para que nuestros

afiliados se constituyan en veedores exigentes del proceso de atención.

4. Las visitas precontractuales a los prestadores de servicios de salud con el

propósito de corroborar su situación de habilitación y determinar su

capacidad instalada, con miras a garantizar la suficiencia y seguridad de la

red de servicios.

5. La negociación de los Términos y Condiciones Precontractuales con los

prestadores de servicios de salud y de los acuerdos de gestión cuando no se

logran las metas pactadas para los indicadores de seguimiento.

6. La aplicación de incentivos positivos cuando los prestadores obtienen

resultados sobresalientes en sus indicadores de calidad. En este contexto,

CAPRESOCA EPS utiliza incentivos de prestigio, en la medida en que se

califica como “Altamente Confiables” a los prestadores que obtienen

resultados sobresalientes en más del 80% de los indicadores aplicables. Los

prestadores altamente confiables se consideran candidatos idóneos para la

ampliación del monto de los contratos de acuerdo con el incremento de la

población afiliada.

2.2.2. Acciones de Seguimiento

La norma marco define las acciones de seguimiento como un conjunto de

procedimientos, actividades y mecanismos de auditoría que deben realizar las

personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los

procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

11

En este orden de ideas, CAPRESOCA EPS aplica las siguientes acciones de

seguimiento:

1. Auditoría de campo sobre los prestadores, para verificar las condiciones en

las cuales se brindan los servicios de salud, corroborar el cumplimiento

permanente de los estándares de habilitación, y determinar el nivel de

calidad a través de los indicadores de acceso oportuno, seguridad y

pertinencia, en especial sobre los servicios prioritarios adoptados por la

institución. Esta acción incluye la realización de estudios de adherencia

basados en la auditoría de historias clínicas, como se explicará en el

componente correspondiente a la auditoría externa.

2. Aplicación de encuestas para determinar la satisfacción de los usuarios con

los servicios recibidos tanto en el área asistencial como en las propias

oficinas de CAPRESOCA EPS.

3. Seguimiento a los acuerdos de gestión pactados con los prestadores en el

marco de las actividades de auditoría de campo.

4. Actividades de evaluación sobre el desempeño de los procesos internos a

cargo de CAPRESOCA EPS, específicamente en materia de selección y

contratación de prestadores y autorización de servicios.

Por política interna, y en un acto de respeto por la autonomía de los prestadores,

CAPRESOCA EPS no utilizará las acciones de seguimiento como un mecanismo para

interferir la prestación de los servicios de salud.

2.2.3. Acciones Coyunturales

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El Decreto 1011de 2006 establece las acciones coyunturales como un conjunto de

procedimientos, actividades y mecanismos de auditoría que deben realizar las

personas y la organización retrospectivamente, para alertar informar y analizar la

ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención en salud y

facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los

problemas detectados y a la prevención de su recurrencia.

CAPRESOCA EPS incluye en su Programa de Auditoría las siguientes acciones

coyunturales:

1. Estudios de Caso cuando se presentan situaciones asistenciales o del proceso

de referencia y contrarreferencia, en las cuales se presuman fallas en la

prestación de los servicios. Por política interna, y hasta tanto el estudio de

caso demuestre lo contrario, en CAPRESOCA EPS se considera que toda

muerte materna, muerte neonatal, o muerte en menor de 5 años, obedece a

fallas en la prestación de los servicios, razón por la cual siempre se

realizarán estudios de caso para todas estas situaciones.

2. Análisis de los reclamos y sugerencias de los afiliados a través de las oficinas

de atención a los usuarios

3. Evaluación de reclamos de segunda instancia a través del Comité de Calidad

4. Contratación de prestadores alternos cuando se presente, como evento

adverso de la red de servicios, la revocatoria de la habilitación de un

prestador contratado, lo cual se constituye en una amenaza tanto para la

seguridad de los servicios como para la suficiencia de la red.

En la Tabla 1. “MATRIZ DE ACCIONES DE AUDITORÍA PARA LOS PROCESOS

PRIORITARIOS Y COMPLEMENTARIOS EN CAPRESOCA EPS”, la ARS establece las

principales acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales y sus respectivos

indicadores de seguimiento para los procesos objeto de este PAMEC.

13

2.2.4. Acciones Complementarias del PAMEC

2.2.4.1. Comités para Apoyo y Seguimiento a la Calidad

Los comités son un componente fundamental del Sistema de Calidad de

CAPRESOCA EPS, por cuanto se constituyen en el vehículo a través del cual se lleva

a cabo el seguimiento a los principales aspectos de calidad. Estos identifican,

jerarquizan y definen la prioridad de solución de los problemas, analizan sus

causas, proponen soluciones y vigilan su implantación y resultados. CAPRESOCA

EPS cuenta con los siguientes comités debidamente constituidos: Comité de

Calidad, Comité Técnico Científico CTC y Comité de Vigilancia Epidemiológica.

2.2.4.1.1. Comité de Calidad. Tiene como misión básica iniciar un programa

permanente de calidad e institucionalizarlo, definir el plan de mejoramiento de

calidad y hacerle seguimiento. Entre sus funciones están:

Análisis y seguimiento a los indicadores de calidad.

Verificación de cumplimiento de los estándares en cada uno de los indicadores

de calidad.

Efectuar el seguimiento del plan de mejoramiento de calidad

Tomar las decisiones precisas para garantizar la ejecución de las soluciones a los

problemas

Desarrollar y poner en practica incentivos y reconocimientos para calidad

2.2.4.1.2. Comité Técnico Científico (CTC). De acuerdo con la Resolución 2948

de 2003, se establece el Comité Técnico científico de CAPRESOCA EPS conformado

por un representante de CAPRESOCA EPS, un representante de las Instituciones

Prestadoras de Salud (IPS) y un representante de los usuarios, que deben cumplir

con las funciones y demás lineamientos que se señalan en la Resolución.

El Comité Técnico Científico tiene las siguientes funciones:

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1. Analizar para su autorización las solicitudes presentadas por los médicos

tratantes para el suministro a los afiliados de los medicamentos por fuera del

listado de medicamentos del Plan Obligatorio de salud (POS) adoptado por el

acuerdo 228 del CNSSS y demás normas que lo adicionen modifiquen o

sustituyan.

2. Justificar técnicamente mediante el análisis crítico correspondiente las

decisiones adoptadas, para lo cual se elaborarán y suscribirán las

correspondientes actas.

3. Realizar evaluaciones trimestrales de los casos autorizados y el seguimiento en

salud de los pacientes a quienes se les autorizaron dichos tratamientos.

4. Presentar al Ministerio de la Protección Social y a las autoridades competentes

cuando estas lo soliciten, los informes relacionados con su objeto y funciones.

Las reclamaciones de naturaleza asistencial que presenten los afiliados en relación

con la ocurrencia de hechos de naturaleza asistencial que presuntamente afecten al

usuario respecto a la adecuada prestación de los servicios de salud serán derivadas

a la oficinas de atención al usuario para su debido trámite y en última instancia al

Comité de Calidad, según el caso.

TABLA 1. MATRIZ DE ACCIONES DE AUDITORÍA PARA LOS PROCESOS PRIORITARIOS Y COMPLEMENTARIOS EN CAPRESOCA EPS

PPRROOCCEESSOOSS

PPRRIIOORRIITTAARRIIOOSS IINNDDIICCAADDOORREESS MMEETTAASS

TTIIPPOO DDEE AACCCCIIOONNEESS

PPRREEVVEENNTTIIVVAASS DDEE SSEEGGUUIIMMIIEENNTTOO CCOOYY UUNNTTUURRAALLEESS

CCAALLIIDDAADD

EESS PPEERRAADDAA DDEE LLAA

RREEDD DDEE

PPRREESSTTAADDOORREESS DDEE

SS EERRVVIICCIIOOSS DDEE

SSAALLUUDD

Proporción de

instituciones que

cumplen con la calidad

esperada

90%

Diseño e implementación de procesos con sus respectivos procedimientos para:

selección de prestadores antes de su contratación

Evaluación de la capacidad instalada

Estándares de

capacidad instalada (Términos y Condiciones precontractuales)

Contar con una red alterna en los municipios donde sea posible

Auditorias periódicas a los prestadores que integran la red para determinar el mantenimiento de los estándares de capacidad instalada, de acuerdo con el cronograma de auditoría

Calculo de los indicadores establecidos

Opciones:

Cumple: continuar con las

auditorías de acuerdo con la

programación establecida

No cumple: proceder de

acuerdo con las pautas

establecidas en el manual de

contratación

Cumple parcialmente:

Ante un evento adverso o una

situación coyuntural tal como:

Que se cierre un servicio o un prestador crítico o que afecte el acceso, la oportunidad y continuidad de la atención Que se presenten fallas en la continuidad del contrato Que se presente un aumento imprevisto de la demanda de servicios Que se genere insatisfacción de los usuarios por falta de oportunidad

CAPRESOCA EPS procederá a:

Evaluar el caso presentado Una vez corroborado la situación implementar conjuntamente con el prestador estrategias inmediatas para subsanar la situación presentada o en caso contrario determinar la posibilidad de contratar otro prestador para subsanar la situación, preferiblemente en el mismo municipio Garantizar el traslado de los

16

PPRROOCCEESSOOSS




usuarios a otros municipios en casos excepcionales según criterio de auditoría Se deben revisar los procedimientos del proceso de evaluación de la suficiencia de la red para identificar posibles vacíos y realizar los ajustes del caso

SS IITTUUAACCIIÓÓNN DDEE

HHAABBIILLIITTAACCIIÓÓNN

DDEE LLOOSS

PPRREESSTTAADDOORREESS

QQUUEE IINNTTEEGGRRAANN

LLAA RREEDD

Proporción de prestadores que cumplen con los estándares de habilitación aplicados por CAPRESOCA EPS

100%

Diseño e implementación del Procedimiento e instrumento de verificación de condiciones de habilitación de la red Entrenamiento de auditores sobre condiciones de habilitación

Ejecución del procedimiento de verificación de las condiciones de habilitación, de acuerdo con el cronograma de auditoría Calculo de los indicadores establecidos

Opciones:




No cumple: proceder de acuerdo con las pautas establecidas en el manual de contratación



Que el prestador que haga parte de la red deje de cumplir condiciones de habilitación Que se presente un evento adverso asistencial atribuible a un incumplimiento de habilitación


En el primer caso

Evaluar el caso presentado Una vez corroborado la situación implementar conjuntamente con el

prestador estrategias inmediatas para subsanar la situación presentada o en caso contrario proceder de acuerdo con lo establecido en el manual de contratación

En el segundo caso

El comité de calidad evaluará la situación presentada y determinará las medidas correctivas y preventivas

17

PPRROOCCEESSOOSS




Se deben revisar los procedimientos del proceso de habilitación de la red para identificar posibles vacíos y realizar los ajustes del caso

18

PPRROOCCEESSOOSS




DDEESSEEMMPPEEÑÑOO DDEELL

SSIISSTTEEMMAA DDEE

RREEFFEERREENNCCIIAA YY

CCOONNTTRRAARR RREEFFEERREE

NNCCIIAA

Proporción de pacientes remitidos dentro de los estándares de oportunidad definidos por CAPRESOCA EPS

Índice de eventos adversos identificados y relacionados con el desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia

90%

Igual o

menor al

5%

Diseño e implementación de procesos con sus respectivos procedimientos del Manual de Referencia y Contrarreferencia para:

La remisión del afiliado a un servicio de mayor complejidad de manera programada o urgente

La autorización del

respectivo servicio cuando este sea programado

Reembolso por servicios autorizados y asumidos por el afiliado

Diseño de indicadores de desempeño del sistema de Referencia y Contrarreferencia

Contar en todo momento con una red suficiente

Auditorias periódicas a los prestadores que integran la red para corroborar el mantenimiento de los estándares de capacidad instalada, constatar el cumplimiento de las condiciones de habilitación y evaluar el desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia, de acuerdo con el cronograma de auditoría


Opciones:




No cumple: proceder de

acuerdo con las pautas

establecidas en el manual de

contratación



Que se presente cualquiera de los eventos coyunturales descritos para el proceso de “Suficiencia de la Red

de Prestadores de Servicios de Salud” Que ocurra una muerte evitable o una complicación por una falla en el desempeño del sistema de regencia


Proceder como en el caso del proceso de “Suficiencia de la Red de Prestadores de Servicios de Salud”

En caso de presentarse una muerte

evitable se debe proceder a:

Evaluar y analizar el caso presentado por parte del comité de calidad

Determinar las causas que ocasionaron la falla del sistema de

referencia En caso que el comité de calidad lo

considere se debe convocar a un comité Ad – hoc para que realice un análisis de los hechos ocurridos

Una vez analizado el caso se deben proponer, adoptar e implementar acciones y estrategias inmediatas para subsanar la situación presentada

Se deben revisar los procedimientos del proceso del

19

PPRROOCCEESSOOSS




sistema de referencia para identificar posibles vacíos y realizar los ajustes del caso

SS AATTIISSFFAACCCCIIÓÓNN

DDEE LLOOSS

UUSSUUAARRIIOOSS

Satisfacción de los afiliados de CAPRESOCA EPS con la atención recibida en la red de servicios,

Satisfacción de los afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a la atención recibida durante la entrega de medicamentos

Mayor o

igual al

95%

Diseño e implementación de procesos con sus respectivos procedimientos para:

Evaluar la satisfacción de los usuarios con respecto a los servicios prestados por la red y por CAPRESOCA EPS, tomando como referencia los atributos de calidad

EVALUAIÓN DE LA

SATISFACCIÓN DE LOS

USUARIOS

Aplicación de encuestas de

satisfacción, de acuerdo con

la periodicidad del indicador,

siguiendo los lineamientos

para el cálculo de las

muestras

Calculo de los indicadores



Que no se logre cumplir con la meta establecida para el indicador de satisfacción de usuarios

Que se presenten reclamos relacionados con los procesos prioritarios adoptados por CAPRESOCA EPS o con los servicios trazadores definidos por la entidad Que no se este cumpliendo con la meta del indicador de reclamos y

20

PPRROOCCEESSOOSS




Satisfacción promedio de los afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a los servicios ofrecidos en sus oficinas

Proporción de reclamos y sugerencias atendidas

oportunamente (dentro de los 15 días siguientes al reclamo)

acceso, oportunidad y amabilidad

Gestionar los reclamos y sugerencias presentadas por los afiliados tanto con respecto a la red como a CAPRESOCA EPS

Diseño de indicadores relacionados con:

La satisfacción de los afiliados con la atención recibida tanto en la Red como en CAPRESOCA EPS

Oportunidad en la gestión de los reclamos o sugerencias

establecidos

GESTIÓN DE LOS

RECLAMOS Y SUGERENCIAS

Evaluar permanentemente

los reclamos y sugerencias

presentados por los afiliados

para determinar las causas y

definir estrategias de

intervención, tanto sobre la

red de prestadores como

sobre CAPRESOCA EPS

Opciones:

Cumple: revisar y ajustar

las metas propuestas para

los indicadores de

satisfacción y continuar con

la aplicación de las

encuestas

No cumple: analizar las

causas de incumplimiento de

acuerdo con los

procedimientos de

evaluación de la satisfacción

de los afiliados y definir

estrategias para intervenir

las causas identificadas

sugerencias RESOCA EPS procederá a: Evaluar cada uno de los casos presentados Analizar por porte del comité de calidad los resultados de estos dos indicadores y definir nuevas estrategias para intervenir las brechas detectadas en este tema

En caso reclamos relacionados con

los procesos prioritarios o servicios

trazadores dar prioridad a estos

temas y responder de la manera más

rápida posible al usuario

21

PPRROOCCEESSOOSS




SS AATTIISSFFAACCCCIIÓÓNN

DDEE LLOOSS

PPRREESSTTAADDOORREESS

Satisfacción de los

prestadores con la

relación contractual

con CAPRESOCA EPS

Mayor o

igual al

95%

Diseño e

implementación de

procesos con sus

respectivos

procedimientos para:

Evaluar la satisfacción de los prestadores con respecto a la relación contractual con CAPRESOCA EPS, tomando como referencia aspectos tales como pago oportuno, apoyo por parte del asegurador y otros aspectos relevantes para el prestador Diseño de indicadores relacionados con:

La satisfacción de los prestadores con la relación contractual con CAPRESOCA EPS

Aplicación de encuestas de

satisfacción, de acuerdo con la

periodicidad del indicador,

siguiendo los lineamientos para

el cálculo de las muestras


Opciones:

Cumple: revisar y ajustar

las metas propuestas para

los indicadores de

satisfacción y continuar con

la aplicación de las

encuestas

No cumple: analizar las

causas de incumplimiento de

acuerdo con los

procedimientos de

evaluación de la satisfacción

de los prestadores y definir

estrategias para intervenir

las causas identificadas



Que no se logre cumplir con la meta establecida para el indicador de satisfacción de prestadores Que se dañen las relaciones contractuales con los prestadores RESOCA EPS procederá a: Analizar por porte del comité de calidad los resultados de este indicador y definir nuevas estrategias para intervenir las brechas detectadas en este tema En caso de reclamos particulares por parte de los prestadores, dar prioridad a este tema y responder de la manera más rápida posible al prestador

22

PPRROOCCEESSOOSS



PPRREEVVEENNTTIIVVAASS DDEE

SSEEGGUUIIMMIIEENNTTOO CCOOYY UUNNTTUURRAALLEESS

CCOOMMIITTÉÉ TTEECCNNIICCOO

CCIIEENNTTIIFFIICCOO

Oportunidad en el trámite de la solicitud ante el CTC.

Índice de eventos adversos identificados y relacionados con el CTC.

Menor o

igual a 7

días.

Cero

Diseño e implementación del manual operativo del CTC.

Definir los perfiles de los miembros del CTC, ajustados a la normatividad vigente.

Adoptar mediante acto administrativo los criterios para la autorización por parte del CTC.

Definir cronograma

de reuniones semanales.

Diseñar un software o un aplicativo para implementar controles y agilizar el proceso.

Auditorias periódicas al funcionamiento del CTC.

Evaluar resultados frente a los indicadores formulados.


Opciones:

Cumple: continuar

con las auditorías de

acuerdo con la

programación

establecida

No cumple: proceder

de acuerdo con las

pautas establecidas

en el manual de CTC.

Ante un evento adverso o una situación

coyuntural tal como:

Que se presente cualquiera de los eventos coyunturales descritos en el manual del CTC. Que ocurra una complicación por la demora en el trámite del CTC.


Evaluar el procedimiento descrito dentro del manual del CTC. Ajustar el manual en la medida en que se presenten situaciones que ameriten dicho ajuste, adoptar e implementar acciones y estrategias inmediatas para subsanar la situación presentada Evaluar y analizar el caso presentado

por parte del comité de calidad En caso que el comité de calidad lo

considere se debe convocar a un comité Ad – hoc para que realice un análisis de los hechos ocurridos

2.3. NIVELES DE OPERACIÓN

De acuerdo con la norma marco de garantía de calidad, el PAMEC debe operar

en tres niveles: autocontrol, auditoría interna, y auditoría externa.

Se analiza a continuación el enfoque adoptado por CAPRESOCA EPS para cada

uno de los niveles del PAMEC.

2.3.1. Autocontrol

Según el Decreto 1011 de 2006, este nivel se logra cuando cada uno de los

miembros de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en

los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los

estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la propia

entidad.

Para CAPRESOCA EPS el autocontrol es un propósito permanente, que se logra

poco a poco en el día a día de la empresa, y sobre el cual no se desfallecerá.

Para fomentar el Autocontrol, en CAPRESOCA EPS se han aplicado y se seguirán

fortaleciendo las siguientes estrategias:

1. Inclusión de actividades de autoevaluación del trabajo realizado, por cada

uno de los funcionarios que intervienen en los procedimientos

correspondientes a los procesos prioritarios.

2. Desarrollo y puesta en marcha del manual de competencias, en relación

con la Documentación, Desarrollo e Implantación del PAMEC de

CAPRESOCA EPS.

24

3. Reentrenamiento del personal que interviene en los procesos prioritarios,

de acuerdo con los lineamientos establecidos en el manual de procesos y

procedimientos y en el manual de competencias.

4. Actividades periódicas de auditoría interna de procesos mediante las

cuales se corrobora y refuerza la aplicación estandarizada de los procesos

prioritarios.

5. Actividades periódicas de sensibilización orientadas a promover el

autocontrol.

Adicionalmente, en CAPRESOCA EPS creemos profundamente que la motivación

del capital humano es fundamental para garantizar la calidad de la atención a

nuestros afiliados. Es por ello que en nuestra empresa velamos por mantener

un clima laboral armónico y de permanente colaboración, donde se promueve y

estimula la excelencia como un estilo de vida.

2.3.2. Auditoría Interna

La auditoría interna se define como la evaluación sistemática realizada en la

misma institución por una instancia externa al proceso que se audita. Su

propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del Autocontrol.

El PAMEC de CAPRESOCA EPS comprende las siguientes acciones de auditoría

interna para verificar el desempeño de los procedimientos a cargo de sus

funcionarios en el marco de los procesos prioritarios:

1. Evaluación sistemática de las autorizaciones otorgadas y negadas. La

dependencia de Auditoría evaluará semestralmente una muestra de 50

25

autorizaciones otorgadas y la totalidad de las autorizaciones negadas,

para determinar la pertinencia de ambas. El informe de resultados será

presentado al Gerente con las recomendaciones del caso, si a ello hubiere

lugar.

2. Evaluación del desempeño del sistema de Referencia y Contrarreferencia,

en especial con respecto a la oportunidad en la autorización de los

servicios y su capacidad de respuesta ante posibles eventos adversos.

3. Monitoreo del adecuado desempeño de la oficina de atención al usuario,

en especial, lo relacionado con la oportunidad en el trámite de las

respuestas a los usuarios y su aporte al mejoramiento de la calidad en

los servicios prestados

4. Evaluación de la Satisfacción de los Clientes Externos. La dependencia de

auditoría de calidad aplicará encuestas de satisfacción a los

representantes legales de los prestadores (con el apoyo de los auditores

de campo) y el área de atención al usuario aplicara las encuestas a la

población afiliada en los diferente servicios para determinar su

percepción sobre el desempeño de la empresa en la realización de los

procesos que los afectan. Así, los prestadores serán entrevistados

respecto de los procesos contractuales, de los mecanismos de auditoría y

de la oportunidad en los pagos y los afiliados serán encuestados con

respecto a la amabilidad, comunicación y rapidez de los funcionarios que

atienden el servicio de autorizaciones1.

5. Acciones de Monitoreo de la Gestión en los Municipios. La Dependencia

de Calidad y Auditoría de CAPRESOCA EPS, realizará visitas periódicas de

1 Debe recordarse que CAPRESOCA EPS también evalúa la Satisfacción de los Usuarios

con respecto a los servicios ofrecidos en las IPS, pero este proceso corresponde al nivel

de Auditoría Externa.

26

seguimiento a los diferentes municipios donde la ARS tiene presencia

para evaluar el grado de aplicación de los procesos estandarizados y

generar las recomendaciones del caso.

En la tabla 3. “COMPENDIO DE INDICADORES DEL PAMEC”, se presentan los

indicadores de Auditoría Interna definidos por CAPRESOCA EPS

2.3.3. Auditoría Externa o Control de Segundo Orden

El tercer nivel del PAMEC ha sido definido como la evaluación sistemática llevada

a cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la

realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, y debe operar

como un modelo de auditoría de segundo orden, lo cual implica que la

evaluación no se centrará en datos primarios sino en los resultados del

autocontrol y de la auditoría interna implantados por la institución auditada.

Para el caso de la relación entre las EPS o ARS y los prestadores de servicios de

salud, el artículo 38 del Decreto 1011 de 2006 determina que la evaluación debe

centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y

métodos de evaluación previamente acordados entre la entidad y el prestador.

En este orden de ideas, la auditoría externa de CAPRESOCA EPS hacia los

prestadores de su red es ejecutada por un grupo auditor de apoyo contratado, e

incluye las siguientes acciones:

1. Evaluación del Acceso y la Oportunidad. Los auditores de campo

aplicarán los indicadores de acceso oportuno establecidos para los

servicios, de conformidad con los lineamientos que se establecen en las

27

correspondientes fichas técnicas que se muestran en el anexo del

presente documento.

2. Evaluación de la Seguridad. Los auditores de campo aplicarán los

indicadores de seguridad establecidos para los servicios, de conformidad

con los lineamientos que se establecen en las correspondientes fichas

técnicas que se muestran en el anexo del presente documento.

3. Evaluación de la Pertinencia. Los auditores de campo realizarán estudios

de adherencia mediante la selección de muestras representativas de

historias clínicas, a las cuales se aplicarán instrumentos de evaluación

diseñados con base en las normas técnicas o guías de atención adoptadas

para cada uno de los servicios. Los estudios de adherencia permiten

calcular los indicadores de pertinencia establecidos para los servicios

prioritarios, de conformidad con los lineamientos que se establecen en las

correspondientes fichas técnicas que se muestran en el anexo del

presente documento.

4. Evaluación de la Satisfacción de los Usuarios. La Oficina de Atención al

Usuario y los promotores aplicarán encuestas dirigidas a determinar la

satisfacción de nuestros afiliados con respecto a los servicios prioritarios.

La consolidación de las encuestas aplicadas permitirá calcular los

indicadores de satisfacción establecidos para los servicios, de conformidad

con los lineamientos que se establecen en las correspondientes fichas

técnicas que se muestran en el anexo del presente documento.

5. Realización de los Estudios de Caso. Siempre que se tenga conocimiento

de la ocurrencia de uno de los eventos adversos considerados como

centinelas, se procederá a la conformación de un grupo primario de

análisis COVE. Con base en el análisis de la historia clínica se determinará

28

si el evento adverso obedece a fallas en la prestación de los servicios o a

la condición clínica del paciente. El informe con las recomendaciones del

caso será enviado al Gerente General CAPRESOCA EPS.

Con base en todos los informes presentados por los auditores de campo, la

Dependencia de Calidad y Auditoría de CAPRESOCA EPS clasificará a los

prestadores en función de los resultados de los indicadores, dentro de uno de los

siguientes perfiles:

Prestadores Altamente Confiables

Prestadores Confiables

Prestadores Riesgosos

Un prestador es altamente confiable, cuando cumple con más del 80% de las

metas de los indicadores aplicables.

Un prestador es confiable cuando cumple entre el 65 y el 80% las metas de

los indicadores aplicables

Un prestador es riesgoso cuando cumple con menos del 65% de las metas de

los indicadores aplicables.

De acuerdo con esta clasificación, la Dependencia de Calidad y Auditoría

recomendará al Gerente General de CAPRESOCA EPS el reconocimiento escrito

(incentivo de prestigio) a los prestadores clasificados como altamente confiables

y el aumento del monto contractual en función del aumento del número de

afiliados en el área de influencia de tales prestadores.

En los otros dos casos, el grupo auditor recomendará la suscripción de acuerdos

de gestión con los prestadores o planes de mejoramiento, y será el responsable

29

de proyectar los borradores de dichos acuerdos. El nivel de exigencia de los

acuerdos será inversamente proporcional a la calificación obtenida.

Un acuerdo de gestión es el establecimiento de una relación negociable, escrita

y firmada entre el prestador y CAPRESOCA EPS en su calidad de comprador de

servicios de salud.

Cada acuerdo de gestión contiene una breve relación de la situación encontrada

en la más reciente evaluación del prestador, un conjunto de compromisos

explícitos de mejora con sus correspondientes plazos (definidos máximo a 3

meses), y la descripción de los mecanismos de monitoreo y evaluación que se

emplearán para hacer el seguimiento a los compromisos respectivos.

Cada acuerdo de gestión se archiva en la carpeta del prestador correspondiente,

y su grado de cumplimiento es tomado en consideración al momento de renovar

los contratos.

ANEXO

INDICADORES PARA AUDITORÍA EXTERNA

Para garantizar una medición confiable que oriente el mejoramiento efectivo de

la calidad de los procesos prioritarios y los servicios centinela, CAPRESOCA EPS,

diseñó un conjunto de indicadores trazadores que hacen parte del documento

Términos y Condiciones Precontractuales el cual se pacta con los prestadores de

servicios de salud antes de la próxima contratación.

Para el efecto se concibió un esquema matricial tanto para los procesos

prioritarios como para los servicios centinelas, en el cual se relacionaron, de un

lado, los procesos prioritarios o los servicios centinelas, y del otro, las acciones

de auditoría para los primeros y las características de calidad para los segundos,

que también fueron consideradas como prioridades para la empresa.

A partir de esta estructura, se diseña al menos un indicador por cada celda, lo

que conduce finalmente al desarrollo de un conjunto de indicadores trazadores

cuyas fichas técnicas se presentan en el presente anexo.

Se considera que estos indicadores son trazadores en la medida en que están

centrados en resultados críticos de cada proceso y atributo prioritario, con una

clara convicción: si el resultado es satisfactorio puede presumirse que el proceso

está operando debidamente

De manera adicional a los indicadores trazadores básicos generados a partir de

la matriz, se han agregado 2 indicadores finales, destinados a evaluar el

desempeño del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

31

Con el fin de dar una codificación estándar a las fichas técnicas de los

indicadores a continuación se presentan la siguientes siglas:

TABLA 3. COMPENDIO DE INDICADORES DEL PAMEC

INDICADORES DE AUDITORÍA INTERNA CÓDIGOS

Oportunidad en la realización de cirugía programada CA – AI – 01

Tasa de satisfacción con respecto a los servicios ofrecidos en la entidad CA – AI – 02

Proporción de quejas resueltas antes de los 15 días CA – AI – 03

Tasa de satisfacción de los prestadores de servicios de salud con la relación contractual con CAPRESOCA EPS CA – AI – 04

Numero de tutelas por no prestación de servicios POS- S CA – AI – 05

Oportunidad en la atención en servicios de imagenologìa CA – AI – 06

Oportunidad de la referencia en la entidad CA – AI – 07

Proporción de prestadores que cumplen con la calidad esperada

CA – AI – 08

Oportunidad en el tramite de la solicitud ante el CTC

CA – AI – 09

Proporción de cumplimiento de la programación del CTC

CA – AI – 10

Proporción de cumplimiento del cronograma de visitas de auditoria a la red de servicios de salud

CA – AI – 11

INDICADORES DE AUDITORÍA EXTERNA CÓDIGOS

33

Proporción de instituciones que cumplen con la calidad esperada CA – AE – 01

Proporción de prestadores que cumplen con los estándares de habilitación aplicado por CAPRESOCA EPS CA – AE – 02

Satisfacción de los afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a servicios prestados por la red de servicios CA – AE – 03

Satisfacción promedio de los afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a la atención recibida durante la entrega de

medicamentos CA – AE – 04

Oportunidad de la asignación de citas en la consulta medica general CA – AE – 05

Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de ginecobstetricia AC – AE – 06

Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de pediatría CA – AE – 07

Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de cirugía general AC – AE – 08

Oportunidad de entrega de medicamentos POS AC – AE –09

Oportunidad en la asignación de citas en consulta de odontología general CA – AE – 10

Tasa de mortalidad por neumonía en grupos de menores de 5 años AC – AE – 11

Tasa de mortalidad por neumonía en grupos de mayores de 65 años AC – AE –12

Razón de mortalidad materna CA – AE – 13

Proporción de esquemas de vacunación adecuados en niños menores de un año CA – AE – 14

Oportunidad en la detección de cáncer de cuello uterino CA – AE – 15

34

CÓDIGO DEL INDICADOR: CA – AI – 01

NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION

DE CIRUGIA PROGRAMADA

APROBADO POR: GERENCIA GENERAL

FECHA: Noviembre de 2006

ATRIBUTO Oportunidad / Accesibilidad

FÓRMULA DEL

INDICADOR

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha

de solicitud de cirugía programada y el momento en el cual es

realizada la cirugía.

-------------------------------------------------------------------------

Numero de cirugías programadas realizadas en el periodo

META DEL INDICADOR 12Días

FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

NOTAS: Este indicador solo es aplicable para cirugías

programadas.

Libro o registro de control de cirugías

DENOMINADOR:

Libro o registro de control de cirugías

JUSTIFICACION

La oportunidad en la respuesta a necesidad de realización de

procedimientos quirúrgicos tiene impacto sobre la capacidad

resolutiva de los casos por su detección y atención temprana

disminuyendo los riesgos de incapacidad en tiempo, severidad y

secuelas, así cómo impactan positivamente en la contención de

costos de no calidad originados en la no atención oportuna.

El tiempo de respuesta en los prestadores puede resultar

útil para medir la suficiencia de la red de la ARS para

atender la demanda de servicios que genera su población,

orientando decisiones de mejoramiento y la evaluación de la

relación contractual con las entidades promotoras de salud.

RESPONSABLE

Profesional universitario de atención al usuario.

NIVELES DE DESAGREGACIÓN

Ninguna

UNIDAD DE MEDICION Días

PERIODICIDAD DEL

INDICADOR

Mensual

FECHA DE

ACTUALIZACION

Agosto 2009

35


NOMBRE DEL INDICADOR: TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL

CON RESPECTO A LOS SERVICIOS OFRECIDOS EN LA ENTIDAD.



ATRIBUTO Satisfacción / Lealtad

FÓRMULA DEL

INDICADOR

Numero de afiliados que se consideran satisfechos con los

servicios recibidos en la EAPB X 100 -------------------------------------------------------------------------

Numero total de afiliados encuestados por la EAPB

META DEL INDICADOR 95%

FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Es el numero de afiliados que manifiestan estar satisfechos con

los servicios recibidos por CAPRESOCA EPS, a través de las encuestas aplicadas a los usuarios.

Global: es la sumatoria de los numeradores de los indicadores de los municipios obtenido mediante el cálculo del indicador anterior

DENOMINADOR:

Corresponde al número total de encestas aplicadas a los usuarios de la entidad.

Global: “Reporte Consolidado de Encuesta de Satisfacción para Afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a los servicios ofrecidos en sus oficinas”

JUSTIFICACION

La percepción de satisfacción de los usuarios es uno de los

factores con mayor incidencia sobre la toma de

decisiones al momento de seleccionar la ARS.

La monitorización de este indicador permitirá identificar el nivel

de satisfacción de los usuarios con los servicios y trato

recibido por parte de la entidad.

RESPONSABLE


NIVELES DE

DESAGREGACIÓN

Por criterio evaluado, por oficina, por municipio y global

UNIDAD DE MEDICION Porcentual

PERIODICIDAD DEL INDICADOR

Mensual

FECHA DE

ACTUALIZACION

Agosto 2009

36


NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCIÓN DE QUEJAS

RESUELTAS ANTES DE LOS 15 DIAS




FÓRMULA DEL

INDICADOR

N° de quejas en las cuales se adoptan los correctivos requeridos antes de los 15 días

------------------------------------------------------------------------- No. Total de quejas recibidas

META DEL INDICADOR Mayor o igual al 90%

FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Libro/ registro de seguimiento a quejas.

DENOMINADOR:

Libro/ registro de seguimiento a quejas.

JUSTIFICACION

La percepción de satisfacción de los usuarios es uno de los

factores con mayor incidencia sobre la toma de

decisiones al momento de seleccionar la ARS. Para el

asegurador es importante discriminar cuales de sus áreas de

atención al usuario y cuales de sus prestadores generan

mayor satisfacción y adherencia en los usuarios.

Existe abundante evidencia de la relación entre las quejas y la

calidad del servicio.


de satisfacción de los usuarios con los servicios y trato

recibido por parte de la entidad, así como la capacidad de

la entidad de corregir las fallas detectadas y planteadas por los

usuarios quejosos.

RESPONSABLE



Ninguna

UNIDAD DE MEDICION

Porcentual


Mensual

FECHA DE

ACTUALIZACION

Agosto 2009

37


NOMBRE DEL INDICADOR: TASA DE SATISFACCIÓN DE LOS

PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD CON RELACION

CONTRACTUAL CON CAPRESOCA EPS




FÓRMULA DEL

INDICADOR

Numero de prestadores que se consideran satisfechos con los

servicios recibidos en la EAPB X 100 ------------------------------------------------------------------------

Numero total de prestadores encuestados por la EAPB


FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Es el número de prestadores de servicios de salud que manifiestan estar satisfechos con los servicios recibidos por CAPRESOCA EPS, a través de las encuestas aplicadas a los usuarios.

DENOMINADOR:

Corresponde al número total de encestas aplicadas a los

prestadores de servicios de salud que tiene relación contractual con la entidad.

Global: “Reporte Consolidado de Encuesta de Satisfacción de

los prestadores de servicios de salud para Afiliados de CAPRESOCA EPS con relación contractual.

JUSTIFICACION

La percepción de satisfacción de los prestadores de servicios

de salud, son insumos necesarios a tener en cuenta el cual se

refleja en la buena prestación de los servicios de salud.


de satisfacción de los prestadores de servicios de salud con

los servicios y trato recibido por parte de la entidad.

RESPONSABLE Profesional Universitario de Garantía y Auditoria de la calidad.


Ninguna

UNIDAD DE MEDICION

Porcentual


Trimestral

FECHA DE ACTUALIZACION

Agosto 2009

38


NOMBRE DEL INDICADOR: NUMERO DE TUTELAS POR NO

PRESTACION DE SERVICIOCIOS POS -S



ATRIBUTO Accesibilidad / Oportunidad

FÓRMULA DEL

INDICADOR

Numero de tutelas falladas a favor del afiliado por no prestación

de servicios

META DEL INDICADOR 0

FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Será el valor que resulte de sumar el numero de tutelas falladas a favor del afiliado por no prestación de servicios POS-S.

En este campo se registrarán las experiencias obtenidas del comportamiento del indicador en condiciones reales de operación en cuanto al análisis causal que debe realizarse del comportamiento del indicador, como insumos para las acciones de mejoramiento de la calidad.

DENOMINADOR:

No se remitirá información sobre denominador para este indicador

JUSTIFICACION

Cuando se presenta una tutela por la no prestación de

servicios POS -S es alta la probabilidad de que se

hayan producido fallas en los procesos relacionados con

la planificación de la atención o con el apoyo administrativo

necesario para el cumplimiento de las obligaciones de

CAPRESOCA EPS para con el afiliado.

La monitorización de este indicador debe permitir identificar áreas

de mejoramiento en los procesos mencionados.

PERIODICIDAD DEL

INDICADOR Semestral


Por servicio, por IPS, por municipio, global

PERIODICIDAD DEL

INDICADOR

Semestral

FECHA DE

ACTUALIZACION

Agosto 2009

39


NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION EN

EL SERVICIO DE IMAGENOLOGIA.




FÓRMULA DEL

INDICADOR

Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha de

solicitud del servicio de imaginología y el momento en el cual

es prestado el servicio X 100

-------------------------------------------------------------------------

Total de atenciones en servicio de imaginología.

META DEL INDICADOR 2 días

FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Libro o registro de autorización de servicios de imaginología.

DENOMINADOR:

Libro o registro de autorización de servicios de imaginología.

JUSTIFICACION

La oportunidad de la atención en el servicio de imaginología es

vital para la seguridad y efectividad de la atención en salud a los

usuarios. Una respuesta rápida en este servicio contribuye a la

disminución de la mortalidad, la incapacidad, secuelas y riesgos

inherentes al proceso patológico que origina la demanda de

atención.

El tiempo de respuesta de CAPRESOCA EPS, en la provisión

de servicios de imaginología que originan los prestadores es

útil para medir la suficiencia institucional para atender la

demanda de servicios que recibe, orientando decisiones de

mejoramiento, puede servir para la evaluación contractual entre

la ARS y los predadores.

Su monitorización puede proveedor al usuario de información

relevante para su decisión de acudir a una determinada ARS y

escoger proveedor de servicios de salud dentro de la red de su

asegurador y para la auditoria para el mejoramiento de la

calidad de la atención en salud puede representar además un

trazador indirecto de la capacidad resolutiva de los procesos de

atención y de la suficiencia de la oferta.

RESPONSABLE Profesional Universitario de Atención al Usuario


Ninguna


PERIODICIDAD DEL

INDICADOR

Trimestral

FECHA DE

ACTUALIZACION

Agosto 2009

40


NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA REFERENCIA

EN LA ENTIDAD.




FÓRMULA DEL

INDICADOR

Sumatoria del numero de horas transcurridos entre la solicitud de

la referencia y el momento en el cual es autorizada por la

entidad X 100

-------------------------------------------------------------------

Total de solicitudes de referencia

META DEL INDICADOR 24 Horas

FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Libro o registro de autorización de servicios.

DENOMINADOR:

Libro o registro de autorización de servicios.

JUSTIFICACION

La oportunidad de la atención de las solicitudes de referencia que

la IPS le hace a la ARS está directamente relacionada con la

suficiencia de la red y el manejo del riesgo por parte del

asegurador.

Su monitorización puede proveer al usuario de información

relevante para su decisión de acudir a una determinada ARS y

para la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención

en salud puede representar además un trazador indirecto de la

capacidad resolutiva de los procesos de atención y de la

suficiencia de la oferta.



Ninguna



Mensual

FECHA DE

ACTUALIZACION

Agosto 2009

41


NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCION DE PRESTADORES

QUE CUMPLEN CON LA CALIDAD ESPERADA.



ATRIBUTO Calidad técnica.

FÓRMULA DEL

INDICADOR

Numero de prestadores que cumplen con la calidad esperada X 100

Total de prestadores auditados por la entidad

META DEL INDICADOR 90% Cumpla totalmente con la calidad esperada

FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Informe de auditoría.

DENOMINADOR:

Cronograma de auditorías.

JUSTIFICACION

Verificar la suficiencia de la red de prestadores de servicios de

salud debidamente habilitados y que son contratados por

CAPREOCA EPS.

RESPONSABLE Profesional Universitario de Garantía y auditoria de la calidad.

NIVELES DE

DESAGREGACIÓN

Ninguna



semestral

42


NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN EL TRÁMITE DE

SOLICITUD ANTE EL CTC.



ATRIBUTO Accesibilidad / Oportunidad.

FÓRMULA DEL

INDICADOR

Numero de días transcurridos entre la solicitud de autorización y

la respuesta del CTC.

------------------------------------------------------------------------

Numero de solicitudes en el periodo.


FUENTES DE LOS

DATOS

Registro de solicitudes y de medicamentos no POS S ante el

comité Técnico científico de CAPRESOCA EPS. Y

JUSTIFICACION

La oportunidad en la respuesta a los usuarios de la entidad cundo

requieren medicamentos no POSS y han sido solicitados al comité

técnico científico de la entidad, tiene impacto en la capacidad

resolutiva disminuyendo los riesgos de complicaciones.

RESPONSABLE Profesional Universitario de Atención al usuario.


Ninguna

UNIDAD DE MEDICION días

PERIODICIDAD DEL

INDICADOR

mensual

43


NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCION DE CUMPLIMIENTO

DE LA PROGRAMACION DEL CTC.




FÓRMULA DEL

INDICADOR

Numero de CTC realizados en el periodo X100

Numero de CTC programados en el periodo


FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR

Actas de comités realizados.

DENIMINADOR Registro de programación de CTC.

JUSTIFICACION

Verificar el cumplimiento de la programación de los comités

técnico científicos de la entidad.

RESPONSABLE Profesional Universitario de Atención al usuario.


Ninguna

UNIDAD DE MEDICION días

PERIODICIDAD DEL

INDICADOR

mensual

44


NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCION DE CUMPLIMIENTO

DE LA PROGRAMACION DEL CRONOGRAMA DE VISITAS DE

AUDITORIA A LA RED DE SERVICIOS DE SALUD.




FÓRMULA DEL

INDICADOR

Numero de visitas de auditorias efectivamente realizadas en el

periodo X100

Numero de visitas de auditoria programadas en el periodo


FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR

Registro de los informes de auditoria de las visitas realizadas a

la red de servicios de salud.

DENIMINADOR Registro de programación de las visitas de auditoria a al red de

servicios de salud.

JUSTIFICACION

Verificar el cumplimiento de la programación de los visitas de

auditoria a la red d servicios de salud de la entidad.

RESPONSABLE Profesional Universitario de Garantía y auditoria de la calidad.


Ninguna

UNIDAD DE MEDICION Porcentaje de visitas


mensual

45

CÓDIGO DEL INDICADOR: CA – AE – 01

NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCIÓN DE INSTITUCIONES QUE CUMPLEN CON LOS ESTÁNDARES DE CAPACIDAD INSTALADA



ATRIBUTO Suficiencia de la Red

FÓRMULA DEL

INDICADOR

N° de IPS que cumplen con los estándares de capacidad instalada

x 100

Total de IPS evaluadas


FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Por IPS: Será el valor que resulte de contabilizar los criterios evaluados de capacidad instalada y que obtuvieron una calificación satisfactoria para cada uno de los servicios, por contratar o contratados, de la IPS auditada, mediante la aplicación del instrumento de evaluación de capacidad instalada Global: Será el valor que resulte de contabilizar las IPS

evaluadas, agrupadas por municipio, y que en su conjunto

obtuvieron una calificación satisfactoria, mediante consolidación de los instrumentos de evaluación de capacidad instalada aplicados en cada una de las IPS que integran la red de CAPRESOCA EPS

DENOMINADOR:

Por IPS: Será el valor que resulte de contabilizar el total de criterios de capacidad instalada evaluados, sin importar la calificación obtenida, para cada uno de los servicios, por contratar o contratados, de la IPS auditada, mediante la aplicación del instrumento de evaluación de capacidad instalada

Global: Será el valor que resulte de contabilizar el total de IPS evaluadas, agrupadas por municipio, sin importar la calificación obtenida en su conjunto, mediante consolidación de los

instrumentos de evaluación de capacidad instalada aplicados en cada una de las IPS que integran la red de CAPRESOCA EPS

RESPONSABLE Profesional Universitario de Garantía y Auditoria de la Calidad

PERIODICIDAD DEL

INDICADOR Trimestral


Por IPS y global

46


NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCIÓN DE PRESTADORES QUE CUMPLEN CON LOS ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN APLICADOS POR CAPRESOCA EPS



ATRIBUTO Seguridad

FÓRMULA DEL

INDICADOR

N° de prestadores o servicios

que cumplen con las condiciones de habilitación x 100

Total de prestadores evaluados


FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Global: Será el valor que resulte de contabilizar los prestadores

evaluados y que cumplieron con todos los criterios de habilitación, sin importar de que municipio sean, dato que se obtendrá del mapa de Habilitación, que a su vez es el resultado de la aplicación del instrumento de evaluación de condiciones de habilitación

DENOMINADOR:

Global: Será el valor que resulte de contabilizar el total de prestadores evaluados, sin importar la calificación obtenida, datos que se obtendrá del mapa de Habilitación

RESPONSABLE Profesional Universitario de Garantía y Auditoria de la Calidad

PERIODICIDAD DEL

INDICADOR Trimestral


Global

47


NOMBRE DEL INDICADOR: SATISFACCIÓN DE LOS AFILIADOS

DE CAPRESOCA EPS CON RESPECTO A SERVICIOS PRESTADOS

POR LA RED DE PRESTADORES



ATRIBUTO Satisfacción

FÓRMULA DEL

INDICADOR

Numero de afiliados que se consideran satisfechos con los servicios prestados por la red de servicios de salud X 100

--------------------------------------------------------------------------



FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Por criterio evaluado: Es el número resultante de la sumatoria de cada una de las preguntas evaluadas en la encuesta de

satisfacción para afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a los servicios de salud prestados.

Global: es la sumatoria del total de de las preguntas evaluadas en la encuesta de satisfacción para afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a los servicios de salud prestados.

DENOMINADOR:

Corresponde al número total de afiliados a los que se les aplico

la encuesta de satisfacción para afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a los servicios de salud prestados.


PERIODICIDAD DEL

INDICADOR Mensual


Por criterio evaluado y global

48


NOMBRE DEL INDICADOR: SATISFACCIÓN DE LOS AFILIADOS

DE CAPRESOCA EPS CON RESPECTO A LA ATENCIÓN RECIBIDA

DURANTE LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS



ATRIBUTO Satisfacción

FÓRMULA DEL

INDICADOR

Numero de afiliados que se consideran satisfechos con respecto a la entrega de medicamentos X 100.

-------------------------------------------------------------------------



FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Por criterio evaluado: Es el número resultante de la sumatoria de cada una de las preguntas evaluadas en la encuesta de satisfacción para afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a la

entrega de medicamentos. Global: es la sumatoria del total de de las preguntas evaluadas

en la encuesta de satisfacción para afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a la entrega de medicamentos.

DENOMINADOR:

Corresponde al número total de afiliados a los que se les aplico la encuesta de satisfacción para afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a la entrega de medicamentos.


PERIODICIDAD DEL

INDICADOR Mensual


Por criterio evaluado y global

49

CÓDIGO DEL INDICADOR: AC – AE – 05

NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD DE LA

ASIGNACION DE CITAS EN LA CONSULTA MEDICA GENERAL



ATRIBUTO Accesibilidad / Oportuno

FÓRMULA DEL

INDICADOR

Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la

fecha en la cual el paciente solicita cita para ser

atendido en la consulta médica general y la fecha para la cual es

asignada la cita.

Numero total de consultas medicas generales asignadas en la

institución


FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Libro registro de asignación de citas de los prestadores de

servicios de salud.

DENOMINADOR:


servicios de salud.

JJUSTIFICACION

La atención por el médico general es la más importante y frecuente

puerta de entrada al sistema. La oportunidad en este nivel de

atención es directamente proporcional al acceso a los servicios y

su resolutividad es vital para la eficiencia del sistema pues orienta y

racionaliza la demanda a niveles superiores de complejidad y especialidad.

Una respuesta rápida en este nivel contribuye a la detección y

tratamiento en etapas iniciales del proceso patológico disminuyendo la

incapacidad, secuelas y riesgos inherentes a él ý disminuye la congestión

e inadecuada utilización de servicios especializados y de urgencias.

El tiempo de respuesta en los prestadores es útil para medir la

suficiencia institucional para atender la demanda de servicios que

recibe, orientando decisiones de mejoramiento, puede servir para la

evaluación contractual entre las ARS y los prestadores.

Su monitorización puede proveedor al usuario de información relevante en

su decisión de acudir a un determinado proveedor de servicios de salud y

para la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en

salud puede representar además un trazador indirecto de la capacidad

resolutiva de los procesos de atención de la oferta en el nivel.

RESPONSABLES Profesional Universitario de Garantía y Auditoria de la Calidad


Por IPS y global

PERIODICIDAD DEL

INDICADOR

Mensual


Agosto de 2009

50


NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACION DE CITAS EN LA CONSULTA MEDICA DE GINECOBSTETRICIA




FÓRMULA DEL

INDICADOR



atendido en la consulta de ginecología y la fecha para la cual es

asignada la cita.

Numero total de consultas medicas de ginecología asignadas en

la institución


FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:


servicios de salud.

DENOMINADOR:


servicios de salud.

JJUSTIFICACION

La oportunidad en la respuesta a la necesidad de la

atención de casos de mayor complejidad que requieren de la

intervención de especialistas tiene impacto sobre la

capacidad resolutiva de los casos por su detección y

atención temprana disminuyendo los riesgos de incapacidad en

tiempo y severidad y secuelas y la congestión y mal uso de

servicios de urgencias y de menor nivel de complejidad.


útil para medir la suficiencia de la red de CAPRESOCA EPS

para atender la demanda de servicios que genera su población,




NIVELES DE

DESAGREGACIÓN

Por IPS y global


Mensual

51


NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD DE LA

ASIGNACION DE CITAS EN LA CONSULTA MEDICA DE PEDIATRIA




FÓRMULA DEL

INDICADOR



atendido en la consulta de pediatría y la fecha para la cual es

asignada la cita.

-------------------------------------------------------------------------

Numero total de consultas medicas de consulta de pediatría

asignadas en la institución

META DEL INDICADOR 3 día

FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Libro registro de asignación de citas de los prestadores de servicios de salud.

DENOMINADOR:


JJUSTIFICACION









útil para medir la suficiencia de la red de CAPRESOCA EPS

para atender la demanda de servicios que genera su población,





Por IPS y global


Mensual

52


NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACION DE CITAS EN LA CONSULTA MEDICA DE CIRUGIA GENERAL




FÓRMULA DEL

INDICADOR



atendido en la consulta de cirugía general y la fecha para la cual

es asignada la cita.

--------------------------------------------------------------------------

Numero total de consultas medicas de consulta de cirugía general

asignadas en la institución


FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:


servicios de salud.

DENOMINADOR:


JJUSTIFICACION








El tiempo de respuesta en los prestadores puede resultar útil

para medir la suficiencia de la red de CAPRESOCA EPS para

atender la demanda de servicios que genera su población,





Por IPS y global

PERIODICIDAD DEL

INDICADOR

Mensual


Agosto 2009

53


FÓRMULA DEL

INDICADOR

Número total de medicamentos POS- S ordenados por el

médico que son entregados por la farmacia desde la

primera vez que el afiliado o su representante presenta la

formula. X 100

--------------------------------------------------------------------------

No. Total de medicamentos POS S solicitados a la farmacia por

el afiliado o su representante durante el periodo.


FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Registro en farmacia.

DENOMINADOR:

Registro en farmacia.

JJUSTIFICACION

Los derechos establecidos en el plan obligatorio de salud

incluyen la entrega a los usuarios de los medicamentos

incluidos en el POS - S que sean formulados por el médico

como parte integral de su atención. Esta etapa del

proceso de atención cobra especial importancia desde la

perspectiva del usuario para quienes el gasto personal en

este rubro puede resultar tan oneroso que se bloquee su

acceso a ellos.

Una de las dificultades reportadas por los usuarios en este sentido

son la complejidad de los trámites en algunas entidades

promotoras de salud y el despacho incompleto de la fórmula –

en tipo y cantidades. Se presume que si el medicamento está

incluido dentro del plan de beneficios, la entidad promotora de

salud debe garantizar su disponibilidad excepto en casos de

fuerza mayor, no imputables a ella.



Por IPS y global


Mensual


NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS POS S



54


NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA

ASIGNACION DE CITAS EN CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL




FÓRMULA DEL

INDICADOR



atendido en la consulta de odontología y la fecha para la cual es

asignada la cita.

No. Total de consultas odontológicas asignadas en el periodo


FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:


DENOMINADOR:


JJUSTIFICACION

La oportunidad en este nivel de atención es directamente

proporcional al acceso a los servicios y su resolutividad es

vital para la eficiencia del sistema pues orienta y racionaliza la

demanda y contiene costos. Una respuesta rápida en este nivel

contribuye a la detección y tratamiento en etapas iniciales del

proceso patológico disminuyendo la incapacidad, secuelas y

riesgos inherentes a él y disminuye la congestión e inadecuada

utilización de servicios especializados y de urgencias.

El tiempo de respuesta en los prestadores en los servicios de

odontología es útil para medir la suficiencia institucional para

atender la demanda de servicios que recibe, orientando

decisiones de mejoramiento, puede servir para la evaluación

contractual entre las ARS y los prestadores.



Por IPS y global


Mensual

55


NOMBRE DEL INDICADOR: TASA DE MORTALIDAD POR

NEUMONIA EN GRUPOS MENORES DE 5 AÑOS



ATRIBUTO Gerencia del riesgo

FÓRMULA DEL

INDICADOR

Número de muertes de pacientes con diagnostico de neumonía

en menores de 5 años.

N° total de pacientes afiliados menores de 5 años

META DEL

INDICADOR

0

FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Registro de mortalidad hospitalaria.

DENOMINADOR:

Registro de población.

JUSTIFICACION

La neumonía bacteriana es una condición aguda relativamente

común, tratable con antibióticos en la mayor parte de los casos.

Como indicador de la calidad de la prevención la admisión por

neumonía bacteriana no es una medida directa de calidad de

la atención en el hospital, sino una medida relacionada con

calidad de la atención de la enfermedad del paciente no

internado, en ese sentido nos habla de la eficiencia y la

efectividad de la red de atención. El tratamiento apropiado del

paciente no internado puede reducir las admisiones para la

neumonía bacteriana en individuos no- susceptible y la mortalidad.

La prevención es un papel importante de todos los

proveedores del cuidado medico y puede prevenir complicaciones

de la enfermedad existente ayudando a los pacientes en la

recuperación de su salud. El tratamiento con los antibióticos

apropiados puede reducir mortalidad por neumonía. El tratamiento

un adecuado para la pulmonía puede aumentar mortalidad.

La monitorización de este indicador pueden proporcionar

información inicial sobre los problemas potenciales de

atención en la red que pueden requerir un análisis mas profundo

en especial en temas como oportunidad de la atención, eficiencia y

efectividad clínica y vigilancia del asegurador sobre el estado de

salud de su población, e incentivar los procesos de mejoramiento

subsecuentes.



Por IPS y global


Mensual

56


NOMBRE DEL INDICADOR: TASA DE MORTALIDAD POR NEUMONIA EN GRUPOS MAYORES DE 65 AÑOS




FÓRMULA DEL

INDICADOR

Número de muertes de pacientes con diagnostico de neumonía

en mayores de 65 años.

--------------------------------------------------------------------------

N° total de pacientes afiliados menores de 5 años

META DEL INDICADOR

0

FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Registro de mortalidad hospitalaria.

DENOMINADOR:

Registro de población.

JUSTIFICACION

La neumonía bacteriana es una condición aguda relativamente común,

tratable con antibióticos en la mayor parte de los casos. Como indicador de

la calidad de la prevención la admisión por neumonía bacteriana no es una

medida directa de calidad de la atención en el hospital, sino una

medida relacionada con calidad de la atención de la enfermedad del

paciente no internado, en ese sentido nos habla de la eficiencia y la

efectividad de la red de atención. El tratamiento apropiado del

paciente no internado puede reducir las admisiones para la neumonía

bacteriana en individuos no- susceptible y la mortalidad.

La prevención es un papel importante de todos los proveedores

del cuidado medico y puede prevenir complicaciones de la enfermedad

existente ayudando a los pacientes en la recuperación de su salud. El

tratamiento con los antibióticos apropiados puede reducir mortalidad por

neumonía. El tratamiento un adecuado para la pulmonía puede aumentar

mortalidad.

La monitorización de este indicador pueden proporcionar información

inicial sobre los problemas potenciales de atención en la red que

pueden requerir un análisis mas profundo en especial en temas como

oportunidad de la atención, eficiencia y efectividad clínica y vigilancia del

asegurador sobre el estado de salud de su población, e incentivar los

procesos de mejoramiento subsecuentes.



Por IPS y global


Mensual

57


NOMBRE DEL INDICADOR: RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA



2 Nota: para el cálculo del numerador y del denominador de este indicador en sus niveles de

desagregación por municipio y Global se debe realizar un cruce de información entre los RIPS y los reportes de novedades por muerte, para tratar de consolidar el 100% de las muertes maternas ocurridas.


FÓRMULA DEL

INDICADOR

N° de muertes maternas por causa atribuibles al embarazo X 100

---------------------------------------------------------------------------

N° de nacidos vivos

META DEL

INDICADOR

0

FUENTES DE LOS

DATO

NUMERADOR2:

Registro de mortalidad hospitalaria por causa atribuibles al embarazo.

DENOMINADOR:

Registro de población nacidos vivos en cada institución.

JUSTIFICACION

La razón de mortalidad materna es un indicador que ha sido

utilizado dentro de los sistemas de salud para detectar

problemas de calidad del proceso asistencial del parto como

en la atención y control prenatal, siendo en Colombia evento

relacionado con calidad y oportunidad hasta en un 85 % de las

situaciones.

Se encuentra directamente relacionado con características como el

nivel de complejidad de los servicios de ginecobstetricia de la

institución, la no disponibilidad de insumos básicos que permitan

resolver oportunamente una urgencia obstétrica, desarticulación

interinstitucional, deficiencias en la red de referencia y

contrarreferencia, el nivel socio cultural de las maternas que

demandan servicios en la institución, su perfil epidemiológico y el

seguimiento o no del embarazo a través del control prenatal.

La monitorización de este indicador permitirá ofrecer

elementos de juicio para desatar procesos de mejoramiento en

todas estas áreas de la gestión institucional.



Global


Anual

58


NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCION DE ESQUEMA DE VACUNACION ADECUADOS EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO.


FECHA: Mayo de 2007


FÓRMULA DEL

INDICADOR

Numero de niños menores de un año con esquema de vacunación

adecuado según las normas del Programa Ampliado de

Inmunizaciones.

-----------------------------------------------------------------------

No. Total de niños menores de un año afiliados a la EAPB.


FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Registros de inmunizaciones de los prestadores se servicios de salud de esto procedimiento.

DENOMINADOR:

Base de datos de población afiliada a la EAPB.

JJUSTIFICACION

La inmunización de niños es uno de los servicios médicos mas

costo – efectivos y es esencial para el manejo de enfermedades

inmunoprevenibles. El análisis de las fallas en el cumplimiento de

las metas de inmunizaciones permite identificar aspectos de

mejoramiento en áreas claves de la gestión clínica



Por IPS y global


Mensual

59


NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA

DETECCION DE CANCER DE CUELLO UTERINO


FECHA: Mayo de 2007

ATRIBUTO Calidad técnica

FÓRMULA DEL

INDICADOR

Numero total de pacientes con CA de cuello uterino detección in situ

No. Total de pacientes detectados con cáncer de cuello uterino


FUENTES DE LOS

DATOS

NUMERADOR:

Registro del programa de P y P.

DENOMINADOR:

Registro de la población.

JJUSTIFICACION

Se ha encontrado evidencia entre la prevención temprana la

mortalidad y el impacto en los servicios de salud del cáncer

cervical. Existe evidencia de que los resultados obtenidos están

en relación directa con el desempeño de los servicios de salud.

La monitorización de este indicador deberá incentivar la eficiencia

y la efectividad n las acciones de promoción y prevención.



Por IPS y global


Mensual

Programa de Auditora Para El Mejoramiento de La Calidad Pamec

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Transcript of Programa de Auditora Para El Mejoramiento de La Calidad Pamec