PROGRAMA OFICIAL DE DOCTORADO

PROGRAMA OFICIAL DE DOCTORADO

EN MEDICINA CLÍNICA Y SALUD PÚBLICA

UNIVERSIDAD DE GRANADA

PREDICTORES E IMPACTO DE LA FATIGA SOBRE EL

ESTADO DE SALUD DE LAS LARGAS SUPERVIVIENTES DE

CÁNCER DE MAMA

PREDICTORS AND IMPACT OF FATIGUE ON THE LONG-TERM

BREAST CANCER SURVIVORS HEALTH STATUS

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

FRANCISCO ÁLVAREZ SALVAGO

2019

Editor: Universidad de Granada. Tesis Doctorales

Autor: Francisco Álvarez Salvago

ISBN: 978-84-1306-138-2 URI: http://hdl.handle.net/10481/55421

“En algún momento hay que decidirse.

Los muros no mantienen a los demás fuera, sino a ti dentro.

La vida es un caos, somos así.

Puedes pasarte la vida levantando muros o puedes vivirla saltándolos,

aunque hay algunos muros demasiado peligrosos para cruzarlos.

Lo único que sé es que si finalmente te aventuras a cruzar,

las vistas al otro lado son fantásticas”.

M. G.

A los que hoy no están.

A quien se fue y volvió.

A los que me enseñaron

que la incondicionalidad

va más allá del verbo estar.

ÍNDICE

Resumen.................................................................................................................. ... 1

Abstract....................................................................................................................... 3

Listado de abreviaturas............................................................................................... 5

Introducción................................................................................................................ 7

Hipótesis............................................................................................................... ...... 12

Objetivos..................................................................................................................... 13

Material y Métodos............................................................................................... ...... 14

Resultados……………............................................................................................... 24

Discusión.……………............................................................................................... 54

Limitaciones y fortalezas.……………....................................................................... 66

Futuras líneas de investigación y recomendaciones.…………….............................. 67

Conclusiones......................................................................................................... ...... 68

Conclusions................................................................................................................. 70

Bibliografía................................................................................................................. 72

Agradecimientos................................................................................................... ...... 87

Curriculum Vitae Abreviado...................................................................................... 90

Álvarez-Salvago F, 2019 Tesis Doctoral

1

RESUMEN

La detección del cáncer cada vez más precoz y el avance de los tratamientos

médicos han hecho posible el aumento progresivo del número de mujeres que de ser

pacientes en fase activa, se convierten en supervivientes de cáncer de mama. Sin

embargo, esta etapa de supervivencia supone una fase de continuos cuidados debido a la

cronicidad de las secuelas que sufren las pacientes. En concreto, durante la etapa de

larga supervivencia de cáncer de mama (≥ 5 años desde el diagnóstico de cáncer), se

tiene que seguir haciendo frente a una serie de secuelas relacionadas con la propia

enfermedad y/o los tratamientos recibidos, las cuales están presentes muchos años

después de haber finalizado el tratamiento o incluso de por vida. Entre estos efectos

secundarios, el más frecuente e incapacitante es la fatiga relacionada con el cáncer y su

persistencia.

De este modo, para poder seguir elaborando estrategias de tratamiento eficaces

para abordar la fatiga muchos años después del diagnóstico de cáncer de mama y del

final del tratamiento oncológico recibido, era necesario seguir profundizando y llevar a

cabo tanto una exploración multifactorial sobre los síntomas que esta produce, su

transcurso y sus posibles factores predisponentes, así como si los programas de ejercicio

terapéutico eran capaces de minimizar sus efectos a largo plazo.

Entre los objetivos de esta memoria de Tesis Doctoral están: 1) Clarificar la

prevalencia de los síntomas que produce la fatiga en largas supervivientes de cáncer de

mama; 2) Analizar si el nivel de fatiga tras finalizar el tratamiento oncológico está

relacionado con mayores niveles de fatiga persistente y su relación con trastornos físicos

y psicológicos en estas pacientes ≥ 5 años después, además de identificar potenciales

predictores de esta fatiga persistente; 3) Evaluar si los efectos positivos obtenidos por

programas de ejercicio terapéutico en supervivientes de cáncer de mama se mantienen

en el tiempo; y 4) Determinar la influencia del nivel de actividad física sobre la fatiga

persistente, sin considerar la participación en dichos programas de ejercicio.

Los resultados de esta memoria de Tesis Doctoral indican: 1) Más del 40% de

las largas supervivientes de cáncer de mama sufren fatiga relacionada con el cáncer ≥ 5

años después del diagnóstico y aquellas que padecen mayores niveles de fatiga

presentan, además, mayor afectación de su calidad de vida, más dolor y un estado de

ánimo y nivel de condición física más bajos; 2) Mujeres con mayores niveles de fatiga


2

tras finalizar el tratamiento oncológico presentan no solo mayores niveles de fatiga

persistente, sino que también padecen mayores niveles de dolor y alteraciones del

estado de ánimo, así como niveles más bajos de condición física y calidad de vida.

Además, la fatiga persistente puede ser explicada parcialmente (69,2%) por la

“tristeza/depresión”, el “estado global de salud”, el “nivel de actividad física” y el “tipo

de tratamiento recibido”; 3) Los efectos positivos de programas de ejercicio terapéutico

en supervivientes de cáncer de mama no se mantienen a lo largo del tiempo; y 4) Más

de la mitad de las mujeres (66,25%) son inactivas ≥ 5 años después del programa de

ejercicio y además, dicha inactividad se acompaña de mayores niveles de fatiga

persistente.

Esta memoria de Tesis Doctoral ayuda no solo a comprender la necesidad de

evaluar el estado de salud y resaltar las necesidades de las largas supervivientes de

cáncer de mama, sino también a identificar predictores modificables que podrían reducir

el impacto de este síntoma sobre la salud de estas pacientes, estableciendo puntos clave

de intervención a largo plazo. Por último, destaca la necesidad de realizar actividad

física de forma habitual a lo largo de la etapa libre de enfermedad para poder así,

amortiguar de manera significativa los múltiples efectos secundarios derivados de la

propia enfermedad y sus tratamientos.


3

ABSTRACT

More effective cancer therapies and early detection have led to an increased

number of those women transitioning from breast cancer patient to survivor. However,

breast cancer survivorship has become a phase of continuous care of the cancer patient

due to the chronicity of the sequels that they still suffer. Specifically, during the long-

term breast cancer survivorship stage (≥ 5 years since cancer diagnosis), they must deal

with a whole array of sequels related to the disease itself and/or the treatments received,

which are present many years after the completion of the treatment or even for life.

Among these ongoing sequels, one of the most common and disabling is cancer-related

fatigue and its persistence.

Thus, in order to continue developing effective treatment strategies that address

this symptom many years beyond breast cancer diagnosis and the end of oncology

treatment received, it was necessary to further deepen and carry out a multifactorial

exploration of the symptoms that it produces, its course and possible predisposing

factors, as well as whether therapeutic exercise programs were able to neutralize the

effects of persistent fatigue.

Among the aims of this Doctoral Thesis are: 1) To clarify the prevalence of the

symptoms produced by fatigue in long-term breast cancer survivors; 2) To analyze if the

level of fatigue after finishing oncology treatment is related to higher levels of persistent

fatigue and its relationship with both functional and psychological disturbances in these

patients ≥ 5 years later, besides identifying potential predictors of persistent fatigue; 3)

To evaluate whether the favourable effects obtained by means of therapeutic exercise

programs in breast cancer survivors continue to be maintained over time; 4) To

determine if the level of physical activity influences the level of persistent fatigue,

without considering the participation in a therapeutic exercise program.

The results of this Doctoral Thesis point out: 1) More than 40% of the long-term

breast cancer survivors suffer from cancer-related fatigue ≥ 5 years beyond cancer

diagnosis and those who suffer from higher levels of fatigue have lower quality of life,

higher level of pain, worse mood state, and lower physical fitness; 2) Women with

higher levels of fatigue after finishing oncology treatment report not only greater levels

of persistent fatigue but also higher levels of pain and mood disturbances, as well as

lower physical fitness condition and quality of life. Furthermore, persistent fatigue can


4

be partially explained (69.2%) by ‘sadness/depression’, ‘global health status’, ‘physical

activity level’, and ‘type of treatment received’; 3) The positive effects of therapeutic

exercise programs in breast cancer survivors are not maintained over time; and 4) More

than half of the women (66.25%) could be considered as inactive ≥ 5 years after

completing the therapeutic exercise program, and that inactivity is accompanied by

higher levels of persistent fatigue.

This Thesis Dissertation helps not only to understand the need to evaluate the

long-term breast cancer survivors health status who suffer from higher levels of fatigue,

but also to identify modifiable predictors that could reduce the impact of this symptom

on the health of these patients, thereby establishing long-term intervention key points.

Finally, it also highlights the need to perform physical activity habitually throughout the

disease-free phase in order to significantly cushion the multiple effects derived from the

disease itself and its treatments.


5

LISTADO DE ABREVIATURAS

AF Actividad física

ANOVA Análisis de varianza

ANCOVA Análisis de covarianza

CAFTLM Cuestionario de Actividad Física en el Tiempo Libre de

Minnesota

CAMD Colegio Americano de Medicina Deportiva

CBD Cuestionario Breve del Dolor

CCI Coeficiente de correlación intraclase

CCP Coeficiente de correlación de Pearson

CM Cáncer de mama

DE Desviación estándar

EORTC QLQ-BR23 The European Organization for Research and Treatment of

Cancer Breast Cancer-Specific Quality of Life Questionnaire

BR23

EORTC QLQ-C30 The European Organization for Research and Treatment of

Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30

EVA Escala Visual Analógica

EVEA Escala de Valoración del Estado de Ánimo

FC Frecuencia cardíaca

FNT Factor de necrosis tumoral

FPRC Fatiga persistente relacionada con el cáncer

FRC Fatiga relacionada con el cáncer

HPA Hipotalámico-pituitario-adrenal

IC Intervalo de confianza

IFIS International Fitness Scale


6

LSCM Largas supervivientes de cáncer de mama

MET Metabolic equivalent of task

PFS Piper Fatigue Scale

SCM Supervivientes de cáncer de mama

SNS Sistema nervioso simpático

UDP(s) Umbral(es) de dolor a la presión


7

INTRODUCCIÓN

Cáncer de mama: Situación actual y contextualización

El cáncer es actualmente el mayor problema de salud pública en los países

desarrollados debido al aumento progresivo del número de personas que lo sufren y al

elevado coste de los tratamientos. Respecto al cáncer de mama (CM), se prevé un

número elevado de casos nuevos (24,2%) y muertes (15,0%) en mujeres a nivel

mundial, excluyendo el cáncer de piel para el año 2018 (1). Así, de las más de 2

millones de mujeres en todo el mundo que se estima que presentaran un diagnóstico de

este tipo, fallecerán aproximadamente 626.679 casos (2).

Si comparamos con datos nacionales, en el año 2018 la tasa de incidencia en

España será de 32.825 nuevos casos con 6.421 muertes estimadas, según la Agencia

Internacional de Investigación del Cáncer (2). Hoy en día la tendencia es esperanzadora,

estimándose que la supervivencia global a los 5 años del diagnóstico de este tumor es

casi del 90,0% en nuestro país, según un comunicado de la Sociedad Española de

Oncología Médica en el año 2017 (3), convirtiéndose así, en una enfermedad a la que

sobreviven cada vez un mayor número de mujeres.

Este incremento de la supervivencia es debido fundamentalmente a una

detección cada vez más precoz y a los avances terapéuticos, los cuales han hecho

posible que aumente progresivamente el número de mujeres que pasan de ser pacientes

oncológicas a supervivientes de cáncer de mama (SCM) (4). El concepto de

supervivencia, según el Instituto Nacional del Cáncer, hace referencia al estado de salud

desde el final del tratamiento oncológico en adelante (5). De este modo, las SCM deben

hacer frente al posible seguimiento de recurrencias, detección de segundas neoplasias

primarias, control de complicaciones y efectos secundarios físicos y psicológicos

relacionados con el cáncer y el tratamiento recibido (6). En cambio, la actual definición

de larga superviviente de cáncer de mama (LSCM) hace referencia a alguien que sigue

viva una vez transcurridos ≥ 5 años desde el diagnóstico de cáncer (7), las cuales

pueden seguir padeciendo los problemas descritos anteriormente muchos años después

de haber finalizado el tratamiento oncológico o incluso de por vida (8). Para estos

últimos, en concreto, las LSCM no están recibiendo una atención sanitaria acorde a sus

necesidades debido a la falta de información sobre las secuelas que más las incapacitan

en su día a día, lo que supone para el sistema sanitario un gran derroche económico


8

debido al número de visitas al médico y de bajas laborales registradas. Entre estos

efectos secundarios, el más frecuente e incapacitante es la fatiga relacionada con el

cáncer (FRC) (9).

Fatiga relacionada con el cáncer: Definición y etiología

La FRC es un fenómeno complejo y multicausal, descrito por los pacientes como

una experiencia subjetiva de cansancio, debilidad y/o falta de energía (10). La FRC

puede manifestarse y afectar de manera variable provocando limitaciones físicas,

cognitivas y emocionales (11) y además, no guarda una adecuada proporción con el

nivel de actividad física (AF) realizada ni es aliviada con reposo o sueño (12, 13).

La etiología de la FRC no está del todo elucidada, aunque existe un consenso

sobre un origen multifactorial a través de factores de tipo demográfico, médico, físico,

psicosocial y biológico (14). En este sentido, son los mecanismos biológicos los que han

tenido cierto protagonismo en los últimos años, observándose cómo la alteración del eje

hipotalámico pituitario adrenal (HPA) (12), posibles defectos en el adenosín trifosfato

(15), diferentes características fenotípicas y polimorfismos, alteraciones diurnas del

cortisol o incluso el daño mitocondrial pueden generar una alteración en el

funcionamiento neuronal y provocar así la aparición de la FRC (16-18). Sin embargo,

de entre todos estos, el mecanismo biológico que ha recibido mayor atención ha sido la

inflamación. Esto es debido al aumento de citoquinas proinflamatorias antes, durante e

incluso años después de haber finalizado el tratamiento oncológico, las cuales han sido

asociadas con mayores índices de fatiga (14).

Fatiga relacionada con el cáncer: Prevalencia, factores de riesgo y persistencia en

pacientes y largas supervivientes de cáncer de mama

La severidad y prevalencia de la FRC varía ampliamente entre las pacientes de

CM según la fase en la que se encuentren y los tratamientos recibidos. Mientras que

algunos estudios han concluido que la mayoría desarrolla fatiga durante el tratamiento

inicial (10% tras la cirugía, 60-93% durante la radiación, 80-96% durante la

quimioterapia y 60% durante la terapia hormonal) (13, 19), de la cual algunas se

recuperan una vez este ha terminado (20). Otras investigaciones en LSCM, sin embargo,

han encontrado que la fatiga persistía y estaba presente en aproximadamente un 30-41%

de las pacientes entre 5-10 años después del diagnóstico (21-23). Esta fatiga no solo


9

provocaba una pérdida de la calidad de vida, sino que también repercutía negativamente

a nivel físico, cognitivo y psicológico (24).

Por un lado, el desarrollo de la FRC en corta supervivencia de CM parece

mayoritariamente impactado por factores como la cirugía y/o el tratamiento médico

(25), mayor índice de dolor en las regiones del hombro y el cuello, depresión, peor

imagen corporal y limitación de la movilidad de la articulación glenohumeral (26). Sin

embargo, no hay suficientes estudios que clarifiquen, además de su aparición, su

persistencia a largo plazo.

Por otro lado, los factores que se han asociado con mayor frecuencia a la fatiga

persistente relacionada con el cáncer (FPRC) abarcan condiciones físicas y psicológicas

principalmente relacionadas con el dolor (20, 23, 27) y la depresión (20, 21, 23). Otros

factores como la disrupción del sueño (21), la inactividad física (20, 21), mayor índice

de masa corporal (22), la presencia de comorbilidades (ej. enfermedad cardiovascular)

(20, 21) o incluso la elevada presencia de inmunomarcadores (IL-1ra, sFNT-RII y

neopterina) asociados con una elevada actividad de las citoquinas proinflamatorias (28)

han sido también descritos. A pesar de toda esta evidencia, sigue existiendo todavía

controversia en los resultados previamente publicados sobre la implicación de los

factores demográficos y los relacionados con la enfermedad y los tratamientos.

A este respecto, Tabrizi et al. (24) sugirieron que la persistencia de la fatiga

estaba determinada por factores demográficos (especialmente por el estado civil y el

nivel de estudios) en vez de por factores relacionados con el cáncer y su tratamiento,

como el número de días desde la cirugía, el estadio tumoral o el haber recibido

radioterapia y/o quimioterapia. En la misma línea, un estudio llevado a cabo por

Peuckmann et al. (29) encontró que la salud relacionada con la calidad de vida en larga

supervivencia estaba impactada por factores sociodemográficos tales como estar

soltero/a o tener un nivel educacional más bajo. Pero otros autores han descrito que la

FPRC en las LSCM estaba asociada con otros factores demográficos como una menor

edad e ingresos económicos más bajos (10). Sin embargo, Bower et al. (10) señalaron

que, 5-10 años después del diagnóstico de CM, las pacientes que habían sido tratadas

con radiación y quimioterapia podían tener mayor probabilidad de sufrir fatiga

persistente que aquellas que solo habían sido tratadas con radioterapia. Por todo ello, el

conocimiento actual sobre la evolución y factores asociados de la FPRC en LSCM es


10

todavía limitado debido a que la mayoría de los estudios llevados a cabo hasta la fecha

que evaluaron la persistencia de la fatiga fueron inconsistentes, no establecieron una

línea clara de explicación, no tuvieron en cuenta algunas variables que podrían tener

gran relevancia sobre la fatiga o casi nunca excedieron periodos superiores a 5 años

desde el diagnóstico de CM. Por estos motivos, existe todavía por explicar un alto

porcentaje de la variabilidad de esta fatiga en las LSCM (20, 21). De este modo,

contribuir a reconocer posibles predictores modificables que puedan estar perpetuando

este síntoma, sigue siendo una preocupación muy relevante que podría ayudar a reducir

su impacto sobre la salud de estas pacientes.

Fatiga relacionada con el cáncer: Abordajes terapéuticos e importancia de la

actividad física a través del ejercicio terapéutico

Hasta la fecha, diversos métodos han sido utilizados para hacer frente a la fatiga

durante y después del tratamiento oncológico. Por un lado, un metaanálisis llevado a

cabo con ensayos clínicos aleatorizados sobre el uso de terapias farmacológicas en este

síntoma mostró un pequeño tamaño del efecto por parte de todos los medicamentos

utilizados (30). Por otro lado, diferentes metaanálisis que incluían intervenciones

psicosociales y conductuales mostraron resultados más exitosos con tamaños del efecto

de pequeño a moderado sobre la FRC (31-33). Sin embargo, es la AF mediante

programas de ejercicio terapéutico la que particularmente ha mostrado mejores

resultados en la reducción de la fatiga, en una gran variedad de tipos de cáncer, entre los

que se incluye el CM (34,35).

Actualmente, aunque la bibliografía científica avala al ejercicio terapéutico

como un método seguro para reducir la fatiga y el dolor, mejorar el estado de ánimo, la

fuerza muscular y la calidad de vida en pacientes y SCM (18, 36-46), la mayoría de

estos ensayos no han considerado la fatiga como criterio principal de inclusión ni

periodos largos de seguimiento para analizar si los efectos se siguen manteniendo en el

tiempo. No obstante, solo algunos autores han tratado de determinar si los beneficios

obtenidos por programas de ejercicio terapéutico se mantienen entre 1 y 5 años después

en SCM y otros tipos de cáncer (47-54), por lo que sigue existiendo todavía

controversia dado que estos estudios diferían en su duración, en el tipo de intervención

que realizaban (algunos no solo llevaban a cabo ejercicio terapéutico, sino que

incorporaban además otras terapias), en las variables analizadas y en los resultados


11

alcanzados tras el seguimiento (47-55). Por lo que evaluar no solo la efectividad de este

tipo de intervenciones a largo plazo, sino también el papel que juega la tasa de

adherencia a lo largo del tiempo, sigue siendo imperativo por la cantidad de información

relevante que podríamos extraer para planificar correctamente el abordaje continuo que

necesitan estas pacientes.

Por tanto, resaltar las necesidades de las LSCM que sufren mayores niveles de

fatiga, identificar predictores modificables que podrían reducir el impacto de este

síntoma, esclarecer la eficacia a largo plazo de los programas de ejercicio terapéutico y

la influencia de la actividad física sobre la fatiga, deberían ser puntos clave de

investigación para arrojar más luz sobre el estado de salud de las LSCM y sus

necesidades.


12

HIPÓTESIS

La hipótesis de esta Tesis Doctoral fue que la fatiga podría estar presente en gran

parte de las LSCM, afectando a su calidad de vida, estado físico-psicológico y

comorbilidades. Además, que su persistencia sería mayor en aquellas pacientes que

sufrieron mayores niveles de fatiga al finalizar el tratamiento oncológico, la cual podría

estar relacionada con factores demográficos, de la propia enfermedad y los tratamientos

recibidos. Por último, que los beneficios de programas de ejercicio terapéutico en SCM

se mantendrían tras un seguimiento de estudio, siendo además aquellas LSCM activas,

las que podrían presentar niveles más bajos de fatiga persistente.


13

OBJETIVOS

General

El objetivo de esta Tesis Doctoral es estudiar en las LSCM la relación de la FRC

y su persistencia, con diferentes variables físicas y psicológicas relacionadas con la

salud.

Específicos

1. Clarificar la prevalencia de los síntomas que produce la FRC en LSCM.

2. Analizar si el nivel de FRC tras finalizar el tratamiento oncológico está

relacionado con mayores niveles de FPRC y su relación con trastornos

físicos y psicológicos en estas pacientes ≥ 5 años después, además de

identificar potenciales predictores de esta fatiga persistente.

3. Evaluar si los efectos positivos obtenidos por programas de ejercicio

terapéutico en SCM se mantienen en el tiempo.

4. Determinar la influencia del nivel de AF sobre la FPRC, sin considerar la

participación en dichos programas de ejercicio.


14

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño

Un total de 149 mujeres fueron reclutadas (desde Marzo 2009 a Septiembre

2012) a través de su oncóloga desde el Complejo Hospitalario Universitario de Granada

para los estudios originales (56-58), de las cuales solo 80 asistieron a la reevaluación

objeto de esta Tesis Doctoral (desde Septiembre 2016 a Abril 2018) debido a las

siguientes razones: estaban ocupadas (n = 6), vivían lejos (n = 8), no fueron localizables

(n = 35), motivos de salud (n = 5), no querían volver a participar (n = 10), habían

fallecido (n = 2) u otras causas (n = 3). Se llevaron a cabo dos diseños metodológicos

diferentes en función de los objetivos específicos planteados en esta Tesis Doctoral: un

diseño transversal (objetivos específicos 1 y 4) y un diseño prospectivo observacional

(objetivos específicos 2 y 3).

Para el cálculo del tamaño muestral de esta Tesis Doctoral se utilizó un estudio

similar (21) en el que el 34% de las participantes mostraron fatiga significativa entre 5 y

10 años después del diagnóstico. Considerando las 149 LSCM y una potencia del 80%

(5% de significancia), 75 SCM fueron necesarias para esta Tesis Doctoral. Al considerar

una tasa de pérdida del 5%, finalmente 79 participantes fueron requeridas.

Las LSCM tenían que cumplir los siguientes criterios de inclusión: 1) ser mayor

de 18 años, 2) haber transcurrido un periodo igual o superior a 5 años desde el momento

del diagnóstico I-IIIa de CM, 3) haber finalizado el tratamiento oncológico y 4) haber

participado en uno de los programas de ejercicio terapéutico del Grupo Cuídate. Los

criterios de exclusión incluían la presencia de condiciones médicas u otras razones que

impidieran a las participantes entender o llevar a cabo las valoraciones. Las

participantes fueron contactadas por teléfono e invitadas a participar de nuevo en esta

reevaluación, recibiendo toda la información sobre el proyecto para así resolver

cualquier tipo de duda. Posteriormente, y de manera presencial, un fisioterapeuta

miembro del equipo de investigación con más de 3 años de experiencia en la evaluación

de pacientes oncológicos, recibió a las participantes interesadas y firmaron el

consentimiento informado. Las reevaluaciones tuvieron una duración aproximada de 1

hora.


15

Las participantes fueron divididas teniendo en cuenta diferentes criterios de

clasificación en función de los diferentes objetivos específicos planteados. En primer

lugar, las participantes fueron clasificadas en dos grupos siguiendo el criterio para la

fatiga significativamente clínica: no fatigadas (≤ 3,9) o fatigadas (≥ 4), de acuerdo con

el valor total obtenido en la Piper Fatigue Scale (PFS) ≥ 5 años después del diagnóstico

de CM (59-61). En segundo lugar, fueron divididas en dos grupos siguiendo el mismo

criterio, pero de acuerdo con el valor total obtenido en la PFS tras finalizar el

tratamiento oncológico. En tercer lugar, fueron clasificadas en dos grupos según el tipo

de tratamiento que recibieron cuando participaron en uno de los programas de ejercicio

terapéutico del Grupo Cuídate: las que habían recibido cuidados habituales y las que

habían realizado uno de los programas de ejercicio terapéutico siguiendo las

recomendaciones del Colegio Americano de Medicina Deportiva (CAMD) para

supervivientes de cáncer (56-58, 62) (ver Figura 1). Por último, y considerando

también puntos de corte previamente publicados (63, 64), fueron clasificadas en 3

grupos en función del nivel de AF semanal realizada a los ≥ 5 años de haber finalizado

el programa de ejercicio: ≤ 3 (MET-h/sm), 3,1–7,4 (MET-h/sm) y ≥ 7,5 (MET-h/sm).

La aprobación ética para esta Tesis Doctoral fue otorgada por el Comité de Ética

de la Investigación Biomédica de Granada (CEIM) (1038-N-16 I.P). Además, se

siguieron los estándares descritos en la Declaración de Helsinki para la investigación

biomédica (14/2017) (65).


16

Figura 1. Diagrama de flujo CONSORT para el reclutamiento.

Abreviaturas: N: Tamaño de la muestra; n: Tamaño del grupo; SCM: Supervivientes de cáncer de mama; CAMD: Colegio

Americano de Medicina Deportiva.

SCM

(N=149)

Pacientes evaluadas ≥ 5 años después de finalizar el programa

(n=80)

Recibieron cuidados habituales

(n=38)

Evaluadas ≥ 5 años

(n=42)

Perdidos (n= 26)

No localizable (n=17)

Rechaza participar (n=4)

Vive lejos (n=5)

Realizaron ejercicio terapéutico

(n=42)

Evaluadas ≥ 5 años

(n=38)

Perdidos (n= 27)


Rechaza participar (n=6)

Vive lejos (n=3)

Ocupada (n=1)

Salud (n=2)

Fallecimiento (n=1)

Otros motivos (n=1)

Evaluadas 6 meses

(n=68)

Perdidos (n= 4)

Salud (n=3)

Ocupada (n=1)

Evaluadas 6 meses

(n=65)

Perdidos (n= 6)

Ocupada (n=1)


Asignadas al grupo de ejercicio

terapéutico

(n=74)

Recibieron intervención (n=72)

No recibieron la intervención (n=2)

Ocupada (n=1)

Otros motivos (n=1)

Asignadas al grupo de cuidados

habituales

(n=75)

Recibieron intervención (n=71)

No recibieron la intervención (n=4)

Ocupada (n=2)

Fallecimiento (n=1)

Otros motivos (n=1)

ASIGNACIÓN

CUIDADOS HABITUALES

(n=75)

EJERCICIO TERAPÉUTICO

SIGUIENDO LAS

RECOMENDACIONES DEL CAMD

(n=74)

SEGUIMIENTO

6 MESES

SEGUIMIENTO

≥ 5 AÑOS


17

Variables

Fatiga relacionada con el cáncer

La versión española de la PFS es una escala validada para evaluar la FRC.

Contiene 22 ítems, cuyas puntuaciones van desde el 0 hasta el 10 (0 = nada, 1–3 =

ligera, 4–6 = moderada, 7-10 = severa) incluyendo 4 dimensiones de fatiga subjetiva:

“severidad/comportamiento”, “afectiva”, “sensorial” y “cognitiva” (59). Se calculó

mediante la media, tanto las puntuaciones de las dimensiones como la puntuación total,

señalando que mayores valores indicaban mayor nivel de fatiga. La diferencia mínima

clínicamente significativa es de 2 puntos (59). Además esta herramienta ha demostrado

una alta fiabilidad en SCM (α de Cronbach 0,86) (66).

Dolor

La Escala Visual Analógica (EVA) es una escala lineal con una longitud de 10

cm que evalúa la sensación subjetiva de dolor. En un extremo de la escala está situado

el valor 0 (no siente dolor) hasta el otro extremo en el que está situado el valor 10 (el

peor dolor imaginable). Las participantes tenían que marcar el nivel de dolor que sentían

en ese momento para ambos brazos. Esta escala ha sido ampliamente utilizada y ha

mostrado previamente ser un instrumento válido y fiable para la evaluación del dolor

con un coeficiente de correlación intraclase (CCI) 0,97 (67).

La versión española del Breve Inventario del Dolor (CBD) forma corta contiene

la parte anterior y posterior de un diagrama corporal, cuatro ítems sobre la

intensidad/severidad del dolor y siete ítems sobre la interferencia del dolor en

actividades cotidianas. La “intensidad del dolor” y la “interferencia del dolor” en las

últimas 24 horas fueron obtenidas a través de puntuaciones medias. La fiabilidad entre

sus dimensiones fue buena (α de Cronbach entre 0,87 y 0,89) (68).

Los umbrales de dolor a la presión (UDP) se definen como la cantidad mínima

de presión que hay que realizar para que la sensación cambie por primera vez de presión

a dolor (69). Para ello, se utilizó un algómetro electrónico (Somedic AB, Farsta,

Sweden) con el que se aplicó una presión constante de 30 KPa/s mediante una sonda de

1 cm2 sobre los siguientes puntos de manera bilateral, aleatoria y con 30 segundos de

descanso entre cada medición: 1) articulación Cigapofisaria C5-C6, 2) músculo

Deltoides y 3) músculo Tibial Anterior. Las participantes fueron instruidas para


18

presionar el botón de un pulsador que sostenían en la mano cuando la sensación

cambiase de presión a dolor. El algómetro era calibrado antes de cada evaluación. La

distribución de los puntos fue elegida teniendo en cuenta patrones de dolor descritos en

estudios previos en SCM (70-73). Posteriormente, se calculó la media de 3 mediciones

por punto. La algometría ha mostrado una alta fiabilidad con un CCI de 0,91 (74).

Estado de ánimo

La versión española de la Escala de Valoración del Estado de Ánimo (EVEA)

evalúa cuatro estados de ánimo a través de 16 ítems (adjetivos referidos a estados de

ánimo) divididos en cuatro categorías: “tristeza/depresión”, “ansiedad”, “ira/hostilidad”

y “felicidad”. Cada ítem era evaluado con una escala Likert que va desde el 0 hasta el

10, y el valor de cada categoría era obtenido mediante una puntuación media. Las cuatro

categorías han mostrado buena fiabilidad (α de Cronbach entre 0,88 y 0,93) para evaluar

estados positivos y negativos de ánimo de una persona en cualquier momento (75).

Condición física

La versión española del International Fitness Scale (IFIS) es un cuestionario

sobre la condición física autopercibida por parte del paciente que incluye cinco escalas

Likert sobre la “condición física general”, “condición cardiorrespiratoria”, “fuerza

muscular”, “velocidad/agilidad” y “flexibilidad” con cinco posibilidades de respuesta

(muy mala, mala, aceptable, buena y muy buena), en comparación con la condición

física de un amigo. La fiabilidad de esta escala fue α de Cronbach 0,80 (76).

Nivel de actividad física

El cuestionario de Actividad Física en el Tiempo Libre de Minnesota

(CAFTLM) incluye una lista de 67 actividades físicas que pueden realizarse en el

tiempo libre (77). Las participantes marcaron aquellas que habían realizado durante el

último año y la última semana, cuántas veces habían realizado dicha actividad y la

cantidad de tiempo que habían estado realizándola (horas por sesión). Además, se

multiplicó un metabolic equivalent of task (MET) de 1 Kcal/min por el tiempo empleado

en cada actividad, para así calcular el gasto energético de cada una de ellas (78). Por

cuestiones de validación, solo utilizamos la información referente a la última semana. El

CAFTLM ha mostrado ser fiable con un CCI de 0,84 (79).


19

Comorbilidades

La versión española del Índice de Comorbilidad de Charlson es un método para

predecir la mortalidad mediante la clasificación de comorbilidades. Consiste en 17 tipos

de comorbilidades con dos subcategorías. Estas comorbilidades varían desde el 1 hasta

el 6 en función del riesgo de mortalidad y severidad de la enfermedad, lo que se traduce

en una puntuación total. La predicción de mortalidad en periodos cortos de seguimiento

(< 3 años) es: 0 puntos (12% de riesgo de mortalidad por año), 1-2 puntos (26%), 3-4

puntos (52%) y ≥ 5 puntos (85%). En periodos largos de seguimiento (> 5 años) la

predicción de mortalidad debe ser corregida con el factor de la edad. Esta corrección se

hace añadiendo un punto al valor total por cada década en adelante a partir de los 50

años (ej. 50 años = 1 punto, 60 años = 2, 70 años = 3, 80 años = 4, 90 años = 5, etc). El

test ha mostrado ser fiable con un CCI de 0,91 (80).

Calidad de vida

La versión española 3.0 del European Organization for Research and Treatment

of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 (EORTC QLQ-C30) ha mostrado ser

fiable en CM (81). Este incluye tres escalas de síntomas, cinco escalas funcionales y una

escala sobre el estado global de salud, además de seis ítems individuales. Todos los

ítems están clasificados en una escala de 4 puntos desde el 1 (en absoluto) al 4 (mucho).

Las puntuaciones fueron transformadas de manera lineal para obtener un rango de

puntuación entre 0 y 100, traduciéndose puntuaciones más altas en una mayor

funcionalidad o bien en una mayor severidad de los síntomas. El European

Organization for Research and Treatment of Cancer Breast Cancer-Specific Quality of

Life Questionnaire (EORTC QLQ-BR23) es un módulo específico de CM del QLQ-C30,

el cual contiene cuatro escalas funcionales y cuatro escalas de síntomas. La clasificación

de los ítems y el procedimiento de puntuación del QLQ-BR23 son iguales que los del

QLQ-C30. Este módulo específico ha mostrado también una adecuada fiabilidad (α de

Cronbach entre 0,46 y 0,94) (82).


20

Fuerza

La fuerza de prensión manual fue medida utilizando un dinamómetro digital de

precisión 0,1 kg con agarre ajustable (TKK 5101 Grip-D; Takey, Tokyo, Japan). La

paciente en bipedestación, con el antebrazo neutro y con el codo completamente

extendido a lo largo del tronco realizó 3 repeticiones con cada mano (alternando ambas

manos) y con 1 minuto de descanso entre repeticiones. Se consideró la media de cada

mano para el análisis. La distancia de agarre se realizó siguiendo un protocolo

previamente publicado (83). Este test ha demostrado ser válido y fiable (84) y ha sido

descrito como una correlación fiable de la calidad de vida y el estado de salud en

supervivientes de cáncer (85).

Medición: Y = X / 5 + 1,5

X = Distancia entre el dedo pulgar y dedo meñique en centímetros

La fuerza isométrica abdominal fue evaluada mediante un test validado para tal

propósito (86). Para ello, se colocó a la participante en decúbito supino, con una flexión

de cadera y de rodillas de 90º, los pies apoyados a unos 30 cm de los glúteos y los

brazos extendidos con las palmas de las manos en dirección a las rodillas. Se instruyó a

las participantes para que elevaran la cabeza y los hombros hasta separar el ángulo

inferior de la escápula de la camilla. El tiempo que la participante podía mantener dicha

posición fue registrado (máximo 90 segundos). El test era finalizado si la participante

tocaba con el ángulo inferior de la escápula la camilla. La fiabilidad en términos de CCI

para este test ha sido de 0,97 (86).

La fuerza del miembro inferior fue medida mediante el test de sentarse-

levantarse. La participante comenzaba sentada en una silla con la espalda sobre el

respaldo, los brazos cruzados en el pecho y los pies apoyados en el suelo. La

participante tenía que levantarse de la silla hasta tener las rodillas completamente

extendidas y volver a sentarse hasta apoyar otra vez la espalda sobre el respaldo de la

silla. Se contabilizaba el tiempo que tardaba en levantarse y sentarse 10 veces seguidas

lo más rápido posible y finalizando siempre en sedestación. Este test ha demostrado

buena fiabilidad con un CCI de 0,80 (87).


21

Frecuencia cardíaca en reposo

La frecuencia cardíaca (FC) fue registrada con el dispositivo Omron M3 (HEM-

7200-E, Omron Healthcare, Kyoto, Japan), el cual utiliza un método oscilométrico para

registrar la presión arterial desde 0-299 mm Hg y un rango de pulsaciones desde 40-180

latidos por minuto. La paciente tenía que permanecer sentada y relajada 10 minutos

antes del registro. Se colocaba un brazalete estandarizado de 22-32 cm que se adaptaba

a la circunferencia del brazo no operado. Para el análisis solo se incluyeron los valores

de la FC. Este dispositivo ha logrado cumplir los criterios de validación del protocolo de

revisión internacional de la Sociedad Europea de Hipertensión (88).

Capacidad funcional

El test de 6 minutos caminando consiste en determinar la máxima distancia

metros que puede ser recorrida en 6 minutos a lo largo de una línea de 30 metros (89).

Durante la prueba, el examinador tenía que dar a la participante diferentes frases

estandarizadas de ánimo y vigilar en todo momento que la participante estuviera

caminando sin correr, es decir, teniendo siempre un pie apoyado sobre el suelo. Este test

ha mostrado una adecuada fiabilidad CCI 0,74 (90).

Análisis estadístico

Para comparar la homogeneidad en las características demográficas y clínicas

registradas de las participantes, se llevó a cabo de manera común para todos los

objetivos específicos, un análisis descriptivo utilizando la prueba t de Student para las

variables continuas y la prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas. La

prueba de Kolmogorow-Smirnov fue utilizada para comprobar la hipótesis de

normalidad en todas las variables (P > 0,05). Los datos para todas las variables

continuas se muestran con media ± desviación estándar (DE) y para todas las variables

categóricas mediante valores absolutos y porcentajes, según corresponda.

Para el análisis de datos se utilizó el Paquete Estadístico IBM SPSS Statistic for

Windows, Armonk, NY, USA versión 22.0 con un nivel de significancia establecido en

(P < 0,05) y un intervalo de confianza (IC) del 95%.

A continuación se detalla el análisis estadístico empleado para cada uno de los

objetivos específicos de esta Tesis Doctoral.


22

Objetivo específico 1: Clarificar la prevalencia de los síntomas que produce la FRC

en LSCM

Para analizar las diferencias inter-grupo en las variables continuas, utilizamos un

análisis de varianza (ANOVA) o la prueba U de Mann-Whitney como opción no

paramétrica, según corresponda. El grupo de no fatigadas o fatigadas a los ≥ 5 años

desde el diagnostico fue utilizado como variable independiente y la calidad de vida, el

dolor, la condición física y el estado de ánimo como variables dependientes. Las

siguientes covariables fueron consideradas en el análisis de covarianza (ANCOVA):

edad, nivel de estudios, consumo de tabaco, recidiva, metástasis y aquellas variables

sociodemográficas y clínicas que mostraron diferencias significativas en la valoración

basal. Para las variables categóricas (comorbilidades), las diferencias inter-grupo fueron

analizadas mediante la prueba de chi-cuadrado. A su vez, estimamos los tamaños del

efecto entre los grupos (d de Cohen) para las variables continuas, que fueron

interpretados de la siguiente manera: ínfimo (d = 0-0,19), pequeño (d = 0,2-0,49),

moderado (d = 0,5-0,79) y grande (d = ≥ 0,8) (91). Los datos perdidos no fueron

considerados para el análisis, utilizándose para ello un análisis completo de casos con

eliminación por lista (92).

Objetivo específico 2: Analizar si el nivel de FRC tras finalizar el tratamiento

oncológico está relacionado con mayores niveles FPRC y su relación con trastornos

físicos y psicológicos en estas pacientes ≥ 5 años después, además de identificar

potenciales predictores de esta fatiga persistente

Por un lado, analizamos mediante ANOVA las diferencias intra-grupo para el

transcurso de la fatiga tanto al final del tratamiento oncológico como en la reevaluación

a los ≥ 5 años desde el fin de tratamiento. Por otro lado, para analizar las diferencias

inter-grupo utilizamos ANOVA, con el grupo de no fatigadas o fatigadas tras finalizar el

tratamiento oncológico como variable independiente y los dominios de la fatiga, dolor,

estado de ánimo, condición física, nivel de AF y calidad de vida a los ≥ 5 años como

variables dependientes. Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney como opción no

paramétrica, según corresponda.

Respecto al análisis de correlación de Pearson, este fue llevado a cabo entre la

FPRC (utilizando el valor total obtenido en la PFS a los ≥ 5 años en el grupo de las

fatigadas) y el resto de las variables incluidas. Además, el análisis de regresión múltiple


23

por pasos fue también utilizado para explorar que variables podrían explicar la

variabilidad de la FPRC. Los requisitos para que una variable independiente pudiera ser

incluida en el análisis de regresión múltiple fueron los siguientes: 1) el coeficiente de

correlación entre la variable dependiente y la independiente tenía que ser significativo; y

2) el coeficiente de correlación entre las variables independientes tenía que ser < 0,70

para evitar efectos de colinealidad (93).

Objetivo específico 3: Evaluar si los efectos positivos obtenidos por programas de

ejercicio terapéutico en SCM se mantienen en el tiempo

Se compararon las diferencias inter-grupo utilizando ANOVA, con el grupo de

cuidados habituales o programa de ejercicio como variable independiente y la fatiga,

dolor, fuerza, FC en reposo, capacidad funcional y calidad de vida a los ≥ 5 años desde

el fin del programa de ejercicio como variables dependientes.

Objetivo específico 4: Determinar la influencia del nivel de AF sobre la FPRC, sin

considerar la participación en dichos programas de ejercicio

Se compararon las diferencias inter-grupo utilizando ANOVA, con el grupo que

realizaba ≤ 3 (MET-h/sm), 3,1–7,4 (MET-h/sm) y ≥ 7,5 (MET-h/sm) a los ≥ 5 años

desde el fin del programa de ejercicio como variable independiente y el nivel de fatiga a

los ≥ 5 años como variable dependiente. Posteriormente, se realizó una comparación

múltiple post-hoc de las medias con ajuste de Bonferroni.


24

RESULTADOS

Objetivo específico 1: Clarificar la prevalencia de los síntomas que produce la

FRC en LSCM

Características sociodemográficas y clínicas

No se observaron diferencias en las características sociodemográficas y clínicas

de las 80 participantes excepto para la situación laboral (P = 0,036), consumo de

alcohol (P = 0,031), y tipo de tratamiento (P = 0,013). Las LSCM fueron agrupadas en

no fatigadas (58,75%) (1,19 ± 1,25) y fatigadas (41,25%) (6,19 ± 1,50). La edad media

fue 55,00 ± 8,69 años y 53,97 ± 7,87 años, respectivamente. En cuanto al grupo de no

fatigadas, el 74,47% estaban casadas y el 82,98% no presentaban recidiva, mientras que

el 63,64% estaban casadas en el grupo de las fatigadas y el 84,84% no presentaban

recidiva. Todas las características se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de los grupos.

CARACTERÍSTICAS FATIGA

P

No fatigadas

(n = 47)

Fatigadas

(n = 33)

Media de edad ± DE, Años

Media de Tiempo desde el diagnóstico ± DE, Meses

Media de tiempo desde la 1ª cirugía ± DE, Meses

55,00 ± 8,69

89,97 ± 30,28

87,43 ± 30,70

53,97 ± 7,87

91,18 ± 28,11

87,85 ± 28,59

0,589

0,856

0,952

Estado civil, n (%)

Casada 35 (74,47) 21 (63,64)

0,581

Soltera 6 (12,77) 6 (18,18)

Divorciada 2 (4,26) 6 (18,18)

Viuda 4 (8,51) 0 (0)

Nivel de estudios, n (%)

Básicos 21 (44,68) 13 (39,39)

0,707

Medios 10 (21,28) 8 (24,24)

Superiores 16 (34,04) 12 (36,36)

Situación laboral, n (%)

Ama de casa 17 (36,17) 8 (24,24)

0,036*

Trabaja actualmente 14 (29,79) 3 (9,09)

De baja laboral 12 (25,53) 18 (54,54)

Jubilada por enfermedad 4 (8,51) 4 (12,12)

La Tabla 1 continúa en la siguiente página.


25

Consumo de tabaco, n (%)

No fumadora 25 (53,19) 15 (45,45)

0,824

Fumadora 9 (19,15) 10 (30,30)

Exfumadora 13 (27,66) 8 (24,24)

Consumo de alcohol, n (%)

No consume 15 (31,91) 15 (45,45)

0,031*

Mensualmente 7 (14,89) 12 (36,36)

Semanalmente 23 (48,94) 4 (12,12)

Diariamente 2 (4,26) 2 (6,06)

Recidiva, n (%)

No 39 (82,98) 28 (84,84)

0,826 Sí 8 (17,02) 5 (15,15)

Metástasis, n (%)

No 40 (85,11) 26 (78,78)

0,470 Sí 7 (14,89) 7 (21,21)

Tipo de tratamiento (%)

Ninguno 0 (0) 0 (0)

0,013*

Radioterapia 0 (0) 2 (6,06)

Quimioterapia 2 (4,25) 5 (15,15)

Radioterapia y Quimioterapia 45 (95,74) 26 (78,78)

Tipo de medicación (%)

Ninguno 14 (29,79) 5 (15,15)

0,080

Tamoxifeno 16 (34,04) 14 (42,42)

Otros tipos 17 (36,17) 14 (42,42)

P ˂ 0,05*

NOTA: Características evaluadas en el momento basal, pero analizadas en función del objetivo específico 1. El nivel de fatiga considerado

para el análisis fue el evaluado a los ≥ 5 años del diagnóstico. Los valores P para las diferencias entre los grupos fueron calculados usando t

test para las variables continuas y X² para las variables categóricas.

Abreviaturas: n: Tamaño del grupo; DE: Desviación estándar.

Calidad de vida

Los análisis principales revelaron diferencias significativas entre los grupos para

el QLQ-C30. Las funciones: “física” (F = 33,69; P < 0,001), “laboral” (F = 20,10; P <

0,001), “emocional” (F = 24,55; P < 0,001), “cognitiva” (F = 23,62; P < 0,001),

“social” (F = 20,09; P < 0,001) y el “estado global de salud” (F = 52,35; P < 0,001)

fueron mayores en el grupo de las no fatigadas, en comparación con el grupo de

fatigadas. En cambio, la “fatiga” (U = 42,63; P < 0,001), “náuseas y vómitos” (U =

8,20; P = 0,005), “dolor” (U = 21,64; P < 0,001), “disnea” (U = 21,25; P < 0,001),

“insomnio” (F = 14,36; P < 0,001), “pérdida de apetito” (U = 8,64; P = 0,002) y las

“dificultades económicas” (U = 9,21; P = 0,010) fueron mayores en el grupo de las

fatigadas, respecto al grupo de las no fatigadas. El “estreñimiento” y la “diarrea” no

mostraron diferencias significativas entre los grupos (P > 0,05). Las covariables no

influyeron en los resultados.


26

Finalmente se obtuvieron de moderados a grandes tamaños del efecto para las

“náuseas y vómitos”, “pérdida de apetito” y las “dificultades económicas”, siendo los

más elevados para la “función física”, “función laboral”, “función emocional”, “función

cognitiva”, “función social”, “fatiga”, “dolor”, “disnea”, “insomnio” y el “estado global

de salud” (ver Tabla 2).

Tabla 2. Diferencia de valores inter-grupo para la calidad de vida (QLQ-C30),

expresados como media ± DE (95% IC).

VARIABLE FATIGA

P d DE COHEN

No fatigadas

(n = 47)

Fatigadas

(n = 33)

Escalas funcionales

Función física 90,92 ± 11,98

(95% IC 87,40 – 94,44)

68,32 ± 22,58

(95% IC 60,32 – 76,33)

< 0,001ᵃ

1,25

Función laboral 90,42 ± 21,63

(95% IC 84,07 – 96,77)

63,64 ± 31,86

(95% IC 52,34 – 74,93)

< 0,001ᵃ

0,98

Función emocional 79,07 ± 22,97

(95% IC 72,33 – 85,82)

47,97 ± 33,20

(95% IC 36,20 – 59,75)

< 0,001ᵃ

1,09

Función cognitiva 75,89 ± 25,01

(95% IC 68,54 – 83,23)

44,95 ± 31,86

(95% IC 33,65 – 56,25)

< 0,001ᵃ

1,08

Función social 87,23 ± 24,13

(95% IC 80,15 – 94,32)

54,55 ± 33,14

(95% IC 42,79 – 66,30)

< 0,001ᵃ

1,13

Escalas de síntomas

Fatiga 21,04 ± 23,54

(95% IC 14,13 – 27,95)

58,56 ± 27,68

(95% IC 48,77 – 68,40)

< 0,001ᵇ

1,46

Náuseas y vómitos 2,84 ± 10,02

(95% IC -0,11 – 5,78)

14,14 ± 24,34

(95% IC 5,51 – 22,77)

0,005ᵇ

0,61

Dolor 26,24 ± 28,60

(95% IC 17,84 – 34,64)

56,57 ± 28,85

(95% IC 46,34 – 66,79)

< 0,001ᵇ

1,06

Ítems individuales

Disnea 11,35 ± 21,17

(95% IC 5,13 – 17,56)

40,40 ± 35,11

(95% IC 27,95 – 52,86)

< 0,001ᵇ

1,00

Insomnio 39,01 ± 32,09

(95% IC 29,58 – 48,43)

66,16 ± 30,76

(95% IC 55,26 – 77,07)

< 0,001ᵃ

0,86

Pérdida de apetito 4,96 ± 16,99

(95% IC -0,03 – 9,95)

21,21 ± 32,08

(95% IC 9,84 – 32,59)

0,002ᵇ

0,63

Estreñimiento 17,02 ± 23,96

(95% IC 9,91 – 24,14)

34,34 ± 40,38

(95% IC 20,02 – 48,66)

0,074ᵇ

0,52

Diarrea 7,09 ± 16,93

(95% IC 2,12 – 12,06)

17,17 ± 30,18

(95% IC 6,46 – 27,87)

0,083ᵇ

0,41

Dificultades económicas 12,84 ± 24,59

(95% IC 5,62 – 20,06)

35,35 ± 41,61

(95% IC 20,60 – 50,11)

0,010ᵇ

0,66



27

Salud Global

Estado Global de Salud 75,70 ± 17,71

(95% IC 70,51 – 80,91)

44,94 ± 20,09

(95% IC 37,83 – 52,07)

< 0,001ᵃ

1,62

P ˂ 0,05* / P < 0,001**

ᵃ Análisis de covarianza (ANCOVA)

ᵇ Prueba U de Mann-Whitney

NOTA: La variable y el nivel de fatiga considerados para el análisis fueron evaluados a los ≥ 5 años del diagnóstico.

Abreviaturas: n: Tamaño del grupo; DE: Desviación estándar; IC: Intervalo de confianza; QLQ-C30: Quality of Life Questionnaire Core30.

En cuanto al QLQ-BR23, el análisis reveló diferencias significativas entre los

grupos para las siguientes áreas: “imagen corporal” (F = 28,02; P < 0,001) y

“perspectiva de futuro” (F = 0,01; P = 0,005), las cuales fueron mayores en las LSCM

que padecían menores niveles de fatiga en comparación con el grupo de fatigadas. Sin

embargo, los “efectos del tratamiento sistémico” (U = 1,98; P < 0,001), “síntomas de la

mama” (U = 9,04; P = 0,002), “síntomas del brazo” (U = 13,67; P = 0,002) y la

“preocupación por la caída del pelo” (U = 1,94; P = 0,016) fueron mayores en el grupo

de las fatigadas. No hubo diferencias significativas entre los grupos para la “función

sexual” y el “disfrute sexual” (P > 0,05). Las covariables no influyeron en los

resultados.

Finalmente, los tamaños del efecto encontrados fueron pequeños para los

“efectos del tratamiento sistémico” y la “preocupación por la caída del pelo”; de

moderados a grandes para la “perspectiva de futuro” y los “síntomas de la mama”; y los

tamaños más altos para la “imagen corporal” y los “síntomas del brazo” (ver Tabla 3).

Tabla 3. Diferencia de valores inter-grupo para la calidad de vida (QLQ-BR23),

expresados como media ± DE (95% IC).

VARIABLE FATIGA

P d DE COHEN

No fatigadas

(n = 47)

Fatigadas

(n = 33)

Escalas funcionales

Imagen corporal 89,18 ± 19,26

(95% IC 83,53 – 94,84)

60,10 ± 29,88

(95% IC 49,50 – 70,69)

< 0,001ᵃ

1,16

Función sexual 22,34 ± 21,50

(95% IC 16,03 – 28,65)

19,19 ± 22,87

(95% IC 11,08 – 27,30)

0,273ᵃ

0,14

Disfrute sexual 21,27 ± 37,06

(95% IC 10,40 – 32,16)

9,09 ± 37,52

(95% IC -4,21 – 22,39)

0,119ᵃ

0,33

Perspectiva de futuro 64,54 ± 37,69

(95% IC 53,47 – 75,61)

40,40 ± 35,12

(95% IC 27,95 – 52,86)

0,005ᵃ

0,66



28


Efectos del tratamiento

sistémico

19,22 ± 20,12

(95% IC 13,32 – 25,13)

41,97 ± 20,12

(95% IC 35,34 – 48,59)

< 0,001ᵇ

0,29

Síntomas de la mama 18,79 ± 24,29

(95% IC 11,66 – 25,93)

36,62 ± 28,49

(95% IC 26,52 – 46,72)

0,002ᵇ

0,67

Síntomas del brazo 21,51 ± 22,98

(95% IC 14,76 – 28,26)

45,79 ± 35,76

(95% IC 33,11 – 58,47)

0,002ᵇ

0,81

Preocupación caída del pelo -13,83 ± 34,10

(95% IC -23,84 – -3,81)

4,03 ± 38,86

(95% IC -9,74 – 17,81)

0,033ᵇ

0,22

P ˂ 0,05* / P < 0,001**

ᵃ Análisis de covarianza (ANCOVA)



Abreviaturas: n: Tamaño del grupo; DE: Desviación estándar; IC: Intervalo de confianza; QLQ-BR23: Quality of Life Questionnaire BR23.

Dolor

Los resultados revelaron diferencias significativas entre los grupos para la EVA

y el CBD. Por un lado, las LSCM que sufrían mayores niveles de fatiga mostraron más

dolor respecto al otro grupo para el “brazo afecto” (U = 21,04; P < 0,001) y el “brazo no

afecto” (U = 17,33; P < 0,001). Por otro lado, las LSCM que padecían mayores niveles

de fatiga presentaron también mayores niveles para la “intensidad del dolor” (U =

17,81; P < 0,001) e “interferencia del dolor” (U = 31,57; P < 0,001) que el otro grupo.

Tamaños del efecto grandes fueron observados para ambos brazos, así como para la

“intensidad” e “interferencia” del dolor (ver Tabla 4).

Estado de ánimo

El análisis reveló diferencias significativas entre los grupos en la EVEA. Las

LSCM que padecían mayores niveles de fatiga mostraron mayores niveles de

“tristeza/depresión” (U = 43,07; P < 0,001), “ansiedad” (U = 39,98; P < 0,001) e

“ira/hostilidad” (U = 28,59; P < 0,001), que el grupo de las no fatigadas. Además, el

análisis reveló diferencias significativas entre los grupos para la “felicidad” (U = 0,06;

P = 0,002). Por tanto, las LSCM que sufrían menores niveles de fatiga presentaron

mayores niveles de “felicidad”, comparadas con el grupo de las fatigadas. Se observó un

tamaño del efecto ínfimo en la “felicidad” pero se observaron grandes en la

“tristeza/depresión”, “ansiedad” y en la “ira/hostilidad” Tabla 4.


29

Tabla 4. Diferencia de valores inter-grupo para el dolor, estado de ánimo y

comorbilidades.

VARIABLES FATIGA

P d DE COHEN

No fatigadas

(n = 47)

Fatigadas

(n = 33)

EVA (cm), media ± DE (95% IC)

Brazo afecto 1,32 ± 1,91

(95% IC 0,76 – 1,88)

3,72 ± 2,79

(95% IC 2,73 – 4,72)

<,001ᵃ

1,00

Brazo no afecto 0,51 ± 1,61

(95% IC 0,04 – 0,98)

2,82 ± 3,28

(95% IC 1,65 – 3,98)

<,001ᵃ

0,89

CBD, media ± DE (95% IC)

Intensidad 1,38 ± 1,87

(95% IC 0,83 – 1,93)

3,56 ± 2,74

(95% IC 2,59 – 4,53)

<,001ᵃ

0,93

Interferencia 0,84 ± 1,60

(95% IC 0,37 – 1,31)

3,72 ± 2,96

(95% IC 2,67 – 4,77)

<,001ᵃ

1,21

EVEA, media ± DE (95% IC)

Tristeza/Depresión 1,51 ± 1,87

(95% IC 0,95 – 2,07)

4,81 ± 2,57

(95% IC 3,89 – 5,74)

<,001ᵃ

1,46

Ansiedad 1,73 ± 1,73

(95% IC 1,21 – 2,24)

4,84 ± 2,62

(95% IC 3,90 – 5,79)

<,001ᵃ

1,40

Ira/Hostilidad 1,10 ± 1,42

(95% IC 0,68 – 1,52)

7,73 ± 2,87

(95% IC 2,69 – 4,76)

<,001ᵃ

1,16

Felicidad 6,17 ± 2,37

(95% IC 5,46 – 6,87)

5,80 ± 9,20

(95% IC 2,49 – 9,12)

,002ᵃ

0,06

Índice de Comorbilidad de Charlson, n (%)

Índice de puntuación Predicción

mortalidad

por años

0 12% 42 (89,36) 23 (69,70)

0,093b

1-2 26% 4 (8,51) 5 (15,15)

3-4 52% 0 (0) 2 (6,06)

≥ 5 85% 1 (2,13) 3 (9,09) -

P ˂ 0,05* / P < 0,001**

ᵃ Prueba U de Mann-Whitney

ᵇ Test X²

NOTA: Las variables y el nivel de fatiga considerados para el análisis fueron evaluados a los ≥ 5 años del diagnóstico.

Abreviaturas: n: Tamaño del grupo; DE: Desviación estándar; IC: Intervalo de confianza; EVA: Escala Visual Analógica; CBD:

Cuestionario Breve del Dolor; EVEA: Escala Visual del Estado de Ánimo.

Condición física

Los resultados del ANCOVA revelaron diferencias significativas entre los

grupos en todas las escalas del IFIS. En este sentido, las LSCM que sufrían menores

niveles de fatiga se reconocían a sí mismas con mayores niveles de “condición física

general” (F = 34,04; P < 0,001), “condición cardiorrespiratoria” (F = 12,97; P < 0,001),


30

“fuerza muscular” (F = 16,83; P < 0,001), “velocidad/agilidad” (F = 24,01; P < 0,001) y

“flexibilidad” (F = 32,05; P < 0,001), que las LSCM que sufrían mayores niveles de

fatiga. Las covariables no influyeron en los resultados. Los tamaños del efecto

observados fueron grandes en todas las escalas del IFIS (ver Figura 2).

Comorbilidades

El análisis no reveló diferencias significativas entre los grupos en el Índice de

Comorbilidad de Charlson (P = 0,093) Tabla 4.

Figura 2. Visualización gráfica de las diferencias inter-grupo para el IFIS, expresados

como media ± DE.

P < 0,001** Cálculos basados en el análisis de covarianza (ANCOVA) y 95% de Intervalo de confianza.


Abreviaturas: n: Tamaño del grupo; DE: Desviación estándar; IFIS: International Fitness Scale; C. Respiratoria: Condición

Cardiorrespiratoria.

0

1

2

3

4

5

Non-fatigued (n=47)

Fatigued (n=33)

CONDICIÓN

C. RESPIRATORIA

FLEXIBILIDAD

VELOCIDAD /

AGILIDAD

FUERZA

MUSCULAR

NO FATIGADAS

(n=47)

**

** **

**

**

FATIGADAS

(n=33)

CONDICIÓN

FÍSICA

GENERAL


31

Objetivo específico 2: Analizar si el nivel de FRC tras finalizar el tratamiento

oncológico está relacionado con mayores niveles FPRC y su relación con trastornos

físicos y psicológicos en estas pacientes ≥ 5 años después, además de identificar

potenciales predictores de esta fatiga persistente


No se encontraron diferencias significativas entre los grupos después de finalizar

el tratamiento oncológico considerando el criterio de fatiga. La edad media fue 49,88 ±

8,62 años en el grupo de no fatigadas, mientras que en el grupo de fatigadas fue de

48,96 ± 8,00 años. En cuanto al grupo de no fatigadas, el 56% tenían estadio II de CM y

el 88% habían recibido radioterapia y quimioterapia, mientras que el 52,73% tenían

estadio II de CM y el 89,09% recibieron radioterapia y quimioterapia en el grupo de las

fatigadas. Todas las características se muestran en la Tabla 5.


CARACTERÍSTICAS FATIGA

P

No fatigadas

(n = 25)

Fatigadas

(n = 55)

Media de edad ± DE, Años

49,88 ± 8,62

48,96 ± 8,00

0,171

Tiempo desde la primera cirugía, n (%)

0 a 11,9 meses 14 (56) 42 (76,36)

0,065 ≥ 12 meses 11 (44) 13 (23,64)

Estado civil, n (%)

Soltera 3 (12) 9 (16,36)

0,060

Casada 19 (76) 37 (67,27)

Divorciada 0 (0) 8 (14,55)

Viuda 3 (12) 1 (1,82)


Básicos 13 (52) 21 (38,18)

0,501

0,240

Medios 5 (20) 13 (23,64)

Superiores


Ama de casa

Trabaja actualmente

De baja laboral

Jubilada por enfermedad

Jubilada

Desempleada

7 (28)

11 (44)

6 (24)

7 (28)

1 (4)

0 (0)

0 (0)

21 (38,18)

14 (25,45)

11 (20)

23 (41,82)

7 (12,73)

0 (0)

0 (0)



32

Estadio tumoral, n (%)

I 4 (16) 18 (32,73)

0,327

II 14 (56) 29 (52,73)

IIIa 7 (28) 8 (14,55)


No fumadora 16 (64) 22 (40)

0,130

Fumadora 4 (16) 17 (30,91)

Exfumadora 5 (20) 16 (29,09)


No consume 10 (40) 19 (34,55)

0,433

Mensualmente 5 (20) 15 (27,27)

Semanalmente 10 (40) 17 (30,91)

Diariamente 0 (0) 4 (7,27)

Menopausia, n (%)

No 3 (12) 7 (12,73)

0,927 Sí 22 (88) 48 (87,27)

Antecedentes familiares de cáncer de mama, n (%)

No 12 (48) 28 (50,91)

0,809 Sí 13 (52) 27 (49,09)

Tipo de tratamiento, n (%)

Ninguno 0 (0) 0 (0)

0,886

Radioterapia o Quimioterapia 3 (12) 6 (10,91)

Radioterapia y Quimioterapia 22 (88) 49 (89,09)

Tipo de medicación, n (%)

Ninguno 5 (20) 10 (18,18)

0,428

Tamoxifeno 9 (36) 29 (52,73)

Otros tipos 11 (44) 16 (29,09)

P ˂ 0,05*

NOTA: Características evaluadas en el momento basal, pero analizadas en función del objetivo específico 2. El nivel de fatiga considerado

para el análisis fue el evaluado tras finalizar el tratamiento oncológico. Los valores P para las diferencias entre los grupos fueron calculados

usando t test para las variables continuas y X² para las variables categóricas.


Transcurso de la fatiga

El ANOVA reveló cómo el grupo de fatigadas (n = 55) tuvo mayores niveles de

FRC (6,23 ± 1,42) tras finalizar el tratamiento oncológico y niveles significativos más

altos (P = 0,030) de FPRC (3,84 ± 2,92) con el paso del tiempo, en comparación con el

grupo de las no fatigadas (n = 25), las cuales tenían un nivel de FRC de 2,26 ± 1,37 y un

nivel de FPRC de 1,95 ± 2,11 (ver Figura 3).


33

Figura 3. Visualización gráfica de las diferencias intra-grupo para el transcurso de la

fatiga.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

TRAS FINALIZAR EL TRATAMIENTO

ONCOLÓGICO

≥ 5 AÑOS

ME

DIA

PU

NT

UA

CIÓ

N T

OT

AL

PIP

ER

NO FATIGADAS

FATIGADAS

P ˂ 0,05*

Cálculos basados en el análisis de varianza (ANOVA) y 95% de Intervalo de confianza.

Dominios de la fatiga

El ANOVA mostró cómo las SCM que presentaron mayores niveles de FRC

exhibieron niveles significativos más altos de fatiga persistente respecto a sus dominios:

“severidad/comportamiento” (3,48 ± 2,98; P = 0,024), “afectiva” (4,09 ± 3,29; P =

0,001), “sensorial” (4,07 ± 3,16; P = 0,009) y “cognitiva” (3,73 ± 3,04; P = 0,018) que

el grupo de las no fatigadas con el paso del tiempo (ver Figura 4).

*


34

Figura 4. Visualización gráfica de las diferencias inter-grupo para los dominios de la

PFS tras la reevaluación, expresados como media ± DE.

P < 0,05*

Cálculos basados en el análisis de varianza (ANOVA) y 95% de Intervalo de confianza.

NOTA: La variable considerada para el análisis fue evaluada a los ≥ 5 años desde el fin del tratamiento oncológico, mientras que el nivel de

fatiga considerado para el análisis fue evaluado tras finalizar el tratamiento oncológico.

Abreviaturas: n: Tamaño del grupo; DE: Desviación estándar; PFS: Piper Fatigue Scale.

Dolor, estado de ánimo, condición física y nivel de actividad física

El ANOVA encontró diferencias significativas entre los grupos en la EVA y el

CBD. Las SCM que tuvieron mayores niveles de FRC exhibieron más dolor en el

“brazo no afecto” (F = 10,07; P = 0,048), más “intensidad del dolor” (F = 8,50; P =

0,015) e “interferencia del dolor” (F = 19,43; P = 0,006) que el otro grupo en la

reevaluación. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en el “brazo

afecto” (P > 0,05) (ver Tabla 6).

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

DOMINIOS DE LA FATIGA

NO FATIGADAS

FATIGADAS

* *

*

SEVERIDAD /

COMPORTAMIENTO

AFECTIVA

SENORIAL

COGNITIVA

* * *


35

Tabla 6. Diferencia de valores inter-grupo para el dolor, estado de ánimo, condición

física y nivel de AF tras la reevaluación.

VARIABLES

FATIGA

P

No fatigadas

(n = 25)

Fatigadas

(n = 55)


Brazo afecto 1,52 ± 1,96

(95% IC 0,71 – 2,33)

0,64 ± 1,87

(95% IC -0,13 – 1,41)

2,64 ± 2,72

(95% IC 1,90 – 3,37)

1,93 ± 2,94

(95% IC 1,13 – 2,72)

0,069ᵃ

Brazo no afecto

0,048ᵃ

CBD, media ± DE (95% IC)

Intensidad 1,28 ± 1,82

(95% IC 0,53 – 2,03)

0,83 ± 1,76

(95% IC 0,11 – 1,56)

2,73 ± 2,64

(95% IC 2,02 – 3,45)

2,57 ± 2,83

(95% IC 1,81 – 3,34)

0,015ᵃ

Interferencia

0,006ᵃ

EVEA, media ± DE (95% IC)

Tristeza/Depresión 1,79 ± 2,09

(95% IC 0,93 – 2,65)

1,85 ± 1,31

(95% IC 1,31 – 2,39)

1,13 ± 1,23

(95% IC 0,62 – 1,64)

6,02 ± 2,60

(95% IC 4,95 – 7,09)

3,37 ± 2,85

(95% IC 2,59 – 4,16)

0,015ᵃ

Ansiedad 3,55 ± 2,91

(95% IC 2,75 – 4,35)

0,007ᵃ

Ira/Hostilidad

2,67 ± 2,77

(95% IC 1,91 – 3,44)

0,009ᵃ

Felicidad 5,08 ± 2,29

(95% IC 4,45 – 5,72)

0,111ᵃ

IFIS, media ± DE (95% IC)

Condición Física General 3,64 ± 0,99

(95% IC 3,23 – 4,05)

3,13 ± ,96

(95% IC 2,87 – 3,39)

0,032ᵃ

Condición Cardiorrespiratoria 3,44 ± 1,12

(95% IC 2,98 – 3,90)

2,64 ± 1,01

(95% IC 2,36 – 2,91)

0,002ᵃ

Fuerza Muscular 3,16 ± 1,07

(95% IC 2,72 – 3,60)

2,75 ± 0,96

(95% IC 2,48 – 3,01)

0,093ᵃ

Velocidad / Agilidad 3,28 ± 0,94

(95% IC 2,89 – 3,67)

2,71 ± 1,08

(95% IC 2,54 – 3,06)

0,039ᵃ

Flexibilidad 3,24 ± 0,83

(95% IC 2,90 – 3,58)

2,71 ± 1,08

(95% IC 2,42 – 3,00)

0,033ᵃ

CAFTLM (MET-min/sm), media ± DE (95% IC)

Nivel de Actividad Física 399,34 ± 371,36

(95% IC 246,05 – 552,62)

421,35 ± 381,73

(95% IC 318,15 – 524,54)

0,988ᵇ

P ˂ 0,05* / P < 0,001**

ᵃ Análisis de varianza (ANOVA)


NOTA: Las variables consideradas para el análisis fueron evaluadas a los ≥ 5 años desde el fin del tratamiento oncológico, mientras que el

nivel de fatiga considerado para el análisis fue evaluado tras finalizar el tratamiento oncológico.

Abreviaturas: n: Tamaño del grupo; DE: Desviación estándar; IC: Intervalo de confianza; EVA: Escala Visual Analógica; CBD:

Cuestionario Breve del Dolor; EVEA: Escala Visual del Estado de Ánimo; IFIS: International Fitness Scale; CAFTLM: Cuestionario de la

Actividad Física en el Tiempo Libre de Minnesota; MET-min/sm: Metabolic equivalent of task minutos/semana; AF: Actividad física.


36

El ANOVA encontró también que el EVEA era significativamente diferente

entre los grupos. Las SCM que reportaban mayores niveles de FRC mostraron mayores

niveles de “tristeza/depresión” (F = 5,31; P = 0,015), “ansiedad” (F = 29,51; P = 0,007)

e “ira/hostilidad” (F = 21,69; P = 0,009) que el grupo de las no fatigadas en la

reevaluación. No hubo diferencias significativas para la “felicidad” entre los grupos (P

> 0,05) Tabla 6.

Los resultados del ANOVA revelaron que todas las subescalas del IFIS eran

significativamente diferentes entre los grupos, excepto la “fuerza muscular” (P > 0,05).

Las SCM que padecían menores niveles de FRC se identificaban a sí mismas con

mayores niveles de “condición física general” (F = 1,30; P = 0,032), “condición

cardiorrespiratoria” (F = ,25; P = 0,002), “velocidad/agilidad” (F = ,02; P = 0,039) y

“flexibilidad” (F = 3,88; P = 0,033) que el otro grupo con el paso del tiempo. Sin

embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el CAFTLM

(P > 0,05) Tabla 6.

Calidad de vida

El ANOVA mostró que el QLQ-C30 era significativamente diferente entre los

grupos para las funciones: “física” (U = 459,50; P = 0,016), “laboral” (F = 13,55; P =

0,028), “emocional” (F = 8,36; P = < 0,001), “cognitiva” (F = 5,89; P = 0,005) y

“social” (F = 9,58; P = 0,001), al igual que el “estado global de salud” (F = 2,51; P =

0,019), los cuales eran mayores en el grupo de las no fatigadas. Por el contrario, la

“fatiga” (F = 8,04; P = 0,001), “dolor” (F = 5,35; P = < 0,001), “disnea” (F = 13,40; P =

0,006) y el “insomnio” (F = ,50; P = < 0,001) fueron mayores en aquellas que

exhibieron mayores niveles de FRC, en comparación con el otro grupo (ver Tabla 7).

Respecto al QLQ-BR23, encontramos que la “imagen corporal” (F = 12,24; P = 0,019)

era significativamente superior en las SCM que sufrían menores niveles de FRC en

comparación con el otro grupo. Sin embargo, los “efectos del tratamiento sistémico” (F

= 3,72; P = 0,004), “síntomas de la mama” (F = 5,30; P = 0,036) y los “síntomas del

brazo” (F = 10,07; P = 0,040) fueron más elevados en el grupo de las fatigadas. No

hubo diferencias significativas entre los grupos para el resto de las variables de ambos

cuestionarios (P > 0,05) (ver Tabla 8).


37

Tabla 7. Diferencia de valores inter-grupo para la calidad de vida (QLQ-C30) tras la

reevaluación, expresados como media ± DE (95% IC).

VARIABLE

FATIGA

P

No fatigadas

(n = 25)

Fatigadas

(n = 55)

Escalas funcionales

Función física 90,17 ± 10,55

(95% IC 85,82 – 94,53)

77,70 ± 22,56

(95% IC 71,60 – 83,80)

0,016ᵇ

Función laboral 90,00 ± 15,21

(95% IC 83,72 – 96,28)

74,55 ± 32,84

(95% IC 65,67 – 83,42)

0,028ᵃ

Función emocional 84,33 ± 17,89

(95% IC 76,95 – 91,72)

56,21 ± 31,48

(95% IC 47,70 – 64,72)

< 0,001ᵃ

Función cognitiva 76,00 ± 22,09

(95% IC 66,88 – 85,11)

55,45 ± 32,40

(95% IC 46,70 – 64,21)

0,005ᵃ

Función social 89,33 ± 17,92

(95% IC 81,93 – 96,73)

64,85 ± 34,05

(95% IC 55,64 – 74,05)

0,001ᵃ


Fatiga 19,55 ± 19,05

(95% IC 11,69 – 27,41)

44,24 ± 32,81

(95% IC 35,37 – 53,11)

0,001ᵃ

Náuseas y vómitos 6,00 ± 15,87

(95% IC -0,55 – 12,55)

8,18 ± 19,21

(95% IC 2,99 – 13,38)

0,653ᵇ

Dolor 18,67 ± 22,73

(95% IC 9,28 – 28,04)

47,88 ± 31,92

(95% IC 39,25 – 56,51)

< 0,001ᵃ

Ítems individuales

Disnea 9,33 ± 15,27

(95% IC 3,03 – 15,64)

29,70 ± 34,36

(95% IC 20,41 – 38,98)

,006ᵃ

Insomnio 29,33 ± 29,38

(95% IC 17,21 – 41,46)

59,70 ± 32,03

(95% IC 51,04 – 68,36)

<,001ᵃ

Pérdida de apetito 6,66 ± 13,61

(95% IC 1,05 – 12,28)

13,94 ± 29,18

(95% IC 6,05 – 21,83)

0,569ᵇ

Estreñimiento 17,33 ± 23,80

(95% IC 7,51 – 27,16)

46,59 ± 136,59

(95% IC 9,30 – 83,87)

0,217ᵇ

Diarrea 14,66 ± 23,73

(95% IC 4,87 – 24,46)

28,47 ± 135,26

(95% IC -8,10 – 65,03)

0,293ᵇ

Dificultades económicas 17,33 ± 29,06

(95% IC 5,34 – 29,33)

43,07 ± 136,04

(95% IC 6,27 – 79,85)

0,279ᵇ

Salud Global

Estado Global de Salud 72,67 ± 17,60

(95% IC 65,40 – 79,93)

60,15 ± 23,22

(95% IC 53,87 – 66,43)

0,019ᵃ

P ˂ 0,05* / P < 0,001**


ᵇ Prueba U Mann-Whitney



Abreviaturas: n: Tamaño del grupo; DE: Desviación estándar; IC: Intervalo de confianza; QLQ-C30: Quality of Life Questionnaire Core30.


38

Tabla 8. Diferencia de valores inter-grupo para la calidad de vida (QLQ-BR23) tras la

reevaluación, expresados como media ± DE (95% IC).

VARIABLE

FATIGA

P

No fatigadas

(n = 25)

Fatigadas

(n = 55)

Escalas funcionales QLQ-BR23

Imagen corporal 88,00 ± 18,01

(95% IC 80,56 – 95,44)

72,27 ± 30,43

(95% IC 64,05 – 80,50)

0,019ᵃ

Función sexual 25,00 ± 19,03

(95% IC 16,96 – 33,04)

20,30 ± 22,15

(95% IC 14,31 – 26,29)

0,369ᵃ

Disfrute sexual 31,75 ± 26,83

(95% IC 19,53 – 43,96)

31,67 ± 30,15

(95% IC 22,02 – 41,31)

0,992ᵃ

Perspectiva de futuro 66,67 ± 30,43

(95% IC 54,11 – 79,23)

49,40 ± 40,50

(95% IC 38,14 – 60,04)

0,057ᵃ

Escalas de síntomas QLQ-BR23

Efectos del tratamiento

sistémico

18,09 ± 16,44

(95% IC 11,31 – 24,88)

33,40 ± 23,31

(95% IC 27,10 – 39,70)

0,004ᵃ

Síntomas de la mama 16,67 ± 23,45

(95% IC 6,99 – 26,35)

30,45 ± 28,16

(95% IC 22,84 – 38,07)

0,036ᵃ

Síntomas del brazo 21,33 ± 20,52

(95% IC 12,86 – 29,80)

36,56 ± 33,65

(95% IC 27,47 – 45,66)

0,040ᵃ

Preocupación caída del pelo 21,21 ± 22,47

(95% IC 6,11 – 36,31)

34,06 ± 32,75

(95% IC 19,89 – 48,22)

0,250

P ˂ 0,05* / P < 0,001**


ᵇ Prueba U Mann-Whitney




Análisis de correlación

Se encontraron correlaciones significativamente positivas entre la FPRC y las

siguientes variables: “antecedentes familiares de CM”, “tipo de tratamiento”, “disnea”,

“insomnio”, “efectos del tratamiento sistémico”, “síntomas de la mama”, “síntomas del

brazo”, “dolor en el brazo afecto”, “tristeza/depresión”, “ansiedad” e “ira/hostilidad” (r

entre 0,270 y 0,743; P entre < 0,001 y 0,046), mientras que se observaron correlaciones

significativamente negativas entre la FPRC y las siguientes variables: “función

cognitiva”, “función social”, “estado global de salud”, “imagen corporal”, “perspectiva

de futuro”, “condición física general”, “nivel de AF” y “felicidad” (r entre -0,267 y -

0,618; P entre < 0,001 y 0,049) (ver Figura 5).


39

-1

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

PCC

Figura 5. Coeficientes de correlación de Pearson para la fatiga persistente considerando la puntuación total de la PFS tras la reevaluación.

P ˂ 0,05* / P < 0,001**

NOTA: El nivel de fatiga considerado para el análisis, del mismo modo que el resto de variables, fue el evaluado a los ≥ 5 años en el grupo de las fatigadas.

Abreviaturas: PFS: Piper Fatigue Scale; A. F. Cáncer de Mama: Antecedentes Familiares de Cáncer de Mama; EVA: Escala Visual Analógica; EVEA: Escala de Valoración del Estado de Ánimo; IFIS: International Fitness Scale; C.

F. General: Condición Física General; CAFTLM: Cuestionario de Actividad Física en el Tiempo Libre de Minnesota; Nivel A. F.: Nivel de Actividad Física; F.: Función; S.: Síntomas; QLQ-C30: Quality of Life Questionnaire Core 30; QLQ-BR23: Quality of Life Questionnaire BR23; CCP: Coeficiente de correlación de Pearson.

QLQ-C30 QLQ-BR23 EVA IFIS EVEA CARACTERÍSTICAS CAF

TLM


40

Análisis de regresión múltiple

El modelo final reveló que la “tristeza/depresión”, el “estado global de salud”, el

“nivel de AF” y el “tipo de tratamiento recibido” eran predictores significativos de la

FPRC, y cuya interacción explicó el 69,2% de la varianza de la FPRC (r2 ajustado =

0,692; P < 0,001) ≥ 5 años después de haber finalizado el tratamiento oncológico (ver

Tabla 9).


41

Tabla 9. Resumen del Análisis de Regresión Múltiple por Pasos para determinar los predictores de la fatiga persistente tras la reevaluación.

P ˂ 0,05* / P < 0,001**

Variable dependiente: Puntuación total de la Piper Fatigue Scale; r2: Coeficiente de determinación ajustado; β: Coeficiente de regresión; t: Coeficiente valor t.

Abreviaturas: IC: Intervalo de confianza; PFS: Piper Fatigue Scale.

Modelo 1

r2= 0,554

Modelo 2

r2= 0,612

Modelo 3

r2= 0,651

Modelo 4

r2= 0,692

Variables

tras la

reevaluación

β

95%

IC

t

P

Ecuación de

regresión

lineal

Y = a + bX

β

95%

IC

t

P

Ecuación de

regresión

lineal

Y = a + bX

β

95%

IC

t

P

Ecuación de

regresión

lineal

Y = a + bX

β

95%

IC

t

P

Ecuación de

regresión

lineal

Y = a + bX

EVEA

*Tristeza/

depresión

0,74

0,57

±

0,96

7,94

<

0,001

Puntuación

total PFS

reevaluación

=

1,33

+

(0,74

*Tristeza/

depresión)

0,62

0,44

±

0,83

6,44

<

0,001

Puntuación

total PFS

reevaluación

=

4,10

+

(0,62

*Tristeza/

depresión)

+

(- 0,30

*Estado

Global de

Salud)

0,56

0,38

±

0,76

5,93

<

0,001

Puntuación

total PFS

reevaluación

=

5,07

+

(0,56

*Tristeza/

depresión)

+

(- 0,31

*Estado

Global de

Salud)

+

(- 0,22

*Nivel

Actividad

Física)

0,49

0,32

±

0,69

5,41

<

0,001

Puntuación total

PFS

reevaluación

=

9,33

+

(0,49

*Tristeza/

depresión)

+

(- 0,34

*Estado Global de

Salud)

+

(- 0,22

* Nivel Actividad

Física)

+

(- 0,22

* Tipo de

tratamiento)

QLQ-C30

*Estado

Global de

Salud

-0,30

-0,06

±

-0,01

-3,15

0,003

-0,31

-0,06

±

-0,02

-3,39

0,001

-0,34

-0,07

±

-0,02

-3,95

<

0,001

CAFTLM

*Nivel de

Actividad

Física)

-0,22

-0,18

±

-0,02

-2,57

0,013

-0,22

-0,17

±

-0,03

-2,76

0,008

*Tipo de

tratamiento

-0,22

-3,47

±

-0,54

-2,75

0,008


42

Objetivo específico 3: Evaluar si los efectos positivos obtenidos por programas de

ejercicio terapéutico en SCM se mantienen en el tiempo


No se encontraron diferencias significativas para los datos sociodemográficos y

clínicos entre las participantes que recibieron cuidados habituales (n = 38) y las que

realizaron ejercicio terapéutico (n = 42), que finalizaron el seguimiento a los ≥ 5 años.

En el grupo de cuidados habituales la media de edad era de 49,74 ± 8,73 años, mientras

que en el grupo de ejercicio terapéutico fue de 48,81 ± 7,68 años. Respecto al grupo de

cuidados habituales, el 31,58% eran fumadoras, el 52,63% tuvieron estadio II de CM y

el 92,11% habían recibido radioterapia y quimioterapia. En cambio, en el grupo de

ejercicio terapéutico el 21,43% eran fumadoras, el 54,76% tuvieron estadio II de CM y

el 85,71% habían recibido radioterapia y quimioterapia (ver Tabla 10).


CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO RECIBIDO

P

Cuidados habituales

(n = 38)

Programa de ejercicio

(n = 42)

Media de edad ± DE, años

49,74 ± 8,73

48,81 ± 7,68

0,560

Tiempo desde el diagnóstico, n (%)

0 a 11,9 meses 13 (34,21) 23 (54,76)

≥ 12 meses 25 (65,79) 19 (45,24) 0,080

Estado civil, n (%)

Soltera 4 (10,53) 8 (19,05)

Casada 27 (71,05) 29 (69,05)

Divorciada 4 (10,53) 4 (9,52)

Viuda 3 (7,89) 1 (2,38) 0,735


Básicos 16 (42,11) 18 (42,86)

Medios 11 (28,95) 7 (16,67)

Superiores 11 (28,95) 17 (40,48) 0,605


Ama de casa 15 (39,5) 10 (23,81)

Trabaja actualmente 8 (21,05) 9 (21,43)

De baja laboral 13 (34,21) 17 (40,48)

Jubilada por enfermedad 2 (5,26) 6 (14,29)

Jubilada 0 (0) 0 (0)

En paro 0 (0) 0 (0) 0,672



43

Estadio tumoral, n (%)

I 13 (34,21) 9 (21,43)

II 20 (52,63) 23 (54,76)

IIIa 5 (13,16) 10 (23,81) 0,347


No fumadora 18 (47,37) 20 (47,62)

Fumadora 12 (31,58) 9 (21,43)

Exfumadora 8 (21,05) 13 (31,95) 0,384


No consume 16 (42,11) 13 (30,95)

Mensualmente 7 (18,42) 13 (30,95)

Semanalmente 11 (28,95) 16 (38,10)

Diariamente 4 (10,53) 0 (0) 0,250

Antecedentes de cáncer de mama, n (%)

No 19 (50) 21 (50,0)

Sí 19 (50) 21 (50,0) 0,769

Tipo de tratamiento, n (%)

Ninguno 0 (0) 0 (0)

Radioterapia 1 (2,63) 1 (2,38)

Quimioterapia 2 (5,26) 5 (11,90)

Radioterapia y Quimioterapia 35 (92,11) 36 (85,71) 0,378

Tipo de medicación, n (%)

Ninguno 6 (15,79) 9 (21,43)

Tamoxifeno 17 (44,74) 21 (50,0)

Otros tipos 15 (39,47) 12 (28,57) 0,861

P ˂ 0,05*

NOTA: Características evaluadas en el momento basal, pero analizadas en función del objetivo específico 3. Los valores P para las

diferencias entre los grupos fueron calculados usando t test para las variables continuas y X² para las variables categóricas.


Fatiga

El ANOVA no encontró diferencias significativas entre los grupos para ninguno

de los dominios de la fatiga en la PFS: “severidad” (F = 0,15; P = 0,698), “afectiva” (F

= 0,79; P = 0,377), “sensorial” (F = 0,01; P = 0,938), “cognitiva” (F = 0,89; P = 0,347)

y “global” (F = 0,01; P = 0,920). A pesar de no haber diferencias significativas, fueron

las SCM que realizaron ejercicio terapéutico las que presentaron una mayor reducción

de la fatiga “afectiva” (diferencia de medias para ejercicio terapéutico: -2,37 ± 3,26 vs

cuidados habituales: -2,73 ± 3,20) y “global” (-1,77 ± 2,73 vs -1,71 ± 2,57,

respectivamente) tras el seguimiento, respeto al grupo que solo recibió cuidados

habituales (ver Tabla 11).


44

Tabla 11. Diferencia de valores inter-grupo para la fatiga en basal y en el seguimiento a

los ≥ 5 años.

VARIABLE TRATAMIENTO RECIBIDO

P

Cuidados habituales

(n = 38)

Ejercicio terapéutico

(n = 42)

PFS, media ± DE (95% IC)

Severidad

Basal

≥ 5 años

Diferencia

≥ 5 años – Basal

5,36 ± 2,82

(95% IC 4,43 – 6,29)

3,68 ± 3,32

(95% IC 2,59 – 4,78)

-1,67 ± 2,78

(95% IC -2,59 – -0,76)

4,31 ± 2,57

(95% IC 3,51 – 5,11)

2,37 ± 2,24

(95% IC 1,67 – 3,06)

-1,94 ± 3,36

(95% IC -2,99 – -0,90)

0,698

Afectiva Basal

≥ 5 años

Diferencia


5,64 ± 2,81

(95% IC 4,71 – 6,56)

3,91 ± 3,59

(95% IC 2,73 – 5,09)

-1,73 ± 3,20

(95% IC -2,78 – -0,68)

5,17 ± 2,79

(95% IC 4,29 – 6,03)

2,79 ± 2,67

(95% IC 1,96 – 3,62)

-2,37 ± 3,26

(95% IC -3,39 – -1,35)

0,377

Sensorial

Basal

≥ 5 años

Diferencia


5,42 ± 2,39

(95% IC 4,63 – 6,20)

3,75 ± 3,41

(95% IC 2,63 – 4,88)

-1,67 ± 2,79

(95% IC -2,59 – -0,75)

4,84 ± 2,47

(95% IC 4,07 – 5,61)

3,22 ± 2,76

(95% IC 2,36 – 4,08)

-1,62 ± 3,12

(95% IC -2,59 – -0,65)

0,938

Cognitiva

Basal

≥ 5 años

Diferencia


5,20 ± 2,61

(95% IC 4,34 – 6,06)

3,30 ± 3,33

(95% IC 2,21 – 4,40)

-1,90 ± 2,92

(95% IC -2,86 – -0,94)

4,37 ± 2,54

(95% IC 3,58 – 5,16)

3,12 ± 2,60

(95% IC 2,31 – 3,92)

-1,26 ± 3,14

(95% IC -2,24 – -0,28)

0,347

Global Basal

≥ 5 años

Diferencia


5,39 ± 2,41

(95% IC 4,59 – 6,18)

3,68 ± 3,23

(95% IC 2,62 – 4,74)

-1,71 ± 2,57

(95% IC -2,55 – -0,86)

4,63 ± 2,20

(95% IC 3,94 – 5,32)

2,86 ± 2,37

(95% IC 2,13 – 3,60)

-1,77 ± 2,73

(95% IC -2,62 – -0,92)

0,920

P ˂ 0,05* / P < 0,001**

Análisis de la varianza (ANOVA).

Abreviaturas: n: Tamaño del grupo; DE: Desviación estándar; IC: Intervalo de confianza; PFS: Piper Fatigue Scale.


45

Dolor

Respecto al dolor, los resultados del ANOVA no mostraron diferencias

significativas entre los grupos para la intensidad del dolor en el brazo del lado afecto (F

= 1,25; P = 0,267) ni tampoco para los UDP en: la articulación Cigapofisaria C5-C6 del

lado afecto (F = 3,42; P = 0,068) y no afecto (F = 0,84; P = 0,362), el músculo

Deltoides del lado afecto (F = 0,31; P = 0,579) y no afecto (F = 1,14; P = 0,289), y el

músculo Tibial Anterior del lado afecto (F = 1,33; P = 0,251) y no afecto (F = 1,82; P =

0,182). Aunque no se encontraron diferencias significativas entre los grupos, sí pudo

observarse por un lado, cómo aquellas SCM que realizaron ejercicio terapéutico

presentaron menor intensidad del dolor en la EVA (-1,60 ± 3,19 vs -0,82 ± 3,02,

respectivamente) y mayores UDP en la articulación Cigapofisaria C5-C6 del lado afecto

(46,67 ± 80,76 vs 12,29 ± 84,41, respectivamente) (con tendencia hacia la significación

P = 0,068) y no afecto (13,88 ± 87,66 vs -2,21 ± 64,61, respectivamente) a los ≥ 5 años,

en comparación con las que solo recibieron cuidados habituales.

Por otro lado, los resultados mostraron también cómo aquellas que recibieron los

cuidados habituales eran las que mayores UDP presentaron para el músculo Deltoides

del lado afecto y no afecto, y para el músculo Tibial Anterior del lado afecto y no afecto

a largo plazo, en comparación con aquellas que realizaron ejercicio terapéutico (ver

Tabla 12).

Tabla 12. Diferencia de valores inter-grupo para el dolor y UDPs en basal y en el

seguimiento a los ≥ 5 años.

VARIABLES TRATAMIENTO RECIBIDO

P

Cuidados habituales

(n = 38)


(n = 42)


Intensidad del dolor

en el brazo del lado

afecto

Basal

≥ 5 años

Diferencia


3,13 ± 3,22

(95% IC 2,07 – 4,19)

2,32 ± 2,51

(95% IC 1,49 – 3,14)

-0,82 ± 3,02

(95% IC -1,81 – 0,18)

3,86 ± 3,57

(95% IC 2,74 – 4,97)

2,26 ± 2,62

(95% IC 1,44 – 3,08)

-1,60 ± 3,19

(95% IC -2,59 – -0,60)

0,267



46

Algometría (KPa/s), media ± DE (95% IC)

UDP Articulación

Cigapofisaria

C5-C6 del lado

afecto

Basal

≥ 5 años

Diferencia


166,92 ± 70,45

(95% IC 143,43 – 190,41)

179,21 ± 68,71

(95% IC 156,30 – 202,12)

12,29 ± 84,31

(95% IC -15,82 – 40,40)

160,10 ± 69,24

(95% IC 138,52 – 181,68)

206,77 ± 88,53

(95% IC 179,18 – 234,36)

46,67 ± 80,76

(95% IC 21,51 – 71,84)

0,068

UDP Articulación

Cigapofisaria

C5-C6 del lado no

afecto

Basal

≥ 5 años

Diferencia


161,54 ± 55,47

(95% IC 143,04 – 180,03)

159,33 ± 39,27

(95% IC 146,24 – 172,43)

-2,21 ± 64,61

(95% IC -23,75 – 19,33)

165,00 ± 70,19

(95% IC 143,13 – 186,87)

178,88 ± 68,33

(95% IC 157,59 – 200,17)

13,88 ± 87,66

(95% IC -13,44 – 41,20)

0,362

UDP Músculo

Deltoides del lado

afecto

Basal

≥ 5 años

Diferencia


181,09 ± 82,78

(95% IC 153,49 – 208,69)

258,84 ± 115,09

(95% IC 220,47 – 297,21)

77,75 ± 151,84

(95% IC 27,12 – 128,38)

186,95 ± 78,02

(95% IC 162,64 – 211,26)

247,36 ± 108,00

(95% IC 213,70 – 281,01)

60,40 ± 124,38

(95% IC 21,65 – 99,16)

0,579

UDP Músculo

Deltoides del lado

no afecto

Basal

≥ 5 años

Diferencia


181,91 ± 63,03

(95% IC 160,89 – 202,92)

289,15 ± 92,42

(95% IC 258,34 – 319,96)

107,24 ± 96,74

(95% IC 74,99 – 139,49)

199,59 ± 74,73

(95% IC 176,31 – 222,88)

280,34 ± 106,45

(95% IC 247,17 – 313,51)

80,75 ± 120,46

(95% IC 43,21 – 118,28)

0,289

UDP Músculo

Tibial anterior del

lado afecto

Basal

≥ 5 años

Diferencia


259,67 ± 111,73

(95% IC 222,42 – 296,93)

380,28 ± 111,00

(95% IC 343,27 – 417,29)

120,60 ± 159,39

(95% IC 67,46 – 173,75)

297,08 ± 102,24

(95% IC 265,22 – 328,94)

379,59 ± 117,58

(95% IC 342,96 – 416,23)

82,51 ± 133,16

(95% IC 41,02 – 124,01)

0,251

UDP Músculo

Tibial anterior del

lado no afecto

Basal

≥ 5 años

Diferencia


254,60 ± 97,10

(95% IC 222,23 – 286,98)

386,52 ± 147,47

(95% IC 337,35 – 435,69)

131,92 ± 131,15

(95% IC 88,19 – 175,64)

297,61 ± 125,59

(95% IC 258,48 – 336,75)

382,51 ± 131,90

(95% IC 341,40 – 423,61)

84,89 ± 172,85

(95% IC 31,03 – 138,76)

0,182

P ˂ 0,05* / P < 0,001**


Abreviaturas: n: Tamaño del grupo; DE: Desviación estándar; IC: Intervalo de confianza; EVA: Escala Visual Analógica; UDP(s):

Umbral(es) de dolor a la presión; cm: Centímetros; KPa/s: Kilopascales.


47

Fuerza

En relación a la fuerza, el ANOVA no reveló diferencias significativas entre los

grupos para la fuerza isométrica manual del lado afecto (F = 0,03; P = 0,861) y no

afecto (F = 0,12; P = 0,735), ni para la fuerza isométrica abdominal (F = 0,03; P =

0,871) y fuerza del miembro inferior (F = 0,92; P = 0,340). A pesar de que no hubo

diferencias significativas, eran las SCM que recibieron cuidados habituales las que

presentaron una mayor mejoría de todos los tipos de fuerza evaluada tras el seguimiento

respecto a aquellas que realizaron ejercicio terapéutico (ver Tabla 13).

Tabla 13. Efectos inter-sujeto para la diferencia de medias de fuerza en basal y


VARIABLES TRATAMIENTO RECIBIDO

P

Cuidados habituales

(n = 38)


(n = 42)

Fuerza isométrica manual, media ± DE (95% IC)

Dinamometría del

brazo afecto (kg)

Basal

≥ 5 años

Diferencia


17,34 ± 7,61

(95% IC 14,84 – 19,84)

22,10 ± 6,62

(95% IC 19,93 – 24,28)

4,76 ± 9,08

(95% IC 1,78 – 7,75)

20,41 ± 6,59

(95% IC 18,36 - 22,46)

24,84 ± 6,07

(95% IC 22,96 - 26,74)

4,43 ± 7,55

(95% IC 2,09 - 6,79)

0,861

Dinamometría del

brazo no afecto (kg)

Basal

≥ 5 años

Diferencia


18,52 ± 6,13

(95% IC 16,48 – 20,56)

23,24 ± 6,25

(95% IC 21,16 – 25,33)

4,72 ± 7,16

(95% IC 2,34 – 7,11)

20,52 ± 5,90

(95% IC 18,68 - 22,36)

24,78 ± 5,04

(95% IC 23,20 - 26,35)

4,26 ± 4,98

(95% IC 2,71 - 5,81)

0,735

Fuerza isométrica abdominal, media ± DE (95% IC)

Test Abdominal (s) Basal

≥ 5 años

Diferencia


24,58 ± 18,94

(95% IC 18,27 – 30,90)

61,04 ± 30,79

(95% IC 50,78 – 71,31)

36,46 ± 35,87

(95% IC 24,50 – 48,42)

33,41 ± 26,01

(95% IC 25,30 – 41,52)

68,57 ± 24,79

(95% IC 60,85 – 76,31)

35,17 ± 34,73

(95% IC 24,35 – 45,99)

0,871



48

Fuerza del miembro inferior, media ± DE (95% IC)

Test de sentarse-

levantarse (s)

Basal

≥ 5 años

Diferencia


27,00 ± 8,35

(95% IC 24,21 – 29,78)

27,11 ± 10,65

(95% IC 23,55 – 30,66)

0,11 ± 9,50

(95% IC -3,06 – 3,28)

25,58 ± 4,85

(95% IC 24,07 – 27,09)

24,01 ± 5,23

(95% IC 22,38 – 25,64)

-1,57 ± 5,85

(95% IC -3,40 – 0,25)

0,340

P ˂ 0,05* / P < 0,001**


Abreviaturas: n: Tamaño del grupo; DE: Desviación estándar; IC: Intervalo de confianza; kg: Kilogramos; s: segundos.

Frecuencia cardíaca en reposo

Los resultados del ANOVA no mostraron diferencias significativas entre los

grupos para la FC en reposo (F = 0,05; P = 0,826). Sin embargo, y de manera no

significativa, pudimos observar cómo las SCM que recibieron cuidados habituales eran

las que presentaron una mayor reducción de la FC en reposo (diferencia de medias para

ejercicio terapéutico: -1,51 ± 11,24 vs cuidados habituales: -2,09 ± 12,26) tras el

seguimiento, en comparación con aquellas que realizaron ejercicio terapéutico (ver

Tabla 14).

Tabla 14. Diferencia de valores inter-grupo para la FC en reposo en basal y en el



P

Cuidados habituales

(n = 38)


(n = 42)

Frecuencia cardíaca en reposo, media ± DE (95% IC)

FC en reposo

(lat/min)

Basal

≥ 5 años

Diferencia


74,03 ± 8,72

(95% IC 71,12 – 76,93)

71,94 ± 11,27

(95% IC 68,18 – 75,69)

-2,09 ± 12,26

(95% IC -6,18 – 2,00)

76,52 ± 11,73

(95% IC 72,87 – 80,18)

75,01 ± 10,91

(95% IC 71,62 – 78,41)

-1,51 ± 11,24

(95% IC -5,01 – 1,99)

0,826

P ˂ 0,05* / P < 0,001**

Análisis de la varianza (ANOVA). Abreviaturas: n: Tamaño del grupo; DE: Desviación estándar; IC: Intervalo de confianza; FC: Frecuencia cardíaca; lat/min: latidos/minuto.


49

Capacidad funcional

Respecto a la capacidad funcional, el ANOVA no reveló tampoco diferencias

significativas entre los grupos (F = 0,10; P = 0,751). No obstante, y de manera no

significativa, pudimos contemplar cómo las SCM que realizaron ejercicio terapéutico

eran las que mostraron una mayor capacidad funcional tras el seguimiento (diferencia de

medias para ejercicio terapéutico: 162,97 ± 167,69 vs cuidados habituales: 150,12 ±

180,47), en comparación con aquellas que solo recibieron los cuidados habituales (ver

Tabla 15).

Tabla 15. Diferencias inter-grupo para la capacidad funcional en basal y en el



P

Cuidados habituales

(n = 38)


(n = 42)

Capacidad funcional, media ± DE (95% IC)

Distancia recorrida

test 6 minutos (m)

Basal

≥ 5 años

Diferencia


309,89 ± 156,62

(95% IC 254,35 – 365,42)

460,00 ± 106,95

(95% IC 422,08 – 497,92)

150,12 ± 180,47

(95% IC 86,13 – 214,11)

330,42 ± 165,32

(95% IC 278,90 – 381,93)

493,39 ± 47,00

(95% IC 478,74 – 508,04)

162,97 ± 167,69

(95% IC 110,72 – 215,23)

0,751

P ˂ 0,05* / P < 0,001**


Abreviaturas: n: Tamaño del grupo; DE: Desviación estándar; IC: Intervalo de confianza; m: metros.

Calidad de vida

Los resultados del ANOVA no mostraron diferencias significativas entre los

grupos para las siguientes subescalas del QLQ-BR23: “imagen corporal” (F = 2,07; P =

0,154), “síntomas del tratamiento sistémico” (F = 0,08; P = 0,773), “síntomas de la

mama” (F = 0,56; P = 0,458) y “síntomas del brazo” (F = 2,31; P = 0,133). Aunque no

hubo diferencias significativas pudimos observar por un lado en los resultados, cómo

los “síntomas del tratamiento sistémico”, los de la “mama” y los del “brazo” se

redujeron más a los a los ≥ 5 años en las SCM que realizaron ejercicio terapéutico,

frente a aquellas que solo recibieron los cuidados habituales. Por otro lado, aquellas que

recibieron solamente cuidados habituales mejoraron en más del doble su “imagen


50

corporal” tras el seguimiento (18,42 ± 32,31) respecto a aquellas que realizaron

ejercicio terapéutico (8,53 ± 29,19) (ver Tabla 16).

Tabla 16. Diferencia de valores inter-grupo para la calidad de vida (QLQ-BR23) en

basal y en el seguimiento a los ≥ 5 años.


P

Cuidados habituales

(n = 38)


(n = 42)

QLQ-BR23, Media ± DE (95% IC)

Imagen corporal Basal

≥ 5 años

Diferencia


55,70 ± 34,77

(95% IC 44,27 – 67,13)

74,12 ± 31,41

(95% IC 63,80 – 84,45)

18,42 ± 32,31

(95% IC 7,80 – 29,04)

71,43 ± 26,55

(95% IC 63,15 – 79,70)

79,96 ± 24,63

(95% IC 72,29 – 87,64)

8,53 ± 29,19

(95% IC -0,56 – 17,63)

0,154

Síntomas del

Tratamiento

sistémico

Basal

≥ 5 años

Diferencia


37,73 ± 24,06

(95% IC 29,82 – 45,63)

31,83 ± 24,51

(95% IC 23,77 – 39,89)

-5,90 ± 21,97

(95% IC -13,12 – 1,32)

32,94 ± 17,57

(95% IC 27,46 – 38,41)

25,71 ± 20,29

(95% IC 19,38 – 32,03)

-7,23 ± 19,20

(95% IC -13,21 – -1,24)

0,773

Síntomas mama Basal

≥ 5 años

Diferencia


35,75 ± 28,00

(95% IC 26,54 – 44,95)

30,92 ± 32,18

(95% IC 20,34 – 41,50)

-4,82 ± 38,44

(95% IC -17,46 – 7,81)

32,34 ± 20,84

(95% IC 25,85 – 38,84)

21,83 ± 21,70

(95% IC 15,06 – 28,59)

-10,52 ± 29,57

(95% IC -19,73 – -1,30)

0,458

Síntomas brazo Basal

≥ 5 años

Diferencia


28,07 ± 24,47

(95% IC 20,03 – 36,11)

35,38 ± 32,97

(95% IC 24,54 – 46,22)

7,31 ± 29,93

(95% IC -2,53 – 17,15)

30,69 ± 21,51

(95% IC 23,99 – 37,39)

28,57 ± 28,84

(95% IC 19,58 – 37,56)

-2,12 ± 25,53

(95% IC -10,07 – 5,84)

0,133

P ˂ 0,05* / P < 0,001**




51

Objetivo específico 4: Determinar la influencia del nivel de AF sobre la FPRC, sin

considerar la participación en dichos programas de ejercicio

Fatiga

Considerando el nivel de AF, el ANOVA reveló diferencias significativas entre

los grupos para todos los dominios de la fatiga: “severidad” (F = 6,27; P = 0,003),

“afectiva” (F = 3,51; P = 0,035), “sensorial” (F = 4,46; P = 0,015), “cognitiva” (F =

3,11; P = 0,050) y “global” (F = 4,91; P = 0,010) (ver Tabla 17).

Tabla 17. Diferencia de valores inter-sujeto para la fatiga y sus dominios, según el nivel

de AF.

FATIGA

NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA REALIZADA

P

≤ 3 (MET-h/sm)

(n = 21)

3,1 – 7,4 (MET-h/sm)

(n = 32)

≥ 7,5 (MET-h/sm)

(n = 27)

Dominios de la fatiga PFS, media ± DE (95% IC)

Severidad 4,06 ± 3,49

(95% IC 2,47 – 5,65)

3,53 ± 2,66

(95% IC 2,57 – 4,49)

1,53 ± 1,90

(95% IC 1,78 – 2,28)

0,003*

Afectiva 4,31 ± 3,52

(95% IC 2,71 – 5,91)

3,71 ± 3,19

(95% IC 2,56 – 4,86)

2,09 ± 2,52

(95% IC 1,09 – 3,09)

0,035*

Sensorial

4,57 ± 3,26

(95% IC 3,09 – 6,06)

3,88 ± 3,11

(95% IC 2,75 – 4,50)

2,15 ± 2,47

(95% IC 1,17 – 3,13)

0,015*

Cognitiva

4,21 ± 3,19

(95% IC 2,76 – 5,67)

3,41 ± 3,07

(95% IC 2,31 – 4,52)

2,17 ± 2,34

(95% IC 1,25 – 3,10)

0,050*

Global

4,28 ± 3,04

(95% IC 2,90 – 5,66)

3,65 ± 2,88

(95% IC 2,61 – 4,69)

1,98 ± 2,12

(95% IC 1,14 – 2,81)

0,010*

P ˂ 0,05* / P < 0,001**


NOTA: El nivel de fatiga y actividad física considerados para el análisis fueron los evaluados a los ≥ 5 años desde el fin del programa de

ejercicio.

Abreviaturas: n: Tamaño del grupo; DE: Desviación estándar; IC: Intervalo de confianza; PFS: Piper Fatigue Scale; AF: Actividad física;

MET h/sm: Metabolic equivalent of task horas/semana.

No obstante, fue necesario realizar comparaciones múltiples mediante la prueba

de Bonferroni por ajuste, para así determinar entre que grupos existían dichas

diferencias significativas.


52

Severidad

Los dos grupos que realizaban menos AF, presentaban de manera significativa

mayor severidad de la fatiga que aquellas LSCM que realizaban más AF a los ≥ 5 años

de seguimiento (≤ 3 MET-h/sm vs ≥ 7,5 MET-h/sm; P = 0,005) y (3,1–7,4 MET-h/sm

vs ≥ 7,5 MET-h/sm; P = 0,017) (ver Tabla 18).

Afectiva

Solamente el grupo que realizaba menos AF, mostraba de manera significativa

más fatiga afectiva que aquellas LSCM que realizaban más AF tras el seguimiento (≤ 3

MET-h/sm vs ≥ 7,5 MET-h/sm; P = 0,046) Tabla 18.

Sensorial

Únicamente el grupo que realizaba menos AF, exhibía de manera significativa

más fatiga sensorial que aquellas LSCM que realizaban más AF a los ≥ 5 años (≤ 3

MET-h/sm vs ≥ 7,5 MET-h/sm; P = 0,018) Tabla 18.

Cognitiva

A pesar de no haber diferencias significativas, sí se pudo observar una tendencia

hacia la significación sobre cómo aquellas LSCM que realizaban menos AF tras el

seguimiento, seguían presentando mayores niveles de fatiga cognitiva respecto a las

LSCM que realizaban más AF (≤ 3 MET-h/sm vs ≥ 7,5 MET-h/sm; P = 0,051) Tabla

18.

Global

Solo el grupo que realizaba menos AF, presentaba de manera significativa más

fatiga total que aquellas LSCM que realizaban más AF a los ≥ 5 años (≤ 3 MET-h/sm vs

≥ 7,5 MET-h/sm; P = 0,013). Además, pudo observarse una tendencia hacia la

significación sobre cómo aquellas LSCM que realizaban entre (3,1–7,4 MET-h/sm),

seguían presentando mayores niveles de fatiga total respecto a las LSCM que realizaban

más AF a largo plazo (3,1–7,4 MET-h/sm vs ≥ 7,5 MET-h/sm; P = 0,060) Tabla 18.


53

Tabla 18. Diferencia de valores inter-sujeto para los dominios de la fatiga, según el

nivel de AF con ajuste de Bonferroni.

VARIABLE DEPENDIENTE

NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA

REALIZADA

Diferencia de media ± DE

(95%IC)

P

Dominios de la fatiga, PFS

(MET-h/sm)

(MET-h/sm)

Severidad

3,1 – 7,4

≤ 3

-0.53 ± 0,76

(95% IC -2,38 – 1,32)

1,000

≥ 7,5

≥ 7,5

≤ 3 -2,53 ± 0,78

(95% IC -4,45 – -0,61)

0,005*

3,1 – 7,4 -1,20 ± 0,70

(95% IC -3,72 – -0,28)

0,017*

Afectiva

3,1 – 7,4

≤ 3

-0,60 ± 0,86

(95% IC -2,71 – 1,52)

1,000

≥ 7,5

≥ 7,5

≤ 3 -2,22 ± 0,89

(95% IC -4,41 – -0,03)

0,046*

3,1 – 7,4 -1,62 ± 0,80

(95% IC -3,59 – 0,34)

0,140

Sensorial

3,1 – 7,4

≤ 3

-0,70 ± 0,83

(95% IC -2,73 – 1,33)

1,000

≥ 7,5

≥ 7,5

≤ 3 -2,42 ± 0,86

(95% IC -4,53 – -0,32)

0,018*

3,1 – 7,4 -1,73 ± 0,77

(95% IC -3,62 – 0,16)

0,085

Cognitiva

3,1 – 7,4

≤ 3

-0,80 ± 0,81

(95% IC -2,78 – 1,18)

0,973

≥ 7,5

≥ 7,5

≤ 3 -2,04 ± 0,84

(95% IC -4,09 – 0,01)

0,051

3,1 – 7,4 -1,24 ± 0,75

(95% IC -3,08 – 0,60)

0,311

Global

3,1 – 7,4

≤ 3

-0,63 ± 0,76

(95% IC -2,48 – 1,22)

1,000

≥ 7,5

≥ 7,5

≤ 3 -2,31 ± 0,78

(95% IC -4,22 – -0,39)

0,013*

3,1 – 7,4 -1,67 ± 0,70

(95% IC -3,40 – 0,05)

0,060

P ˂ 0,05* / P < 0,001**

Análisis de la varianza (ANOVA), comparaciones múltiples mediante ajuste de Bonferroni.

NOTA: La variable dependiente y el nivel de actividad física considerados para el análisis fueron los evaluados a los ≥ 5 años desde el fin

del programa de ejercicio.

Abreviaturas: DE: Desviación estándar; IC: Intervalo de confianza; PFS: Piper Fatigue Scale; AF: Actividad física; MET-h/sm: Metabolic

equivalent of task horas/semana.


54

DISCUSIÓN

Los resultados de esta memoria de Tesis Doctoral indican: 1) Más del 40% de

las LSCM sufren FRC ≥ 5 años después del diagnóstico y aquellas que padecen

mayores niveles de fatiga presentan, además, mayor afectación de su calidad de vida,

más dolor y un estado de ánimo y nivel de condición física más bajos; 2) Mujeres con

mayores niveles de FRC tras finalizar el tratamiento oncológico presentan no solo

mayores niveles de FPRC, sino que también padecen mayores niveles de dolor y

alteraciones del estado de ánimo, así como niveles más bajos de condición física y

calidad de vida. Además, la FPRC puede ser explicada parcialmente (69,2%) por la

“tristeza/depresión”, la “calidad de vida”, el “nivel de actividad física” y el “tipo de

tratamiento recibido”; 3) Los efectos positivos de programas de ejercicio terapéutico en

SCM no se mantienen a lo largo del tiempo; y 4) Más de la mitad de las mujeres

(66,25%) son inactivas ≥ 5 años después del programa de ejercicio y además, dicha

inactividad se acompaña de mayores niveles de FPRC.

Considerando que nuestro primer objetivo específico consistió en evaluar el

estado de salud de las LSCM que sufren altos niveles de FRC, nuestros resultados

señalan que 5 años después del diagnóstico, la fatiga sigue presente en un 41,25% de la

muestra, la cual tiene también un nivel de calidad de vida más bajo, mayor nivel de

dolor (incluyendo intensidad e interferencia), peor estado de ánimo y condición física.

Además, hubo una diferencia de 5 puntos en el nivel de fatiga entre el grupo de no

fatigadas (1,19 ± 1,25) y el grupo de fatigadas (6,19 ± 1,50). Esta diferencia es descrita

como clínicamente significativa (2 puntos) (59). Hasta la fecha, estudios previos

focalizados en la FRC en las LSCM normalmente no la han evaluado desde diferentes

dominios y en la misma muestra. Por tanto, hasta donde sabemos, esta es una de las

pocas investigaciones que explora la FRC en profundidad, a través de numerosos

dominios de salud y utilizando instrumentos validados y fiables. Nuestra investigación

contribuye no solo a la bibliografía previamente publicada, sino que ofrece también una

comprensión global de cómo las LSCM tienen problemas muy similares a las cortas

supervivientes de CM, los cuales no están siendo tratados y afectan a su estado global

de salud. Esto resalta la necesidad de crear, por parte del sistema y personal sanitario, un

modelo de práctica clínica que describa esta realidad y que establezca pautas para la

evaluación y tratamiento de esta población.


55

La prevalencia de la fatiga entre las LSCM mostrada en esta Tesis Doctoral es

un 7,2% mayor que la presentada por un estudio previo similar, en el que el 34% de las

participantes mostraron fatiga significativa 5-10 después del diagnóstico (21).

Tradicionalmente, la fatiga ha sido considerada uno de los síntomas más comunes,

debilitantes y problemáticos que se relacionan principalmente con el tratamiento de CM

y la etapa de corta supervivencia (9). Sin embargo, la prevalencia de la FRC desde la

etapa de corta a larga supervivencia sigue sin estar clara debido a que algunos autores

como Bower et al., encontraron que la fatiga había disminuido a los 5-10 después del

diagnóstico (10) y otros, como Reinertsen et al., hallaron que la fatiga había aumentado

a los 7-10 después del diagnóstico (22). A pesar del hecho de que el transcurso de la

fatiga no está del todo dilucidado, existe cada vez más evidencia que sugiere que la

fatiga no solo no desaparece para una considerable parte de las LSCM, sino que también

coexiste con otros síntomas problemáticos (físicos y psicológicos), los cuales a su vez

pueden conducir a un nivel de calidad de vida más bajo (23).

En este sentido, nuestro grupo de fatigadas muestra niveles significativamente

más bajos de “funcionalidad” y más altos de “severidad de los síntomas” en el QLQ-

C30, lo que está en línea con resultados previos en LSCM (22, 94). Schmidt et al.

concluyeron que aunque el transcurso de la fatiga variaba ampliamente entre los

individuos, las LSCM con fatiga persistente a largo plazo habían presentado

puntuaciones significativamente más bajas de “funcionalidad” y más altas de “severidad

de los síntomas”, que las otras supervivientes y comparadas con la población en general

(94). Además, hemos encontrado diferencias significativas entre los grupos para el

QLQ-BR23. Nuestros resultados muestran que las LSCM que padecen mayores niveles

de fatiga tienen además puntuaciones más bajas de “funcionalidad” y puntuaciones más

altas de “severidad de los síntomas”, en comparación con el otro grupo. Se sabe que la

fatiga en las LSCM está asociada con mayor severidad del dolor (22, 94), peor imagen

corporal (95) y una mayor preocupación por el futuro (96). Aunque los síntomas del

brazo y de la mama podrían ser efectos a largo plazo a consecuencia de la cirugía y los

tratamientos, también han sido previamente encontrados como factores importantes

relacionados con la fatiga (27). Por lo tanto, creemos que los programas de intervención

que aborden diferentes aspectos de la calidad de vida podrían tener una influencia

positiva en la reducción de la fatiga en las LSCM.


56

Si consideramos el dolor, nuestros resultados muestran diferencias significativas

entre los grupos. Las LSCM que sufren mayores niveles de fatiga tienen un 24,0% más

de dolor en el “brazo afecto” y un 23,1% más de dolor en el “brazo no afecto” que el

grupo de las no fatigadas. Además, el grupo de fatigadas percibe que el dolor tiene

mayor “intensidad” (21,8%) y mayor “interferencia” (28,8%) en comparación con las

LSCM que padecen menores niveles de fatiga. Así, nuestros hallazgos sobre un

aumento significativo del dolor entre las LSCM que padecen fatiga persistente,

confirman los resultados de otros estudios previos, los cuales han observado también

una coexistencia entre la fatiga y el dolor (22, 94, 95).

A este respecto, el mecanismo que ha acaparado mayor atención empírica y

apoyo sobre por qué hay una coexistencia entre el dolor, la fatiga y la depresión, lo que

se conoce como un “clúster de síntomas”, es una reacción inflamatoria (14, 97). La

liberación de citocinas proinflamatorias, como la interleucina (IL)-6, IL-1 y el factor de

necrosis tumoral (FNT)-α, desencadenan una compleja vía neuroquímica en el cerebro

que activa tanto al eje HPA como al sistema nervioso simpático (SNS). Esta activación

tiene lugar simultáneamente con alteraciones en el metabolismo de los

neurotransmisores (ej. serotonina, dopamina, norepinefrina), las cuales se cree que son

las principales responsables del clúster de síntomas (dolor, fatiga y depresión) (98). No

obstante, la mayoría de los estudios que han ampliado el conocimiento sobre la fatiga y

los marcadores inflamatorios se han centrado principalmente en la fase de corta

supervivencia (99, 100), por lo que siguen siendo necesarios más estudios que mejoren

el conocimiento sobre qué ocurre con el clúster de síntomas y la implicación del eje

HPA y el SNS ≥ 5 años después del diagnóstico en las LSCM.

Curiosamente, nuestros resultados también indican que las LSCM que sufren

mayores niveles de fatiga muestran niveles más altos de “depresión”, “ansiedad” e

“ira/hostilidad” y niveles más bajos de “felicidad”. En la literatura previa, además de las

alteraciones en el metabolismo de los neurotransmisores (14, 97), hay otra alternativa

que implica efectos directos de las hormonas sobre los síntomas. Por ejemplo,

elevaciones persistentes del cortisol pueden producir fatiga severa, debilidad muscular y

depresión (101). Una posible explicación para nuestros resultados podría ser la

posibilidad de un aumento del cortisol, el cual podría haber contribuido a aumentar los

niveles de depresión entre nuestras LSCM. Sin embargo, esta posibilidad debería ser


57

confirmada en futuros estudios que examinen con más detalle si las alteraciones en los

niveles de cortisol podrían predecir mayores niveles de depresión en las LSCM.

A su vez, hemos observado que las LSCM que padecen mayores niveles de

fatiga muestran un nivel de condición física autopercibida más bajo. La bibliografía ha

sugerido con anterioridad que las personas que sufren más fatiga (99) son aquellas que

realizan menos ejercicio, y que aquellas que realizan menos ejercicio, son las que tienen

un concepto más bajo de la condición física autopercibida (102). Además, Mason et al.

concluyeron que menos del 40,0% de las LSCM habían cumplido las recomendaciones

de AF de los Estados Unidos (≥ 150 min/semana de actividad moderada o ≥ 75

min/semana de actividad vigorosa) 5 años después del diagnóstico. Por tanto, la

participación en programas de ejercicio terapéutico multimodales podría ayudar a las

LSCM a mejorar no solo la autopercepción de su condición física sino también su

calidad de vida, imagen corporal, bienestar emocional, funcionamiento social, ansiedad,

fatiga y el dolor (47).

Finalmente, esperábamos encontrar diferencias significativas para las

comorbilidades entre los grupos, debido a que la fatiga ha sido previamente asociada

con una supervivencia más corta y una tasa de mortalidad más elevada en pacientes con

cáncer (103). Además, características como la edad, el estadio, el tipo de tratamiento, la

calidad del tratamiento y la adherencia son factores que pueden estar asociados con

comorbilidades (104), lo que podría haber influenciado y explicado nuestros resultados.

Futuros estudios siguen siendo necesarios para mejorar el conocimiento sobre este

riesgo en las LSCM.

Nuestro segundo objetivo específico fue analizar si el nivel de FRC tras finalizar

el tratamiento oncológico estaba relacionado con mayores niveles de FPRC y su

relación con trastornos funcionales y psicológicos, además de identificar potenciales

predictores de esta FPRC. En este sentido, nuestros resultados muestran que las mujeres

que tienen mayores niveles de FRC tras finalizar el tratamiento oncológico tienen no

solo mayores niveles de FPRC (41,2%), sino también mayores niveles de dolor,

trastornos del estado de ánimo y menores niveles de condición física y calidad de vida

con el paso del tiempo. Además, el 69,2% de la varianza de la FPRC está explicada por

la combinación de “tristeza/depresión”, el “estado global de salud”, el “nivel de AF” y

el “tipo de tratamiento”.


58

A pesar de obtener una diferencia clínicamente significativa en el nivel de fatiga

con el paso del tiempo (59), el nivel de FPRC es todavía casi moderado en aquellas

pacientes que tienen mayores niveles de FRC al final del tratamiento oncológico. La

evidencia previa ha mostrado discrepancias porque algunos estudios no han demostrado

un cambio de este síntoma con el tiempo (105), mientras que otros han confirmado un

aumento (22) o incluso una reducción (10). Cabe destacar que el porcentaje de

prevalencia de la fatiga en esta memoria de Tesis es un 30% superior al reportado por

estudios previos en LSCM (10, 22, 105). Es posible que esta diferencia pueda haber

sido causada por el uso de un instrumento diferente para evaluar la fatiga, un punto de

corte distinto o incluso ambos. Además, la mayoría de las supervivientes en la

investigación llevaba a cabo por Bower et al. recibieron radioterapia (10), mientras que

en nuestra investigación, la mayoría habían recibido la combinación de radioterapia y

quimioterapia, siendo esta combinación asociada con mayores niveles de fatiga a largo

plazo, en comparación con aquellas que solo recibieron radioterapia o quimioterapia

(21). Asimismo, todos los dominios de la PFS incluidos en esta memoria de Tesis son

significativamente mayores en el grupo de fatigadas, lo que indica que las 4 áreas están

afectadas en la reevaluación por la presencia de mayores niveles de FRC tras finalizar el

tratamiento oncológico. Por tanto, nuestros resultados confirman nuestra hipótesis de

que uno de los síntomas más prevalentes entre las pacientes de CM (19-23, 105, 106)

está todavía presente muchos años después del final del tratamiento oncológico, lo que a

su vez podría conducir a un impacto negativo de su estado de salud y de su calidad de

vida. Por este motivo, deberían implementarse programas de vigilancia en larga

supervivencia para detectar este síntoma y por consiguiente abordarlo y tratarlo en esta

población.

Esta memoria de Tesis explora también la coexistencia de la fatiga con otros

síntomas perjudiciales (tanto físicos como psicológicos). De este modo, nuestro grupo

de fatigadas exhibe significativamente mayores niveles de dolor espontáneo, “intensidad

del dolor”, “interferencia del dolor”, trastornos del estado de ánimo y “severidad de los

síntomas”, junto con menores niveles de condición física autopercibida y

“funcionalidad”, en comparación con el otro grupo a lo largo del tiempo. Estos

resultados están en consonancia con lo encontrados en previos estudios llevados a cabo

con LSCM que padecían mayores niveles de fatiga (21, 27, 94, 95, 107, 108). De forma

llamativa, nuestros resultados indican que no hay diferencias significativas entre los


59

grupos para el nivel de AF realizada. Sin embargo, es necesario señalar que muchos

años después de haber finalizado el tratamiento oncológico, las mujeres pertenecientes

tanto al grupo de no fatigadas como al de fatigadas están por debajo del nivel mínimo

recomendado de AF (600 METs min/sm), el cual ha sido previamente asociado con

reducciones del riesgo de padecer CM, comparado con aquellas que realizan menos de

esa cantidad (109). La AF tiene también un efecto protector sobre el impacto de la FRC

y su persistencia (32); por tanto, la falta de AF puede ayudar a perpetuar el nivel de

fatiga actual.

Por otro lado, y de forma significativa, pueden observarse asociaciones positivas

moderadas o fuertes entre mayores niveles de FPRC y numerosas variables de síntomas,

al igual que entre trastornos del estado de ánimo. En cambio, se pueden contemplar de

manera significativa asociaciones negativas moderadas o fuertes entre mayores niveles

de FPRC y ciertas escalas funcionales del QLQ-C30 y BR23, “condición física general”

“felicidad” y “estado global de salud”. Sin embargo, “el tiempo desde la primera

cirugía”, “estadio tumoral”, “edad”, “estado civil”, “situación laboral”, “nivel de

estudios” y “consumo de tabaco y alcohol” no están asociados con mayores niveles de

FPRC; solo “el tipo de tratamiento” y los “antecedentes de cáncer de mama” muestran

una asociación positiva débil. De este modo, estas asociaciones significativas coinciden

con aquellas de estudios previos que confirmaron que los factores relacionados con el

paciente (síntomas tanto físicos como psicológicos), en vez de los demográficos, los de

la propia enfermedad o los relacionados con el tratamiento, estaban más asociados con

la FPRC en las LSCM (19, 29). Como posible causa de estas asociaciones, recientes

investigaciones han indicado como la depresión y la ansiedad pueden provocar un

estado inflamatorio generalizado, estando la inflamación involucrada en la etiología de

la FRC (110). Por el contrario, la AF no solo reduce los trastornos del estado de ánimo y

el dolor, sino que también mejora la confianza, autoeficacia, la calidad del sueño, la

condición cardiopulmonar y la fuerza muscular, del mismo modo que aumenta el nivel

de citocinas antiinflamatorias; de ahí, que la AF ejerza un papel protector contra las

alteraciones de la FRC a través de diferentes mecanismos (18). De esta manera, creemos

que este estado inflamatorio generalizado producido por diversos factores como la

ansiedad (110), la depresión (110) y la falta de AF (18), puede no solo resultar en la

etiología de la FRC, sino también contribuir a su persistencia ya que estos factores


60

parecen estar todavía presentes a lo largo del tiempo y juegan por tanto, un importante

papel en la transición de la FRC a la FPRC.

Previos análisis de regresión múltiple, como el de Bower et al., han indicado

cómo entre los predictores de la FPRC se encontraban la depresión, problemas

cardiovasculares y el tipo de tratamiento recibido, los cuales explicaban el 45% de la

variabilidad de la FPRC. De forma similar, Meeske et al. concluyeron que el 40% de la

variabilidad de la FPRC estaba explicada por el dolor, problema cognitivos, inactividad

física, aumento de peso corporal y el uso de antidepresivos (23). En este sentido,

nuestros resultados parecen estar en línea con investigaciones previas, ya que la

“tristeza/depresión”, el “nivel de AF” y el “tipo de tratamiento recibido” siguieron

siendo potenciales predictores de la FPRC. Sin embargo, el hecho de que esta Tesis

Doctoral explique entre un 24,2-29,2% más de la variabilidad de la FPRC e identifique

el estado de salud global como otro potencial predictor, podría ser resultado de un

abordaje metodológico diferente no solo en cuanto al uso de diferentes instrumentos

para evaluar la fatiga, sino también a la inclusión y evaluación de diferentes variables

dependientes entre los estudios.

Respecto a la fatiga y la depresión, estas son reconocidas y reportadas de forma

simultánea en pacientes y supervivientes de cáncer (111). De acuerdo con ello, una

investigación llevada a cabo por Geinitz et al. corroboró que la depresión era un

determinante de la fatiga 2,5 años después de la radioterapia en SCM, explicando el

49% de su varianza (112). Bower et al. también indicó que en los primeros años tras el

diagnóstico, las mujeres que exhibían síntomas depresivos tenían mayor riesgo de

padecer FPRC (21), la cual fue también asociada por Kim et al., con mayores

reducciones de la calidad de vida en LSCM (27). Sin embargo, ninguno de ellos

mencionó una posible explicación para una conexión entre la fatiga y la depresión ni

proporcionó una evidencia definitiva sobre si la FRC era una consecuencia de la

depresión, una causa o si ambas eran producto de un camino común. Por tanto, siguen

siendo necesarias futuras investigaciones que evalúen la depresión y su etiología en las

LSCM que siguen padeciendo problemas relacionados con la FPRC muchos años

después de haber finalizado el tratamiento oncológico.

En cuanto a la calidad de vida y en consonancia con los estudios mencionados

con anterioridad, Schmidt et al. concluyó que las supervivientes que padecían FPRC


61

tuvieron de forma significativa peores puntuaciones para todas las funciones y severidad

de los síntomas relacionados con la calidad de vida, más de 6 años después del

diagnóstico de CM, en comparación con las otras supervivientes (94). Aunque la fatiga

ha sido reconocida como un predictor de niveles de calidad de vida más bajos, en

nuestros resultados, es un “estado global de salud” más bajo el que predice la FPRC.

Considerando que niveles más bajos de calidad de vida han sido asociados con mayores

síntomas depresivos (113) y que la depresión puede también conducir hacia mayores

niveles de FPRC (21), no es de extrañar que haya un posible papel predictor de la

calidad de vida en la persistencia de la fatiga a lo largo del tiempo.

Respecto al nivel de AF, existe contundente evidencia que respalda la AF como

una potencial intervención no farmacológica que puede no solo ayudar a mitigar la

fatiga en pacientes de CM y LSCM (114,115), sino también a reducir la incidencia del

cáncer, disminuir el riesgo de recurrencia y prolongar la esperanza de vida mediante la

inhibición del crecimiento tumoral en cualquier estadio (116). Específicamente, los

resultados de Meeske y sus colaboradores (23), mostraron que una rutina de ejercicio (al

menos 4 horas a la semana) reducía de manera significativa el riesgo de padecer fatiga

en el 50% de las participantes, indicando que mayores niveles de ejercicio podían

ejercer un efecto beneficioso sobre la FPRC. Por este motivo, nuestros resultados que

indican que la falta de AF puede ser un importante predictor de la FPRC, parecen estar

de acuerdo con recientes investigaciones, que han enfatizado la importancia de

implementar hábitos más activos y saludables en las LSCM muchos años después de

haber finalizado los tratamientos.

Finalmente, mientras que algunos estudios no han encontrado ninguna

asociación entre la FPRC y el tipo de tratamiento recibido (24, 29), otros incluyendo

nuestra memoria de Tesis, sugirieron que el tratamiento oncológico continuaba siendo

un potencial predictor de la FPRC y que las LSCM tratadas con la combinación de

radioterapia y quimioterapia exhibían mayores niveles de fatiga, que aquellas tratas

solamente con radioterapia o quimioterapia (21). Ambas modalidades terapéuticas son

conocidas por producir toxicidad y efectos secundarios a corto y largo plazo (4), y cuya

combinación parece tener un mayor impacto sobre la salud de estas pacientes a lo largo

del tiempo. No obstante, siguen siendo necesarias futuras investigaciones que aborden

grupos de mayor riesgo y posibles medidas preventivas en esta población.


62

Considerando que nuestro tercer objetivo específico pretendía evaluar si los

efectos obtenidos por programas de ejercicio terapéutico en SCM se mantenían en el

tiempo, nuestros resultados ponen de manifiesto cómo dichos efectos positivos no

persisten a lo largo del tiempo.

A pesar de que los programas de ejercicio terapéutico en los que participaron las

SCM mostraron mejoras físicas y psicológicas que perduraron incluso hasta 24 semanas

(56-58), los beneficios que se obtuvieron no se mantienen de manera significativa tras

nuestro seguimiento, lo que parece estar en consonancia con los resultados obtenidos

por otros estudios de similar naturaleza (48-50, 117, 118).

Witlox et al. (48), realizaron un programa de 18 semanas con supervivientes de

cáncer de colon y mama con efectos positivos sobre la fatiga al finalizarlo pero que no

se mantuvieron a los 4 años. Estos autores justifican que, al igual que en nuestro estudio

(43,24%), su elevado número de pérdidas (41,7%) podría haber influido en los

resultados obtenidos (48). En la misma línea, encontramos los resultados propuestos por

De Backer et al. sobre un programa de ejercicio de la misma duración que incluía

diferentes pacientes oncológicos. Estos autores no pudieron mostrar tras 1 año de

seguimiento, diferencias significativas entre los grupos para la FRC y la calidad de vida,

siendo la fuerza muscular la única variable que mostró una mejora significativa a favor

del grupo experimental tras el seguimiento (49). Ante esta salvedad, los autores

consideraron que esta mejoría persistente de la fuerza pudo ser debida al tipo de

intervención (un entrenamiento interválico revisado cada 4 semanas) y al fomento de la

adherencia tras finalizar el programa, mediante múltiples reevaluaciones presenciales en

las que se readaptaba la intensidad de numerosos ejercicios de fuerza personalizados

para casa hasta la valoración final al año (49).

En cuanto a la ausencia de mejoría en la calidad de vida, uno de los motivos que

ha sido señalado previamente en la literatura y que podría ser extrapolado a nuestros

resultados es que el cuestionario empleado en nuestra investigación está destinado a ser

utilizado principalmente durante la fase de la propia enfermedad y los tratamientos, y

cuya validez, puede verse comprometida tras finalizar el tratamiento oncológico y

durante la fase de larga supervivencia (117). Este hecho también es referido por

Adamsen et al. en sus resultados (119). Además, otro motivo podría ser una posible

sobreestimación del estado de salud percibido por parte de todas las pacientes, lo que


63

podría haber ocurrido en nuestro caso igualmente. Según Van de Poll-Franse, esta

sobrestimación refleja como las pacientes pueden sentirse satisfechas con su estado de

salud actual si lo comparan con el estado de salud que presentaban durante la fase de

tratamiento oncológico, y reportar así, mejores puntuaciones en los cuestionarios

aunque sigan sufriendo ciertas limitaciones que mermen su calidad de vida (120).

En consonancia con estos hallazgos se encuentra también Thorsen et al., cuyo

programa de 12 semanas de ejercicio en casa tampoco logró demostrar en pacientes con

cáncer mayores de 65 años, una mejora la capacidad cardiorrespiratoria tras 1 año de

seguimiento (50). Estos autores concluyeron que para haber logrado una mejoría de la

función cardiorrespiratoria tan a largo plazo, habría sido necesario un periodo de

intervención más largo y una mayor intensidad en los ejercicios (50). Por tanto, futuras

investigaciones que evalúen la efectividad de los programas de ejercicio terapéutico

deberían considerar periodos de intervención más largos y el uso de instrumentos más

específicos y adaptados a las necesidades de estas pacientes durante la fase de larga

supervivencia.

En contraposición con los hallazgos previamente mencionados, varios

programas algo más duraderos que los nuestros llevados a cabo por Mutrie et al. (48) y

Schmidt et al. (51), demostraron tras 5 años de seguimiento, beneficios físicos y

psicológicos (47) y un nivel de la calidad de vida comparable al de sujetos sanos

apareados por edad, a excepción de la función cognitiva y el sueño que aún seguían

significativamente afectados en las LSCM (51). Además, con una durabilidad de la

intervención considerablemente más corta que estos estudios previos, el ensayo

PACThe de 2 semanas de ejercicio terapéutico junto con apoyo nutricional y psico-

oncológico, mostró efectos positivos sobre la calidad de vida de las LSCM 5 años

después de haber finalizado la intervención, aunque éstos se habían ido reduciendo

progresivamente a lo largo del tiempo (52). De esta forma, creemos que la diferencia

entre estos hallazgos y nuestros resultados tras el seguimiento puede ser debida a

diferentes motivos.

Por una lado, el tamaño de la muestra, ya que la dificultad en el reclutamiento y

la elevada tasa de pérdidas en el seguimiento por causas descritas previamente en el

flujograma, mientras que en los otros dos estudios (a excepción de Mutrie et al.)

evalúan a casi el doble de participantes tras el seguimiento (51, 52), podría haber


64

influido en los resultados obtenidos. Por otro lado, las participantes de Mutrie et al.

siguieron un modelo de cambio de comportamiento para promover un hábito

independiente de ejercicio tras finalizar la intervención (121), lo que se sabe que mejora

la adherencia de los pacientes para mantenerse activos a lo largo del tiempo (122, 123).

Algo similar ocurre en el ensayo PACThe, ya que sus participantes recibieron además

del programa de ejercicio, un programa de tipo nutricional, psico-oncológico y

tratamiento de fisioterapia para el dolor, lo que habría podido favorecer también a que

los beneficios se hayan mantenido en el tiempo (52). En cambio, nuestras SCM fueron

solo animadas a continuar realizado los ejercicios llevados a cabo durante el programa

una vez hubieran finalizado su participación, no habiéndose empleado ninguna

intervención específica para favorecer mayores niveles de adherencia tras la fase

experimental (56-58), lo que podría explicar la ausencia de beneficios y la tasa de

inactividad registrada en nuestras participantes a largo plazo. De este modo, nuestros

resultados ponen de manifiesto la importancia de llevar a cabo más estudios que

incluyan la combinación de un programa de ejercicio y seminarios de apoyo, lo que

podría favorecer la adherencia y evitar un elevado número de pérdidas durante el

seguimiento.

Finalmente, considerando que nuestro cuarto y último objetivo específico

consistió en determinar si el nivel de AF influye en los niveles de FPRC (sin considerar

la participación en dichos programas de ejercicio), nuestros resultados indican que más

de la mitad de la muestra (66,25%) es inactiva a los 5 o más años después de haber

finalizado el tratamiento, y que esa inactividad se acompaña de mayores niveles de

FPRC en comparación con aquellas consideradas físicamente activas.

Hoy en día, la fuerte evidencia (124) que existe sobre como la inactividad física

se relaciona con una menor esperanza de vida y puede causar o exacerbar síntomas que

conducen a una peor calidad de vida, parece no ser suficiente razón de peso para

mantener un hábito de ejercicio acorde con las recomendaciones actuales, ya que la gran

mayoría de nuestras LSCM pueden seguir siendo consideradas como inactivas tras el

seguimiento. Esta situación también ha sido reflejada por Mason et al. incluso 10 años

después del diagnóstico (125). Además, se sabe que los beneficios del ejercicio pueden

cesar si este se practica de manera discontinua (126). En cambio, recientes

investigaciones con SCM han mostrado como aquellas mujeres que aumentaban su

nivel de AF tras el diagnóstico o se mantenían activas tras finalizar un programa de


65

ejercicio (independientemente del tipo de participación), presentaban un mejor estado

físico y estado de ánimo, menos fatiga y mejor calidad de vida entre 3 y 13 años

después (47, 55, 127). Esto sugirió que ser activo y mantener un hábito de AF a largo

plazo, estaba asociado con mayores beneficios para la salud (47, 55, 127). Hacia la

misma dirección apuntaban los resultados mostrados en esta revisión sistemática de

pacientes de cáncer de colorrectal (53). Todos estos resultados refuerzan nuestros

hallazgos, pues el 33,75% de nuestras LSCM pueden ser consideradas físicamente

activas, presentando a su vez, menores niveles de fatiga tras el seguimiento a largo

plazo.

Por tanto, nuestros resultados evidencian cómo las futuras investigaciones

deberían promover la práctica de AF mediante talleres de seguimiento que consideren

teorías conductuales y programas de monitorización (ej. a través de aplicaciones

móviles), hasta lograr un patrón de comportamiento mantenido y saludable. Esto podría

ayudar a que los beneficios del ejercicio no desaparezcan progresivamente a

consecuencia de la inactividad y evitar así, un deterioro de la calidad de vida de las

LSCM a lo largo del tiempo.


66

LIMITACIONES Y FORTALEZAS

A continuación se enumeran las limitaciones más destacadas de esta memoria de

Tesis:

1. El punto de corte utilizado para la fatiga y el nivel de AF han sido aceptados

previamente, pero la inclusión de otros valores podría haber modificado los

resultados.

2. La utilización de variables más objetivas podría haber reforzado nuestros

resultados.

3. La información sobre el nivel de fatiga antes del diagnóstico no estaba

disponible, por lo que no podemos concluir si el nivel de fatiga de las

pacientes estaba solamente ligado al cáncer y su tratamiento.

4. El elevado número de pérdidas durante el seguimiento.

5. El no conocer si durante estos años, las mujeres han participado o no en un

nuevo programa de ejercicio tras finalizar el nuestro.

A continuación se enumeran las fortalezas más destacadas de esta memoria de

Tesis:

1. Abarca largos periodos de seguimiento en función de los diferentes objetivos

específicos planteados, mostrando las necesidades que aún presentan las

LSCM.

2. Pone en evidencia cómo estas pacientes no están recibiendo una atención

sanitaria acorde a sus necesidades actuales.

3. Conduce hacia un mejor entendimiento de la FRC y su persistencia, lo que

podría ser útil para desarrollar nuevas estrategias clínicas y modelos

prácticos en estas pacientes.

4. Considera una muestra homogénea de LSCM y utiliza además, diversos

instrumentos multidimensionales, fiables y previamente validados en

pacientes con cáncer.

5. Incluye medidas del tamaño del efecto, lo que complementa y mejora la

calidad metodológica de esta memoria de Tesis.


67

FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN Y RECOMENDACIONES

A continuación se enumeran futuras líneas de investigación y recomendaciones

derivadas a partir de esta memoria de Tesis:

1. Identificar a personas vulnerables para desarrollar y demostrar la efectividad

de intervenciones multimodales orientadas y hechas a medida para cada

LSCM.

2. Considerar niveles de fatiga clínicamente significativos como criterio

principal de inclusión es necesario para adaptar las cargas y tiempos de

recuperación a las características de estas pacientes.

3. Utilizar herramientas más objetivas durante las evaluaciones, ya que el nivel

de AF realizada por las SCM de esta tesis fue evaluado solamente de manera

subjetiva.

4. Implementar junto con los programas de ejercicio, otras herramientas (ej.

talleres de seguimiento o aplicaciones móviles) que generen un hábito de AF

mantenido y saludable.


68

CONCLUSIONES

1. Más del 40% de las LSCM sufren FRC ≥ 5 años después del diagnóstico y

aquellas que padecen mayores niveles de fatiga, presentan además, mayor

afectación de su calidad de vida, más dolor (incluyendo intensidad e

interferencia) y un estado de ánimo y nivel de condición física más bajos, lo

que podría impactar negativamente en su estado de salud global. Por tanto, la

puesta en marcha de programas específicos y adaptados que aborden la

fatiga, desde un punto de vista físico y psicológico, podría ayudar a mejorar

las secuelas que las LSCM siguen padeciendo muchos años después del

diagnóstico de cáncer.

2. Mayores niveles de FRC tras finalizar el tratamiento oncológico implican no

solo mayores niveles de FPRC, sino también un perfil funcional y

psicológico más bajo a lo largo del tiempo, lo que a su vez podría impactar

negativamente la calidad de vida. Además, esta Tesis Doctoral permite una

mejor comprensión de la relación entre la FPRC (presente en 41,25% de las

mujeres) y sus posibles predictores, estableciendo que la “tristeza/

depresión”, el “estado de salud global”, el “nivel de AF” y el “tipo de

tratamiento recibido” explican el 69,2% de la variabilidad de la FPRC en las

LSCM. De este modo, esfuerzos para mejorar estos potenciales predictores

podrían contribuir a manejar y aliviar este síntoma persistente en esta

población después de haber finalizado el tratamiento oncológico.

3. Los efectos positivos de los programas de ejercicio terapéutico en SCM no

se mantienen a lo largo plazo. Por tanto, intervenciones más duraderas y

personalizadas que mejoren los niveles de adherencia a lo largo del tiempo

podrían ser la clave para mejorar la salud de estas pacientes.

4. Más de la mitad de las mujeres (66,25%) es inactiva a los 5 o más después de

haber finalizado el tratamiento, y además, dicha inactividad se acompaña de

mayores niveles de FPRC en comparación con aquellas consideradas

físicamente activas. Por tanto, mantener un hábito de AF a lo largo del

tiempo debería ser considerado como un pilar fundamental para evitar un

deterioro del estado de salud de las LSCM.


69

CONCLUSIÓN GLOBAL

La FRC y su persistencia tienen un impacto negativo sobre el estado físico y

psicológico de las pacientes a corto y largo plazo. Además, los efectos positivos de los

programas de ejercicio terapéutico parecen no mantenerse en el tiempo, del mismo

modo que la mayoría de las LSCM no cumplen con las recomendaciones mínimas

establecidas sobre AF, lo que implica mayores niveles de FPRC y un posible deterioro

de su calidad de vida.


70

CONCLUSIONS

1. More than 40% of the long-term breast cancer survivors suffer from cancer-

related fatigue and those long-term breast cancer survivors who suffer from

higher levels of fatigue have lower quality of life, higher level of pain

(including intensity and interference), worse mood state, and lower physical

fitness, which may lead to a negative impact on their global health status.

Therefore, the implementation of targeted and tailored multimodal programs

that tackle fatigue, from both physical and psychological points of view,

could help improve the sequels that long-term breast cancer survivors still

suffer many years from after diagnosis.

2. Higher levels of cancer-related fatigue after finishing oncology treatment

result in not only greater levels of persistent cancer-related fatigue but also a

lower functional and psychological profile over time, which could

subsequently have a negative impact on quality of life. Furthermore, this

Doctoral Thesis allows a better comprehension of the relationship between

persistent cancer-related fatigue (experienced by 41.25% of women) and its

possible predictors, given that ‘sadness/depression’, ‘global health status’,

‘physical activity level’, and ‘type of treatment received’ explain 69.2% of

the variability in persistent cancer-related fatigue in the long-term breast

cancer survivors. Therefore, efforts to improve these potential predictors

may contribute to managing and relieving this persistent symptom in this

population beyond the end of oncology treatment.

3. The positive effects of therapeutic exercise programs in breast cancer

survivors are not maintained over time. Thus, more durable and personalized

interventions that improve adherence levels over time could be the key to

improving the health of these patients.

4. More than half of the women (66.25%) could be considered as inactive ≥ 5

years after completing the therapeutic exercise program, and that inactivity is

accompanied by higher levels of fatigue respect to those considered

physically active. Therefore, maintaining a habit of physical activity over

time should be considered as a fundamental pillar to prevent deterioration of

the health of long-term breast cancer survivors.


71

GLOBAL CONCLUSION

Fatigue and its persistence have both short and long-term negative impact on the

patient’s physical and psychological state. Moreover, the positive effects of the

therapeutic exercise programs do not seem to be maintained over time, in the same way

that most LTBCS do not meet the current minimum recommendations for physical

activity, which implies higher levels of fatigue and a possible deterioration in their

quality of life.


72

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10.1016/j.maturitas.2018.07.010.

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https://doi.org/10.1016/S1569-9056(13)62320-9

https://doi.org/10.1016/S1569-9056(13)62320-9


87

AGRADECIMIENTOS

Recuerdo el primer día de Universidad como si fuese ayer y hoy, ocho años

después, estoy aquí tratando de buscar las palabras que puedan reflejar qué se siente

cuando llegas al final de un ciclo que simboliza acabar y empezar al mismo tiempo. Un

ciclo que me ha cambiado como alumno, como investigador y como ser humano. Estos

tres últimos años en el programa de doctorado han estado llenos de buenos y de malos

momentos, de risas, de lágrimas, de personas que se fueron, de personas que llegaron y

de personas que volvieron para quedarse. Un ciclo lleno de preguntas, de ilusión y

también de muchas dudas. ¿He acertado eligiendo este camino? ¿Vale la pena invertir

tres cuartas partes de tu tiempo en regar lo que parece que no va a florecer nunca? Digo

parece porque al final, y solo es cuestión de tiempo, llega ese día en el que sin saber

cómo, te encuentras contigo mismo en la meta y lo único que te queda por hacer es dar

las gracias.

Gracias a mi madre y hermanos, por ver en mí más cosas de las que yo

probablemente llegaré a ver de mí mismo. Por animarme a ser doctor a pesar de que

significaba hacerlo sin ninguna beca y con mucho sacrificio. Por enseñarme que todo

esfuerzo siempre acaba por tener su recompensa.

Gracias a Marisa, Eduardo y Toñi, por animarme a seguir. Por ayudarme a

controlar las emociones cuando de repente todo se volvió de color negro. Por encontrar

las palabras cuando ni siquiera yo las tenía. Por enseñarme el valor de lo que significa

trabajar duro.

Gracias a mi Apita y Apito. A ella por llegar siempre a casa los domingos, subir

hasta la azotea, obligarme a dejar de trabajar y buscar siempre las palabras adecuadas

con las que hacerme sentir mejor. Él, aunque se fue dos meses antes del año de la

selectividad, estoy seguro que habría seguido encontrando la manera de hacerme sentir

especial, de persuadirme para que lo dejase todo y me dedicara a su gran sueño, la

repostería.

Gracias a Marta, por escucharme y decirme siempre lo mucho que me quiere a

pesar de que por el momento nos siguen separando quince mil kilómetros. Por

reinventar lo que significa el valor de la amistad mientras estamos lejos. Por ser esa


88

combinación perfecta entre amarillo y azul que tanta falta me ha hecho cuando todo

estaba gris.

Gracias a Zulema, Álvaro y Andrés, por preocuparse todos y cada uno de los

días. Por estar siempre. Por lograr lo que pocas personas logran: que seamos capaces de

decirnos lo que necesitamos escuchar aunque no sea precisamente lo que queramos oír.

Por quererme. Por llenar mi mundo de tomatillos y pintarlo de color verde-agua-

marina. Pero sobre todo, porque me los imagino a mi lado en todas las cosas

importantes que me sigan pasando en esta vida.

Gracias a Nuria, o a la vida, por unirnos con 12 años. Porque no sé cómo darte

las gracias ni elegir las mejores palabras. Por los buenos y los malos momentos. Por lo

que está por llegar. Por haberme aconsejado, escuchado, querido y valorado. Por

enseñarme a relativizar. Por enseñarme lo que significa luchar y darle importancia a lo

que realmente la tiene. Por ser, simplemente y a pesar de lo que ocurra, mi mitad.

Gracias a Yeray, por estos casi 9 años de amistad donde no ha hecho falta verse

todos los días, sino solamente una llamada de teléfono para demostrarme lo que

significa la amistad y la incondicionalidad.

Gracias a Nazaret, por sus palabras. Por recordarme siempre las cosas positivas.

Por su cariño. Por hacer posible, de entre todas las maneras, que nuestros caminos sigan

sin separarse.

Gracias a Ricardo, por los abrazos y los consejos cuando más los necesitaba.

Por estar siempre.

Gracias a Carlos, por haber compartido conmigo una etapa que ahora ha logrado

hacer una mejor versión de mí mismo. Por escucharme, aconsejarme, apoyarme y

enseñarme el significado de la palabra que lo puede todo, el tiempo.

Gracias a Albert, por ser parte del camino. Porque gracias a ti he aprendido lo

importante que es quererse primero a uno mismo para poder querer bien a los demás.

A Rosa, por quererme, escucharme, aconsejarme y ver todo lo bueno que hay en

mí.


89

A Paqui, por criarme y por enseñarme cuando se fue, el verdadero valor de lo

que significa la palabra vivir.

Gracias a Irene, por tanto. Porque realmente son tantas las cosas que diría que sé

que si no las escribo, tú ya las sabes. Por ser mi tutora del trabajo fin de carrera. Por

ofrecerte a hacer este camino conmigo. Por ser una amiga. Por confiar y apostar en mí.

Por decirme lo bueno y lo malo. Por permitirme compaginar los momentos personales

con los laborales. Por quererme y valorarme cuando no he sido capaz de sentirme a la

altura de las circunstancias. Por tu dedicación y por tu paciencia. Pero sobre todo, por

haberme permitido ser yo mismo.

Gracias a Noelia, por haber querido unirte y formar parte de este camino hasta el

final. Por ayudarme, enseñarme, corregirme y aconsejarme siempre de manera

incondicional. Por los mensajes e emails con dudas y correcciones cuando ni siquiera se

había hecho de día. Por tu paciencia. Por motivarme. Por sacar lo mejor de mí.

Gracias a Mario, Mayra y Lucía, por toda la ayuda, las risas, las lágrimas, las

dudas y los consejos. Por haber formado parte de esta aventura que hemos compartido y

seguiremos compartiendo los cuatro. Por los abrazos dentro y fuera de la Universidad.

Por ser los mejores compañeros que uno podría haber imaginado.

Gracias a Fran, Mar, María y Paula, por ofrecer siempre su ayuda y una

sonrisa.

Gracias a todo el equipo que forma la Unidad de Apoyo al Paciente

Oncológico - Cuídate, por confiar en mí. Por darme esta oportunidad de trabajo que me

llegó cuando más lo necesitaba y que me ha cambiado la vida en lo laboral y en lo

personal. Por hacerme sentir uno más. Por hacer que valga pena levantarse sabiendo que

gran parte de tu trabajo implica poder ayudar a personas que realmente lo necesitan.

Gracias a todas las mujeres por haber hecho posible, con la ilusión de querer

ayudar a las que vengan después, esta gran aventura llamada Tesis Doctoral. Gracias

por enseñarme la importancia del verbo luchar, la importancia de cómo la vida puede

cambiarte en un instante y de cómo cada segundo que tenemos, cuenta.

GRACIAS.


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CURRICULUM VITAE ABREVIADO

Formación académica reglada

- Doctorando del Programa Oficial de Doctorado en Medicina Clínica y

Salud Pública. Universidad de Granada 2016-2019.

- Máster en Fisioterapia del Deporte. Universidad Europea de Madrid –

Escuela Universitaria. Curso 2014-2015.

- Grado en Fisioterapia. Facultad de Ciencias de las Salud. Universidad de

Granada. Promoción 2010-2014.

Formación académica no reglada

- Universidad de Granada. Servicio de Salud y Prevención de Riesgos

Laborales

Curso: Soporte Vital Básico y Uso del Desfibrilador Externo Automatizado.

Duración: 6 horas lectivas – 2018.

- Universidad de Granada. Unidad Científica de Excelencia Ejercicio y

Salud IMUD

Curso: Análisis estadístico de ensayos clínicos aleatorizados.


- Universidad de Granada. Escuela Internacional de Postgrado

Curso: Revisión sistemática de estudios. Meta-análisis.

Duración: 20 horas lectivas - 2017.


Curso: Inglés con fines académicos.



Curso: Diseños y análisis multivariados avanzados.



91


Curso: Evidence based in Medicine: Critical appraisal and getting

published.



Curso: Herramientas para el desarrollo de la investigación.



Curso: Técnicas estadísticas aplicadas en el ámbito de la salud.



Curso: Diseños y análisis experimentales básicos.


- Fundación Española para la Ciencia y la Tecnología

Curso: Sign in – Unificación de firmas de autores, corrección de artículos y

firma de organización.

Duración: 1,5 horas lectivas – 2016.


Curso: Sign in – El gestor de referencias EndNote (versión en línea).



Curso: Nivel básico sobre unificación de firmas de autores, corrección de

artículos y firma de organización. Introducción a la Web of Science Core

Collection: Selección del contenido y cobertura de los índices de citas.



Sesión formativa: Novedades de la Web of Science, InCites-Journal

Citation Reports, Incites-Essential Science Indicators e InCites Database.



92

- Escuela de Osteopatía de Madrid

Jornadas: Claves para el abordaje osteopático de un paciente.


- Asociación Española de Vendaje Neuromuscular AEVNM

Curso: Experto en Vendaje Neuromuscular avanzado en Fisioterapia

Deportiva.


- Universidad Europea de Madrid – Escuela Universitaria Real Madrid

Curso: Vendaje Neuromuscular básico.


- Santiago Bernabéu y Ciudad Deportiva Real Madrid

Ponencias: Semana Blanca Santiago Bernabéu y Ciudad Deportiva del Real

Madrid.


- Fisio LMR

Curso: Punción seca en el Síndrome de Dolor Miofascial.


- Centro de Formación Cruz Roja Española

Curso: Primeros auxilios terrestres.


Publicaciones científicas

1. Lozano-Lozano M, Martin-Martin L, Galiano-Castillo N, Álvarez-Salvago

F, et al. Integral strategy to supportive care in breast cancer survivors

through occupational therapy and a m-health system: design of a randomized

clinical trial. BMC Med Inform Decis Mak 2016;16:150.


93

2. Álvarez-Salvago F, Galiano-Castillo N, Arroyo-Morales M, Cruz-

Fernández M, et al. Health status among long-term breast cancer survivors

suffering from higher levels of fatigue: a cross-sectional study. Support Care

Cancer 2018;26:3649-3658. doi: 10.1007/s00520-018-4240-z.

Capítulos de libro y monografías

Capítulo de libro como contribución en un Congreso Internacional

Francisco Álvarez Salvago, Nicolás Pace Beddetti, Mayra Cruz Fernández,

Noelia Galiano Castillo, Mario Lozano Lozano. Avances de investigación en salud -

Nº33 COMPARACIÓN DEL NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA Y MEDIDAS

ANTROPOMÉTRICAS DE LAS LARGAS SUPERVIVIENTES DE CÁNCER DE

MAMA CON UN GRUPO DE PERSONAS SANAS. Volumen II: 245-250.

ASUNIVEP. España 2017. ISBN 978-84-697-3816-0, Depósito legal: Al 966-2017.


Mayra Cruz Fernández, Francisco Álvarez Salvago, Nicolás Pace Bedetti,

Mario Lozano Lozano, Noelia Galiano Castillo. Avances de investigación en salud -

Nº59 PACIENTE ONCOLÓGICO FRÁGIL: RELACIÓN CON EL ESTADO DE

ÁNIMO Y APOYO SOCIAL. Volumen II: 429-434. ASUNIVEP. España 2017. ISBN

978-84-697-3816-0, Depósito legal: Al 966-2017.


Mario Lozano Lozano, Noelia Galiano Castillo, Francisco Álvarez Salvago,

Nicolás Pace Bedetti, Mayra Cruz Fernández. AVANCES DE INVESTIGACIÓN EN

SALUD - Nº7 ESTUDIO PILOTO DE VALIDACIÓN DEL SISTEMA MÓVIL DE

SALUD BENECA: BALANCE ENERGÉTICO EN CÁNCER DE MAMA. Volumen

II: 63-67. ASUNIVEP. España 2017. ISBN 978-84-697-3816-0, Depósito legal: Al 966-

2017.


Noelia Galiano Castillo, Mario Lozano Lozano, Mayra Cruz Fernández,

Francisco Álvarez Salvago, Nicolás Pace Bedetti. Avances de investigación en salud -

Nº100 EFECTO DE LA INDUCCIÓN MIOFASCIAL SOBRE EL NIVEL DE DOLOR

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=%C3%81lvarez-Salvago%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29730714

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Galiano-Castillo%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29730714

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Arroyo-Morales%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29730714

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cruz-Fern%C3%A1ndez%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29730714

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cruz-Fern%C3%A1ndez%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29730714


94

EN SUPERVIVIENTES DE CÁNCER DE MAMA: DISEÑO CRUZADO. Volumen

II: 719-723. ASUNIVEP. España 2017. ISBN 978-84-697-3816-0, Depósito legal: Al

966-2017.


Nicolás Pace Bedetti, Mayra Cruz Fernández, Mario Lozano Lozano, Noelia

Galiano Castillo, Francisco Álvarez Salvago. AVANCES DE INVESTIGACIÓN EN

SALUD - Nº76 NIVELES DE DOLOR ADQUIRIDOS EN PERSONAS CON

CÁNCER DE COLON CON SOBREPESO Y OBESIDAD. Volumen I: 519-523.

ASUNIVEP. España 2017. ISBN 978-84-697-3816-0, Depósito legal: Al 966-2017.

Participación en proyectos y contratos

Proyecto de Investigación financiado

Estrategias de aprendizaje interactivo mediante m-learning para la mejora de

competencias profesionales en Ciencias de la Salud. Código: PID 16-54. Entidad

financiadora: Unidad de Calidad, Innovación y Prospectiva. Universidad de Granada.

2016-2018.

Contrato joven personal investigador

Contrato joven personal investigador, en el marco del Sistema Nacional de

Garantía Juvenil y del Programa Operativo de Empleo Juvenil. Convocatoria Octubre

2017. Referencia: 6095. Unidad: PI14/01627. Titulación: Fisioterapia. Enero 2018 –

actualidad.

Participación en Congresos

- El doctorando ha participado como autor y coautor en 7 congresos

internacionales.

- El doctorando ha participado como miembro del Comité Organizador en el I

SYMPOSIUM INTERNACIONAL DE RECUPERACIÓN FÍSICA Y

CÁNCER, celebrado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada

(España) el día 23 de Febrero de 2018.


95

Otros méritos

- Trinity College London. C1 International Certificate in English with

distinction. July 2017. Qualification number: 601/5517/6.

Trinity ID: 1-647252099:1-647304463. Candidate number: 1-647304463.

PROGRAMA OFICIAL DE DOCTORADO

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