PROPUESTA DE PROTOCOLOS DE INTEGRACIÓN …

UNIVERSIDAD FINIS TERRAE

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESCUELA DE ODONTOLOGÍA

PROPUESTA DE PROTOCOLOS DE INTEGRACIÓN

IMPLANTOLOGÍA-ORTODONCIA

EDWIN L. GALLEGO ARIAS

Memoria presentada a la Facultad de Odontología de la Universidad Finis Terrae,

para optar al grado de Especialista Profesional en Implantología Oral

Profesor Guía: Rodrigo Kaiser C

Santiago, Chile

2015

i

DEDICATORIA

A mis padres, quienes siempre me inculcaron los mejores valores, y me dieron la mejor educación.

A mi esposa, quien siempre me ha acompañado en la lucha por alcanzar mis sueños.

A mi hermano John Jairo, por su apoyo incondicional en los momentos más difíciles de mi vida.

ii

AGRADECIMIENTOS

Agradezco a Dios, por la oportunidad de poder construir un camino dejando

huellas.

iii

EPIGRAFE

Solo quien sueña, y lucha por alcanzar sus sueños podrá conocer la felicidad verdadera…aquella que nace

del corazón.

iv

INDICE DE ABREVIATURAS

GRS: Gramos

AINE: Antiinflamatorios no esteroidales

NW: Newton

Ti.C.P: Titanio comercialmente puro

LPD: Ligamento periodontal

V: Vestibular

v

INDICE

INTRODUCCIÓN..................................................................................1

1. MARCO TEÓRICO......................................................................................2

1.1 Reseña Histórica..........................................................................................2

1.2 Generalidades conceptos.............................................................................3

1.2.1 Implante Dental………………………..………………………………..………...5

1.2.2 Criterios para la aplicación de implantes dentales…………………..……......12

1.2.2.1 Edad…………………………………………………….…………………..........13

1.2.2.2 Diámetro y alturaósea………………………………..…………………..........13

1.2.2.3 Enfermedades cardiovasculares……………………..……………….............14

1.2.2.4 Enfermedades Sistémicas……………………………..……………………....14

1.2.2.5 Ingesta de fármacos…………………………………….………….………......15

1.2.3 Uso de implantes dentales como anclaje en ortodoncia………….......….....16

1.2.3.1 Indicaciones……………………………………………………………....…......17

1.2.4 Microtornillos Mini implantes o Microimplantes………………….....….….....22

1.2.5 Criterios especiales en agenesia de dientes permanentes…….......……......25

2. PROTOCOLOS...........................................................................................32

2.1 Definición....................................................................................................32

2.2 Diseño del Protocolo de Investigación…………………………………….......33

3. ORTODONCIA PREVIA A CIRUGÍA DE IMPLANTES……………....…...34

3.1 Indicaciones……………………………………………………………….....…..34

4. PROPOSICIÓN………………………………………………………......……...36

4.1 Objetivo general…………………………………………………………….……36

4.2 Objetivos Específicos……………………………………………………………36

5. MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………………….....37

6. ESQUEMA DE PROTOCOLO DE PLANIFICACIÓN DE TRATAMIENTO

PORVISITAS…………………………………………………….......................38

vi

6.1 PrimeraVisita…………………………………………………………………...38

6.2 SegundaVisita……………………………………………………………….....38

6.3 Tercera Visita…………………………………………………………………...38

6.4 Cuarta Visita..............................................................................................39

7. PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO CON ORTODONCIA PREVIA

A CIRUGÍA DE IMPLANTES………………..............................................39

8. UTILIZACIÓN DE IMPLANTES COMO RECURSO DE ANCLAJE EN

ORTODONCIA…………..............................................................................44

8.1 Protocolo para el tratamiento con mini implantes para anclaje

ortodóntico……………………......................................................................44

8.2 Protocolo para el tratamiento con implantes para anclaje y prótesis.........49

9. PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE AGENESIAS DE

DIENTESPERMANENTES.........................................................................55

9.1 Protocolo para el tratamiento de agenesias de incisivos laterales superiores

con cierre de espacios………………………................................................55

9.2 Protocolo para el tratamiento de agenesias de incisivos laterales

superiores con mantención espacios..........................................................57

9.3 Protocolo para el tratamiento de agenesia de un incisivo inferior.……...........60

9.4 Protocolo para el tratamiento de agenesia de dos incisivos inferiores...........62

9.5 Protocolo para el tratamiento de agenesias de premolares con mantención

de espacios.................................................................................................64

10. DISCUSIÓN………………………………………………………………..........66

CONCLUSIONES………………………………………………………….........67

SUGERENCIAS…………………………………………………………...........69

BIBLIOGRAFÍA………………………………………….................................70

INDICE DEILUSTRACIONES…………………………………………...........76

vii

.

RESUMEN Cuando es necesario realizar tratamientos dentales que involucren diversas

ramas de la odontología como lo son: implantología, ortodoncia, prótesis y

periodoncia; se hace indispensable establecer un minucioso plan de tratamiento,

el cual inicia con la primer vista del paciente a la consulta dental.

Este trabajo, presenta una propuesta de protocolos para la atención de pacientes

en los que la implantología y la ortodoncia forman parte del plan de

tratamiento, para lo cual se tomaron tres grupos a saber:

1- Ortodoncia previa a cirugía de implantes.

2- Utilización de implantes como recurso de anclaje en ortodoncia.

3- Criterios especiales en agenesia de dientes permanentes.

Con el fin de dar más orden a los procedimientos, se adiciona además un

esquema de protocolo de planificación del tratamiento por visitas.

PALABRAS CLAVE

Protocolo, anclaje, agenesia.

viii

. INTRODUCCIÓN

En el diario ejercicio de la profesión odontológica, día a día se plantean más

alternativas de tratamiento para la solución de diversos problemas dentales, las

cuales incluso en algunas ocasiones son presentadas a manera de sugerencia

por el mismo paciente.

Es así como se vuelve imperioso, ofrecer las mejores alternativas de

tratamiento de acuerdo a las necesidades que el paciente/beneficiario plantea.

Esto no podría ser posible, sin un estudio profundo del caso, y una programación

paso a paso de las etapas durante las cuales se realizará el tratamiento dental,

conocidas más comúnmente como protocolo.

Bajo este pensamiento y con la intención de hacer más rápida y efectiva la

atención al paciente/beneficiario, este trabajo presenta una propuesta de

protocolos que integran la Implantología y la Ortodoncia, en las situaciones que

más frecuentemente se presentan en la consulta odontológica, con el fin

de ser aplicadas en la UNIVERSIDAD FINIS TERRAE (Postgrado de

Implantología a partir del año 2015).

1

. 1. MARCO TEÓRICO

1.1 Reseña Histórica

La utilización de implantes en ortodoncia fué poco común hasta la década de los

ochenta. Después de los trabajos de oseointegración reportados por

Branemark en 1969, y más tarde, implementados por Roberts en 1984 y 1989, se

demostró que los implantes de titanio oseointegrados permanecen estables y

tienen la capacidad de brindar un anclaje absoluto, utilizable en ortodoncia y

ortopedia dentomaxilofacial. (Uribe O et al., 2007).

En la conferencia celebrada en Harvard en 1978, se presentaron estudios

experimentales del grupo sueco de Goteborg dirigido por P. I. Branemark y T.

Albrektsson. En 1952 el profesor Branemark comenzó a realizar una investigación

con estudios microscópicos “in vitro” de la médula ósea en el peroné de conejo,

para conocer mejor la vascularización tras practicar traumatismos óseos. El

estudio se llevó a cabo introduciendo una cámara óptica de titanio en el hueso del

conejo, la cual no pudo ser retirada, comprobándose así que el titanio se había

incorporado por completo al hueso, y el tejido mineralizado era totalmente

congruente con las micro irregularidades de la superficie de titanio. A este hecho

se le denominó oseointegración. A partir de entonces, se comenzaron a realizar

estudios para rehabilitar animales desdentados, que resultaron eficaces.

Branemark, et al. (1995), definieron oseointegración como: “coexistencia

estructural y funcional continua entre tejido biológicos vivos, diferenciados, con

remodelamiento adecuado y componentes sintéticos rigurosamente definidos y

controlados, proporcionando funciones clínicas específicas y duraderas, sin iniciar

mecanismos de rechazo. Skalak (2001), destacó la importancia de la inmovilidad

2

en la oseointegración: “En un implante biomecánicamente oseointegrado, no

debe ocurrir movimentación del mismo por sobrecargas funcionales por la vida

entera del paciente”.

A partir del principio de la oseointegración, los planes de tratamiento han

cambiado a través del tiempo. Es así como hoy en día la implantología y la

ortodoncia se relacionan de tal manera, que podrían considerarse como

complemento una de otra, teniendo en cuenta la diversidad de situaciones que se

presenta en los pacientes. Vemos como por ejemplo muchos casos no pueden ser

resueltos con la ortodoncia por sí misma, cuando se trata de pérdida excesiva de

piezas dentales, o en casos de agenesia de dientes permanentes. Situaciones

como estas son cada día más frecuentes en nuestra práctica diaria.

De igual manera, la implantología requiere de la ayuda de la ortodoncia en

casos en los que es necesario colocar múltiples implantes (Francischone CE et al.,

2003), con el fin de distribuir uniformemente los espacios para la colocación de los

mismos; o cuando se hace necesario hacer correcciones en la altura del plano

oclusal como en mordidas profundas o mordidas abiertas (Wilson GB et al.,

2008).

Una de las recientes aplicaciones descubiertas entre ambas ciencias, es la

utilización de los implantes como anclaje para realizar movimientos ortodónticos,

ya que este tipo de unión entre hueso e implante (oseointegración), garantiza la

aplicación de fuerzas sin ningún movimiento del implante (Ismail SF et al.,

2002).

No podemos de ninguna manera dejar de lado otras especialidades de la

odontología, que también cumplen un rol importante en el tratamiento integral de

todo paciente, como lo es la periodoncia, la radiología, y la prostodoncia; sin las

3

cuales no sería posible el éxito de la mayoría de los casos implantología-

ortodoncia.

4

1.2 GENERALIDADES Y CONCEPTOS

1.2.1 Implante Dental:

Un implante dental es un dispositivo hecho de un material biológicamente

inerte que es insertado mediante cirugía en el hueso alveolar, y que sustituye la

raíz de un diente ausente. Hace parte de la unidad protésica que sustituye el

diente por completo, y que además del implante se compone del pilar protésico y

la prótesis (Vanegas J et al., 2009).

Fig. 1 Fuente: Vanegas Juan et al., 2009

5

Como el implante está en contacto únicamente con el tejido óseo, el pilar

protésico prolonga el implante sobre los tejidos blandos. Una cuarta pieza

denominada juntura, se encarga de unir el pilar protésico con la prótesis dental

que hace las veces de corona dental. En general, la prótesis puede unirse al

implante mediante una juntura atornillada o una juntura cementada. En la juntura

atornillada, se utiliza un tornillo para ajustar la prótesis, mientras que en la

cementada se utilizan cementos dentales mejorados, provenientes de cementos

dentales estándar utilizados en la práctica odontológica (Vanegas J et al.,2009).

Existen diferentes tipos de implantes dentales, pero se destacan aquellos

que tienen el cuerpo rugoso y roscado, con dimensiones que varían en promedio

entre los 6,0 a 16,0 mm de largo y 3,0 a 5,0 mm de diámetro. Sin embargo, la

longitud y el diámetro óptimos necesarios para una implantación exitosa a largo

plazo dependen de las condiciones de soporte del hueso residente, y los

factores, biológicos y mecánicos asociados. En la actualidad, existen diferentes

geometrías de implantes dentales, pero la más difundida es la geometría tipo

tornillo o screw-type, introducida por P. I Branemark, gracias a que posee una alta

retención mecánica, dada por el cuerpo acanalado y gran habilidad para transmitir

fuerzas compresivas al tiempo que mejora la estabilidad inicial. (Vanegas J et al.,

2009).

En general, los implantes dentales son fabricados de titanio comercialmente puro

(Ti. C. P.) debido a su comprobada biocompatibilidad, es decir, la aceptación por

parte de los tejidos vivos. La biocompatibilidad se caracteriza por la ausencia de

corrosión y deterioro del material que puede conducir a respuestas

inflamatorias indeseables, muerte del tejido circundante, o la formación de

trombos por efectos de coagulación sanguínea inesperada (Vanegas J et al.,

2009). Además de las características propias del implante, el procedimiento de

inserción ha demostrado ser importante en el éxito de una unidad protésica.

6

Debido a la presencia de un amplio número de bacterias en la boca, la herida

causada por el procedimiento de inserción debe reservarse para evitar una

posible infección que lleve consigo la pérdida del implante. Por esta razón, la

técnica descrita en el protocolo incluye el recubrimiento del implante con el tejido

epitelial que originalmente recubre el sitio de inserción (Vanegas J et al.,2009).

Para Vanegas Juan et al. (2009) el uso de esta técnica disminuye el tiempo de

cicatrización de la herida al aislarla temporalmente del ambiente rico en

microorganismos presentes en la cavidad oral y aumenta la presencia de hueso

en la superficie del implante reduciendo el riesgo de contaminación bacteriana y la

pérdida del implante. En general, ésta técnica se conoce como la técnica de 2

etapas debido a que se requieren dos intervenciones quirúrgicas para finalizar la

colocación de la prótesis.

En la primera intervención se realiza la colocación del implante y se cubre con

epitelio. En la segunda intervención, 4 a 6 meses después de la primera, se

retira el epitelio para descubrir la región cortical del implante y colocar el pilar

protésico y la prótesis. Sin embargo existe otro tipo de técnica en la que el

implante dental se coloca junto con el pilar protésico e incluso la prótesis dental

durante una única cirugía en la cual no se realiza el recubrimiento epitelial. Esta

técnica se conoce como técnica de una etapa, y permite reducir el tiempo de

cicatrización, aumentando el beneficio para el paciente (Vanegas J et al., 2009).

No obstante, esta técnica es poco utilizada debido a los problemas de

contaminación bacteriana que se presentan durante la cicatrización como

consecuencia de la ausencia de aislamiento epitelial y al aumento de los daños en

el tejido en formación por acción de los micro movimientos causados por el uso

temprano de la prótesis (Vanegas J et al., 2009).

7

Según Vanegas Juan et al. (2009), cualquiera que sea la técnica utilizada el

procedimiento de inserción debe seguir un estricto protocolo de cirugía que

proteja los tejidos circundantes y garantice la estabilidad y viabilidad del implante.

Se sabe que un procedimiento que genere trauma excesivo en los bordes del

hueso circundantes puede conducir a una respuesta inmunológica indeseable que

cause la formación de una cápsula fibrosa que aísle el implante del hueso y evite

su oseointegración. Este trauma se debe a excesos en la carga y en la velocidad

del equipo de perforación usado para crear el sitio de inserción del implante.

Según Vanegas Juan et al. (2009), el exceso de carga causa la aparición de

microfracturas en el hueso que afectan la estabilidad mientras que el exceso de

velocidad causa un aumento en la temperatura del hueso y en consecuencia su

necrosis. Durante la perforación del sitio de inserción, se produce fricción entre la

fresa y el hueso alveolar. Si esta fricción es tal que provoca aumento de la

temperatura del hueso circundante por encima de los 47º C promedio por minuto,

se produce necrosis del hueso como consecuencia del calor excesivo y el

implante puede perderse debido a la formación de tejido fibroso a su alrededor.

Aunque la evaluación de las características anatómicas del hueso alveolar, la

selección del implante y el uso de un protocolo cuidadoso están asociadas con el

éxito de la interfase hueso-implante, su oseointegración depende en gran medida

de la formación de hueso en la superficie del implante (Vanegas J et al., 2009).

El planeamiento del caso de un paciente candidato a implante debe ser

necesariamente multidisciplinar, con la participación del implantólogo,

ortodoncista, rehabilitador, periodoncista y técnico dental. La línea de sonrisa

debe ser observada, si el paciente no expone los dientes al sonreír el pronóstico

del caso será más favorable. El examen periodontal es importante, para verificar

las condiciones de salud local. Los modelos de estudio y set-up de diagnóstico

8

ortodónticos, son bastante útiles para definir el plan de tratamiento (Tavares C,

2004).

Los exámenes radiográficos son absolutamente indispensables y pueden incluir,

juego periapical, radiografía panorámica con magnificación constante para

implantes, telerradiografía lateral, tomografía computarizada Cone Beam, radiografía

oclusal, y todas las que fuesen necesarias de acuerdo al caso que presente el

paciente. Dentro del diagnóstico por imagen la pérdida ósea vertical debe ser

analizada por la observación del nivel óseo junto a los dientes adyacentes. La

inclinación de las raíces de los dientes vecinos, patologías y estructuras

anatómicas como las fosas nasales, foramen incisivo y seno maxilar, deben ser

evaluadas cuidadosamente (Tavares C, 2004).

En cuanto al posicionamiento del implante en sentido vestíbulo-lingual, si fuere

constatada la presencia de concavidad vestibular menor de 4 mm, el implante

puede ser colocado en una posición más lingual, o considerar las opciones de

injerto de tejido blando u óseo con membrana reabsorbible colágena, cuando

el defecto es mayor. (Peñarrocha et al., 2004).

El éxito de la interfase hueso-implante y su oseointegración depende en gran

medida de la formación de hueso en la superficie del implante (Vanegas J et al.,

2009).

En relación a la profundidad de la cabeza del implante, este debe quedar de 1 a 2

mm apical a la unión cemento-esmalte de los dientes vecinos, y la unión corona-

pilar de 1 a 2 mm apical al margen gingival. El espacio vestibulolingual debe ser

no menor de 6,0 mm (Misch C, 2009) (Fig. 2).

9

Fig.2. Anchura ósea para implante mayora 3.75 mm de diámetro. Fuente: Carl. E. Misch, 2009

En relación al espacio mesiodistal, como guía general se requiere de 1 mm de

soporte óseo a cada lado del implante. Para implantes angostos (3,25 a 3,3 mm),

se requiere un mínimo de 5,5 mm. Para implantes de mayor diámetro, como los de

3,75 mm se requieren de 6,5 a 7,0 mm de espacio (Higuchi K. 2002). En el

sentido vertical, el espacio mínimo debe ser de 7,0 a 8,0 mm de la cresta ósea a

incisal del diente antagonista (Fig. 3).

Fig. 3. Dimensiones en altura entre implante,

hueso y tejido blando. Fuente: Carl E. Misch 2009.

Hoy en día existen diversas opiniones en cuanto al tiempo necesario, entre la

realización de una exodoncia, y la colocación del implante destinado a remplazar

la pieza dental extraída.

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Según Peñarrocha, et al. (2004) establece una clasificación para el tiempo

transcurrido entre la exodoncia y la implantación de la nueva pieza, así:

a) Inmediata: Cuando el hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad

primaria del implante, que se inserta en el mismo acto que la exodoncia. (Implantes

inmediatos primarios).

b) Reciente: si entre la exodoncia y la implantación transcurren unas 6-8

semanas, tiempo en el que cicatrizan los tejidos blandos, que permitirán una

adecuada cobertura mucogingival del alvéolo (Implantes inmediatos

secundarios).

c) Diferida: cuando la zona receptora no es óptima para la implantación

inmediata o reciente, primero se realiza la terapia de promoción ósea con injertos

óseo y/o membranas de barrera y unos seis meses después, proceder a la

inserción del implante (Implantes diferidos).

d) Madura, si han transcurrido más de nueve meses. Encontramos hueso

maduro.

El porcentaje de éxito de los implantes inmediatos, varía según diferentes autores

entre un 92,7 % y 98,0 % (Peñarrocha M et al., 2004). Su principal indicación

es la sustitución de dientes con patologías sin posibilidad de tratamiento. Entre sus

ventajas respecto a los implantes diferidos, están el disminuir la reabsorción ósea

del alvéolo post-extracción, acortar el tiempo de tratamiento rehabilitador y evitar

una segunda cirugía de implantación.

Para Peñarrocha Miguel et al (2004) entre los principales inconvenientes están el

requerir generalmente técnicas de regeneración ósea guiada con membranas, con

11

el riesgo de exposición e infección de la misma; y la necesidad de injertos

mucogingivales para el cierre del alvéolo y/o cubrir las membranas.

Los requisitos quirúrgicos incluyen una exodoncia con el menor trauma posible,

respetar las paredes alveolares y un curetaje minucioso que elimine todo el tejido

patológico. La estabilidad primaria es un requisito fundamental, se obtiene con una

implantación que sobrepase en 3-5 mm el ápice alveolar o un implante de mayor

diámetro que el alvéolo remanente, lo cual se puede cuantificar con un torque igual o

superior a los 35 Nw. (Peñarrocha M et al., 2008).

Según Peñarrocha Miguel et al. (2008) una emergencia estética se consigue

insertando el implante subcrestalmente entre 1-3 mm. Respecto a la regeneración

ósea guiada del alvéolo, no existe consenso entre los diferentes autores en

cuanto a la utilización de membranas, y el tipo de material de relleno.

Los lugares más habituales para la colocación de implantes Inmediatos son la

zona anterior (caninos e incisivos) y la zona de premolares del maxilar superior y

la mandíbula. Cuando el diámetro de la raíz es menor que el del implante la

estabilidad primaria es mayor, esto sucede cuando se extrae un diente

periodontalmente comprometido que tiene un soporte óseo de menos de 1/3 de

su raíz (Peñarrocha M et al., 2008).

1.2.2 Criterios para la aplicación de implantes dentales

Para la realización de implantes, se deben tener en cuenta determinados criterios,

los cuales permiten clasificar el grado de complejidad de la intervención, así como

una jerarquización de las medidas a tener en cuenta durante la misma. Entre ellos

tenemos:

12

1.2.2.1 Edad

Resulta de gran importancia tener en cuenta la edad del paciente para la realización

de implantes dentales, ya que si el paciente aún no ha completado su desarrollo

óseo, los implantes quedarán sumergidos en las bases óseas aún en crecimiento; es

por ello que en los casos de agenesias dentales resulta útil determinar la edad ósea,

sobre todo si se tiene en cuenta que no hay coincidencia cronológica entre el género

masculino y el femenino; para lo cual podemos recurrir a la radiografía carpal o al

análisis de las vértebras cervicales.

Después de los 60 años casi un tercio de la población presenta osteoporosis. Este

trastorno es el doble de frecuente en mujeres que en hombres. (Misch CE, 2009).

Según Carl E. Misch (2009) los pacientes con osteoporosis plantean muchos

desafíos al implantólogo. Aunque no está contraindicado, la estabilización

inmediata de los implantes dentales es una preocupación habitual, debido a que

ha disminuido la masa ósea trabecular. Es necesario seleccionar los periodos de

cicatrización y las características de la superficie del implante para el hueso de

peor calidad. Además un gran porcentaje de estos pacientes, generalmente están

siendo tratados con bifosfonatos, fármacos a los que han atribuido varias

complicaciones quirúrgicas, especialmente la osteonecrosis.

1.2.2.2 Diámetro y altura ósea

Resulta lógico pensar que el nivel de hueso reflejado en su diámetro y altura son

factores importantes a tener en cuenta en la colocación del tipo de implantes.

En pacientes adultos mayores, la lógica reabsorción ósea ocurrida en los procesos

maxilares por el uso prolongado de prótesis, plantea al implantólogo casi

13

siempre la necesidad de recurrir a procedimientos extras para aumentar el hueso,

como son los injertos de hueso y el uso de membranas periodontales para

favorecer una mejor óseointegración entre hueso e implantes, evitando la

migración hacia ésta de tejido conectivo. (Misch CE, 2009).

1.2.2.3 Enfermedades cardiovasculares:

Esta patología bastante frecuente hoy día debido al estrés en que vivimos,

presenta cada vez más incidencia en personas jóvenes. A esto debemos sumar el

estrés asociado al tratamiento (denominado también síndrome de la bata blanca),

lo que produce un aumento de las catecolaminas, que incrementan la presión

sanguínea y cardiaca. Los pasos importantes para disminuir esto, son un

protocolo del estrés bien monitorizado, y un tratamiento adecuado del dolor y el

malestar. (Misch C, 2009).

1.2.2.4 Enfermedades sistémicas:

La más frecuente de estas es la Diabetes Mellitus. Su importancia en el

tratamiento con implantes dentales se avoca a reducir el estrés asignando citas

en la mañana, desayuno adecuado, reducción del dolor y la ansiedad, cortes del

tratamiento y una posible sedación. (Misch CE, 2009).

Otras enfermedades a tener en cuenta para el tratamiento con implantes dentales

son:

- Endocarditis bacteriana subaguda y enfermedad valvular cardíaca

- Transtornos de las glándulas suprarrenales

- Enfermedades hematológicas: Transtornos eritrocitarios, transtornos

leucocitarios

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- Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas

- Cirrosis hepática

- Enfermedades óseas: osteoporosis, osteomalacia, osteitis deformante

(Enfermedad de Paget), osteomielitis, osteogénesis imperfecta

- Síndrome de Sjorgen

- Lupus eritematoso sistémico

- Artritis reumatoide

- Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH)

- Sinusitis maxilar. (Misch CE, 2009).

1.2.2.5 Ingesta de fármacos:

Los más importantes a tener en cuenta para la instalación de implantes dentales

son los bifosfonatos los cuales actúan suprimiendo y reduciendo la reabsorción

ósea por parte de los osteoclastos. (Misch CE, 2009).

También resulta importante mencionar los fármacos anticoagulantes como la

warfarina sódica, y los antiagregantes plaquetarios como la aspirina.

15

1.2.3 Uso de implantes dentales como anclaje en ortodoncia

Desde el siglo XVI se relacionó el principio de anclaje con la disciplina de la

ortodoncia, pero no fue claramente articulado sino hasta finales del siglo XIX,

cuando Edward H. Angle, lo clasificó como simple, estacionario y recíproco, y,

dependiendo de la zona, en intraoral y extraoral. Desde los primeros reportes,

innumerables autores de artículos y libros han modificado y creado sus propias

definiciones y clasificaciones y es por esta razón que hoy no hay un consenso en

la terminología y definiciones, como tampoco existen directrices para establecer

una comunicación clara y precisa entre los clínicos. (Uribe O et al.,2007).

La utilización como anclaje de los implantes de oseointegración, además del alto

costo, necesitan de un protocolo exhaustivo en el que intervienen variables

anatómicas, de manejo del paciente y tiempo para lograr que se dé la

oseointegración real. Estos tienen indicaciones muy específicas, debido a que son

aditamentos de tamaño relativamente grande que la mayoría de las veces

cumplen con un doble propósito, el primero es brindar un anclaje ortodóntico y el

segundo servir como pilares para rehabilitaciones protésicas. Estas

características hacen que tengan que ser posicionados de acuerdo con una

predeterminación ortodóntico-protésica elaborada de manera minuciosa y que

estén indicados en pacientes con ausencias dentales que necesiten tratamiento

de ortodoncia y que vayan a ser rehabilitados. (Uribe O et al., 2007).

La protracción y la intrusión de molares están entre los movimientos

dentales más difíciles a realizar en ortodoncia. El paciente parcialmente edéntulo,

con frecuencia, requiere ambos movimientos ortodónticos, lo cual se dificulta

exponencialmente al haber menos dientes disponibles para el anclaje.

Afortunadamente, el anclaje absoluto con dispositivos de anclaje temporal e

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implantes dentales convencionales, ha hecho que estos movimientos dentales

ortodónticos puedan ser logrados en forma predecible. (Uribe F e t al., 2009).

1.2.3.1 Indicaciones:

1. Para facilitar la intrusión intra-arco de uno o varios dientes supra-

erupcionados (Higuchi K, 2002).

2. Cuando se quiere facilitar la intrusión de dientes inter-arco.

3. En pacientes que requieren retracción/protracción intra-arco de dientes

adyacentes en el mismo arco.

4. En pacientes que requieren retracción/protracción inter-arco.

5. En personas no colaboradoras y sujetos con necesidad de movimientos

dentarios considerados difíciles o complejos de realizar con los métodos de

anclaje tradicional.

Según Higuchi Kenj i (2002), la primera situación se observa frecuentemente

en pacientes, con dientes ausentes en un arco, permaneciendo los dientes del

arco opuesto sin antagonista. (Fig.4).

Fig. 4. Dientes supraerupcionados. Fuente: Pacientes Edwin Gallego A. 2014.

17

Los dientes tienden a erupcionar más allá del plano oclusal e invadir el espacio

restaurador del arco dental opuesto. Si un diente único erupciona entre 1 a 2 mm

más allá del plano oclusal y existen dientes adyacentes al diente

supraerupcionado, estos proporcionarán suficiente anclaje para intruir

ortodónticamente al diente supraerupcionado. En caso de planificar la

colocación de implantes para remplazar los dientes ausentes, estos

implantes pueden ser utilizados para intruir los dientes supraerupcionados

previo a la colocación de la restauración.

La segunda situación surge cuando varios dientes del arco dental opuesto han

estado ausentes por varios años y el espacio edéntulo no ha sido restaurado. En

este caso 3 o más dientes pueden supraerupcionar en el espacio edéntulo

opuesto. Si un segmento de dientes ha supraerupcionado, generalmente la

intrusión intra-arco utilizando dientes adyacentes no es posible sin que ello

ocasione erupción de los dientes adyacentes .En algunas de estas situaciones, el

único método posible para intruir los dientes supraerupcionados es a través de la

cirugía segmental ortognática (Higuchi K, 2002). Implantes dentales

convencionales, han hecho que estos movimientos dentales

ortodónticos puedan ser logrados en forma predecible. (Uribe F et al.,2009).

No obstante, si se planifican implantes como remplazos restauradores en el arco

opuesto, éstos pueden ser usados como soportes pilares para lograr la intrusión

ortodóntica. En esta situación los implantes son colocados como anclajes y se

usan magnetos o imanes de samario-cobalto para proporcionar la fuerza de

intrusión sobre el diente erupcionado (Higuchi K, 2002). (Fig.5B).

18

Figs. 5 A, B,C, D, E.. Intrusión de dientes interarco con magnetos y anclaje (Implante Distal de pieza

45. Fuente: Ravindra Nanda y Flavio Andrés Uribe 2010.

Después de intruir el segmento de dientes sobre-erupcionados, los implantes del

arco opuesto pueden ser utilizados como soportes-pilares restauradores para

producir la detención oclusal y rehabilitar la función Oclusal (Higuchi K, 2002).

(Fig. 5E).

19

La tercera situación ocurre cuando uno o múltiples dientes están ausentes, y el

plan de tratamiento requiere consolidación de una parte del espacio mediante

movimiento dentario de una sola dirección. (Fig. 6). Generalmente el movimiento

dentario es recíproco, si un diente es usado como anclaje para el movimiento

dentario de un diente adyacente, ambos se van a mover con secuela a veces

indeseada (Higuchi K, 2002).

Fig. 6. Múltiples dientes ausentes. Fuente: Ravindra Nanda y Flavio Andrés Uribe, 2010.

Además pueden no existir dientes anteriores o posteriores para proporcionar

anclaje al movimiento ortodóntico. En tales casos un implante brinda anclaje

absoluto para el movimiento ortodóntico (Fig.7 ), y posteriormente puede ser

usado como soporte restaurador para remplazar los dientes ausentes en el arco

dental (Higuchi K, 2002). (Fig. 8).

Fig. 7 Implante posterior como anclaje

para retracción de grupo anterior. Fuente: Ravindra Nanda y Flavio Uribe, 2010

20

Fig. 8 Retracción intra-arco con implante en zona de 2.4. El mismo implante es usado en la

rehabilitación final. Fuente: Ravindra Nanda y Flavio Uribe, 2010.

La cuarta situación se presenta cuando varios dientes están ausentes en ambos

arcos y los dientes remanentes en uno o ambos arcos requieren movimientos

significativos. Si los implantes no pueden ser utilizados para producir retracción en

un arco, podrán ser colocados en el arco opuesto y podrán utilizarse fuerzas

interarcos para mover los dientes en el arco opuesto. Después de lograr el

movimiento deseado, el implante puede ser utilizado como soporte-pilar

restaurador (Higuchi K, 2002).

Los implantes con finalidad de anclaje en ortodoncia, pueden ser divididos en

dos grandes grupos: Un primer grupo en el cual los implantes tienen como única

finalidad servir de anclaje para los movimientos ortodónticos u ortopédicos y al

cual llamaremos implantes para anclaje ortodóntico; y un segundo grupo en el cual

los implantes funcionaran como punto de anclaje y posteriormente serán utilizados

como soporte para la rehabilitación protésica, y al cual llamaremos implantes para

anclaje y prótesis (Tavares C, 2004).

21

1.2.4 Microtornillos Mini implantes ó Microimplantes:

El microimplante fue desarrollado para mejorar la facilidad de uso y mejorar la

eficiencia. Los atributos relacionados con la “facilidad de uso” incluyen un

atache en la cabeza para un material elástico o alambre y un tornillo

autorroscante con una punta de perforación estriada en el ápice. Las cabezas de

los Microimplantes tienen diversas formas, tales como cabeza pequeña (SH),

cabeza larga (LH), sin cabeza (NH), cabeza en círculo (CH), cabezal para bracket

(BH), y la cabeza de fijación (FH). (Park HS, 2004). (Fig.9).

Fig. 9 Tipos de Microimplantes. Fuente: Ravindra Nanda yFlavio Uribe, 2010.

Los tipos SH, LH, y FH, tienen una cabeza cónica con forma pediculada que aleja

los elásticos del tejido blando para minimizar el impacto sobre este tejido. (Park

HS, 2004).

Fig. 10. Ventajas de los

Microimplantes. Fuente: Ravindra Nanda

y Flavio Uribe, 2010

22

Según Park Hyo-Sang (2004), el microimplante fue desarrollado para proporcionar

una fácil colocación, añadiendo la punta estriada de corte en el ápice (Fig.10).En

otras palabras, los Microimplantes autorroscantes fueron desarrollados para

eliminar la necesidad de perforado guía, con fresa tipo lanza.

Las características que mejoran la eficiencia incluyen cambios en la forma de la

rosca y el diámetro del tronco ó también llamado cuerpo (en la porción que

contiene la rosca), lo cual reduce el riesgo de fractura del microimplante. El

material también fue cambiado de titanio puro a aleación de titanio para minimizar

las fracturas. Para aumentar la tasa de éxitos, el tronco (acoplamiento enroscado)

tiene una conicidad mínima de 0,1 mm desde el cuello hasta el ápice. (Park HS,

2004).

Para Park Hyo-Sang (2004), cada tipo de microimplante posee diversos

diámetros, ofreciendo muchas opciones a los clínicos. Los diámetros varían

desde 1,3 mm hasta 1,8 mm en el cuello y desde 1 mm hasta 1,7 mm en el

ápice. (Fig.11).

Fig.11. Diámetros diversos de Microimplantes. Fuente: Lalama Julio et al., 2006

El microimplante de 1.3 mm es el más frecuentemente usado en el hueso alveolar

del maxilar superior entre los dientes, y el de 1,3 a 1,4 mm de diámetro es el

más frecuentemente usado en el hueso del maxilar inferior entre los dientes y el

23

área retromolar. El de 1,4 mm a 1,5 mm de diámetro se puede usar para el área

palatina media. La longitud de los Microimplantes varía desde 5 mm hasta 12

mm. (Park HS, 2004). (Fig. 12).

Fig.12 Longitudes diversas de microimplantes. Fuente: Lalama Julio et al., 2006.

Para Park Hyo-Sang (2004), las longitudes más comunes de los microimplantes

son las siguientes:

- De 7 a 8 mm en el área vestibular del maxilar superior.

- De 8 a 12 mm en el área palatina del maxilar superior.

- De 5 a 6 mm en las áreas retromolar, de los dientes posteriores y de los

dientes anteriores del maxilar inferior.

- De 5 a 6 mm en el área de los dientes anterosuperiores.

El tipo SH es el más usado. El tipo LH se puede usar para asegurar que la cabeza

esté accesible en situaciones clínicas que involucren tejido blando grueso un

vestíbulo profundo. El tipo NH se puede usar cuando es difícil exponer la cabeza

más allá del tejido blando; se debe ajustar un alambre para ligadura y extender a

lo largo del tejido blando para proporcionar un gancho para la aplicación de

la fuerza. El tipo CH se puede usar para colocar el material elástico lejos del tejido

blando, mucho más que el tipo SH (Park HS, 2004).

24

El tipo FH fue desarrollado para ser usado como tornillo de fijación intermaxilar

cuando se realice cirugía ortognática o en ortodoncia lingual. El tipo BH posee una

ranura de 0,018 pulgadas en la cabeza y está disponible en dos tipos, el derecho

y el izquierdo. El microimplante BH derecho es ajustado girándolo en sentido

de las agujas del reloj y se puede usar cuando se anticipa un momento contrario

a las agujas del reloj sobre el tornillo. (Park HS, 2004).

La conexión entre el anclaje, y el dispositivo convencional fijo, puede ser

fácilmente adaptada a las necesidades cambiantes del tratamiento en diferentes

partes de los arcos dentales, pueden ser usados con resortes de espiras abiertas

o cerradas, y cadenetas elásticas uni o bilateralmente, y recibir una carga

inmediata, resistiendo fuerzas entre 200 a 300 gramos durante todo el

tratamiento. (Lalama J et al., 2006).

El procedimiento quirúrgico es sencillo y ha sido bien tolerado por los pacientes

con rápida cicatrización, aunque en algunas ocasiones, pueden aparecer

edemas después de la cirugía. Además no hay necesidad de una cirugía adicional

ya que pueden ser fácilmente removidos cuando se requiera.

1.2.5 Criterios especiales en agenesia de dientes permanentes:

Aunque el trauma es la principal causa de pérdida de dientes, las agenesias de

dientes permanentes ocurren entre un 2% y un 17,5% dependiendo de la

población estudiada (Tavares C, et al. 2004).

Los dientes más comúnmente ausentes son los segundos premolares inferiores,

seguidos por los incisivos laterales superiores (sin considerar los terceros

molares). La agenesia de incisivos laterales superiores, tiene una incidencia de

25

1,67%, siendo más frecuente en mujeres. Su causa parece ser un disturbio en la

fusión de los procesos embrionarios de la maxila y la premaxila, aunque también

puede estar asociada a patologías como: sífilis congénita, disturbios endocrinos,

fisuras, micro o macrognatia y también displasias ectodérmicas (Tavares C,

2004).

En algunas ocasiones la agenesia del incisivo lateral está asociada a la presencia

de una concavidad ósea en V, lo que puede producir una mancha oscura en

la encía al rehabilitar el implante. Por ello es que se estima que el espesor

gingival, debe tener idealmente entre 4 y 5 mm. En estos casos las soluciones

posibles pueden ser, ubicar el implante más hacia palatino, o realizar un injerto

óseo, al menos seis meses antes de colocar el implante (Tavares C, 2004).

En otras ocasiones el canino erupciona mesialmente durante el crecimiento facial

y es empujado distalmente por el tratamiento ortodóntico, la papila permanecerá

en la zona distal del incisivo central. Como el canino es empujado distalmente el

saco mesial-gingival se estira creando un parche rojo, conocido como Athertons

Patch (Kokich V, 2004).

El tipo de implante más recomendado a usar en la zona del incisivo lateral

superior, es el de plataforma estrecha (narrow platform), y los requerimientos

mínimos serán: 6 mm en sentido mesiodistal, 5 mm en sentido vestíbulo lingual y 7

mm de altura entre la cresta ósea y el borde incisal del diente antagonista.

(Tavares C, 2004).

Por motivos estéticos, es importante rehabilitar temporalmente el incisivo lateral

con un diente acrílico colgado del arco, para así obtener beneficio adicional de la

aparatología ortodóntica, y posteriormente colocarlo en la contención hasta que el

26

paciente tenga la edad propicia para la rehabilitación final del implante. (Kinzer GA

et al. ,2005).

Con mucha frecuencia, nos encontramos en la disyuntiva de cómo resolver los

casos de agenesia de incisivos laterales en pacientes en crecimiento, ya que

cuando la solución involucra implantes, estos al ser colocados van quedando

sumergidos con el tiempo, mientras las demás estructuras crecen a su alrededor

(Kokich VG, 2004).

En el caso de agenesias de un incisivo inferior, es importante cuantificar otros

factores de riesgo que pueden influir en la decisión de colocar el implante, o cerrar

el espacio con ortodoncia, como por ejemplo espesura gingival no menor de 4

mm, la presencia de concavidad vestibular o el grado de reabsorción ósea

vertical (Tavares C, 2004).

Para Tavares Carlos (2004), los espacios ideales para colocación de un implante

en la región de incisivos inferiores son: 6mm de distancia mesiodistal, 7 mm de

distancia de la cresta ósea al diente antagonista, y 5 mm de espesura ósea en

sentido vestibulolingual.

En algunos casos, resulta útil realizar un set up de modelos para ver la oclusión

resultante antes de realizar el tratamiento. Cuando no fuese posible obtener una

buena oclusión con cierre de espacio, será mejor considerar la realización del

implante (Tavares C, 2004).

Aunque algunos autores consideran el cierre de espacios mediante ortodoncia en

caso de agenesia de dos incisivos inferiores, ésta decisión generalmente ocasiona

problemas estéticos difíciles de ocultar (Tavares C, 2004).

27

Según Tavares Carlos (2004), es de vital importancia evaluar con cuidado los

factores de riesgo antes de decidir el tratamiento a seguir, como lo son en el

caso de implantes de premolares: la poca densidad ósea; la concavidad vestibular;

la espesura de la cresta ósea menor de 6 mm; la espesura de la mucosa; la

posición del nervio mentoniano; y la proximidad del seno maxilar.

Los espacios ideales para la colocación de implantes en la región de premolares y

molares, tanto superiores como inferiores son: 7 mm de distancia mesiodistal, 7

mm de espesura ósea, y 7 mm de distancia de la cresta ósea al diente antagonista

(Tavares C, 2004).

Para SANTOS LL. (2002), debemos tener en cuenta las posibilidades económicas

del paciente, sobre todo cuando la mejor alternativa para el tratamiento involucra

la colocación de más de un implante.

De acuerdo con Tavares Carlos (2004) y dada la importancia de los dientes

anteriores, no solo en la parte estética, sino también en el perfil facial, debemos

tener en cuenta algunos criterios diagnósticos para determinar el plan de

tratamiento a seguir en caso de anodoncia de dientes anteriores, los cuales

podremos resumir así:

A. Relacion Esqueletal o Perfil

Un paciente con perfil convexo tendrá buen pronóstico si se cierran los espacios

en lugar de realizar implantes, lo que no sucederá con un paciente que presente

perfil cóncavo.

28

Cuando el patrón esquelético es muy vertical se obtendrán mejores resultados si

se tratan con extracciones y cierre de espacios, en cambio en los pacientes con

patrón horizontal, tendrán mejores resultados con colocación de implantes y sin

extracciones.

B. Discrepancia de espacios:

Los pacientes con agenesias, generalmente presentan los demás dientes con

menor diámetro, lo que conlleva a un espaciamiento generalizado. En estos

casos los implantes resultan la mejor opción.

Si el paciente presentara apiñamiento en los demás dientes el cierre de los

Espacios y las extracciones en la arcada antagonista pueden ser la mejor opción.

C. Inclinación de caninos:

Si los caninos presentan una gran inclinación mesial requieren excelente anclaje

para su verticalización durante el cierre de espacios; pero si están verticales o con

inclinación distal serán más fácilmente mesializados.

D. Estética dental:

Cuando deseamos colocar los caninos en posición de los incisivos laterales,

debemos tener en cuenta que sus caras vestibulares son muy abultadas, y su

coloración muy oscura, lo que debe ser corregido para obtener un efecto estético

satisfactorio para el paciente.

29

E. Oclusión:

En pacientes clase I molar que no necesiten extracciones en la arcada antagonista,

posiblemente se requiera el uso de microtornillos para mover los dientes

posteriores a mesial y cerrar los espacios; En estos casos la mantención de la

relación posterior y la colocación de implantes abrevia el tratamiento.

En pacientes clase 2 molar el cierre de espacios en la arcada superior es la opción

más simple.

F. Ausencia uni o bilateral:

Cuando solo está ausente un incisivo lateral existen dos opciones:

- Mantener o recuperar el espacio del lado de la ausencia y luego colocar

implante copiando la estética del diente homólogo del lado opuesto.

- Extracción del otro incisivo lateral, ya que por el cierre del espacio no será

posible mantener la simetría de la arcada. Además desde el punto de vista

estético, un canino de un lado y un lateral del otro lado no presentaran un conjunto

armonioso.

En el caso de la agenesia de un premolar, también es fundamental verificar la

simetría de la arcada. Si la agenesia de un lado, fuera importante para la

resolución de una maloclusión asimétrica, por ejemplo una clase 2 o clase 3 con

subdivisión, el cierre unilateral del espacio podría ser viable. (Tavares C, 2004).

30

Si las arcadas fueren simétricas la ausencia unilateral debe solucionarse

buscando la simetría, extrayendo el homólogo y cerrando espacios, o

recuperando espacio para colocar implante en el lado de la agenesia. (Tavares C,

2004).

31

2. PROTOCOLOS

2.1 Definición:

El término protocolo, procede del latín "protocollum", que a su vez procede del

griego protos, primero y kollom, pegar, y refiere a la primera hoja pegada con

engrudo. En su significado original, venía a decir que "protocollum" era la primera

hoja de un escrito en la que se marcaban unas determinadas instrucciones. Esta

definición marca el inicio de lo que más tarde será el verdadero significado del

término protocolo.

(http://www.protocolo.org/social/etiqueta_social/origen_del_termino_protocolo_defi

nicion_de_protocolo.html)

Según el diccionario de la lengua española

(http://www.wordreference.com/definición/protocolo), entre otros significados,

protocolo es el conjunto de normas y procedimientos útiles para la

transmisión de datos, conocido por el emisor y el receptor.

El protocolo de una investigación puede ser basado en dos tipos de

conocimientos, el popular y el científico. El conocimiento popular, vulgar o sentido

común toma toda información recibida o transmitida sin una crítica expresa. Es la

forma común, corriente y espontánea de conocer, que se adquiere con el trato

directo entre los seres humanos y los objetos; se conforma con lo aparente, se

refiere a vivencias y emociones de la vida diaria, es subjetiva, asistemática y

acrítica, o sea que no cuestiona ni plantea dudas acerca de su adquisición y

contenido (Méndez I et al., 2007).

El científico se refiere a que es un procedimiento formado por una secuencia

lógica de actividades que procura descubrir las características de los fenómenos,

las relaciones internas entre sus elementos y sus conexiones con otros

32

http://www.protocolo.org/social/etiqueta_social/origen_del_termino_protocolo_definicion_de_protocolo.html

http://www.protocolo.org/social/etiqueta_social/origen_del_termino_protocolo_definicion_de_protocolo.html

(http:/www.wordreference.com/definición/protocolo),

fenómenos, mediante el raciocinio y la comprobación a través de la demostración

y la verificación y para llevar a cabo una investigación científica (Méndez I et

al.,2007).

2.2 Diseño del Protocolo de Investigación

El protocolo de investigación constituye la etapa de planificación de una

investigación. También es el documento base del investigador, cuyas

especificaciones le permiten orientar el proceso de ejecución del trabajo. Es el

documento que contiene el plan de un proyecto de investigación científica, con el

máximo posible de detalle, precisión y claridad (Méndez I et al., 2007).

Según Ignacio Méndez et al (2007), el protocolo de investigación debe:

• Expresar con claridad y precisión los objetivos y el plan de investigación. El

contenido debe ser lo suficientemente detallado y completo para que cualquier

persona pueda realizar el estudio con resultados semejantes, o evaluar la validez

y confiabilidad de los pasos del estudio.

• Ser claro y sencillo y redactado de manera que su contenido sea entendido

por los evaluadores del proyecto, los investigadores, y los técnicos involucrados

en la ejecución. Debe estar ordenado de tal forma que pueda percibirse la

relación de una fase con la otra, y su consistencia en el contexto del

documento. Para ello se sugiere presentar el protocolo en secciones

interrelacionadas; de tal manera que en su contenido exista un hilo conductor.

33

3. ORTODONCIA PREVIA A CIRUGIA DE IMPLANTES

3.1 Indicaciones:

1. Cuando el sitio correcto donde se debe poner el implante coincide con la

posición de algún diente que posteriormente se va a desplazar.

2. Falta de espacio para colocación del implante, porque los dientes contiguos

están inclinados hacia la zona desdentada. La situación más comúnmente referida

en este caso se presenta por la pérdida o agenesia de un incisivo lateral superior,

lo cual crea un problema estético mayor si se tiene en cuenta su posición

estética en la sonrisa (Sabri R, et al., 2008). Figs. (13,14, 15).

Fig. 13. Agenesia de 1.2. Paciente que requiere

espacio para la colocación de implante en zona de1.2, por lo cual se le realiza tratamiento

de ortodoncia inicialmente. Fuente: Pacientes Edwin Gallego A. 2012.

Fig. 14 Vista Oclusal de agenesia de 1.2.

Fuente: Pacientes Edwin Gallego A. 2012.

34

Fig. 15. Cirugía de implante en lugar de pieza 1.2. Una vez conseguido el espacio mesiodistal necesario

(tomado de la pieza homóloga 22), se colocó el implante H.E. Master Conexión. 4.1 x 13 mm. Fuente: Pacientes Edwin Gallego A. 2012.

3. Para solucionar ciertos defectos óseos y de tejidos blandos que nos

mejoren tanto las posibilidades de inserción de los implantes como los resultados

estéticos finales (Kaushal KL, 2009).

4. Cuando un diente está con indicación clínica de extracción, por fractura

radicular u otras complicaciones, (como por ejemplo fracaso de un tratamiento

endodóntico, o una reabsorción radicular interna); principalmente en la

región anterior la extrusión ortodóntica se convierte en la mejor opción, para

luego de la extracción del mismo colocar el implante en la misma zona. (Buskin

et al, 2000).

35

4. PROPOSICION

4.1. Objetivo General:

Formular una propuesta de protocolos de integración de las especialidades de

Implantología y Ortodoncia con un enfoque interdisciplinario, para ser aplicado en

la Universidad Finis Terrae (Postgrado de Implantología Oral) a partir del año

2015.

4.2 Objetivos Especificos:

1. Elaborar esquema de protocolo de planificación del tratamiento por visitas.

2. Elaborar un protocolo para el tratamiento con ortodoncia previo a la cirugía de

implantes.

3. Elaborar un protocolo para el tratamiento con mini implantes para anclaje

ortodóntico.

4. Elaborar un protocolo para el tratamiento de agenesias.

36

5. MATERIALES Y MÉTODOS

Dada la interacción que se presenta hoy en día entre la implantología y la ortodoncia

en la solución de problemas dentales de los pacientes, se considera útil la

planificación de tales tratamientos mediante protocolos aún no descritos en la

Universidad Finis Terrae (Postgrado de Implantología Oral).

Mediante la presente propuesta de protocolos de integración implantología-

ortodoncia, se pretende hacer un aporte que sirva de guía para la

realización de los procedimientos que relacionen la implantología con la

ortodoncia en los pacientes que asistan a la Clínica del Postgrado de

Implantología Oral en la UFT para el año 2015.

La metodología de la investigación aplicada en el presente trabajo es de tipo

descriptivo.

Se presentó un esquema de planificación del tratamiento por visitas, así como

también las alternativas más frecuentes en la práctica clínica de combinación de

implantes con ortodoncia a través de protocolos, como propuesta para la

realización de cada caso. Para esto se dividieron las posibilidades en tres

grandes grupos (Tavares C et al, 2004), a saber:

1. Ortodoncia previa a cirugía de implantes.

2. Utilización de implantes como recurso de anclaje en ortodoncia.

3. Criterios especiales en agenesia de dientes permanentes.

37

6. ESQUEMA DE PROTOCOLO DE PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO POR

VISITAS

6.1. Primera visita:

1. Evaluación diagnóstica integral preliminar: información sociodemográfica,

anamnesis dental, inspección, solicitud de exámenes complementarios para

apoyo diagnóstico (Radiografías periapicales, panorámica y/o TAC Cone Beam).

2. Información del posible tratamiento a seguir.

3. Registro de información en historia clínica del usuario/beneficiario.

6.2 Segunda Visita:

1. Realización de toma de modelos de estudio, registros de mordida y

fotografías. (Sada GV et al., 2004).

2. Análisis de exámenes radiográficos realizados al usuario/beneficiario.

3. Educación con relación a acciones de protección en salud oral (cepillado,

alimentación, hábitos tóxicos).

4. Registro de información en historia clínica del usuario / beneficiario.

6.3 Tercera visita:

1. Conclusión diagnóstica reforzada por los exámenes realizados y plan de

tratamiento, incluyendo opcionalmente set-up de modelos.

2. Profilaxis oral pre inicio del tratamiento a seguir.

3. Educación con relación a acciones de protección en la salud oral. (cepillado

–indicación medicamentos profilácticos - alimentación – hábitos tóxicos).

38


6.4 Cuarta Visita:

1. Aplicación opcional de set – up de modelos.

2. Discusión de programa de tratamiento explicando las fases y tiempos

aproximados en que se realizará dicho tratamiento.

3. Aplicación del consentimiento informado al beneficiario.


39

7. PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO CON ORTODONCIA PREVIA A

CIRUGIA DE IMPLANTES

1. Instalación de aparatología ortodóntica fija superior e inferior (brackets

según la técnica utilizada por el Ortodoncista), y aparatología ortodóntica

accesoria de ser necesaria como disyuntores maxilares, placa batente, arco

extraoral, mascara de Petit, mini implantes, lip bummper,etc.

2. Referencia a otras especialidades según necesidades individuales, así:

fonoaudiología para la modificación de hábitos como respiración bucal,

deglución atípica y las dislalias en las cuales se actuará cambiando la

función de la musculatura oral y perioral.

Otorrinolaringología, si el paciente presenta problemas respiratorios no

relacionados con la presencia de un hábito, es decir los relacionados con

problemas anatómicos como sucede en la respiración bucal por amígdalas

hipertróficas, obstrucción o desviación de cornetes, alergias respiratorias, o

adenoides hipertróficas, o sinusitis maxilar entre otras.

Medicina General, con el fin de obtener una orden de atención médica previa a la

cirugía en pacientes con enfermedades sistémicas, cardiovasculares, o

valvulopatías que requieran profilaxis antibiótica.

3. Toma de un nuevo modelo para la elaboración de la guía radiológica-

quirúrgica (multifuncional), con material de impresión tipo alginato, y fabricación

del modelo en yeso piedra. Se hace importante recordar, que la guía multifuncional

se puede realizar con placa de acetato al vacio, o con dientes de stock acrílicos

para prótesis removible sobre una base acrílica de autocurado. Una vez

40

realizada se colocarán marcadores con gutapercha en el centro de las coronas

clínicas de los sitios donde se planean colocar los implantes, para que con ella el

paciente se tome el TAC Cone Beam, y con éste planear la cirugía de implantes.

4. Entrega de guía escrita de los cuidados pre y post-operatorios, prescripción de

medicamentos (antibiótico, analgésico, anti-inflamatorio, sedante, etc.) y solicitud

de interconsulta y pruebas complementarias previas a la cirugía según necesidad,

las que incluyen hemograma completo, densitometría ósea y fosfatasa alcalina y

electrocardiograma en mayores de 50 años.

5. Cirugía de colocación del implante.

En la actualidad se usan dos técnicas para la colocación de un implante dental; la

primera es la técnica la de fresado directo sin apertura de colgajo, en la cual

previa anestesia local se saca con fresa trefina el tejido blando para

posteriormente preparar el lecho óseo con fresado directo, el cual varía de

acuerdo al tipo de implante a utilizar, y la casa comercial fabricante del mismo.

La segunda técnica es la recomendada cuando es necesario evaluar la cantidad y

calidad del hueso disponible en la cual a través de una incisión y previa anestesia

infiltrativa se levanta el colgajo para posteriormente proceder la fresado directo

del hueso y preparar el lecho que recibirá el implante. Una vez introducido en el

hueso, se procede a cerrar el tejido nuevamente por medio de suturas, y a

la elaboración de un provisorio acrílico libre de contacto con el diente

antagonista.

En casos especiales como los que requieren injerto óseo o levantamiento de seno

maxilar, este procedimiento podrá ser realizado antes, o en conjunto con la

colocación del implante. En el primer caso se esperará el tiempo necesario para

41

conseguir el objetivo del procedimiento (el cual puede variar entre los 4 y 6

meses), antes de la cirugía del implante. En ocasiones favorables, el

levantamiento de seno, el relleno o injerto óseo se realizan al mismo tiempo que

se coloca el implante. Luego de instalado el implante se fabricará el provisorio e

instalará en la misma sesión teniendo en cuenta de evitar la oclusión con el diente

antagonista, si las condiciones de estabilidad primaria lo permiten (torque mayor

de 35 Nw, o medida de Ostell igual o superior a 60).

6. Toma de radiografías retroalveolares de control 1 semana después de la

cirugía, 1 mes después, 3 meses después, 6 meses después y 12 meses

después; para monitorear el proceso de oseointegración. Posteriormente se

tomarán radiografías retroalveolares cada año durante 5 años.

7. Rehabilitación del implante 4 o 6 meses después de su instalación

(dependiendo del maxilar y tipo de hueso en que se hubiese colocado), o incluso

antes, dependiendo del grado de estabilidad primaria alcanzada durante

instalación del mismo (más de 35 Nw de torque inicial), y la ausencia de

sintomatología o cambios radiográficos adversos.

El proceso de rehabilitación del implante contempla varias fases:

En una primera fase, que puede variar entre 4 y 6 meses de acuerdo a las

probabilidades de oseointegración del implante, se colocará el pilar de

cicatrización realizando gingivectomía si a encía se encuentra recubriendo la tapa

del implante. Después de 2 semanas, se procederá a la toma de impresión con

la cual se podrá elegir un pilar prefabricado o realizar uno colado con hexágono

(antirrotacional), para así poder cementar o atornillar sobre éste la corona

definitiva.

42

8. Remoción de la aparatología ortodóntica fija y/o accesoria, pulido de

resinas cementantes, y toma de impresión en alginato para la elaboración de los

modelos de yeso necesarios para la fabricación de los aparatos de contención.

9. Instalación de la contención fija o removible según lo requiera el caso del

paciente en particular. La contención fija en alambre .030” de acero es la más

usada para el maxilar inferior, y la placa de Hawley o la contención estampada son

las más usadas para el maxilar superior.

10. Control de oclusión 7, 15, 30, 60 y 90 días después de instalada la corona.

Posteriormente realizar controles cada año durante 5 años.

11. Registro de información de todos los procedimientos y acciones realizados en

la historia clínica del usuario / beneficiario en cada una de las fases.

43

8. UTILIZACIÓN DE IMPLANTES COMO RECURSO DE ANCLAJE EN

ORTODONCIA.

Los implantes con finalidad de anclaje en ortodoncia, pueden ser divididos en dos

grandes grupos: Un primer llamado implantes para anclaje ortodóntico; y un

segundo grupo llamado implantes para anclaje y prótesis.

8.1 Protocolo para el tratamiento con mini implantes para anclaje ortodóntico:

1. Evaluación de la condición física general del paciente, e interconsulta con

médico u otro profesional del área de la salud de ser necesario.

2. Entrega de guía escrita de los cuidados pre y post-operatorios, prescripción

de medicamentos (antibiótico, analgésico, anti-inflamatorio, sedante, etc.)

3. Toma de radiografía periapical con guía quirúrgica confeccionada en

alambre, en la zona seleccionada para la instalación del mini-implante (Villela et al.,

2006). (Fig. 16).

Fig. 16. Radiografía periapical con guía posicionada.

Fuente: Villela Henrique et al., 2006.

4. Medición con sonda periodontal del espacio ocupado por la mucosa (hasta

contactar el hueso), para la selección del perfil transmucoso del mini-

implante. (Fig. 17)

44

Fig. 17. Perforación de la mucosa palatina

con sonda milimetrada.

Fuente: Villela Henrique et al., 2006

5. Anestesia infiltrativa (lidocaína al 2%) en zona de encía queratinizada

seleccionada para colocación del mini-implante (Figs. 18 y 19).

Fig. 18. Sonda milimetrada para medir el sitio

de instalación del Microtornillo. Fuente: Villela Henrique et al., 2006.

Fig.19.Anestesia subperióstica.


45

6. Instalación del mini-implante con la angulación requerida según el caso

específico. (30 a 40º con relación al eje longitudinal del diente en el maxilar

superior, o 10 a 20º en la mandíbula). (Villela H et al., 2006). (Figs. 20,21, 22).

Fig. 20. Microtornillo en posición de instalación.


Fig. 21. Instalación de Microtornillo en maxila.


Fig. 22. Instalación de Microtornillo

en mandíbula. Fuente: Villela Henrique et al., 2006.

7. Verificar la estabilidad del mini-implante con sonda exploradora. (Villela H et

al., 2006). (Fig. 23).

46

Fig. 23. Evaluación de la estabilidad primaria. Fuente: Villela Henrique et al., 2006.

8. Toma de radiografía periapical para verificar correcta colocación del

implante (fig. 24).

Fig. 24. Radiografía periapical para

verificación de posición de Microtornillo. Fuente: Villela Henrique et al., 2006.

.

9. Remoción del mini implante una vez conseguido el espacio o realizado el

movimiento requerido.

10. Registro de información de todos los procedimientos y acciones realizados

en historia clínica del usuario / beneficiario en cada una de las fases.

Es importante, resaltar algunos aspectos en relación a los mini implantes o

también llamados micro tornillos. Estos, tienen un bajo costo, menor diámetro y

diferentes longitudes comparados con los implantes convencionales (Fig. 25-26);

pueden ser instalados en cualquier área del hueso alveolar o apical con mínimas

limitaciones anatómicas. La conexión entre el anclaje, y el dispositivo 47

convencional fijo, puede ser fácilmente adaptada a las necesidades cambiantes

del tratamiento en diferentes partes de los arcos dentales; pueden ser usados con

resortes de espiras abiertas o cerradas, y cadenetas elásticas uni o

bilateralmente, y recibir una carga inmediata resistiendo fuerzas entre 200 a 300

gramos durante todo el tratamiento. (Lalama J et al., 2006).

Fig. 25. Mini implantes con longitudes de 6.0, 8.0 y 10 mm. Fuente: Imágenes Google 2014.

Fig. 26. Mini implantes con diámetros de 1.4, 1.6, y 1.8 mm. Fuente: Imágenes Google2014.

El procedimiento quirúrgico es sencillo y ha sido bien tolerado por los pacientes

con rápida cicatrización, aunque en algunas ocasiones, pueden aparecer edemas

después de la cirugía. Además no hay necesidad de una cirugía adicional ya

que pueden ser fácilmente removidos cuando se requiera.

48

8.2 Protocolo para el tratamiento con implantes para anclaje y prótesis

En este grupo los implantes serán utilizados como punto de anclaje y

posteriormente serán utilizados como soporte para prótesis. Es entonces vital

para estos casos, el posicionamiento tridimensional ideal del implante, pues será

parte integrante de la oclusión final del paciente, por ello requiere un tratamiento

de tipo multidisciplinar, implantólogo, rehabilitador, ortodoncista, periodoncista y

técnico dental.

1. Evaluación de estado de salud general previo a la cirugía, y de estado óseo

por inspección clínica y radiográfica (panorámica o TAC Cone Beam). Solicitar

exámenes prequirúrgicos necesarios e interconsulta médica al profesional de

área de la salud que se requiera (figs.27, 28, 29 y 30)

Fig. 27. Radiografía Panorámica. Fuente: Pacientes Edwin L. Gallego Arias

49

Fig. 28 TAC Cone Beam vista postero anterior.

Fuente: Pacientes Edwin L. Gallego Arias. 2010.

Fig. 29. TAC Cone Beam vista axial.

Fuente: Pacientes Edwin L. Gallego Arias.2010.

Fig. 30. TAC Cone Beam vista axial 3D.

Fuente: Pacientes Edwin L. Gallego Arias. 2010.

50

2. Toma de impresión para elaboración de 3 pares de modelos. Un modelo

será la evidencia inicial del tratamiento (Figs. 31 A, B, C, D, E).

Figs 31 A ,B, C, D, E. Modelos de evidencia inicial

de tratamiento. Fuente: Ravindra Nanda y Uribe Flavio 2010.

En el segundo modelo se realizará el set-up (Figs. 32 A, B, C, D, E), en el cual

se removerán solamente los dientes que serán movidos por acción de la

51

ortodoncia y se dejaran los demás dientes y estructuras propias como las

rugosidades palatinas y las propias bases como puntos de referencia; A partir del

resultado final obtenido con el set up se determinará el o los puntos exactos

donde sería más indicada la colocación de él o los implantes.

Figs.32 A , B , C, D, E. Set-Up de modelos. Fuente: Ravindra Nanda, Flavio Uribe, 2010.

52

En el tercer juego de modelos, se confeccionará la guía quirúrgica al vacío por

ser más exacta.

3. Recortar el exceso de acetato de la guía multifuncional, dejando solamente lo

necesario (hemi o arcada completa), y realizar la perforación en el punto exacto

que se planee el implante, usando como referencia el modelo.

Fig.33 Guía Quirúrgica multifuncional. Fuente: Edwin Gallego A. 2014.


de medicamentos (antibiótico, analgésico, anti-inflamatorio, sedante, etc.)

5. Cirugía de colocación de implante. En casos especiales como los que

requieren injerto óseo o levantamiento de seno maxilar, este procedimiento podrá

ser realizado antes de la colocación del implante. En este caso se esperará el

tiempo necesario para conseguir el objetivo del procedimiento, antes de la cirugía

del implante (6meses aproximadamente) .En algunas ocasiones favorables, el

levantamiento de seno, el relleno o injerto óseo se realizan al mismo tiempo en

que se instala el implante.

53

6. Toma de radiografías periapicales de control una semana después de la

cirugía, un mes después, 3 meses después y 6 meses después,12 meses

después. Posteriormente tomar radiografías periapicales de control cada año

durante al menos 5 años.

7. Instalación de aparatología ortodóntica fija, una semana después de

colocados los implantes, y uso de los implantes como anclaje para la

movimentación solamente pasados 6 meses de su instalación.

8. Rehabilitación protésica de los implantes una vez obtenidos los espacios

requeridos por acción de la ortodoncia, y teniendo en cuenta la correcta oclusión

tanto en movimientos céntricos como excéntricos.

9. Retiro de la aparatología ortodóntica, pulido de excesos de resina, toma de

impresión para contención.

10. Colocación de contención fija o removible según sea la indicación del caso.

11. Control de oclusión 7, 15, 30, 60 y 90 días después de realizada la

rehabilitación y luego cada año durante 5 años.


en la historia Clínica del usuario / beneficiario en cada una de las fases.

54

9. PROTOCOLOS PARA EL TRATAMIENTO DE AGENESIAS DE

DIENTES PERMANENTES

9.1 Protocolo para el tratamiento de agenesias de incisivos

laterales superiores con cierre de espacios

1. Recontornear con fresa los caninos para evitar contactos prematuros y

mejorar la estética (dar forma similar a incisivo lateral).

2. Instalar la aparatología ortodóntica fija, e iniciar tratamiento de alineación y

nivelación.

3. En etapa de finalización del tratamiento ortodóntico hacer off-sets en arcos

de finalización (.017 x .025, ó .019 x .025 de acero), para compensar el mayor

espesor de los caninos y alinear correctamente las caras linguales de los

caninos con los incisivos centrales.

4. Desgastar las cúspides palatinas de los primeros premolares superiores

para evitar contactos prematuros e interferencias en el lado de balanza (conseguir

oclusión mutuamente protegida).

5. Realizar fibrotomía supracrestal en los caninos superiores para minimizar la

tendencia a reapertura de espacios entre los caninos e incisivos centrales, y

revisar proporciones dentarías en incisivos y caninos (ahora transformados a

incisivos laterales) con las proporciones de la sonda Chu (Hu- Friedy, Fig 34, 35).

55

Fig34. Sonda Chu (Hu-friedy). Fuente: Dental Books (web). 2014

De ser necesario solicitar al periodoncista cirugía estética gingival.

6. El cierre de espacio de los incisivos laterales superiores sigue el mismo

procedimiento de los casos tratados con extracción de premolares por medio

de la aparatología ortodóntica fija, con cadenas elásticas y/o resortes de nitinol.

7. Retiro de aparatología ortodóntica fija, pulido de resina cementante y

toma de impresión para confección de contención.

8. Instalación de contención removible o fija según lo requiera el paciente.


en la historia clínica del usuario / beneficiario en cada una de las fases.

Fig 35. Tipos de sonda Chu (Hu- Friedy).

Fuente: Imágenes google.2014

56

9.2 Protocolo para el tratamiento de agenesias de incisivos laterales

superiores con mantención de espacios

1. Instalación de aparatología ortodóntica fija. Se realizará cuando el perfil sea

cóncavo o el paciente desee mantener el perfil existente ( previa valoración

estética mediante fotografías y telerradiografía lateral con análisis

cefalométrico), o sea necesario realizar alineación y/o nivelación de los

incisivos y caninos.

2. Evaluar con sonda Chu (Hu-Friedy, Fig.36) proporciones de incisivos

centrales, caninos, y registrar en ficha clínica el espacio necesario para posterior

rehabilitación de incisivos con coronas cementadas sobre implantes dentales

Fig 36. Evaluación de proporciones coronales. Sonda Chu. Fuente: imágenes

Web google.

3. Recuperación de espacio para implantes con ortodoncia asistida por resortes

abiertos, cadenas elásticas o mini implantes.

4. Referencia a otras especialidades según necesidades individuales

(Fonoaudiología – kinesiología- Medicina general u otras especialidades).

57

5. Toma de impresiones para elaboración de modelos para la confección de la

guía quirúrgica.

6. Entrega de guía escrita de los cuidados pre y post-operatorios, prescripción de

medicamentos (antibiótico, analgésico, anti-inflamatorio, sedante, etc.) y solicitud

de interconsulta y pruebas complementarias previas a la cirugía según necesidad.

7. Cirugía de colocación de implante.

8. Toma de radiografías retroalveolares de control una semana después de la

cirugía, un mes después, 3 meses después, 6 meses después y 12 después; para

monitorear el proceso de oseointegración. Posteriormente se tomarán radiografías

retroalveolares de control cada año por 5 años.

9. Rehabilitación del implante 6 meses después de su instalación o incluso antes,

dependiendo del grado de estabilidad primaria alcanzada durante la instalación del

mismo (torque mayor de 35 Nw, o medida de Ostell igual o superior a 60)., la

ausencia de sintomatología, infección, cambios radiográficos . Por razones

estéticas, se recomienda rehabilitar estas coronas con pilares procera y coronas

del mismo tipo.

10. Retiro de la aparatología ortodóntica fija.

11. Colocación de contención fija o removilble una vez finalizado el tratamiento de

ortodoncia.

58



13. En cada una de las fases, registro e información de todos los procedimientos

y acciones realizadas en la historia clínica del usuario/beneficiario.

59

9.3 Protocolo para el tratamiento de agenesia de un incisivo inferior

1. Análisis de oclusión, para decidir tratamiento a seguir, el cual puede ser:

cierre de espacio con ortodoncia, si este es menor a 6mm en sentido mesiodistal,

o colocación de implante, si el espacio mesiodistal es igual o mayor a 6mm, y la

oclusión generará un pronóstico favorable.

2. Referencia a otras especialidades según necesidades individuales.

(fonoaudiología – kinesiología – medicina general o especializada).

3. Instalación de aparatología ortodóntica fija Inferior y/o superior, según lo

requiera el caso.

4. Toma de impresión para la elaboración de modelo para confección de guía

quirúrgica multifuncional.


de medicamentos (antibiótico, analgésico, anti-inflamatorio, sedante, etc.) y

solicitud de interconsulta y pruebas complementarias previas a la cirugía según

necesidad.


7. Toma de radiografías periapicales de control 1 semana después de la

60

cirugía, 1 mes después, 3 meses después, 6 meses después y 12 meses

después; para monitorear el proceso de oseointegración. Posteriormente se

tomaran radiografías retro alveolares de control a los 2, 3, 4 y 5 años.

8. Rehabilitación del implante 6 meses después de su instalación, o incluso


instalación del mismo (más de 35 Nw de torque inicial, o medida con Ostell

superior o igual a 60), y la ausencia de sintomatología o cambios radiográficos

adversos. Por razones estéticas se recomienda rehabilitar estos pacientes con

pilares procera y coronas del mismo tipo.

9. Remoción de la aparatología ortodóntica fija y/o accesoria, pulido de resinas

cementantes, y toma de impresión para confección del aparato de contención de

ser necesario.

10. Instalación de aparato de contención fija o removible.


en la historia clínica del usuario / beneficiario en cada una de las fases.

61

9.4 Protocolo para el tratamiento de agenesias de dos incisivos inferiores

1. Instalación de Aparatología ortodóntica superior e inferior, con el único fin de

establecer buena angulación y torque en los incisivos presentes, así como la

distribución de los espacios como fase previa para la colocación de los

implantes.



3. Toma impresión para la fabricación de los modelos para la elaboración de la

guía quirúrgica multifuncional.




necesidad.


6. Toma de radiografías periapicales de control 1 semana después de la cirugía,

1 mes después, 3 meses después, 6 meses después y 12 meses después; para

monitorear el proceso de oseointegración. Posteriormente se tomaran radiografías

retro alveolares de control a los 2, 3, 4 y 5 años.

62

7. Rehabilitación del implante 6 meses después de su instalación, o incluso

antes, dependiendo del grado de estabilidad primaria alcanzada durante la

instalación del mismo (más de 35 Nw de torque inicial, o medida de Ostell superior

a 60), y la ausencia de sintomatología o cambios radiográficos adversos.

8. Remoción de aparatología ortodóntica fija y/o accesoria, pulido de resinas

cementantes, y toma de impresión para confección de aparato de contención.


paciente en particular.




en la historia clínica del usuario/beneficiario en cada una de las fases.

63

9.5 Protocolo para el tratamiento de agenesias de premolares con

mantención de espacios

1. Análisis de oclusión, con el fin de planear la distribución correcta de espacios

y la cantidad de implantes a colocar de acuerdo a la cantidad de premolares

ausentes y los espacios presentes en las regiones de molares e incisivos; Para

esto es útil realizar un Set-up de modelos.

2. Instalación de aparatología fija superior e inferior.



4. Toma de modelo para la elaboración de la guía quirúrgica.




necesidad.

6. Cirugía de colocación de implante(s).

7. Toma de radiografías periapicales de control 1 semana después de la cirugía,1

mes después, 3 meses después, 6 meses después y 12 meses después; para

monitorear el proceso de oseointegración. Posteriormente se tomaran radiografías

retro alveolares de control a los 2, 3, 4 y 5 años.

64

8. Rehabilitación de los implantes 6 meses después de su instalación, o incluso


instalación del mismo (más de 35 Nw de torque inicial, o medida con Ostell

superior o igual a 60), y la ausencia de sintomatología o cambios radiográficos

adversos.

9 Remoción de la aparatología ortodóntica fija y/o accesoria, pulido de resinas

cementantes, y toma de impresión para confección de aparato de contención.


paciente en particular.




en la historia clínica del usuario / beneficiario en cada una de las fases

del tratamiento.

65

10. DISCUSIÓN

Según Sada-Garralda, Vicente y Caffesse, Raúl (2004), para el éxito de un

tratamiento dental que requiere implantes y ortodoncia, es indispensable una

buena planificación desde la primera visita del paciente a la consulta. Para

Tavares, Carlos Alberto (2004), lo más importante para el éxito de un tratamiento

que requiera implantes y ortodoncia, es el establecimiento de un adecuado plan

de tratamiento, el cual en muchas ocasiones requiere de un set-up de modelos

que nos permitirá evaluar el estado final del mismo antes de iniciarlo.

Desde la perspectiva del autor, los dos puntos de vista son indispensables para el

éxito de tratamientos multidisciplinares como el que se nos presenta, porque no

podría existir un tratamiento, si no se motiva al paciente desde las primeras visitas,

así como tampoco podríamos tener buenos resultados si no se hace la adecuada

planificación del mismo, paso a paso, y con el mayor cuidado posible.

66

CONCLUSIONES

1. El esquema de protocolo por visitas, propone cuatro sesiones previas a la

cirugía del implante dental oseointegrado.

2. El uso de un protocolo cuidadoso para la colocación de un implante, está

asociado directamente con el éxito del tratamiento, representado por la

oseointegración en la interfase implante-hueso.

3. El éxito del uso de implantes oseointegrados como elementos de anclaje

para fuerzas ortodónticas reportado en diversos estudios experimentales

(SMALLEY et al., 1988; TURLEY et al., 1988; LINDER-ARONSON et

al.,1990; WEHRBEIN & DIEDRICH, 1993; WHERBEIN et al., 1997; MAJZOUB

et al., 1999), depende de la correcta elección de acuerdo a la situación

clínica determinada en la planificación inicial del tratamiento, así como el uso del

protocolo indicado.

4. Un plan de tratamiento con la menor cantidad de dispositivos de anclaje

absoluto, incluyendo implantes dentales aplicados durante un tiempo razonable,

parecería ser la alternativa más beneficiosa en la relación costo- efectiva en estos

pacientes. Esto puede lograrse mediante implantes convencionales colocados

inicialmente (antes de los aparatos ortodónticos) o en la etapa final del

tratamiento, de acuerdo al protocolo que más se ajuste a las necesidades del

paciente/beneficiario.

5. De acuerdo a la aplicación clínica de estos protocolos, se puede concluir que los

implantes oseointegrados usados en combinación con el tratamiento

67

ortodóntico, proporcionan doble utilidad: suministrar anclaje para movimientos

ortodónticos difíciles y actuar como dispositivos protésicos para lograr la adecuada

función oclusal.

6. El éxito terapeútico de este tipo de tratamiento (implante dental-ortodoncia), se

relaciona no solo con la capacidad de devolver la armonía facial y dento-gingival al

paciente, sino también con el mantenimiento de una correcta oclusión

(bilateral balanceada), la cual a su vez proporcionará armonía a la

musculatura oral y a las articulaciones temporo-mandibulares.

68

SUGERENCIAS

1. Aplicación de los protocolos sugeridos por los alumnos del postgrado de

Implantología Oral de la UFT, a partir del año 2015, con el fin de validar la

información entregada y aportar nuevos datos que permitan modificarlos y/o

mejorarlos.

2. Realizar más trabajos de investigación que permitan documentar y ampliar

más este tema debido a la poca bibliografía encontrada al realizarlo.

3. Crear conciencia en los nuevos profesionales en formación, que la

implantología es una rama de la odontología en la que el trabajo en un equipo

multidisciplinario permitirá a los pacientes obtener mejores opciones y resultados

en los tratamientos.

69

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75

INDICE DE ILUSTRACIONES

FIGURA TÍTULO DE LA FIGURA PAGINA N°

1 Características de un implante dental tipo screw type 5

2 Anchura ósea para un implante mayor a 3.75 mm 10

3 Dimensiones en altura entre implante, hueso y tejido blando 10

4 Dientes supraerupcionados 17

5 A ,B, Intrusión de dientes interarco con magnetos y anclaje

C, D,E 19

6 Múltiples dientes ausentes 20 7 Implante posterior como anclaje para retracción de grupo

Anterior 20

8 Retracción intra arco con implante en zona de 2.4 21

9 Tipos de Microimplantes 22

10 Ventajas de los Microimplantes 22

11 Diámetros de diversos Microimplantes 23

12 Longitudes diversas de Microimplantes 24

13 Agenesia de 1.2. Paciente que requiere espacio para la

Colocación de implante en zona de 1.2, por lo cual se realiza

Tratamiento de ortodoncia 34

14 Vista oclusal de agenesia de pieza 1.2 34

15 Cirugía de implante en lugar de pieza 1.2 35

16 Radiografía periapical con guía posicionada 44

17 Perforación de la mucosa palatina con sonda milimetrada 45

18 Sonda milimetrada para medir el sitio de instalación del

Microtornillo 45

19 Anestesia subperióstica 45

20 Microtornillo en posición de instalación 46

21 Instalación de microtornillo en maxilar 46

76

21 Instalación de microtornillo en maxilar 46

22 Instalación de Microtornillo en mandíbula 46

23 Evaluación de la estabilidad primaria 47

24 Radiografía periapical para verificar posición de Microtornillo 47

25 Mini implantes con longitudes de 6.0, 8.0 y 10 mms 48

26 Mini implantes con diámetros de 1.4, 1.6, y 1.8 mms 48

27 Radiografía Panorámica 49

28 TAC Cone Beam vista postero anterior 50

29 TAC Cone Beam vista axial 50

30 TAC Cone Beam vista axial 3D 50

31A,B, Modelos de evidencia inicial de tratamiento

C,D,E 51

32A, B, Set –up de modelos

C,D,E 52

33 Guía quirúrgica multifuncional 53

34 Sonda Chu (Hu-Friedy) 56

35 Tipos de Sonda Chu (Hu-Friedy) 56

36 Evaluacion de proporciones coronales. Sonda Chu 57

77

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