Resumen—El presente documento comparte los resultados en un primer corte en el desarrollo de un modelo de Telesalud en la Amazonía Peruana que se caracteriza por su geografía difícil y por una población multicultural. El modelo se desarrolla para cubrir la brecha de atención materno neonatal y cuenta con componentes que mejoran en la oferta de los servicios, generan oportunidades en su entrega así como la continuidad de la atención. Se orienta a fortalecer el sistema de salud en todo el territorio nacional en el marco de la Reforma del sector salud garantizando la sostenibilidad del proceso. Palabras clave — Telesalud, Telemedicina, Teleeducación.

INTRODUCCCIÓN

a Telesalud es una herramienta innovadora, transversal a diferentes tipos de intervenciones en salud, mediante su desarrollo se busca mejorar la eficiencia, eficacia y calidad en la entrega de servicios de salud, generando un impacto positivo en la salud de la población y en los prestadores dichos servicios. En el Perú la experiencia en Telesalud no es

nueva, desde la década de los 90s, diversas iniciativas se desarrollaron aplicando modalidades como por ejemplo, Telegestión, telecapacitación, teleconsultas, entre otras.

El Programa Apoyo a la Reforma del Sector Salud – PARSALUD II, constituye uno de los más importantes proyectos de inversión pública en salud del Estado Peruano. Desde sus inicios, tuvo como finalidad apoyar el proceso de modernización y reforma del sistema de salud, en pro de lograr la reducción de la mortalidad materna neonatal y la disminución de la desnutrición crónica en niños menores de 3 años; esto mediante la expansión del acceso a los servicios de salud efectivos, eficientes y de calidad. En cumplimiento de estos objetivos se recibió del Ministerio de Salud el encargo de diseñar e implementar un Modelo de Telesalud Materno Neonatal.

Actualmente vivimos un proceso de reforma del sector salud que promueve mejoras en el acceso a servicios de salud bajo diversas modalidades. Los lineamientos de política actuales se caracterizan por estar orientados a conseguir mayores niveles de eficacia y eficiencia en la prestación de los servicios. Este escenario favorece el desarrollo de iniciativas como la Telesalud. La salud materno neonatal es una de las prioridades en salud en esta región, que se caracteriza por una alta mortalidad materna y neonatal, situación que se agrava por la falta de médicos especialistas neonatólogos y ginecólogos [1]. En este contexto se diseñó un Modelo de Telesalud Materno Neonatal cuya implementación se realizó en el departamento de Ucayali, ubicado en la Amazonía Peruana, el cual representa el 8% del territorio peruano y se encuentra en el estrato III de pobreza (60 a 80% de los hogares con al menos una necesidad básica insatisfecha) [2]. El modelo considera componentes que garantizan la continuidad de la atención, sostenibilidad financiera, además de estar articulada a las necesidades del sector e insertada en los procesos de atención actuales. Este documento presenta los resultados de un primer corte del período de implementación y operación del modelo que articula el trabajo entre el Instituto Nacional Materno Perinatal como Centro consultor y el Hospital Amazónico de Yarinacocha (Ucayali) como Centro consultante, la propuesta desarrolla dos componentes Telemedicina (consultas de segunda opinión) y Telecapacitación

ANTECEDENTES

En el Perú, una de las prioridades nacionales es la mejora en los indicadores en salud materno – infantil, los que, a pesar de haber logrado notables mejoras en las últimas décadas, evidencian la existencia de brechas en la atención, principalmente debido a limitaciones en la oferta de servicios de salud, que incluye el déficit de médicos especialistas, así como el grado de empoderamiento de una cultura de salud preventiva en la población. Ucayali se encuentra entre las regiones con mayores deficiencias sanitarias expresadas por altos niveles de morbimortalidad materna e infantil y de pobreza, así como bajo nivel de desarrollo.

La Telesalud es definida como “servicio que utiliza Tecnologías de Información y Comunicaciones - (TIC) para lograr que estos servicios y los relacionados sean más accesibles a los usuarios en áreas rurales o con limitada capacidad resolutiva; considerándose tres ejes de desarrollo de la telesalud: i) Prestación de servicios de salud, que viene a ser la Telemedicina ii)

(1) Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud – PARSALUD II/Ministerio de Salud Perú.

Propuesta de un Modelo de Telesalud en la Amazonía Peruana Díaz Arroyo Elsa (1), Béjar Cáceres Rosa (1)Larrea Claros Nelson(1), Colán Gómez María(1),

Romero Arzapalo Mónica(1), Vigo Valdez Walter(1)

L

Gestión de servicios de salud, iii) Información, Educación y Comunicación a la población y al personal de salud” [3]. Diversos proyectos de Telesalud se han implementado en el país, sin embargo, en su mayoría, terminada la fase piloto no

se logra consolidar su continuidad debido a que no se encontraban alineados a las políticas del sector salud o insertados efectivamente en el sistema de salud. A partir del año 2011 estas experiencias se incrementaron casi exponencialmente.

NUESTRA EXPERIENCIA

A principios del 2013 se diseñó el modelo de Telesalud Materno Neonatal con el objetivo de fortalecer la oferta de los servicios de salud mediante una intervención integral en el uso de tecnologías de información y comunicación que considera consulta de segunda opinión, apoyo al diagnóstico, capacitación del recurso humano, gestión institucional para mejorar la eficacia y eficiencia en la prestación de servicios. Como puede verse en la figura 1, el modelo consta de seis pilares que brindan la sostenibilidad y continuidad del mismo; i) desarrollo de capacidades, ii) equipamiento, iii) sostenibilidad financiera, iv) TIC y Conectividad, v) Políticas y Normas, vi) Monitoreo y evaluación, centrados en el individuo mediante la prestación de Teleservicios. Plantea además una estrategia de implementación basada en la conformación de redes regionales, que permite la articulación de los tres niveles de atención y garantizar la continuidad del cuidado sobre la base de los establecimientos del primer nivel, incluye la participación de dos tipos de establecimientos de salud, el Consultor y Consultante.

Figura 1 Componentes del Modelo de Telesalud Materno Neonatal

Fuente: Elaboración propia La primera fase de implementación del Modelo se hizo en Ucayali priorizándose para esta primera etapa la teleconsulta

neonatal y validando sus componentes de desarrollo de competencias, equipamiento, conectividad/TIC, para el fortalecimiento de la oferta de los servicios, logrando el desarrollo de servicios eficientes, eficaces y con la calidad para la población materno neonatal, y actividades de Telecapacitación.

Para ello, se incluyó como Centro Consultor al Instituto Nacional Materno Perinatal en Lima y como Centro Consultante al Hospital de Apoyo N°2 Amazónico de Yarinacocha, de dicha región. La definición de estos establecimientos se realizó en base a un diagnóstico rápido, en el que identificaron a los recursos humanos, productividad de servicios, flujos de procesos, infraestructura tecnológica y física relacionados con las prestaciones en salud materno neonatal. Esta evaluación mostró que uno de los principales problemas es la ausencia de médicos especialistas en dichas regiones, priorizándose así las modalidades de teleconsulta neonatal en línea y fuera de línea y telecapacitación.

RESULTADOS

El primer corte en la implementación del piloto se ha desarrollado con la finalidad de revisar y ajustar el modelo para una implementación en otras regiones. En términos de medición de resultados y considerando que este proyecto se encuentra en dentro de los ocho primeros meses de operación se ha considerado presentar los avances logrados enfocándolos en los componentes del modelo y en base a indicadores priorizados de estructura y proceso, dejando para otro momento la evaluación de los indicadores de impacto debido al corto tiempo de operación del piloto.

Resultados en cada uno de los componentes del modelo Desarrollo de capacidades: En este componente se incluye la formación de equipos de Telesalud conformados oficialmente en los establecimientos de salud. Mediante visitas de asistencia técnica integral se identificaron nudos críticos en la prestación de servicios y luego la organización para subsanarlos: 19 trabajadores asistenciales y de soporte técnico fueron capacitados en el uso de equipos de videoconferencia, 36 profesionales participan activa y continuamente en los proceso de capacitación para mejorar las competencias técnicas en el manejo de los neonatos. Equipamiento: se implementó al centro consultante con equipos de videoconferencia y cómputo que fueron instalados en la Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales y en el servicio de Gineco-Obstetricia, estos equipos cumplen con estándares abiertos de comunicación a fin de lograr interoperabilidad con el equipamiento biomédico. Al centro consultor se le entregó una licencia de videoconferencia y un equipo de cómputo. Conectividad/TIC: En relación a la conectividad el centro consultante adquirió una línea dedicada de internet con 1Mb de ancho de banda, esto como parte de su corresponsabilidad en la implementación y desarrollo de la iniciativa. Este componente incluye el desarrollo de un aplicativo informático que permite el registro de las teleconsultas y sus respuestas para facilitar procesos de registro, auditorías, entre otros. Otras características de la funcionalidad de este aplicativo es que consume recursos del Registro Nacional de Identidad y Registro Nacional de Establecimientos de Salud, además se articula con una base de datos del CIE X con el objetivo de garantizar la calidad de la información registrada. Monitoreo y evaluación: Consiste en monitorear los procesos priorizados en la implementación del modelo y la medición de los indicadores definidos en la línea de base de la intervención. El acompañamiento es cercano sin llegar a la dependencia, garantizando el apropiamiento de la intervención en su totalidad por parte del equipo humano del establecimiento. Teleservicios: 36 profesionales se beneficiaron de 15 capacitaciones realizadas sobre Cuidados Neonatales. Se realizaron 22 teleconsultas neonatales en línea, logrando así que el personal vaya incorporando progresivamente el proceso de sus actividades cotidianas venciendo la resistencia al cambio que es un proceso natural en los trabajadores cuando se implementan nuevas propuestas en el trabajo.

Figura 2 Teleconsulta en línea

Como resultado de las capacitaciones realizadas se incorporaron nuevos procesos en el cuidado del neonato como:

• Implementación de la bolsa de polietileno para mejorar el manejo térmico • Nutrición mínima enteral • Cuidado de la piel • Interpretación de gases arteriales • Cuidado en el manejo del recién nacido en ventilación mecánica • Uso de protector para equipo de fototerapia de luz LED • Traslado oportuno para tratamiento especializado • Asesoramiento en la estabilización del RN crítico para su traslado • Acortar tiempos para disponer del cupo de las camas • Traslado interno del neonato por cesárea y hospitalización • Habilitación de la incubadora de transporte con blender, calefactor y CPAP • Implementación de cuna para el traslado de los neonatos nacidos a los ambientes de puerperio • Programa de tamizaje neonatal

Resultados en relación a los indicadores considerados en la línea de base del proyecto Se priorizaron para evaluar esta etapa del piloto 8 indicadores de estructura

• Número de establecimientos que cuentan con Teleconsultorio. • Porcentaje de centros consultores que cuenten con línea de Internet dedicada a Telesalud. • Establecimientos que cuentan con equipos de videoconferencia. • Número de establecimientos con equipos de Telesalud establecidos. • Número de establecimientos que cuentan con guía de procedimientos para servicios de Telesalud. • Número de establecimientos que cuentan con manual de uso de equipos de videoconferencia. • Número de establecimientos que utilizan el prototipo informático • Número de trabajadores del establecimiento que conocen el manejo de los equipos de videoconferencia

Cumpliéndose con el 62% (5) de los 8 indicadores priorizados, los que no se cumplieron estuvieron relacionados al

establecimiento de Teleconsultorios (que se desarrollará en la segunda etapa), establecimientos que cuentan con guías de procedimientos para servicios de Telesalud, establecimientos que usan el prototipo informático, el uso de este prototipo era incipiente al momento del corte.

En relación a los indicadores de proceso, se priorizaron 5 a evaluar en este primer corte: • Número de Teleconsultas registradas en SINATEL • Porcentaje de teleconsultas atendidas • Número de referencias evitadas • Porcentaje de capacitaciones efectivas • Porcentaje de teleconsultas en línea

Solo uno de estos indicadores no se desarrolló y es el que se refiere al número de consultas registradas en el aplicativo informático, alcanzándose el 100% de consultas atendidas, 100% de teleconsultas en línea, 93% de capacitaciones efectivas

Uno de los principales resultados logrados en esta primera etapa es contar con un diagnóstico de los establecimientos de salud que integrarán la red regional de Telesalud de Ucayali, y el Centro Consultante desarrolla capacidades para desempeñar la función de Centro Consultor Regional, consolidando así la intervención en red de establecimientos articulando tres niveles de atención

CONCLUSIONES

• El modelo de Telesalud es el primero en desarrollar una intervención integral en el país, parte del análisis de una problemática en salud en la región e incluye componentes que favorecen la implementación y sostenibilidad del mismo, además propone la implementación de redes regionales que articulan los tres niveles de atención

• La activa participación del personal del Hospital Amazónico de Yarinacocha muestra su predisposición a incorporar esta herramienta en su quehacer diario.

• El piloto priorizó la teleconsulta de segunda opinión en línea y fuera de línea, desarrollándose únicamente en el servicio de Neonatología debido a que el Instituto Nacional Materno Perinatal no ha incluido al servicio de Gineco-Obstetricia en las prestaciones de Telesalud, siendo esta una necesidad reconocida por el personal del servicio de G-O del Hospital Amazónico de Yarinacocha.

• La implementación se ha desarrollado en forma parcial, sin embargo se han logrado avances notables en cada componente del modelo, que muestran el trabajo multidisciplinario e integrado del equipo del Hospital

• Las actividades de telecapacitación han generado cambios en algunos procedimientos relacionados al cuidado de los neonatos que favorece el proceso de recuperación de los mismos, mostrando así que la Telesalud es una herramienta que permite fortalecer la oferta de los servicios

• El personal del Hospital Amazónico de Yarinacocha mostró una actitud positiva hacia los procesos incorporados en la práctica de Telesalud ya que se utilizó como estrategia diseñarlos lo más aproximado posible a los procesos asistenciales que son parte de su rutina, todo ello permitió disminuir la resistencia al cambio.

• Contar con equipo de Telesalud reconocido con documento oficial ha fortalecido el empoderamiento del equipo al trabajar los temas relacionados a la intervención y gestionar colaboración de otras áreas para el desarrollo del piloto.

• Se ha identificado que el apoyo de la gestión es un factor clave en la implementación de este tipo de intervenciones ya que promueve el compromiso de la institución en forma integral.

REFERENCIAS [1] Zevallos Quinteros, Leslie Carol. Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud. Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos

Humanos. Necesidad de Médicos Especialistas en Establecimientos de Salud del Sector Salud, Perú 2010.1a ed. Surco Ministerio de Salud. 2011. [2] Dirección Regional de Salud Ucayali. Análisis Situacional de Salud Ucayali-2014. Información para la toma de decisiones en salud. Ucayali 2014 [3] Norma Técnica de Salud en Telesalud. Resolución. NTS n°067-MINSA/DG SP-V.01. Ministerio de Salud. Lima. 2009