1. Aneurismas arteriales perifricos Zurisadai Aguirre Alexis Medelln Amilcar GonzalesLuis Mejia David Colie27/02/12

2. Caso Clinico Paciente varn de 60 anos con artritis reumatoidede 6 anos de evolucin en tratamiento consulfasalazina 1.500 mg/da y deflazacort 6mg/da, con buen control clnico y analtico de suenfermedadSe trata de un paciente fumador activode 20 cigarrillos/da y con cardiopata isqumicacrnica. En una revisin habitual refiere la aparicinde una tumoracin dolorosa en el hueco poplteoderecho, cuyo dolor se incrementa con labipedestacin prolongada. En la exploracin fsica se objetiv una tumoracincentro-medial no pulstil en el hueco poplteo y sesospech la existencia de un quiste de Baker. 3. Introduccinperifricos son aquellos que Los aneurismasafectan a arterias de los miembros superiores,inferiores o ramas viscerales de la aorta abdominal. AneurismaSeudoaneurismaArteriomegalia Es una cavidad Dilatacion arterial Es una dilatacion que contiene difusa quelocalizada, 50% o sangre, contenidacomprometa variosmas del diametropor las paredes de segmentos connormal esperado, la tejido conectivo que diametros mayoresintima, media y larodean laal 50% deladventicia debenarteria, pero no diametro normal deestar presentes.esta rodeada por la pared de laparedes arteriales y aorta.se coomunica conla luz del vaso. 4. Etiologia La causa ms frecuente de los aneurismasperifricos es la arteriosclerosis e inflamatorias.Aunque depende fundamentalmente de lalocalizacin de los mismos, otras causa son:infecciosos omicticos, postraumticos, compresivos(TOS), anastomticos . 5. Factores de riesgo 1-Ateroesclerosis. 2- Fumar. Aumenta elriesgo 8 veces 3- Exceso de peso uobesidad. 4- Antecedentes familiaresde enfermedad cardaca yde las arterias. 5-Ciertas enfermedadesque pueden debilitar lapared de la aorta, porejemplo:Sndrome deMarfan, Sfilis No-Tratada, Tuberculosis yTrauma. 6- Tensin arterial altasevera y persistente entrelas edades de 35 y 60 6. Fisiopatogenia Proceso degenerativo del tejido elastico, asociadoal proceso ateroesclerotico con un aumento local deenzimas que degradan la integridad de la arteria. 7. ClasificacinFormaFusiformes: El vaso se dilatadifusamente.Saculares: una pared esnormal mientras la otraesta dilatada.Defectos de la pared(aneurismas)Verdaderos: La pared estacompuesta en su totalidadpor la arteria dilatadaFalsos: Una parte delaneurisma es la paredarterial y la otra parte sonlas estructuras 8. LocalizacinAneurismas iliacos aislados son del 1-2% - Aneurismas femorales de 15-40%. - Aneurismas poplteos son el 70%. - Aneurismas carotdeos poco frecuentes. - Aneurismas viscerales: hepticos/esplnicos sonmas del 50% - Aneurismas renales del 15-20% de los vicerales. 9. Como se realiza el diagnostic? ECO TAC Ultra sonido Exploracin fsica Angiografa alto porcentaje de pacientes son asintomticos o (inespecficos) 10. Usos Determinar la ubicacin del aneurisma. Calcular su tamao. Determinar qu tan rpido est creciendo y si eltratamiento quirrgico es necesario. Determinar si otros vasos sanguneos estnimplicados. Detectar la presencia de cogulos de sangre oinflamacin. 11. ANEURISMAS VISCERALES: DE LA ARTERIA ESPLNICAINCIDENCIA: Se diagnostican a los 40-45 y son msfrecuentes en mujeres (4:1).FISIOPATOLOGIA: ciertas situaciones como el embarazo, la displasia fibromuscular, la endocarditis y las conectivopatas favorecen su aparicin.DIAGNOSTICO:1. Manifestaciones clnicas: la mayora son asintomticos , dolor abdominal inespecfico y otros se presentran con rotura cuyo cuadro se caracteriza por dolor abdominal brusco e intenso.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ECOGRAFIA, TC, O RM. ANGIOGRAFIA.TRATAMIENTO:-Tx conservador con seguimiento: asintomticos < 2cm-Qx (reseccin, injerto y/o esplenectoma).-El tratamiento endovascular es una alternativa a la 12. % de aneurismas viscerales 60 % 20 %10%esplacnicas hepaticas Otros 6%2%mesenterica celiac superior a. 13. Aneurismas de la arteriafemoralINCIDENCIA:50-70% son bilaterales, 80 % se asocian a AAA, varones mas frecuentemente afectados (15:1).FISIOPATOLOGIA: De etiologa ateroesclertica y se clasifican en 2 grupos:1.Tipo I: mas frecuente y est circunscrito a la femoral comn.2.Tipo II: se extiende a la femoral profunda.DIAGNOSTICO:1.Manifestaciones clnicas: frecuentemente hay presencia de masapulstil en la ingle asintomtica. Los sintomticos pueden presentar dolorabdominal, efecto de masa o isquemia.2.Examen radiolgico: ECOGRAFIA, TC, O RM. ANGIOGRAFIA.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: seudoaneurisma secundario acateterizacin percutnea, orificios accidentales en pacientes adictos adrogas por va parenteral.TRATAMIENTO: aneurismectomia y anastomosis termino-terminal con un injerto de vena autloga o con un injerto protsico. 14. Tratamiento aneurismasfemorales Es quirrgico cada vez que no existan contraindicaciones absolutas para la ciruga. El procedimiento de eleccin en los aneurismas de la femoral comn es su reseccin, que debe ser seguida de interposicin de una prtesis de Dacrn o de P.T.F.E. En algunas oportunidades, puede ser necesario reimplantar la arteria femoral profunda sobre la prtesis, en forma trmino-lateral. Cuando hay compromiso de la arteria femoral superficial, el procedimiento consiste en una reseccin del aneurisma e interposicin de prtesis, preferentemente venosa o de P.T.F.E. La arteriomegalia como hecho aislado no requiere de tratamiento a menos que exista alguna complicacin. 15. ANEURISMAS DE LA ARTERIACUBITAL (sndrome del martillazohipotenar) INCIDENCIA: Mayor frecuencia en Hombres menores de 50aos. Personas que utilizan las palmas de las manos paragolpear, martillar o retorcer. FISIOPATOLOGIA: traumatismo repetitivo. DIAGNOSTICO:1. Manifestaciones clnicas: Dolor lancinante agudo eneminencia hipotenar al momento de lesin seguido de dolorcrnico mas atenuado. 2. Exploracin fsica: cambios isqumicos de los dedos, dolor, yuna masa pulstil. En mayora hay prueba de Allen alterada. 3. Evaluacin radiolgica: pletismografia digital, ecografadoble, angiografa es imprescindible. 4. Tratamiento: simpatectoma cervicodorsal, escisin delaneurisma con ligadura de la arteria cubital y laaneurismectomia con reconstruccin microquirrgica de laarteria cubital mediante reanastomosis. 16. ANEURISMAS RENALES Suponen el 15-20 % de los aneurismas viscerales Clnica: -asintomticos + frecuente -sintomticos: 1. HTA renovascular ( 70%) 2. Embolismos 3. Dolor lumbar 4. Hematuria Rotura ( 5% )mortalidad 30-50%prdida rin 100% Diagnstico -TAC/ RNM -Preoperatorio: Arteriografa selectiva o angioRNM Manejo teraputico -Indicaciones 1. Mal control de la TA 2. Deterioro de la funcin renal 3. (sospecha embolizacin) 4. tamao >1.5 cm 5. Crecimiento rpido -Opciones 1. Tratamiento abierto 2. Embolizacin o stent endovascular 17. Aneurismas de la Art. SubclaviaProximal Ateroesclerosis (origen) 30 a 50% de aneurismas aortoiliacos o art. Perifricas (asociados) *Valoracin de una enf. Aneurismtica sincrnica.Sntomas (3 categoras): Expansin aguda o ruptura Dolor cuello, trax u hombro Compresin local Plexo braquial neuropatas de la extremidad sup Nervio larngeo recurrente ronqueo Trquea destres respiratorio Isquemia Tromembolismo al cerebro o a la ext. sup.EXPLORACION FISICA Masa Supraclavicular pulstil o un soplo Pulsos de la ext. sup. Ausentes o disminuidos Sid. de los dedos azules Dficit sensitivos y motores de la ext. sup. Ipsilateral Paralisis de las cuerdas vocales Sid. de Horner 18. Dx Angiografa (arco artico y ext. sup.) *Valora la presencia de enf. oclusiva distal Evala el sistema vertebral contralateralTx Reseccin con anastomosis primaria Interposicin de un injerto (protsico o autlogo) Lesin de lado derecho estereotoma media Lesin de lado izquierdo toracotoma izquierda 19. Aneurismas de la Art. SubclaviaDistal Origen secundaria a la compresin de la arteria por: Costilla cervical Banda de tejido fibroso o muscular (sndrome deldesfiladero torcico superior)Tx Reseccin completa de la 1 costilla y del escalenoanterior Reseccin del aneurisma (indicaciones): Asintomticos con aneurismas > 2 veces dimetronormal del vaso Complicaciones tromboemblicas Embolectoma con catter 20. Aneurisma de la arteria poplitea El aneurisma de la arteria popltea (AAP) elprincipal aneurisma perifrico y el segundofrecuencia despus del aneurisma de aorta ElAAP corresponde al 70% de todos los abdominal (AAA).El AAP se presenta caractersticamente enhombres (95%), entre la 7 y 8 dcada de lavida. Adems estos pacientes poseen mltiples co m o r b i l i d a d e s , e n t re l a s q u e d es t a c a n : hipertensinarterial, tabaquismo, enfermedad coronaria ydislipidemia. 21. Cuadro Clinico Sntomas isqumicos: Corresponde al 55% de lospacientes. La sintomatologa se relaciona con la trombosisdel aneurisma o algn evento emblico derivado de ste.Las manifestaciones corresponden a un cuadro clnico deisquemia aguda con frialdad, palidez, ausencia depulsos, parestesias, parlisis, dolor intenso al reposo de laextremidad. En pacientes que han presentado sntomassub-agudos existe la presencia del sndrome de dedo azul. Sntomas compresivos: Existe una ntima relacin entre laarteria, vena popltea y nervio tibial, lo cual explicara lasintomatologa clsica. Al existir compresin sobre elnervio tibial, se manifiesta como hormigueo, ardor, dolory debilidad de la rodilla o el pie con dificultad para caminar.La compresin sobre la vena popltea se caracteriza pordolor, edema y ocasionalmente trombosis venosaprofunda. 22. DxEs posible palpar ya desde el muslo un aumento de volumen circunscrito, el cual se extiende hasta la fosa popltea, o un aumento de volumen en la fosa popltea. El pulso poplteo puede ser prominente o normal.Eco Doppler es un muy buen examen de aproximacin inicial, el cual evala dimetro del aneurisma, la presencia de trombo en su interior, permitiendo determinar adems el flujo de salida del bypass en los controles postoperatorios. 23. La arteriografa es el gold standard , permite evaluar el flujo arterial, la permeabilidad real del bypass y adems evaluar los vasos de salida, lo cual es fundamental antes de la ciruga de urgencia a fin de determinar el vaso de mejores caractersticas al cual anastomosar el puente hacia distal. 24. Tx es Qx I n d i c a d a p a r a AA P s i n t o m t i c o s , asintomticos mayores de 2 cms de dimetro y aquellos aneurismas que no presentan criterios de ciruga, pero en los cuales se evidencia trombo en el interior al estudio imagenolgico. El bypass puente se realiza generalmente con vena autloga, idealmente vena safena interna. 25. El abordaje medial se realiza con el paciente en decbitosupino. La incisin es paralela al msculo sartorio, conamplia exposicin de la arteria femoral superficial haciaproximal, y los vasos tibiales a distal, permitiendoadems un fcil acceso a la vena safena interna. Es unabordaje seguro, de escasas complicaciones. El nicoinconveniente es la imposibilidad de ligar t o d a s l o sv a s o s c o l a t e r a l e s a l a n e u r i sma(principalmente ramas geniculares), por lo cual existe laprobabilidad que ste se reproduzca (endoleak)13-14. El abordaje posterior se realiza con el paciente endecbito prono con una incisin en forma de S de mediala lateral en la fosa popltea. Permite una muy buenaexposicin de la fosa. Se asocia a lesiones del nervioperoneo superficial por retraccin forzada del campoquirrgico. Es un buen acceso para el tratamiento de 26. ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS CENTRALESANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INCIDENCIA: son los mas frecuentes, 3-10 % en personas>50aos, relacin hombre-mujer 5:1. FISIOPATOLOGIA: 90% de origen degenerativo, 5% inflamatorios.Tambin los procesos infecciosos y autoinmunes. El 90 % se localizaen aorta infrarrenal, 70% arterias iliacas y 2% arteria renal o a otrasarterias viscerales. La mayor complicacin es la rotura, a mayor tamaomayor riesgo, varia de 3cm a 15 de diametro. DIAGNOSTICO:Cuadro clnico: 70 % asintomticos y hallazgo casual, la rotura oexpansin produce fuerte dolor de espalda, costados, abdominal ydistintos grados de shock; puede producir embolizacindistal, trombosis o compresin distal. A la E.F. Casi todos los AAA >5cm de dimetro se puede palpar una masa pulstil en la zona delombligo o por encima.Datos de laboratorio: no son especficos de AAA pero puedenpresentarse anomalas importantes que hay que descartar.Estudios radiolgicos: Radiografa lateral de columna, Ecografa yTC, aortografa.Tratamiento medico.....??? ruptura 50 % aoTratamiento quirurgico... AAA > 6 cmMortalidad :AAA integro.......... 5 %AAA roto .............. 70 % 27. ANEURISMA DE AORTA TORACICA INCIDENCIA: los de aorta ascendente y cayadoconstituyen 25% cada uno. En el 50 % restante se localizaen aorta descendente. FISIOPATOLOGIA: ateroesclerosis, diseccin, sndromede Marfan y los traumatismos. SE DIVIDEN EN 5GRUPOS PRINCIPALES:ascendente, cayado, descendente, toracoabdominal ytraumtico. DIAGNOSTICOS:Cuadro clnico: El dolor torcico o de espalda puedesignificar un ensanchamiento o escape repentino delaneurisma. Ronquera, problemas para deglutir, respiracinchillona (estridor).Datos de laboratorio: igualmente inespecficos.Estudio radiolgico: Rx detorax, RM, TC, ecocardiografa, aortografa. 28. TRATAMIENTOEl tratamiento depende de la localizacin delaneurisma.Para los pacientes con aneurismas de la aortaascendente o el cayado artico: Se recomienda la ciruga para reemplazar la aorta siun aneurisma tiene ms de 5 a 6 centmetros. Laaorta se reemplaza con un injerto de plstico o detela. Se trata de una ciruga mayor que requiere unsistema de circulacin extracorporal.Para los pacientes con aneurismas de la aorta torcicadescendente: Se realiza una ciruga mayor para reemplazar la aortacon un injerto de tela si el aneurisma tiene ms de 6centmetros. 29. Bibliografia Doherty GM, Lowney JK, et al. Washington Cirugia.Edicion original. Madrid, espaa: Marban libros.2005: 377-390. http://redalyc.uaemex.mx/pdf/662/66276109.pdf http://www.cardiosmart.org/HeartDisease/CTT.aspx?id=3008 http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/informacion/E125/PDF849.pdf http://www.webmd.com/heart-disease/tc/aortic-dissection-topic-overview http://en.wikipedia.org/wiki/Angiography