ANEURISMAS DE AORTA

Aneurismas de Aorta

ANEURISMAS DE AORTALos aneurismas de aorta abdominal son los que ms frecuentemente nos vamos a encontrar, ms raros son los aneurismas de aorta torxica. ANEURISMAAgrandamiento permanente, difuso o localizado de una arteria mayor a 1.5 veces el dimetro esperado de ese vaso. Es decir, si el vaso mide 2 mm de dimetro, slo se considerar aneurisma si sobrepasa los 3mm (2 x 1.5) de dimetro.La aorta torcica tiene un dimetro mayor por lo tanto, para considerar la presencia de un aneurisma el dimetro ser mucho mayor.En la primera imagen podemos observar una aorta abdominal de tamao normal, observamos las aa. renales y a la derecha una aorta muy dilatada, a groso modo podemos ver que coincide con el concepto de aneurisma porque supera 1.5 veces del dimetro considerado normal. ANEURISMA de AORTA: CLASIFICACION VERDADERO: Est formado por todas las capas de la aorta, es decir estn dilatadas todas las paredes del vaso (ntima, media, adventicia), no es correcto referirse a la capa muscular cuando hablamos de la capa media porque por ejemplo la capa media de aorta torcica est compuesta fundamentalmente por colgeno, elastina y muy poco msculo, por lo tanto debemos hablar de capa media que a su vez difiere segn el dimetro del vaso. - SACULAR: No est involucrada toda la pared. Se forma un saco. - FUSIFORME: Involucra a todas las paredes, puede ocurrir que una arteria se dilate mucho ms hacia un lado que hacia el otro, esto ocurre fundamentalmente en un aneurisma de la aorta abdominal debido a que detrs est la columna, entonces la arteria se dilata un poco hacia atrs pero fundamentalmente hacia adelante formndose un aneurisma fusiforme. FALSO: Pseudoaneurisma.En las imgenes tambin podemos observar un pseudoaneurisma y la diseccin. En la imagen , al ver el corte que se ha hecho del vaso podemos apreciar que en el lado izquierdo las paredes del vaso estn ntegras (ntima, media y adventicia), en el lado derecho vemos que se ha roto la ntima, observamos la adventicia que recubre el vaso, entre la ntima y la adventicia hay un cmulo de sangre, en realidad el pseudoaneurisma es aquel que no involucra todas las paredes, se produce por ejemplo en un traumatismo (herida por arma blanca que lesione los vasos), procedimientos mdicos diagnsticos como un cateterismo, si nosotros no logramos evitar que sangre, la sangre empieza a salir y se puede formar un cogulo externo, incluso la adventicia que se observa no es la adventicia propia del vaso sino una neoadventicia que se formar despus. En conclusin, el vaso est roto pero est contenido por el cogulo y la neoadventicia, por esta razn se llama pseudoaneurisma. Diseccin: La ntima est rota, la adventicia rodea el vaso por fuera, la media es la capa que se observa blanquecina. La diseccin es la presencia de sangre o cogulos en la pared, no hacia afuera. Es la presencia de sangre o cogulo dentro de la pared del vaso, no hacia afuera. Puede ser por un lado o la totalidad del vaso, puede quedar localizado o se va extendiendo. Es decir, la diseccin es DENTRO del vaso, en cambio el pseudoaneurisma es externo, un pseudoaneurisma tiene todas las caractersticas semiolgicas de un aneurisma pero ya en la ciruga nos damos cuenta que la pared est por debajo de la neoformacin. TIPOS DE ANEURISMA

A. Vaso normal con sus diversas capas.B. Aneurisma verdadero, en este caso de tipo sacular con la pared hacia un lado. C. Aneurisma verdadero de tipo fusiforme que involucra a todas las paredes. D. Pseudoaneurisma, observemos que hay una extravasacin de sangre a travs de la pared rota y formacin de una nueva capa por fuera que es la neoadventicia. E. Diseccin, el cogulo est dentro de la pared, incluso podemos ver la capa media y adventicia por fuera. En los aneurismas de la aorta debido a la dilatacin cambia la dinmica del lquido, en la parte central el flujo es rpido pero en las partes perifricas se enlentece y si se enlentece se aplica la coagulabilidad de la sangre en la que hay estasis sangunea, ah se van formando cogulos. Habitualmente cuando nos enfrentamos a un aneurisma y lo abrimos encontraremos que envolviendo la pared hay cogulos. Si nosotros hacemos un corte en la tomografa, veremos la pared, el cogulo y por la parte central o excntrica circula la sangre. Los radilogos le llaman a esto diseccin, pero en realidad esto no es correcto porque no cumple el principio de que el cogulo est dentro de la pared del vaso, en este caso el cogulo est sobrepuesto a la pared por lo tanto no es diseccin. Una diseccin de aorta es una emergencia de vida o muerte porque imaginemos que la sangre se est metiendo en la pared lo cual predispone a que esta pared se rompa en cualquier momento y el paciente se desangre rpidamente. Comienza a disecar, la sangre empuja la ntima hacia la luz del vaso y termina por cerrarla completamente, fundamentalmente los aneurismas de aorta ascendente cuando comienzan a disecar lo que hacen es cerrar el tronco braquioceflico o cerrar la cartida e inclusive en algunos casos la cartida, quedando sin irrigacin el cerebro lo que representa un problema muy serio. El paciente muchas veces que est con dolor intenso debuta con una hemipleja por una diseccin de la aorta que cerr la cartida. PSEUDOANEURISMA: En el que hay una disrupcin de las capas ntima y media, (es decir estn cortadas la ntima y la media, no se incluye a la adventicia aunque realmente est cortada debido a que se forma el cogulo y una nueva capa que es la neoadventicia) estando envuelto por la adventicia, por la compresin de los tejidos adyacentes o por un cogulo perivascular. Es decir, tenemos un vaso roto y el cogulo que se form no cierra la luz del vaso sino que la sangre circula. Observamos en la imagen que el vaso est roto, se ha formado un hematoma, se forma una neoadventicia y as los veremos externamente, pero si lo vemos internamente veremos que la sangre est circulando y a la ecografa doppler que mira flujo se ver sangre que est revolvindose, el diagnstico de pseudoaneurisma se har por los antecedentes, por ejemplo en la arteria femoral tuvo un cateterismo por lo tanto debe ser un pseudoaneurisma, pero si el paciente no refiere que hace tiempo atrs ha tenido una puncin o algo relacionado, se torna difcil determinar si se trata de un aneurisma o un pseudoaneurisma, lo sabremos en el momento de la ciruga donde lo primero que debemos hacer es clampar los vasos proximal y distal para luego abrir el vaso, ubicamos la lesin, retirar el cogulo y reparamos la lesin.En la arteriografa Observamos la arteria femoral, en la parte interna est circulando sangre, por los antecedentes y la imagen podramos decir que se trata de un pseudoaneurisma pero sin antecedentes de una puncin el diagnstico ser difcil. ANEURISMAS DE AORTA: FISIOPATOLOGIAHistolgicamente se detecta disminucin de cantidad de colgeno y elastina (que forma la capa media), adems incremento de actividad de la enzima elastasa.El aneurisma de aorta abdominal es fundamentalmente arteriosclertico, por lo que se presenta en personas de edad avanzada. El aneurisma de la aorta torcica est relacionado a deficiencias congnitas aunque tambin existen casos donde es adquirido.El riesgo de rotura es proporcional al tamao del aneurisma. Mientras mayor sea el dimetro del aneurisma el riesgo de rotura aumentar. Hay diferencias notables en cada centmetro que va aumentando el dimetro del aneurisma. 0,3% para dimetros menores de 4,0 cm riesgo mnimo Entre 4 a 5 cms. el riesgo de rotura es de 1 a 3 % (aumento sustancial) 6,5% para dimetros de 5,0 a 5,9 cm Entre 6 7 cms el riesgo de rotura es de 7 a 11 % Mayor a 7 cms riesgo de rotura al ao de 20 % Tasa de crecimiento es de 0.4 cms al ao, esto nos sirve para determinar la velocidad del crecimiento, cuando supera esta medida, es decir crece 0.5 cm o ms al ao ya tiene indicacin quirrgica sin importa que el dimetro sea pequeo. Estas medidas son para el aneurisma de aorta abdominal, en el aneurisma de aorta torcica el dimetro es mayor. PREVALENCIA DE AAALa incidencia es directamente proporcional a la edad y los mayores de 60 aos tienen un riesgo elevado. Es 4-5 veces ms frecuente en hombresLa incidencia es mayor en blancos que en negros. El diagnstico es casual, es decir, el aneurisma va creciendo y el paciente ni enterado de que lo posee, la mayora de veces el aneurisma no da sntomas por lo que el nmero de personas con AAA (aneurisma de aorta abdominal) no diagnosticado es desconocido. En USA aproximadamente 250,000 personas tienen AAA y 50,000 son tratados por ao en EEUU. ETIOLOGIALa etiologa de los aneurismas de aorta abdominal y torcica es la siguiente: Arterioesclerosis: es fundamental para ambos pero principalmente en el aneurisma de aorta abdominal. Sfilis: Complicacin de la sfilis terciaria, lesionaba la aorta, se produca necrosis de la capa media de la aorta y formacin de aneurismas principalmente de la aorta torcica. Necrosis Qustica de la media:Principalmente en la aorta torcica. Inflamacin: Se pueden producir tanto en la aorta abdominal como en la torcica. Trauma: Originan aneurismas tanto en la aorta torcica como en la abdominal, pero hay mayor incidencia en la aorta torcica debido a que en los accidentes de trnsito debido a la velocidad del auto se produce una inercia de los tejidos, el cayado de la aorta est fijo por los vasos que van al cuello y principalmente por la subclavia izquierda, en cambio la aorta descendente est menos fija por lo que con el choque se produce una lesin de la aorta descendente. Se describen principalmente los aneurismas disecantes de la aorta torcica por trauma. Post Estenosis: Estenosis de la aorta, despus de una estenosis viene una dilatacin, esto ocurre en todos los vasos. Si nosotros analizamos bien por ejemplo una arteria coronaria, observaremos que despus de la estenosis habr una dilatacin. El ejemplo ms claro de la dilatacin postestentica es la coartacin de la aorta, la parte distal a la coartacin de la aorta se dilatar, esta dilatacin puede ir creciendo hasta constituir un aneurisma. Congnita: Fundamentalmente en el aneurisma de aorta torcica. SINTOMASLa mayora de pacientes con un AAA no roto son asintomticos al tiempo del diagnstico.Los sntomas pueden ser causados por compresin de las estructuras adyacentes.Las quejas ms comunes son el dolor abdominal crnico y el dolor en la espalda. El dolor se produce debido al crecimiento del aneurisma que golpea la columna vertebral hacia atrs lo cual produce una inflamacin y por ende dolor. Hallazgo casual en examen clnico, ecografa, TAC. Por ello es importante realizar un examen fsico exhaustivo para realizar un diagnstico oportuno porque suele suceder que un paciente pasa por varios mdicos sin que se le diagnostique el AAA, incluso algunos de ellos son delgados y es fcil palpar una masa abdominal pulstil. Si tenemos una sospecha pedimos una ecografa para confirmar. Embolizacin rara vez es la causa de sntomas, debemos investigar el origen del cogulo. En la dilatacin de la pared, en la parte externa se forman cogulos que habitualmente se van acumulando, pero puede suceder que el cogulo quede suelto y si se dispara produce una embolia, si se trata de un AAA el paciente podra venir con una embolia en miembro inferior. Signos de rotura, si un paciente llega con signos de rotura el cuadro clnico es complicado y salvar a un paciente con rotura de AAA es muy difcil, an en centros especializados. DIAGNOSTICO Clnica Ecografa: Examen no cruento, barato y si es realizado adecuadamente fcilmente podemos realizar el dx, precisa las dimensiones del aneurisma. TAC: adems de precisar las dimensiones, extensin del aneurisma, permite visualizar sangre extravasada o si hay una diseccin. Aortografa: solo precisa luz y extravasacin, puede infravalorar el dimetro del aneurisma si se reduce el dimetro de la luz por la presencia de trombos murales, ya que el contraste delimita exclusivamente los canales articos por los que circula la sangre. Esto quiere decir que no nos dice cunto mide la pared, si un aneurisma no tiene ningn cogulo lo pintar de cuerpo entero pero la mayora de los aneurismas presentan cogulos en su pared por lo tanto la aortografa al precisar slo la luz podra conducir a error. Angioresonancia AngioTEM.CT SCANMide el dimetro intraluminal en planos perpendiculares. Observamos una tomografa de un aneurisma, para ubicarnos buscamos la columna vertebral, por encima vemos el aneurisma, en este caso no hay cogulos por lo que nos mostrar totalmente los dimetros y vemos 1 (dimetro vertical) y 2 (dimetro horizontal). 1 es 68.6 mm, es decir 7 cm prcticamente y perpendicularmente 2 es 78.7 mm, casi 8 cm de dimetro, por lo tanto tenemos un aneurisma grande. Si hiciramos una aortografa veramos una tremenda dilatacin aneurismtica. Tenemos una segunda TAC, buscamos la columna vertebral, los riones, en la primera imagen podemos ver a la aorta con una pequea cantidad de cogulo en su pared, si la seguimos podremos ver la luz (blanca, debido al contraste) pequea y el aneurisma con un cogulo muy grande, tambin vemos que la pared est un poco refrigente y eso se debe a la ateromatosis o la calcificacin. Esto no es diseccin porque el cogulo est fuera de la pared.

En el angiotem se ve la aorta abdominal, el tronco celiaca, la mesentrica superior, las renales y los riones, vemos la aorta infrarrenal y las ilacas, aqu se ve una diseccin de aorta, tan solo por la imagen no es tan fcil darse cuenta pero por la forma podemos orientarnos hacia una diseccin de aorta. Esto se complementa con los cortes axiales donde determinamos mejor que se trata de una diseccin.

En el segundo angiotem observamos la aorta, tronco celiaco, mesentrica superior, las arterias renales, se trata de un aneurisma de aorta infrarrenal que es lo habitual, generalmente siempre hay un pedazo de cuello debajo de las renales y esto es muy bueno porque permite hacer la diseccin, clampar a ese nivel y que los riones se sigan perfundiendo durante el acto operatorio. El problema es cuando el aneurisma est ubicado por encima de las renales, las tcnicas obligan a que por lo menos se perfunda un rin rpidamente, porque el tiempo de isquemia no debe ser tanto porque si no tendremos serios problemas. En la imagen observamos una diseccin de aorta, el cogulo forma parte de la pared del vaso.

Algoritmo Con las HC puede haber sospecha a pesar de que es asintomtico, el examen clnico es fundamental y sirve para la confirmacin sumado a una ecografa abdominal con lo cual ya tenemos el diagnstico de Aneurisma de aorta abdominal, si es asintomtico la Sociedad Internacional de Ciruga Cardiovascular recomienda que los aneurismas por encima de 5 cm sean tratados, < 5cm pueden an observarse, esto debido a que el riesgo de rotura en aneurismas 5cm con alto riesgo quirrgico se recomienda endoprtesis, si el riesgo quirrgico es bajo ciruga programada. Si el aneurisma es sintomtico, es decir que probablemente se est rompiendo, si hay presin normal se realiza una TC con contraste para determinar si hay o no rotura, si hay rotura se realiza una ciruga urgente. Si no hay rotura se hace una arteriografa y ciruga posteriormente. Debemos actuar rpidamente para evitar la rotura del aneurisma. CONSECUENCIAS DE LA INACCIN La ms severa consecuencia de un AAA no tratado es su eventual ruptura. El riesgo de ruptura se incrementa con: Dimetro:Mayor dimetro, mayor riesgo de rotura. Hipertensin EPOCSIGNOS DE RUPTURA Paciente presenta situacin extrema Hipotensin: Neurognica o debido a la prdida de sangre. Dolor muy intenso Taquicardia Palidez Diaforesis Shock hipovolmicoRUPTURA DE ANEURISMA Solo 50% de los casos de ruptura llegan a un servicio de Emergencia vivos. Slo 50% de los casos que llegan al servicio de Emergencia llegan a la sala de ciruga por demora en el dx. Solo 50% de los que llegan a la sala de ciruga sobreviven a la ciruga abierta. 24 % mueren antes de la ciruga estando dentro del Hospital. Mortalidad Global 78 a 94 %.

RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL El 80% rompe hacia espacio retroperitoneal, y esto es bueno debido a que el espacio retroperitoneal causa mucho dolor lo que hace que el paciente rpidamente llegue al Servicio de Emergencia alarmado por el dolor, adems los tejidos retroperitoneales de alguna manera contienen la rotura lo que permite que el paciente llegue vivo a emergencia. Sera muchsimo ms grave si se rompiera hacia la cavidad abdominal, nadie lo contiene, el abdomen se llena de sangre y el paciente muere. Se puede romper dentro de la vena cava inferior VCI formando una fstula arteriovenosa. Este paciente no muere desangrado, muere por IC, rpidamente el corazn se ve inundado de sangre. Se rompe en tracto digestivo formando fstula aortoentrica (sospecharla si hay sangrado intestinal), es un paciente que adems del dolor y la hipotensin presenta hemoptisis y hematoquesia. La Sociedad de Ciruga Vascular y Sociedad Internacional de Ciruga Cardiovascular recomienda:REPARAR LOS ANEURISMAS MAYORES A 5 CMS DE DIMETRO Y AQUELLOS CON TASA DE CRECIMIENTO SUPERIOR A 0.5 CMS AL AO TRATAMIENTO Endovascular Quirrgico (mayor riesgo) ENDOPROTESIS AORTICASMortalidad Ciruga < 8% Endoprtesis < 1%Promedio internacin Ciruga abierta 7d Endoprtesis 2d

En la imagen observamos una aortografa de una AAA antes de la endoprtesis y el resultado final despus de la endoprtesis. Para realizar la endoprtesis se accede por va femoral, pero para ello las ilacas no deben estar ateromatosas porque si estn ateromatosas no ser posible llegar. Cuando el aneurisma solamente es en la parte de la aorta se coloca un dispositivo que no involucra las arterias ilacas. Cuando involucra las arterias ilacas, se utilizan prtesis que tienen brazos que se ubican en la arteria iliaca.Observamos la dilatacin aneurismtica de las ilacas.

La endoprtesis compleja, va hacia las renales y por debajo de la arteria mesentrica inferior, se aplica para aneurismas que involucran las arterias renales.

AAA: TTO QUIRRGICO. Se realiza una incisin standard xifopubiana para aperturar la cavidad abdominal, se rechazan todas las asas intestinales fuera del abdomen y se ingresa por el lado izquierdo, debemos recordar que la ubicacin del meso del intestino delgado empieza en el lado izquierdo y termina hacia la derecha en el lado donde est ubicado el apndice, todo se rechaza hacia el lado derecho del paciente y abordamos por el lado izquierdo. Accedemos al retroperitoneo y al aneurisma de la aorta, disecamos el cuello del aneurisma, ubicamos la vena renal izquierda que cruza por encima de la aorta abdominal, este ser nuestro reparo anatmico, se prepara el cuello y hacia abajo preparamos las ilacas donde ms corresponda, se hace el clampaje, se abre el aneurisma, se retiran los cogulos y las placas de ateroma. El siguiente paso es suturar las lumbares, cuando nosotros sacamos todo el barro, hay lumbares que se van a permeabilizar y comienzan a sangrar, cuando se pone la prtesis la sangre no puede ir a ningn sitio, de manera que debemos suturar las lumbares. Una vez que ya no hay sangrado, se hace la seccin de la aorta y se coloca la prtesis. Observamos en la imagen la pared posterior del aneurisma y la prtesis que est siendo unida primero a la boca proximal y posteriormente a la boca distal, luego se cubrir con las paredes del aneurisma que envolvern la prtesis, se recomienda envolver la prtesis para evitar una fstula o lesin del intestino por el roce con la prtesis que pueda originar incluso una infeccin que comprometa la vida del paciente. Al colocar la prtesis primero hacemos una anastomosis proximal y posteriormente la anastomosis distal que puede ser con la misma aorta (prtesis aorto-artica: empieza en la aorta, termina en la aorta) o con las arterias ilacas (aorto-ilaca) o tambin puede ir la rama hasta la femoral, entonces le llamaremos (aorto-femoral), de acuerdo a donde terminen las ramas. Observamos una prtesis aorto-biiliaca, estas prtesis son corrugadas y esto permite que no sean tan rgidas y transmitan el impulso. Se han ideado prtesis de PTFE politetrafluoretileno, la marca ms conocida es el Gore-tex que no son corrugadas por lo que no se usa mucho. Se da preferencia a las prtesis corrugadas. TRATAMIENTO MEDICOSe usa cuando detectamos un aneurisma pequeo que no tiene indicacin quirrgica para evitar su crecimiento. Beta Bloqueadores (cronotrpico e inotrpico negativo por lo tanto el impulso con que llega la sangre al aneurisma disminuir y si no hay nada que cause estrs en la aorta, la tasa de crecimiento y el riesgo de rotura disminuirn) reducen tasa de crecimiento y reducen riesgo de ruptura Modificar Factores de riesgo (Hipercolesterolemia, sedentarismo, tabaquismo) No Fumar Ecografa o TEM seriadas (cada 3 a 6 meses) para evaluar el grado de crecimiento. ANEURISMA de AORTA TORAXICAIncidencia 5.9/100,000 personas al ao. Se define como dimetro artico 1.5 veces superior al dimetro normalETIOLOGIA Sindrome de Marfn: degeneracin qustica de la media, fibrillas defectuosas S.Ehlers Danlos: Degeneracin qustica de la media por colgeno defectuoso. Ateroesclerosis: Compromete Ao. descendente Traumatismos: itsmo artico y Ao descendente Inflamacin: Arteritis Infecciones: sifilis, micticos Postquirrgico (por ejemplo, cuando se hace reemplazo de una vlvula artica podemos lesionar las capas del vaso lo que podra ocasionar un aneurisma o una diseccin artica que es una complicacin grave de la ciruga cardiovascular) y postestenosis.ALTERACIONES GENETICAS Cambios en Elastina: En Estenosis Artica supravalvular (Autosmica Dominante) y en Sndrome de Williams Cambios en Fibrilina: en Sndrome de Marfn, patologa autosmica dominante 1/10,000 la mutacin se da en el gen de la FibrilinaLos aneurismas de la aorta torcica estn relacionados principalmente a problemas genticos y congnitos. ANEURISMA DISECANTE DE AORTAEl aneurisma involucra todas las paredes, en cambio la diseccin se mete en medio de la pared. Observamos el aneurisma disecante de la aorta descendente y aneurisma disecante de la aorta ascendente, hay efraccin de la ntima, la sangre discurre en medio de la pared y se est disecando. Son hematomas disecantes que aparecen en el interior de la pared de una arteria, separan la media del vaso y se extienden a distancia a partir del punto de origenEl hematoma puede detenerse o volver a penetrar en la luz arterial romperse al exterior y llevar al paciente a un fatal desenlace.PATOGENIA Necrosis qustica de la media 5% Sfilis y ateroesclerosis Post-traumtica: - Accidentes de desaceleracin - Cateterismo cardaco, el catter puede meterse fcilmente en medio de una capa y al final empuja inadvertidamente producindose la diseccin. - Canulacin artica en CEC. - Heridas penetrantes - Baln de contrapulsacin artica, sistema utilizado para apoyar el corazn en falla cardiaca. VARIANTES DE DISECCIN ARTICAA. Ulcera Penetrante: Placa ulcerada intimal con hematoma intramural,pseudoaneurisma y ruptura Requiere tratamiento. Se ulcera la ntima y algo de la capa media, por ah se puede meter sangre y finalmente diseca. B.-Hematoma intramural: No existe lesin intimal, es secundario a ruptura de los vasa vasorumSe recomienda observacin clnica y tomografa semestral para sorprender eventuales expansiones. La vasa vasorum se rompe dentro de la pared por lo que se forma un cogulo, no hay comunicacin externa ni interna, de tal manera que los hematomas no tienen mayor riesgo debido a que no crecen. INCIDENCIA 50 - 70 aos Raza negra HTA 2/3 aorta proximal 1/3 aorta distal

CLINICA Dolor agudo en trax epigastrio Ictus Insuficiencia artica de reciente inicio. Shock con hipertensin, esto es tpico de los aneurismas disecantes de aorta. Soplos en grandes vasos Hemipleja (lesiones cerebrales) o paraplejia (diseccin de la aorta descendente, comprometindose la irrigacin de la mdula por la arteria nutricia) Falta de pulsos abruptamente. Insuficiencia coronaria, si la diseccin involucra las coronarias habr infarto. Isquemia Mesentrica o perifrica. Pericarditis Embolia Pulmonar Sindrome Compresin de Vena Cava Superior: el aneurisma comienza a comprimir la cava superior, por lo tanto no la deja drenar, habr abotagamiento de la cara, brazos. Sncope Muerte Sbita Shock por ruptura en saco pericrdicoDIAGNOSTICO Clnica Radiografa de trax: observaremos un crecimiento de la aorta. Aortografa, AngioTEM TAC contrastada TEM. Resonancia magntica nuclear Ecocardiografa, lo ideal es que sea transesofgica. Ultrasonografa vascularANEURISMA DE AORTA TORAXICA: TIPOSLa primera clasificacin fue la de Bakey y la segunda es la de Stanford. Tipo I: Es un aneurisma que empieza habitualmente a nivel de la aorta ascendente y se extiende en toda la aorta. Tipo II:Est confinado a la aorta ascendenteTipo IIIa: Est confinado a la aorta descendente Tipo IIB: Aorta descendente y se extiende hacia abajo. StanfordTipo A:Se inici en la aorta ascendente. Tipo B: Se inici en la aorta descendente. Es decir se clasifican basndose dnde se inicia la lesin. TRATAMIENTO Traslado a UCI Monitorizacin (EKG,PVC,PA,Sonda V) Calmar el dolor: morfina, porque debido al dolor puede tener un shock neurognico. Reducir PA (100 a 120 mmHg), a mayor presin se corre el riesgo de que la arteria se siga disecando. Uso de betabloqueadores, para disminuir la fuerza contrctil del corazn. Nitroprusiato de sodio (20 80 ugrs/min) Betabloqueadores: fc 60 - 80/min Propanolol: 1mgr/3min hasta 10 mgrs Labetolol Esmolol EV. Cuando alguien presenta una diseccin de aorta y adems hipotensin, esto no concuerda porque debera estar hipertenso entonces tenemos que descartar taponamiento cardaco, ruptura diseccin en brazo. Estabilizado: buscar diagnstico definitivo. Observamos la endoprtesis, la imagen de la izquierda es un angiotem que muestra un aneurisma de la aorta descendente y a la derecha se ve la reparacin con la prtesis. CIRUGIA (indicaciones quirrgicas) Tratamiento de eleccin en la diseccin aguda proximal, es decir en la aorta ascendente. Es decir, diseccin de la aorta ascendente tiene indicacin quirrgica. Diseccin distal (aorta descendente) complicada por: - Compromiso de rganos vitales - Ruptura amenaza de ruptura - Regurgitacin Artica - Extensin retrgrada en aorta ascendente - Diseccin en Sindrome de Marfan

Es decir se da tratamiento quirrgico a la tipo A (aorta ascendente), la tipo B (aorta descendente) emplea tratamiento mdico. Si la diseccin es de aorta descendente pero hay compromiso de rganos vitales, amenaza de ruptura, regurgitacin artica, extensin retrgrada en aorta ascendente o es una diseccin en sndrome de Marfan se recomienda tratamiento quirrgico. Vemos una incisin en la aorta ascendente, muchas veces hay compromiso del anillo artico y al dilatar el anillo artico se produce insuficiencia artica, por lo tanto, si nosotros slo tratamos la parte de la aorta distendida queda el anillo distendido, entonces se hace necesario reemplazar la vlvula artica, por lo que se han ideado dispositivos llamados tubos valvados, con vlvulas, entonces lo que hacemos es ir hasta la parte baja, resecar toda la aorta y ah colocamos la vlvula, pero por encima de la vlvula salen las coronarias entonces despus de colocar el tubo valvado debemos anastomosar las coronarias Reimplante de coronarias. En el caso de que solo comprometa la aorta descendente se coloca una prtesis sin mayores complicaciones. Observamos en la imagen el tubo valvado, en este caso no involucra los vasos del cayado de la aorta, se ha colocado la prtesis con reimplantacin de coronarias. Hay otros casos en los que el aneurisma involucra los vasos del cayado de la aorta (tronco braquioceflica, cartida izquierda, subclavia izquierda) por lo tanto est afectado el cerebro, en este caso se realiza una ciruga que involucra una Parada Cardiaca Total, esto se logra con hipotermia profunda, se pone al paciente en circulacin extracorprea y se le va enfriando, la circulacin extracorprea normal se hace a 32 -34 T lo que disminuye los requerimientos metablicos, en este caso se hace entre 10 -20 C, 20C cuando la ciruga ser rpida y 10C cuando la ciruga ser un poco ms laboriosa, a esta temperatura se produce una parada cardiaca total, ya no funcionan ni el corazn ni los pulmones, el paciente est casi muerto, en esa situacin se hace la ciruga rpidamente. El tiempo de tolerancia se ha calculado en 45 minutos que en esta temperatura no necesita de sangre, todo est parado hasta el cerebro, si la ciruga superar los 45 minutos existe otra tcnica, debemos recordar que las venas cerebrales desde la yugular no tienen vlvulas, entonces colocamos una cnula a travs de la cava o si se puede dirigir hacia la yugular mejor, a travs de ellas se le da perfusin retrgrada al cerebro a presin baja, con lo que se va oxigenando el cerebro con sangre venos, en los capilares se obtiene el O2 para el cerebro. Una vez que se reimplantan los vasos, se restituye la circulacin y se va calentando al paciente hasta que el corazn presenta autonoma. La hipotermia profunda es riesgosa pero si se realiza de manera correcta se pueden reemplazar todos los vasos que van al cerebro. TRATAMIENTO MEDICO Tratamiento de eleccin en diseccin distal no complicada. En diseccin del arco artico aislado estable Tratamiento de eleccin en diseccin crnica estable