Protéjanse contra las estafas y los fraudes relacionados

con el sistema de salud

¿Cuán grande es el problema?

El Government Accountability Office (GAO, Tribunal de Cuentas del Gobierno de Estados Unidos) estima que el 10 % de todo el gasto en cuidados de la salud es producto del fraude o abuso.

Los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) pierden $65.000 millones por año en estafas y fraudes.

2

Agenda

Estafas relacionadas con la ley de reforma del sistema de salud Cómo detectarlas Cómo denunciarlas

Fraude relacionado con el sistema de salud Cómo detectarlo Cómo denunciarlo

Nuevas medidas para combatir el fraude

3

¿Tipos de cobertura ofrecidos en virtud de la ley de reforma del sistema de salud?

41 2 3 4

25% 25%25%25%1. Cobertura separada para

adultos jóvenes2. Intercambios de seguros

ofrecidos en 20123. Seguro temporario para las

personas con enfermedades preexistentes

4. Seguro complementario de Medicare ofrecido a través de las compañías de seguro

Estafas a detectar

Venta de seguros "nuevos" Nueva ley:

Cobertura temporal para personas sin seguro Cobertura para adultos jóvenes Intercambios Medicare

Estafa: Vender puerta a puerta, por teléfono o por correo electrónico Aducir ser un representante del Gobierno Ofrecer un seguro nuevo, no disponible aún

5

¿Cuándo deberán los beneficiarios de Medicare reemplazar su credencial en virtud de la nueva ley de reforma del sistema de salud?

61 2 3 4 5

0% 0% 0%0%0%

1. Antes del año 2012.2. A los 62 años.3. Cuando hagan un

cambio de domicilio.4. Cuando venza la credencial

del Seguro Social.5. Nunca.

Advertencias de estafa

Necesitan una nueva credencial de Medicare

Argumento de venta: "oferta por tiempo limitado"

Postal con "información gratuita"

7

¿Cuál es la mejor manera de protegerse contra el fraude al sistema de salud?

81 2 3 4 5

20% 20% 20%20%20%

1. Esperar que se comunique algún representante del Gobierno.

2. Verificar con quién trata.3. Luego de suministrar

información, obténganla por escrito.

4. Verificar todas las fuentes de información antes de elegir.

5. Relajarse y descansar durante el invierno.

Consejos para evitar estafas

Ningún representante del Gobierno vende seguros por teléfono, ni puerta a puerta, ni por correo electrónico

Confíen en las fuentes oficiales de informaciónVerifiquen con quién tratanVerifiquen los hechosObtengan la información por escritoNo proporcionen información personalControlen las licencias

9

¿Ante quién deben denunciar las estafas?

101 2 3 4 5

0% 0% 0%0%0%

1. Su agencia de seguro local.2. Agencias responsables del

orden público.3. Su médico.4. Sus parientes.5. Todas las opciones

anteriores.

Denuncien las estafas ante:

El Departamento de seguros de su estado.El Procurador General del Estado.Las agencias responsables del orden público.Medicare.

11

Obtengan respuestas a sus preguntas

State Health Insurance Counseling and Assistance Programs (Programas Estatales de Asesoramiento y Asistencia en Seguros de Salud)

www.medicare.govwww.cuidadodesalud.govwww.aarp.org/consigarespuestas www.aarp.org/medicare

12

¿Cuál es la diferencia entre la estafa y el fraude?

131 2 3 4

25% 25%25%25%1. Ninguna.2. Las estafas son delitos menores y el

fraude es un delito grave.

3. Las estafas apuntan a los sistemas, el fraude apunta a los consumidores.

4. Las estafas apuntan a los consumidores, el fraude apunta a los sistemas.

¿Cómo se produce el fraude al sistema de salud?

Servicios facturados fraudulentamente según códigos más altos ("upcoding")Servicios no prestadosPago de sobornosRobo de identidadesMaltrato a los pacientes

14

¿Qué es la codificación fraudulenta?

151 2 3 4

0% 0%0%0%

1. Falsear la duración de la visita al médico.2. Falsear el tipo o alcance del servicio prestado.3. Facturar un servicio que no se prestó.4. Vender números de Medicare de los archivos

de los pacientes.

Los investigadores de fraude a Medicaid de la Oficina del Procurador General restituyen fondos a Carolina del Norte

Fecha de publicación: 28/4/2010...xxx trabajó anteriormente como gerente de xxx, una compañía que

presta servicios de ambulancias. Los investigadores descubrieron que, desde el año 2006 a 2008, xxx facturó fraudulentamente a Medicare y Medicaid más de $650.000, presentando reclamaciones falsas por viajes de ambulancias para llevar y traer clientes a los tratamientos de diálisis. Habitualmente, se transportaba a los pacientes a sus tratamientos de diálisis en una camioneta, pero xxx repetidas veces falsificó los registros de los viajes y los documentos relacionados para que pareciera que los pacientes necesitaban ser trasladados en ambulancia por razones médicas…

El 23 de marzo, un juez de un tribunal de distrito de Estados Unidos condenó a xxx a 46 meses de prisión seguidos de tres años de libertad condicional. En virtud de un acuerdo, xxx también pagará una indemnización de $677.272 a Medicare y Medicaid.

16

¿Qué son los servicios no prestados?

171 2 3 4 5 6

17% 17% 17%17%17%17%1. Un médico presenta una

reclamación por una examen no realizado.

2. Declaración errónea de costos de servicios.

3. Facturación de citas canceladas.4. 1 y 3.5. 2 y 4.6. Todas las opciones anteriores.

La oficina del Procurador General logra cuatro condenas por fraude a Medicaid

Domingo, 2 de mayo de 2010

ALBUQUERQUE) — La División Medicaid Fraud and Elder Abuse (MFEA, Fraude a Medicaid y Abuso de Adultos Mayores) del Procurador General de Nuevo México, Gary King, logró obtener condenas del Gran jurado respecto de 26 cargos por delitos graves contra tres individuos y una empresa involucrados en un presunto plan de fraude de largo plazo a Medicare.

... La demandada XXX está acusada de facturar de manera fraudulenta al programa Medicaid de Nuevo México por servicios de asesoramiento que nunca prestó. Supuestamente facturó al estado 54 horas de asesoramiento en un mismo día.

18

¿Qué son los sobornos?

191 2 3 4

25% 25%25%25%1. Métodos ilegales utilizados para reducir los costos de Medicare.

2. Dinero recibido por el robo de números de Medicare.

3. El pago a los pacientes por solicitar tratamiento por síntomas falsos.

4. El uso de insumos médicos robados para intercambiar por servicios.

Plan de fraude multimillonario

EL PROCURADOR GENERAL CUOMO ANUNCIA ARRESTOS POR EL DESBARATAMIENTO DE UN PLAN DE FRAUDE MULTIMILLONARIO A MEDICAID EN TRES CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS DE NUEVA YORK

Los acusados supuestamente robaron $5,7 millones de los fondos destinados al programa Medicaid

NUEVA YORK, N.Y. (2 de junio de 2010)

xxxx y xxxx pagaban a los reclutadores, conocidos como "volanteros“, para llevar beneficiarios de Medicare a las clínicas y pagarles por recibir tratamiento, ya fuera clínicamente necesario o no. A veces llevaban beneficiarios de Medicaid a las clínicas desde refugios para personas sin hogar y les pagaban en efectivo o con obsequios como reproductores de CD y tarjetas de regalo de McDonald's. Respecto de los "volanteros", cuanto más beneficiarios de Medicaid llevaban a la clínica, mayor era el pago.

En la operación participaban docenas de odontólogos que debían pagar a los acusados dos tercios de lo facturado a Medicaid. Se presume que xxxx, un odontólogo con alta facturación en las clínicas, incitaba activamente a los volanteros para que "salieran a buscar más pacientes".

20

Trabajadora condenada

En Oregón, se descubrió que una mujer prestaba servicios a un paciente discapacitado: ella misma. Ella recibía cheques como paciente y como prestadora de servicios. Al firmar los cheques, a veces se confundía y firmaba con el nombre equivocado, lo tachaba y lo firmaba nuevamente con el nombre correcto.

21

Comunicado de prensa del Procurador General de Misuri

23 de marzo de 2010

Koster dice que el odontólogo de Joplin condenado por tres delitos graves de fraude a Medicaid debe pagarle $550.000 al estado

Xxx presentó facturas fraudulentas por procedimientos como radiografías, tratamientos de conducto y restauraciones a base de resina inexistentes.

Xxx trató de ocultar sus reclamaciones falsas creando registros dentales falsos, eliminando partes de los registros físicos y tomando radiografías del legajo de un paciente para colocarlas en el de otro. Xxx fue investigado porque un ciudadano denunció sus sospechas de que se estaba cometiendo un fraude.

22

Lo que pueden hacer ustedes

Tomar decisiones acertadas respecto del cuidado de su salud.

Leer su resumen de cuentas.Proteger la identificación de su seguro.

23

Su MSN (resumen de Medicare)

24

Lo que pueden hacer ustedes

Pregunten:

¿Existe algún cargo por algo que no ha sido suministrado?

¿Existen cargos por servicios que no son clínicamente necesarios?

¿Al cliente se le facturó lo mismo más de una vez?

25

Lo que pueden hacer ustedes

Contáctense con el prestador, quizás sea un error inocente.

Denúncienlo ante las autoridades, quizás no lo sea.

26

Consejos para evitar el fraude

Eviten que su información personal caiga en manos equivocadas: Sólo lleven su credencial de Medicare cuando vayan al

médico, a un hospital o clínica, o a una farmacia.

Nunca firmen formularios de reclamaciones en blanco.

Tengan cuidado con los servicios médicos "gratuitos“.

27

Senior Medicare Patrol (SMP, Patrulla Medicare para Adultos Mayores)

28

Permite que los adultos mayores eviten el fraude al sistema de salud y el abuso a través de la capacitación y la comunicación.

Línea de ayuda: xxxxCorreo electrónico: xxxxFAX: xxxx

State Health Insurance Assistance (SHIP, Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud)

Seminarios y asesoramiento personalizado Para capacitar y ayudar a los beneficiarios a

entender sus beneficios de Medicare

Teléfono:Internet:

29

Presentación de denuncias

MedicareLlamen al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227) Internet:www.stopmedicarefraud.gov

Para obtener más información:www.aarp.org/espanol/salud

Senior Medicare Patrol (SMP, Patrulla Medicare para Adultos Mayores) XXXXX

Departamento de Control de Fraudes de su compañía de seguros Teléfono en la EOB

Procurador General del Estado XXXXX

Departamento de Seguros de su estado xxxxx

30

Vigilancia y control del fraude

Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team (HEAT, Equipo de Control y Prevención del Fraude al Sistema de Salud)

Tiene el doble de tamaño que la Senior Medicare Patrol (SMP, Patrulla Medicare para Adultos Mayores)

Mayor cooperación entre las agencias

31

32

Muchas gracias