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PROTOCOLO DE PREVENCION DE CAIDAS DE PACIENTES AREA ASISTENCIAL Vigencia:2018 Cód.: Versión: 1 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE LA VEGA – PUESTO DE SALUD DE NOCAIMA Página 1 de 20 1. APROBACIÓN DEL PROTOCOLO CRITERIO NOMBRE CARGO FECHA FIRMA ELABORÓ CAROLINA RODRIGUEZ ENFERMERA PROFESIONAL ENERO 2019 REVISÓ DRA MOLCHIZU ARANGO COORDINADOR CALIDAD ENERO 2019 APROBÓ DR. MIGUEL RODRIGUEZ SUBGERENTE CIENTIFICO ENERO 2019 3. RESPONSABLE DE LA APLICACIÓN DEL PROTOCOLO Todos los funcionarios vinculados con la institución; usuarios y familiares, que requieran los diferentes servicios de la ESE Hospital La Vega 4. POBLACIÓN OBJETO DE LA APLICACIÓN DE ESTE PROTOCOLO Todo usuario que requiera servicios de la ESE de la Vega 5. DEFINICIONES ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud. CAÍDA: la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad. Para el tema que nos convoca en el presente paquete instruccional, ocurre con ocasión de la atención en salud. o Clasificación: Caídas accidentales: Son involuntarias, no predecibles, no es culpa del paciente y caen por la presencia de condiciones causantes como: Derrames en el suelo, desorden, Iluminación inadecuada, muebles inestables, fallas de equipo, error de juicio, tropezón, marcha anormal o débil, marcha con arrastre de los pies. Caídas fisiológicas anticipadas: Se presentan por tropezones o resbalón en pacientes con: Antecedentes de caídas, dificultades para caminar, incapacidad mental o cognitiva, pacientes con necesidad de auxiliares para acompañar la marcha, pacientes con líquidos endovenosos en porta sueros y sonda vesical. 2. OBJETIVO DEL PROTOCOLO Establecer estrategias, actividades, advertencia y recomendaciones para prevenir y controlar el riesgo de caídas de los usuarios quienes acceden a los servicios de salud en la ESE La Vega
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PROTOCOLO DE PREVENCION DE CAIDAS DE PACIENTES
AREA ASISTENCIAL
Vigencia:2018
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE LA VEGA – PUESTO DE SALUD DE NOCAIMA
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1. APROBACIÓN DEL PROTOCOLO
CRITERIO NOMBRE CARGO FECHA FIRMA
ELABORÓ CAROLINA RODRIGUEZ ENFERMERA PROFESIONAL ENERO
2019
REVISÓ DRA MOLCHIZU ARANGO COORDINADOR CALIDAD ENERO
2019
APROBÓ DR. MIGUEL RODRIGUEZ SUBGERENTE CIENTIFICO ENERO
2019
3. RESPONSABLE DE LA APLICACIÓN DEL PROTOCOLO
Todos los funcionarios vinculados con la institución; usuarios y familiares, que requieran los diferentes
servicios de la ESE Hospital La Vega
4. POBLACIÓN OBJETO DE LA APLICACIÓN DE ESTE PROTOCOLO
Todo usuario que requiera servicios de la ESE de la Vega
5. DEFINICIONES
ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover,
mantener, monitorizar o restaurar la salud.
CAÍDA: la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra
de su voluntad. Para el tema que nos convoca en el presente paquete instruccional, ocurre con
ocasión de la atención en salud.
o Clasificación: Caídas accidentales: Son involuntarias, no predecibles, no es culpa del paciente y caen por la
presencia de condiciones causantes como: Derrames en el suelo, desorden, Iluminación
inadecuada, muebles inestables, fallas de equipo, error de juicio, tropezón, marcha anormal o
débil, marcha con arrastre de los pies.
Caídas fisiológicas anticipadas: Se presentan por tropezones o resbalón en pacientes con:
Antecedentes de caídas, dificultades para caminar, incapacidad mental o cognitiva, pacientes
con necesidad de auxiliares para acompañar la marcha, pacientes con líquidos endovenosos
en porta sueros y sonda vesical.
2. OBJETIVO DEL PROTOCOLO
Establecer estrategias, actividades, advertencia y recomendaciones para prevenir y controlar el
riesgo de caídas de los usuarios quienes acceden a los servicios de salud en la ESE La Vega
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Caídas fisiológicas no anticipadas: No se esperan y no son predecibles la primera vez y el objetivo
es prevenir una segunda caída; se presentan en pacientes con: Desmayos o mareos, ataques
epilépticos, fracturas patológicas de cadera, medicamentos (Hipertensivos, diuréticos)
EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo
daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
• Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado
mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.
• Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar
del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA: Se define como una reducción de presión arterial dentro de los tres
minutos después de haber asumido la posición erecta o de pie después de haber estado en
posición supina o acostada.
INCIDENTE: es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no
le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: un acontecimiento o una circunstancia que puede alertar acerca
del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso, para este caso:
No identificar el riesgo de caídas a los pacientes
Dejar el paciente solo
Inmovilización inadecuada del paciente
Movilización del paciente con un equipo humano insuficiente
Realizar limpieza inadecuada de pisos
Traslado de pacientes por medio de equipos inadecuados
RIESGO DE CAÍDA:
Se define como el aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.
SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en
evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
SÍNCOPE: Es una pérdida de conocimiento repentina y por lo general breve y reversible
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ANEXO 4.
FACTORES DE RIESGO DE CAIDAS DE PACIENTE
FACTORES AMBIENTALES Y FÍSICOS FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE
o Iluminación inadecuada
o Suelos resbaladizos
o Superficies irregulares
o Barreras arquitectónicas
o Espacios reducidos
o Entorno desconocido para el paciente
o Vías de acceso
o Altura inadecuada de las camillas y
camas
o Ausencia de dispositivos de anclaje para
las ruedas
o Altura y tamaño de las barandillas
o Dispositivos y mobiliarios que se comportan
como obstáculos
o Falta, ineficacia o mal funcionamiento de
los dispositivos de apoyo
o Calzado o ropa inadecuada (Zapatos mal
cerrados)
o Falta o mala adaptación de gafas o
audífonos
o Carencia de ayudas técnicas para
caminar o desplazarse cuando se
necesitan
o Carencia o capacitación inadecuada de
la red de apoyo. Cuidadores y familiares
visitantes
o Inmobiliarios defectuosos
o Edad < de 5 años y > de 65.
o Historia de caídas previas
o Alteraciones del estado de conciencia
o Alteraciones de la capacidad de
percepción sensorial y motora; (invidentes)
o Movilidad limitada, equilibrio, mantenimiento
postural, astenia.
o Trastorno en las facultades mentales
o Dificultad o incapacidad para controlar
esfínteres
o Existencia de barreras comunicativas
o Alteración del estado nutricional: obesidad,
desnutrición y deshidratación
o Mujeres en estado de embarazo, parto o
puerperio.
FACTORES DERIVADOS DE LA RESPUESTA DEL
PACIENTE FRENTE A LA ENFERMEDAD
o Afrontamiento del estado de salud
o Conductas de riesgo
FACTORES DERIVADOS DEL REGIMEN
TERAPEUTICO
FACTORES PROPIOS DE LA ENFERMEDAD
o Características del régimen terapéutico,
efectos adversos de los medicamentos
(antihipertensivos, antiarritmicos, diuréticos,
vasodilatadores, etc.)
o Pacientes con dispositivos o prótesis
implantadas
o Dispositivos de soporte que emplea el
paciente referidos a la inmovilización y
eliminación
o Enfermedades neurológicas, respiratorias,
cardiacas, articulares, inmunológicas,
metabólicas, cardiovasculares, musculo
esqueléticas
o Dolor agudo y crónico
o Hábitos tóxicos
o Pacientes en proceso quirúrgicos
o Alteración en el control de la temperatura
corporal
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ACTUACION DEL PERSONAL A CARGO DEL CUIDADO
identificación del paciente con posible riesgo de caída.
Aplicación de la escala Dantown al paciente con riesgo de caída (se anexa formato). Formato
el cual hará parte de la historia clínica, previamente conocida por el personal a cargo del
cuidado del paciente.
En el proceso de admisión del paciente hacer imposición del sticker de color naranja, el cual
identifica institucionalmente al paciente con riesgo de caída, independientemente de su
condición.
Motivar la participación activa del cuidador, familiar, acompañante o responsable del
cuidado del paciente, a fin de que realice el acompañamiento de la estancia hospitalaria.
Como política institucional ningún menor, paciente dependiente físicamente, usuario de
tercera edad, permanecerá solo durante la estancia hospitalaria.
Dar aplicación de todas las medidas preventivas en la unidad del paciente (barandas
levantadas de cama, asistencia en higiene y cuidado personal del paciente, asistencia en
alimentación, vestido etc).
Entrenamiento al cuidador del paciente.
SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN
Mecanismos de monitoreo.
Dentro de los mecanismos de monitoreo se definen varias estrategias transversales que pueden
consultarse en el paquete “monitorear aspectos claves de la seguridad del paciente”.
INDICADORES DE SEGUIMIENTO
• Proporción de pacientes a quienes se les identifica el riesgo de caídas.
• Proporción de caídas de pacientes.
• Adherencia al protocolo de prevención de caídas
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6. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROTOCOLO
No. ACTIVIDAD (QUÉ) RESPONSABLE
(QUIÉN)
DESCRIPCIÓN
(CÓMO)
DOCUMENTO QUE
SE GENERA
1. Ingreso de los
usuarios
Personal de
seguridad,
admisiones y
facturación.
Direccione a las salas de espera, sillas
preferenciales o personal encargado según
condición del usuario teniendo en cuenta
mayores de 65 años, niños menores de 5 años,
personas con discapacidad física (Caminan con
aparatos o con ayuda de otras personas),
alteraciones mentales, bajo efectos del alcohol
o alucinógenos, o que por su condición
presenten algún riego de caída.
2.
Recepción de
los usuarios en
la unidad o
consultorio
Profesionales
de salud
Al ingreso del paciente a consultorio de Triage,
medicina general:
Verifique presencia de factores de riesgo de
caída, realizando un diagnóstico observacional
en pacientes mayores de 65 años, niños menores
de 5 años, personas con discapacidad física
(Caminan con aparatos o con ayuda de otras
personas), alteraciones mentales, bajo efectos
del alcohol o alucinógenos, o que por su
condición presenten algún riego de caída y
defina acciones pertinentes de acuerdo a este
protocolo.
3.
Valorar e
identificar
riesgo del
paciente
Médico
General
Enfermera
Jefe
Cuando el médico da orden de hospitalización,
observación ó actividad que implique que el
paciente se encuentre en camilla, la auxiliar de
turno diligencia formato de identificación segura
y clasifica riesgo del paciente de acuerdo a
escala de DOWTOWN (Anexo 1), y registra en
notas de enfermería que contenga resultado en
puntaje y riesgo en que se clasificó.
Escala de
DOWTOWN
Diligenciada
4.
Tomar medidas
para
Identificación
de paciente
Enfermera
Jefe
Si como resultado de diligenciar la escala de
DOWTOWN al paciente se le identifica riesgo de
caída se debe:
Marcar el tablero el tipo de riesgo según
corresponda el formato de identificación
segura y se ubica en la cabecera de la cama
del paciente
Se registra en tablero únicamente el riesgo de
caídas así: Bajo B, Medio M, Alto A en rojo.
Escala de
DOWTOWN
Marcada
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Colocar stickers de identificación de color
naranja
Orientar al paciente y familia sobre los
mecanismos de prevención de caídas
(Anexo 3.)
Informar a familiares sobre la necesidad de
acompañante permanente si es el caso
5.
Preparar la
unidad para
recibir el
paciente
Auxiliar de
enfermería
Arreglo de la unidad, tendido de cama, verificar
funcionamiento de barandas de la cama, zonas
antideslizantes, iluminación, entre otros.
6.
Realizar
actividades
preventivas del
ambiente físico
en unidad del
paciente
Enfermera
Jefe
Auxiliar de
enfermería
Al ingreso del paciente y en cada cambio de
turno realice rondas en cada habitación e
identifique: (hospitalización y observación)
Los posibles factores de riesgo y acciones
inseguras
Ambientes seguros (Adecuada iluminación,
adecuado orden y aseo en habitaciones,
timbre accesible)
Camas con barandas arriba
Orientar sobre el espacio y ambiente físico de
la unidad en la que se encuentre el paciente
(Ubicación de baños, interruptores de luz, no
manipulación de equipos médicos, etc.)
Aplicar advertencias y recomendaciones
(Anexo 2)
Registrar en notas de enfermería las
actividades realizadas
Se advierte que cualquier funcionario de la
institución debe estar en la capacidad de
identificar las acciones in seguras en el ambiente
y tomar las medidas.
7.
Traslado
seguro del
usuario
Enfermera
Jefe
Auxiliar de
enfermería
Para traslado de cama a silla o viceversa
verifique que el mobiliario este en buen estado,
la cama frenada y siempre solicite ayuda para la
movilización
Verifique que, al trasladar al usuario a la silla de
ruedas, cama o camilla, se encuentren frenados
Antes de iniciar la movilización en la silla de
ruedas compruebe buen funcionamiento de la
misma, en el caso de camilla que las barandas
permanezcan arriba.
8.
Diligenciar la
boleta de
acompañante.
Enfermera
Jefe
De acuerdo a clasificación de riesgo, si se
considera que el paciente debe tener compañía
permanente, se diligencia boleta de
acompañante y se indica al familiar que solo es
válida la original.
Boleta de
acompañante
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9.
Reevaluar
riesgo de
caída
Enfermera
Jefe
Auxiliar de
enfermería
De acuerdo a cuadro clínico del paciente y
evolución de su enfermedad (mejoría o
deterioro), se debe reevaluar el riesgo de caída
y realizar clasificación en hoja de identificación
segura en cabecera de la cama
Reevaluar la necesidad o no de acompañante
permanente de acuerdo a dicha clasificación.
11.
Realizar
actividades
preventivas
relacionadas
con el
paciente
Personal
Médico
Enfermera
Jefe
Auxiliar de
enfermería
Verificar que el usuario tenga fácil al llamado
verbal al personal de salud en especial aquellos
clasificados con riesgo de caída y que requieran
caminador, bastón, muletas, o silla de ruedas
para desplazarse
Aplicar advertencias y recomendaciones
(Anexo 2)
Para paciente con alteraciones sensitivas o
motoras:
Poner los objetos que precise al
alcance de la mano
Vigilar alteraciones táctiles
Asegurar que el paciente lleve
colocadas las prótesis (gafas,
audífonos, etc.), o que las tenga
siempre a mano
Háblele claro, compruebe que
entiende
Para pacientes con alteraciones de
conciencia:
Ayude a realizar cambios de posición
(De sedente a bípedo y viceversa y
otras movilizaciones)
Reoriente al usuario en persona
tiempo y espacio
Aplique protocolo de inmovilización
y/o sujeción de pacientes cuando
este muy comprometido el estado de
conciencia.
Registrar en notas de enfermería las
actividades realizadas
12.
Realizar
limpieza
rutinaria
Personal de
Servicios
Generales
De acuerdo al cronograma de limpieza y
desinfección de servicios generales:
Realice limpieza y desinfección de acuerdo
a manual
Verifique que el piso se encuentra libre de
zonas húmedas
Señalice la presencia de pisos húmedos o en
mantenimiento
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Evite la presencia de objetos desordenados
en la superficie del suelo de las habitaciones,
pasillos y zonas comunes.
Verificar condiciones en los baños:
Superficies antideslizantes
Asideros tanto horizontales como
transversales en la ducha.
Asiento en el retrete elevado.
Evitar la presencia de objetos en el suelo
Colocación de los objetos más frecuentes
en lugares accesibles.
13.
Egreso del
paciente con
acompañante
Enfermera
Jefe
Auxiliar de
enfermería
Camillero
Realice el traslado del usuario egresado siempre
acompañado del profesional de la salud desde
el servicio hasta la salida de la institución en silla
de ruedas o deambulando según el caso.
14.
Informar en
caso de caída
y Reportar el
evento
adverso
Personal
Médico
Enfermera
Jefe
Auxiliar de
enfermería
Si a pesar de todas las medidas tomadas por el
presente protocolo se presenta caída del
paciente:
Avisar inmediatamente al médico tratante, quien
realizará la valoración médica y se tomarán las
medidas necesarias (Rx, laboratorios, TAC,
curación, sutura)
El médico tratante o enfermera diligenciará
el formato de evento adverso de acuerdo a
procedimiento
El médico tratante informará a la familia del
paciente sobre el evento ocurrido.
Realizando los registros correspondientes en
la historia clínica del paciente (evolución,
notas de enfermería) registrando fecha, hora,
especificando si el paciente se encontraba
acompañado, en qué grado de riesgo de
caída se había clasificado, diagnóstico,
descripción del evento ocurrido, médico que
valoró al paciente, consecuencias de la
caída, tratamiento.
15.
Verificar el
cumplimiento
de las medidas
preventivas
Referente
de
Seguridad
del paciente
Realizar rondas de seguridad habituales de
acuerdo a las directrices de seguridad del
paciente para verificar el cumplimiento de
las medidas y actividades determinadas por
este protocolo
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ESCALA DE DOWTON (RIESGO DE CAIDAS)
NOMBRE: ________________________ DOCUMENTO: ____________________ EDAD: ________
CAIDAS PREVIAS EN LOS
ULTIMOS 3 MESES
EN CASA 1
HOSPITALIZADO 2
DEFICIT SENSORIAL MOTRIZ
ALTERACIONES AUDITIVAS 1
ALTERACIONES VISUALES 1
CRISIS CONVULSIVAS 1
HEMIPARESIAS 1
HEMIPLEJIA 1
NINGUNO 0
OSTEORARTRITIS 1
PARKINSON 1
PROBLEMAS DE EQUILIBRIO 1
RIGIDEZ - ESPASTICIDAD 1
ESTADO MENTAL CONCIENCIA
CONFUSO O AGITADO 1
ESTADO DEPRESIVO 1
INTENTO SUICIDA O DELIRIUM 5
ORIENTADO – TRANQUILO 0
MARCHA / DEAMBULACION /
EQUILIBRIO
IMPOSIBLE 1
MARCHA CON AYUDA 1
MARCHA INESTABLE 1
NORMAL 0
OTROS
AYUNO PROLONGADO 2
HIPOTENSION 1
MAYOR DE 70 AÑOS 1
MENOR DE 5 AÑOS 1
POP INMEDIATO 2
RECHAZO PARA USO DE ELEMENTOS DE
ELIMINACION EN LA CAMA
1
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO QUE
IMPLICA EL RIESGO
ANALGESICOS Y OTROS 1
ANTIDEPRESIVOS 1
ANIPARKINSONIANOS 1
DIURETICOS O LAXANTES 1
HIPOTENSORES (NO DIURETICOS) 1
NINGUNO 0
OPIACEOS 1
TRANQUILIZANTES - SEDANTES 1
BAJO RIESGO: 0 – 1
MEDIO RIESGO: 1 – 2
ALTO: 3 O MAS
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CUIDADOS DE ENFERMERIA SEGÚN PUNTUACION DE LA ESCALA
Protocolo estándar BAJO RIESGO
Familiarización del paciente y sus padres con el protocolo de prevención de caídas
Vigilar al paciente por turno y de forma continua si se encuentra en algún momento solo.
Acompañamiento del paciente durante la deambulación
Colocación del paciente en una cama adecuada; preparación psicológica para ello.
Evaluación del traslado del paciente a un sitio más cercano a la enfermería.
Evaluación de la necesidad de una supervisión continua si se precisa.
Eliminación de todo equipo fuera de uso de la habitación
Barreras protectoras en todos los espacios peligrosos y en huecos de la cama
Puerta abierta en todo momento a menos que se indique la implementación de una
medida de aislamiento específica
Colocación de la cama en la posición más baja, a menos que el paciente tenga una
atención directa.
Registro de la educación para la prevención de caídas.
Protocolo estándar RIESGO MEDIO
• Las ventanas de las habitaciones de los pacientes han de estar siempre cerradas.
• Cama en posición lo más baja posible y con los frenos puestos.
• Barandillas laterales de la cuna / cama levantadas. Evaluación de huecos grandes para
evitar que las extremidades del niño /a u otra parte de su cuerpo queden atrapadas allí.
• Uso de calzado adecuado con suelas antideslizantes y ropa del niño del tamaño adecuado
para evitar tropiezos.
• Evaluación de las necesidades de prevención adaptadas a las necesidades del paciente
• timbre de llamada al alcance: educación al paciente y su familia sobre su uso.
• Entorno libre de equipos fuera de uso y mobiliario en su lugar.
• Evaluación para determinar la correcta iluminación; luz encendida por la noche.
• Educación sanitaria a padres y niño/a si procede.
• Registro de la educación para la prevención de caídas
Protocolo estándar de ALTO RIESGO
En los pacientes de ALTO RIESGO se entregará e informará sobre las medidas generales
recogidas en el tríptico dirigido a pacientes y familiares de prevención de caídas. (grado de
recomendación B) (Ver Anexo IV) También se proporcionará la educación a pacientes y
familiares/cuidadores informado al sobre las normas de prevención de caídas del paciente
en observación y/o hospitalizado.
Notas de enfermería frecuentes.
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NOMBRE: __________________________ DOCUMENTO: ________________________ FECHA: ____________
NOMBRE RESPONSABLE:_______________________________________
Parámetros Criterios Puntos
Edad Menos de 3 años 4
De 3- 7 años 3
De 7-13 años 2
Mas de 13 años 1
Genero Hombre 2
Mujer 1
Diagnostico Problemas neurológicos 4
Alteraciones de oxigenación:
(problemas respiratorios,anemia) deshidratación, anorexia, vértigo
3
Trastornos psíquicos o de conducta
2
Otro diagnostico 1
Deterioro
cognitivo
No conoce sus limitaciones 3
Se le olvida sus limitaciones 2
Orientado en sus propias capacidades
1
Factores
Ambientales Historia de caída de bebes o
niños pequeños desde la cama
4
Utiliza dispositivos de ayuda en la cuna, iluminación, muebles
3
Paciente en la cama 2
Paciente que deambula 1
Cirugía o
sedación
anestésica
Dentro de las 24 horas 3
Dentro de 48 horas 2
Mas de 48 horas /ninguna 1
Medicación Uso de múltiples medicamentos
sedantes (Excluyen pacientes de
UCIP con sedantes o relajantes)
Hipnóticos,
Barbitúricos
Fenotiazinas,
Antidepresivos, Laxantes/diuréticos
narcóticos
3
Uno de los medicamentos antes mencionados
2
ninguno 1
Total
Menor de 7 puntos sin riesgo
aparente.
Entre 7-11 puntos riesgo bajo
Mayor de 12 riesgo alto
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La escala de caída Humpty Dumpty es una herramienta rápida y simple para evaluar la probabilidad de
caídas en niños.
Los puntajes se asignan de acuerdo a las siguientes definiciones:
1. EDAD
Se asigna 4 puntos si el niño es menor de 3 años.
Se 3 puntos si la edad está entre 3- 7 años
Se 2 puntos si la edad está entre 7-13 años
Mayor de 13 años se le asigna 1 punto.
2. GENERO:
Se asigna 2 puntos si es hombre y un punto si es mujer.
3. DIAGNOSTICO.
Si presenta más de un diagnóstico, se calificará teniendo en cuenta el motivo de ingreso.
Se le califica con 4 puntos si presenta problemas neurológicos. Convulsiones,
ataxias, problemas cerebrales et. o neuro-quirúrgicos.
Se califica con 3 puntos si el niño presenta alteraciones de la oxigenación tales como
problemas respiratorios por diferentes causas (cardiaca, ascitis), anemia, deshidratación,
anorexia, vértigo, sincopes.
Se califica con 2 puntos si el diagnóstico médico es de trastornos psíquicos o de conducta.
Se califica con 1 punto si el diagnostico no está en los anteriores puntos, como cirugías,
tratamientos etc.
4. DETERIORO COGNITIVO
Se asigna 3 puntos si no conoce sus limitaciones, por ejemplo, el niño no es capaz de
reconocer que no puede mover el brazo donde tiene el catéter venoso.
Se asigna 2 puntos si se le olvidan las limitaciones, por ejemplo, a niños que se les ha
explicado que no se muevan el brazo, sin embargo, se le olvida y lo mueve a su
conveniencia.
Se asigna 1 punto si está orientado en sus propias capacidades, entiende las
recomendaciones y es capaz de saber que puede y que no puede hacer.
5. FACTORES AMBIENTALES
Si se da más de una situación, seleccionar la de mayor puntuación.
Se asigna 4 puntos si el bebe o niño se ha caído de la cuna o de cama.
Se asigna 3 puntos necesitan dispositivos de ayuda en la cuna o cama, como iluminación,
muebles, barandillas etc.
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Se asigna 2 puntos si el niño permanece en cama, o necesita ayuda para movilizarse o
trasladarse a la silla.
Se asigna 1 punto si el niño camina libremente por la unidad o fuera de ella.
6. CIRUGIA O SEDACIÓN ANESTÉSICA
Se asigna 3 puntos, Si la valoración del riesgo de caídas se realiza dentro de las 24 horas
postquirúrgicas.
Se asigna 2 puntos, Si la valoración del riesgo de caídas se realiza dentro de las 48 horas
postquirúrgicas.
Se asigna 1 punto. Si la valoración del riesgo de caídas se realiza pasadas 48 horas
postquirúrgicas o en el caso que el ingreso no sea quirúrgico.
7. MEDICACIÓN
Se asigna 3 puntos si al niño se le administra más de dos de los siguientes medicamentos:
Hipnóticos, barbitúricos, fenotiazinas, antidepresivos, laxantes, diuréticos o narcóticos.
Se asigna 2 puntos si se administra uno de los medicamentos del punto anterior.
Se asigna 1 punto si no se administra ninguno de los medicamentos del primer
punto.
PUNTUACIÓN FINAL Y NIVEL DE RIESGO:
Se suman los puntajes de los 7 ítems y se documenta en la historia clínica. Se identifica el
nivel de riesgo de caídas y las acciones recomendadas según el riesgo.
o Menor de 7 puntos sin riesgo aparente.
o Entre 7-11 puntos riesgo bajo
o Mayor de 12 riesgo alto
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ANEXO 1. RECOMENDACIONES Y ADVERTENCIAS PARA EL PERSONAL DE SALUD
RECOMENDACIONES Y ADVERTENCIAS PARA PREVENIR CAIDAS
1 Tener conocimiento sobre el instrumento de valoración y clasificación de riesgo de caídas
2
Valorar adecuadamente el riesgo de caída y diligenciar la clasificación en escala de DOWTOWN Y
HUMPTY DUMPTY, así como identificar con la barra de color correspondiente al paciente
3
Verificar que la cama esté en posición baja y con el freno puesto, "siempre que el paciente con riesgo
de caída este en cama hay de tener las BARANDAS ARRIBA"
4 Mantener buena iluminación tanto diurna como nocturna para aumentar la visibilidad
5
Promover y velar por el adecuado orden y aseo de la habitación, así como evitar materiales que puedan
producir caídas (cables, mobiliario, etc.) y facilitar la accesibilidad al baño
6 Evitar que el paciente deambule cuando el piso esté mojado (respetar señalización)
7
Mantener al enfermo incorporado en la cama durante unos minutos antes de levantarlo, evitando así sufrir
hipotensión ortostática.
8
Proporcionar ayuda física para pacientes de alto riesgo cuando deambulen o intenten maniobras difíciles
(ir al baño, trasladarse, etc.)
9
El paciente debe de tener accesible en todo momento el timbre de llamada, orientar la forma adecuada
de pedir ayuda. Por turno.
10 Promover el uso de calzado cerrado con suela antideslizante y medias antideslizantes. Por turno.
11
Si el paciente utiliza silla de ruedas, verificar que tenga el freno puesto durante las transferencias y tenga
cinturones de seguridad.
12
Asegurar que los dispositivos de ayuda (si precisa) estén al alcance del paciente (bastones, andador,
gafas, audífonos, etc.). Revisar cada 12 horas.
13
Hacer partícipe a la familia y/o acudiente en el cuidado, vigilancia y supervisión del paciente desde el
ingreso y durante su estancia hospitalaria, así como brindar educación sobre riesgo de caídas de acuerdo
a lineamientos establecidos
14
Informar a los familiares la importancia del acompañamiento continuo del paciente clasificado con riesgo
de caída, así como los momentos en los cuales dicho usuario va a estar solo. Por turno.
15
En pacientes con dificultades de comprensión del idioma, avisar al equipo de seguridad de paciente para
tomar medidas.
16
Orientar sobre el espacio y ambiente físico de la unidad en la que se encuentre el paciente (Ubicación
de baños, interruptores de luz, timbres, no manipulación de equipos médicos, etc.). Cada 12 horas. 7 am
y 7 pm
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ANEXO 2. EDUCACIÓN E INFORMACION AL PACIENTE Y SU FAMILIA
¿CÓMO PUEDES COLABORAR EN LA SEGURIDAD PARA EVITAR CAÍDAS?
1 Es obligatorio mantener las barandas arriba cuando el paciente esté en la cama
2
Si el paciente está identificado con riesgo de caída debe permanecer con
acompañante permanente, en caso de ausencia del acompañante se debe
comunicar inmediatamente al auxiliar de enfermería que su paciente va a quedar solo.
Deje a su alcance el timbre de llamada
3
Si el paciente tiene riesgo de caída y necesita ser movilizado (Ir al baño, levantarse, etc.),
solicite ayuda al auxiliar de enfermería.
4 Mantener en lo posible la cama en el nivel más bajo.
5 Evitar que el paciente deambule cuando el piso esté mojado (respetar señalización)
6
Si se va a levantar de la cama, hágalo de forma progresiva y permanezca sentado
unos minutos, evitando así sufrir de posibles mareos
7
Mantener los objetos personales cerca (gafas, audífonos, bastón, caminador, silla de
ruedas, entre otros).
8
Garantizar el uso de calzado cerrado, ajustado y con suela antideslizante y en lo posible
medias antideslizantes.
9
El paciente debe vestirse y desvestirse sentado, tener ropa cómoda y amplia (pijama)
con apertura delantera
10 Utilice las barras de apoyo en el baño o ducha
11 Comunicar al personal de enfermería algún cambio en el estado de salud del paciente
12
Velar por el adecuado orden y aseo de la habitación; informe al personal de salud sobre
elementos que en el entorno puedan ocasionar una caída (líquido, objetos que
obstaculicen el paso, cables, etc.)
13
Mantener bloqueadas las ruedas de la silla, cama o camilla mientras no estén en
movimiento
14
Ser conscientes de la importancia de participar en el cuidado de su paciente y de seguir
la recomendaciones
Nota: La clasificación de que su paciente presenta riesgo de caída se encuentra en la hoja
de identificación en la cabecera de la cama con barra de color verde o rojo. En ausencia de
esta hoja exija su colocación y clasificación.
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RECUERDE QUE:
Usted hace parte importante del cuidado de su paciente informe cualquier
situación insegura.
BIBLIOGRAFIA
PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CAÍDAS PAQUETES
INSTRUCCIONALES - GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRÁCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA
ATENCIÓN EN SALUD”
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EVALUACION DE RIESGO DE CAIDAS
Marque con X la respuesta según se indica
1. Son indicaciones para la implementación de medidas de seguridad a pacientes con:
a. Edades mayores de 60 años y menores de 5 años.
b. Patología: paciente con problemas mentales, uso de medicamentos (que afecten
la lucidez del paciente).
c. Pacientes con limitaciones o problemas de origen motor que dificulten la marcha.
d. Todas las anteriores
2. Parte de la función del personal de salud es, EXCEPTO:
a. Cambios de posición cada 2 horas
b. Barandas de camillas elevadas en ausencia de acompañante
c. Acompañamiento continuo a usuarios menores de edad y adulto mayor
d. Usuarios con patologías que afectan la movilidad física
3. Para la valoración de riesgo de caídas se aplica la escala de:
a. Escala de Norton
b. Escala de Glasgow
c. Escala de Dowtown
d. Escala de APFGAR
4. Todo paciente con valoración positiva para riesgo de caídas se identifica con el color:
a. Rojo
b. Verde
c. Naranja
d. Amarillo
5. El protocolo de prevención de caídas hace parte del programa:
a. Bioseguridad
b. PGIR
c. Seguridad del paciente
d. Plataforma estratégica
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LISTA DE CHEQUEO (Caída de pacientes)
FECHA:_____________________________________________
PROCESO:__________________________________________
SERVICIO:___________________________________________
No. PROCEDIMIENTO C NC OBSERVACIONES
1 Explica el procedimiento al familiar del
paciente
2 Realiza valoración e identificación del paciente
con posible riesgo de caída.
3 Aplica adecuadamente la escala Dantown al
paciente con riesgo de caída (se anexa
formato). Formato el cual hará parte de la
historia clínica, previamente conocida por el
personal a cargo del cuidado del paciente.
4 Realiza identificación del usuario en la admisión
realizando la respectiva identificación con el
sticker de color naranja, el cual identifica
institucionalmente al paciente con riesgo de
caída, independientemente de su condición.
5 Motiva la participación activa del cuidador,
familiar, acompañante o responsable del
cuidado del paciente, a fin de que realice el
acompañamiento de la estancia hospitalaria.
6 Verifica por edades de la siguiente forma:
ningún menor, paciente dependiente
físicamente, usuario de tercera edad,
permanecerá solo durante la estancia
hospitalaria
7 Da aplicación de todas las medidas preventivas
en la unidad del paciente (barandas
levantadas de cama, asistencia en higiene y
cuidado personal del paciente, asistencia en
alimentación, vestido etc).
8 Educa al acompañante y/o cuidador sobre
medidas de seguridad del usuario.
9 Realiza el respectivo registro de enfermería
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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
DX. Alto riesgo de caída R/C falta de conocimiento en medidas de seguridad M/P por primera experiencia en servicio
hospitalario por parte del acompañante
Valoración Diagnostico Planeación Fundamentación Ejecución Evaluación
Biofísica:
Autolesión
Psicológica
Inseguridad
Orgánica
Dependencia
por estado físico
o condición del
usuario
Social
Edad del usuario
por déficit motor
Alto riesgo de
caída R/C falta de
conocimiento en
medidas de
seguridad M/P por
primera
experiencia en
servicio hospitalario
por parte del
acompañante
Implementación del
protocolo de
prevención de
caídas para usuarios
con factores de
riesgo según
valoración JH.
Dowtown.
Sensibilizar al
personal de
enfermería y
familiares sobre
prevención de
caídas según
valoración de
escala de JH.
Dowtown.
Realizar socialización y
sensibilización al personal de
salud y familiares de usuarios
sobre prevención de caídas
Realizar oportunamente
desde el ingreso la valoración
por la escala de JH. Dowtown,
según puntuación activar
medidas preventivas
Educación a familiares y
personal de salud sobre
medidas de seguridad,
acompañamiento continuo y
asistencia en actividades a los
usuarios con escala de
valoración de puntuación
alta.
Medidas de seguridad son:
Valoración de Dantown
Identificación con sticker
naranja de riesgo, educación.
Acta con firmas de
socialización del
protocolo de
inmovilización al
personal de salud
Educación a familiares
y/o acompañantes
sobre medidas de
seguridad a
implementadas.
0% porcentaje de caídas
en la entidad
hospitalaria.
0 reportes de caídas en
el comité de seguridad
del paciente.
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