Protocolo Manejo VIH-Embarazo

Ministerio de la Protección Social República de Colombia



Proyecto de Reducción

Madre – Hijo del VIH


Estrategia para la reducción de la transmisión perinatal

del VIH


OBJETIVOS DE LA ESTRATEGIA

• Evitar que la mujer llegue al parto sin

conocer su condición de

infectada por el VIH

• En caso de embarazo y VIH

ofrecer: ASESORÍA y TAR de acuerdo a la

situación de la paciente


CONTROL PRENATAL

Responder a las dudas e informar sobre cada uno de los procedimientos que

se realizarán en un

Lenjuage sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad

Inscripción de la gestante en el programa de control prenatal


CONTROL PRENATAL Resolución 412/2000

Exámenes obligatorios del Control Prenatal

1- Hemoglobina y hematocrito2- Hemoclasificación 3- VDRL 4- Prueba de Elisa VIH5- Prueba HBs Ag

Exámenes Paraclínicos Prueba de Glicemia Ecografía obstétrica

Citología cervical


DETECCIÓN EN LA

GESTANTE

El prestador debe realizar sin Excepción la Asesoría

Ofrecer la prueba de tamizaje: ELISA o Prueba

Rápida

En el primer trimestre de embarazo o en el primer control prenatal a todas

las Gestantes


DETECCIÓN EN LA GESTANTE

Aquellas Que Acepten realizarse la prueba, deben firmar el consentimiento informado

Aquellas que No Acepten deben firmar el documento de no aceptación

El 100% debe tener documentación escrita en la HISTORIA CLINICA

• Proceso de Asesoría

• Ofrecimiento de la Prueba• Desenlace de dicho Proceso



Mujeres que se presentan en trabajo de parto y no tienen prueba de tamizaje

previa durante el embarazo

• Realizar Asesoría • Ofrecer una prueba Rápida de

Tamizaje

Pruebas rápidas: Sensibilidad 100% Especificidad 97%

Ministerio de la Protección Social República de Colombia PRUEBA RÁPIDA

La prueba rápida tiene como fin:

Decidir la conducta profiláctica Nunca definir un diagnóstico.

Una gestante con prueba RÁPIDA POSITIVA es clasificada como un

caso probable de infección por VIH y no un caso confirmado.


REPORTE DE RESULTADOS

• A la gestante Nunca se le entrega un resultado reactivo de ELISA como DX

• El resultado de ELISA reactivo no significa que la gestante tenga la infección

Ante una ELISA reactivo se realizan todos los esfuerzos para localizar a la

gestante y confirmar el diagnóstico


Proyección de Gestantes a Tamizar

Año 2.009

N° Entidad Territorial Población Gestantes

No Afiliadas % de Positividad

N° Gestantes No Afiliadas a Dx. con

VIH

1 Amazonas 106 0,2 0

2 Antioquia 14.000 0,2 28

3 Arauca 580 0,2 1

4 Atlántico 3.648 0,2 7

5 Barranquilla 3.852 0,2 8

6 Bogotá D.C. 17.000 0,2 34

7 Bolívar 7.000 0,2 14

8 Boyacá 800 0,2 2

9 Caldas 950 0,2 2

10 Caquetá 2.500 0,2 5

11 Casanare 460 0,2 1

12 Cauca 4.300 0,2 9

13 Cesar 1.500 0,2 3

14 Chocó 1.200 0,2 2

15 Córdoba 8.000 0,2 16

16 Cundinamarca 7.200 0,2 14

17 Guainia 22 0,2 0


Proyección de Gestantes a Tamizar

Año 2.009

N° Entidad Territorial Población

Gestantes No Afiliadas

% de PositividadN° Gestantes No

Afiliadas a Dx. con VIH

18 Guaviare 290 0,2 1

19 Huila 3.000 0,2 6

20 La Guajira 1.700 0,2 3

21 Magdalena 6.000 0,2 12

22 Meta 3.400 0,2 7

23 Nariño 2.300 0,2 5

24 Nte de Santander 3.200 0,2 6

25 Putumayo 530 0,2 1

26 Quindio 1.100 0,2 2

27 Risaralda 1.800 0,2 4

28 San Andres 200 0,2 1

29 Santander 3.000 0,2 6

30 Sucre 3.300 0,2 7

31 Tolima 4.600 0,2 9

32 Valle 12.558 0,2 25

33 Vaupes 11 0,2 0

34 Vichada 63 0,2 0

Total 120.170 0,2 241


Ubicación del Recurso Humano

BarranquillaBarranquilla

BucaramangaBucaramanga

MedellínMedellín

SincelejoSincelejo CartagenaCartagena

PopayánPopayán SoachaSoacha

Santa MartaSanta Marta

MonteríaMontería TumacoTumaco

TumacoTumaco

CúcutaCúcuta

NeivaNeiva

BuenaventuraBuenaventura


Ubicación del Recurso Humano

MagdalenaMagdalena

AtlánticoAtlántico

BolívarBolívar

ValleValle

AntioquiaAntioquia


Descentralización Western Blot

ANTIOQUIAANTIOQUIA ChocóChocó

NORTE DE NORTE DE SANTANDERSANTANDER

SANTANDERSANTANDER

VALLE DEL CAUCAVALLE DEL CAUCA

NARIÑONARIÑO PutumayoPutumayo

ATLÁNTICOATLÁNTICO

CÓRDOBACÓRDOBA

MAGDALENAMAGDALENA

BOLÍVARBOLÍVAR

CesarCesar

GuajiraGuajira

SucreSucre


Descentralización Western Blot

HuilaHuila

I. N. S.I. N. S.

CaucaCauca

TolimaTolima

BoyacáBoyacá

CasanareCasanareGuaviareGuaviare

CaquetáCaquetá

San AndrésSan AndrésAmazonasAmazonas

MetaMeta

VaupésVaupés

RisaraldaRisaralda

QuindíoQuindío

AraucaArauca

CaldasCaldas

VichadaVichada

C/marcaC/marca

GuainíaGuainía


Descentralización Carga V. - Rto de

Linfocitos

Sede del procedimiento Cobertura

ANTIOQUIA

Chocó

Santander

Caldas

Risaralda

VALLE DEL CAUCA Nariño

COSTA CARIBE

Atlántico

Córdoba

Sucre

Bolívar

La Guajira

Cesar


Sede del procedimiento Cobertura

BOGOTÁ D.C.

Meta - Cauca

Boyacá

Norte de Santander

Casanare

Cundinamarca

Vichada

Guainía

Guaviare

Tolima

Caquetá

Putumayo

Amazonas

Huila

Arauca

Quindío – San Andrés

Vaupes

Descentralización Carga V. Rto de

Linfocitos



Probabilidad de transmisión sin intervención

es del 35% - 45%vs

1 al 2% Con Intervención


Probabilidad de transmisión: 35% - 45%

• PRENATAL: Los 2 primeros trimestres de gestación aporta 20% al 30% de los casos

• PERINATAL: Pre -parto e intraparto el 45% al 65%

• POSTNATAL: Leche materna exclusiva o combinada con fórmula láctea el 15% al 25%

TRANSMISIÓN PERINATAL


MUESTRA PARA TAMIZAJE

1 ELISA NO

REACTIVO

1 ELISA REACTIVO

2 ELISA REACTIVO

2 ELISA NO REACTIVO

1 WESTERN BLOT.

3 ELISA REACTIVO

3 ELISA NO REACTIVO

SEGUIMIENTO CONTROL PRENATAL

Algoritmo Diagnóstico


1 WESTERN BLOT.

NEGATIVO INDETERMINADO1er trimestre

POSITIVO

TRATAMIENTO

INDETERMINADODETECTABLE

INDETECTABLE

2 W. BLOT. Repetir después 1 A 3 MESES

NEGATIVO

INDETERMINADO2 y 3 trimestre

POSITIVO

CARGA VIRAL

INDETECTABLE

CARGA VIRAL

DETECTABLESEGUIMIENTO

CONTROL PRENATAL

SEGUIMIENTO CONTROL PRENATAL

Algoritmo Diagnóstico


REPETICIÓN DE LA PRUEBA DE TAMIZAJE

• Historia de ITS• Presencia de signos y síntomas sugestivos

de infección aguda por VIH• Uso de Drogas intravenosas o sustancias

psicoactivas• Trabajo Sexual • Varios compañeros sexuales durante el

embarazo• Compañero sexual VIH Positivo • Mujeres Sin Prueba en el primer trimestre

o durante controles prenatales posteriores


TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

ARV• Se debe iniciar al terminar el PRIMER

TRIMESTRE en todas las gestantes

SEMANA 14 DE GESTACIÓN

• independientemente del Recuento de CD4 Nivel de Carga viral

presencia o ausencia de síntomas


PROFILAXIS CON ZIDOVUDINA

El esquema de profilaxis debe incluir

Zidovudina

Ante-Parto Intra-Parto

Post-Parto


PROFILAXIS CON ZIDOVUDINA

Tiempo de Administración

de la Zidovudina

Régimen

Ante-parto

AZT 300mg. 2 veces/día V.O. iniciando entre la semana 14 y 34 ,y continuando durante el resto del embarazo.

Intra-parto

AZT bolo de 2mg/Kg. I.V. en una hora, seguido por 1 mg/Kg./hora en infusión continua hasta el momento del parto

Post-parto

AZT V.O. al recién nacido: 2 mg/Kg, cada 6 horas iniciando dentro de las 8 a 12 horas de nacido, y por 6 semanas.


MANEJO DE LA GESTANTE INFECTADA

Carga viral una vez es confirmado el Dx, al

inicio de la evaluación y recuento de

Linfocitos CD4

Carga viral, repetir entre la semana 32 -

34


ANTIRRETROVIRALES Y EMBARAZO

RecomendadosAgentes

Alternativos

No Recomendad

os

Zidovudina Didanosina Tenofovir

Lamivudina Emtricitabina Contraindicado

Stavudina Combo DDI-D4T

Abacavir

INHIBIDORES ANÁLOGOS NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRN


ANTIRRETROVIRALES Y EMBARAZO

RecomendadosAgentes

AlternativosContraindicad

o

Nevirapina* Efavirenz

INHIBIDORES ANÁLOGOS NO NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRNN


EFAVIREZ ITRNN Contraindicado

Malformaciones fetales del recién nacido: • Paladar hendido • Microftalmia: ojo de pequeño tamaño • Anoftalmia: ausencia de ojo • Anencefalia: ausencia de cerebro.

• Síntomas del sistema nervioso, psiquiátricos: Cefalea, vértigo, alteración de la concentración, alteraciones del sueño (somnolencia, insomnio, pesadillas), amnesia, agitación, confusión, alucinaciones y euforia.

• Antes de iniciar el TAR se aconseja que las mujeres se realicen una prueba de embarazo y que durante el tratamiento utilicen contracepción.

Ministerio de la Protección Social República de Colombia Anencefalia

Ministerio de la Protección Social República de Colombia Anoftalmia


ANTIRRETROVIRALE

S Y EMBARAZO

RecomendadosAgentes

Alternativos

No Recomendado

s

Lopinavir

Ritonavir

Indinavir Amprenavir

Nelfinavir Fosamprenavir

Saquinavir

INHIBIDORES DE LA PROTEASA


ARV Recomendados Durante el Embarazo

Mujer SIN TAR previo

Posterior, a primer trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias

CD4 MENOR de 250

• Zidovudina+Lamivudina +Nevirapina*Dosificación: Tab de Zidovudina 300 mg+ Lamivudina 150 mg (una tab

cada 12 horas) +Tab de Nevirapina de 200 mg*

• *La nevirapina debe ser iniciada con una dosis de 200 mg al día (una tab al día) por 15 días, para después aumentar la dosis a 200 mg cada 12 horas (una tab cada 12 horas) si la

gestante ha tolerado el medicamento.


ARV Recomendados

Durante el Embarazo


Posterior a primer trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias

Independiente del conteo de CD4

Zidovudina+Lamivudina+Nelfinavir Dosificación: Tab de Zidovudina 300 mg+ Lamivudina 150

mg (una tab cada 12 horas) + Tab de Nelfinavir de 250 mg (Dar 5 tabletas cada 12 horas)


ARV Recomendados

Durante el Embarazo


Posterior a primer trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias

Independiente del conteo de CD4Zidovudina+Lamivudina+Lopinavir+Ritona

vir

Dosificación: Tab de Zidovudina 300 mg+ Lamivudina 150 mg (una tab cada 12 horas) + Tab de Lopinavir de 200

mg+Ritonavir 50mg (Dar 2 tabletas cada 12 horas)


ARV Recomendados

Durante el Embarazo

Mujer CON TAR previo, posterior a primer trimestre

REGIMEN NO INCLUYE AZT

Añada AZT modifique otros componentes si el régimen incluye combinación de

Didanosina – Estavudina, Efavirenz, Amprenavir, Tenofovir


ARV Recomendados

Durante el Embarazo

Mujer CON TAR previo, posterior a primer trimestre

REGIMEN INCLUYE AZT

Continúe AZT, modifique otros componentes si el régimen incluye combinación de

Didanosina – Estavudina, Efavirenz, Amprenavir, Tenofovir


ARV Recomendados Durante el Embarazo

Mujer en EXPULSIVO. Sin ARV previo

• Zidovudina ampollas (Intraparto)

Mujer en TRABAJO de PARTO. Sin ARV previo

Zidovudina ampollas+ Nevirapina tab (Dar una tableta de 200 mg, dosis única)


ATENCIÓN DEL PARTO


TRANSMISIÓN INTRAPARTO -

Causas

• Carga viral materna

• Microtransfusiones sanguíneas que suceden durante las contracciones

• El ascenso del virus a través de la vagina y el cérviz una vez que las membranas se han roto



Causas• La absorción del virus a través del

tracto digestivo del niño

• La rotura prematura de membranas, siendo significativa a partir de las 4 horas y aumentando un 2% cada hora

• Parto gemelar, el primer gemelo tiene mayor probabilidad, probablemente por un contacto mas intenso y prolongado con la sangre y secreciones vaginales infectadas



Causas

• Las intervenciones que mayor impacto tienen par disminuir la transmisión en el intraparto del

VIH, son la disminución de la carga viral plasmatica mediante el

TAR y la programación del modo del parto, realizando una CESÁREA

antes del inicio del trabajo de parto cuando la carga viral supera

las 1.000 copias/ml


ATENCIÓN DEL PARTO

• Mujer en Tercer Trimestre de embarazo con ARV

Carga Viral tercer trimestre DESCONOCIDA o MAYOR de 1.000 copias

Programe parto por Cesárea electiva en la semana 38 (realizarse antes del inicio del

parto y antes de que se produzca la rotura de la bolsa amniótica)


PARTO POR CESAREA

Abstenerse de confirmar madurez pulmonar fetal a

través de amniocentesis

• Si existe duda, debe esperarse

hasta la SEMANA 39


ATENCIÓN DEL PARTO

Mujer en tercer trimestre de

embarazo CON TAR

Carga viral tercer trimestre

MENOR 1.000 copias

Atender parto Vaginal

Ministerio de la Protección Social República de Colombia PARTO VAGINAL

Está contraindicada la:• Amniotomía

• Procedimientos invasivo que aumente el riesgo de exposición fetal a sangre materna

MONITOREO FETAL INVASIVO

INSTRUMENTACIÓN FÓRCEPS - ESPÁTULAS

EPISIOTOMÍA


TIPOS DE ESPATULAS


Traumas por uso de Espátulas


ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO


Profilaxis del Recién Nacido

Madre SIN TAR - RECIBIO Nevirapina durante el trabajo de parto.

Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6 horas por 42 DÍAS

MAS

UNA dosis de Nevirapina 2mg/kg a las 48 horas del nacimiento



Madre SIN TAR - NO RECIBIO Nevirapina durante el trabajo de parto

Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6horas por 42 DÍAS

MAS

UNA dosis de Nevirapina 2mg/kg tan pronto como sea posible después del nacimiento

y repetir UNA dosis de Nevirapina a las 48 a 72 horas del nacimiento



Madre CON TAR . Carga viral tercer trimestre MAYOR de 1.000 copias

Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6horas por 42 DÍAS

MAS

UNA dosis de Nevirapina 2mg/kg tan pronto como sea posible después del nacimiento

y repetir UNA dosis de Nevirapina a las 48 a 72 horas del nacimiento



Madre CON TAR

Carga viral tercer trimestre MENOR de 1.000 copias

Dar: Zidovudina 2mg/kg jarabe cada 6horas

42 Días


Detección en el Hijo de la mujer

infectada

Primera Carga viral al PRIMER

MES de edad

Segunda Carga Viral a los 6

Meses de edad

Ministerio de la Protección Social República de Colombia Leche Materna

Riesgo de transmisión

15 a 25%

Provisión de fórmula láctea

Control de Crecimiento y Desarrollo

Control de la galactorrea (bromocriptina, tintura de belladona, medios

físicos)


Acuerdo 336 de 2006

ARTÍCULO SEGUNDO

Incluir en el POS: Régimen Contributivo y Subsidiado la Fórmula Láctea para suministrar a los Lactantes Hijos(as) de

Madres VIH (+) durante los primeros 6 meses de edad,

según lo recomendado en la Guía de Práctica Clínica para la prevención,

diagnóstico y tratamiento de pacientes con VIH /SIDA.


Fórmula L. de Reemplazo de 0 a 6

Meses

Tarros a entregar a GESTANTES NO AFILIADAS: 40 (Aumentar 1 al Sexto Mes)Medidor = 4.3 gramos 1 Onza= 30cc

Edad Leche

(Onzas)Medidores

Tomas Diarias

Gramos Día

Total Gramos

Latas 900 Grs

Nº Tarros Entregar por mes

1a. Semana 3 3 10 129 903 1,00

52a. Semana 3 3 10 129 903 1,00

3a. Semana 4 4 10 172 1.204 1,34

4a. Semana 4 4 10 172 1.204 1,34

Mes 2 5 5 8 172 5.160 5,73 6

Mes 3 6 6 8 206,4 6.192 6,88 7

Mes 4 7 7 7 210,7 6.321 7,02 7

Mes 5 7 7 7 210,7 6.321 7,02 7

Mes 6 7 7 7 210,7 6.321 7,02 7

TOTAL 34.529 38,4 39


NO

Ministerio de la Protección Social República de Colombia Fórmula Láctea


Esquema de Vacunación para niños con DX de

VIH

VACUNARECIÉN NACIDO

EDAD EN MESES5

Años1 2 4 6 7 12 18

Polio Inyectable No Si Si Si Si* Si

Hepatitis B* Si

BCG Si**

Pentavalente: (DPT, Hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b)

Si Si Si

DPT Si* Si

Triple Viral* Si * Si*

Fiebre Amarilla* Si*

Influenza (Gripa)* Si* Si*

Vacuna conjugada contra Neumococo

Si Si Si

Varicela* - Hepatitis A*Se recomienda aplicar apartir de los 12 meses de vida y un refuerzo 6 meses después de la primera dosis. No está incluida en el PAI

Vacuna Polisacarida contra el Neumococo

Se recomienda aplicar apartir a los 24 meses de edad. 1 sola dosis .IM. No esta incluida en el PAI



VIH

• Polio* : El refuerzo a los 18 meses de edad se aplica al año de la tercera dosis, con polio inyectable

• DPT*: El refuerzo a los 18 meses de edad se aplica al año de la tercera dosis.

• BCG*: Se recomienda su aplicación previo a los resultados del seguimiento virológico (carga viral) del niño al primer mes de vida y a los 6 meses de

edad. Se debe educar sobre las medidas preventivas para que el niño no se vaya a infectar

y o enfermar de TB.


Esquema de Vacunación para

niños con DX de VIH

• Hepatitis B*: Se recomienda la aplicación en las primeras 12 horas de vida, independiente de su peso al nacer; dado que disminuye en forma importante la transmisión madre – Hijo.

Se recomienda revacunación completa a los niños (as) inmunocomprometidos a los 5 años con el esquema 0, 1, 6 (la tercera dosis a los 6 meses

de la primera dosis). Aplicación IM. Dosis 10 microgramos.

• Triple Viral*, Fiebre Amarilla*: Se

Recomendada en niños con CD4 mayor o igual al 25% células/mm3. El refuerzo se puede aplicar con la misma condición anterior


Esquema de Vacunación para

niños con DX de VIH

• Varicela*: Se Recomendada en niños con CD4 mayor o igual al 25% células/mm3. El refuerzo

se puede aplicar con la misma condición anterior. “ No está incluida en el PAI”

• Influenza*: Se requiere primera vacunación garantizando dos dosis, la primera a los 6 meses de edad y la segunda dosis a los 7 meses de vida , y posteriormente una dosis anual.

El programa de vacunación del Ministerio de la Protección Social la garantiza de manera

gratuita para todos los niños y niñas entre los 6 y los 24 meses de vida.



VIH

• Vacuna conjugada contra Neumococo*: Garantizada por el Ministerio de la

Protección Social por el acuerdo 0366/2007 para los niños y niñas, desde los 2 meses de vida hasta los 35 meses

de edad.

Con los niños (as) hijos de madres con infección por VIH ( expuestos), se deben

de tener las mismas consideraciones hasta que se determine su estado

serológico frente al VIH.


Acuerdo 396 / 2008

ARTÍCULO 4º

De acuerdo con las normas y procedimientos del SGSSS, las EPS del Régimen Contributivo y Subsidiado, a través de su red de prestadores, tienen la obligación de gestionar los diferentes indicadores previstos por el Observatorio, para la Estrategia de Transmisión Perinatal. Igualmente se encuentran obligadas a notificar los casos de VIH a través del SIVIGILA.


ESTRATEGIA PARA LA REDUCCIÓN PERINATAL DEL VIH, SÍFILIS GESTACIONAL Y CONGENITA

SISTEMA DE INFORMACIÓN


ESTAMOS CONTIGODONDE NOS NECESITES




Muchas Gracias

SIDIA CAICEDO TRASLAVIÑA Consultora. [email protected]

Ministerio de la Protección Social

Teléfono (1) 330 5000 ext. 1407Celular 315 – 3267874

Bogotá - Colombia

Protocolo Manejo VIH-Embarazo

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