protocolos preoperatorio

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(Supl 1):11-26

Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin

0034-9356/$ - see front matter 2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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Revista Espaola de Anestesiologa y ReanimacinSpanish Journal of Anesthesiology and Critical Care

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rgano cientfico de la Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor

Recomendaciones sobre seguridad del paciente quirrgico

Coordinadores: Pablo Monedero y Carlos L. Errando

Volumen 60 | Extraordinario 1 | Junio 2013

ISSN: 0034-9356

60 aniversario

RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRRGICO

Valoracin anestsica preoperatoria y preparacin del paciente quirrgico

F.J. Garca-Miguela,*, R. Peyrb y M.F. Mirn Rodrguezc

aServicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital del Tajo, Aranjuez, Madrid, EspaabServicio de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital General de Albacete, Albacete, EspaacServicio de Anestesiologa y Reanimacin, Complejo Hospitalario de Cceres, Cceres, Espaa

PALABRAS CLAVEEvaluacin preoperatoria; Pruebas preoperatorias; Gua de ayuno preoperatorio; Medicacin preoperatoria

Resumen La recientemente publicada Declaracin de Helsinki para la seguridad del paciente en anestesiologa establece que la seguridad y calidad de los cuidados que recibe el paciente relacionado con su situacin perioperatoria es responsabilidad directa del anestesilogo. Esta declaracin de seguridad del paciente, avalada por la totalidad de las sociedades europeas de anestesiologa, propugna la necesidad de elaboracin de protocolos que faciliten el manejo del paciente durante sus cuidados perioperatorios. Uno de los temas propuestos en la Declaracin es el manejo preoperatorio y la preparacin del paciente quirrgico. En este artculo se pretende hacer una revisin ELEOLRJUiFDEDVDGDHQODHYLGHQFLDDFHUFDGHOFXLGDGRSUHRSHUDWRULRGHOSDFLHQWHDVtcomo proponer un protocolo sobre los aspectos ms importantes del tema, que permita a cada hospital adaptarlo a sus necesidades e incorporarlo a su rutina de trabajo. Se destaca la importancia que tiene la realizacin de una correcta evaluacin preoperatoria, reduciendo la morbimortalidad del paciente quirrgico. El empleo de cuestionarios preoperatorios y la solicitud dirigida de pruebas complementarias preoperatorias facilita esta labor y reduce costes innecesarios. Finalmente se revisan las recomendaciones ms aceptadas sobre normas de ayuno preoperatorio y el manejo de la medicacin crnica preoperatoria. 2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (F.J. Garca-Miguel).

KEYWORDSPreoperative assessment; Preoperative tests; Perioperative fasting; Preoperative medication

Preoperative anesthesia assessment and patient preparation for surgery

Abstract The recently published Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology establishes that the safety and quality of the perioperative care received by patients is the responsibility of anesthesiologists. This declaration has been accepted by all the European societies of anesthesiology and stipulates that all institutions providing perioperative anesthesia care to patients should design protocols to guide perioperative patient management. The present article aims to provide an evidenced-based review of preoperative assessment and preparation and to propose a protocol that can be adapted to the needs

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12 F.J. Garca-Miguel et al

Introduccin

/DHYDOXDFLyQPpGLFDSUHRSHUDWRULDVHGHQHFRPRHOFRQ-junto de investigaciones clnicas y pruebas complementa-rias que preceden a un acto anestsico, analgsico y de sedacin, tanto para un acto quirrgico como no quirrgico. La realizacin de la evaluacin preoperatoria es responsabi-lidad nicamente del anestesilogo.

Sus objetivos son: evaluar el estado de salud de los pa-cientes con anterioridad al acto anestsico, con objeto de determinar si alguna enfermedad coexistente, conocida o QRHVORVXFLHQWHPHQWHLPSRUWDQWHSDUDPRGLFDUUHWUD-sar o contraindicar la ciruga; poner al paciente en la mejor FRQGLFLyQSUHRSHUDWRULDSRVLEOHSODQLFDUODDQHVWHVLD\HOtratamiento del dolor postoperatorio, y obtener el consen-timiento informado1.

Actualmente, la demanda de procedimientos quirrgicos y/o actuaciones anestsicas es cada vez mayor. Ms del 50% de las intervenciones se llevan a cabo en rgimen ambula-torio; del resto, el paciente ingresa la misma maana o la tarde antes de la intervencin en el 20-30% de las ocasio-nes, y todo ello a pesar de que la edad cada vez mayor de los pacientes implica, a menudo, una mayor probabilidad de existencia de enfermedades concomitantes2. La reciente Declaracin de Helsinki para la seguridad del paciente en anestesiologa, avalada por la SEDAR, establece la necesi-dad de disponer de protocolos de manejo de situaciones de riesgo en cada servicio de anestesiologa3.

Los objetivos de este artculo son revisar la evidencia FLHQWtFD GLVSRQLEOH HQ OD ELEOLRJUDItD DFHUFD GH ORV FXL-GDGRVGH VDOXGSUHRSHUDWRULRV \ VXV EHQHFLRV \ RIUHFHUunos patrones de referencia en la prctica de la medicina preoperatoria. Se revisaron las siguientes bases de datos: Medline, Uptodate, Biological Abstracts, Science Citation Index, Cochrane Library, informes publicados por las agen-cias de evaluacin de tecnologas sanitarias4-12 y el National Institute for Clinical Excellence (NICE)13. La combinacin de palabras empleadas en la bsqueda fue: evaluacin preope-ratoria, pruebas preoperatorias, ayuno preoperatorio y me-dicacin preoperatoria.

Entrevista preoperatoria

La entrevista preoperatoria se considera un elemento esen-cial de la calidad asistencial y la seguridad anestsica. Los datos obtenidos en esta consulta permiten elegir la tcnica anestsica y los cuidados perioperatorios ms adecuados al

estado clnico del paciente y al procedimiento quirrgico programado14. La consulta preoperatoria debe estar siem-pre realizada por un anestesilogo, siendo lo ideal, en el caso de intervenciones programadas, que la consulta tenga lugar varios das antes de la fecha de la intervencin para permitir la eventual realizacin de pruebas complementa-rias, consultas a otros especialistas si se precisa, y esta-EOHFHURPRGLFDUXQWUDWDPLHQWRPpGLFRSDUDPHMRUDURestabilizar el estado clnico del paciente11,14,15.

Sus principales objetivos son: obtener los datos del his-torial mdico y quirrgico del paciente; evaluar el riesgo anestsico del paciente y segn el tipo de ciruga; informar acerca de la tcnica o tcnicas anestsicas aplicables, po-sibles complicaciones, medicacin preoperatoria, analgesia postoperatoria, necesidades de transfusin sangunea, etc.; obtener el consentimiento informado, y tratar la ansiedad mediante la informacin y premedicacin. La entrevista preoperatoria consta de 3 elementos bsicos: historia clni-ca y anamnesis, exploracin fsica del paciente y solicitud de las pruebas complementarias preoperatorias personali-zadas14.

Anamnesis

(OHOHPHQWRPiVHFD]\SURGXFWLYRGHORVHOHPHQWRVEiVL-cos empleados en la entrevista preoperatoria es la anamne-sis. El objetivo principal es detectar la presencia de enfer-medades conocidas o no, que puedan incrementar el riesgo anestesicoquirrgico16. Debe centrarse fundamentalmente en el interrogatorio sobre el estado de la homeostasis del paciente (funcin cardaca, respiratoria, renal, neurolgica, gastrointestinal, hemorrgica, etc.), as como incluir una serie de preguntas sobre aspectos generales del paciente (consumo de medicamentos, alergias, consumo de alcohol y tabaco, y estado funcional), y cuestiones sobre la exposicin previa a frmacos anestsicos e historia personal y familiar de posibles problemas anestsicos si los hubiere12. El desa-UUROORGH ODFRQVXOWDSUHDQHVWpVLFDPHMRUDVXHFDFLDVLHOpaciente ha completado previamente un cuestionario gene-ral de salud, que no debe sustituirla ni acortarla, sino que permite reducir el tiempo destinado a las preguntas bsicas y dedicar ms tiempo a tratar los temas relacionados con la intervencin quirrgica14,16,17 (tablas 1 y 2).

Exploracin fsica

La exploracin fsica, de acuerdo con los datos de la anamnesis y orientada hacia ciertos aparatos, permitir

of each hospital and be incorporated into their routine practice. Emphasis is placed on the importance of correct preoperative evaluation in reducing morbidity and mortality in the surgical patient. This task can be aided by the use of preoperative questionnaires and the rational use of preoperative tests, which will also reduce unnecessary costs. Finally, the most widely accepted recommendations on preoperative fasting and the perioperative management of chronic medication are discussed. 2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.


Valoracin anestsica preoperatoria y preparacin del paciente quirrgico 13

apreciar el estado fsico del paciente. Debe incluir siem-pre12,14:

Peso, talla e ndice de masa corporal (IMC). Signos vitales: presin arterial, pulso (frecuencia y regula-

ridad) y frecuencia respiratoria. Auscultacin cardaca y respiratoria.([SORUDFLyQGHODYtDDpUHD%~VTXHGDGHSRVLEOHVGLFXO-

tades de intubacin. Exploracin del estado de la dentadura (prtesis dentales,

malposicin dentaria, etc.).(VWDGRFXWiQHRDVtFRPRHYHQWXDOHVGLFXOWDGHVDQDWyPL-

cas en caso de que se prevea una anestesia locorregional.

Exploracin del acceso vascular y facilidad de la puncin venosa.

Bsqueda de factores generales y locales que favorezcan la aparicin de complicaciones tromboemblicas (estado de la red venosa, presencia de varices, etc.) y factores relacionados con el tipo de ciruga.

Solicitud de pruebas complementarias preoperatorias

As como la anamnesis y la exploracin fsica se conside-ran, de forma unnime, indispensables en la valoracin preanestsica de todos los pacientes, la solicitud de prue-bas complementarias es muy controvertida18. Son muchos los centros que an hoy en da solicitan pruebas preope-UDWRULDV GH PRGR UXWLQDULR GHQLGDV FRPR HO FRQMXQWRde pruebas diagnsticas solicitadas en pacientes aparen-temente sanos y asintomticos, en ausencia de indica-cin clnica o sospecha de morbilidad, y con el objetivo

Tabla 1 Cuestionario preoperatorio para evaluar el es-tado de salud del paciente adulto14,16

Alguna vez ha padecido alguno de los siguientes problemas? Enfermedades cardacas y/o soplos? Dolor en el pecho, palpitaciones y/o desmayos? Presin arterial elevada? Fiebre reumtica? Asma, bronquitis u otras enfermedades pulmonares?'LFXOWDGUHVSLUDWRULDRGLVQHDQRFWXUQD" Diabetes o azcar en la orina? Problemas renales o del aparato urinario? Convulsiones o ataques epilpticos? Anemia u otros problemas de la sangre? Problemas de sangrado? Trombos en las piernas y/o pulmones? Ictericia (color amarillento de la piel y mucosas)?'LVSHSVLDWUDVWRUQRVGHODGLJHVWLyQRUHXMR

gastroesofgico? Algn otro problema mdico?Fuma o ha dejado de fumar recientemente? Si la

respuesta es s, cuntos cigarrillos fuma al da?Consume bebidas alcohlicas? Si la respuesta es s,

cunto bebe a la semana?Tiene dentadura postiza, dientes mviles o rotos u

otros problemas dentales?Utiliza lentes de contacto o audfono?Tiene marcapasos u algn otro tipo de implantes y/o

prtesis?

Mujeres Cabe la posibilidad de que est embarazada? Toma anticonceptivos orales o terapia hormonal

sustitutiva?

Cul es su peso y altura aproximados?Est tomando algn tipo de medicamento?Que usted sepa, es alrgico a algn medicamento,

comida o prenda de vestir?Ha sido anestesiado alguna vez? Haga un listado de las

intervenciones y anestesias previasHa tenido usted, o algn miembro de su familia,

problemas anestsicos alguna vez?Alguna cosa ms que su anestesista o cirujano deba

conocer?

Tabla 2 Cuestionario preoperatorio para evaluar el es-tado de salud del paciente peditrico14,16

Ha tenido su hijo un desarrollo y crecimiento normales? Tolera bien el ejercicio?Acude y/o ha sido ingresado frecuentemente en el

hospital?Ha tenido su hijo alguno de los siguientes sntomas en

las ltimas 4 semanas?HEUHH[DQWHPDFXWiQHRWRVFDWDUURGRORUGHgarganta

Ha tenido su hijo alguna enfermedad infecciosa en las ltimas 4 semanas?

Tiene su hijo algn problema cardaco?(QDOJXQDRFDVLyQKDWHQLGRGLFXOWDGUHVSLUDWRULD

durante el ejercicio o se le han puesto los labios de color morado?

Alguna vez se le han auscultado estertores, roncus y/o sibilancias?

Tiene su hijo algn problema renal?Alguna vez ha tenido color amarillo en la piel

y/o mucosas?Sangra su hijo con facilidad?Alguna vez ha tenido convulsiones o ataques

epilpticos?Su hijo, o alguien de su familia, tiene problemas de los

nervios y/o msculos?Su hijo, o alguien de su familia, ha tenido alguna vez

problemas anestsicos?Algn otro antecedente mdico que se deba conocer?

Nias Ha comenzado ya con el perodo menstrual? Si es

as, cundo fue la fecha de la ltima regla? Hay alguna posibilidad de que su hija est

embarazada?



GH LGHQWLFDUSUREOHPDVRDOWHUDFLRQHVTXHQR VHKD\DQLGHQWLFDGR SUHYLDPHQWH FRQ OD KLVWRULD FOtQLFD \ OD H[-ploracin fsica1 0XFKRV LQIRUPHV SRQHQ GH PDQLHVWRTXHQRKD\EHQHFLRVHQODVROLFLWXGUXWLQDULDGHSUXHEDVcomplementarias preoperatorias y, por eso, su uso debe-ra estar limitado a la necesidad individual del paciente \ DO JUDGRGH HYLGHQFLD FLHQWtFD VREUH OD HIHFWLYLGDG \seguridad de cada prueba4-15. A continuacin se realiza un anlisis crtico de las principales pruebas complementarias preoperatorias.

Electrocardiograma preoperatorio

El 25% de los pacientes anestesiados tiene antecedentes de patologa cardiovascular que incrementan la morbilidad y la mortalidad preoperatorias. Por ello, es imprescindible una minuciosa valoracin cardiovascular en el paciente que precisa una intervencin quirrgica2. Un cierto nmero de enfermedades cardacas potencialmente capaces de alterar el manejo anestsico del paciente solo pueden ser descu-biertas por el electrocardiograma (ECG)19 isquemia silen-te, infarto de miocardio asintomtico, bloqueo AV en sus distintos grados, intervalo PR corto, etc.. Las recomen-daciones actuales para la solicitud del ECG preoperatorio en pacientes sanos asintomticos estn basadas en 2 fac-tores que aumentan el riesgo cardiovascular del paciente, la edad (60 aos en mujeres y 40 aos en varones) y el sexo masculino20. El porcentaje de anomalas encontradas en los ECG preoperatorios solicitados rutinariamente es alto (entre el 3,7 y el 52,2%, segn el estudio consultado). Sin embargo, el porcentaje de anomalas que presentan riesgo para el paciente suele ser < 30%, no esperadas por la his-toria clnica del enfermo < 10% y que originen un cambio en el tratamiento clnico habitual entre el 0,5 y el 2% de los pacientes. Por ello, el ECG preoperatorio debera so-licitarse nicamente en pacientes con factores conocidos que incrementan el riesgo de padecer enfermedad carda-ca, como la edad, la hipertensin, la hipercolesterolemia, el consumo de tabaco, la diabetes, la obesidad severa (IMC NJP2), antecedentes familiares de cardiopata isqu-mica, enfermedad pulmonar o el consumo ilcito de drogas (tabla 3)1,19,20.

Radiografa de trax preoperatoria

El 50% de todos los procedimientos radiolgicos hospitala-rios son radiografas de trax, muchas de ellas solicitadas de manera rutinaria antes de procedimientos quirrgicos21. El objetivo fundamental de la realizacin de radiografas de trax preoperatorias (RTPO) es: a) detectar anomalas esquelticas, respiratorias o cardacas que incrementen el riesgo de muerte y/o de complicaciones graves durante o despus de la ciruga, o constatar las ya conocidas; b) GHWHFWDUDQRUPDOLGDGHVDVLQWRPiWLFDVFRQHOQGHSRGHUrealizar cambios en la actitud para poder disminuir el riesgo operatorio; c) establecer una valoracin basal con la que poder comparar en el postoperatorio si aparecieran compli-caciones, y d) proporcionar una cobertura mdico-legal15,21. La prevalencia de anomalas radiolgicas en las RTPO vara desde el 7,5 hasta el 52%, segn los estudios, en funcin de la edad y el estado fsico del paciente. Las razones que

explican estas amplias diferencias entre los autores son: ORVFULWHULRVHPSOHDGRVSDUDGHQLUDQRPDOtDHQ OD5732las diferencias de edad de los pacientes estudiados y el nmero de radilogos que interpretan las radiografas de trax. Diversos estudios demuestran tambin la existencia de una clara relacin entre el porcentaje de anomalas en las RTPO y la edad de los pacientes (un 6,2% de anormali-dades en adultos sanos, que se incrementan hasta el 72,4% en pacientes con enfermedad pulmonar conocida). En la poblacin infantil, las anormalidades oscilan entre el 6 y el 10%, siendo en pacientes mayores de 60 aos del 43-56%. +D\XQDVHULHGHVXEJUXSRVHQORVTXHVHKDFRQUPDGRXQDmayor prevalencia de anomalas radiolgicas (alteracin cardiovascular conocida, enfermedad pulmonar, tabaquis-mo superior a 10 cigarrillos/da, etc.)4-15,21,22.

El porcentaje de anomalas encontradas en la RTPO y no esperadas por la historia clnica del enfermo, as como el porcentaje de cambios de actitud realizados como conse-cuencia de las anormalidades radiolgicas no esperadas, fue < 6% en todos los estudios revisados. Por todo ello, solo se debera solicitar una RTPO en pacientes con factores de riesgo respiratorio y cardiovascular presentes, y que no ten-gan otra radiografa de trax en los ltimos 12 meses (ta-bla 4)4-6,8-10,13,16,20,21,23. Uno de los argumentos que esgrimen los defensores de la RTPO para que esta se realice de forma rutinaria, es la posibilidad de establecer una valoracin ba-sal con la que poder comparar en el postoperatorio si apa-recen complicaciones. Las tasas de complicaciones intrao-peratorias e infecciones respiratorias postoperatorias no son diferentes a las de otras reas del hospital (0,2-7,8%), por lo que, si la radiografa de trax no es una prueba diag-nstica rutinaria cuando un paciente ingresa en el hospital, tampoco debera serlo cuando el paciente ingresa para ser sometido a una intervencin quirrgica programada20,21.

Pruebas de laboratorio preoperatorias

Las pruebas de laboratorio preoperatorias se pueden solici-WDUFRQYDULRVSURSyVLWRVGHVFXEULURLGHQWLFDUXQDHQIHU-medad o alteracin analtica que pueda afectar el cuidado DQHVWpVLFRSHULRSHUDWRULRGHOSDFLHQWHYHULFDUHOHIHFWRde una enfermedad conocida, alteracin o terapia mdica, TXHSXHGDLQXLUHQHOPDQHMRSHULRSHUDWRULRGHOSDFLHQWH\IRUPXODUSODQHVHVSHFtFRV\DOWHUQDWLYRVSDUDVXFXLGDGRperioperatorio20. En la tabla 5 se muestran las recomenda-ciones de la solicitud de las pruebas de laboratorio preope-ratorias en ciruga electiva extradas de las revisiones siste-mticas de la bibliografa4-6,8-10,13,16,24. El perodo de validez de dichas pruebas de estudio preoperatorio, establecido por un grupo de expertos miembros de las especialidades de anestesiologa y reanimacin y de ciruga general, y perte-necientes a hospitales de la red sanitaria pblica de distin-tas comunidades autnomas espaolas, fue de 6 a 12 meses en pacientes sanos asintomticos y de 3 meses en pacientes sintomticos16.

HemogramaEl porcentaje de anomalas encontradas en la determina-cin de hemoglobina y hematocrito en los estudios es am-plio, dependiendo del grupo de poblacin a estudio. Los va-



lores de hemoglobina solicitados rutinariamente mostraron un porcentaje de anomalas que oscil entre el 0,5-43,8% de los casos, provocando cambios en el manejo clnico de los pacientes en el 0-28,6% de los casos. Cuando la medida de la hemoglobina se realiz de manera dirigida por los datos obtenidos de la historia clnica, el porcentaje de anomalas encontrado fue mayor (38,6-62%), no describindose ningn cambio en el manejo clnico de los pacientes. Cuando lo que se valoraba era el hematocrito, la solicitud rutinaria demostr entre un 0,2 y un 38,9% de valores anormales, y la solicitud dirigida un 0,4-5%, sin que en ningn caso estos valores supusieran cambio alguno en el manejo clnico de los pacientes20.

En el ao 2001, la Organizacin Mundial de la Salud plante como estrategia bsica para reducir los riesgos

asociados a la transfusin de hemoderivados, la progra-PDFLyQGH ODFLUXJtDHOHFWLYDFRQWLHPSRVXFLHQWHSDUDpoder detectar y corregir la anemia preoperatoria y los eventuales problemas de hemostasia que pudieran apa-recer. La prevalencia de anemia en la poblacin general puede llegar al 10%, aumentando con la edad, siendo la hemoglobina preoperatoria el principal factor predictivo de transfusin en el perodo perioperatorio. Aun as, la hematimetra preoperatoria en ciruga programada nica-mente est indicada para intervenciones potencialmente hemorrgicas (ortopedia y ciruga cardaca, seguidas por la ciruga gastrointestinal, y vascular o urologa segn los centros), mujeres en edad frtil y pacientes mayores de 65 aos (en pacientes asintomticos), as como en pacientes con enfermedades sistmicas que puedan tener posible re-

Tabla 3 Recomendaciones de la solicitud del electrocardiograma (ECG) preoperatorio en ciruga electiva (extradas de las revisiones sistemticas de la bibliografa)

Pacientes asintomticos Pacientes sintomticos

SBU, 19894 Varones > 50-60 aos CardipatasMujeres > 60-70 aos

ANDEM, 19925 Varones > 40-45 aosMujeres > 55 aos

Antecedentes o signos de patologa cardaca (incluido arritmias)Enfermedad sistmica asociada a problemas cardacos (HTA, EVP, enfermedad infecciosa, neoplasias, colagenosis)Tratamiento con frmacos cardiotxicos (fenotiacinas, ADT, doxorrubicina)Alteraciones electrolticas importantes

OSTEBA, 19946 Varones y mujeres > 60 aosPacientes > 40 aos sin ECG previo

GR, 19978 Varones y mujeres > 60 aos Patologa cardaca, HTA, patologa pulmonarTratamiento con digital en > 45 aosRadioterapiaDMID

NCCHTA, 19999 No est indicado

GPAC, 200010 No est indicado Varones y mujeres > 40 aos con DMID

AEC, 200116 Varones y mujeres > 60 aos Patologa cardacaVarones y mujeres > 40 aos sin ECG previo

Enfermedad sistmica posiblemente asociada a cardiopataTratamiento con frmacos potencialmente cardiotxicos

Fumadores > 1 paquete cigarrillos/daObesos con IMC > 30

NICE, 200312 Varones y mujeres > 80 aos

ICSI, 200813 Varones y mujeres > 55 aos sin ECG previo en 1 ao

Con independencia de la edad, en: diabetes, EVP, HTA, dolor torcico, ICC, fumador, incapacidad al ejercicio y obesidad mrbida

ADT: antidepresivos tricclicos; AEC: Asociacin Espaola de Cirujanos; ANDEM: Agence Nationale pour le Developement de lEvaluation Medicale; DMID: diabetes mellitus dependiente de insulina; EVP: enfermedad vascular perifrica; GPAC: Guidelines & 3URWRFROV$GYLVRU\&RPPLWWHH*5+HDOWK&RXQFLORIWKH1HWKHUODQGV+7$KLSHUWHQVLyQDUWHULDO,&&LQVXFLHQFLDFDUGtDFDcongestiva; ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement; IMC: ndice de masa corporal; NCCHTA: National Coordinating Centre for Health Technology Assessment; NICE: National Institute for Clinical Excellence; OSTEBA: Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Gobierno Vasco; SBU: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care.



percusin hematolgica, hipertensin arterial o pacientes anticoagulados14,20,25.

Estudio de coagulacinLos estudios revisados en los que se solicitaban pruebas de coagulacin rutinariamente a los pacientes antes de una intervencin programada demostraron anormalidades en el tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiem-po parcial de tromboplastina o recuento plaquetario en el 0,8-22% de los casos. En el 1,1-4% de estos, las anomalas encontradas fueron responsables de algn cambio en el manejo anestesicoquirrgico del paciente, como demora en la intervencin, administracin de plasma o factores GHFRDJXODFLyQSDUDUHSRQHUORVGpFLWHWF&XDQGRHOHV-tudio de coagulacin se solicit de forma dirigida, segn los datos obtenidos de la historia clnica del paciente, el porcentaje de anomalas encontradas fue superior, del 3,4-29,1%; pero en ellos, las alteraciones no supusieron cam-bio alguno en el manejo anestsico de los pacientes. La revisin de los artculos ms recientemente publicados con respecto a la hemostasia permite determinar la inquietud H[LVWHQWHHQWUHORVDQHVWHVLyORJRVSRUHOGpFLWGHIDFWRUHVGHFRDJXODFLyQ\ODLQXHQFLDTXHODVDOWHUDFLRQHVGHOD

hemostasia puedan tener en la realizacin de las tcni-cas regionales anestsicas y analgsicas. No obstante, los datos obtenidos de estudios controlados y aleatorizados, as como la medicina basada en la evidencia, no son lo VXFLHQWHPHQWHULJXURVRVFRPRSDUDMXVWLFDU ODUHDOL]D-cin rutinaria de estudios de coagulacin a todo paciente que va a ser sometido a una intervencin electiva, ni tan siquiera si la tcnica anestsica a emplear es regional. Las normas de recomendacin en pacientes asintomticos son solicitar pruebas de hemostasia solo si en la anamnesis se sugeran problemas de coagulacin, alteraciones hepticas secundarias al consumo de alcohol o terapia con frmacos que alteren la hemostasia. En los pacientes sintomticos, a estas recomendaciones se aade la presencia de otras en-fermedades que alteren la hemostasia (nefropatas, etc.) as como el tipo y grado de agresividad del proceso quirr-gico4-6,8-10,13,16,20,24.

Bioqumica hemtica

Electrlitos. Existen una serie de cationes y aniones or-gnicos cuyas alteraciones en su concentracin pudieran tener implicaciones en el tratamiento anestsico de los

Tabla 4 Recomendaciones de la solicitud de la radiografa del trax preoperatoria en ciruga electiva (extradas de las revisiones sistemticas de la bibliografa)

Pacientes asintomticos Pacientes sintomticos

SBU, 19894 Inmigrantes de pases en vas de desarrollo sin radiografa de trax en los 12 meses anteriores

Sntomas de patologa respiratoria agudaPatologa cardiopulmonarRiesgo de presentar metstasis

ANDEM, 19925 Inmigrantes de pases en vas de desarrollo sin radiografa de trax en los 12 meses anteriores

Sntomas de patologa respiratoria agudaPatologa cardiopulmonarRiesgo de presentar metstasis

OSTEBA, 19946 Varones y mujeres > 60 aosObesos con IMC > 30)XPDGRUHVGHFLJDUULOORVGtD

GR, 19978 Inmigrantes de pases en vas de desarrollo sin radiografa de trax en los 12 meses anteriores

Patologa respiratoriaPatologa cardiovascularNeoplasias evolucionadasCiruga cardaca y torcica alta

Fumadores de larga duracin

NCCHTA, 19999 No est indicada

GPAC, 200010 No est indicada

AEC, 200116 Varones y mujeres > 60 aosObesos con IMC > 30Fumadores > 1 paquete cigarrillos/daBocio moderado o grande

Patologa respiratoria o cardiovascularNeoplasias evolucionadasEnfermedad sistmica con posible afectacin torcica

ICSI, 200813 No est indicada Pacientes con signos y/o sntomas sugestivos de patologa cardiopulmonar nueva o inestable

AEC: Asociacin Espaola de Cirujanos; ANDEM: Agence Nationale pour le Developement de lEvaluation Medicale; GPAC: Guidelines & Protocols Advisory Committee; GR: Health Council of the Netherlands; ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement; IMC: ndice de masa corporal; NCCHTA: National Coordinating Centre for Health Technology Assessment; OSTEBA: Evaluacin de Tecnologa Sanitarias del Gobierno Vasco; SBU: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care.



Tabla 5 Recomendaciones de la solicitud de las pruebas de laboratorio preoperatorias en ciruga electiva (extradas de las revisiones sistemticas de la bibliografa)

Hemograma Estudio coagulacin

Bioqumica sangunea

Enzimas hepticas

Anlisis de orina

Test de embarazo

SBU, 19894 Ciruga potencialmente hemorrgicaPacientes sintomticos segn enfermedad de base

No recomendado No est indicada

ANDEM, 19925

Ciruga potencialmente hemorrgicaCiruga menor: en < 1 ao, ancianos, embarazadas e inmigrantes de pases en vas de desarrollo Signos de anemia, poliglobulia y enfermedades asociadas con anemia

Si la anamnesis sugiere riesgo de hemorragia, < 1 ao o pacientes no interrogablesPacientes con tratamientos especiales

No est indicada

OSTEBA, 19946

Ciruga potencialmente hemorrgica (ms de 500 ml). Pacientes < 1 ao, > 60 aos y mujeres en edad frtil

Si la anamnesis sugiere problemas de coagulacin Hemostasia quirrgica difcil Bebedor > 500 ml de vino o equivalente

BUN o creatinina y glucemia en > 40 aos

Ciruga para insercin de prtesisManipulacin de vas urinarias

GR, 19978 Ciruga potencialmente hemorrgica Pacientes < 1 ao y de origen no caucsico Pacientes con neoplasia, enfermedad renal, HTA, ACO y BNCO

Si la anamnesis sugiere alteracin hemorrgicaPacientes con neoplasia evolucionada, alteracin probada de la hemostasia, hepatopata o ACO

Creatinina en > 60 aosPacientes en tratamiento: diurticos (creatinina, K+); digoxina (creatinina, K+); corticoides (glucosa, K+)Diabticos, enfermedad renal, HTA grave

NCCHTA, 19999

No est indicado Si la anamnesis sugiere alteracin hemorrgica

No est indicada Casos sugestivos de infeccin urinaria

SEDAR, 199624

Nios, > 60 aos y mujeres en edad frtil

Bebedores de > 500 ml de vino o equivalente

Creatinina y glucosa en > 65 aos

Bebedores > 500 ml de vino o equivalente

Mujeres que no pueden descartar GHQLWLYDPHQWHel embarazo

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Tabla 5 Recomendaciones de la solicitud de las pruebas de laboratorio preoperatorias en ciruga electiva (extradas de las revisiones sistemticas de la bibliografa) (Continuacin)

Hemograma Estudio coagulacin

Bioqumica sangunea

Enzimas hepticas

Anlisis de orina

Test de embarazo

GPAC, 200010

Neonatos y nios < 1 aoPacientes con enfermedad heptica, renal y ACO

Pacientes con enfermedad heptica, renal y ACO

Pacientes en tratamiento diurtico, diabticos y enfermedad renal

Enfermedad heptica

Mujeres que no pueden descartar GHQLWLYDPHQWHel embarazo

ACE, 200116

Ciruga potencialmente hemorrgicaMujeres edad frtil > 60 aosEnfermedades asociadas con repercusin hematolgica

Si la anamnesis sugiere alteracin hemorrgicaTratamientos que afectan la hemostasiaBebedores de > 500 ml de vino o equivalente (> 60 g alcohol/da)Anestesia espinal (opcional)

*OXFHPLDSHUOheptico y renal en > 40 aosSntomas indicativos de enfermedad sistmicaPacientes en tratamiento diurtico, corticoides o digitlicos

Solo en casos indicativos de infeccin urinaria

ICSI, 200813 Pacientes con historia conocida o reciente sugerente de anemia o prdida sangunea

Historia conocida de alteracin de coagulacin o ACOHistoria reciente de problemas de coagulacinTratamiento ACO postoperatorio

Solicitar K+ en pacientes en tratamiento con digitlicos y diurticos

ACE: Asociacin Espaola de Cirujanos; ACO: tratamiento con anticoagulantes orales; ANDEM: Agence Nationale pour le Develope-ment de lEvaluation Medicale; BNCO: bronconeumopata crnica obstructiva; BUN: nitrgeno ureico sanguneo; GPAC: Guidelines & Protocols Advisory Committee; GR: Health Council of the Netherlands; HTA: hipertensin arterial; ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement; K+: potasio srico; NCCHTA: National Coordinating Centre for Health Technology Assessment; OSTEBA: Evaluacin de Tecnologa Sanitarias del Gobierno Vasco; SBU: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care; SEDAR: Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin.

pacientes. No hay una respuesta unnime en cuanto a cul es la concentracin srica de potasio (K+) segura para realizar una anestesia con seguridad. Habitualmente se considera que cifras < 3 mEq/l o > 5,7 mEq/l contraindica-UtDQODDQHVWHVLDSHURH[LVWHQSRFDVEDVHVFLHQWtFDVTXHDSR\HQGLFKDDUPDFLyQ/DSUHYDOHQFLDGHDQRUPDOLGDGHVen la determinacin del K+ entre pacientes sanos asinto-mticos sometidos a ciruga electiva es del 1,4%. Adems, aunque la hipopotasemia se considera un factor de ries-go menor para la aparicin de complicaciones cardacas perioperatorias, segn el ndice de Goldman, ningn es-tudio ha demostrado la relacin entre ambos hechos. La solicitud rutinaria del K+ encontr un 1,5-12,8% de valores anormales. Cuando el K+ se solicit segn indicacin, el

porcentaje de anomalas encontradas oscil entre el 1 y el 29,5% de los casos. No obstante, no hemos podido encon-WUDUQLQJ~QHVWXGLRGREOHFLHJRTXHSRQJDGHPDQLHVWRlas ventajas o desventajas de la correccin preoperatoria de los valores de K+.

Lo mismo ocurre con otros cationes, como el sodio (Na+). Aunque la hiponatremia es un hallazgo comn en determi-nados tipos de ciruga (reseccin transuretral de prstata y procesos neuroquirrgicos), an no existen estudios que muestren cmo las alteraciones del Na+ srico pueden afec-tar a la decisin anestsica y al manejo postoperatorio de estos pacientes. Por ello, tampoco su determinacin rutina-ria se recomienda en pacientes sanos asintomticos antes de una ciruga electiva4-6,8-10,13,16,20,24.



Creatinina. La prevalencia de valores elevados de crea-tinina en pacientes asintomticos oscila entre el 0,2 y el 2,4%, incrementndose con la edad (el 9,8% de los pa-cientes con edades entre 46 y 60 aos presentan valo-UHV HOHYDGRV GH FUHDWLQLQD /D LQVXFLHQFLD UHQDO OHYHo moderada habitualmente no produce sntomas, pero s incrementa el riesgo de morbimortalidad perioperatoria. De acuerdo con estos datos, la determinacin de valores sricos de creatinina debera recomendarse en todos los pacientes con edad superior a 40 aos, especialmente si son hipertensos conocidos o si toman medicacin nefro-txica4-6,8-10,13,16,20,24.

Glucemia. La frecuencia de encontrar valores de glucemia anormales en pacientes asintomticos oscila entre 1,8-5,5%, y se incrementa con la edad (el 25% de los pacientes mayo-res de 60 aos tiene glucemia > 120 mg/dl). Determinadas intervenciones, como la ciruga vascular y la revasculari-zacin coronaria, se asocian con un riesgo perioperatorio mayor en el caso de que el paciente sea diabtico o tenga valores elevados de glucemia. La determinacin preopera-toria de glucemia solo debera estar indicada en pacientes con riesgo elevado de padecer diabetes o hiperglucemia (obesos, tratamiento esteroideo, historia familiar de diabe-tes, etc.) o si el paciente va a ser sometido a alguna de las cirugas mencionadas4-6,8-10,13,16,20,24.

Enzimas hepticas. La aspartato aminotransferasa (AST) y la alanino aminotransferasa (ALT) se encuentran alteradas en el 0,3% de los pacientes quirrgicos. No obstante, no hay evi-GHQFLDTXHFRQUPHODKLSyWHVLVGHTXHHOHYDFLRQHVOHYHVGHtransaminasas se asocien a incremento del riesgo quirrgico. Habitualmente, valores elevados de AST y ALT se acompaan de clnica e ictericia, que pueden ser detectadas en la anam-nesis y exploracin fsica del enfermo, y no se recomienda la determinacin rutinaria de las enzimas hepticas en pa-FLHQWHVVDQRV6HUHFRPLHQGDVROLFLWDUXQSHUOELRTXtPLFRJHQHUDOJOXFHPLDSHUOUHQDO\KHSiWLFRHQSDFLHQWHVDVLQ-tomticos mayores de 40 aos, y en pacientes con enfer-medad sistmica conocida y/o en tratamiento mdico con diurticos, corticoides o digitlicos10,20,24.

Anlisis de orina. El objetivo del anlisis de orina como parte del estudio preoperatorio del paciente es detectar la presencia de alguna enfermedad renal asintomtica o de una infeccin de tracto urinario, que pudieran incre-mentar el riesgo perioperatorio del paciente. En los estu-dios en los que el anlisis de orina se realiz de manera rutinaria, el porcentaje de anomalas encontradas fue del 0,7-38%, de las cuales entre el 2,3 y el 100% supusieron algn cambio en el manejo clnico del paciente. Cuando el anlisis de orina se bas en algn condicionante cl-nico, el porcentaje de anomalas fue del 4,6-42% y hubo cambios de actitud en el manejo de los pacientes entre el 0 y el 23,1% de los casos. El anlisis de orina no debe rea-lizarse de manera rutinaria como parte de la evaluacin preoperatoria del paciente sano, ni siquiera en interven-ciones urolgicas ni en las que se implantan prtesis, y su uso debera limitarse nicamente a los casos en los que el paciente presente sintomatologa sugestiva de infeccin urinaria6,9,16,20.

Test de embarazo. En 5 estudios se realiz un test de emba-razo a toda mujer premenopusica como parte de las prue-bas de evaluacin preoperatoria. Los resultados fueron po-sitivos en el 0,3-2,2% de los casos. En el 100% de los resulta-dos positivos se produjeron cambios en el manejo clnico de las pacientes, demorando o cancelndose la intervencin. La anestesia y la ciruga suponen riesgos potenciales para madre y feto, debiendo aplazarse la intervencin, siempre que sea posible, hasta despus del parto. No obstante, la determinacin de la gonadotropina corinica (HCG) en suero puede no ser positiva hasta la segunda semana pos-fertilizacin, y un resultado negativo en su determinacin no descarta plenamente un embarazo10,20,24.

Recomendaciones sobre las pautas de ayuno preoperatorio

(OFRQRFLPLHQWRFDGDYH]PHMRUGHODVLRORJtDJiVWULFDDVtFRPRODXWLOL]DFLyQGHIiUPDFRVTXHPRGLFDQHOYROXPHQy la acidez del contenido gstrico, han permitido mejorar OD FDOLGDG \ OD HFLHQFLD GH ORV FXLGDGRV SUHRSHUDWRULRVen este sentido. La pauta tradicional de nada por boca despus de medianoche se est cambiando por pautas de ingesta de slidos y lquidos cada vez ms permisivas, re-duciendo as la severidad de las complicaciones relaciona-das con la aspiracin pulmonar del contenido gstrico26,27. Numerosas revisiones sistemticas26-28 sugieren que acortar el tiempo de ayuno preoperatorio comporta ventajas como mejorar el bienestar del paciente, y evitar la hipoglucemia y la deshidratacin, entre otras. Puesto que la prevencin de la aspiracin pulmonar es parte del proceso de evalua-cin preoperatoria y preparacin del paciente, en 1999, la Sociedad Americana de Anestesilogos elabor una gua prctica de ayuno preoperatorio28 dirigida a pacientes sanos de todas las edades para procedimientos electivos. La gua recomienda una valoracin pertinente durante la anam-nesis y exploracin preoperatoria sobre signos y sntomas GHUHXMRJDVWURHVRIiJLFRGLVIDJLDXRWUDVDOWHUDFLRQHVGHla motilidad gastrointestinal. Considera apropiado que los adultos eviten la ingesta de lquidos claros 2 o ms horas previas al procedimiento anestsico, 4 h de ayuno para la leche materna y 6 h para las frmulas de leche preparadas en el caso de lactantes, comidas ligeras y leche no materna. El uso rutinario de estimulantes gastrointestinales, anti-cidos, frmacos que bloquean la secrecin gstrica cida, antiemticos, anticolinrgicos o asociaciones de los frma-cos anteriores para disminuir los riesgos de la aspiracin pulmonar, no est recomendado en pacientes sin riesgo au-mentado aparente de aspiracin pulmonar (tabla 6).

Ayuno preoperatorio y ciruga de urgencia

El riesgo de aspiracin durante la ciruga de urgencia puede llegar a ser 5 veces superior comparado con un procedi-miento electivo. El ayuno preoperatorio reduce el volumen GHOFRQWHQLGRJiVWULFRSHURQRPRGLFDHOS+6LELHQDO-JXQRV DXWRUHV DUPDQ TXH OD HGDG QR DIHFWD HO YROXPHQdel contenido gstrico, otros, por el contrario, proponen la edad de 6 a 10 aos como la de mayor riesgo de aspiracin pulmonar en el caso de ciruga urgente. Los nios mayores



GHDxRV\FRQOHVLRQHVVXSHUFLDOHVSUHVHQWDQHOPHQRUriesgo de broncoaspiracin. Por ello, el tiempo de ayuno debera, si es razonable, ser incrementado hasta las 6 h si el dao es severo o si el momento de la ingesta fue cercano al momento de la lesin. No obstante, no hay estudios que FRQUPHQHOLQWHUYDORGHWLHPSRPiVVHJXURHQWUHHOPR-mento de la ingesta y la induccin anestsica. La duracin de un perodo de ayuno corto no debe ser nunca una contra-indicacin para la realizacin de la anestesia si existe una indicacin quirrgica clara para que la intervencin deba ser realizada de forma inmediata.

Medicacin crnica y manejo preoperatorio

Al menos, un 50% de los pacientes que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica sigue de manera habitual al-J~QWLSRGHWUDWDPLHQWRIDUPDFROyJLFR(QODSODQLFDFLyQpreoperatoria del paciente, el anestesilogo debe decidir qu medicacin puede suspenderse, qu medicacin no debe dejar de ser administrada o plantear posibles alter-nativas farmacolgicas si las hubiere. La literatura mdica

basada en la evidencia muestra una gran variabilidad en cuanto a la actitud que toman los distintos centros con respecto a la toma de medicacin crnica preoperatoria del paciente. Probablemente, esto se deba a la falta de informacin de los posibles efectos de determinados fr-macos en el perodo perioperatorio, as como su posible interaccin con los agentes anestsicos. Sin entrar en el manejo de frmacos que probablemente requieran un pro-WRFROR GHPDQHMR SUHRSHUDWRULR HVSHFtFR SRU SDUWH GHcada centro (medicacin antiagregante y anticoagulante29, medicacin en el paciente diabtico y tratamiento crnico con corticoides), en la tabla 7 se muestran las recomen-daciones en el manejo preoperatorio de la mayora de los agentes farmacolgicos de uso ms habitual30.

Conclusiones

Siguiendo las indicaciones de la evaluacin mdica preope-UDWRULDEDVDGDVHQODHYLGHQFLDFLHQWtFDSXEOLFDGDVHQODrevisin Uptodate 201120, podemos concluir las siguientes HYLGHQFLDVFLHQWtFDVDQH[R

Tabla 6 Recomendaciones de ayuno preoperatorio para reducir el riesgo de aspiracin pulmonar28

Material ingerido Perodo de ayuno mnimoa (horas)

Consenso nacional noruego (1993)

Anestesistas peditricos de Reino Unido e Irlanda (1997)

Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) (1999)

Ciruga electiva. Procesos sin retraso del vaciamiento gstricob,c

Pacientes sanos y ciruga electiva. No para mujeres de parto

Lquidos clarosc 2 2 2

Leche materna 4 4 4

Frmula para lactantes 4 neonatos

6 lactantes

Leche no humanad 6 6 6

Comida ligerae 6 6 6

Premedicacin oral con 150 ml de agua (adultos)

Hasta 1 h antes

Premedicacin oral con 75 ml de agua (nios)

Hasta 1 h antes

Chicles, caramelos y tabaco

Evitar en las 2 h antes

El seguimiento de dichas pautas no garantiza completamente el vaciamiento gstrico.aLas pautas se recomiendan para todas las edades.bSe incluyen cesreas y nios.cEjemplos de lquidos claros incluyen agua, zumos de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, t claro y caf negro. No se incluye el alcohol.dLa leche no humana es similar a slidos en cuanto a tiempo de vaciamiento gstrico; la cantidad ingerida debe ser considerada al determinar un perodo de ayuno apropiado.eEjemplo de comida ligera incluye tostadas y lquidos claros. La ingesta de fritos o comidas grasas o carne prolonga el tiempo de vaciamiento gstrico.



Tabla 7 Recomendaciones del manejo preoperatorio del paciente con medicacin crnica29

Medicacin Consideraciones clnicas anestsicas Recomendacin preoperatoria

Agentes cardiovasculares

Bloqueadores beta El cese brusco puede inducir hipertensin, taquicardia e isquemia miocrdica Se recomienda inicio del tratamiento preoperatorio en pacientes quirrgicos con factores de riesgo cardiovascular

Continuar el tratamiento incluida la maana de la intervencin. Si no es posible la ingesta oral sustituir por un bloqueador beta i.v.

Agonistas alfa 2 (clonidina) El cese brusco puede causar crisis hipertensiva e isquemia miocrdica

Continuar el tratamiento incluida la maana de la intervencin

Antagonistas del calcio Parecen reducir episodios de isquemia y arritmias supraventriculares en pacientes sometidos a ciruga no cardaca Datos contradictorios sobre si aumentan o no el riesgo de sangrado postoperatorio

Continuar el tratamiento incluida la maana de la intervencin En caso de pacientes con hipertensin y/o arritmia puede continuarse el tratamiento i.v.

IECA II Mantener la medicacin puede causar hipotensin postinduccin

Continuar el tratamiento incluida la maana de la intervencin si se toman como antihipertensivos Suspender el da de la ciruga si se toma como WUDWDPLHQWRGHLQVXFLHQFLDFDUGtDFD Puede emplearse enalaprilato i.v. en el perodo postoperatorio

Diurticos Mantener la medicacin puede causar hipovolemia e hipotensin

No tomar la maana de la intervencin. Si es necesario emplear diurticos i.v. en el postoperatorio

Estatinas Mantener la medicacin puede elevar el riesgo de miopata postoperatoria, pero proporciona proteccin cardiovascular


Otros hipolipemiantes JHPEUR]LOIHQREUDWR

Pueden causar rabdomilisis y miopatas Interferencia con agentes anestsicos de eliminacin biliar

No tomar la medicacin la maana de la intervencin

Medicacin gastrointestinal

Antihistamnicos H2 No se conocen efectos secundarios derivados de su uso


Inhibidores de la bomba de protones

No se conocen efectos secundarios derivados de su uso


Medicacin pulmonar

Broncodilatadores inhalados (beta agonistas y anticolinrgicos)


Continuar el tratamiento incluida la maana de la intervencin Pueden administrarse en forma nebulizada en el circuito del respirador

7HROLQD No se conocen efectos secundarios derivados de su uso, salvo que presenta un estrecho rango teraputico con las dosis txicas, pudiendo generar en estos casos arritmias y neurotoxicidad

Se recomienda tomar hasta la noche previa a la ciruga y suspender el da de la intervencin Si es necesario pueden emplearse otros broncodilatadores inhalados o nebulizados en el circuito del respirador

Inhibidor de los leucotrienos






Tabla 7 Recomendaciones del manejo preoperatorio del paciente con medicacin crnica29 (Continuacin)


Corticoides inhalados La supresin brusca de corticoides LQKDODGRVSXHGHLQGXFLULQVXFLHQFLDsuprarrenal

Continuar el tratamiento incluida la maana de la intervencin Si no es posible administrar terapia de sustitucin i.v. con hidrocortisona

Agentes endocrinos

ACO Aumentan el riesgo de trombosis venosa y tromboembolia (sobre todo los ACO con contenido de estrgeno J6XVXSUHVLyQSXHGHLQFUHPHQWDUel riesgo de embarazo no deseado

Continuar con los ACO hasta el da previo a la ciruga en intervenciones de bajo riesgo trombtico Suspender 4-6 semanas en ciruga con alto riesgo de complicaciones tromboemblicas Empleo de formas anticonceptivas alternativas y solicitud de test de embarazo previo a la intervencin en pacientes sexualmente activas

THS Aumenta el riesgo de trombosis venosa y tromboembolia

Continuar la THS hasta el da previo a la ciruga en intervenciones de bajo riesgo trombtico Suspender 4-6 semanas en ciruga con alto riesgo de complicaciones tromboemblicas

Moduladores selectivos del receptor de estrgeno (tamoxifeno, raloxifeno)

Aumenta el riesgo de trombosis venosa y tromboembolia

Continuar la medicacin hasta el da previo a la ciruga en intervenciones de bajo riesgo trombtico y cuando la indicacin mdica es prevencin del cncer de mama y osteoporosis Suspender 4-6 semanas en caso de ciruga con alto riesgo de complicaciones tromboemblicas y continuar cuando se reinicie la tolerancia oral En caso de tratamiento para el cncer de mama consultar con el onclogo

Agentes psicotrpicos

Antidepresivos tricclicos Aumentan el riesgo potencial de arritmias El cese brusco puede inducir insomnio, nuseas, cefalea, salivacin y temblor

Continuar con la medicacin en pacientes que toman altas dosis o con potencial riesgo de arritmia. En caso contrario pueden suspenderse 1 semana antes de la ciruga y reanudar cuando se reinicie la tolerancia oral

IRS Incrementan el riesgo de sangrado Suspender la medicacin 3 semanas antes de la intervencin en ciruga mayor con riesgo de sangrado

IMAO El uso de IMAO con otros agentes simpaticomimticos durante la anestesia (efedrina) puede inducir hipertensin severa Si se administran IMAO junto con meperidina o dextrometorfan puede inducirse un sndrome serotoninrgico DJLWDFLyQFHIDOHDHEUHFRQYXOVLRQHVcon posibilidad de coma y muerte)

Colaboracin estrecha con el psiquiatra antes de suspender la medicacin En ciruga de urgencia evitar frmacos como meperidina. Si precisa simpaticomimticos: isoprenalina, fenilefrina Se recomienda suspender la medicacin 2 semanas antes de la intervencin

Sales de litio Prolongan el efecto de los relajantes neuromusculares Pueden inducir hipovolemia e hipernatremia por alteracin de la capacidad de concentracin renal

Continuar el tratamiento incluido el da de la intervencin. Vigilar el balance hdrico y de electrlitos






cido valproico No se conocen efectos secundarios derivados de su uso


Antipsicticos Algunos preparados pueden inducir alargamiento QT, y ocasionalmente hipotensin y arritmias, sobre todo junto con anestsicos inhalatorios, eritromicina, quinolonas, amiodarona o sotalol

Continuar la medicacin hasta el da de la intervencin en pacientes con riesgo de exacerbacin de su psicosis. Solicitar ECG la maana de la intervencin

Benzodiacepinas La suspensin brusca puede inducir estado de agitacin, hipertensin y delirio

Continuar el tratamiento incluida la maana de la intervencin Emplear preparados i.v. de vida media corta si fuera necesario

Medicacin neurolgica

Antiepilpticos No se conocen efectos secundarios derivados de su uso

Continuar el tratamiento incluida la maana de la intervencin Pueden emplearse preparados i.v. como sustitucin

Antiparkinsonianos (levodopa, carbidopa)

El metabolito de la levodopa puede inducir arritmias, hipotensin o hipertensin La suspensin de la medicacin puede inducir empeoramiento de los sntomas parkinsonianos y aparicin de sndrome neurolptico maligno

Continuar con la medicacin hasta la noche anterior a la ciruga por su corta vida media

Antiparkinsonianos (agonistas dopaminrgicos)

Pueden causar arritmias e hipotensin por estimulacin directa de receptores dopaminrgicos

Tomar la medicacin la noche antes de la intervencin, al menos 12 h antes

Piridostigmina Puede causar efectos muscarnicos Continuar el tratamiento hasta la noche antes de la intervencin Restaurar el tratamiento tras la intervencin cuando el paciente est hemodinmicamente estable y en pauta creciente hasta la dosis preoperatoria

Medicacin reumatolgica

Metotrexate Riesgo potencial de supresin de la mdula sea

Tomar la medicacin incluida la maana de la intervencin

Sulfasalacina y azatriopina Riesgo potencial de supresin de la mdula sea

Suspender la medicacin 1 semana antes de la intervencin

Hidrocloroquina Bajo riesgo de efectos secundarios Tomar la medicacin incluida la maana de la intervencin

Agentes antigotosos (colchicina, alopurinol, probenecid)

La suspensin brusca puede inducir crisis de gota Probenecid tiene interacciones con otras medicaciones perioperatorias

Tomar la medicacin hasta la noche anterior a la intervencin

Medicacin biolgica (rituximab, etanercept, LQL[LPDEDQDNLQUDadalimumab)

Aumenta el riesgo de infeccin Mantener la medicacin hasta 1 semana antes de la intervencin y reanudar la medicacin 1 semana despus

Medicacion antiprosttica






Agonistas alfa 1 (terazosin, doxazosin, tamsulosin, alfuzosin)

6HKDGHVFULWRVtQGURPHGHLULViFLGRTXHGLFXOWDRLPSLGHODFLUXJtDGHFDWDUDWD Potencia algunos antihipertensivos

Puede suspenderse la medicacin antes de la ciruga de catarata

Frmacos antirretrovirales

Inhibidores de la proteasa e inhibidores de la transcriptasa inversa

Interacciones con medicacin anestsica (midazolam, tiopental)

Tomar la medicacin incluida la maana de la intervencin Si no fuera posible, suspender la medicacin unos das hasta el inicio de la tolerancia oral no afectara de manera importante la situacin infecciosa del paciente

ACO: anticonceptivos orales; ECG: electrocardiograma; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; IRS: inhibidores de la recaptacin de serotonina; i.v.: intravenoso; THS: terapia hormonal sustitutiva.

Anexo 1 Valoracin anestsica preoperatoria y preparacin del paciente quirrgico

DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTA: hipertensin arterial; IBPO: inhibidores de la ERPEDGHSURWRQHV,&&LQVXFLHQFLDFDUGtDFDFRQJHVWLYD,(&$LQKLELGRUHVGHODHQ]LPDGHFRQYHUVLyQGHODDQJLRWHQVLQDIMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; IRS: inhibidores de la recaptacin de serotonina; THS: terapia hormonal sustitutiva.

1. Evaluacin preanestsicaA. EntrevistaDeber ser realizada siempre por un mdico anestesilogoSe informar del riesgo anestsicoSe obtendr el consentimiento informadoB. Solicitud de pruebas complementarias preoperatoriasElectrocardiograma Factores de riesgo cardiovascular (edad > 60 aos; HTA, hipercolesterolemia, DM, obesidad mrbida, cardiopata isqumica; EPOC) Consumo ilcito de drogasRadiografa de trax Factores de riesgo respiratorio y cardiovascular Fumadores > 20 cigarrillos/da Obesidad mrbida; bocio multinodular No tener otra radiografa de trax en los ltimos 12 meses e informada como normalHemograma Ciruga potencialmente hemorrgicaEstudio de coagulacin Tratamiento con frmacos que alteran la hemostasia Pacientes con consumo de alcohol de manera habitual Pacientes con nefropata Intervencin con riesgo hemorrgico importanteBioqumicaCreatinina Edad > 40 aos Tratamiento con medicacin nefrotxicaGlucemia Paciente diabtico o con hiperglucemia conocida Ciruga vascular y de revascularizacin coronaria Obesidad

Enzimas hepticos Edad > 40 aos Enfermedad sistmica conocida Tratamiento con diurticos, corticoides o digitlicosAnlisis de orina Solo si sntomas sugestivos de infeccin urinariaTest de embarazo Mujer que no pueda descartar embarazo

2. Ayunas preoperatorio Adultos: 6 h comida; 2 h lquidos claros Nios: 4 h leche materna y frmula; 2 h lquidos claros Premedicacin oral con agua hasta 1 h antes

3. Medicacin crnica preoperatoriaMantener incluso la maana de la intervencin: bloqueadores beta; agonistas alfa 2; antagonistas del calcio; IECA (si tratamiento antihipertensivo); estatinas; IBPO; antihistamnicos H2; corticoides inhalados; betamimticos; anticolinrgicos; antiepilpticos y antiparkinsonianosSuspender previo a la intervencin: IECA (si tratamiento GHOD,&&GLXUpWLFRVKLSROLSHPLDQWHVWLSRIHQREUDWR\JHPEUR]LOWHROLQDDQWLFRQFHSWLYRVRUDOHV\7+6,56IMAO; medicacin biolgica tipo rituximab; sulfasalacina y azatriopina; agonistas alfa 1 en ciruga de catarata



El riesgo potencial del paciente sano en un acto aneste-sicoquirrgico es bajo; por eso se desaconseja la solici-tud rutinaria de pruebas complementarias que suelen dar lugar a resultados falsos positivos, aumento del coste y posible retraso de la ciruga.

El empleo de cuestionarios preoperatorios facilita la eva-luacin preoperatoria del paciente y permite dedicar ms tiempo a investigar factores de riesgo quirrgico poten-ciales como la edad, la capacidad al ejercicio, la medi-cacin, etc.

Se recomienda realizar un ECG preoperatorio en pacientes con factor de riesgo cardiovascular o en los que van a ser sometidos a ciruga cardaca o vascular (evidencia grado 2C).

Se recomienda solicitar una RTPO solo en pacientes con enfermedad cardiopulmonar o en los pacientes mayores de 50 aos que van a ser sometidos a ciruga artica ab-dominal, aneurisma, ciruga abdominal superior o ciruga torcica (evidencia grado 2C).

Se recomienda la realizacin de pruebas de laboratorio segn indicacin clnica del paciente. La determinacin de hemoglobina debe reservarse para todos los pacientes con edad superior a 65 aos o en pacientes ms jvenes que van a ser sometidos a intervenciones con riesgo de prdida hemtica (evidencia grado 2C).

No se recomienda la realizacin de otras pruebas de labo-ratorio tipo estudio de coagulacin, electrlitos, creati-nina, glucemia, anlisis de orina en pacientes sanos (evi-dencia grado B) y limitar estas determinaciones solo a los pacientes con factores de riesgo de tener alteradas dichas pruebas o mayores de 50 aos que van a ser sometidos a intervenciones mayores.

Se recomienda la realizacin de un test de embarazo an-tes de la ciruga en toda mujer en edad reproductiva que no pueda descartar categricamente que no est embara-zada (evidencia grado 2C).

&RQLFWRGHLQWHUHVHV/RVDXWRUHVGHFODUDQQRWHQHUQLQJ~QFRQLFWRGHLQWHUHVHV

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