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Ruiz Sánchez, Juan José. Propuesta de mejora en la consulta programada y a demanda de enfermería de pacientes crónicos. Biblioteca Lascasas, 2015; 11(3). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0842.php

Proyecto de Gestión de Cuidados

PROPUESTA DE MEJORA EN LA CONSULTA

PROGRAMADA Y A DEMANDA DE

ENFERMERÍA DE PACIENTES CRÓNICOS

Guía COENCRO

Autor: Juan José Ruiz Sánchez

UGC Constantina

[email protected]

http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0842.php

PROPUESTA DE MEJORA EN LA CONSULTA PROGRAMADA Y A DEMANDA DE ENFERMERIA DE PACIENTES CRÓNICOS

2

Índice

RESUMEN 3

BLOQUE 1. CONCEPTUALIZACIÓN DEL PROBLEMA

Capítulo 1. Introducción. 5

Capítulo 2. Formulación del problema y estado de conocimiento. 7

Capítulo 3. Marco teórico. 8

Capítulo 4. Pertinencia del proyecto. 10

Capítulo 5. Objetivo general. 11

BLOQUE 2. PLANTEAMIENTO ESTRATÉGICO

Capítulo 6. Ámbito del proyecto. 11

Capítulo 7. Cartera de clientes. 12

Capítulo 8. Cartera de servicios. 12

Capítulo 9. Análisis estratégico: DAFO/CAME. 12

Capítulo 10. Líneas estratégicas. 15

Capítulo 11. Intervenciones enfermeras y sistema de evaluación 18

del proyecto: Estructura y contenido de la guía COENCRO.

BLOQUE 4. PLANIFICACIÓN Y CRONOGRAMA

Capítulo 12. Plan de recursos, duración del proyecto y cronograma. 39

REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFIA 43

ANEXOS 49


3

RESUMEN

Difícilmente podremos encontrar en el SAS, una actividad tan distorsionada y tan

alejada de su concepto inicial, como la consulta programada de enfermería. La actual

perversión de esta actividad, que se limita en muchos casos a una toma de

constantes.

Sustentándonos en un modelo sobre la atención a la cronicidad de José Miguel

Morales Asencio y en las principales conclusiones de un programa desarrollado por la

doctora Anna Rogers, en la Universidad de Manchester, se plantea el objetivo de

generar una propuesta de mejora de gestión de cuidados para mejorar la eficiencia y

los cuidados en la demanda clínica enfermera de pacientes crónicos en Atención

Primaria, tanto en la programada como en la consulta a demanda, complementándolas

las dos mediante herramientas de gestión compartida de la demanda y algunas

funciones de Enfermería de Prácticas Avanzadas, integrando la última evidencia

disponible en cuidados.

La guía COENCRO, es un plan normalizado de trabajo de la consulta programada y a

demanda de enfermería de los pacientes crónicos. Se seleccionan para su desarrollo,

las patologías crónicas con mayor impacto sanitario y económico: Diabetes Mellitus

(DM), Insuficiencia Cardiaca (IC) y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

(EPOC).

En su elaboración, se establecen tres niveles de actuación, en función de la situación

temporal donde se ubique el paciente desde el inicio de la enfermedad crónica.

La guía, se divide en 3 partes:

1. Unos cuidados generales por niveles. Independientemente de la patología tratada.

2. Intervenciones enfermeras en la DM tipo ll, EPOC e IC. Establecidas en un número

determinado de consultas programadas por año, ordenados por patologías y niveles.

La consulta a demanda se establecerá como complemento a la programada,

derivando aquí al paciente para consultas, dudas o resolución de problemas

planteados fuera de la programada.

3. Indicadores de resultados ordenados por patologías y por niveles.

DeCS: Enfermería de Atención Primaria, Enfermedad Crónica, Diabetes Mellitus,

Insuficiencia cardiaca, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

MeSH: Primary Care Nursing, Chronic Disease, Diabetes Mellitus, Heart Failure,

Pulmonary Disease, Chronic Obstructive.


4

Abstract

We can hardly find in the SAS, an activity so distorted and so far from its initial concept,

as scheduled consultation nursing. The current perversion of this activity, which is

limited in many cases to take constant.

Sustaining us in a model of attention to chronic José Miguel Morales Asencio and the

main conclusions of a program developed by Dr. Anna Rogers, University of

Manchester, in order to generate a proposal of care management to improve efficiency

and demand clinical care nurse to chronic patients in primary care, both scheduled and

on-demand, complementing the two shared management tools of the demand and

some functions of Advanced Practice Nursing, integrating the latest available evidence

in cares.

The COENCRO guide is a standard work plan consultation scheduled and on-demand

nursing of chronic patients. They are selected for development, chronic pathologies

greater health and economic impact: Diabetes Mellitus (DM), Heart Failure and Chronic

Obstructive Pulmonary Disease.

In its development, three levels of action are established, depending on the temporary

situation where the patient is located from the onset of chronic disease.

The guide is divided into 3 parts:

1. A general care by levels. Regardless of the condition treated.

2. Nursing interventions by chronic pathology. Established in a number of scheduled

visits per year, they ordered by pathologies and levels. Consultation with demand set to

supplement the scheduled, leading the patient here for consultations, questions or

solving problems outside the schedule.

3. Indicators of results sorted by pathologies and levels.


5

Capítulo 1. Introducción

El Servicio Andaluz de Salud (SAS), al igual que el resto de sistemas regionales de

salud en España, tienen una serie de problemas importantes en común:

Un aumento del envejecimiento de la población con su consecuente aumento de

enfermedades crónicas. La relación de la edad con las enfermedades crónicas y

con la utilización de los servicios sanitarios está claramente establecida1. La

prevalencia de enfermedades crónicas en las sociedades avanzadas va en

aumento debido a múltiples factores entre los que cabe destacar: el aumento de la

esperanza de vida y los cambios de hábitos de vida.

Variabilidad de la práctica clínica. Hay poco estudios sobre variabilidad de la

práctica enfermera. Se estima que son similares a las médicas donde entre un 30-

40% de los pacientes no reciben una atención basada en la evidencia médica

disponible y entre un 20-30% la atención recibida es innecesaria o potencialmente

peligrosa2.

Contexto de crisis. Existe la necesidad de buscar la sostenibilidad del sistema

sanitario, donde se han perpetuado un aumento de la presión por reducir el gasto

como medida aislada y prioritaria3.

Estas situaciones han generado un aumento de la demanda y un aumento del coste

sanitario. Los enfoques distintos de gestión de los últimos años han demostrado que la

gestión de la demanda y la racionalización del gasto sanitario es una necesidad para

la sostenibilidad de nuestro modelo. El ciudadano debe ser el centro del sistema,

debemos utilizar y difundir las mejoras prácticas, una gestión clínica eficiente y

moderna que permita a los profesionales disponer de las herramientas necesarias para

una gestión de la demanda asistencial y una gestión de la salud, adecuadas a la

realidad, a las verdaderas necesidades de los ciudadanos y a las circunstancias del

país.

En este contexto, el SAS, a nivel de macro gestión busca, con sus profesionales,

medidas de eficiencia sanitaria y medidas para la gestión de la demanda. Un reflejo de

ello lo podemos encontrar en el compromiso para gestionar el conocimiento y la

tecnología con criterios de sostenibilidad en el IV Plan Andaluz de Salud4.

Cuando hablamos de gestión de la demanda enfermera, no debemos confundir con la

gestión a demanda enfermera o gestión compartida de la demanda.

La gestión a demanda enfermera es el servicio ofertado por la enfermera a cada

persona que acude a su consulta sin previa programación, ya sea espontáneamente o

por indicación de otro profesional. La gestión compartida de la demanda hace


6

referencia a un modelo organizativo, en el que los diferentes profesionales

enmarcados en equipos sanitarios dentro de las distintas unidades asistenciales

avanzan en la gestión de sus competencias para dar una respuesta más efectiva y

eficiente a las necesidades de la población. Está evidenciado que es el modelo de

gestión mas eficiente5. Entendemos por gestión de la demanda, a la organización de

los circuitos sanitarios para atender la población demandante. Es un concepto fácil de

entender, pero muy influenciado por muchos factores (agrupados en tres unidades:

paciente, profesional, organización) lo que hace muy complejo y dificultoso encontrar

una solución.

Los españoles son los ciudadanos europeos que más van al médico (8,1 veces frente

a las 5,8 veces de la media de la Unión Europea). La utilización de los servicios

sanitarios, y en concreto los de atención primaria, se ha convertido en un problema

que requiere un abordaje integral para solucionarlo. Existen motivos suficientes para

intentar reducir la utilización: es uno de los problemas más sentidos por los

profesionales, redunda en una mayor satisfacción del paciente, produce una mejoría

en la calidad de la atención, se optimiza la organización, se aumenta el tiempo con el

paciente, se refuerza la calidad de las entrevistas y se cuida la salud mental del

profesional6.

La frecuentación en Andalucía en la enfermería de Atención Primaria entre los años

2007 al 2010, se ha visto incrementada en un 30,63%, sobre todo por el aumento de la

Cartera de Servicios (prescripción, atención a demanda, informes dependencia, etc.).

Si tenemos en cuenta la frecuentación por tramos de edad, veremos que el 15,24% de

población mayor de 64 años (1.244.150 ciudadanos), nos consume el 50,74% del total

consultas médicas en el Centro de salud (19.906.400 consultas). Esto se debe no solo

al aumento al envejecimiento, sino también al aumento de las patologías crónicas y de

pacientes pluripatológicos1.

Por tanto, la atención a los pacientes crónicos constituye uno de los principales retos

para la mayoría de los sistemas regionales de salud. Expertos recomiendan un

abordaje multiprofesional con el autocuidado y la gestión de la enfermedad por parte

del paciente7. Para que los servicios sanitarios sean eficientes deben incorporar

nuevos modelos de gestión y reinventar lo que ya está inventado.

¿Qué papel puede jugar en este contexto la enfermería comunitaria y de familia?

Como pieza clave en el abordaje y emancipación de los pacientes crónicos, tal como

apunta la Estrategias en el Abordaje a la Cronicidad del Sistema Nacional de Salud8.

Una gran proporción de la actividad clínico-asistencial de la práctica clínica avanzada

en enfermería se centra en promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de

enfermedades, tanto de forma oportunista como el proceso de diagnóstico y

seguimiento de enfermedades crónicas, como hipertensión, diabetes mellitus,


7

enfermedades coronarias, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC),

insuficiencia renal crónica y problemas cerebro vasculares. La evidencia a nivel

internacional pone de manifiesto la imperiosa necesidad de incorporar nuevos modelos

de enfermería de prácticas avanzada (EPA) para mejorar la atención a los pacientes,

especialmente en los procesos crónicos9. Ejemplo de ello podemos encontrar las

aportaciones de la EPA en la atención a los procesos crónicos de Atención Primaria

del Reino Unido (anexo 1). Además, el estudio OCDE de los 12 países con EPA: la

evaluación de prácticas enfermeras avanzadas sobre cuidados, confirman

generalmente los resultados de precedentes revisiones de literatura determinando que

los enfermeros en práctica avanzada en los diferentes países pueden proporcionar

una calidad equivalente de cuidados en comparación de aquellos que proporcionan los

médicos en ciertos grupos de pacientes dentro de los cuidados primarios y en la

gestión de enfermedades crónicas.

Capítulo 2. Formulación del problema y estado del conocimiento.

En el estudio sobre el rol enfermero de los años 2000-2010 realizado por Nuria

Martínez y Mª Luz Fernández10, la enfermería ha desarrollado una mayor competencia

y capacidad de resolución de problemas sanitarios debido a la orientación de su

trabajo hacia los cuidados integrales del individuo, ampliando sus funciones al ámbito

docente, asistencial, gestor e investigador y empleando una metodología científica

basada en el conocimiento de la misma disciplina. Sin embargo, estas modificaciones

son más visibles en el plano docente e investigador que en asistencial.

En la reforma sanitaria de Atención Primaria hace casi 35 años, la actividad de

enfermería debía tener un papel clave. Indicaban que la consulta programada, la

preventiva y la atención domiciliaria debían constituirse como el centro de nuestra

actividad, y eso mejoraría la salud de la población. Así han aumentado en número y

nos han llevado a caer continuamente en la ley de los cuidados inversos enunciada

por Hart11 (hacer más a quien menos necesita). Nuestro esfuerzo en “controlar” a los

crónicos nos ha llevado a cronificarlos, a hacerlos dependientes de las consultas.

Difícilmente podemos encontrar en el SAS, una actividad tan distorsionada y tan

alejada de su concepto inicial, como la consulta programada de enfermería. La actual

perversión de esta actividad, que se limita en muchos casos a una toma de

constantes, hace necesaria una reflexión profunda sobre cuánto tiempo más estamos

dispuestos a seguir manteniendo esta carga de trabajo, que con los contenidos

actuales, presenta dudosa utilidad12.

El aumento de las enfermedades crónicas en el futuro en nuestra comunidad y en

España, plantea dejar paso el valor de la “curación” al de los “cuidados”13.


8

Se plantea el problema de renovar la consulta programa de enfermería para dar una

respuesta más eficiente hacia las necesidades actuales del colectivo de pacientes

crónicos.

Capítulo 3. Marco Teórico.

Nos vamos a sustentar para el desarrollo del este proyecto de gestión de cuidados, en

un modelo sobre la atención a la cronicidad y en las principales conclusiones de un

programa desarrollado por la doctora Anna Rogers14, en la Universidad de Manchester,

el proyecto WISE, un sistema de apoyo integral a la autogestión de las enfermedades

crónicas. Dicho sistema nos da la base en el proyecto para alcanzar el objetivo de

fomentar la autogestión de las enfermedades crónicas a la prestación de servicios de

atención rutinaria porque contempla la interacción entre tres niveles diferentes: los

pacientes, los profesionales y el sistema sanitario.

Principales conclusiones obtenidas en los niveles que afecta a la propuesta, el

paciente y el profesional:

1. Las estrategias aplicadas por los enfermos crónicos para afrontar la enfermedad.

Los mecanismos de apoyo a la autogestión deberían establecerse a partir de estas

estrategias y de la opinión que tenga el paciente sobre su enfermedad.

2. El "punto" o momento al que llega el individuo en el transcurso de su enfermedad,

por ejemplo, cómo la enfermedad va cambiando con el tiempo; las posibles

recidivas y recuperaciones; y los diferentes tipos de información y formas de

atención sanitaria que necesitan recibir de los familiares y los profesionales de la

salud.

3. Las redes sociales del entorno del enfermo, los sistemas de atención sanitaria y el

acceso a los recursos tanto dentro como fuera del sistema socio-sanitario del

individuo.

4. Mejorar el contenido de las consultas ofreciendo una formación más adecuada a

los profesionales, proporcionándoles estrategias que puedan utilizar con el fin de

intentar negociar los planes de cuidados a la vez que respetan y valoran los

conocimientos y la experiencia adquiridos por los propios enfermos.

5. Para los profesionales que trabajan en los centros de salud, existe una tensión

entre la aceptación de la capacidad de decisión del paciente y el fomento de la

autogestión y la necesidad de desarrollar sus propias facultades profesionales.

Aunque los profesionales de la salud pudieran plantearse cambiar su forma de

actuar para fomentar el aumento de la autonomía del enfermo, este cambio no

tiene por qué ocurrir de forma inmediata, y probablemente necesitaría más que la

simple confianza en el enfermo para compartir con éste la responsabilidad y la


9

capacidad de decisión. Necesitamos desarrollar estrategias y mecanismos de

apoyo más específicos dentro de la consulta.

6. Más que de autogestión, los profesionales de la salud prefieren hablar de la

posibilidad de establecer un sistema de competencias compartidas para el manejo

sanitario de enfermedades crónicas. Definir y negociar los límites de los cuidados

sanitarios parece constituir un factor importante para el apoyo profesional a la

autogestión en el ámbito de la medicina general (por ejemplo, fomentar la

autogestión y experimentar dentro de ciertos parámetros).

Y un modelo de "curso vital" sobre la enfermedad crónica de José Miguel Asencio15 y

colaboradores. Aunque el foco del artículo está puesto en cómo aprovechar sus

componentes para la gestión de casos, el modelo se puede aplicar en cualquiera de

las fases de la enfermedad crónica. Dicho modelo plantea las deficiencias de los

actuales sistemas regionales de salud en la atención de enfermedades crónicas,

sistemas muy resolutivos en las enfermedades agudas, pero ineficientes en las

enfermedades crónicas. Éste nos da un marco a nuestro proyecto, quien establece

unos proveedores de salud proactivos y una continuidad de cuidados junto a una

mejora y aumento de las capacidades de autocuidados en los pacientes, buscando

una actitud proactiva por partes de ellos hacia la enfermedad y de afrontamiento y

adaptación a la nueva situación, consigue un aumento de la calidad de vida y retardo

de las complicaciones derivadas de la enfermedad crónica a largo plazo en el tiempo.

Dentro de las numerosas patologías crónicas que existen, entiendo por ellas tal como

se define en la Estrategia de Cronicidad del Sistema Nacional de Salud año 2012,

como enfermedades de larga duración y generalmente de progresión lenta, además de

conllevar una limitación en la calidad de vida de las personas afectadas y de las

personas cuidadoras, y ser causa de mortalidad prematura y ocasionan efectos

económicos importantes en las familias, las comunidades y la sociedad, la propuesta

de mejora se centrará en las patologías de mayor impacto sanitario y económico. Se

seleccionan:

A. Diabetes Mellitus tipo II. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha

pronosticado que en el año 2030 la diabetes afectará a 370 millones de personas,

lo que supone un aumento de un 114% con respecto a las últimas cifras

publicadas por esta entidad, correspondientes al año 2000. La prevalencia de la

diabetes en España es superior a la de otros países europeos o de Estados Unidos

(EEUU). Incluso teniendo en cuenta que se calcula que alrededor del 50% de la

enfermedad permanece sin diagnosticar 16. Además del coste del tratamiento y

control, supone un gran gasto derivado de la atención de las complicaciones

originadas por el mal control metabólico de los pacientes: amputaciones,

nefropatías, retinopatía diabética, etc. La diabetes tipo II es la de mayor


10

prevalencia con diferencia entre las otras variedades de la enfermedad.

B. La EPOC constituye una de las patologías crónicas más relevantes. Ha crecido un

163% en los últimos años; en 2020 se cree que será la tercera causa de mortalidad

en el mundo, y el gasto en su tratamiento alcanza el 2% del presupuesto del

Ministerio de Sanidad y Política Social17. Representa una de las causas más

importantes de morbimortalidad, con una prevalencia en España del 10,2% en

población de 40 a 80 años. En los últimos años ha pasado a definirse no solo como

una enfermedad obstructiva pulmonar sino también como una enfermedad

sistémicaEn nuestro medio se estima que las exacerbaciones generan el 10-12%

de las consultas de atención primaria, entre el 1-2% de todas la vistas a urgencias

y alrededor del 10% de los ingresos. La EPOC es la tercera causa más frecuente

de ingreso hospitalario (2,5%), con una estancia media entre 8-10 días. Se calcula

que un enfermo con EPOC genera un coste sanitario directo medio de 1.876

euros/año; una parte importante del coste corresponde a la hospitalización

(43,8%), seguido de los costes de la medicación (40,8%) para el control de la

enfermedad. Casi el 60% del coste global de la EPOC es imputable a la

exacerbación. Tampoco hay que olvidar la elevada tasa de reingresos 18.

C. La IC es un problema sanitario de primer orden en nuestro país, aunque no

disponemos de cifras que permitan dimensionar su impacto con exactitud por falta

de estudios con diseño apropiado. La IC consume enormes recursos sanitarios: es

la primera causa de hospitalización de mayores de 65 años y representa el 3% de

todos los ingresos hospitalarios y el 2,5% del coste de la asistencia sanitaria19.

Capítulo 4. Pertinencia del proyecto

La gestión ineficiente de los cuidados perjudica a la sociedad porque genera

inseguridad e ineficiencia, y aumenta la medicalización y el gasto, dejando sin resolver

los problemas de cotidianidad de los pacientes y sus cuidadores. Incumpliéndose

además las recomendaciones de racionalidad y competencia que se plantean para el

abordaje de cronicidad y la dependencia en los países de nuestro entorno7.

El SAS se ha caracterizado, entre otras muchas cosas, en la producción y utilización

de los procesos asistenciales en crónicos. El hecho de que no exista en dicho sistema

regional de salud, al igual que en otros, un instrumento que guíe a la enfermería de

familia y comunitaria en la consulta programada y a demanda en la atención de

crónicos, genera que todo ese conocimiento, junto con la ultima evidencia en

cuidados, se aplique con un alto grado de variabilidad y poca eficiencia, aplicándose

aquí en gran parte en función de las prioridades de las políticas de macro gestión a

corto plazo.


11

Capítulo 5. Objetivo General

Generar una propuesta de mejora de gestión de cuidados para mejorar la eficiencia y

los cuidados en la demanda clínica enfermera de pacientes crónicos en Atención

Primaria, tanto en la programada como en la consulta a demanda, complementándolas

las dos mediante herramientas la gestión compartida de la demanda y algunas

funciones de EPA, integrando la última evidencia disponible en cuidados.

Objetivos a largo plazo:

Un mayor grado de autocuidado e independencia en el proceso salud-enfermedad.

Generar pacientes proactivos (emancipados) en su enfermedad crónica, que sean

dueños de sus autocuidados y por tanto de su enfermedad, para mejorar el control

de las enfermedades crónicas.

Una mejor eficiencia en resultados en salud. Retardar y/o disminuir la aparición de

las complicaciones y de los ingresos hospitalarios.

Mejorar la demanda, estableciendo las periodicidades de control y seguimiento en

función de la mejor evidencia, rompiendo con la auto demanda generada por los

profesionales.

Mejorar la satisfacción y calidad de vida de los pacientes crónicos.

Ser una iniciativa prometedora dentro del ámbito autonómico en la gestión de

pacientes crónicos.

Capitulo 6. Ámbito del proyecto.

El proyecto se realizará en el centro de salud de Palma del Río, Córdoba. El municipio

cuenta con una población de 21537 personas (padrón 2011). La población de hombres

es de 10731. La población de mujeres es de 10806. Según podemos apreciar en el

anexo 2, pirámide poblacional de Palma del Río, tiene forma de hucha. Se trata de una

pirámide con perfil regresivo. Indica baja mortalidad y muy baja natalidad, y una

población regresiva.

El centro de salud tiene 12 cupos de pacientes, atendidos cada uno por un médico y

una enfermera. Están personalizados, a excepción e varias tareas dispensatorias:

extracción en el centro, curas e inyectables en el centro, vacuna y niño sano. La

unidad de gestión clínica (UGC), la UGC de Palma del Río a la que pertenece éste

centro está acreditada por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA).

Dentro de los valores de la UGC, establecidos dentro del marco de bioética del SAS

2011-204, agrupados en los cuatro principios de la Bioética: el de no maleficencia,

justicia, autonomía y beneficencia20, destacamos:

- El compromiso con el ciudadano, facilitando la accesibilidad y la prestación de


12

cuidados, sustentado por el aumento de competencias, y el aumento de nuestras

capacidades de resolución de las principales necesidades de salud de la

ciudadanía.

- El compromiso con nuestra empresa, De alcanzar los objetivos acordados a nivel

de mesogestión (Distrito Sanitario), más que por una obligación administrativa, por

una actitud de responsabilidad del trabajo.

- El compromiso con sus profesionales. Que son el motor y pieza angular de la

UGC. Dando las herramientas para buscar y aplicar la mejor evidencia cuidados y

los procesos asistenciales integrados, y facilitar y dar la formación sentida y

necesaria para mejorar la seguridad del paciente, reducir la variabilidad de la

práctica clínica y buscando la mejor eficiencia en salud.

Capítulo 7. Cartera de clientes.

- Cliente interno. Médico y enfermera de atención de primaria que aborde en sus

tareas la demanda clínica programada y a demanda de pacientes crónicos.

- Cliente externo. Paciente con patología crónica de diabetes mellitus tipo II (DM tipo

ll), EPOC y/o insuficiencia cardiaca (IC).

Capítulo 8. Cartera de servicios.

Tomando como marcos de intervención en la Cartera de Servicios la gestión de los

procesos asistenciales integrados (PAI) del SAS en DM tipo II, EPOC e IC y el acto

único: Gestión de citas con el profesional, con la solicitud de pruebas y con otros

profesionales, la gestión de servicios aplicados mediante las intervenciones

enfermeras del proyecto de gestión al cliente externo son:

a) Demanda clínica enfermera programada y a demanda.

b) Servicio de seguimiento de enfermedades crónicas.

c) Servicio de dispensarización de pruebas: laboratorio, retinografías, electros,

espirometrías.

d) Servicio de derivación a otros profesionales.

e) Servicio de redes sociales para promoción de las patologías crónicas.

f) Seguimiento telefónico.

g) Gestión proactiva de los pacientes.

h) Servicios de cuidados de las patologías crónicas.

i) Servicio de educación en salud individualizada.

Capítulo 9. Análisis de situación.

El análisis de situación se ha realizado mediante dos grupos de profesionales

enfermeros que trabajan en Atención Primaria.


13

- Técnica Delphi. OPINIÓN EXPERTOS. Uno formado por profesionales base y

cargos intermedios del nivel asistencial de diferentes UGC entre Córdoba y Sevilla

mediante técnica Delphi. Dicha técnica, realizada a través del correo y trato

personal o telefónico, es una metodología cualitativa a través de opinión de

expertos, pasando varios cuestionarios y la retroalimentación de ellos para su

consenso. El objetivo de la técnica fue conocer la opinión de los profesionales

sobre la utilidad de un instrumento que dirija la consulta programada de crónicos.

Trabajadores de varias UGC. Grupo de unos 30 profesionales donde participaron

hasta el final 16. De estos 16, cuatro son cargos intermedios, coordinadores de

cuidados y 12 enfermeros bases. De ellos, seis son eventuales con más de 5 años

de experiencia en Atención Primaria y diez propietarios con plaza.

Se les pasó carta de presentación y responder varias preguntas cerradas con

SI/NO: ¿crees que existe mucha variabilidad de la práctica enfermera en la

consulta programada de enfermería?, ¿crees que tiene utilidad la consulta

programada de enfermería?, ¿modificarías algo?

Se les mando retroalimentación con una última pregunta: ¿ayudaría un instrumento

de guía en la consulta programa formado por la evidencia disponible en cuidados

sustentándose en la enfermería de practicas avanzadas y la gestión compartida de

la demanda?

La gran mayoría, entorno al 90%, contestaron que existe mucha variabilidad de la

práctica clínica en la consulta programa de enfermería, con una visión de gran

utilidad. Cambiarían cosas, la mitad de opiniones referente al contenido y la otra

mitad en tiempos y al volumen de la demanda.

Hubo una mayoría absoluta en la última pregunta donde afirman todos que

ayudaría un instrumento de guía en la consulta programada.

- Y el otro entre los miembros de la zona de aplicación del proyecto, los

profesionales enfermeros de la UGC de salud de Palma del Río mediante la

técnica DAFO. El objetivo de dicha técnica fue conocer las estrategias de éxito

para la implementación del proyecto en la UGC de Palma del Río.

Dicha técnica es una metodología de estudio de la situación de un proyecto

analizando sus características internas y su situación externa. Después del DAFO

aplicamos el análisis CAME, que se realiza para establecer estrategias para

afrontar la situación del proyecto con éxito. Se realizó en el Centro de Salud de

Palma del Río, donde participaron el 73%(11 profesionales) de los enfermeros de

Atención Primaria, durante una hora de reunión aproximadamente. Se realizó una

explicación del objetivo de la reunión, el objetivo del proyecto. Se estuvieron

analizando las ventajas y dificultadas a nivel externo e interno en la Unidad para la

exitosa implantación del proyecto, y las posibles estrategias para potenciar o


14

mejorar las ventajas y deficiencias analizadas respectivamente.

- El análisis DAFO recoge los siguientes resultados:

AMENAZAS

Aumento de las cargas de trabajo por los recortes.

Laboratorios en contra de medidas de eficiencia que puedan generar disminución del consumo de fármacos.

Variabilidad de la práctica clínica a nivel de meso gestión.

Disminución de recursos sanitarios por los recortes.

DEBILIDADES

Desmotivación de los compañeros hacia el trabajo.

Falta de espacios para desarrollar el trabajo de enfermería en el centro de salud.

Plantilla de edad avanzada.

OPURTUNIDADES

Cumplimiento de objetivos en Distrito.

La accesibilidad a recursos como Guía de Salud y PAI a través de la red en la consulta sanitaria.

La ampliación de jornada ofrece medidas de ahorro y consecución de objetivos.

Mejora de inversión en las tecnologías de la información y conocimiento (TIC).

Interés a nivel político y sanitario de la atención de los procesos crónicos.

FORTALEZAS

Interés en la formación y en la necesidad de ella.

Medidas adoptadas en la UGC para el control de la demanda.

Modelo de trabajo en gestión compartida de la demanda.

Motivación hacia las nuevas competencias de enfermería.


15

La matriz DAFO/CAME recoge los siguientes resultados:

LINEAS ESTRATÉGICAS

DEBILIDADES

Desmotivación de los compañeros hacia el trabajo.

Falta de espacios para desarrollar el trabajo de enfermería en el centro de salud.

Plantilla de edad avanzada.

FORTALEZAS

Interés en la formación y en la necesidad de ella.

Medidas adoptadas en la UGC para el control de la demanda.

Modelo de trabajo en gestión compartida de la demanda.

Motivación hacia las nuevas competencias de enfermería.

AMENAZAS

Aumento de las cargas de trabajo por los recortes.

Laboratorios en contra de medidas de eficiencia que puedan generar disminución del consumo de fármacos.

Variabilidad de la práctica clínica a nivel de meso gestión.

Disminución de recursos sanitarios por los recortes.

Estrategia de Implementación

Estrategia de Formación

OPURTUNIDADES

Cumplimiento de objetivos en Distrito.

La accesibilidad a recursos como Guía de Salud y PAI a través de la red en la consulta sanitaria.

La ampliación de jornada ofrece medidas de ahorro y consecución de objetivos.

Mejora de inversión en las TIC.

Interés a nivel político y sanitario de la atención de los procesos crónicos.

Estrategia de

Implementación

Estrategia TIC

Capítulo 10. Líneas estratégicas.

Las líneas estratégicas claves para la implementación de la propuesta de trabajo en la

UGC piloto, obtenidas a través del análisis de situación son:

1º. Estrategia de Formación.


16

Formación que va encaminada a difundir el contenido de COENCRO a desarrollar en

las consultas enfermeras de crónicos a los profesionales implicados para el correcto

desarrollo e implementación de la guía en la UGC.

Los cursos deberán ser acreditados por la ACSA. Contenido de los cursos:

- Planteamiento del problema y pertinencia del proyecto. Introducción de la

propuesta. Marco teórico. Fases de implementación.

- Cuidados generales por niveles.

- DM tipo II. Propuestas de consultas enfermeras por año y niveles.

- IC. Propuestas de consultas enfermeras por año y niveles.

- EPOC. Propuestas de consultas enfermeras por año y niveles.

Objetivo específico: Capacitar a los profesionales enfermeros que atienden las

consultas enfermeras de crónicos en la UGC para la correcta aplicación de

COENCRO.

Actividades:

- Elaboración una guía de bolsillo de COENCRO para su utilización en la consulta.

- Difusión de un programa formación semanal. Se realizan un total de 5 con una

duración máxima de 45 minutos.

Evaluación:

- Control de asistencia: actas de firmas de las sesiones.

- Cuestionario de 10 preguntas tipo test antes y después de cada sesión de

formación para valorar impacto.

- Presentación a la dirección de la UGC la guía de bolsillo.

2º. Estrategia de Implementación.

Objetivo específico: Generar las medidas pertinentes para el correcto funcionamiento

de COENCRO por la enfermera que atiende la consulta de crónicos programada y a

demanda.

Actividades:

1. Elaboración conjunta médicos-enfermeros de recomendaciones internas a través

de guías de práctica clínicas (GPC) o protocolos, de derivación en la consulta

enfermera, gestión de pruebas y establecer las pautas para “medicación enfermera

avanzada”7, 11,21.

La derivación se producirá cuando el profesional que atiende al ciudadano

entiende que es competencia de otro profesional el resolverle su demanda.

Las derivaciones se pueden dar de cualquiera de estos profesionales de Atención

primaria entre sí: Enfermera Comunitaria, Médico de Familia, Trabajadora social,

Enfermera Gestora de casos22.

Para normalizar las derivaciones tendrán que cumplir unos requisitos mínimos:

• Se realizará mediante la historia de salud de la aplicación Diraya.


17

• Se especificará en la historia el motivo de la derivación.

• Se le dará la cita para el profesional que corresponda en la misma consulta

favoreciendo el acto único.

La “administración avanzada enfermera de medicación” 21, como refiere la autora

Nuria Cuixart, citado por A. J. Valenzuela, en este contexto y entorno, lo

denominamos como la acción donde la enfermera puede “prescribir como

colaboradora de un prescriptor independiente” (el médico). El objetivo es poder

modificar dosis, no poner o quitar medicación, en el contexto de diabetes mal

compensada para conseguir el pacto objetivo a través de pautas acordadas entre

los facultativos a través de la gestión compartida de la demanda en la UGC.

2. Colocación de un lugar visible en cada consulta enfermera de un póster resumen

de COENCRO por patologías.

3. Formación avanzada de la guía a dos enfermeros para ofertar tutorización diaria

para cualquier duda o consulta generadas en dicha aplicación.

4. Coordinación un programa de sesiones clínicas. Total: 9 sesiones clínicas en 9

semanas. Una por cada nivel en cada patología.

5. La dirección y encargado realizaran un “feedback” continuo con los implicados en

el desarrollo del proyecto para una evaluación de mejora continua.

6. Reuniones semanales entre todos los profesionales implicados y como mínimo uno

de los dos enfermeros que llevan la tutorización para abordar problemas surgidos

de interés clínico para el desarrollo de COENCRO en las consultas de enfermería.

Evaluación:

- Presentación del protocolo de derivación y pautas de “mediación avanzada

enfermera” generado y los póster resumen colocados en la consultas a la

Dirección del centro y al encargado del proyecto.

- Registro de las consultas realizadas a los tutores responsables.

- Actas de firmas de las sesiones clínicas y las reuniones semanales para

abordar problemas presentados en la propuesta con el orden del día.

- Evaluación del impacto: Auditoría interna antes y después de la etapa de

implantación para valorar la aplicación de la guía.

3º. Estrategia TIC. Como recurso de apoyo en la búsqueda de la autogestión de la

enfermedad crónica en el paciente, de transmisión de información para sus

cuidadores, su participación e intercambio de impresiones con los profesionales

sanitarios en dicho campo y como medio para fomentar las inquietudes del profesional

en la búsqueda de la última evidencia en cuidados en el desarrollo de sus

competencias.

La evidencia científica ha demostrado que las personas que autogestionan su

enfermedad, habiendo recibido apoyo para conseguirlo, consiguen mejores resultados


18

en el control de la misma que aquellos que no lo hacen.

Se podrá desarrollar paralelamente con las otras dos estrategias.

Objetivo específico: Fomentar los autocuidados y los cuidados hacia las personas con

patologías crónicas consultando las redes sociales.

Actividades:

- Selección de dos profesionales encargados de crear una página en redes sociales

(Facebook, al ser preferida en España seguido muy de lejos de Twitter y Tuenti)

denominada: “Pacientes crónicos y familiares activados y conectados. UGC Palma

del Río”, siguiendo las recomendaciones de uso general de la Red de Salud de

Andalucía (http://www.redsaludandalucia.es/participa/recomendaciones-de-uso-

general).

- Selección de un responsable para las colocaciones de artículos y páginas webs de

interés sanitarias o de información relevante acorde con el objetivo, propuestas por

los profesionales del centro una vez por semana.

- Comunicación externa a través de asociaciones de patologías crónicas, ayuda a

domicilio, cuidadoras, consulta programada enfermera, etc. de la creación de la

página.

- A través de la consulta conjunta medico enfermero asesorar y resolver dudas en

cuidados y salud de la población.

Evaluación:

- Elaboración y puesta en funcionamiento de la página en redes sociales: “pacientes

crónicos y familiares activados y conectados. UGC Palma del Río” en Facebook.

- Difusión a través de varias noticias en la prensa escrita de ámbito local.

Capítulo 11. Intervenciones enfermeras y sistema de evaluación del proyecto:

Estructura y contenido de la propuesta.

Como ya afirmaba Corbin23, la atención a pacientes crónicos precisa un

abordaje flexible, individualizado, adaptando el cuidado de la Salud a las distintas

fases de la enfermedad, las necesidades de la persona, sus intereses, sus seres

queridos y el medio cultural en el que hay que proveer la atención. COENCRO es un

plan normalizado de trabajo de la consulta programada y a demanda de enfermería de

los pacientes crónicos, donde en función de las necesidades, nivel sociocultural y

expectativas del paciente y en función del funcionamiento de la UGC y del criterio del

profesional se individualizará los cuidados e intervenciones enfermeras.

Se establecen tres niveles de actuación en la demanda clínica enfermera

programada, en función de la situación temporal donde se ubique el paciente desde el

inicio de la enfermedad crónica:

- Nivel 1. Comprende desde el debut del diagnóstico hasta los 3-6 meses. Es el


19

periodo donde el objetivo es conducir al paciente a la adaptación a la nueva situación,

empatizando, apoyando, enseñado y asesorando en las necesidades detectadas. Es

más realista hablar de adaptación a la enfermedad que de aceptación, puesto que los

procesos de pérdida son constantes y el enfermo debe reconstruir nuevas identidades

según su estado.

Los profesionales tienden a relacionar la mala adherencia con la negación de la

enfermedad, pero algunos pacientes se sienten amenazados por las exigencias de

tratamiento y control y por sus consecuencias en su calidad de vida, y

conscientemente optan por no seguir las recomendaciones. Se deben tener en cuenta

en este primer nivel, las múltiples dimensiones psicosociales en el proceso de

enfermedad crónica, pactando objetivos comunes con el paciente24 y siendo flexible en

su consecución.

- Nivel 2. Seguimiento y control de las enfermedades crónicas. Hasta la aparición de

las primeras complicaciones derivadas de la enfermedad o ingresos hospitalarios

tratando de alcanzar el máximo empoderamiento del paciente ante la enfermedad

crónica.

- Nivel 3. Aparición de las primeras complicaciones y/o ingresos hospitalarios. En el

empoderamiento del paciente respecto la enfermedad crónica en este nivel cobra

especial importancia dos cosas: el papel de la familia (importante en todos los niveles

pero con mayor protagonismo aquí), dónde puede jugar pieza clave en la autogestión

de la enfermedad, pudiendo ser el transmisor de cuidados de la consulta programada

y a demanda en vez del paciente.

Utilizando la gestión compartida de la demanda, que es modelo más eficiente y

productivo para el personal de enfermería en la consulta de atención primaria5, que

además favorece la incorporación de funciones o tareas de EPA, la finalidad de

COENCRO es:

- Mejorar la identidad de la demanda clínica de enfermería comunitaria y de familia en

procesos crónicos.

- Disminuir la variabilidad de la práctica clínica.

- Mejorar eficiencia y resultados en salud.

- Proporcionar la última evidencia en cuidados.

Dentro de las intervenciones de EPA propuestas en la utilización de COENCRO

son:

- Gestión de pruebas diagnósticas. Existe numerosa evidencia que avala dicha

actividad, junto con la recepción de resultados11, 25-27.

- Derivación a otros profesionales. Médico de atención primaria, enfermera de atención

primaria, enfermera gestora de casos o trabajadora social.

- Medicación avanzada enfermera21, 28. A partir de un protocolo resultado de la


20

colaboración entre médico y enfermero o del centro donde se esté trabajando, aunque

se recomienda que se utilice uno existente de guías de salud o institución sanitaria con

una mejor evidencia clínica.

La estructura de COENCRO:

1. Unos cuidados generales por niveles. Independientemente de la patología tratada.

2. Intervenciones enfermeras en la DM tipo ll, EPOC e IC. Establecidas en un número

determinado de consultas programadas por año ordenado por patologías y niveles. La

consulta a demanda se establecerá como complemento a la programada, derivando

aquí al paciente para consultas, dudas o resolución de problemas planteados fuera de

la programada. La estructura de cada consulta seguirá el siguiente orden, con unas

actuaciones específicas en cada una de ellas:

a) Valoración.

b) Intervenciones enfermeras. Conjunto de intervenciones enfermeras e

intervenciones de prácticas avanzadas.

c) Criterios de resultados. Por indicadores NOC (Nursing Outcomes Classification),

que van conjuntamente con sus intervenciones.

Dichas actuaciones se podrán cambiar entre las consultas u omitir en función de las

necesidades del paciente o la factibilidad en la organización.

3. Indicadores de resultados ordenados por patologías y por niveles:

- Los indicadores por patologías. Obtenidos mayoritariamente de los acuerdos de

gestión del SAS con los responsables de Atención Primaria.

- Los indicadores por niveles, independientemente de la patología tratada, están

obtenidos por criterios de resultados NOC.

1. Cuidados generales por niveles:

Propuesta de cuidados generales a tratar por niveles. Esta clasificación es orientativa,

pudiendo estar un mismo diagnóstico en varios niveles u omitirse en función del

contexto y características físico emocionales del paciente.

- Nivel 1. Diagnóstico y primeros meses de enfermedad. Esta situación de

enfermedad crónica para el paciente es todo nuevo. Habrá que incidir en la

educación para conocimiento de su enfermedad, cambiar a nuevos hábitos de

estilo de vida saludable sino los posee29-33 (Anexo 3).

- Nivel 2. Evolución en el tiempo sin aparición de ingresos o complicaciones

graves de la enfermedad. Habrá que conseguir en este nivel una adherencia al

tratamiento para retardar las complicaciones y fomentar el autocuidado

(proactividad) de la enfermedad crónica29-33 (Anexo 4).

- Nivel 3. Primeras complicaciones graves e ingresos hospitalarios. Aquí se

redactan los diagnósticos más frecuentes al alta. Se pretende conseguir reducir


21

los ingresos hospitalarios y dar una continuidad de cuidados al alta29-33

(Anexo 5).

2. Diagnósticos más prevalentes e intervenciones enfermeras en la DM tipo ll,

EPOC e IC añadidos a la estructura de la consulta programada por año ordenado

por patologías y niveles.

2.1. DM tipo ll.

Evidencia aplicada en las consultas y grado de recomendación según de SIGN (Anexo

6)34:

o La educación en diabetes mejora de forma modesta el control glucémico y

puede tener un impacto beneficioso otras variables de resultados (calidad de

vida, pérdida de peso, etc.). A las personas con diabetes se les debería ofrecer

una educación estructurada en el momento del diagnóstico y, después, de

forma continuada, en función de sus necesidades regularmente revisadas(A).

o Las intervenciones que consideran un papel activo del paciente para tomar

decisiones informadas mejoran los autocuidados y el control glucémico(A).

o El autocontrol de los pacientes diabéticos mejora el control glucémico. En

personas con DM tipo ll se debe recomendar el autocontrol de la enfermedad

fomentando la participación del paciente(A).


22

Nivel 1: 6 consultas en cuatro meses

1ª Consulta

Valoración. Patrones funcionales de Gordon. Valoración focalizada en los patrones:

- Percepción de la salud:

Tratamiento: sin medicación, antidiabéticos orales (ADO), insulina o tratamientos mixtos.

Tensión arterial, glicada (si no la tiene realizada en los últimos meses).

Del estado de cambio: Evaluar el estadio de cambio de comportamiento según el modelo de Prochasca y Di

Clemente, siendo la segunda parte del enfoque TOPICs de Rogers35, (adaptado para la utilización en el

instrumento de consulta enfermera) tras realizar la primera parte en la consulta uno al tomar datos relevantes para

evaluar la conducta a modificar tras el diagnóstico.

- Nutrición-metabólico:

Dieta: valoración de los hábitos dietéticos del paciente: Dieta habitual que realiza (legumbres, hidratos de

carbonos de absorción rápida y lenta, verduras, carnes y/o pescado, fibras y alcohol...), cantidades (apetito), si

pica entre horas...Opcional: Cuestionario de la adherencia a la dieta mediterránea36,

IMC (índice de masa muscular).

- Actividad-ejercicio: Sedentario, tipo de actividad física si realiza y rutina semanal, problemas para realizarlo

(físicos, emocionales, otros...), cognitivo perceptivo.

Intervenciones enfermeras y criterios de resultados:

- NIC: 5602-Enseñanza: proceso de enfermedad: diabetes. Nociones básicas de supervivencia: en que

consiste, base del tratamiento (dieta, ejercido, tratamiento y autocontrol) y complicaciones agudas y crónicas.

NOC: 1803-Conocimiento proceso de la enfermedad.

- NIC: 5616-Enseñanza de medicamentos prescritos (insulinas/ADO).NOC:1808-Conocimiento medicación.

- NIC: 5510-Educación sanitaria: Autoanálisis: Importancia y técnica de realización. Comprobación in situ.

Anotación e indicación de la frecuencia y momento del autoanálisis.

- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria. Las guías de práctica clínica34 (GPC) recomiendan una reducción

de peso para mantener un peso deseable. En general, se recomiendan valores de IMC del 19-25 kg/m2. En

pacientes obesos y con sobrepeso, se aconseja una pérdida de peso del 5%-7% del peso actual y de forma

gradual (0,5-1 kg por semana). Los pacientes con hipertensión (HTA) esencial y DM 2 sin nefropatía deberían

recibir tratamiento para bajar su presión arterial (PA) hasta conseguir una presión arterial diastólica (PAD)

<80 mmHg y una presión arterial sistólica (PAS) <140 mmHg.

NOC: 0906-Toma de decisiones.

- NIC: 5230-Aumentar el Afrontamiento: NOC: 1302-Afrontamiento de problemas.

- NIC: 5240-Asesoramiento. Derivación para cualquier duda o consulta a nuestra consulta a demanda. Citar

para la segunda consulta a la semana (acto único). NOC: 1908-Detección de riesgo.

- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria. Revisión de glicada (HbA1c): prueba de laboratorio en sangre

venosa para valoración del control glucémico en la diabetes. Solicitud sino la tiene hecha en los últimos

meses. Objetivo orientativo menor o igual del 7%34, siendo menos estrictos en pacientes ancianos, esperanza

de vida limitada y preferencias del paciente una vez informados.

Si está realizada: >7 revisión a los 3-4 meses. Si <7 repetir a los 6 meses36. NOC: 1908-Detección de riesgo.

- NIC: 2390-Prescribir medicación. Prescripción de tiras reactivas36. Recetar en función de los criterios del

proceso asistencial integrado. Establecer pauta de controles para traer en la siguiente consulta e ir valorando

conjuntamente.


23

2ª Consulta(a la semana)



La hemoglobina glicada. Objetivo control < 7.

Los autoanálisis pautados.

Como se administra el tratamiento de la diabetes, si tiene. Se valorará grado de conocimiento que tiene y

grado de adherencia él. Valorar el sitio de inyección si está con insulina y la rotación.



- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente:

Entrevista motivacional 37. “Ayudar al paciente a que adquiera el compromiso y alcancen el deseo de

cambiar” (Miller y Rollnick). Una escucha activa y reflexiva junto con la empatía puede que sean las herramientas

más útiles en este tipo de intervención, pues lo primordial es reflejar lo más exacto posible lo que el paciente

quiere decirnos. Sólo así, seremos capaces de ayudarle a tomar sus propias decisiones, a potenciar las

verdaderas cosas auto motivadoras y aminorar o alterar aquellos aspectos que se interponen en un proceso de

cambio. NOC: 1209-Motivación. El profesional de salud tiene un papel facilitador que señala las contradicciones

entre la conducta actual del paciente y lo que él considera como valores y bienes para su vida y su salud. El

objetivo final es aumentar la motivación personal intrínseca para que así surja un cambio, más que imponerlo

desde el exterior35. Se ha demostrado efectiva para los cambios en hábitos relacionados con el ejercicio y la dieta.

Pacto objetivo con el paciente. El objeto es establecer un pacto objetivo para el control de la enfermedad. Se

establecerá como medida la glicada (tercera fase del modelo TOPIC).

- NIC: 7910-Consulta: Asesoramiento en autoanálisis. Pautar para la siguiente visita como realizarlos. NOC:

0906-Toma de decisiones.

- NIC: 5614-Enseñanza dieta prescrita. Consejo dietético intensivo36. NOC: 1802-Conocimiento: dieta prescrita.


para la tercera consulta a la semana (acto único). NOC: 1908-Detección de riesgo.

- NIC: 2380-Manejo de la Medicación. Medicación avanzada enfermera. Modificar pauta en función del

protocolo interno para ir regulando las cifras de autocontroles.




Consumo de alcohol. Existe consistencia sobre el efecto beneficioso del consumo moderado de alcohol en las

personas diabéticas, por lo que en aquellos diabéticos con este hábito no es necesario contraindicarlo.

Se recomienda limitar su consumo a un máximo de dos-tres unidades/día en hombres y una-dos unidades/día en

mujeres34.

Consumo de tabaco. Opcional si fuma, Test de Fagerstöm, para valorar el nivel de dependencia y el test de

Richmond38 para valorar la motivación para dejar de fumar.

Intervenciones enfermera y criterios de resultados:

- NIC: 7910-Consulta: Resolver dudas de las anteriores consultas y asesoramiento en autoanálisis. Pauta para

la siguiente consulta como realizarlos. NOC: 1619-Autocontrol de la diabetes.

- NIC: 5510-Educación sanitaria: Educación en ejercicio y tratamientos. Alcohol, tabaco: consejo básico

antitabaco. NOC: 1602-Conducta: fomento de la salud.


para la cuarta consulta a las dos semanas (acto único). NOC: 1908-Detección de riesgo.

- NIC: 2380-Manejo de la Medicación. Medicación avanzada enfermera. Asesorar en modificación de

tratamientos de inicio prescritos en pacientes insulinodependientes en función del protocolo interno para ir

regulando las cifras de glucemias en autocontroles.


24

4ª Consulta(a las dos semanas)



Valoración conjunta de autoanálisis. Hacer reflexionar sobre los controles y las causas de dichos resultados.

Adherencia al tratamiento. Son muchas las escalas utilizadas en atención primara para valorar la adherencia

al tratamiento. La gran mayoría de ellas presentan el inconveniente de tener bajo valor predictivo. Se ha

demostrado que los indicadores de NOC permiten valorar con una validez aceptable el régimen terapéutico en

enfermedades crónicas39. El estudio de José Miguel Morales Asencio y Juan Carlos Morilla40 y otros

colaboradores, a través de 3 indicadores de la NOC (GIPS-3), se ha mostrado capaz de detectar la presencia de

problemas de régimen terapéutico en población con problemas crónicos con una buena validez interna y fiabilidad

interobservador (Anexo 7).

Intervenciones enfermeras y criterios de resultados :

- NIC: 5510-Educación sanitaria: Complicaciones crónicas en la diabetes (derivadas de las afectaciones de la

micro circulación por el mal control y empeorado por el tabaco sí fuma). NOC: 1803-Conocimiento: proceso

de enfermedad.

- NIC: 2130-Manejo de la hipoglucemia. NIC: 2120-Manejo de la hiperglucemia. NIC: 7910-Consulta:

Asesoramiento en autoanálisis. NOC: 1619-Autocontrol diabetes.


para la sexta consulta a los dos meses (acto único). NOC: 1908-Detección de riesgo.

- NIC 8100-Derivación:

Derivación al médico de cupo si malos controles a pesar de la modificación de estilos de vida y ajustes en

medicación(insulina),

Solicitud o trámites de retinografía36. Bianual si es normal. Anual si está alterada.

5ª Consulta(a las cuatros semanas)

La consulta telefónica como medida de cumplimiento terapéutico41 puede ser una buena alternativa por su casi

universalidad, coste reducido y sin desplazamientos del paciente a la consulta.


- NIC: 8180. Consulta telefónica. NOC: 1602-Conducta de fomento de la salud. Estructura:

¿Cómo se encuentra?

¿Cómo lleva sus análisis?

¿Realiza la dieta y el ejercicio según lo pactado?

¿Ha tenido complicaciones agudas: hiper, hipoglucemias?

¿Dudas o preguntas?

Despedida y cierre. Resaltar la accesibilidad para cualquier duda o preocupación, o problema referente a la

enfermedad.

6ª Consulta (dos meses )



Adherencia al tratamiento40. Escala GIP-3(Anexo 7).

Valoración conjunta de autoanálisis.


- NIC: 5510-Educación sanitaria: Recordatorio rápido para refrescar conocimientos y recomendaciones de

control. NOC: 1820-Conocimiento del control de la diabetes.

- NIC: 1660-Enseñanza: cuidados de los pies. NOC: 1902-Control del riesgo.

- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria Solicitud de glicada para revisión36

Objetivo basados Si <7 repetir cada 6 meses. Si >7 cada 3-4 meses y volver a valorar pacto objetivo.


25

Nivel 2: 3 consultas en un año

1ª Consulta


- Percepción de la salud: Valoración conjunta de autoanálisis. Hacer reflexionar sobre los controles y las

causas de dichos resultados.


- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente. Pacto objetivo con el paciente. NOC: 1209-Motivación



Prueba monofilamento y doppler. Para valorar la sensibilidad y la circulación. Prueba anual.

- NIC 8100-Derivación. Derivación según el riesgo y necesidades detectadas en los pies del diabético según

“las intervenciones recomendadas en el cribado del pie diabético” del Proceso Asistencial de Diabetes de la

Junta de Andalucia36.

- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria:

Peso, PA, IMC. NOC: 1914-Control del riesgo: salud cardiovascular.

Solicitud de glicada para revisión36. Si <7 repetir cada 6 meses. Si >7 cada 4 meses. Mínimo una anual con

un estudio general y perfil renal para valorar la excreción de cretinita/albúmina renal (sino está realizada por

el médico o por el endocrino en el último año sino hay otros factores asociados. Derivar la recogida a la

consulta a demanda.

- NIC: 2390-Prescribir medicación. Prescripción de tiras reactivas36.Establecer pauta de controles según

necesidades y recomendaciones para traer en las siguientes consultas e ir valorando conjuntamente.

Propuesta de prescripción: 8 meses.

- NIC: 5240-Asesoramiento. Derivación para cualquier duda o consulta a nuestra consulta a demanda. NOC:

1908-Detección de riesgo.

2ª Consulta




Adherencia al tratamiento40. Utilizar escala GIPS-3(Anexo 7).


- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente: Entrevista motivacional 37. NOC: 1209- Motivación.


- NIC: 5510-Educación sanitaria. Consejo dietético intensivo en diabetes. NOC: 1802-Conocimiento: dieta.

- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria: Peso, PA, IMC. NOC: 1914-Control del riesgo: salud

cardiovascular.


Derivación al médico de cupo si malos controles a pesar de la modificación de estilos de vida y ajustes en

medicación(insulina),

Solicitud o trámites de retinografía36. Bianual si es normal. Anual si está alterada.

- NIC: 5240-Asesoramiento. Derivación para cualquier duda o consulta a nuestra consulta a demanda. NOC:

1908-Detección de riesgo.


26

3ª Consulta




Control de constantes: Peso, PA, IMC.

Riesgo cardiovascular. Utilizar la escala Scores calibradas española42. Las tablas SCORE calibradas

españolas identifican a más pacientes de alto riesgo que SCORE-HDL y SCORE de bajo riesgo



- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria: Peso, PA, IMC. NOC: 1914-Control del riesgo: salud

cardiovascular

- NIC: 2390-Prescribir medicación. Prescripción de tiras reactivas36.Establecer pauta de controles según

necesidades y recomendaciones para traer en las siguientes consultas e ir valorando conjuntamente.

Propuesta de prescripción: 8 meses.

- NIC 8100-Derivación: Derivación al médico de cupo si malos controles a pesar de la modificación de estilos

de vida y ajustes en medicación (insulina), o reajustes en índices de riego cardiovascular altos.


Dos consultas por año que agrupen entre las dos



Valoración conjunta de autoanálisis. Hacer reflexionar sobre los controles y las causas de dichos resultados

(Con el paciente o familiar que acuda en su lugar).

Adherencia al tratamiento40. Utilizar escala GIPS-3(Anexo 7).




Prueba monofilamento y doppler. Para valorar la sensibilidad y la circulación. Prueba anual.


Derivación según el riesgo y necesidades detectadas en los pies del diabético según “las intervenciones

recomendadas en el cribado del pie diabético” del Proceso Asistencial de Diabetes de la Junta de

Andalucia36NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria: Peso, PA, IMC. NOC: 1914-Control del riesgo: salud

cardiovascular.

Retinografia bianual36. Si no está en tratamiento con láser por afectación ocular o padece glaucoma. (llevada

por oculista)

Derivación al médico de cabecera o gestora de casos según necesidades detectadas.

- NIC: 2130-Manejo de la hipoglucemia. NIC: 2120-Manejo de la hiperglucemia. NIC: 7910-Consulta:

Asesoramiento en autoanálisis. NOC: 1619-Autocontrol diabetes.

- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria. Revisión de glicada (HbA1c). Si <7 repetir cada 6 meses. Si >7

cada 4 meses. Mínimo una anual con un estudio general y perfil renal para valorar la excreción de

cretinita/albúmina renal (sino está realizada por el médico o por el endocrino en el último año sino hay otros

factores asociados. Derivar la recogida a la consulta a demanda. Flexibilizar objetivo en función de

esperanza de vida y edad avanzada34. Si glicada mayor e igual a 9 y/o baja adherencia al tratamiento,

flexibilizar objetivo entre 7 y 8.

- NIC: 2390-Prescribir medicación. Prescripción de tiras reactivas36. Recetar en función de los criterios del

proceso asistencial integrado. Establecer pauta de controles para traer en la siguiente consulta e ir valorando

conjuntamente.


para la sexta consulta a los dos meses (acto único). NOC: 1908-Detección de riesgo.


27

Consulta a demanda en DM

- Principales motivos de consulta:

Recepción de hemoglobina glicada.

Consultas de complicaciones agudas. Hiperglucemias e hipoglucemias.

Problemas con la medicación.

Prescripción de tiras.

- NIC: 7910-Consulta. NOC: 3014-Satisfacción del paciente/usuario


28

2.2. EPOC

Evidencia aplicada en las consultas y grado de recomendación según de SIGN

(Anexo 6)43:

Evidencia alta aplicada en las consultas43:

o Consejo antitabaco combinado con tratamiento farmacológico para dejar de

fumar(A).

o Se le debe dar consejo individualizado sobre ejercicio físico (B).

o Se le debe valorar peso y talla y ofrecer una reducción ponderal en el tiempo

(BPC).

o Deben ser vacunados anualmente de la gripe(A).

o Todo enfermo de EPOC debe estar bien hidratado (BPC).

o Rehabilitación pulmonar. La rehabilitación pulmonar se ha convertido en una piedra

angular del tratamiento de los pacientes EPOC estable (BPC). Las revisiones

sistemáticas han mostrado efectos clínicos grandes e importantes de la

rehabilitación pulmonar en estos pacientes. Las pruebas de estudios pequeños de

calidad metodológica moderada indican que la rehabilitación pulmonar es una

intervención sumamente efectiva y segura para reducir los ingresos al hospital y la

mortalidad y para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud en los

pacientes con EPOC después de sufrir una exacerbación44. Componentes de la

rehabilitación pulmonar que pretende abarcar COENCRO(en negrita): Educación

del paciente y la familia, Control dietético.., Técnicas de fisioterapia

respiratoria, Técnicas de entrenamiento al ejercicio, Técnicas de

entrenamiento de la musculatura respiratoria, Evaluación psicosocial,

Oxigenoterapia, Tratamiento farmacológico, Asistencia a domicilio.


29

Nivel 1: 3 consultas en 1 mes

1ª Consulta


- Percepción de salud:

Conocimientos de la enfermedad, actitud hacia ella.

Tabaquismo. Consumo de tabaco. Test de Fagerstöm, para valorar el nivel de dependencia y el test de

Richmond para valorar la motivación para dejar de fumar38. Fumador pasivo.

Higiene personal.

Vacunación antigripal. Obligatoria todos los años para prevenir exacerbaciones por infecciones respiratorias.

Tratamiento farmacológico. Ingresos hospitalarios.

Constantes. Saturación. Se establece el seguimiento en atención primaria del enfermo de EPOC a través de

la saturación29

- Nutrición-Metabólico: Dieta, ingesta de líquidos, IMC, peso.

- Sueño/descanso.

- Actividad-Ejercicio: disnea, ruidos respiratorios, actividad, tos.


- NIC: 5602-Enseñanza proceso enfermedad: conocimientos generales sobre EPOC. Información básica a

transmitir al paciente43. NOC: 1803-Conocimiento: proceso de la enfermedad.

- NIC: 4490-Ayuda para dejar de fumar. NOC: 1906-Control del riesgo: consumo de tabaco.

- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria: Solicitud de Electrocardiograma. Uno anual para valorar arritmias

asociados al EPOC.


Derivación al medico de cabecera. En alteraciones detectadas en electros.

Derivación a estrategias grupales de la UGC para dejar de fumar.

2ª Consulta (semana)



Del estado de cambio. Evaluar el estadio de cambio de comportamiento según el modelo de Prochasca y Di

Clemente, siendo la segunda parte del enfoque TOPICs de Rogers35, (adaptado para la utilización en el

instrumento de consulta enfermera) tras realizar la primera parte en la consulta uno al tomar datos

relevantes para evaluar la conducta a modificar tras el diagnóstico

Grado de disnea. Escala de disnea MRC modificada43. Es el principal síntoma del EPOC y limita las

actividades de la vida diaria. Es percibida de forma desigual en los pacientes.


- NIC: 5230-Aumentar el Afrontamiento: NOC: 1302-Afrontamiento de problemas

- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente:

Entrevista motivacional37. “Ayudar al paciente a que adquieran el compromiso y alcancen el deseo de

cambiar” (Miller y Rollnick). El objetivo es que el paciente no se retraiga en las actividades de la vida diaria.

Utilizaremos como medida la escala de Barthel de las actividades de la vida diaria. NOC: 1209-Motivación.

- NIC: 5616-Enseñanza medicación prescrita: manejo de inhaladores29. NOC: 1808-Conocimiento de la

medicación.

- NIC: 5606-Enseñanza individual. Consejos para minimizar la disnea en las actividades de la vida diaria29.

NOC: 1608-Control de síntomas.


30

3ª Consulta (dos semanas)



Como maneja el uso de inhaladores.

Constantes. Saturación, peso.


- NIC: 5230-Aumentar el Afrontamiento: NOC: 1302-Afrontamiento de problemas

- NIC: 1280-Ayuda para disminuir peso. Recomendaciones nutricionales29. NOC: 1612-Control del peso.

- NIC: 5614-Enseñanza dieta prescrita. NOC: 1802-Conocimiento: dieta.

- NIC: 5612-Enseñanza actividad física. Recomendaciones de ejercicio físico en el proceso asistencial

integrado de la Junta de Andalucía de EPOC29. NOC: 1811-Conocimiento actividad prescrita.







Peso, saturación.

Grado de disnea43.

Adherencia al tratamiento40. GIPS-3(Anexo 7).

Tabaco. Si es fumador, insistir en el beneficio de dejarlo.

Como realiza técnica inhalatoria.


- Sueño/descanso.

- Actividad-Ejercicio: Escala de de Barthel, disnea, ruidos respiratorios, actividad, tos.


- NIC: 6530-Manejo de la inmunización. Vacunación: gripe anual. Se recomienda poner la segunda consulta

del año sobre las fechas de inicio de la campaña. NOC: Control del riesgo.

- NIC: 0200-Fomento del ejercicio. Fisioterapia respiratoria y propuesta de ejercicios respiratorios29.

Enseñanza de ejercicios respiratorios para generar hábito en casa y fortalecer los músculos respiratorios.

NOC: 1602-Conducta: fomento de la salud.



- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria: Espirometría y Electrocardiograma anual.

- NIC 8100-Derivación: Derivación del médico de cabecera pruebas solicitadas o detección de síntomas de

exacerbaciones en el EPOC29. La exacerbación se define como un evento en el curso natural de la

enfermedad caracterizado por un aumento en la disnea, tos y/o esputo basal del paciente que va más allá de

las variaciones diarias, que es agudo en su inicio y precisa un cambio en la medicación regula43.

- Intervención en necesidades detectadas: intervención básica antitabaco, recordatorio en educación para la

salud en el ejercicio, alimentación, técnica inhalatoria...NOC: 3014-Satisfacción del paciente/usuario.


31





Peso, saturación.

Grado de disnea43.

Adherencia al tratamiento40. GIPS-3(Anexo 7).

Tabaco. Si es fumador, insistir en el beneficio de dejarlo.

Como realiza técnica inhalatoria.


- Sueño/descanso.

- Actividad-Ejercicio: Escala de de Barthel, disnea, ruidos respiratorios, actividad, tos.


- Rehabilitación pulmonar. En base a las necesidades detectadas. NOC: 0005-Tolerancia a la actividad.

- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria: Espirometría y Electrocardiograma anual.

Consulta a demanda en EPOC

NIC: 7910-Consulta. NOC: 3014-Satisfacción del paciente/usuario


32

2.3. IC:

Evidencia aplicada en las consultas y grado de recomendación según de SIGN

(Anexo 6):

o Los resultados del estudio de Brotons45 mostraron que una intervención domiciliaria

intensa muy bien estructurada por personal de enfermería especialmente

entrenado resulta efectiva en la reducción de la morbimortalidad y en la mejora de

la calidad de vida en los pacientes con IC (BPC).

o El ejercicio físico es la intervención con mayor evidencia científica en la reducción

de la morbimortalidad de la enfermedad coronaria(A) 45. Se recomienda que

regularmente realice ejercicio aeróbico para mejorar la capacidad funcional y

síntomas46. Los programas de entrenamiento y ejercicio físico han demostrado la

capacidad de producir efectos beneficiosos en variables psicológicas y clínicas en

pacientes con IC47. No se ha encontrado investigación que evalúe específicamente

la efectividad de la prescripción enfermera de actividad física como coadyuvante al

tratamiento habitual en los pacientes cardiológicos. Pero se han encontrado 2

Revisiones Sistemáticas (RS), 2 GPC y 2 ensayos clínicos que, con respecto a la

intervención actividad física para la rehabilitación cardíaca de estos

pacientes, señalan a la enfermera como participante de alguna manera en la

intervención.

o Se ha demostrado que una buena adherencia al tratamiento disminuye la

morbimortalidad y mejora el bienestar del paciente (BPC) 48.

o Los Programas de Prevención Secundaria y Rehabilitación Cardiaca 30 (PPSyRC)

se crearon inicialmente para atender a los pacientes que habían sufrido un infarto

agudo de miocardio; por ello, estos programas se describen en profundidad en un

subproceso específico del PAI del infarto agudo de miocardio (IMC) con elevación

del ST107. No obstante, estos programas son también beneficiosos en los

pacientes con IC (BPC). Componentes de la rehabilitación cardiaca: valoración del

paciente, asesoramiento de actividad física, ejercicio de entrenamiento, consejo

dietético o nutricional, manejo en el control del peso, manejo de lípidos, dejar de

fumar, manejo psicosocial.

o Las causas más frecuentes de reingreso son las infecciones (respiratorias,

urinarias) y la falta de adhesión al tratamiento (farmacológico o no). Hay que

realizar un control preventivo de infecciones de causas de ingresos (BPC).


33

Nivel 1: 3 consultas en un mes

1ª Consulta



Problemas de salud, tratamiento, tabaco, alcohol, PA, colesterol.

Riesgo STORE42.

Grado de Insuficiencia cardiaca. Clase funcional avanzada (III-IV) de la NYHA 30.

- Nutrición-metabólico. Peso, IMC. Valoración de los hábitos dietéticos del paciente: Dieta habitual que realiza

(legumbres, hidratos de carbonos de absorción rápida y lenta, verduras, carnes y/o pescado, fibras y

alcohol...), cantidades (apetito), si pica entre horas, ingesta de líquidos...Opcional: Cuestionario de la

adherencia a la dieta mediterránea36.

- Sueño/descanso.

- Actividad-Ejercicio: Escala de de Barthel, ejercicio físico, rutina de paseos…


- NIC: 5602-Enseñanza proceso enfermedad 30,49. Ofrecer hojas informativas sobre el proceso de enfermedad.

NOC: 1803-Conocimiento: proceso de enfermedad.

- NIC: 1260-Manejo del peso. NOC: 1612-Control del peso.

- NIC: 5614-Enseñanza: dieta prescrita. Dieta bajo contenido en sal para evitar retenciones de líquidos y/o baja

en colesterol para disminuir factores de riesgo y/o baja en calorías para control del peso. Control de líquidos

a 1.5 litros diarios. 2 litros en climas muy calurosos30. NOC: 1802-Conocimiento: Dieta.

- NIC: 5616-Enseñanza medicamentos prescritos. NOC: 1808-Conocimiento: medicación.


Solicitud de electro anual, detectar posibles arritmias asociadas a la insuficiencia cardiaca.

Solicitud de analítica anual en seguimiento en Atención Primaria: glucemia, iones (sodio, potasio), función

hepatorenal, lipidograma, hormonas tiroideas30.

Acto único. Citación a la semana.

- NIC 8100-Derivación: Derivación al medico de cabecera en cualquier alteración encontrada.



2ª Consulta


34



Del estado de cambio. Evaluar el estadio de cambio de comportamiento según el modelo de Prochasca y

Di Clemente, siendo la segunda parte del enfoque TOPICS de Rogers, (adaptado para la utilización en el

instrumento de consulta enfermera) tras realizar la primera parte en la consulta uno al tomar datos relevantes

para evaluar la conducta a modificar tras el diagnóstico35.

Adherencia al tratamiento40. Escala GIPS-3(Anexo 7).


- 5230-Aumentar el Afrontamiento: NOC: 1302-Afrontamiento de problemas.

- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente: Entrevista motivacional37. “Ayudar al paciente a que adquieran el

compromiso y alcancen el deseo de cambiar” (Miller y Rollnick). El objetivo es que el paciente no se retraiga

en las actividades de la vida diaria. El objetivo es que el paciente mantenga una buena calidad de vida al ser

la insuficiencia cardiaca crónica una enfermedad muy invalidante. Se tomara como medida el cuestionario

SF-36-versión española50. Es la escala más adecuada para su uso en la práctica clínica para valorar la

calidad de vida con su estado de salud. NOC: 1209-Motivación.

- NIC: 4490-Ayuda para dejar de fumar. Si procede. NOC: 1906-Control del riesgo: consumo de tabaco.

- NIC: 6530-Manejo de la inmunización. Vacunación antigripal. Recomendación de obligatoria.



- Actividad-Ejercicio: Sedentario, tipo de actividad física si realiza y rutina semanal, problemas para realizarlo

(físicos, emocionales, otros...).


- NIC: 5612-Enseñanza actividad física. Las recomendaciones de ejercicio deben estar basadas en la

severidad del síndrome. Deberían de combinar ejercicios de moderada a baja intensidad de ejercicios

anaeróbicos dos veces por semanas de forma individualizada con ejercicios aeróbicos de baja a moderada

intensidad la mayoría de la semana 30,51. NOC: 1813-Conocimiento: régimen terapéutico.


Derivación a la consulta a demanda por cualquier duda o consulta.

Derivar al fisioterapeuta para coordinar con él grupos para ejercicios de fuerzas 2 veces por semana de forma

individualizada durante 24 semanas. Estos pacientes combinaran en casa con ejercicios aeróbicos 3-4 veces

por semana51.


35


1ª Consulta



Problemas de salud, tratamiento, tabaco, alcohol, PA, colesterol, frecuencia cardiaca.

Adherencia al tratamiento40. GIPS-3 (Anexo 7). Como se toma los medicamentos y rutina de ejercicios que

realiza.

- Nutrición-metabólico. Peso, IMC. Valoración de los hábitos dietéticos del paciente: Dieta habitual que realiza

(legumbres, hidratos de carbonos de absorción rápida y lenta, verduras, carnes y/o pescado, fibras y

alcohol...), cantidades (apetito), si pica entre horas, ingesta de líquidos...Opcional: Cuestionario de la

adherencia a la dieta mediterránea36.

- Sueño/descanso.

- Actividad-Ejercicio: Escala de de Barthel, ejercicio físico, rutina de paseos…

- Auto percepción-Autoconcepto. Escala de ansiedad de Hamilto y depresión de Goldberg52.

- Valores-Creencias.


- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente: En los nuevos cambios de hábitos de conducta. Entrevista

motivacional 37. NOC: 1209-Motivación.

- NIC 8100-Derivación

Derivación a la consulta a demanda para recoger resultado de analítica.

Derivación al enfermero de salud mental en la detección de problemas en el estado psicológico.

Derivación al medico de cabecera en cualquier alteración encontrada.

- NIC: 6520-Análisis de la situación sanitaria


Solicitud de analítica anual en seguimiento en Atención Primaria: glucemia, iones (sodio, potasio), función

hepatorenal, lipidograma, hormonas tiroideas30.

- Atención en cualquier necesidad o signo alterado en la valoración.


36

2ª Consulta



Riesgo STORE42.

Grado de Insuficiencia cardiaca. Clase funcional avanzada (III-IV) de la NYHA 30.

Adherencia al tratamiento40. GIPS-3(Anexo 7). Como se toma los medicamentos y rutina de ejercicios que

realiza.

Control de constantes: tensión, peso, frecuencia cardiaca.

- Auto percepción-Autoconcepto. Cuestionario SF-36-versión española50 .


- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente: Entrevista motivacional37 .Dentro de este marco hablaremos sobre el

control de los factores de riesgo: tensión, peso, dieta baja en colesterol y sal, restricción de líquidos (1.5 l por

día, en días muy calurosos hasta 2 litros y en identificación de signos de alarma30) y ejercicio. NOC: 1209-

Motivación. NOC: 1813-Conocimiento: régimen terapéutico.

- NIC: 4046-Cuidados cardiacos: Rehabilitación. NOC: 0005-Tolerancia a la actividad.

- Atención en cualquier necesidad o signo alterado en la valoración


1ª Consulta



Adherencia al tratamiento40. Realizar escala GIPS-3(Anexo 7). Además valorar como toma los

medicamentos y rutina de ejercicios que realiza.

Control de constantes: tensión, peso, frecuencia cardiaca.

- Auto percepción-Autoconcepto. Escala de ansiedad de Hamilto y depresión de Goldberg52.


- NIC: 4420-Acuerdo con el paciente: Entrevista motivacional 37. Dentro de este marco hablaremos sobre el

control de los factores de riesgo: tensión, peso, dieta baja en colesterol y sal, restricción de líquidos (1.5 l por

día, en días muy calurosos hasta 2 litros y en identificación de signos de alarma30) y ejercicio. NOC: 1209-

Motivación. NOC: 1813-Conocimiento: régimen terapéutico.

- NIC: 4046. Cuidados cardiacos: rehabilitación. NOC. 0005-Tolerancia a la actividad.

- NIC: 6540-Control de infecciones. Detección precoz de infecciones y derivación al médico de cabecera.

Infecciones respiratorias y urinarias. NOC: 1902-Control del riesgo.


Derivación a la enfermera gestora de casos. Se gestionará la intervención temprana de la Enfermera Gestora

de Casos cuando se identifique, en cualquier ámbito de atención, algunas de las siguientes circunstancias30:

Perfil de reingresos frecuentes relacionados con la IC.

Pacientes frágiles con necesidad de cuidados complejos.

Pacientes sin apoyo familiar.

Alta complejidad del caso que comprenda la adherencia al tratamiento y logro de resultado.

Derivación al enfermero de salud mental en la detección de problemas en el estado psicológico.

Derivación al medico de cabecera en cualquier alteración encontrada.



Solicitud de analítica anual en seguimiento en Atención Primaria30: glucemia, iones (sodio, potasio), función

hepatorenal, lipidograma, hormonas tiroideas.

- Atención en cualquier necesidad o signo alterado en la valoración.

-


37

2º y 3ª Consulta (cada cuatro meses)

Seguimiento telefónico para prevenir falta de adhesión del tratamiento, riesgos de reingresos.


- NIC: 8180. Consulta telefónica. NOC: 1602-Conducta de fomento de la salud. Estructura:

¿Cómo se encuentra?

¿Se toma sus medicamentos todos los días como tiene pautado?

¿Realiza la dieta y el ejercicio según lo pactado en consulta?

¿Ha tenido algún síntoma de alarma?

¿Dudas o preguntas?

Despedida y cierre. Resaltar la accesibilidad para cualquier duda o preocupación, o problema referente a la

enfermedad.

Consulta a demanda en IC

Principales motivos de consulta:

Recepción de pruebas de laboratorio.

Detección de síntomas de alarma.

NIC: 7910-Consulta. NOC: 3014-Satisfacción del paciente/usuario


38

3. Indicadores de resultados ordenados por patologías y por niveles:

A. Por patologías:

DM tipo II. Indicadores:

Hospitalizaciones potencialmente evitables: Incidencias de complicaciones

crónicas que requieren hospitalización en las personas con diabetes. Periodicidad

anual. Números de altas hospitalarias de amputación no traumática de miembros

inferiores, ictus e infartos de miocardio/ número de personas con diabetes.

Incidencia de ceguera en las personas con diabetes36. Número de casos nuevos

de ceguera por diabetes*100/número de personas con diabetes. Periodicidad

anual.

Total de pacientes que tiene realizada una HBA1c anual*100/ nº total de pacientes

incluidas en el proceso. Valor óptimo: 60%, valor mínimo el 40%.

Total de pacientes con HBA1c<8 en el último año en el módulo de procesos de

Diraya*100/Nº total de pacientes incluidos en el PAI de Diabetes.

Total de pacientes que se les ha realizado exploración de pies anual*100/ nº total

de pacientes incluidas en el proceso. Límite inferior al 40%, máximo el 50%.

Total de pacientes que se les ha realizado un fondo de ojo bianual*100/ nº total de

pacientes incluidas en el proceso. Límite óptimo 60%, mínimo el 40%.

Control de la tensión arterial en pacientes diabéticos: Nº de pacientes incluidos en

el PAI Diabetes con cifras de TA en objetivos* 100/ Nº total de pacientes incluidos

en el PAI Diabetes. DIABACO. Valor óptimo 80%, valor mínimo el 60%.

Educación diabetológica. Se realizará educación diabetológica estructurada en al

menos el 30% de los pacientes diabéticos (nivel 1). Límite inferior al 30% máximo

el 40%.

EPOC. Indicadores:

Hospitalizaciones potencialmente evitables: Incidencias de complicaciones

crónicas que requieren hospitalización en las personas con EPOC. Periodicidad

anual. Números de altas hospitalarias por reagudizaciones de EPOC/ número de

personas con diabetes.

A los pacientes de EPOC se les debe realizar una espirometría anual. Nº de

pacientes diagnosticados de EPOC con espirometría realizada anualmente/ Nº de

pacientes con diagnóstico de EPOC29.

Los pacientes con EPOC, deben ser vacunados anualmente de la gripe. Nº de

pacientes diagnosticados de EPOC vacunados anualmente de la gripe / Nº de

pacientes con diagnóstico de EPOC. Estándar 100%. Exclusión: Pacientes que

presenten contraindicaciones para dicha vacunación (alergia al huevo) 29.


39

Educación en EPOC. Se realizará Educación en EPOC estructurada en al menos

el 30% de los pacientes incluidos en el proceso (nivel 1). Límite inferior al 30%

máximo el 40%.

Los enfermos de EPOC deben disponer de un plan de cuidados en enfermería y al

menos un registro de saturación de control anual.

Nº de pacientes de EPOC con un plan de cuidados/ Nº de pacientes con

diagnóstico de EPOC.

Nº de pacientes de EPOC con un registro de saturación de control anual / Nº de

pacientes con diagnóstico de EPOC.

IC. Indicadores

Hospitalizaciones potencialmente evitables: Tasa de reingresos por Insuficiencia

Cardiaca anual. Nº de reingresos en una año por IC x 100 / Nº de personas

incluidas en el proceso.

Rehabilitación cardiaca. Personas con IC con plan de cuidados de ejercicios

adaptado a sus necesidades/ nº de personas incluidas en el proceso.

B. Por niveles:

Nivel 1:

- 1600 Conducta de adhesión.

- 1824 Conocimiento: cuidados de la enfermedad.

- 1820 Conocimiento: control de la diabetes.

- 1835 Conocimiento: cuidados en la enfermedad

Nivel 2:

- 1601 Conducta de cumplimiento.

- 1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.

- 1916 Autocontrol en diabetes.

- 1617 Autocontrol de la enfermedad cardiaca.

Nivel 3:

- 3014 Satisfacción del paciente/usuario.


40

Capítulo 12. Plan de recursos, duración del proyecto y cronograma.

Implantación y desarrollo de la propuesta a través de cinco fases:

1º.Fase pre-implantación.

Objetivo: Generar las condiciones necesarias para facilitar la implantación de

COENCRO en la Unidad.

Actividades:

- Con el servicio de asesoramiento de FISEVE, Fundación Pública Andaluza para la

Gestión de la Investigación en Salud de Sevilla, gestionar los trámites para poder

realizar una validación externa de la guía a través de un grupo de expertos.

- Selección de dos profesionales en la Unidad con mayor capacitación y motivación

para el desarrollo COENCRO. Trabajaran de forma activa en esta etapa para su

mejor entendimiento y preparación de la propuesta.

- Búsqueda y selección de varias guías de práctica clínica. Para la propuesta de

derivaciones y propuesta de “mediación enfermera avanzada”. Se propone para

dicha actividad el documento “Seguimiento Protocolizado del Tratamiento

Farmacológico Individualizado en Diabetes”53, editado por la Consejería de Salud

de la Junta de Andalucía.

- Estudio de los horarios de las agenda para ajustarlos a los contenidos de

COENCRO. En la UGC de Palma del Rió tienen establecido 15 minutos por

consulta programada y 5 minutos para la demanda clínica. Sí se valora que se

necesitará más tiempo en función de la consulta correspondiente a aplicar, se

citará dos citas para el mismo paciente: 30 minutos para la programada y 10 para

la demanda clínica.

- El encargado junto al coordinador de cuidados confeccionaran las nueves sesiones

clínicas para el periodo de formación y los cursos de formación y tramitación a la

agencia de calidad andaluza para su acreditación.

- El encargado del proyecto confeccionará junto con los dos profesionales

seleccionados la guía de bolsillo COENCRO y los pósteres resúmenes para colgar

en las consultas.

- El encargado confeccionará con el fisioterapeuta una guía de ejercicios para los

niveles uno y dos en la insuficiencia cardiaca e EPOC.

- Informe de los indicadores de la propuesta antes de su puesta en marcha.

- Se reunirán los seleccionados con el encargado del desarrollo de la propuesta dos

horas dos veces por semana en conjunto, para ir marcando el trabajo e ir

desarrollándolo.

Duración: Tiempo estimado tres meses.

Recursos: En esta fase participaran de forma activa los dos seleccionados de la UGC

(que serán los en los encargados de las consultas pilotos en la segunda fase y en la


41

tercera los tutores del resto del equipo en el desarrollo de COENCRO), el coordinador

de cuidados de la UGC y el encargado del proyecto. Será necesario si es factible uno

de los ordenadores de la Unidad (por ejemplo él de jefa de grupo de la Unidad) para el

desarrollo de las actividades.

Evaluación: Registro electrónico completo y finalizado de cada actividad. Será

evaluado por el coordinador de cuidados de la UGC.

2º. Revisión, difusión y capacitación.

Objetivo: Puesta en marcha de consulta piloto para evaluar debilidades de la

propuesta y difundir y capacitar a todos los enfermeros de la UGC para su completa

implantación.

Actividades:

- Puesta en marcha de dos consultas piloto por los dos profesionales seleccionados

en la fase de pre-implantación para su validación interna entre los profesionales de

Unidad. Recalcar importancia de dicha actividad antes de su puesta en

funcionamiento.

- Puesta en marcha del plan formación acreditado por la ACSA. Se repartirán la guía

bolsillo a todos los profesionales y se pondrán los carteles resúmenes de atención

en las consultas.

- Una vez finalizado el plan de formación se pasará a tratar dos sesiones clínicas por

semana.

- El encargado del proyecto junto con la otra persona seleccionada empezaran a

desarrollar la página en redes sociales denominada: “Pacientes crónicos y

familiares activados y conectados. UGC Palma del Río”, siguiendo las

recomendaciones de uso general de la Red de Salud de Andalucía

(http://www.redsaludandalucia.es/participa/recomendaciones-de-uso-general).

Duración: Tres meses.

Recursos: En esta fase impartirán los contenidos de las sesiones y de formación el

encargado del proyecto y los dos seleccionados.

Evaluación:

- Las actas de reuniones.

- Informe de las propuestas de mejora en la consulta piloto.

- Página en redes sociales completada para su puesta en funcionamiento.

3º. Desarrollo.

Objetivo: Desarrollar por todos los profesionales enfermeros de la UGC que tengan un

cupo y lleven consultas enfermeras de pacientes crónicos a COENCRO.

Actividades:

- Los dos seleccionados servirán de tutores y apoyo para los demás profesionales.

- Mejora de COENCRO mediante el informe de mejora.


42

- “Feedback” con todos los profesionales implicados en el proyecto para su mejora

continua.

Recursos: Aquí trabajaran de forma activa todos los profesionales de la UGC.

Duración: Un año.

Evaluación:

- Evaluación interna quincenal de historias clínicas. Se evaluará el desarrollo de

COENCRO y plantear propuestas de mejora a las limitaciones surgidas no

detectadas en las consultas piloto.

4º. Evaluación y seguimiento de resultados.

Objetivo: Evaluar resultados obtenidos anualmente de COENCRO.

Actividades:

- Con la colaboración de FISEVI, Fundación Progreso y Salud de Sevilla, se realizará

análisis de datos e interpretación de resultados.

Recursos: Aquí trabajará el encargado del proyecto junto con el coordinador de

cuidados de la UGC con la colaboración de FISEVI.

Duración: Un mes.

Evaluación:

- A nivel interno. Presentación de informes de resultados al gerente y dirección del

Distrito Sanitario Córdoba-Guadalquivir.

- A nivel externo:

o Presentación de resultados en un congreso internacional dedicado a la

enfermería de primaria.

o Presentación de resultados en una revista científica de alto impacto.


43

REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFÍA (estilo Vancouver)

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Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2014.


49

ANEXOS

Anexo 1. Aportaciones de la Enfermería de Práctica Avanzada en la atención a los

procesos crónicos de Atención Primaria de Reino Unido9.


50

Anexo 2. Pirámide poblacional de Palma del Río, padrón 2011.


51

Anexo 3. Cuidados generales en el nivel 1: 1) 00001. Desequilibrio nutricional. Ingesta superior a las necesidades. Aporte de

nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

Características definitorias:

- Índice de masa corpuscular mayor de 30.

- Perímetro abdominal mayor de 88 centímetros en mujeres y 102 en

hombres.

- Comer en respuesta a claves externas.

- Comer en respuesta a claves internas distintas al hambre.

- Sedentarismo.

- Concentrar la toma de alimentos al final del día.

Relacionado con:

- Aporte excesivo en relación a las necesidades metabólicas.

NOC NIC

1006. Peso: Masa corporal.

5614. Enseñanza: Dieta prescrita.

1280. Ayuda para disminuir el peso.

5612. Enseñanza: actividad/ ejercicio

prescrito.

0200. Fomento del ejercicio.

1612. Control de peso.

2) 00083. Conflicto de decisiones. Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar

porque la elección entre acciones diversas implica riesgo, pérdida o supone un reto

para los valores personales.


- Cuestionamiento de las creencias personales mientras se intenta tomar

una decisión.

- Verbaliza incertidumbre frente a las decisiones.

- Verbaliza las consecuencias no deseadas de las acciones alternativas a

considerar.

- Verbaliza sentimientos de distress mientras se intenta tomar una decisión.

Relacionado con:

- Fuentes de información divergentes.

- Falta de experiencia en la toma de decisiones.

- Múltiples fuentes de información.

- Déficits de sistemas de soporte.

- Creencias personales poco claras.

- Valores personales poco claros.


52

NOC NIC

0906. Toma de decisiones.

5602. Enseñanza: proceso de

enfermedad.



prescrito.

5616. Enseñanza: medicamentos

prescritos.

5510. Educación sanitaria.

1914. Control del riesgo: salud

cardiovascular.

3) 00162. Disposición para mejorar la gestión de la propia salud. Patrón de regulación

o integración en la vida diaria de un programa o programas para el tratamiento de

la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos

relacionados con la salud y que puede ser reforzado.


- Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los

objetivos.

- Describe la reducción de factores de riesgo.

- Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad.

- Expresa mínimas dificultades con los tratamientos prescritos.

- No hay una aceleración inesperada de los síntomas de la enfermedad.

NOC NIC

1006. Peso: masa corporal.

4490. Ayuda para dejar de fumar.



prescrito.

1280. Ayuda para disminuir el peso.

0200. Fomento del ejercicio.

5540. Potenciación de la disposición del

aprendizaje.



cardiovascular.

1906. Control de riesgo: control de

tabaco.

1602. Conducta de fomento de salud.


53

4) 00126. Conocimientos deficientes. Carencia o deficiencia de información cognitiva

relacionada con un tema específico.


- Verbalización del problema.

- Seguimiento inexacto de la instrucción.

- Rendimiento inadecuado de la prueba.

- Exposición de concepto erróneo.

- Petición de información.

- Comportamientos exagerados o inapropiados.

Relacionado con:

- Falta de expocisión.

- Incapacidad para recordar.

- Interpretación errónea de la información.

- Limitación cognoscitiva.

- Falta de interés en el aprendizaje.

- Petición por parte del paciente de no ser informado.

- Poca familiaridad con los recursos para obtener la información.

NOC NIC

1803. Conocimiento: proceso de la

enfermedad. 5602. Enseñanza: proceso de

enfermedad.



prescrito.


prescritos.


6610. Identificación de riesgos.


aprendizaje.

4510. Tratamiento por el consumo de

sustancias nocivas.

1808. Conocimiento: medicación.

1805. Conocimiento: conductas

sanitarias.

1903. Control del riesgo: consumo de

alcohol.

1906. Control del riesgo: consumo de

tabaco.

1802. Conocimiento: dieta.

1811. Conocimiento: actividad

prescrita.


54

Anexo 4. Cuidados generales en el nivel 2: 1) 00069. Afrontamiento ineficaz. Incapacidad para llevar a cabo una apreciación

válida de agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas

habituales o para usar los recursos disponibles.


- Falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de

problemas, incluyendo incapacidad para tratar la dificultad para organizar la

información.

- Empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa.

- Percepción de un nivel inadecuado de control.

Relacionado con:

- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación.

- Inadecuación de los recursos disponibles.

NOC NIC


cardiovascular.

6610. Identificación del riesgo.

5250. Apoyo en toma de decisiones.

5230. Aumentar el afrontamiento.

5440. Aumentar los sistemas de apoyo.

1501. Ejecución del rol.

1302. Superación de problemas.

0906. Toma de decisiones.

1300. Aceptación: estado de salud.

2) 00078. Gestión ineficaz de la propia salud (antes manejo infectivo del régimen

terapéutico, etiqueta cambiada 2009). Patrón de regulación e integración en la vida

cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus

secuelas que es insatisfactorio para alcanzar los objetivos relacionados con la

salud.


55


- Fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria.

- Fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.

- En su vida diaria hace elecciones ineficaces para alcanzar objetivos en salud.

Relacionado con:

- Complejidad del sistema de cuidados de salud.

- Complejidad del régimen terapéutico.

- Conflicto de decisiones.

- Dificultades económicas.

- Patrones familiares de cuidado de salud.

- Déficit de conocimientos.

- Percepción de barreras.

- Déficit de soporte social.

- Percepción de beneficios.

- Percepción de gravedad.

- Déficit de soporte social.

NOC NIC

1609. Conducta terapéutica:

enfermedad o lesión.

4360. Modificación de la conducta.

5602. Enseñanza: proceso de

enfermedad.


prescritos.



prescrito.

4480. Facilitar la autorresponsabilidad.


aprendizaje.

4490. Ayuda para dejar de fumar.

1813. Conocimiento: régimen

terapéutico.

1608. Control de síntomas.

1601. Conducta de cumplimiento.

1209. Motivación.

1805. Conocimiento: conducta

sanitaria.


56

3) 00079.-Incumplimiento. Conducta del/de la usuario/a o persona cuidadora que no

coincide con el plan terapéutico acordado con profesionales del cuidado de la

salud. Cuando se ha acordado un plan, ya sea terapéutico o de promoción de la

salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo total o parcialmente o no

cumplirlo en absoluto, lo que puede conducir a resultados clínicos efectivos,

parcialmente efectivos o inefectivos.


- No asistencia a las visitas concertadas.

- Falta de progresos.

- Evidencia de exacerbación de síntomas.

- Evidencia de desarrollo de complicaciones.

Relacionado con:

- Falta de progresos.

- No asistencia a las visitas concertadas.

- Conducta indicativa de incumplimiento del tratamiento (por observación

directa, por afirmaciones de la persona o de otras personas significativas).

NOC NIC

1601. Conducta de cumplimiento.

4420. Acuerdo con la persona. 4360. Modificación de la conducta.

4) 00099. Mantenimiento ineficaz de la salud Incapacidad para identificar manejar o

buscar ayuda para mantener la salud. Incapacidad para identificar, manejar, o

buscar ayuda para mantener la salud


- Falta de conocimientos sobre prácticas sanitarias básicas.

- Incapacidad comunicada u observada para aceptar la responsabilidad para

realizar las prácticas sanitarias básicas.

- Interés expresado por mejorar los comportamientos sanitarios.

- Falta comunicada u observada de recursos.

- Trastorno comunicado u observado del sistema de soporte familiar.

Relacionado con:

- Falta demostrada de conocimientos respecto a las prácticas sanitarias

básicas.

- Falta demostrada de conductas adaptativos a los cambios en el entorno.

- Falta de expresión de interés por mejorar las conductas de salud.


57

- Antecedentes de falta de conductas de búsquedas de salud.

NOC NIC

1305. Adaptación psicosocial: cambio de

vida.

5250. Apoyo en la toma de decisiones

5440. Aumentar los sistemas de apoyo

6610. Identificación de riesgos

1603. Conducta de búsqueda de la salud.

1908. Detección del riesgo.

1902. Control del riesgo.


58

Anexo 5. Cuidados generales en el nivel 3: 1) 00146. Ansiedad. Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una

respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el

individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro, Es

una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo

tomar medidas para afrontarlo.


- Conductuales.

- Afectivas.

- Fisiológicas.

- Cognitivas.

Relacionado con:

- Crisis de maduración o situaciones.

- Amenaza de cambio en el estado de salud.

NOC NIC

1402. Control de ansiedad.


5820. Disminución de la ansiedad.

5880. Técnicas de relajación.

5240. Asesoramiento.

1405. Control de impulsos.

1302. Superación de problemas.

1300. Aceptación: estado de salud.

2) 00011. Estreñimiento. Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal

acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente

duras y secas.


- Frecuencia inferior al patrón habitual.

- Heces duras.

- Masa palpable.

- Esfuerzo para defecar.

- Disminución de los sonidos intestinales.

- Sensación de plenitud o presión abdominal o rectal.

- Cantidad de heces menor a lo habitual.

- Náuseas.


59

Relacionado con:

- Ingesta insuficiente de agua y alimentos.

- Actividad física disminuida.

- Medicación.

- Lesiones obstructivas gastrointestinales.

- Uso crónico de laxantes.

- Dolor con la defecación

- Falta de intimidad.

NOC NIC

0501. Eliminación intestinal.

0430. Gestión de la eliminación intestinal.

0440. Adiestramiento intestinal.

0450. Gestión del estreñimiento-

impactación.


3) 00092. Intolerancia a la actividad. Falta de energía fisiológica o psicológica

suficiente para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.


- Molestia o disnea al ejercicio.

- Frecuencia cardiaca y/o presión arterial anormal en respuesta a la actividad.

- Informe verbal de fatiga o debilidad.

Relacionado con:

- Disconfort por el esfuerzo.

- Disnea de esfuerzo

- Expresa fatiga.

- Expresa debilidad.

NOC NIC

0300. Autocuidados: AVD.

1800. Ayuda al autocuidado. 0180. Manejo de la energía.

0005. Tolerancia a la actividad.

0007. Nivel de fatiga.

4) 00059. Disfunción sexual. Expresiones de preocupación respecto a la propia

sexualidad.


- Conflicto de valores.


60

- Incapacidad para lograr el nivel deseado de satisfacción.

- Verbalización del problema.

- Limitaciones reales o percibidas impuestas por la enfermedad o la terapia.

Relacionado con:

- Conceptos erróneos o falta de conocimientos.

- Alteración de la estructura o función corporal.

NOC NIC

0119. Funcionamiento sexual.

5248. Asesoramiento sexual.

5820. Disminución de la ansiedad.

5400. Potenciación de la autoestima.

5220. Potenciaron de la imagen corporal. 1205. Autoestima.

5) 00085. Deterioro de la movilidad física. Limitación del movimiento físico

independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.


- Incapacidad de moverse intencionadamente dentro de un ambiente físico.

- Reacio a intentar el movimiento.

- Disminución de la fuerza, control y/o masa muscular.

- Cambios en la marcha

- Enlentecimiento del movimiento.

- Inestabilidad postural.

- Temblor inducido por el movimiento.

- Limitación del movimiento.

Relacionado con:

- Inestabilidad postural.

- Movimientos descoordinados.

- Disminución del tiempo de reacción.

- Dificultad para girarse.

- Disnea de esfuerzo.

- Limitación de la capacidad para las habilidades motoras finas y/o gruesas.


61

NOC NIC

0300. Autocuidados: AVD.

1800. Ayuda al autocuidado.

0180. Manejo de la energía.

0201. Fomento del ejercicio: entrenamiento

de extensión.

0221. Terapia de ejercicios: ambulación.

0005. Tolerancia a la actividad.

0200. Ambular

6) 00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Riesgo de alteración de la

epidermis y/o dermis. Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

Relacionado con:

- Alteración de la circulación.

- Alteración de la sensibilidad.

- Factores mecánicos.

- Medicamentos.

NOC NIC

1101. Integridad tisular: piel y membrana mucosas.

3540. Prevención de las úlceras por

presión.

3590. Vigilancia de la piel.

3584. Cuidados de la piel: tratamiento

tópico.


62

Anexo 6. Niveles de evidencia y grados de recomendación de SIGN34.


63

Anexo 7. Indicadores para valorar los la presencia de problemas del régimen

terapéutico40.

manifestaciones código indicador

Verbalización de la dificultad con la regulación o integración de uno o más de los regímenes prescritos para el tratamiento de la enfermedad y sus efectos o la prevención de complicaciones. Verbalización de no haber emprendido las Acciones para reducir los factores o situaciones de riesgo más frecuentes de progresión de la enfermedad y de sus secuelas. Verbalización de no haber realizado las Acciones necesarias para incluir el régimen de tratamiento en los hábitos diarios.

1609.13 Altera las funciones del rol para cumplir los requerimientos terapéuticos

Verbalización del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de las secuelas.

1600.07 Razona los motivos por los que ha de adoptar un régimen terapéutico

160008 Refiere el uso de estrategias

para eliminar conductas

insalubres.

Rango de 3-15.

Conducta de adhesión.

Puntuación global

Nunca

demostrado

1

Raramente

demostrado

2

A veces

demostrado

3

Frecuentemente

demostrado

4

Siempre

Demostrado

5

Altera las funciones del rol para cumplir los requerimientos

terapéuticos

Razona los motivos por los que ha de adoptar un régimen

terapéutico

Refiere el uso de estrategias

para eliminar conductas

insalubres.

La mejor sensibilidad y especificidad en la escala se obtuvo con un punto de corte

entre 10 y 11. Por tanto: - mayor o igual a 11. Buena adherencia al tratamiento.

- menor a 11. Mala adherencia al tratamiento.

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