ESTUDIO DE CASO DESDE UNA PERSPECTIVA CONSTRUCTIVISTA Y NEUROPSICOLÓGICA: El síntoma como oportunidad.

Proyecto final de Master Oficial en Psicología Clínica y de la SaludUniversidad Ramón Llull (FPCEE Blanquerna)Alumna- Mónica Oliver Muñoz

1

ESTUDIO DE CASOProyecto final de Master Oficial en Psicología Clínica y de la SaludUniversidad Ramón Llull (FPCEE Blanquerna)Alumna- Mónica Oliver Muñoz

“ESTUDIO DE CASO DESDE UNA PERSPECTIVA CONSTRUCTIVISTA Y NEUROPSICOLÓGICA: El síntoma como oportunidad”

Resumen: El objetivo del proyecto es investigar la eficacia de la aplicación de la

terapia psicológica de tipo constructivista y la evaluación y estimulación

neuropsicológica en una paciente que presenta signos de deterioro cognitivo y

características representativas de distintos trastornos psicológicos que se corresponden,

en general con trastorno límite y dependiente de la personalidad.

El enfoque constructivista en concreto nos ayudara a establecer una relación entre

la aptitud positiva de la paciente ante diversas patologías que revisten gravedad y que

ponen en peligro su integridad física y emocional y una mayor posibilidad de

supervivencia a largo plazo. Se estudia, por lo tanto, el síntoma como oportunidad.

Para realizar el estudio se selecciona a una paciente de 60 años de edad que ingresa

en el Centro Vallparadís derivada del servicio vascular de la Mutua de Terrassa. La

paciente ha sufrido la amputación de las dos extremidades inferiores y es portadora de

catéter por hemodiálisis.

Una vez realizadas las entrevistas previas y comprobada su sintomatología, se

comienzan a aplicar las técnicas y la metodología correspondientes a los distintos

2

enfoques terapéuticos. La paciente colabora positivamente en las entrevistas y en los

distintos talleres de estimulación cognitiva.

Tras unos meses, la paciente muestra mejoría a nivel cognitivo, sumado a un

aumento de la ansiedad y otros rasgos conductuales, que mantienen su correspondencia

con características del trastorno límite de la personalidad (Ref.- DMS IV).

1.- CONTEXTO DEL CASO Y MÉTODO

A.- Motivo por el que se ha seleccionado el caso

La paciente ha sido seleccionada, en este caso, por presentar un deterioro cognitivo

leve (hecho que permite trabajar y colaborar con el psicoterapeuta sin mostrar ningún

tipo de dificultad a la hora de expresar sus emociones y pensamientos), junto a una

minusvalía reciente que habría de influir, en teoría, negativamente en su estado

emocional.

Llama la atención el hecho de que la paciente contrariamente a lo esperado,

manifieste una actitud muy positiva a pesar de la gravedad de su situación actual.

La finalidad del estudio es establecer una relación entre la actitud positiva de la paciente

y ciertos rasgos de su personalidad asociados a trastornos psicológicos específicos que

actuarían en este caso como agente protector frente al duelo.

En referencia a este caso he de decir que en el Centro Vallparadís he comprobado,

que gracias al internamiento de los pacientes debido a un deterioro cognitivo podemos

descubrir ciertos trastornos psicológicos que pueden ser tratados en el propio centro, y

que pueden ayudar al paciente a mejorar en ciertos aspectos sociales y emocionales de

su vida y a sobrellevar mejor su enfermedad.

3

En este caso, no obstante, podemos decir que el trastorno está ayudando a la

paciente a no enfrentarse con su situación actual, hecho que puede considerarse hasta

cierto punto favorable dada la gravedad de sus patologías.

Más adelante, una vez su situación sea más estable, podría ser positivo reconsiderar

el hecho de establecer unas pautas psicoterapéuticas que le ayudasen a superar duelos

pasados no elaborados y a mejorar ciertos rasgos de su personalidad que pueden estar

influyendo en su vida de forma negativa.

B.- Estrategias que se han seguido para maximizar el rigor metodológico del

estudio de caso

Para maximizar el rigor metodológico del estudio de caso, hemos tomado nota de

la narrativa discursiva que se ha dado entre terapeuta y paciente en las distintas

sesiones; así como de las metodologías y fuentes de datos cuantitativas que se han

empleado durante éstas.

También se ha tenido en cuenta el lenguaje corporal de la paciente y las

aportaciones y dictámenes de la Sra. Mónica Crussat; neuropsicóloga experta del centro

Vallparadís.

Las metodologías y técnicas de orientación constructivista, empleadas en este caso,

son: entrevista de tipo narrativa, autocarecterización, libro de vida, test de personalidad

DIQ, técnicas de relajación, técnica de rejilla (Botella, y Feixas,1992).

Otras técnicas y metodologías empleadas de orientación neuropsicológica:

musicoterapia, estimulación cognitiva y aplicación de tests neuropsicológicos (M.E.C,

G.D.S, Test del Informador).

C.- Encuadre clínico del caso

Paciente de 60 años, que ingresa en el Centro Vallparadís, procedente del servicio

4

vascular por rehabilitación.

La paciente viene derivada de la Mutua de Terrassa con el siguiente cuadro

patológico: Insuficiencia renal crónica (portadora de catéter por hemodiálisis),

dislipemia, broncopatía crónica y amputación de extremidades inferiores.

Se solicita valoración neuropsicológica.

D.- Origen de los datos que tenemos de la paciente

Los datos de la paciente han sido facilitados por la neuropsicóloga del centro. El

resto han sido recogidos en consulta durante la entrevista. En ella hemos recogido los

datos personales de la paciente, el tipo de relación familiar y social que mantiene con su

entorno, lo que espera conseguir de su estancia en el centro, proyectos de futuro y

disposición de ésta para colaborar en las sesiones de psicoterapia.

La paciente muestra en todo momento una aptitud positiva y colaboradora.

E.- Medidas que se han tomado para garantizar el anonimato del caso

Para garantizar el anonimato del caso hemos utilizado un nombre falso y hemos

modificado algunos datos de la paciente para proteger su intimidad.

2.- EL CLIENTE

A.- Quien es la cliente

5

GENOGRAMA

La señora Anna García Pinyot, llega a la consulta derivada por la Mutua de

Terrassa, dónde ha permanecido 6 meses ingresada. Durante este ingreso ha sido

intervenida de amputación infracondilea bilateral y ha recibiendo cuidados paliativos.

Su marido; el señor Carlos Ramírez Ventura, tiene 64 años. En este momento esta

jubilado debido a que hace unos meses sufrió una embolia que le ha obligado a dejar su

trabajo como transportista.

En este momento, el señor Ramírez permanece en casa todos los días; allí convive con

su hija pequeña (Saray) y visita de forma asidua a su mujer en el Centro Vallparadis.

El matrimonio lleva 42 años casados.

Los padres de la Sra. García fallecieron hace 2 años. Ella es la tercera de 4 hermanos; 2

varones y 2 mujeres.

La Sra. García, acude a consulta manifestando que se encuentra muy nerviosa, ya que

su rehabilitación es muy lenta, y ella tiene muchos deseos de volver a casa y ponerse

las prótesis para poder volver a caminar. Respecto a la diálisis, comenta que

para ella es un poco incómodo haber de acudir cada dos días al centro, pero que es

optimista y no cree que esto suponga un obstáculo. La Sra. García muestra, en todo

momento, una actitud muy positiva respecto a su situación actual y respecto al futuro,

42 37

+

64 62

+

39

36

6

asegurando que se encuentra muy animada, activa, y con muchas ganas de hacer cosas

nuevas (pintar, salir a pasear, cocinar, viajar…).

Encuentra una ventaja el hecho de que su marido haya obtenido la jubilación anticipada,

ya que esto facilita que estén juntos (antes viajaba todo el año) y que compartan

experiencias.

Ella refiere que sus patologías no son importantes para llevar una vida plena y que tiene

muchas metas y proyectos que desearía poner en práctica, una vez le den de alta en el

centro.

B.- Contexto biográfico pasado y actual de la vida de la paciente

La paciente no trabaja en la actualidad. Vive con su marido, con el que lleva casada

42 años. Sus padres murieron hace 2 años. No mantenía contacto con ellos desde hacía

7 años. Tiene 3 hermanos, con los que mantiene contacto telefónico una o dos veces al

año, debido a que éstos viven en Málaga. Tiene 4 hijos; 2 varones (Carlos de 42 años y

Julián de 37 años) y dos mujeres (Sandra de 39 años y Saray de 36 años). La hija

pequeña vive con ella.

La paciente explica que cuando nació, su padre no quiso reconocerla, por lo que fue

enviada a vivir con la abuela materna hasta los 6 años de edad. En esta fecha, el padre

la reconoció y le permitieron volver a casa. Una vez allí, tubo que sufrir los maltratos

físicos y psicológicos de su padre, el cual no se mostraba satisfecho con nada de lo que

ella hacia, por mucho que se esforzara. Era muy autoritario y decía que las mujeres sólo

servían para limpiar la casa y cocinar. La madre fue siempre muy sumisa y obediente,

por lo que nunca puso en entredicho los actos del padre y se excusaba alegando que le

tenia miedo y que no tenia a donde ir con sus hijos. Los hermanos de la paciente

tampoco se atrevían a enfrentarse con el padre. A los 16 años, y dado que no deseaba

7

quedarse a trabajar en la huerta junto a sus padres, decidió ir a trabajar a Cataluña dónde

vivía una tía que la acogió. Ese mismo año conoció a su marido se quedó embarazada y

se casó.

Tuvo 4 hijos y en cada nacimiento se ponía en contacto con sus padres para tratar de

reestablecer la relación y para que conocieran a sus hijos, pero éstos no querían saber

nada de ella desde que se marchó. Finalmente, cuando la pequeña tenía 7 años,

aceptaron recibirla en su casa, y ella bajó al pueblo para que conocieran a su familia.

La relación con sus padres nunca fue buena, y hacia 7 años que había vuelto a discutir

con su padre, por lo que habían vuelto a cortar la relación.

Respecto a su marido comenta que desde el principio no le ayudó nunca con los niños.

Que siempre estaba de viaje, incluso en vacaciones y fines de semana y que no mantenía

relaciones sexuales con él desde el nacimiento de su 4ª hija. El motivo es que se enteró

de que éste mantenía relaciones con otras mujeres durante sus viajes y tenía miedo de

que le contagiase una enfermedad venérea.

Ella comenta que esto no le importaba ya que entendía que si ella no satisfacía sus

necesidades sexuales el debía buscar esta satisfacción en otro lugar, por lo que en cierto

modo consideraba que la culpa era de ella.

Al margen de esto, la paciente comenta que el marido nunca le ha pegado ni gritado;

que es muy zalamero y cuando viene de sus viajes, la llena de regalos y de piropos a ella

y a sus hijos, y que en algunas ocasiones, se ha llevado a su hijo mayor de viaje con él.

La paciente comenta que lo quiere mucho y que es muy feliz junto a él. La única cosa

que le reprocha es haber tenido un hijo de otra relación. En esa ocasión estuvo a punto

de separarse, pero sus cuñadas la convencieron para que no lo hiciera, y al final ella

acabó reconociendo al niño como al hermanastro de sus hijos y permitiendo que éstos se

8

relacionasen con él. Comenta que están muy unidos y reconoce que el niño es muy

educado y muy buena persona, por lo que ha acabado cogiéndole cariño.

En general está muy contenta con sus hijos. Todos se han colocado muy bien y tienen

buenos trabajos y buenas viviendas. La pequeña vive con ellos, y en este momento esta

estudiando Informática.

En la actualidad y desde que su marido dejo el trabajo está todos los días en casa.

Sigue sin ayudarle en las tareas, pero le deja decidir en muchas ocasiones adónde salir

y lo pasan muy bien juntos. En algunas ocasiones sale solo al bar con los amigos, o se

va a pasar el fin de semana con su otro hijo, pero en general, ella se encuentra muy a

gusto con la situación actual.

Respecto a sus padres, la paciente comenta que le hubiera gustado hablar con ellos

para decirles todo lo que pensaba, pero que ahora ya no hay remedio, y tampoco quiere

darle mayor importancia a este tema.

Respecto a su situación actual, la paciente comenta que en ningún momento se ha

sentido deprimida o con ganas de llorar. Que ella es muy fuerte, y que ha superado

situaciones muy difíciles en su vida, por lo que esta no le asusta en absoluto. Comenta

que se encuentra muy animada y con muchas ganas de salir del hospital para poder estar

con sus hijos y su marido y hacerles esos platos que les gustan tanto.

También ha pensado que como ahora están los dos jubilados y 3 de sus hijos ya se han

ido, tendrán más tiempo para ellos y podrán hacer más actividades juntos.

Ella comenta que le gustaría mucho ir a talleres de pintura y poder ir de viaje si se

soluciona el problema de la diálisis (es el único inconveniente que ve ahora mismo).

La paciente habla de que el único miedo que tenía era que su marido la dejara por otra,

ahora que estaba inválida, pero que esto no ha sucedido, por lo que esta convencida de

que él la quiere y esto le hace estar muy ilusionada.

9

Añade que su marido, aunque es un poco sinvergüenza y se las ha hecho pasar muy

malas, todavía esta hecho todo un galán; que es muy guapo y simpático y que podría

tener a la mujer que quisiera.

C.- Problemas y metas del cliente

La paciente se queja de que últimamente siente mucha ansiedad ya que le han

comentado que aún tiene que permanecer en el centro un tiempo, y esto le pone muy

nerviosa. Ella comenta que se siente con mucha energía en este momento y cree que

sería capaz de ponerse las prótesis y llevar una vida normal, como cualquier mujer que

tuviera dos piernas. Tampoco encuentra un problema el hecho de tenerse que someter a

diálisis, aunque es un poco incómodo y le gustaría que hubiera máquinas en los hoteles

para que ella pudiera viajar de vacaciones sin problemas.

Como metas, comenta que tiene muchos proyectos cuando salga del hospital. Quiere

pintar, salir de vacaciones, ir a sitios con su marido, preparar comidas para su familia…

No cree que su situación vaya a ser un impedimento.

3.- MARCO CONCEPTUAL DE LA INTERVENCIÓN

FUNDAMENTO EMPÍRICO Y CLÍNICO

A.- Explicación de la concepción teórica de la naturaleza de los problemas del

cliente (teoría del problema) y de cómo pueden contribuir a resolverlos las

interferencias y/o las estrategias generales de la terapia (teoría del cambio).

Siguiendo la idea de Mahoney (1991), de que el organismo es un participante activo

en todas sus experiencias y en su aprendizaje, diríamos que los rasgos asociados a los

trastornos de nuestra paciente, son fruto de las experiencias de ésta durante su vida, y de

su aprendizaje.

10

Por otro lado, y si tenemos en cuenta la teoría de Kelly (1955-1991), el proceso de

construcción de la realidad de nuestra paciente es el resultado de la mediación de

patrones de interpretación (constructos) que influyen en su forma de ver la realidad que

le envuelve.

En relación a las técnicas, me ha parecido interesante utilizar el análisis de

autocaracterización propuesto por Kelly ya que éste nos ayudaría, al principio de la

terapia, a generar hipótesis de diagnóstico transitivo, para, de ésta forma, poder

planificar estrategias terapéuticas. También nos ayudará a ver como se ve la paciente a

ella misma; como desearía ser y qué papel juega dentro de su entorno social y familiar.

Para realizar esta técnica, invitamos a la paciente a escribir una redacción, en la que

hará una breve caracterización de sí misma en tercera persona; como si el narrador,

fuera una amiga íntima o alguna persona que la conociera mucho y la tuviera en alta

estima. Una vez finalizada la redacción, extraeremos las dimensiones o constructos a

partir de la redacción o protocolo de la paciente, y trabajaremos sobre ellas.

En este caso, también sería interesante (aunque esto lo dejaremos para más

adelante), utilizar la exploración y recuerdo de experiencias pasadas de la paciente,

para tratar de invalidar su constructo actual. Por ejemplo, podemos recordar a la Sra.

García, como ella logró tomar la decisión de independizarse por si sola, sin depender de

los padres ni de los hermanos, e irse a otra provincia a trabajar sin saber lo que podía

encontrar. Esto le demuestra que ella no necesita de la aprobación de los demás o el

afecto de su marido para sobrevivir y que es capaz de mostrar iniciativa y salir adelante

por si misma.

Otra técnica que usaremos en este caso, es la del Libro de Vida. Con esta técnica

pretendo explorar recuerdos de la paciente y etapas de su vida que desearía haber

cambiado o que le afectan actualmente en menor o mayor medida (duelos no

11

elaborados). Esta técnica también nos dará muchas pistas sobre cuales son las

preocupaciones reales de la paciente, sus recursos y mecanismos de defensa y sus

verdaderos deseos, frustraciones, metas…

Por último, también será interesante utilizar la técnica de rejilla, ya que nos dará pistas

sobre cual es el sistema de constructos personales, que utiliza la paciente, para

construir sus relaciones interpersonales.

Por otro lado, y teniendo en cuenta la contribución de la neuropsicología,

utilizaremos aquellos tests que nos ayuden a identificar las diferentes alteraciones

psicológicas y cognitivas que presenta la paciente y cuales son las zonas cerebrales que

se han de trabajar.

En primer lugar, utilizaremos los cuestionarios cognitivo-conductuales: MMS

(Estado Mental Mínimo de Folstein) y MEC (Lobo, 1979). Estos tests nos ayudaran a

valorar el deterioro cognitivo de la paciente. En este test, la paciente, habrá de contestar

a varias preguntas, que nos permitirán obtener una valoración general sobre su estado

cognitivo.

También utilizaremos una escala que nos ayudará a valorar el estado de ánimo de la

paciente: La escala Geríatrica de Depresión (Yesavage, 1983), y otra escala, que nos

ayudará a valorar la posible demencia de la paciente, antes de ser ingresada en la Mutua

de Terrassa: Test del Informador (IQCODE, 1988). Éste última escala será contestada

por algún familiar cercano de la paciente (si es posible, el marido, o alguien que

conviviera con ella). En estas dos pruebas, la paciente y un familiar habrán de contestar

a una serie de preguntas, que nos dará pistas sobre el estado de ánimo actual de la

paciente, y sobre el estado cognitivo previo, al ingreso de la paciente.

Utilizaremos tests que nos ayuden a valorar la atención de la paciente: Test

Campanas (nos ayuda a valorar la atención focal-selectiva visual de la paciente). En

12

este test, la paciente habrá de buscar las campanas que hay en una lámina dónde

aparecen varias figuras. Una vez las localice, deberá rodearlas con un circulo (en esta

prueba también habrá de medirse el tiempo que tarda la paciente en encontrar todas las

campanas).

Respecto a la memoria, utilizaremos el RAVLT, Rey Auditory Verbal Learning Test

(1964), que nos ofrece datos del estado de la Memoria de retención a largo plazo y de

memoria verbal de fijación, y el Digits Wais, que nos ofrece datos sobre el estado la

memoria inmediata y de trabajo. En estos test, la paciente habrá de repetir una serie de

números que le enumera la terapeuta, (primero dos, después tres, después cuatro…) para

seguidamente, decirlos en orden inverso.

Para valorar las funciones visuoespaciales, utilizaremos La figura compleja de Rey.

En este test, la paciente habrá de copiar un dibujo complejo que le muestra la terapeuta.

Después de hacerlo, la terapeuta le retirará el dibujo, y ella habrá de hacerlo de

nuevo, de memoria.

Para valorar el lenguaje y las funciones instrumentales utilizaremos el test de

vocabulario de Boston (Goosglass i Kaplan, 1974). En él, la paciente habrá de enumerar

todos los animales que recuerde, y todos los objetos que recuerde que empiecen por una

consonante o vocal en concreto. Por ejemplo, la letra C.

Para valorar las praxis utilizaremos el test de las praxis idiomotrices simbólicas-

indicativas (Strub y Black, 1985), y el test de la praxis idiomotrices imitativas (Luria

1972). En estos tests, la paciente deberá representar con la mano aquellas acciones que

la terapeuta le indique (por ejemplo: haga el gesto de silencio, dígame adiós, dígame

que me marche, salude como un soldado…). También deberá realizar ciertos gestos con

los dedos de la mano, que le señalará la terapeuta.

13

Para valorar las gnosias visuales, utilizaremos el test de los relojes-orientación

espacial (Luria, 1972) y el test de las figuras superpuestas (Poppeireuter, 1917). En

estas pruebas la paciente deberá decirnos la hora que marca cada reloj que aparece

dibujado en la hoja y reconocer las distintas figuras que se encuentran en el dibujo de

figuras superpuestas.

Por último, para valorar las funciones frontales motoras y ejecutivas, utilizaremos los

test de alternancia motora y coordinación motora (Luria, 1972). En este test, la

terapeuta realizará tres gestos con la mano derecha, apoyándose en la mesa (mano

cerrada, mano de lado, y mano extendida). La paciente tendrá que recordar los gestos y

repetirlos sin equivocarse.

Además de la batería de tests, también utilizaremos técnicas de relajación,

musicoterapia y actividades de estimulación cognitiva.

En síntesis, podemos decir que, en este caso, gracias a la aplicación de las técnicas y

metodología correspondientes al marco teórico constructivista podemos explorar los

problemas psicológicos de la Sra. García, y comprender mejor como, paradójicamente,

parecen estar ayudando a la paciente a sobrellevar de forma positiva su situación

crítica actual.

Respecto a la contribución de la neuropsicología, podemos decir que, gracias a la

aplicación de la batería de tests, podemos valorar cual es el deterioro cognitivo actual

de la paciente (hecho que también podía estar influyendo en su conducta y estado de

ánimo), y establecer pautas y actividades que ayuden a estimular las diferentes zonas de

cerebro que se corresponden con estos déficits cognitivos.

14

B.- Explicación de la concepción teórica del rol del terapeuta en la relación

terapéutica, así como de otros factores comunes en la terapia.

Respecto al rol del terapeuta durante la relación terapéutica, podríamos decir que en

este caso, aparte de aplicar los test adecuados para evaluar cual es el tipo de demencia o

deterioro cognitivo de la paciente, será necesario explorar cuidadosamente cuáles son

aquellas técnicas y pautas más indicadas para ella.

En todo momento tendremos que tener en cuenta el estado actual de la paciente. La Sra.

García se encuentra en una silla de ruedas, tiene amputadas las dos piernas (sufre

picores y molestias debido a los protectores de plástico de los muñones), tiene dificultad

para ver bien por ambos ojos (está pendiente de intervención), es portadora de un

catéter para diálisis, tiene 62 años y sufre diabetes e hipertensión. Toda esta

sintomatología puede provocar cansancio y malestar, por lo que no podemos someterla

a períodos intensivos de entrevista, ni prolongar estas más de lo necesario.

Es por este motivo que intentaremos utilizar aquellas técnicas narrativas que sean lo

más amenas e interesantes posibles para la paciente y que la estimulen a la hora de

colaborar con la terapeuta.

Como observamos que la paciente no muestra ningún problema a la hora de hablar

de sí misma y de su sistema familiar, utilizaremos las sesiones para realizar algún test,

seguido de una técnica narrativa (libro de vida, autocaracterización expresada de forma

verbal…) que le permita expresarse libremente; de forma relajada, y que nos ayude a

obtener los datos que necesitamos, para elaborar el perfil psicológico de la paciente.

En este caso, y dadas las limitaciones de la paciente, no enviaremos tareas o pautas

para realizar fuera de la consulta, sino que intentaremos trabajar las técnicas dentro de

la misma sesión, haciendo al final una valoración y un feedback con la paciente con el

15

que intercambiaremos impresiones sobre el nivel de efectividad y de satisfacción de la

terapia.

Sea como fuere, y dado el estado delicado de la paciente, intentaremos que esté

cómoda en todo momento y estaremos atentos a cualquier síntoma que nos indique que

la paciente no se encuentra bien. Será muy importante, en este caso, establecer una

buena alianza terapéutica. La terapeuta no deberá mostrar ideas prejuiciosas sobre el

estado de minusvalía actual de la paciente, ni criticar ninguna de las conductas o rasgos

que forman parte de su personalidad.

Por otro lado, resulta de vital importancia mostrar mucha empatía, y en este caso en

concreto, mostrar mucha tolerancia, amabilidad y paciencia, dado que la paciente puede

sentirse herida, humillada o maltratada psicológicamente con mucha facilidad, dado su

estado actual.

Por último, deberemos intentar, no utilizar técnicas complicadas o que supongan un

esfuerzo físico o mental para la paciente, dado que esto puede provocar que pierda el

interés por asistir a las sesiones. Hemos de recordar que la paciente es mayor y que sus

patologías físicas son importantes.

C.- Explicación de la relación cronológica entre la evaluación, la

formulación del caso, el curso de la terapia y la monitorización del tratamiento.

Aunque en teoría la relación cronológica debería seguir el orden expuesto en el

enunciado, en la práctica no siempre tiene este orden. En nuestro caso hemos de tener

en cuenta que la evaluación o valoración neuropsicológica se realiza de forma

constante, durante la permanencia en el centro de la paciente. Una vez al mes se

vuelven a pasar unos tests neuropsicológicos que nos indican cual es el estado cognitivo

actual de la paciente, y si ha habido mejoría o retroceso durante este periodo de tiempo.

16

Esto nos permite tener un control sobre la evolución de las lesiones o

alteraciones neuropsicológicas de la paciente. Hemos de decir que en los casos de

demencia los déficits cognitivos no mejoran, aunque tampoco suelen empeorar, gracias

a las actividades de estimulación cognitiva.

En este caso, por tanto, la formulación del caso se renueva de forma constante. Se

establece un curso de la terapia; un seguimiento del terapeuta al paciente durante las

actividades que se ve interrumpido por una nueva evaluación neuropsicológica que

puede dar lugar a una nueva reformulación del caso. Normalmente, las pautas y

actividades a seguir no se modifican, pero pueden verse incrementadas o cambiadas en

algunas ocasiones.

La monitorización del caso también es constante y se realiza durante el curso de la

terapia. Los terapeutas se reúnen, y discuten sobre las actividades que ha trabajado la

paciente, las fases que se han pasado, qué síntomas han mejorado o empeorado a nivel

cognitivo o emocional y cuáles serían las pautas o actividades indicadas en cada caso.

También se valora si el paciente ya ha mejorado lo máximo dentro de sus posibilidades,

y si seria conveniente darle el alta.

Como vemos la relación cronológica no sigue el orden establecido ya que durante el

curso de la terapia se realizan evaluaciones, reformulaciones del caso y

monitorizaciones del tratamiento durante cortos espacios de tiempo.

En el caso de la aplicación de la terapia constructivista a la paciente, tampoco

seguiremos un orden en la relación cronológica, ya que en primer lugar haremos unas

entrevistas previas a la paciente, que nos permitirán obtener un diagnóstico orientativo

sobre su tipo de trastorno. En este momento, realizaremos una formulación del caso

sobre cuáles serían las pautas y técnicas adecuadas a aplicar a la paciente (en este caso,

como ya hemos comentado anteriormente, y dada la situación delicada de la paciente,

17

sólo se han comentado con ella cuáles nos parecen las pautas o técnicas más adecuadas

a seguir, pero en ningún caso se ha intentado forzar a la paciente a llevarlas a la

práctica, y más teniendo en cuenta el hecho de que ella no ha solicitado nuestra ayuda

en ningún momento).

Durante el curso de la terapia, se realiza la monitorización del tratamiento junto a la

neuropsicóloga del centro. En ella, se intercambian impresiones y se habla sobre los

conceptos trabajados en la terapia, los síntomas que manifiesta la paciente, si se observa

mejoría, y cuáles serían los conceptos más indicados a trabajar en las próximas sesiones.

4.- EVALUACIÓN DE LOS PROBLEMAS, METAS, COMPETENCIAS

E HISTORIA DEL CLIENTE

Para realizar la evaluación de la situación actual de la paciente nos hemos centrado

en sus rasgos de personalidad, problemas, metas, competencias e historial familiar,

laboral y social. También hemos tenido en cuenta experiencias previas del pasado de la

paciente, que nos permitan explorar el sistema de constructos utilizado por ésta durante

su vida y cuáles de estos constructos habían resultado mas positivos para ella. Gracias a

este tipo de terapia narrativa, seremos capaces de establecer distorsiones cognitivas de

la paciente, duelos pendientes no elaborados, situaciones de conflicto a la que se ha

visto sometida, recursos sociales, mecanismos de defensa y rasgos de personalidad que

se correspondan con algún tipo de trastorno psicológico.

Su historia evolutiva nos permitirá establecer cuáles han sido las posibles causas,

genéticas, socioculturales y familiares que han podido influir en el hecho de que ella

haya desarrollado este tipo de personalidad en concreto y este sistema de constructos.

Toda esta información, nos ayudará a interpretar el caso y formular un plan de

tratamiento.

18

5.- FORMULACIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO

Teniendo en cuenta el historial de la paciente, su situación actual y las

características especiales del caso, se ha decidido estudiar cuáles son los mecanismos

de mantenimiento del problema de la paciente, teniendo en cuenta, especialmente,

cuáles son los beneficios y aspectos positivos que le reporta el mantenimiento del

síntoma, a la hora de enfrentarse a sus patologías físicas y el modo en que estas van a

limitar su calidad de vida.

En este caso, hemos decidido aplicar una serie de técnicas de estilo narrativo (no

escrito), que nos de pistas sobre el historial evolutivo de la paciente, su autoconcepto,

sus metas y proyectos futuros y de cómo cree ella que van a condicionar su estado físico

actual, su estilo de vida y relaciones sociales y familiares futuras.

6.- CURSO DE LA TERAPIA

Para asegurarnos de construir una buena alianza terapéutica hemos tenido en cuenta

diversos factores que creíamos, podrían influir, de forma negativa en la alianza

terapeuta-paciente, tales como la empatía, los estereotipos, el tono de voz, la tolerancia,

si la paciente es internalizadora o externalizadora, si esta cansada en algún momento de

la terapia o tiene alguna molestia, y sobre todo, si le apetece seguir y colaborar en las

entrevistas y técnicas que hemos preparado para ella.

Antes de comenzar la sesión y durante el transcurso de ésta, hemos explicado a la

paciente cómo íbamos a proceder y cual era la función de las entrevistas y técnicas

aplicadas durante las sesiones. También le hemos preguntado si tenía algún

inconveniente en realizarlas y que podía avisarnos siempre que se sintiera cansada o

molesta en algún sentido. En todo momento, nuestro tono de voz ha sido siempre

19

agradable y tranquilo, hecho que nos parece importante, a la hora de reducir la ansiedad

de la paciente y ayudar a establecer un lazo de confianza.

También consideramos importante, sobre todo en estos casos, no quedarnos mirando

fijamente los miembros amputados de la paciente, ni la silla de ruedas, ni el catéter, sino

mirarla a la cara y evitar hacer comentarios sobre su minusvalía. Habremos de tratar a la

paciente como una persona normal; completa en el aspecto psicológico y emocional

(que es el que nos interesa) y no mostrar ningún tipo de prejuicios en relación a su

estado físico, emocional o psicológico.

Al finalizar las sesiones, le preguntaremos cómo se ha sentido durante la sesión; si le

ha parecido difícil, si le ha resultado satisfactoria, si hay algo que le haya molestado o

que le gustaría repetir….

En este caso podemos decir que la paciente se ha mostrado siempre contenta y

satisfecha durante las sesiones y que, en general, se ha establecido una buena alianza

terapéutica. No obstante he de decir que he notado cierta evitación de la paciente a

querer reflexionar sobre algunas distorsiones cognitivas que se han dado a lo largo de su

vida, así como posibles duelos que no se han elaborado o constructos disfuncionales que

no le han permitido avanzar y evolucionar de forma positiva.

En todos estos casos la paciente se ha mostrado un poco incómoda o contrariada por

unos segundos, por lo que se ha decidido evitar este tipo de preguntas y no establecer

pautas y técnicas que vayan destinadas a provocar un cambio en el sistema de

constructos actual de la paciente.

Otro aspecto que hemos considerado importante en este caso es el hecho de actuar en

todo momento como oyentes y guías, pero nunca imponiendo o manipulando el discurso

narrativo de la paciente. Como ya hemos comentado anteriormente a la paciente no

parece gustarle este tipo de procedimiento.

20

Hemos de decir, que desde el principio, la paciente y sus familiares se han mostrado

colaboradores y empáticos y en ningún momento han influido negativamente en el

proceso terapéutico. Si bien he notado a la paciente menos colaboradora cuando su

familia había ido a visitarle.

En la primera entrevista, invitamos a la paciente a realizar un test que nos ayudará a

saber si es más internalizadora o externalizadora y si, dado el caso, sería más

conveniente utilizar con ella una terapia más orientada al insight o a la acción.

Para ello utilizamos el test DIQ. En este caso, y dadas las limitaciones de la

paciente (poca visión en los dos ojos), le dictamos el test y dejamos que ella vaya

respondiendo a las preguntas.

Tras realizarlo, obtenemos un resultado 10/20, por lo que diremos que se sitúa en el

medio; no tiene demasiada capacidad para el insight, pero tampoco es una paciente

totalmente externalizadora. Esto permitirá que podamos utilizar distintas orientaciones

psicológicas e ir comprobando a lo largo de la terapia, cuál es la más indicada para la

paciente.

Tras ello haremos una pequeña entrevista que nos permitirá realizar el genograma

familiar y recoger datos sobre el historial evolutivo de la paciente. En las entrevistas

previas, la Sra. García nos explica que ella es la tercera de 4 hermanos (dos hombres y

dos mujeres). Que cuando nació su padre no quiso reconocerla por lo que se tuvo que ir

a vivir con la abuela hasta los 7 años. A esa edad su padre la aceptó y pudo volver a

casa. Desde ese momento hasta que se marchó de casa, estuvo sufriendo maltrato físico

y psicológico por parte de su padre.

La Sra. García, se marchó de casa a los 16 años, y se fue a vivir con una tía que tenía en

Barcelona; ciudad donde le habían dicho que era seguro encontrar trabajo. Al poco de

llegar, conoció a su marido, se quedó embarazada y se casó.

21

Tras este primer embarazado siguieron 3 mas (2 niños y dos niñas), hasta que la Sra.

García se enteró de que su marido mantenía relaciones con otras mujeres y decidió dejar

de tener relaciones con él por miedo a contagiarse de alguna enfermedad venérea.

Durante esos años, intentó ponerse en contacto con sus padres para que conocieran a sus

hijos, pero estos no quisieron saber nada de ella, hasta que la pequeña cumplió 7 años.

Año en que bajo al pueblo para que sus padres pudieran conocer a su familia.

La Sra. García reconoce que fue una decepción, dado que las cosas parecían no

haber cambiado mucho, y le fue imposible sincerarse con su madre y su padre a cerca

de los sentimientos que tenía sobre la situación traumática que había vivido en la

infancia.

Hace 2 años sus padres murieron de cáncer (primero su padre, y tres meses después su

madre). Ella llevaba 7 años sin hablar con ellos, debido a una discusión que había tenido

con el padre. Ella se da cuenta de que hay muchas cosas que le hubiera gustado decirles

a sus padres, pero comenta que para esto ya no hay remedio y es mejor no darle vueltas

a las cosas.

Respecto a su marido, la Sra. García comenta que éste es transportista, y que debido a

su trabajo, pasa largas temporadas fuera de casa. Es algo a lo que ella se había ido

acostumbrando, excepto en los casos que decidía irse de vacaciones solo (alegando que

las necesitaba y que no podían viajar los dos con los niños pequeños), o no presentarse

en casa para celebrar las fiestas de Navidad.

De igual forma dice que siempre lo disculpaba, ya que cuando volvía a casa, siempre

traía algún regalo para ella y los niños; era muy detallista, y dado que era muy zalamero,

se pasaba el día diciéndole piropos y alabándola. Esto compensaba sus largas ausencias

y hacía que la paciente se tranquilizase y fuera feliz.

22

Lo único que no fue capaz de perdonar a su marido, es el hecho de enterarse de que

había mantenido relaciones sexuales con una mujer y que ésta se había quedado

embarazada.

Lo peor, es que se enteró de lo sucedido debido a una carta del juzgado dirigida a su

marido, en la que se solicitaba una paga de manutención para el niño. En ese momento,

la paciente se decidió a dejar a su marido, pero las cuñadas le hicieron ver la realidad:

¿dónde iba a ir ella con 4 niños?, y decidió quedarse. Nunca mas volvió a mantener

relaciones sexuales con su marido.

Otro aspecto del que también se queja la paciente, es el hecho de que el marido le diera

a ella 100 pesetas mientras que él se quedaba mas de 300 para sus gastos. Con ese

dinero ella debía comprar la comida, los productos de la casa, vestir a sus hijos y pagar

las facturas.

Conseguir todo esto con tan escasa asignación a veces le resultaba imposible, por lo

que acabó pasando por muchas restricciones hasta llegar al punto de hacer la ropa de los

hijos para que estos tuvieran con que vestirse.

También se vio obligada a trabajar como mujer de la limpieza en una iglesia de curas.

Comenta que esta muy contenta con sus 4 hijos ya que todos se han colocado muy bien,

pero que nunca han sido independientes ni han colaborado en las tareas de casa. Ella

siempre tenia que hacerlo todo (la madre provoca, inconscientemente, la dependencia

de los hijos. De esta manera, sabe que ellos siempre la necesitaran, permaneciendo a su

lado y no abandonándola, tal como hicieron sus padres).

Actualmente, la Sra. García, se encuentra muy animada, ya que su marido, debido a una

EVC, ha dejado de trabajar y tiene tiempo para estar en casa e ir a visitarla al Centro

Vallparadís todos los días (hemos de decir que hemos observado, que muchos de estos

días la paciente se queda esperando y el marido no aparece, aunque cuando se le

23

pregunta, ella siempre lo excusa de alguna forma), hecho que le demuestra que todavía

la quiere ya que tal como esta ahora mismo, cualquier otro marido la habría

abandonado. La Sra. García también comenta que tiene muchas ganas de volver a casa,

ya que su hija pequeña es incapaz de hacer las cosas sin su ayuda. Sus otros hijos

también están deseando que vuelva para que les pueda cocinar esos platos que tanto les

gustan.

Ella también nos habla de ciertos problemas que tiene su hijo en el trabajo, la buena

relación que mantiene su hija primera con sus suegros, hecho que ha favorecido que

éstos les regalen una casa…… Como vemos, parece realizar un seguimiento exhaustivo

de la vida de todos sus hijos. Ella sabe cualquier tipo de pequeño detalle, a pesar de que

ya han pasado la treintena y 3 de ellos son independientes del núcleo familiar.

En este momento, la Sra. García se siente muy ilusionada y refiere tener muchas

ganas de ser dada de alta para poder salir de paseo con su marido, hacer comidas a sus

hijos, ir a talleres de pintura…Esta convencida de que las prótesis y la diálisis no han de

ser ningún impedimento. Ella afirma que es una luchadora y puede con todo. Ya ha

salido antes de situaciones más difíciles.

Durante la entrevista, observamos que la paciente no se muestra insegura, alterada o

temerosa en ningún momento; habla con total espontaneidad y libertad y se la nota muy

relajada. Respecto a su imagen exterior, podríamos decir que no es una persona que

tenga mucha cura de su aspecto. Se viste con mucha sencillez y no le importa mostrarse

de forma natural; con el pelo corto y canoso, sin pendientes, sin joyas y sin ningún tipo

de maquillaje ni adorno que la puedan favorecer.

La Sra. García muestra un aspecto físico muy descuidado. Ella comenta que hace

mucho tiempo que no se arregla (desde que tuvo a los hijos), y que es algo a lo que no

da demasiada importancia. Cuando era joven le gustaba mucho arreglarse y vestir bien.

24

Sus hijos siempre le han reprochado que no lo hiciera, pero ella nunca ha tenido ánimos

para hacerlo. Desde que se casó y se quedó en casa al cuidado de sus hijos, fue

perdiendo las ganas. Su marido pasaba largas temporadas fuera de casa y ella no

encontraba utilidad al hecho de arreglarse. Se sentía desanimada y sin ilusión cuando

pensaba en hacerlo.

La Sra. García, también nos comenta que cuando estaba en casa se sentaba en el

sillón, y no podía parar de comer. Llegó a pesar 180 Kilos. Su doctora le recomendó que

hiciera un cambio ya que esto estaba afectando a su salud (azúcar elevada,

colesterol…), pero ella era incapaz de dejar de comer. Era lo único que le hacia sentir

bien (ansiedad asociada a vacío emocional que se intenta llenar con la ingestión

descontrolada de comida).

Ahora mismo ella se siente muy optimista. A rebajado el peso a 60 Kilos en el

centro. Realiza muchas actividades (participa en todas las actividades que se le

proponen) y las personas que le rodean están sorprendidas con su aptitud, teniendo en

cuenta la gravedad de sus patologías (esto en cierta manera, hace que se sienta

reconocida y sea el centro de atención) .

Sus hijos vienen diariamente a visitarla. Ya le han comentado que no la van a dejar

sola, ya que ellos son conscientes de que se ha sacrificado mucho y que su padre se ha

portado muy mal con ella, y que todo esto es fruto de todo ese sacrificio.

Como vemos, la paciente se siente muy cómoda con sus situación actual, ya que

gracias a la enfermedad, que en cierta manera a provocado ella misma, a conseguido

lograr la atención y los cuidados de todos sus familiares más cercanos.

La Sra. García, siente una gran necesidad de mostrarse como una víctima delante de

su sistema familiar, para de esta forma, conseguir un sentimiento de culpabilidad que

25

asegure que éstos no la van a abandonar. Como vemos, su estado actual le ofrece la

oportunidad de poder conseguir sus objetivos: mantener a su familia cerca de ella. La

posibilidad de cubrir estas necesidades de forma prolongada (debido a su enfermedad),

hace que se sienta muy animada, hecho que afecta positivamente a su recuperación

(normalmente los pacientes que presentan este cuadro clínico, se deprimen, no

participan en las actividades y no son capaces de sobrellevar la enfermedad.

Normalmente fallecen en poco tiempo). De esta manera, podemos decir que en este

caso, el síntoma es vivido como una oportunidad, ya que ayuda a la paciente a superar

una etapa de su vida muy crítica tanto a nivel físico como psicológico.

En la segunda sesión, proponemos a la paciente realizar una autocaracterización.

Seguidamente, le explicamos en que consiste esta técnica y en que aspectos nos puede

ayudar. Ella esta de acuerdo en colaborar.

Autocaracterización de la Sra. García

Anna es una persona de confianza, simpática, buena vecina, que le sabe hacer

favores a la gente. También es buena madre y buena esposa, aunque muy sufridora, y

con una gran capacidad de resistencia para aguantar todo lo que le ha ido sucediendo en

esta vida. A Anna su marido se las ha hecho pasar negras. Ella es una madre ejemplar

que no sabe qué hubiera sido de sus niños si no fuera por ella. Con sus vecinas y

familiares es simpática y agradable; de lo mejor que hay en el mundo. Es como una

hermana en la que se puede confiar. Anna esta contenta de cómo es. Es una persona

abierta. No es orgullosa; perdona de seguida aunque, a veces, es un poco rencorosa con

su marido y le refriega por las narices sus canalladas.

26

Después de la autocarecterización, le pediremos a Anna que enumere aquellas

características que ella considere que la definen y que a la vez, nos diga lo contrario

cada una de ella. Le explicamos a Anna, que esta técnica nos ayudará a valorar cual es

su sistema de constructos.

Técnica de la rejilla de Anna

1.- Satisfecha ----------------------- 1.- Insatisfecha2.- Útil ------------------------------- 2.- Inútil3.- Simpática------------------------ 3- Antipática4.- Frustrada------------------------- 4.- Normal5.- Fantasiosa------------------------- 5.- Aburrida6.- Madrera---------------------------- 6.- Mala madre7.- Tonta------------------------------- 7.- Mal bicho8.- Fuerte------------------------------ 8.- Débil9.- Positiva----------------------------- 9- Negativa10. Optimista---------------------------10.-Pesimista

Tras el ejercicio, notamos que la paciente se muestra un poco incómoda. Le

preguntamos que le sucede; si hay algo que le haya incomodado seguir con el ejercicio

y nos comenta que esta cansada y que éste ejercicio no le agrada demasiado, así que

decidimos dejar la sesión por hoy y continuar el próximo día.

En la siguiente sesión, le proponemos a Anna continuar con el ejercicio anterior,

pero decide evitar el tema y se pone ha hablar sobre los picores que tiene en las piernas.

Entendemos que no le parece muy interesante, y le proponemos otra actividad que

parece serle más amena y con la que pretendemos obtener más información sobre el

sistema de constructos de la paciente, sobre la procedencia de éstos y sobre aquello que

le gustaría haber cambiado. Toda esta información también nos dará pistas sobre

posibles duelos no elaborados que pueden estar contribuyendo al mantenimiento del

27

síntoma y que pueden haber influido en la elaboración de su sistema de constructos y en

el desarrollo de ciertos trastornos psicológicos que manifiesta la paciente.

En la siguiente actividad, invitaremos a Anna a que imagine su vida como si fuera

un libro. La paciente habrá de poner un título al libro y después dividir éste en

capítulos. Una vez hecho el ejercicio, le preguntamos a la paciente si le gustaría cambiar

algo; si hay algún capítulo que le gustaría reescribir. Si es así, le invitaremos a hacerlo.

Libro de Vida

Título.- “La Sufridora”.

La paciente divide el libro en 3 capítulos.

Capítulo 1.- “La Arrepentida”. La paciente comenta que desde que nació, la criaron

sus abuelos porque su padre no la reconocía. Dice que si pudiera volver atrás no haría

muchas cosas de las que ha hecho. Si pudiera reescribir este capítulo lo haría. En primer

lugar, saldría mas pronto de su casa (a los 14 años), se independizaría y se iría a vivir

con su tía, pero no se casaría sino que se juntaría. También le gustaría estudiar.

Si conociera a su marido no se casaría. Se iría a vivir con él y si no le fuera bien lo

dejaría. Tampoco hubiera tenido tantos hijos; máximo 2 y mucho más adelante. Hubiera

seguido trabajando y se hubiera comprado un piso.

Ella comenta que nunca ha podido hablar con sus padres. Al padre le tenían miedo y

la madre era muy sumisa y siempre toleraba y aguantaba la conducta del padre. Si

pudiera volver atrás, hablaría con su madre y le diría que no debería haberla

abandonado (duelo no elaborado) ni haber consentido que su padre les maltratara.

Tampoco debería haberla dejado con la abuela, ya que a causa de esto se sentía mas

28

desplazada con ella. (En este punto le preguntamos si le gustaría escribir una carta a su

madre o ir a expresar esos sentimientos a su lugar de descanso). Ella comenta que en el

cementerio le dijo al padre, ya fallecido, que les había hecho sufrir mucho.

Respecto al Capítulo 2.- “La Indefensa”, la paciente comenta que nunca ha tenido

apoyo de nadie. Nadie le ha ayudado con los hijos ni con sus desgracias. Nunca ha

podido contar a nadie nada de sus problemas ni ha tenido a nadie que la consolara.

Su marido siempre ha sido muy machista y nunca ha podido contar con el. Ahora se ha

vuelto más protector pero ahora a ella esto le molesta porque se ha acostumbrado a tener

su espacio, su vida, y a salir sola al cine, al parque o con las amigas…

Si pudiera reescribir la historia diría que le hubiera gustado compartir los problemas

con su marido así como los gastos de la casa y el dinero extra para pequeños caprichos.

Ella nunca ha podido comprarse nada. Durante muchos años ha estado deprimida y sin

ganas de arreglarse…Ella no tenia ganas de nada. Siempre se preguntaba porque estaba

en este mundo.

Comenta que hace 29 años que trabaja para los curas, y ahora Dios la ha castigado.

Cuando estaba en casa era incapaz de dejar de comer por lo que no ha podido cuidar su

alimentación y ha engordado mucho.

Capítulo 3.- “Falta de Apoyo”.- Este capítulo resume todas las etapas de su vida, ya

que viene a decir que cuando ha necesitado a las personas a su lado nunca las ha tenido.

Podría decirse que el único momento en que ha tenido a la familia a su lado es ahora.

Tras estas 3 sesiones, las terapeutas volvemos a reunirnos para realizar un feedback

e intercambiar impresiones. Finalmente, se realiza un informe psicológico de la paciente

en el que se anotan las siguientes conclusiones:

29

Anna es una paciente que se muestra muy optimista hacia el futuro, a pesar de su

situación actual. Tras realizar unas entrevistas previas, hemos valorado que la paciente

muestra una personalidad muy dependiente. Muestra signos de baja autoestima e

inseguridad, que se manifiesta con una necesidad imperiosa de mantener el sistema

familiar unido. Actualmente la enfermedad le ayuda a mantener esta situación y esto

hace que se muestre optimista desarrollando este rol.

Hasta el momento la paciente ha mantenido una relación de poder asimétrica con su

marido. La enfermedad ha hecho que esta situación cambie y la relación se vuelva más

simétrica, debido a las circunstancias. La paciente muestra un tipo de apego inseguro así

como diferentes tipos de duelos no resueltos.

La autocaracterización muestra que, aparentemente, la paciente tiene un

autoconcepto muy positivo de ella (simpática, buena madre, buena esposa.) pero que ha

sufrido mucho en la vida debido a sus padres y a su marido.

Por otro lado, tiene la sensación de no ser merecedora de un trato mejor por parte de

su pareja. En todo momento refiere quejas sobre él, pero a la vez, le disculpa dándose en

cierta manera la culpa a ella misma.

Este comportamiento puede ser el resultado del abandono que sufrió por parte de su

padre en la infancia. La paciente muestra un Superjo rígido que no permite evolucionar

al Jo y que opone mucha resistencia. Por miedo a la soledad y a perder el vínculo

genera vínculos asimétricos de dependencia. “Querer, significar sufrir”.

Después de consultar el DMSIV, llegamos a la conclusión de que la paciente muestra

rasgos que se corresponden con distintos trastornos de personalidad.

La paciente genera vínculos de dependencia a su alrededor, consiguiendo que sus

hijos y su marido la necesiten y que por lo tanto no la abandonen. Esta convencida de

30

que las personas de su entorno familiar y social no la pueden querer por ella misma, por

lo que debe dar algo a cambio (esta sensación de vació emocional; de no ser valorada y

querida por ella misma, seria el resultado de la experiencia traumática de abandono y

rechazo a la que fue sometida de pequeña).

Siguiendo en A.T. (Análisis transaccional), diríamos que la paciente se corresponde

con el arqueotipo “Madre Nutritiva”, que se manifiesta con el siguiente patrón: “Cuando

tú estas mal, yo estoy bien” (la madre necesita que los niños y el marido tengan algún

problema para que se acuerden de ella y le pidan su ayuda. Es una forma de reclamar su

atención y su afecto).

Por otro lado, la paciente también muestra rasgos narcisistas. Necesidad de ser el

centro y de ser reconocida. Fantasía de madre sufridora. Victimismo que utiliza para dar

pena y reclamar la atención de los hijos (ella se descuida a propósito y deja que sus

enfermedades progresen para hacer sentir culpables a los hijos y que no la abandonen) .

Aunque manifiesta odio hacia al padre, hay cierta admiración y deseo de aprobación

(recordemos como, en cierta manera, ella ha reproducido la vida de sus padres: 4 hijos,

marido machista…y cómo muestra interés en que sus padres conozcan a su familia).

Busca el acercamiento y el perdón.

Todas estas características se corresponden con algunos de los rasgos del trastorno

dependiente (dificultad para saber lo que quiere y para expresar el desacuerdo..) y el

trastorno límite de la personalidad (rasgos de impulsividad, acciones compulsivas-

comer sin parar-, sentimientos de vacío emocional que no logran llenarse con el afecto

de los que la rodean ).

31

Aunque estos dos trastornos son los más predominantes, también encontramos en la

paciente algunos rasgos que se corresponden con el trastorno histriónico de la

personalidad (rol manipulador a la hora de interactuar con los demás para generar

dependencia, excesiva subjetividad e inflexibilidad a la hora de expresar sus

argumentos,

creencia de que las relaciones son más intimas de lo que son en realidad, alegando,

por ejemplo, que sus vecinos la adoran).

Respecto a la valoración neuropsicológica de la paciente, comentar, que ésta se ha

mostrado en todo momento muy colaboradora a la hora de realizar los tests.

Como resultado de la exploración cognitiva, se ha elaborado el siguiente diagnóstico:

La paciente muestra leve desorientación en el tiempo aunque se muestra orientada

en espacio y persona. Su discurso es fluente, gramaticalmente estructurado, coherente,

con leve tendencia a la verborrea. Conoce el motivo del ingreso y no refiere quejas

subjetivas de pérdida de memoria.

La exploración cognitiva muestra un leve déficit atencional complejo (alternada y

dividida), un leve déficit mnésico en aprendizaje, inmediata y de trabajo y un moderado

déficit mnèsico en retención. También se ha percibido un leve déficit en praxis y leves

déficits frontales motores y ejecutivos.

La exploración también muestra leves déficits fronto-parieto-subcorticales que se

pueden asociar a antecedentes vasculares que presenta la paciente en el momento de su

ingreso.

32

Se recomienda a la paciente su participación en actividades lúdicas y de

estimulación cognitiva, así como la asistencia a las reuniones del grupo de relajación y

musicoterapia (los cuales le ayudaran a relajarse y controlar los síntomas de ansiedad).

7.- MONITORIZACIÓN DEL PROCESO TERAPÉUTICO Y EMPLEO

DE LA INFORMACIÓN DE FEEDBACK

Se han tenido en cuenta las aportaciones del historial médico de la Mutua de

Terrassa, el historial familiar, las aportaciones de los tests neuropsicológicos, las

narraciones aportadas por la paciente, su autocaracterización, su escala de valores, su

sistema de constructor actuales y del pasado, sus metas, deseos y proyectos futuros, sus

duelos no elaborados a la hora de proponer nuevas tareas y reconducir la terapia. En el

transcurso de la terapia, ha habido un seguimiento y una discusión (feedback) con la

neuropsicóloga experta del centro, sobre la evolución de la paciente, su conducta en

relación a su situación actual, y posibles rasgos de personalidad observados durante las

sesiones, que tienen correspondencia con algunos trastornos psicológicos de la

personalidad.

Hemos valorado en todo momento cuál era la reacción emocional de la paciente a las

sesiones de terapia, cuál era su situación médica en aquel momento (si había ido a

hemodiálisis o no, si le había visitado su familia, si sentía dolor o cualquier tipo de

molestia…), resultados de los test neuropsicológicos, adaptación al centro y a las

actividades, y sobre todo, la forma de enfrentarse a sus patologías e invalidez actuales.

Ha quedado demostrado durante las sesiones y la aplicación de las diversas técnicas de

terapia narrativa que la paciente se muestra muy optimista en relación a su estado

actual, y que son sus rasgos de personalidad y mecanismos de defensa, aquellos que no

33

le permiten aceptar la realidad y enfrentarse al duelo que supone la pérdida de dos

extremidades de su cuerpo, así como la falta de funcionamiento de sus riñones.

Se ha decidido explorar e identificar cuáles pueden ser estos rasgos personales, a que

tipo de trastornos están asociados y cuál es la historia evolutiva de éstos.

También se ha decidido que, de momento, y dada la situación delicada de la paciente,

no es positivo tratar de buscar pautas o técnicas que le ayuden a enfrentarse a este tipo

de trastornos o a elaborar sus duelos, dado que la paciente, no esta preparada para

reconocerlos en este momento, y nos parece mas adecuado, aprovechar las sesiones para

recoger datos personales que nos permitan hacer un diagnóstico lo más acertado posible,

hecho que puede ayudarnos mas adelante, en el caso de que la paciente haga un cambio

y decida acudir a nosotras para pedir ayuda .

Se ha decidido, de igual forma, hacer pequeñas insinuaciones durante la sesión,

aprovechando incursiones en la que ella manifieste descontento con algunos aspectos de

su vida. Se ha comprobado que la paciente, aunque es consciente de sus problemas, no

desea que haya cambios, ya que cuando se le hacen estas insinuaciones ella corrige

rápidamente su relato, aportando un aspecto positivo a la situación negativa que nos

había explicado. Hemos comprobado, que la paciente, siente una gran necesidad de que

haya un mantenimiento del síntoma, ya que éste le aporta, en este momento, una serie

de ventajas que no había tenido en el pasado y que siempre había deseado.

Podíamos decir que, en este caso, la enfermedad es vista como una oportunidad, y el

síntoma como el medio para no enfrentarse a la enfermedad en este momento.

8.- EVALUACIÓN FINAL DEL PROCESO Y RESULTADO DE LA

TERAPIA

34

Podemos decir, como evaluación final del proceso, que hemos logrado nuestro

objetivo, ya que hemos podido demostrar una interrelación, entre la actitud positiva de

la paciente y ciertos rasgos que se corresponden con al menos, dos tipos de trastornos

psicológicos: El trastorno dependiente y el trastorno límite de la personalidad. También

hemos logrado reducir la sintomatología ansiosa de la paciente (gracias a las técnicas de

relajación, musicoterapia, y las sesiones terapéuticas).

Por otro lado, en el ámbito neuropsicológico también se han hecho avances. Durante

el ingreso de la paciente se ha observado un cambio positivo en la evolución cognitiva

de la paciente. Esta se ha mostrado muy participativa en las actividades lúdicas del

centro, así como en las actividades de estimulación cognitiva y rehabilitación.

En las últimas sesiones, la paciente comenta estar muy a gusto en el centro, aunque,

todavía siente deseos de volver pronto a casa. Ha entendido perfectamente, que en su

estado, necesita un tiempo de curación, y que ésta, se ha de realizar bajo la supervisión

y control de los especialistas. Se ha adaptado muy bien al entorno social del centro. En

ningún momento, la paciente ha mostrado síntomas de depresión, tristeza i/o

aislamiento. Se relaciona con facilidad.

Finalmente, en la última sesión se le ha pedido a la paciente que haga una valoración y

que saque una conclusión de la terapia. La paciente ha respondido que le ha gustado

mucho poder hablar con las terapeutas de su infancia y de su vida en general, que esto le

ha ayudado mucho a relajarse y a sentirse más tranquila.

Los tests y los ejercicios no le han resultado difíciles, y las actividades hechas

durante las sesiones (libro de vida, autocaracterización.) le han parecido interesantes y

divertidas, y le han ayudado a ver con otra perspectiva las experiencias del pasado.

35

Respecto al marco conceptual, podría decirse que, en general, ha sido bastante

adecuado al proceso. La batería de tests nos ha permitido llevar un control de la

evolución cognitiva de la paciente. Las actividades lúdicas y de estimulación cognitiva

han sido favorables, tanto a nivel emocional, como a nivel cognitivo. La Musicoterapia

y las sesiones de relajación han ayudado a la paciente a relajarse y estimular los

sentidos.

Respecto a las sesiones de terapia constructivista, comentar, que nos han ayudado a

trabajar el síntoma ansioso de la paciente y a explorar sus dificultades psicológicas.

También nos ha permitido conocer el sistema de constructos de la paciente,

hablar y tener en cuenta posibles duelos no elaborados (para sesiones futuras) y

establecer una relación entre la aptitud de la paciente hacia su estado actual y la

manifestación de ciertos rasgos de personalidad que se corresponden con ciertos

trastornos psicológicos.

El marco conceptual, por tanto, nos ha ayudado a entender el motivo por el cual la

paciente, es capaz de ver la enfermedad como algo positivo; como una oportunidad

para cubrir sus necesidades e intentar llenar ése vacío emocional y afectivo que ha

rodeado toda su vida.

Como recomendación final, decir que no siempre es posible seguir un guión

terapéutico manualizado y estricto a la hora de llevar a cabo una modelos manualizados

terapia. A veces somos nosotros los que dejando al margen los deberemos improvisar

sobre cuáles son las necesidades reales del paciente y qué datos o información es capaz

de darnos en ese momento.

Si observamos con atención podemos obtener mucha información válida que nos

puede hacer reflexionar sobre otras cuestiones que no habíamos tenido en cuenta hasta

el momento; ¿es positivo curar el síntoma cuando éste está ayudando a la paciente a

36

superar la parte más difícil del duelo?, ¿Puede afectar negativamente a su salud el

intento de mejora del síntoma?, ¿Cuáles son las ventajas y desventajas para el paciente

que se obtienen al eliminar el síntoma?, ¿Cuándo es el mejor momento, teniendo en

cuenta las circunstancias para mejorar o cambiar el síntoma?, ¿Qué parte del síntoma

podríamos tratar, que ayudase a la paciente a sentirse mejor?, ¿Qué parte deberíamos

conservar?....

Son muchas preguntas que pueden surgir durante el transcurso de una terapia, y que

nos pueden hacer reflexionar sobre el hecho de que no hay un tipo de proceso

terapéutico estándar a aplicar en cada caso, sino que cada caso es distinto y que siempre

habremos de tener en cuenta todas las circunstancias vitales y psicológicas que rodean

al paciente antes de tomar una decisión que pueda alterar de alguna forma su estilo de

vida o su sistema de constructos.

37

BIBLIOGRAFIA

Botella, L., & Feixas, G. (1998). Teoría de los constructos personales: aplicaciones a la

práctica psicológica. Barcelona: Laertes.

Junqué, C., & Barroso, J. (1999). Neuropsicología. Madrid: Síntesis.

Kleinke, C. (1998) Principios comunes en psicoterapia. Bilbao: Desclée de Brouwer.

Viñals, F., & Puente, M. (1999). Psicoadiagnóstico por la escritura: Grafoanálisis

transaccional. Barcelona: Herder.

38