C A P I T U L O O N C E

Intervenciones psicológicas

P R E G U N T A S P R I N C I P A L E S

1. ¿Qué es el tratamiento o intervención psicológica?

2. ¿Qué variables del paciente o del terapeuta han mostrado relacionarse con el resultado de la psicoterapia?

3. ¿Cuáles son las fases o pasos típicos de la intervención clínica?

4. ¿Cuáles son las cuestiones principales que se deben considerar cuando se diseña un estudio de investigación de psicoterapia?

5. ¿Cuáles conclusiones pueden extraerse de los principales estudios comparativos de diferentes formas de psicoterapia?

R E S E N A D E L C A P Í T U L O

Introducción Definición de intervención ¿La psicoterapia ayuda? ¿Qué problemas son sensibles al cambio? Características comunes a muchas terapias Naturaleza de las variables terapéuticas específicas El paciente o cliente El terapeuta Curso de la intervención clínica Contacto inicial Evaluación Metas del tratamiento Puesta en práctica del tratamiento Terminación, evaluación y seguimiento Investigación en la psicoterapia Problemas en la investigación

psicoterapéutica Estudios comparativos Investigación de proceso Tendencias recientes Algunas conclusiones generales

R E S U M E N D E L C A P Í T U L O T É R M I N O S C L A V E S I T I O S W E B DE I N T E R É S

293

294 I CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLOGICAS

En este capítulo proporcionaremos una descripción general de la psicoterapia y sus características p r i n c i ­pales, expondremos cuestiones sobre su efectividad y presentaremos u n a i n t r o d u c c i ó n a la investiga­c i ó n de la psicoterapia. El p u n t o central será u n a revisión a m p l i a de algunas de las características principales que comparten diferentes m é t o d o s de intervención cl ínica. Estas intervenciones reciben muchos nombres: psicoanálisis, terapia cognit iva , terapia de grupo, terapia familiar, terapia del c o m ­p o r t a m i e n t o , terapia existencial , etc. En algunas formas, cada una tiene u n c o n j u n t o de característi­cas definidas únicas o está dirigida hacia clases es­pecíficas de problemas. En capítulos subsiguientes nos enfocaremos en estas características definidas. Aquí , nuestra atención se enfoca en las caracterís­ticas compartidas, n o en las diferencias.

Introducción Definición de intervención En u n sentido general, intervención psicológica es u n m é t o d o para inducir cambios en el comportamien-

/ [ /yV <j t o , pensamientos o sentimientos de una persona. .pAunque podría decirse lo m i s m o de u n comercial

()f de televisión o de los esfuerzos de maestros y árni­ca gos ínt imos, la psicoterapia supone la intervención , ú en el contexto de una relación profesional —una

y* . relación buscada por el cliente o sus tutores—. En A algunos casos, la terapia se emprende para solucio-

(x. nar u n problema o mejorar la capacidad del i n d i v i ­duo para enfrentar comportamientos, sentimientos

l o pensamientos existentes que son debi l i tantes . \j( En otros, el foco de a t e n c i ó n puede estar m á s en f i \a p r ev en ci ón de problemas que en remediar u n a

I ^ c o n d i c i ó n existente. En otros casos más, el interés "» \y> e s t á menos en solucionar o p r e v e n i r problemas

que en incrementar la capacidad de la persona para disfrutar de la vida o lograr algún potencial latente.

A lo largo de los años se h a n ofrecido muchas definiciones del proceso de intervención. La mitad de las veces, los términos intervención y psicoterapia se h a n ut i l izado de manera intercambiable. Wolberg (1967) ofreció una definición general bastante típica de psicoterapia hace años:

. Es una f o r m a de tratamiento para problemas * de naturaleza emocional en que una persona

capacitada establece de manera deliberada una relación profesional c o n u n paciente con objeto de el iminar , modif icar o retardar s íntomas existentes, de mediar patrones de c o m p o r t a m i e n t o perturbados y de promover el crecimiento y desarrollo de la personalidad positiva, (p . 3)

La definición de Wolberg incluye palabras como sin* tomas y tratamiento, y su subsiguiente explicación de la definición le da u n sabor médico dist intivo. Pero, en general, la definición n o es m u y diferente de la ofrecida por u n clínico con una orientación más psi­cológica (Rotter, 1971a, p. 79): "psicoterapia... es la actividad planeada del psicólogo, cuyo propósito e$ lograr cambios en el i n d i v i d u o que hacen su [sicj adaptación a la vida potencialmente más feliz, más constructiva, o ambos". J. D. Frank (1982) explica este tema general como sigue:

La psicoterapia es una interacción confiada, planeada y emocionalmente cargada entre u n psicoterapeuta capacitado aprobado por la sociedad y u n enfermo. Durante esta interacción el psicoterapeuta busca aliviar la angustia e incapacidad del enfermo por medio de comunicaciones simbólicas, sobre t o d o palabras, pero también en ocasiones activida­des corporales. El psicoterapeuta puede hacer intervenir o n o a los parientes del paciente y a otros en los rituales de curación. La psicote­rapia también incluye a m e n u d o ayudar al paciente a aceptar y soportar el sufr imiento como u n aspecto inevitable de la vida que puede utilizarse como una o p o r t u n i d a d para el crecimiento personal, (p. 10)

Por supuesto, tales definiciones son bastante am­pl ias . Los profesionales de enfoques específ icos c o m o el p s i c o a n á l i s i s , la terapia r a c i o n a l e m o ­t i v a , el consejo centrado en el c l iente , la terapia cognoscit iva, la terapia de la gestalt y otras for­mas de t r a t a m i e n t o psicológico , harían notar que tales d e f i n i c i o n e s d i f í c i l m e n t e t r a n s m i t e n la esencia de su "marca" ú n i c a de terapia.

¿La psicoterapia ayuda? Antes de describir con m á s detalle las metas y ca­racterísticas de la psicoterapia, necesita abordarse u n a cuestión general. ¿La psicoterapia funciona?

iminduction I 295

T a n t o sus defensores ( p o r e j e m p l o , L a m b e r t y B e r g i n , 1994) c o m o sus c r í t i c o s ( p o r e j e m p l o , Dawes, 1994) están de acuerdo en que la evidencia empírica apoya la eficacia de la psicoterapia. Por supuesto, esto n o significa que todos se beneficien de el la . Bastantes i n d i v i d u o s , en p r o m e d i o , que buscan y reciben psicoterapia logran a l g ú n grado de a l iv io . Por ejemplo, una revisión metaanalítica citada c o n frecuencia de m á s de 475 estudios de resultados de psicoterapia reportó que la persona promedio que recibe t r a t a m i e n t o psicológico f u n ­ciona mejor que 8 0 % de los que n o lo recibieron ( S m i t h , Glass y M i l l e r , 1980). Expondremos este estudio y otras revisiones de resultados de psicote­rapia en una sección posterior que se centra en los métodos de investigación de la psicoterapia.

En este p u n t o , merece m e n c i ó n una encuesta reciente a gran escala sobre los beneficios de la psi­coterapia . El n ú m e r o de n o v i e m b r e de 1995 de Consumer Reporte ("Mental Health" , 1995) resumió los resultados de una encuesta de 4 000 lectores que h a b í a n buscado t r a t a m i e n t o para u n p r o b l e m a psicológico de u n profesional de la salud m e n t a l , doctor familiar o grupo de autoayuda durante 1991-1994. La mayoría de los que respondieron tenía bue­na e d u c a c i ó n , su edad m e d i a era de 46 a ñ o s y alrededor de la m i t a d eran mujeres. De esta muestra, 43% describió su estado emocional en el m o m e n t o en que buscaron el tratamiento como " m u y malo" ("Apenas me las arreglaba para enfrentar las cosas") o "bastante m a l o " ("La v i d a p o r l o general era bastante dura"). Los 4 000 que respondieron se pre­sentaron a tratamiento para u n a amplia gama de problemas, incluyendo depresión, ansiedad, pánico, fobias, problemas matrimoniales o sexuales, proble­mas con el alcohol o las drogas y problemas con los hijos. Los principales hallazgos fueron los siguientes:

1 . La psicoterapia dio como resultado alguna me­joría para la mayoría de quienes respondieron. Aquellos que se sentían peor antes de que co­menzara el t r a t a m i e n t o r e p o r t a r o n la m a y o r mejora.

2. En cuanto a cuáles tipos de profesionales de la salud m e n t a l f u e r o n m á s út i les , los psiquia­tras, los psicólogos y los trabajadores sociales recibieron marcas altas. Todos parecieron ser igual de efectivos incluso después de controlar la gravedad y el t i p o de problema psicológico.

3. Los encuestados q u é recibieron sólo pücottfl» pia mejoraron t a n t o c o m o quienes recibieron psicoterapia m á s m e d i c a c i ó n c o m o partí d t *U tratamiento .

4. En esta encuesta, el t r a t a m i e n t o mas lat|to (más sesiones) se relacionó con mas i n r i " ' a

Estos resultados son interesantes y e s t i m u l a n t e » . Pero esta encuesta está l i m i t a d a en varios aspee, tos, por lo que debemos ser cautelosos en nuestras generalizaciones. Por e j e m p l o , pocos de los q u e r e s p o n d i e r o n r e p o r t a r o n p s i c o p a t o l o g í a grave (como esquizofrenia) y los reportes fueron retros­pectivos y basados sólo en informes personales de los clientes. A d e m á s , el porcentaje de encuestados que devolvieron la encuesta contestada fue relat i ­v a m e n t e b a j o , lo cual p l a n t e a la p o s i b i l i d a d de u n a muestra poco representativa. A d e m á s , quizá los lectores de esta p u b l i c a c i ó n n o sean represen­tativos de la poblac ión general de Estados Unidos . A pesar de estas l i m i t a c i o n e s , la e n c u e s t a de Consumer Reports proporciona a lgún apoyo para la o p i n i ó n de que la psicoterapia f u n c i o n a . A d e m á s , representa el estudio m á s grande hasta la fecha que ha evaluado "la efectividad de la psicoterapia como se lleva a cabo en realidad en el campo c o n la población que la busca, y es el estudio más exten­so y meticuloso que ha realizado esto" (Seligman, 1995, p . 971).

¿Qué problemas son sensibles al cambio? ¿Todas las inquietudes, preocupaciones, comporta­mientos problemáticos y síntomas psicopatológicos responden a las i n t e r v e n c i o n e s p s i c o l ó g i c a s ? Es probable que n o . A pesar de la proliferación de an­tídotos de psicología popular y afirmaciones casi charlatanas en contrar io , parece que algunas c o n ­diciones que presentan los clientes son difíciles de cambiar, mientras que otras son bastante sensibles al c a m b i o . En u n a g u í a i n t r i g a n t e de a u t o m e -j o r a m i e n t o , Seligman (1994) revisó la investiga­ción empírica sobre el t r a t a m i e n t o de u n a amplia variedad de "problemas" a fin de compi lar u n a lis­ta de "qué puede cambiarse y q u é n o puede cam­b i a r s e " . La t a b l a 1 1 - 1 r e s u m e a l g u n o s de sus hallazgos.

¿Por q u é algunos problemas son sensibles al cambio mientras que otros no? Seligman (1994)

296 I CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

| T A B L A 1 1 - 1 ¿ Q u é puede cambiar y q u é no puede cambiar?

Problema o condición Variabilidad

Trastorno de pánico Curable Fobias específicas Casi curables Disfunciones sexuales Posible alivio marcado Fobia social Posible alivio moderado Agorafobia Posible alivio moderado Depresión Posible alivio moderado Trastorno obsesivo-compulsivo Posible alivio moderado o ligero Ira Posible alivio ligero o moderado Ansiedad cotidiana Posible alivio ligero o moderado Alcoholismo Posible alivio ligero Sobrepeso Sólo cambio temporal Trastorno de estrés postraumático Sólo alivio marginal

Fuente: adaptado de Seligman (1994). Utilizado con autorización.

i invoca el concepto de profundidad de un problema para explicar la " m u t a b i l i d a d " de u n a variedad de condiciones o c o m p o r t a m i e n t o s . El n i v e l de p r o ­f u n d i d a d de u n problema depende de si está deter­m i n a d o en forma innata o biológica, si es difícil de d e s m e n t i r la creencia subyacente e n él y si la creencia tras el p r o b l e m a es " p o d e r o s a " e n el sentido de que es relat ivamente general y puede expl icar m u c h o s de los hechos del m u n d o . Por ejemplo, es probable que la transexualidad sea i n ­mutable ("profunda") , debido a que "es impuesta b i o l ó g i c a m e n t e durante la g e s t a c i ó n . Casi n o se puede contradecir y se extiende por toda la v i d a " (Seligman, 1994, p. 247). Por otra parte, una fobia específica a las arañas n o es " p r o f u n d a " , ya que las fobias a las arañas per se n o son heredadas, pueden desconfirmarse y la creencia subyacente (las arañas son peligrosas) n o es poderosa debido a que sólo explica a las arañas.

La r e v i s i ó n , a n á l i s i s y t e o r í a de S e l i g m a n (1994) ayudan a dar a lgún sentido a por qué cier­tos p r o b l e m a s p s i c o l ó g i c o s p a r e c e n u n t a n t o intratables m i e n t r a s otros p u e d e n aliviarse c o n el tratamiento apropiado. Otra característica atrac­t iva de este l i b r o es la evaluación crítica con base

empírica de Seligman de varios tratamientos po­pulares para trastornos específicos. Regresaremos a esto en capítulos posteriores.

Características comunes a muchas terapias La aparente diversidad entre las psicoterapias en ocasiones puede conducirnos a pasar por alto sus marcadas semejanzas. Una razón es que el s u m i ­n i s t r a d o r de u n n u e v o g é n e r o de p s i c o t e r a p i a ! debe enfatizar las características especiales del nue­v o e n f o q u e . Sería p o c o p r o b a b l e que p o n e r de manifiesto una pequeña variación de u n tema tera­péutico antiguo captara el interés de alguien. Pero la mayor parte de las psicoterapias t ienen m u c h o en c o m ú n ; una c o m u n i d a d que en muchos aspec­tos sobrepasa a la diversidad.

Se ha i d e n t i f i c a d o c i ento s de " g é n e r o s " de psicoterapia. Algunas son efectivas, mientras que es probable que otras n o lo sean. Por desgracia, n o todas estas formas de intervención psicológica h a n sido sometidas a u n escrutinio empír ico . De aquellas que han recibido atención por parte de La

Características commtt a muchas terapias I 2 9 7

P E R F I L 1 1 - 1 Martin E. P. Seligman, Ph. D.

Martin E.P. Seligman fue distinguido con la condecoración Profesor de psicología Fox Leadership en la Universidad de Pennsylvania. Es una autoridad destacada en desamparo aprendido, estilo explicatorio y optimismo y pesimismo. Ha publicado 15 libros y más de 150 artículos eruditos sobre motivación y personalidad. Durante los últimos 30 años de su carrera de investigador, ha recibido apoyo del Instituto Nacional de Salud Mental , el Instituto Nacional de la Senectud, la Funda­ción Nacional de la Ciencia, la Fundación Guggenheim y la Fundación MacArthur; en 1 9 9 1 , g a n ó el codiciado Premio al Mérito del Instituto Nacional de Salud Mental . Sus colegas han reconocido sus logros otor­gándole galardones como el Premio Zubin de la Sociedad para la Investigación en

Psicopatología, el Premio Wllllam lames Fellow de la Sociedad Psicológica Estadounidense y dos Premios a la Contribución Científica Distinguida de la Asociación Psicológica Estadounidense. El doctor Seligman fungió hasta fecha reciente como presidente de la Asociación Psicológica Estadounidense.

El tema central del trabajo del doctor Seligman ha sido reconocer nuestro estilo explicatorio, lo que nos decimos cuando expe­rimentamos contratiempos, y c ó m o influye en nuestras vidas. Ha identificado técnicas efectivas para transformar pensamientos negativos y desaprender el desamparo y para sobreponerse al pesimismo y la depresión que pueden acompañar a estos pensamientos negativos. Con años de investigación detrás de él, ha demostrado c ó m o podemos estimular nuestros estados de ánimo, y sistemas inmunológicos, con pensamientos saludables. En What You Can* Change and What You Can't (Seligman, 1994) , , resalta cuáles técnicas y terapias funcionarán mejor para efectuar el cambio, y también identifica qué condiciones deberíamos dejar de intentar cambiar. Su libro más reciente, The Optimistic Child (Seligman, Reivich, jaycox y Gillham, 1995), presenta investigaciones que él y sus colegas han realizado para mostrar la forma en que puede prevenirse la depresión en los niños. Proponen un programa que pueden utilizar padres y educadores para identificar las señales de peligro de pesimismo en niños y enseñarles las habilidades para pensar en forma optimista.

investigación, sólo hay evidencia l i m i t a d a de que u n enfoque o técnica sea m á s efectivo que otros . C o m o s e ñ a l a n L a m b e r t y B e r g i n ( 1 9 9 4 ) , u n a i m p l i c a c i ó n de equivalencia t e r a p é u t i c a es que los c a m b i o s p o s i t i v o s efectuados p o r el t r a t a ­m i e n t o psicológico pueden deberse a u n c o n j u n ­to de factores comunes que cruzan varias f r o n ­teras teóricas y t e r a p é u t i c a s . L a m b e r t y Bergin (1994) p r o p o r c i o n a n u n a lista de factores c o m u ­nes clasificados en categorías de acuerdo c o n u n proceso secuencial que creen asociado c o n u n re­sultado posit ivo.

En f o r m a breve, p r o p o n e n que los factores de apoyo (por e jemplo , relación posit iva , confianza) establecen los f u n d a m e n t o s para los cambios en las creencias y actitudes de los clientes {factores de aprendizaje; por e j e m p l o , aprendizaje c o g n i t i v o , i n s i g h t ) , l o cual conduce al c a m b i o c o n d u c t u a l {factores de acción; por ejemplo, d o m i n i o , correr ries­gos). Aunque una exposición detallada de cada u n o de los factores comunes, como los que se enlistan en la tabla 11-2, está fuera del alcance de éste l i b r o , puede ser i n s t r u c t i v o exponer a l g u n o » e n forma breve.

2 9 8 I ' AP. I I INIERVENCIONES PSICOLÓGICAS

| T A B L A 1 1 - 2 Factores comunes de la psicoterapia asociados con el resultado posible

factores de apoyo Factores de aprendizaje Factores de acción

Catarsis Consejo Regulación conductual Identificación con el terapeuta Experiencia afectiva Dominio cognoscitivo Mitigación del aislamiento Asimilación de experiencias

problemáticas Aliento para enfrentar los temores

Relación positiva Cambiar las expectativas para la efectividad personal

Esfuerzos de dominio

Tranquilidad Aprendizaje cognitivo Modelamiento Liberación de la tensión Experiencia emocional correctiva Práctica Estructura Exploración del marco

de referencia interno Prueba de la realidad

Alianza terapéutica Retroalimentación Experiencia del éxito Participación activa del terapeuta y el cliente

Insight Correr riesgos

Experiencia del terapeuta Fundamento Abrirse paso Afecto, respeto, empatia, aceptación, autenticidad del terapeuta Confianza

Fuente: Lambert y Bergin (1994).

F u n c i ó n de e x p e r t o . Se supone que el terapeuta a p o r t a a la s i t u a c i ó n de t e r a p i a algo m á s q u e a c e p t a c i ó n , afecto, respeto e interés . Estas cual i ­dades personales n o son suficientes para la cert i ­f i c a c i ó n c o m o p s i c ó l o g o c l í n i c o . La s a b i d u r í a convencional parece sugerir que t o d o lo que u n o necesita a f i n de c o n d u c i r u n a psicoterapia es u n interés incansable en los d e m á s . De hecho , esto no es suficiente.

En todas las formas de psicoterapia, los pacien­tes t ienen el derecho a esperar ver n o sólo a u n ser h u m a n o afectuoso, sino también a u n o competen­te. La competencia sólo puede venir de u n periodo de capacitación largo y arduo. Algunos pueden res­ponder c o n rapidez que adoptar u n a función de ex­perto i n t r o d u c e u n e l e m e n t o a u t o r i t a r i o en la relación —esto es, que paciente y terapeuta n o son iguales— y p o r t a n t o destruye el respeto m u t u o que debería exist ir entre el los. Sin embar g o , la comprensión y aceptación m u t u a de las funciones diferentes que se desempeñarán parecerían bastar para garantizar el m a n t e n i m i e n t o del respeto m u -m u . l o s terapeutas, por supuesto, no son mejores

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que los pacientes, y n o pueden apelar a conside­ración superior alguna en el esquema c ó smi co de las cosas. Sin embargo, esta clase de igualdad n o necesita negar la i m p o r t a n c i a de la capacitación» el c o n o c i m i e n t o y la experiencia que les asistirán en sus esfuerzos por resolver los problemas de los pacientes.

L i b e r a c i ó n de e m o c i o n e s o c a t a r s i s . A l g u n o s h a n afirmado que la psicoterapia sin ira , ansiedad o lágrimas n o es psicoterapia en absoluto. La psi­coterapia es u n a experiencia e m o c i o n a l . La c o n ­v i c c i ó n de la mayoría de los psicoterapeutas es tan fuerte en este p u n t o que cuestionarían en forma seria si se está beneficiando en realidad u n pademe que, sesión tras sesión , m a n t i e n e u n c o m p o r t a - I m i e n t o c a l m a d o , fr ío , i n d i f e r e n t e o i n t e l e c t u a l . Los problemas que trae una persona a la psicoterapia so n i m p o r t a n t e s . En consecuencia, es pr o bable que tengan antecedentes importantes .

La l iberación de emociones, o catarsis c o n » se d e n o m i n a en ocasiones, es una parte v i t a , la mayor parte de las psicoterapias. Su p :

Características comunes a muchas terapias I 2 9 9

dad e i n t e n s i d a d variará, dependiendo de la na­turaleza y gravedad del p r o b l e m a y de la etapa p a r t i c u l a r de la t e r a p i a . Pero el ps icoterapeuta debe estar p r e p a r a d o para t r a t a r la e x p r e s i ó n e m o c i o n a l y usarla a f i n de p r o d u c i r el c a m b i o . Aunque de seguro algunas formas de psicoterapia se basan m á s e n la e x p r e s i ó n e m o c i o n a l q u e otras, es probable que u n nuevo género de terapia sea criticado si parece desatender esta faceta i m p o r ­tante. Por otra parte, es claro que hay algunas for­mas de psicoterapia (como el manejo de la ira) en que n o es probable que la catarsis sea u n a meta deseable. En estos casos, la meta puede ser obtener un mejor c o n t r o l sobre la expresión de las emocio­nes de u n o .

R e l a c i ó n o a l i a n z a t e r a p é u t i c a . Para algunos, la naturaleza de la relación o alianza terapéutica en­tre paciente y terapeuta es el e lemento i n d i v i d u a l más responsable del éxito de la psicoterapia. A u n ­que n o todos los terapeutas elevarían la relación a la categoría de agente " c u r a t i v o " p r i n c i p a l , casi todos darían t e s t i m o n i o de la i m p o r t a n c i a ú n i c a de la relación. ¿En qué otra parte pueden encon­trar los pacientes u n a a t m ó s f e r a de a c e p t a c i ó n y sin juicios en la cual puedan discutir sus i m p u l ­sos, secretos y decepciones m á s profundas? Las discusiones de esta clase c o n u n amigo o u n pa­riente siempre parecen contener u n aura implícita de evaluación y a m e n u d o conducen a complica­ciones imprevistas , ya que la otra persona t iene intereses personales en los asuntos planteados . Los amigos pueden sentirse amenazados con facili­dad por tales discusiones, debido a que su contenido tiene el p o t e n c i a l de t r a s t o r n a r la base para la relación. ¿ U n esposo puede discutir sus ansieda­des de dependencia c o n su esposa, cuya percep­ción de su f u n c i ó n puede ser perturbada por tales revelaciones? ¿ U n h i j o puede revelar su t e m o r al fracaso a u n padre que se ha jactado de los logros de su h i j o ? ¿ U n a h i j a puede decir a su m a d r e que desea abandonar su papel de ama de casa para es­tudiar u n a carrera sin que parezca cuestionar los valores maternos?

En la psicoterapia, todo esto es posible. El tera­peuta efectivo es alguien que puede ser aceptante, no juzgador, o b j e t i v o , perspicaz y profesional al mismo t iempo. Estos adjetivos pródigos apenas co­rresponden a todos los terapeutas t o d o el t i e m p o .

N o obstante, es probable que la capacidad general de estos profesionales para rebasar sus necesidades personales y responder con habi l idad profesional en una atmósfera de conf idencia l idad, c o m p r e n ­s i ó n y afecto s i n e m i t i r | u l c i o s , sea u n a r a z ó n importante para el éxito y persistencia de la psico­terapia en nuestra sociedad.

R e d u c c i ó n de l a a n s i e d a d o l i b e r a c i ó n de l a t e n s i ó n . A l p r i n c i p i o , es i m p o r t a n t e que la ansie­dad que a c o m p a ñ a a los problemas del paciente en la vida se reduzca lo suficiente para p e r m i t i r el examen de los factores causantes de los problemas. Las condiciones esenciales de la psicoterapia, i n c l u ­yendo la naturaleza de la relación, las calificaciones del terapeuta, la confidencialidad y la i n t i m i d a d , se c o m b i n a n para p r o p o r c i o n a r u n a t r a n q u i l i d a d y una sensación de seguridad que puede d i s m i n u i r la ansiedad del paciente y permit ir le contemplar sus experiencias en forma sistemática.

En casos en que el n i v e l de ansiedad es alto en extremo, algunos pacientes pueden requerir, por consejo m é d i c o , medicamentos ansiol í t icos para ayudarlos a enfrentar la s ituación. Sin embargo, es i m p o r t a n t e considerar tales medicamentos c o m o una herramienta temporal , n o c o m o una solución permanente. Algunos clientes pueden experimen­tar efectos,secundarios p o r los f á r m a c o s y éstos p u e d e n i n t e r f e r i r c o n algunas f o r m a s de t r a t a ­m i e n t o psicológico (como las terapias basadas en la exposic ión) , donde la meta es incrementar los niveles de ansiedad frente a ciertos e s t í m u l o s a f i n de que ocurra la h a b i t u a c i ó n . Tenemos m á s que decir sobre estos tratamientos por e xpo sic ión en el capítulo 14.

I n t e r p r e t a c i ó n o i n s i g h t . Muchos n o profesiona­les v e n en f o r m a errónea a la psicoterapia c o m o u n proceso bastante sencillo en que u n a persona presenta u n p r o b l e m a , el terapeuta le p i d e que describa sus experiencias i n f a n t i l e s , luego ofrece una serie de interpretaciones respecto al significa­do real de esas experiencias infanti les y la persona llega a u n insight. C o n la fuerza explosiva y súbita de la revelación, este i n s i g h t da en el b lanco . Si­gue u n p e r i o d o breve de asombro , c o n f o r m e e l p r o b l e m a desaparece c o m o nieve que se t u n d e En c o n c l u s i ó n , el paciente sale del c o n s u l t o r i o , enmarcado por la luz del sol poniente , te jtuto «le

tOO I CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

que ha alcanzado el a l i v i o y u n a alegría p e r m a ­nente . Éste, por supuesto, es el escenario de u n a mala pel ícula o de las fantasías de u n terapeuta pr inc ipiante .

Sin e m b a r g o , h a y u n e l e m e n t o de r e a l i d a d en el escenario a n t e r i o r . U n a b a n d a a m p l i a de psicoterapias da i m p o r t a n c i a a las experiencias i n f a n t i l e s de los pacientes, aunque v a r í a n e n el grado de i m p o r t a n c i a que les dan, la cantidad de i n f o r m a c i ó n relacionada que buscan y su o p i n i ó n de los efectos generados por las experiencias. Del m i s m o m o d o , la interpretación es u n c o m p o n e n t e m u y c o m ú n de la p s i c o t e r a p i a . Pero, u n a vez más, la extensión de su uso, las clases y la o p o r t u ­n i d a d de las i n t e r p r e t a c i o n e s y la i m p o r t a n c i a que se les a t r i b u y e v a r i a r á n s e g ú n e l e n f o q u e psicoterapéutico. Pero, s in tener en cuenta la ter­m i n o l o g í a , u n e l e m e n t o i m p o r t a n t e en muchas formas de psicoterapia es el i n t e n t o de hacer que el paciente vea la experiencia pasada bajo u n a luz diferente.

La i m p o r t a n c i a c o n c e d i d a al i n s i g h t se h a erosionado a lo largo de los años . Una vez se con­sideró ingenuamente que el insight sobre la n a t u ­raleza y o r i g e n de los p r o b l e m a s i m p u l s a r í a de alguna forma automát ica al paciente hacia u n n i ­v e l s u p e r i o r de a d a p t a c i ó n . La m a y o r í a de los psicoterapeutas ya n o se apega a esta creencia s im­ple . El ins ight a ú n se considera i m p o r t a n t e , pero se reconoce que el cambio conductual signif icati­v o puede lograrse p o r o t r o s m e d i o s . El i n s i g h t puede verse c o m o u n facil itador del crecimiento y la mejora psicológica, pero n o c o m o algo que por sí solo producirá tales cambios. En efecto, esperar que el i n s i g h t l o l ibere a u n o de los problemas puede ser u n a táctica di latoria ut i l izada por algu­nos pacientes para evitar responsabilizarse de i n i ­ciar los cambios en sus vidas.

F o r m a c i ó n de c o m p e t e n c i a o d o m i n i o . En cier­to sentido, una meta de la mayor parte de las tera­pias es que el c l i e n t e sea u n ser h u m a n o m á s c o m p e t e n t e y efect ivo . Todas las características anteriores de la psicoterapia facilitarán la consecu­c i ó n de una mayor efectividad y satisfacción. Pero más allá de elementos c o m o la relación terapéuti­ca y la reducción de la ansiedad, algunas formas de terapia t ienen otras características que también son aplicables aquí . Por ejemplo, la terapia puede

ser u n escenario en que el cl iente aprende c u t e j t j l nuevas y corrige formas fallidas de pensar. A vte-jj ees, algunas modalidades terapéuticas adoptarán 1 insinuaciones de enseñanza distintas. Pueden dar se "cursos p r á c t i c o s " al paciente sobre manera* 1 m á s efectivas de encontrar u n trabajo o informa» c i ó n sexual para a y u d a r a a l i v i a r d i f i c u l t a d » ! | sexuales pasadas y p r o m o v e r u n a m e j o r adapta» ción sexual en el futuro. La terapia, entonces, puede ser más que sólo exorcizar demonios psicológicos del pasado; t a m b i é n puede ser una experiencia de aprendizaje en el s e n t i d o d i r e c t o de la palabra, Bandura (1989) ha enfatizado la i m p o r t a n c i a de los sent imientos de eficacia de u n o m i s m o pata p r o m o v e r u n n i v e l de d e s e m p e ñ o superior ert el i n d i v i d u o . En resumen, las personas que ex\*> r i m e n t a n u n a sensación de dominio, que se sien» t e n seguras, que esperan hacerlo b i e n o que tan sólo se sienten b i e n respecto a sí mismas, tienen mayor probabi l idad de funcionar c o n eficiencia. [ .

Factores inespecí f icos . Ya sea que se l lamen fe, es» peranza o expectativas de incremento de la compe­tencia , la terapia exitosa t iende a asociarse con estos factores inespecíficos (Kazdin, 1979). Numero­sos factores pueden conspirar para promover tales expectativas. Antes que nada, a m e n u d o hay una mística de la terapia, al menos a los ojos del públi­co en general. Los pacientes a m e n u d o acuden a la terapia esperando p a r t i c i p a r en u n proceso casi garantizado para p r o m o v e r la salud m e n t a l . Los terapeutas a m e n u d o al ientan tales creencias, sa­b i e n d o bastante b i e n que u n c l iente creyente y m o t i v a d o t iene m a y o r p r o b a b i l i d a d de mostrar progreso que u n o c í n i c o y recalcitrante. Por úl~-m o , casi t o d o terapeuta está c o m p r o m e t i d o coa u n a teoría de cambio t e r a p é u t i c o . Ya sea que se trate de u n a teoría operante , u n a teoría del i n ­consciente o una creencia en el potencial de cre­c i m i e n t o , su presencia ubicua en las explicaciones) del terapeuta sobre la f o r m a en que f u n c i o n a ta t e r a p i a p u e d e n e n c e n d e r u n a c o n f i a n z a q u e puede ayudar a aliviar los sentimientos anteriores de desesperación del cliente. Aunque se puede de­cir que la terapia exitosa se ha caracterizado c a á siempre por reavivar la esperanza, fe y m o r a l del paciente (J. D. Frank, 1973), parece poco probable que la terapia pueda reducirse a algo a l o que se hace referencia c o n desprecio c o m o u n c í e c a n I

Naturaleza de las variables terapéuticas específicas I 101

placebo. Las expectativas d e l c l i e n t e a y u d a n a hacer a ú n m á s efectivas las t é c n i c a s especí f icas aplicadas en la terapia. Los éxitos de tales t é c n i ­cas a c t ú a n luego para incrementar m á s las expec­tativas del c l iente .

En su d e s c r i p c i ó n de la p s i c o t e r a p i a , Frank (1982) señala que la terapia e n t r a ñ a u n f u n d a ­m e n t o , esquema c o n c e p t u a l o m i t o que ofrece una expl icación plausible para las dificultades del paciente y prescribe u n r i t u a l para restablecer el e q u i l i b r i o . Tales explicaciones y rituales p u e d e n proporcionar al paciente, c o m o lo señala Frank, una razón que salva las apariencias para abandonar u n s í n t o m a cuando esté l isto para hacerlo. Dejar de quejarse o abandonar u n s í n t o m a querido sin una buena r a z ó n significaría que era t r i v i a l . Así , como quiera que lo l lamemos, factor inespecíf ico, efecto placebo o fe, se vuelve u n elemento i m p o r ­tante en el proceso de terapia.

Naturaleza de las variables terapéuticas específicas Sería agradable si la psicoterapia fuera u n a r u t i n a s imple en que el terapeuta hace u n d i a g n ó s t i c o , lo c o m u n i c a al paciente, le da una conferencia o dos y presto, el paciente está curado. Por desgra­cia, las cosas n o f u n c i o n a n así. En efecto, a m e ­n u d o es necesario pasar u n t i e m p o considerable c o r r i g i e n d o las expectativas de los pacientes de que se les dará u n a simple prescripción psicológi ­ca. D e b i d o a que la ps icoterapia es u n proceso d i n á m i c o act ivo , la pasividad y la falta de m o t i ­v a c i ó n pueden ser o b s t á c u l o s . Diversos factores que abarcan la n a t u r a l e z a d e l p a c i e n t e , el te­rapeuta y la i n t e r a c c i ó n entre ambos afectan el proceso de la terapia en f o r m a i m p o r t a n t e . A me­n u d o sus efectos se sienten por encima del m o d o específico de terapia empleado.

El paciente o cliente ¿ H a y característ icas e s p e c í f i c a s o generales d e l paciente que i n f l u y e n en los resultados de la te­rapia? Esta p r e g u n t a e n g a ñ o s a m e n t e s i m p l e en real idad n o t iene otra respuesta a d e m á s de "de­pende" . La razón es que los resultados de la tera­pia son hechos en extremo complejos que n o son

moldeados sólo por las características del pacien­te; t a m b i é n los d e t e r m i n a n las cualidades y h a b i l i ­dades del terapeuta, las clases de p r o c e d i m i e n t o s terapéuticos empleados, las circunstancias y a m ­biente de los pacientes y aspectos similares. A l f i ­n a l , el campo tendrá que especificar cuáles clases de pacientes se benefician de cuáles p r o c e d i m i e n ­tos, en qué circunstancias y por cuáles terapeutas (Kiesler, 1966; Paul, 1967).

C o n la a n t e r i o r a d v e r t e n c i a f i r m e m e n t e e n m e n t e , podemos proceder a exponer algunas de las variables del paciente m á s p r o m i n e n t e s que se h a n relacionado c o n los resultados en terapias tra­dicionales.

G r a d o de a f l i c c i ó n d e l p a c i e n t e . U n a generaliza­c i ó n amplia realizada a m e n u d o p o r los cl ínicos es que las personas que necesitan m e n o s la terapia son las que recibirán el m a y o r b e n e f i c i o de el la . U n a versión m á s compleja de esta relación se re­fleja en la dist inción que hacen Truax y Carkhuff (1967) entre los sentimientos de perturbación de los pacientes y su perturbación c o n d u c t u a l m a n i ­fiesta. Esta d i s t i n c i ó n denota para m u c h o s c l í n i ­cos que puede esperarse u n b u e n p r o n ó s t i c o para u n paciente que sufre a f l i c c i ó n o ansiedad pero funciona b i e n desde el p u n t o de vista c o n d u c t u a l .

En el mejor de los casos, los datos de investigación son contradictorios e inconsistentes (lo cual , u n a vez más , es probable que refleje la i m p o s i b i l i d a d de llegar a una conclus ión simple sin considerar m u ­chos otros factores). Por e jemplo , en u n grupo de estudios se encontró que u n a af l icción i n i c i a l ma­y o r se a s o c i ó c o n m a y o r m e j o r a ( p o r e j e m p l o , Stone, Frank, Nash e Imber, 1961). O t r o grupo de estudios ( p o r e j e m p l o , B a r r o n , 1 9 5 3 ) h a l l a l o opuesto. Para c o m p l i c a r m á s el a s u n t o , M i l l e r y Gross (1973) sostienen que la relación entre la me­jora y la perturbación i n i c i a l es curvi l ínea; es decir, los pacientes c o n p e r t u r b a c i ó n escasa o extrema m u e s t r a n peores r e s u l t a d o s q u e los pacientes perturbados en forma moderada. A l resumir la i n ­vestigación en esta área, Garfield (1994) concluye que aunque los hallazgos m i x t o s a lo largo de los estudios t e m p l a n el grado de confianza que tiene-u n o en las conclusiones generales, estudios más re­cientes parecen encontrar con alguna consistencia que los i n d i v i d u o s con perturbaciones más graves t ienen peores resultados.

3 0 2 CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

I n t e l i g e n c i a . En general, la psicoterapia requiere u n n i v e l r a z o n a b l e de i n t e l i g e n c i a ( G a r f i e l d , 1 9 9 4 ) . Esto n o s i g n i f i c a que las personas que padecen de retardo m e n t a l n o se benef ic ien , en ciertas condiciones, del consejo o de la o p o r t u n i ­dad de hablar sobre sus dificultades. N o obstante, en igualdad de otros aspectos, los indiv iduos m á s bril lantes parecen más capaces de manejar las de-

*. mandas de la psicoterapia. \ Esto se debe a varias razones. Primera, la psico-* '/terapia es u n proceso verbal que precisa que los

( ^\s art iculen sus problemas, que los expre-0 r sen en palabras. Segunda, requiere que los pacien­

t e s establezcan conexiones entre sucesos. Ellos icjeben tener la capacidad de ver relaciones entre ^sucesos anteriores y problemas actuales y, a f i n a l de cuentas, deben ser capaces de conectar sus sen­t i m i e n t o s actuales c o n una variedad de aconteci­m i e n t o s cuya r e l a c i ó n c o n esos s e n t i m i e n t o s puede parecer i m p r o b a b l e al p r i n c i p i o . Por últ i ­m o , para p e r m i t i r que se hagan conexiones entre circunstancias, la psicoterapia necesita u n grado de i n t r o s p e c c i ó n . En vista de que la psicoterapia tradicional siempre ha enfatizado los determinantes internos del c o m p o r t a m i e n t o , resulta que u n pa­ciente que encuentra difícil ver hacia adentro pue­de tener problemas para ajustarse al proceso.

Sin embargo, a m e n u d o se h a n u t i l i z a d o for­mas conductuales de terapia con éxito considera­ble en i n d i v i d u o s que padecen de l i m i t a c i o n e s cognoscitivas. Es bastante factible una variedad de enfoques de modif icación del comportamiento, en especial cuando las metas suponen cambios con­ductuales específicos, en lugar de insight . En tales poblaciones, pueden desarrollarse capacidades so­ciales mejoradas, habilidades de cuidado personal y otras habilidades e n f o c á n d o s e en el comporta­m i e n t o y n o en las cogniciones. C o m o una gene­ral ización, cuando las deficiencias conductuales son el problema, c o n frecuencia las técnicas con­ductuales son las preferidas.

E d a d . En igualdad de circunstancias, los pacientes m á s j ó v e n e s h a n sido considerados desde hace m u c h o los mejores candidatos para la terapia. Se supone que son m á s f lex ibles o t i e n e n m e n o s "costumbres arraigadas". Tal vez son más capaces de establecer las conexiones apropiadas porque es­tán m á s cerca de sus años infantiles, o quizá h a n sido reforzados p o r c o m p o r t a m i e n t o s negativos

c o n menos frecuencia que sus contrapartes mayo­res. En cualquier caso, la idea de que las personal m á s jóvenes resultan m e j o r en la terapia es bas» tante frecuente entre los cl ínicos. Sin embargo, la evidencia de la investigación que apoya la afirma» c i ó n de que los clientes mayores t i e n e n u n pro» nóstico más malo es débil en el mejor de los casoi (Smith y cois., 1980; Garfield, 1994).

Es mejor n o sólo considerar la edad, sino mal bien las características del prospecto de paciente. A menudo sucede que u n i n d i v i d u o de 55 años será una persona activa, abierta e introspectiva que puede beneficiarse de la terapia. En resumen, ¡negar la tera­pia a u n anciano puede interpretarse en algunos casos como una forma de prejuicio contra los viejos! La i n ­vestigación apoya la eficacia de varias formas de trata­miento cognitivo conductual y psicodinámico con adultos mayores (Gallagher-Thompson y Thompson, 1995; Scogin y McElreath, 1994).

M o t i v a c i ó n . En ocasiones la psicoterapia es u n pro­ceso prolongado. Demanda m u c h o de u n paciente. Puede estar cargado de ansiedad, contrat iempos y periodos de una aparente falta de progreso. Para que la psicoterapia tenga éxito, obligará al paciente a examinar los rincones de la mente que h a n perma­necido sin escrutinio durante mucho t iempo. Puede demandarle que emplee comportamientos nuevos que provocarán ansiedad. Como se señaló antes, la psicoterapia no es u n proceso pasivo en que se trans­m i t e n insights al paciente. En lugar de el lo , éste debe buscar sus insights en forma activa y la bús­queda n o es fácil. Por estas y otras razones, la psico­terapia exitosa parece requerir motivación.

En algún nivel , el paciente debe desear la psicote­rapia (aunque hay momentos durante ésta en que i n ­cluso sujetos m u y motivados desean dejarla). Resulta, entonces, que la psicoterapia es u n proceso volunta­rio. Uno no puede ser obligado a ella. Cuando las per­sonas son forzadas, ya sea en forma abierta o sutil , a ser pacientes, rara vez se benefician de la experiencia. No es probable que la terapia sea de mucho beneficio para el prisionero que la busca para impresionar a u n comité de libertad bajo palabra; para el estudiante universitario que, después de enfrentar u n cargo por uso de mariguana, se le da la opción de acudir a u n centro de consejo o enfrentar el prospecto de ir a p r i ­sión; o para la persona que se somete a terapia para proteger una demanda de seguros.

Naturaleza de las variables terapéuticas especilicai I JO1

A pesar de la sabiduría c o n v e n c i o n a l que cita la m o t i v a c i ó n d e l c l i e n t e c o m o u n a c o n d i c i ó n necesaria para el cambio p o s i t i v o , el apoyo de la investigación es variado (Garfield, 1994). U n p r o ­blema m e t o d o l ó g i c o se refiere a c ó m o evaluar mejor la m o t i v a c i ó n del c l iente . Los estudios va­rían en f o r m a a m p l i a en la m a n e r a de i n t e n t a r m e d i r la m o t i v a c i ó n . Por e j e m p l o , Y o k e n y Berman (1987) u t i l i z a r o n el pago p o r servicios del cl iente c o m o índice de su m o t i v a c i ó n . Halla­ron poca diferencia en el resultado entre los c l ien­tes que pagaron los honorar ios normales por los servicios y aquellos que dejaron de pagar. Yoken y Berman (1987) concluyeron que la m o t i v a c i ó n pa­rece n o relacionarse c o n el resultado. Ahora b i e n , la falta de hallazgos def init ivos puede reflejar t a n sólo la d i f i c u l t a d que h a n experimentado los i n ­vestigadores para d e f i n i r y m e d i r la m o t i v a c i ó n del cliente.

A p e r t u r a . La mayoría de los terapeutas v i n c u l a de manera i n t u i t i v a u n mejor pronóstico c o n los pa­cientes que parecen mostrar a lgún respeto y o p t i ­mismo acerca de la u t i l i d a d de la psicoterapia. Se ven aliviados cuando los pacientes están dispues­tos a ver sus problemas en términos psicológicos en lugar de m é d i c o s . Se les puede "enseñar a ser buenos pacientes de psicoterapia" m á s fácil que a quienes v e n sus dif icultades c o m o s í n t o m a s que puede curar u n terapeuta omnisciente y autorita­r io , mientras ellos esperan en f o r m a pasiva el re­sultado. Por t a n t o , u n a especie de " a p e r t u r a " al proceso terapéutico (Strupp y Bergin, 1969) parece hacer que el paciente sea m e j o r apuesta para la terapia.

G é n e r o . En el c l ima actual, hay varias cuestiones p r o m i n e n t e s re lac ionadas c o n el g é n e r o . U n a es la relación entre el resultado de la terapia y el gé­nero del paciente . La i n v e s t i g a c i ó n n o apoya la o p i n i ó n de que el sexo biológico del cliente se re­lacione de manera signif icat iva c o n el resultado en la psicoterapia (Garfield, 1994).

U n a segunda c u e s t i ó n , m á s v o l á t i l , es si el sexismo opera en la terapia y si, por ejemplo, los terapeutas varones explotan a las pacientes m u j e ­res. Stricker (1977) sugiere que este asunto a me­n u d o sirve c o m o plataforma para extremistas de ambos lados: aquellos en el extremo feminista del

espectro a f i r m a n la e x p l o t a c i ó n y los h o m b r e s chovinistas n i e g a n que exista. La i n v e s t i g a c i ó n de la c u e s t i ó n de si los terapeutas y consejeros son culpables de prejuicio de género y estereot i -p a m i e n t o es m u y i n c o n s i s t e n t e (Barak y Fisher, 1 9 8 9 ) . N o o b s t a n t e , m u c h o s e s t á n seguros a l sugerir q u e los p s i c ó l o g o s c l í n i c o s h a r í a n u n m e j o r trabajo al educar a los estudiantes c l ín icos respecto de las cuestiones de g é n e r o ( p o r e j e m ­p l o , Gi lbert , 1987). G o o d , Gi lbert y Scher (1990) incluso h a n recomendado u n t i p o de psicoterapia l lamada Terapia de conciencia de género (Gender Aware Therapy; GAT). La GAT i n t e g r a psicotera­pia f e m i n i s t a y c o n o c i m i e n t o de g é n e r o e n u n e n f o q u e de t r a t a m i e n t o t a n t o p a r a h o m b r e s c o m o para mujeres. Este enfoque, el cual se cen­tra en la e x p l o r a c i ó n de experiencias ú n i c a s rela­cionadas c o n el g é n e r o , puede ser apropiada para una variedad de cuestiones que enfrentan mujeres (como el desarrollo de u n a carrera y trastornos de la a l i m e n t a c i ó n ) y h o m b r e s ( c o m o d e p r e s i ó n y d i s f u n c i ó n sexual). Por ú l t i m o , aunque el sexo d e l c l i e n t e n o h a s i d o v i n c u l a d o de m a n e r a c o n f i a b l e c o n el resul tado , es p r o b a b l e que sea cierto que pueda ser i m p o r t a n t e considerar el gé­nero del terapeuta en ciertos casos. Por e j e m p l o , las mujeres v í c t i m a s de v i o l a c i ó n pueden sentirse m u c h o m á s c ó m o d a s h a b l a n d o c o n p s i c o t e -rapeutas mujeres que c o n hombres .

Terapia f e n ü n i s t a . Durante muchos años, la terapia fue u n a empresa d o m i n a d a por hombres . Los p r o ­blemas especiales que e n f r e n t a n las mujeres fue­r o n m a l abordados y m a l c o m p r e n d i d o s p o r los terapeutas varones. Se necesitaban nuevos m o d e ­los de t r a t a m i e n t o para tratar los trastornos fre­cuentes entre las mujeres (Hare-Mustin , 1983). Lo que se necesitaba, sentían muchos , era u n a terapia feminista, u n a terapia que reconocería la manera en que las mujeres h a n sido oprimidas p o r la so­ciedad a lo largo de las épocas (Ballou y Gabalac, 1985; Rosewater y Walker, 1985).

La terapia feminista surgió del m o v i m i e n t o de las mujeres y ha sido bastante visible desde p r i n ­c ipios de los 70 . Reconoce que m u c h o s de los p r o b l e m a s personales de las mujeres surgen de la p o s i c i ó n social que se les obliga a adoptar. Se­ñala el fracaso de la clase dir igente psiquiátrica y p s i c o l ó g i c a para ver la o p r e s i ó n de las mujeres

3 0 4 CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

c o m o u n factor p r i m o r d i a l e n su desarrol lo de a f l i c c i ó n p e r s o n a l . El e n f o q u e f e m i n i s t a ve la relación entre el terapeuta y el paciente en térmi­nos de igualdad, n o de poder frente a subordina­c i ó n . Las f e m i n i s t a s , e n r e s u m e n , n o a c e p t a n gustosas el "poder de la experiencia" . Esta f o r m a de terapia también requiere una admisión franca de los valores del terapeuta y el c l iente y el desarro­l l o de contratos específ icos respecto del proceso de terapia en sí.

Los t e r a p e u t a s f e m i n i s t a s t i e n d e n a estar adaptados a los problemas emocionales que ex­p e r i m e n t a n las mujeres: la ira y su expresión , el desamparo aprendido y la depresión, a u t o n o m í a y d e p e n d e n c i a , y s e x u a l i d a d . T a m b i é n s o n i m p o r t a n t e s asuntos concretos c o m o trabajo , f i ­nanzas y elecciones f a m i l i a r e s . Son c r í t i c o s en p a r t i c u l a r los problemas de l i b e r t a d personal y e lecc ión y u n a disposic ión a considerar a l ternat i ­vas de v i d a que se a p a r t a n de las expectat ivas tradicionales de la f u n c i ó n del sexo (Brody, 1987; Sturdivant , 1980).

Raza, etnia y clase social . Durante años, ha habido u n debate apasionado sobre la efect iv idad de la terapia para los pacientes de minorías étnicas, en especial cuando el terapeuta es blanco. Parece que muchas t é c n i c a s terapéuticas están d i s e ñ a d a s y elaboradas para pacientes blancos de clase media y alta. M u y pocos procedimientos parecen tomar en cuenta los antecedentes culturales y expectati­vas part iculares de los pacientes . Banks (1972) ha sugerido que puede darse m a y o r e m p a t i a y autoexploración cuando el terapeuta y el paciente son de la misma raza. Otros h a n llegado a la misma conclusión respecto de la clase social, antecedentes, valores y e x p e r i e n c i a , y h a n p r o p u e s t o que se abandonen las terapias convencionales a favor de técnicas de más apoyo. A u n así, al parecer dos déca­das de i n v e s t i g a c i ó n n o h a n p o d i d o mostrar de manera concluyente que las m i n o r í a s étnicas l o ­gran resultados de tratamiento diferenciales (Sue, 1988; Sue, Zane y Young, 1994).

Fue Schofield (1964) q u i e n describió la creen­cia del psicoterapeuta en el paciente ideal como el s í n d r o m e JAVIE ( j o v e n , a tract ivo , verbal , i n t e l i ­gente y exitoso). Sin embargo, numerosas revisio­nes de la i n v e s t i g a c i ó n existente h a n c o n c l u i d o que parece que casi n o hay relación entre la clase so­

cial y el resultado (Garfield, 1994). Lo que no se ha examinado con gran detalle es si se debería iguala» a pacientes y terapeutas de acuerdo c o n la clase social o si algunas formas de psicoterapia son más efect ivas q u e otras para p a c i e n t e s de n i v e l e ! socioeconómicos inferiores.

Cuando hay una diferencia significativa entre la clase social o los valores del paciente y los del terapeuta, algunos investigadores h a n encontrado q u e p u e d e m e r m a r s e la d i s p o s i c i ó n de a q u é l para p e r m a n e c e r e n la t e r a p i a ( P e t t i t , Pettlt y W e l k o w i t z , 1 9 7 4 ) . A l g u n o s (R. G. H u n t , 1960; L o r i o n , 1974; Magaro, 1969) también h a n sugeri-d o que las f o r m a s t r a d i c i o n a l e s de terapia son inapropiadas para pacientes de niveles socioeco­n ó m i c o s inferiores. Otros (Orne y Wender, 1968; Terestman, M i l l e r y Weber, 1974) sostienen que los esfuerzos especiales para formar una relación terapéutica pueden vencer las dificultades encon­tradas cuando el terapeuta y el paciente difieren en sus antecedentes. Heitler (1976) ha revisado no sólo las dificultades encontradas al ofrecer terapia tradicional a pacientes sencillos, sino también los métodos diseñados a fin de prepararlos para la llama­da psicoterapia expresiva. Por ejemplo, Goldstein (1973) ha descrito u n a "psicoterapia para los po­bres", en que adapta el lenguaje y los métodos de la psicoterapia para estos pacientes mientras uti l iza m u c h o técnicas como el modelamiento , la repre­sentación de papeles y procedimientos conductuales relacionados.

N o obstante, pocos estarían en desacuerdo en que la sensibilidad cultural de parte del terapeuta es m u y i m p o r t a n t e . El c a m p o necesita desarrollar servicios de salud m e n t a l sensibles a la cultura (Rogler, M a l g a d y , C o n s t a n t i n o y B l u m e n t h a l , 1987; Sue y cois . , 1 9 9 4 ) . Los c l í n i c o s t a m b i é n n e c e s i t a n d e s a r r o l l a r u n a especie de e m p a t i a cognoscitiva, o lo que Scott y Borodovsky (1990) h a n d e n o m i n a d o a d o p c i ó n de papel c u l t u r a l en su trabajo c o n minorías étnicas. En el análisis f i ­n a l , es i m p e r a t i v o que la psicología c l ínica desa­r r o l l e terapeutas c o n s e n s i b i l i d a d c u l t u r a l que t r a b a j e n en f o r m a efectiva c o n poblaciones de diversas culturas (López y cois., 1989; Paniagua, 1998).

Reacciones de los terapeutas a los pacientes. Ers el mejor de todos los mundos, n o haría ninguna d i -

i Naturaleza de las variables terapéuticas específicas 3 0 5

R E C U A D R O 1 1 - 1

Tema controvertido Competencia cultural

Cada vez más, los psicólogos clínicos proporcio­nan sen/icios a integrantes de grupos culturales que no son de raza blanca. Los clínicos deben considerar diversos factores cuando evalúan y tratan clientes de un grupo étnico o socioeco­nómico diferente del suyo. Paniagua (1998) proporciona diversos lineamientos y considera­ciones generales:

1 . Aculturación. Esto se refiere "al grado de integración de patrones culturales nuevos en los patrones culturales originales" (Paniagua, 1998, p. 8 ) . La aculturación puede ser interna (por ejemplo, mudarse de una región de Estados Unidos a otra) o externa (mudarse a un nuevo país). Los clínicos pueden estimar el nivel de aculturación exhibido por un cliente administrando escalas breves que evalúan variables como preferencia de idioma, grupo racial preferido con el cual socializa y generación (Paniagua, 1998).

2. Barreras idbmáticas. Aunque es ideal evitar el uso de un traductor si es posible, en algunos casos es necesario. Paniagua (1998) sugiere que los traductores deberían compartir los orígenes culturales del cliente, tener una educación en salud mental , desarrollar alguna empatia con el cliente con anticipación y utilizar un m o d o de traducción secuencial (en lugar de simultá­nea). Deberá evitarse el uso de amigos, parientes e hijos bilingües como traductores; también deberá considerarse el nivel de aculturación del traductor.

3. Sobrediagnóstico. Los clínicos deben estar prevenidos para no ver en forma imprecisa comportamientos de miembros de grupos multiculturales como patológicos tan sólo porque son desconocidos o inusuales.

4. Familia extendida. Los clínicos deben basarse en la definición del cliente de familia extendida (la cual puede incluir miembros no biológicos) antes de enlistar a otros para ayudar en el tratamiento del cliente.

5. Tipo de teoría. Por lo general, afroamericanos, nativos americanos, hispanos y estadounidenses de ascendencia asiática prefieren terapias directiva, activa y estructurada. La terapia individual debe preceder a cualquier terapia familiar o matrimonial en los casos en que la aculturación parezca desempeñar una función importante en los problemas que presentan.

6. Cantidad de datos recolectados. Los clínicos deberán evitar recabar cantidades masivas de datos muy al principio de la evaluación o del proceso de tratamiento. Los miembros de grupos multiculturales pueden ver esto como una señal de incompetencia y desconocimiento total de sus respectivas culturas. Los datos deberán reunirse en forma gradual a lo largo de múltiples sesiones.

7. Definición de "terapeuta". Es importante entender la definición del cliente del término terapeuta. El concepto puede equipararse con "médico" , "hechicero" o "curandero". Por consiguiente, puede ser necesario modificar las expectativas injustificadas.

jjcia si el paciente es una persona simpática que ^ v o c a respuestas positivas en los d e m á s o n o . U n

Pg^peuta bebería s e r capaz de trabajar c o n efecti-1 elegante sin tener en cuenta sus reacciones v l s jtivas o negativas ante el paciente. Pero c o m o

vimos antes, están lejos de ser criaturas perfectas y las cualidades personales de otros los afectan. Por suerte, la c o m p r e n s i ó n y a u t o c o n t r o l de los tera­peutas en sus relaciones profesionales c o n los pa­cientes exceden la c o m p r e n s i ó n y a u t o c o n t r o l de

306 CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

Diversas variables influyen en el resultado de la psicoterapia, entre éstas, características del cliente, cualidades y habilidades del terapeuta, los problemas para los que se busca alivio y los procedimientos terapéuticos que se utilizan. PhotoDisc.

m u c h o s legos en sus relaciones sociales e i n t e r ­personales. N o obstante, cierta evidencia sugiere q u e l o s p a c i e n t e s q u e r e c i b e n e s t i m a c i o n e s globales superiores de a t r a c t i v o ( p o r e j e m p l o , Nash y cois . , 1965) o c o n quienes el terapeuta puede relacionarse m e j o r (por e j e m p l o , Isaacs y Haggard, 1966) t ienden a tener mejores resultados en la terapia (Garfield, 1994). Además, al menos en u n estudio, los terapeutas estuvieron menos i n c l i ­nados a tratar a pacientes hipotét icos que n o les a g r a d a b a n e n c o m p a r a c i ó n c o n a q u e l l o s q u e les agradaban (Lehman y Salovey, 1990).

El terapeuta Es dif íci l que nos c o n m o c i o n e m o s al enterarnos de que ciertas características del terapeuta pueden afectar el proceso de terapia. Tener u n a or ienta­c i ó n teórica o terapéutica específica n o anula la f u n c i ó n de la personalidad, el afecto o la sensibili­dad. Freud r e c o n o c i ó m u y p r o n t o los efectos po­tenciales de la personalidad del psicoanalista en el proceso del psicoanálisis . Para "prevenir" que d i ­

chos factores personales afecten el proceso, reco­mendaba que los analistas se sometieran a análisis periódicos, de m o d o que pudieran aprender a re­c o n o c e r l o s y c o n t r o l a r l o s . En c i e r t o s e n t i d o . Rogers presentó el o t r o lado de la moneda e hizo de las cualidades del terapeuta —como la acepta­c i ó n y el afecto— las piedras angulares de la tera­p i a . A u n q u e Freud p u e d e haber e n f a t i z a d o l o negativo y Rogers l o posit ivo, ambos establecen el escenario para una comprensión de la f u n c i ó n de variables del terapeuta en el proceso de terapia. Por desgracia, aunque casi todos están de acuerdo en que son importantes las variables del terapeu­ta, hay m u c h o menos acuerdo en los datos especí­f i c o s . La f o r m a e n q u e las c a r a c t e r í s t i c a s d e l especialista contr ibuyen al resultado de la terapia se ha convert ido en u n área de investigación i m ­portante (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994).

Sexo, edad y etnia. En una revisión amplia rédenle de las características del terapeuta que pueden influir en el resultado de la psicoterapia, Beutler y colabota-dores (1994) reportan que la evidencia de investiga-

Naturaleza de las variables terapéuticas específicas 3 0 7

ción disponible sugiere que la edad del mismo no se relaciona con el resultado, que las terapeutas mujeres frente a los hombres n o parecen producir efectos tera­péuticos significativamente mejores y que la seme­janza entre paciente y terapeuta respecto de la etnia no necesariamente da mejores resultados. Beutler y sus colaboradores reconocen que estas conclusiones pueden ir en contra de las opiniones sociopolíticas prevalecientes. A l mismo tiempo, afirman que la i n ­vestigación existente en esta área sufre de diversos problemas m e t o d o l ó g i c o s . Estas variables del te­rapeuta pueden interactuar con características del cliente, el establecimiento y la modalidad de trata­miento. Una vez más, la solución parece ser que los terapeutas se vuelvan más sensibles a las cuestiones de edad, género e identidad racial en relación consi­go mismos así como con el paciente.

Personalidad. A l exponer las variables del terapeuta, Strupp y Bergin (1969) plantearon dos puntos que vale la pena señalar. Primero, aun cuando la eviden­cia muestra que la personalidad del terapeuta es una fuerza potente, otros factores en combinación deter­minan en gran medida los resultados de la terapia. Se­gundo, se ha relegado la investigación en esta área conforme las terapias conductuales h a n ganado en popularidad. Sin embargo, a medida que los terapeu­tas del comportamiento atienden cada vez más facto­res distintos a las técnicas o mecánica, es probable que "redescubran" la importancia de las característi­cas del terapeuta y comiencen a integrar esas caracte­rísticas en su investigación y práctica.

¿ H a y u n c o n j u n t o de rasgos de personal idad que debería poseer el terapeuta "ideal"? Krasner (1963), en forma irónica, sugirió que la literatura de investigación describiría al terapeuta ideal como

maduro, bien adaptado, simpático, tolerante, paciente, amable, discreto, que n o emite juicios, aceptante, permisivo, aerifico, afectuoso, agradable, interesado en los seres humanos, respetuoso, apreciable y ocupado en una clase democrática de relación interpersonal con todas las personas, libre de fanatismo r a d a l y religioso, con una meta valiosa en la vida, amigable, alentador, optimista, fuerte, inteligente, sabio, curioso, creativo, artístico, con orientación científica, competente, digno de confianza, u n modelo para el paciente, ingenioso, sensible emocionalmente, consciente de sí mismo,

perspicaz respecto de sus problemas, espontáneo, con sentido del humor, con sentimiento de seguridad personal, maduro respecto al sexo, en desanollo y maduro con las experiencias en la vida, con una gran tolerancia a la frustración, seguro de sí mismo, relajado, objetivo, analítico de sí mismo, consciente de sus prejuicios, n o obsequioso, humilde, escéptico pero no pesimis­ta o desaprobador de sí mismo. . . formal, con­sistente, abierto, honesto, franco, complejo desde el punto de vista técnico, dedicado desde el pun­to de vista profesional y encantador, (pp. 16-17)

De seguro n i n g ú n ser h u m a n o , ya n o digamos u n terapeuta, podría poseer todos estos rasgos (aun permitiendo la superposición en los términos). Por consiguiente , c o m o s e ñ a l a n G o l d s t e i n , Hel ler y Sechrest (1966), es dudoso que el concepto del "te­rapeuta ideal" sea m u y útil . Cualquier estudio con­f inado a u n solo rasgo o a u n p e q u e ñ o grupo de rasgos parece tener una gran cantidad de sentido. Tomar todos los rasgos juntos hace que el mensaje sea m u c h o menos coherente.

Beutler y colaboradores (1994) señalan que la i n ­fluencia de los rasgos de personalidad del terapeuta sobre los resultados no ha recibido una atención ade­cuada en la investigación. De los rasgos que se han estudiado, la mayor cantidad de atención se ha enfo­cado en la d o m i n a c i ó n o d o g m a t i s m o , el lugar de c o n t r o l percibido y el estilo de procesamiento cognoscitivo. Sin embargo, es difícil extraer conclu­siones generales debido a que cada una de estas varia­bles parece afectar el resultado de manera diferencial dependiendo de los rasgos del cliente y el t ipo de te­rapia (Beutler y cois., 1994). Por e j e m p l o , H a l l y Malony (1983) reportaron que niveles altos de d o m i ­n a c i ó n en u n terapeuta daban mejor resultado en casos en que el terapeuta y el c l iente eran seme­jantes desde el punto de vista cultural; pero los tera­peutas con baja dominación eran más efectivos con clientes de cultura diferente.

Empatia, afecto y autentic idad. Swenson (1971) ha sugerido que u n factor importante que diferencia a los terapeutas exitosos de los otros es su interés en las per­sonas y su compromiso con el paciente. En el mismo estilo, Brunink y Schroeder (1979) encontraron que los terapeutas expertos en varias convicciones teóricas fue­ron similares en su comunicación de empatia.

308 CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

La a t e n c i ó n a la empatia, m á s las nociones re­lacionadas de afecto y autentic idad, surgieron del sistema de terapia centrada en el cl iente de Cari Rogers (1951) . Él describió estas variables c o m o condiciones necesarias y suficientes para el cambio terapéutico (Rogers, 1957) . A l g u n a evidencia de investigación ha parecido señalar u n a relación en­tre estas tres cualidades y los buenos resultados en la terapia (Truax y C a r k h u f f , 1967; T r u a x y M i t c h e l l , 1971). Sin embargo, en u n a revisión c u i ­dadosa de la i n v e s t i g a c i ó n sobre los resultados terapéuticos y su relación c o n la empatia, conside­r a c i ó n y a u t e n t i c i d a d , L a m b e r t , D e j u l i o y Stein (1978) s ó l o p u d i e r o n h a l l a r u n a p o y o m o d e s t o para la hipótesis de Rogers. Strupp y Bergin (1969) parecen considerar la empatia , afecto y autent ic i ­d a d c o m o c o n d i c i o n e s necesarias pero n o s u f i ­cientes para resultados buenos en la terapia . En años m á s recientes, estas tres cualidades h a n sido consideradas m á s c o m o habil idades que se pue­den estudiar y aprender. De acuerdo c o n Bergin y Suinn (1975): "está claro ahora que estas variables n o son t a n prepotentes c o m o se creyó alguna vez; pero su presencia e i n f l u e n c i a son ubicuas, y se manif iestan a u n en f o r m a intensa en las terapias del c o m p o r t a m i e n t o " ( p . 5 2 ) . A h o r a b i e n , en el caso de la empatia algunos h a n encontrado que terapeutas menos efectivos t ienden a calificar me­nos e n e m p a t i a q u e sus colegas m á s efect ivos (Lafferty, Beutler y Crago, 1989).

T a m b i é n se ha afirmado (Beutler y cois., 1994; G u r m a n , 1977) que estas tres características n o sólo ref lejan cualidades del terapeuta, s ino t a m ­b i é n cualidades de la relación terapéutica. Vistas de esta manera, dichas características pueden con­siderarse indicadores de la calidad de la alianza te­rapéutica. Los estudios h a n demostrado en f o r m a consistente que la naturaleza y fuerza de la re­lac ión de trabajo entre terapeuta y paciente es u n contribuyente i m p o r t a n t e para el resultado posi t i ­v o (Beutler y cois., 1994).

L i b e r t a d de p r o b l e m a s personales . ¿La terapia personal conduce a una efectividad mayor c o m o terapeuta? En u n a encuesta entre 749 terapeutas en ejercicio que eran m i e m b r o s de la APA, 4 4 % respondió c o n respecto a sus problemas persona­les. De este grupo , 18% reportó que nunca había recibido f o r m a alguna de terapia personal (Guy,

Stark y Poelstra, 1988). Pero m á s de 4 4 % reportó haber experimentado aflicción personal en los tres a ñ o s anteriores y casi 3 7 % d i j o que esto h a b í a d i s m i n u i d o la calidad de la atención a los pacien-tes (Guy, Poelstra y Stark, 1989). A d e m á s , de 562 psicólogos c o n licencia, m á s de u n tercio reportó n i v e l e s elevados de e x t e n u a c i ó n e m o c i o n a l y despersonalización, l o que a m e n u d o se d e n o m i ­na " a g o t a m i e n t o " (Ackerley, B u r n e l l , H o l d e r y Kurdek, 1988).

Aunque los terapeutas n o necesitan ser decha­dos de adaptación, es poco probable que u n tera­peuta acosado por problemas emocionales pueda ser t a n efectivo como le gustaría a u n o . Es im po r­tante que estos especialistas reconozcan áreas en sus vidas que son sensibles. La tendencia a enfure­cerse o ponerse ansioso c u a n d o surgen ciertos temas o la incapacidad para manejar las preguntas de u n cliente sin ponerse a la defensiva, es señal de que algo anda m a l . En resumen, la conciencia de sí m i s m o es una cualidad importante en el terapeuta ( I . B. Weiner, 1975). Éstos deben ser capaces de ver a sus pacientes con objetividad y n o enredarse en su dinámica personal. La sala de terapia no es u n lugar para la satisfacción de las necesidades emocionales de u n o (Bugental, 1964; Singer, 1965).

En algunos casos, el terapeuta puede encon­trar necesario someterse a una terapia personal a f i n de resolver problemas emocionales. Sin em­bargo, se ha discutido desde hace m u c h o t i e m p o si esto l o vuelve m á s efect ivo. Por desgracia, la evidencia de invest igación actual (Beutler y coL, 1994) es m e n o s que d e f i n i t i v a . Esto n o es sor­p r e n d e n t e c u a n d o se considera la c o m p l e j i d a d del proceso de terapia. N o obstante, n o parecería necesario que todos los terapeutas se sometan a t r a t a m i e n t o c o m o u n a cal i f icación para condu­cir la terapia.

E x p l o t a c i ó n sexual . En el capítulo 3 se señaló en términos poco dudosos que las intimidades sexua­les entre paciente y terapeuta deben condenarse en f o r m a i n e q u í v o c a . Por desgracia, todavía hay de­masiados ejemplos de persecución de las mujeres por parte de sus terapeutas varones, y u n n ú m e r o creciente de casos de mujeres perseguidas por tera­peutas mujeres. Se h a n expuesto con detalle m u ­chas interrogantes sobre esta clase de conducta contraria a la ética: ¿qué clase de comportamientos

Curso de la interven tóii i imita I 309

es apropiada de parte del terapeuta?, ¿ q u é debe­rían hacer los pacientes en respuesta? y ¿ c o n quié­nes pueden presentar sus quejas? (Committee o n W o m e n i n Psychology, 1989). C o n demasiada fre­cuencia, las mujeres n o se quejan c o n las a u t o r i ­dades a p r o p i a d a s d e b i d o a q u e c a r e c e n d e l c o n o c i m i e n t o sobre el proceso de queja (Vinson, 1987). Sin embargo, al menos en Estados Unidos se e n c u e n t r a n a su disposic ión sugerencias c o n ­cretas para ayudarlas a presentar quejas (Gottl ieb, 1 9 9 0 ) . I n c l u s o el acto de tocar a los c l ientes u otros contactos f ísicos que n o son erót icos son cuestiones delicadas que necesitan abordarse en los programas de e n s e ñ a n z a y en los c o m i t é s de ét ica . U n o se p r e g u n t a q u i é n está satisfaciendo sus necesidades con tales contactos (Holub y Lee, 1990).

E x p e r i e n c i a e i d e n t i f i c a c i ó n p r o f e s i o n a l . La sa­biduría convencional sugiere que entre más expe­r imentado sea el psicoterapeuta, más efectivo será con los pacientes. Aunque esto es atractivo en forma i n t u i t i v a , el grueso de la evidencia de investiga­c i ó n n o ha apoyado esta postura (Beutler y cois., 1994; S m i t h y cois . , 1 9 8 0 ) . N o s ó l o parece n o haber una relación consistente entre la experiencia del terapeuta y el resultado positivo, sino que varios estudios sugieren que los paraprofesionales capacita­dos para conducir psicoterapia producen resultados equivalentes —o incluso mejores en ocasiones— a los p r o d u c i d o s p o r psicoterapeutas capacitados (Berman y N o r t o n , 1985; D u r l a k , 1 9 8 1 ; H a t t i e , Sharpley y Rogers, 1984; Weisz, Weiss, Al icke y Klotz, 1987). Lambert y Bergin (1994) af irman que el jurado todavía delibera sobre este asunto debido a que los estudios que se h a n realizado hasta la fecha h a n sido defectuosos. Sin embargo, la investi­gación de que se dispone es seria. Como todos no­sotros, Lambert y Bergin (1994) se preguntan por qué n o h a n aparecido m á s estudios que apoyen la superioridad de la experiencia y la capacitación profesional.

¿ U n a profesión resulta tener mejores terapeu­tas que otras? A l o largo de los a ñ o s , ha h a b i d o muchas luchas m u y fuertes respecto a cuál profe­sión está m e j o r equipada para llevar a cabo u n a terapia a p r o p i a d a . D u r a n t e m u c h o t i e m p o , los psiquiatras buscaron i m p e d i r que los ps icólogos clínicos realizaran terapia sin supervisión psiquiá­

trica . Su p r i n c i p a l argumento se reduela a m e n u d o a u n o de omnisciencia médica y nunca se basó en una investigación sólida; los psicólogos clínicos se l iberaron en forma gradual de la d o m i n a c i ó n psi­quiátrica. Pero las antiguas animosidades y luchar por prerrogativas territoriales se desvanecen despa­c i o . En efecto, c o n la d i s p o n i b i l i d a d de fondos federales para pagar los costos de salud y c o n la ampl iac ión de la cobertura de los seguros para i n ­cluir la psicoterapia, la competencia económica ha encendido de nuevo estas luchas territoriales entre la psiquiatría y la psicología cl ínica.

De h e c h o , n i n g u n a e v i d e n c i a real apoya el argumento de que u n a profesión alardee de tera­peutas superiores (ya sean psicólogos c l ínicos , tra­bajadores sociales p s i q u i á t r i c o s , p s i q u i a t r a s o psicoanalistas). En el estudio de Consumer Reports ("Mental H e a l t h " , 1995), las personas que v i e r o n a u n profesional de la salud m e n t a l en lugar de u n m é d i c o fami l iar para sus problemas ps icológicos r e p o r t a r o n m a y o r progreso y satisfacción c o n su t r a t a m i e n t o . Sin embargo, psicólogos , psiquiatras y trabajadores sociales recibieron estimaciones de satisfacción alta parecidas por parte de los consu­midores . Por t a n t o , en este p u n t o en el t i e m p o , los datos n o parecen apoyar la s u p e r i o r i d a d de u n a profesión de la salud m e n t a l sobre otras en f u n c i ó n de su efectividad y de la satisfacción del cl iente.

Hasta este m o m e n t o , hemos e x a m i n a d o u n a variedad de variables del paciente y el terapeuta que por lo c o m ú n se consideran relacionadas c o n el resultado de la psicoterapia. C o m o se señaló en nuestra exposic ión , muchas de estas suposiciones n o cuentan c o n el respaldo de los hallazgos de i n ­vestigaciones sobre psicoterapia. En la tabla 11-3 se enumeran algunas suposiciones comunes acerca del resultado de la psicoterapia que en la actua­l i d a d t ienen poco o n i n g ú n apoyo empír ico .

Curso de la intervención clínica Hay tantas formas de intervención, j u n t o c o n t a n ­tas clases de problemas, que es imposible describir c o n precis ión u n a secuencia de p r o c e d i m i e n t o s que se aplicarán igual de b i e n en todos los casos. N o obstante, puede ser útil examinar la secuencia general del progreso terapéutico según la describió Hokanson (1983).

3 1 0 I CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

I T A B L A 1 1 - 3 Suposiciones comunes pero infundadas respecto de la relación entre las variables de paciente y terapeuta y el resultado de la psicoterapia

Suposición Evidencia

1 . Los pacientes menos perturbados o afligidos se benefician más de la psicoterapia.

2. Los pacientes mayores tienen peores resultados.

3. Sólo los pacientes muy motivados logran buenos resultados.

4. Las pacientes logran mejores resultados.

5. Los pacientes de minorías étnicas logran peores resultados.

6 . . Los pacientes de posición socioeconómica alta logran mejores resultados.

7. Los terapeutas mayores producen mejores resultados.

8. Las terapeutas producen mejores resultados. 9. Los terapeutas equiparados con los pacientes de

acuerdo con su etnia producen mejores resultados. 10. Los terapeutas que se han sometido a terapia

personal producen mejores resultados. 1 1 . Los terapeutas más experimentados

producen mejores resultados.

Resultados poco concluyentes (Garfield, 1994).

No hay apoyo fuerte para esta suposición (Garfield, 1994; Smith y cois., 1980). Apoyo mixto (Garfield, 1994).

El sexo biológico parece no relacionarse con el resultado (Sue y cois., 1994). No hay apoyo para esta suposición(Sue y cois., 1994). Ninguna relación entre la clase social y el resultado (Garfield, 1994) No hay relación entre la edad del terapeuta y el resultado (Beutler y cois., 1994).

Apoyo mixto (Beutler y cois., 1994). La evidencia es dudosa (Beutler y cois., 1994).

Resultados mixtos (Beutler y cois., 1994).

No hay relación entre la experiencia del terapeuta y los resultados (Beutler y cois, 1994; Smith y cois., 1980)

Contacto inicial Cuando los clientes se p o n e n en contacto por p r i ­mera vez con la clínica o entran al consultorio del clínico, a menudo no saben con exactitud qué espe­rar. Algunos estarán ansiosos; otros, quizá, suspicaces. Algunos n o entienden con claridad las diferencias entre el tratamiento médico y la psicoterapia. Otros pueden avergonzarse o sentirse inadecuados porque están buscando ayuda. La primera orden del día, en­tonces, es que alguien explique de qué se trata la clí­nica y la clase de ayuda que puede proporcionar. Es u n paso importante que puede tener u n alcance sig­nif icativo en la actitud y disposición para cooperar del cliente. Ya sea que este contacto inicial lo lleve a cabo u n terapeuta, u n trabajador social, u n técnico psicológico o alguien más, es importante manejarlo con habilidad y sensibilidad.

Una vez que se h a n comentado las razones del cliente para acudir, puede explicarse el siguiente paso en la secuencia general. Puede ser útil en este

p u n t o e x p o n e r var ias c u e s t i o n e s e s p e c í f i c a s . ¿Quiénes integran el personal profesional y cuáles son sus c a l i f i c a c i o n e s ? ¿ Q u é h a y respecto de la cuestión de los honorarios? ¿Los contactos son confidenciales y, de n o ser así, exactamente quié­nes tendrán acceso a la información? Si hay com­plicaciones m é d i c a s , ¿ c ó m o se integrarán estos problemas c o n los contactos de terapia? ¿Parece razonable proceder c o n el c l iente o parece m á s apropiado enviarlo a otra dependencia o con otro profesional? Deben abordarse éstas y otras pre­guntas desde el p r i n c i p i o .

Evaluación Una vez que existe el acuerdo m u t u o de que es pro­bable que el cliente se beneficie con el contacto con­t inuo con la clínica, pueden hacerse una o más citas para evaluar sus problemas. Como ya se ha visto en capítulos anteriores, puede seguirse una variedad de

Curso de la intervención clínica 311

procedimientos de evaluación, dependiendo de la naturaleza exacta del problema del sujeto, la orienta­ción del personal profesional y otros factores. A me­nudo hay una entrevista de admisión, la cual puede consistir en gran medida en la recopilación de una historia clínica. Otra información puede recolectarse por medio de la administración de varias pruebas psi­cológicas. En ocasiones se hacen aneglos para entre­vistar a u n cónyuge, familiares o amigos. En algunos casos, t a m b i é n puede considerarse deseable hacer que el cliente registre de manera sistemática observa­ciones personales de su c o m p o r t a m i e n t o , pensa­mientos o sentimientos en diferentes situaciones.

Para algunas personas, puede ser deseable consul­tar con otros profesionales. Quizá sea necesario u n es­tudio diagnóstico intensivo neurológico o programar u n examen médico a f i n de descartar factores no psi­cológicos. Para algunos clientes cuyos problemas se relacionan con dificultades económicas o desempleo, puede ser apropiado realizar consultas adicionales con trabajadores sociales o consejeros laborales.

Después de recopilar y analizar toda la informa­ción, se intenta una integración preliminar. Lo que es deseable aquí n o es una simple d e n o m i n a c i ó n diagnóstica , sino u n a c o n s t r u c c i ó n ampl ia de los problemas del cliente a la luz de todos los datos psico­lógicos, ambientales y médicos disponibles. Esta con-ceptualización inic ia l del i n d i v i d u o proporcionará lineamientos para las intervenciones terapéuticas es­pecíficas que se emprenderán. Conforme procede la terapia, es probable que ocurcan cambios en la con-ceptualización del cliente, y las metas y técnicas tera­péuticas t a m b i é n pueden cambiar u n poco como resultado. La evaluación es u n proceso progresivo que no cesa con la segunda o tercera entrevista.

Metas del tratamiento Tan p r o n t o como se integran los datos de la evalua­c i ó n , el terapeuta y el c l iente pueden comenzar a considerar de manera más sistemática la naturaleza de los problemas y qué puede hacerse al respecto. Algunos terapeutas describen esta fase c o m o u n periodo de negociación de las metas del tratamiento. Otros sugieren que cliente y terapeuta entran en u n " c o n t r a t o " en q u e este ú l t i m o acuerda a l i v i a r u n c o n j u n t o específico de los problemas del cliente y hacerlo en la forma más efectiva posible. Como es natural , nadie puede prometer en forma rotunda

una cura perfecta o la resolución de todos los p r o ­blemas. Los cl ientes, a su vez, m a n i f e s t a r á n sus deseos e intenciones. En efecto, su contrato por l o general cubre cuestiones como las metas de la tera­pia, la duración de la terapia, la frecuencia de las re­uniones, el costo, el formato general de la terapia y las responsabilidades del cliente.

Una vez más , es importante entender que varias características del contrato pueden modificarse c o n ­forme transcurre el t i e m p o . U n o debe tratar c o n los clientes de acuerdo c o n lo que ellos estén prepara­dos para aceptar en ese m o m e n t o . U n cliente ansio­so o defensivo puede estar dispuesto a aceptar sólo u n c o n j u n t o l i m i t a d o de metas o procedimientos . Conforme procede la terapia, ese cliente puede v o l ­verse m á s abierto y c ó m o d o y por t a n t o estar en mejor disposición de aceptar u n c o n j u n t o de metas expandido. Luego, también, puede surgir durante la terapia información adicional sobre el cliente, c o n el resultado de que pueden ser necesarias algunas modificaciones. Algunas personas desearán expan­d i r sus metas para el tratamiento c o n f o r m e obt ie­n e n más seguridad y confianza en el terapeuta. La d i s c u s i ó n de metas y m é t o d o s debe m a n e j a r s e c o n discreción, sensibilidad y h a b i l i d a d . Los tera­peutas deben tratar de llevar a los clientes sólo hasta donde están preparados para ir desde el p u n t o de vista psicológico. Moverse demasiado rápido o esta­blecer objetivos de tratamiento grandiosos puede atemorizar o alejar a ciertos sujetos. Por lo general es deseable proceder con suficiente sutileza y h a b i l i ­dad, de m o d o que los clientes sientan que son ellos los que establecen o modif ican las metas.

H o k a n s o n (1983) u t i l i z a una c l a s i f i c a c i ó n de metas de terapia en t é r m i n o s de manejo de crisis, cambio conductual, experiencia emocional correctiva e insight y cambio. La tabla 11-4 i lustra estas metas. En el sentido más general, la meta de la psicotera­pia es mejorar el n i v e l de adaptac ión p s i c o l ó g i c a del paciente e incrementar su capacidad para l o ­grar satisfacciones en la v i d a .

Puesta en práctica del tratamiento Después de fijar las metas iniciales, el terapeuta de­cide la forma de tratamiento. Puede ser centrada en el cliente, cognitiva, conductual o psicoanalítica. I I t ratamiento puede circunscribirse m u c h o y trat . ir s ó l o c o n cierta f o b i a o c u b r i r u n e n f o q u e m á s

312 I CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLOGICAS

| T A B L A 1 1 - 4 Naturaleza de las metas y la terapia de acuerdo con Hokanson

Meta terapéutica Ejemplos de problemas Procedimientos de tratamiento

Manejo de crisis

Cambio de comportamiento

Episodio psicótico incipiente, acciones impulsivas mal planeadas, comportamiento explosivo de expresión emocional subconsciente Hábitos y comportamientos antiguos que crean problemas de salud para el paciente

Terapia de apoyo, consulta de urgencia! en un hospital psiquiátrico, trabajo de crisis en la comunidad

Terapia del comportamiento, técnicas de autorregulación

Experiencia emocional "Forma de vida" desadaptada con bases Terapia de relación correctiva

Insight y cambio

amplias que se deriva de experiencias interpersonales negativas persistentes Síntomas o aflicción para los que el cliente no puede encontrar una explicación adecuada

Terapia psicoanalítica, terapia centrada en el cliente, análisis existencial, terapias de la gestalt, otras terapias

amplio del estilo de personalidad del cliente. Todo esto debe describirse con detalle al paciente en f u n ­ción de la forma en que se relaciona c o n sus p r o ­blemas, la duración de la terapia y quizá incluso las dificultades y t iempos de prueba que pueden espe­rarle adelante. T a m b i é n se detallará qué se espera con exactitud del cliente: asociación libre, asignación de "tareas para la casa", autosupervis ión o cual­quier o t r o detalle. En t o d o esto está inherente el asunto del consentimiento i n f o r m a d o . Del m i s m o m o d o en que los participantes en u n a investiga­ción t ienen el derecho a saber qué sucederá, así los pacientes de terapia t ienen el derecho de saber qué ocurrirá en la terapia. El recuadro 11-2 proporciona u n bosquejo de la información a la que deberán te­ner acceso los pacientes externos.

Terminación, evaluación y seguimiento Por supuesto que se espera que el cliente n o per­manezca en psicoterapia toda su v i d a . Conforme el terapeuta comienza a creer que el paciente es capaz de manejar sus problemas en f o r m a i n d e ­pendiente, se i n i c i a n las pláticas sobre la termina­c i ó n . En ocasiones la t e r m i n a c i ó n es u n proceso g r a d u a l en que se r e d u c e n las r e u n i o n e s , p o r ejemplo, de una vez a la semana a u n a vez al mes. Conforme se aproxima la terminación, es importante que se comente c o n detalle y que los sentimientos y actitudes del cliente se v e n t i l e n y traten en for­

m a minuciosa . Los clientes en ocasiones dan por t e r m i n a d a la terapia de súbito , en algunos casos antes de que el terapeuta sienta que es apropiado. Siempre que sea posible, es i m p o r t a n t e encontrar el t i e m p o para comentar al menos en forma breve los sentimientos del cliente acerca de dejar el apo­y o de la terapia y la p o s i b i l i d a d de regresar des­pués para sesiones adicionales de ser necesario. En otros casos, la t e r m i n a c i ó n es forzada debido a que el terapeuta debe abandonar la cl ínica, lo cual puede precipitar numerosas reacciones del c l i e n t e M u c h o s t e r a p e u t a s e n c u e n t r a n q u e p u e d e n ser m u y útiles las "sesiones de refuerzo" progra­madas meses después de la t e r m i n a c i ó n , quizá a los seis meses y luego u n a ñ o después. Estas sesio­nes se u t i l i z a n para revisar el progreso del d i e n t e , abordar problemas nuevos o cuestiones que h a n surgido en el í n t e r i n y consol idar las ganancias que se h a n o b t e n i d o .

Es i m p o r t a n t e evaluar c o n los clientes el p r o ­greso que h a n hecho. Los terapeutas t a m b i é n de­b e r í a n r e c o p i l a r datos y t o m a r notas sobre es" progreso a fin de evaluar la calidad de sus esfuer­zos o los servicios de la dependencia y contrnuar mejorando los servicios para los clientes. Los da­tos m á s confiables, por supuesto, provendrán de proyectos de invest igac ión diseñados de man f o r m a l (que se describen en la siguiente secdóait. Sin embargo, los clínicos y las inst i tudones pena­das deben evaluar el éxito de sus propios f i w i — i y el de sus clientes.

R E C U A D R O 1 1 - 2

Información que los pacientes tienen derecho a conocer

Handelsman y Galvin (1988) han preparado un formato de consentimiento para pacientes potenciales que expone las preguntas que tienen derecho a hacer a sus terapeutas. Algunas investigaciones han mostrado que formatos como éste pueden mejorar las primeras impre­siones que tienen los pacientes de sus terapeutas (Handelsman, 1990).

Cuando usted acude a terapia está comprando un servido. Por consiguiente, necesita infomnación para tomar una buena decisión. A continuación hay algunas preguntas que podría querer hacer. Hemos hablado sobre algunas de ellas. Usted tiene derecho a hacerme cualquiera de ellas si desea saber. Si no entiende mis respuestas, pregúnteme de nuevo.

I . Terapia A. ¿ C ó m o funciona su t ipo de terapia? B. ¿Cuáles son los posibles riesgos que

entraña? (como divorcio, depresión) C. ¿ Q u é porcentaje de clientes mejoró? ¿En

qué formas? D. ¿ Q u é porcentaje empeoró? E. ¿ Q u é porcentaje mejoró o empeoró sin

esta terapia? F. ¿Más o menos cuánto t iempo durará? C. ¿ Q u é debo hacer si siento que la terapia

no está funcionando? H. ¿Tendré que responder alguna prueba?

¿ D e qué clase? I I . ..Alternativas

A. ¿ Q u é otros tipos de terapia o ayuda hay? (como grupos de apoyo)

B. ¿ C o n cuánta frecuencia funcionan? C. ¿Cuáles son los riesgos de estos otros

enfoques? III. Citas

A. ¿ C ó m o se programan las citas? B. ¿Cuánto duran las sesiones? ¿Tengo que

pagar más por las que duran más? C. ¿ C ó m o puedo encontrarlo en una

emergencia? D. Si usted no se encuentra disponible, ¿a

quién puedo hablar? E. ¿ Q u é sucede si el clima está mal o si

estoy enfermo?

IV. Confidencialidad A. ¿ Q u é clase de registros lleva? ¿Quién

tiene acceso a ellos? (compañías de seguros, supervisores)

B. ¿En qué condiciones se le permite decir a otros lo que comentamos? (amenazas de suicidio o de homicidio, abuso infantil , casos legales, compañías de seguros, supervisores)

C. ¿Otros miembros de mi familia, o del grupo, tienen acceso a la información?

V. Dinero A. ¿Cuáles son sus honorarios? B. ¿ C ó m o tengo que pagar? ¿Por sesión,

mensualmente, etcétera? C. ¿Tengo que pagar por sesiones perdidas? D. ¿ D e b o pagar por llamadas telefónicas o

cartas? E. ¿Cuáles son sus políticas respecto al

aumento de honorarios? (Por ejemplo, ¿cuántas veces los ha aumentado en los dos años anteriores?)

F. Si pierdo mi fuente de ingresos, ¿puede disminuir mi pago?

G. Si no pago sus honorarios, ¿ m e deman­dará ante los tribunales? ¿Utiliza una agencia de cobranzas o abogado? ¿En qué circunstancias?

VI. General A. ¿Cuál es su capacitación y experiencia?

¿Tiene licencia? ¿Está supervisado? ¿Está certificado por un consejo?

B. ¿ C o n quién hablo si tengo una queja sobre la terapia que no podamos solucionar? (por ejemplo, supervisor,.' Consejo Estatal de Examinadores de Psicología, comité de ética de la APA)

El contrato [folleto o nuestra conversación] aborda la mayor parte de estas preguntas. Estaré encantado de explicárselas y de responder otras que tenga. Esto ayudará a que su decisión sea la mejor. Puede conservar esta información. Por favor, léala con cuidado en su hogar. También la revisaremos de vez en cuando.

Fuente: tomado de "Facilitating Informed Consent for Outpatient Psychotherapy: A Suggested Written Format", por M. M. Handelsman y M. D. Calvin, Professional Psychology: Research and Practice, 1988, 19, pp. 223-225. Derechos reservados © 1988 por la American Psychological Association. Reimpreso con autorización.

3 1 4 CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

R E C U A D R O 1 1 3

La bomba de Eysenck

Para llegar a sus conclusiones sobre la eficacia de la psicoterapia, Eysenck consideró datos de resultados estadísticos de más de 7 000 pacien­tes. Estos pacientes incluían cinco grupos psicoanalíticos y 14 grupos que se habían sometido a terapia "ecléctica". Como datos de control , Eysenck utilizó la tasa de altas entre pacientes hospitalizados de hospitales del estado de Nueva York y la cantidad de mejora que ocurrió en individuos que buscaban pensiones dé seguros y recibían tratamiento médico de profesionales generales.

Básicamente, Eysenck afirmaba que 7 2 % de los pacientes que sólo había recibido custodia o atención médica había mejorado, mientras que sólo 4 4 % de los sujetos que había recibido tratamiento psicoanalítico y 6 6 % de los pacientes que había recibido terapia ecléctica mostraron mejoría. Por tanto, un porcentaje menor de pacientes de psicoterapia que de pacientes control mostró mejoría.

Aunque algunos han abogado por la validez de las conclusiones de Eysenck (por ejemplo, Rachman, 1973; Truax y Carkhuff, 1967), otros han estado en desacuerdo con vehemencia (por ejemplo, Bergin, 1 9 7 1 ; deCharms, Levyy Wertheimer, 1954). Las críticas se han centrado en la falla de Eysenck de equiparar a los partici­pantes en los grupos de tratamiento y control. De hecho, en realidad no hubo grupo control en el sentido clásico, y de seguro no se equipa­raron respecto a educación, clase social, estructura de la personalidad, expectativas sobre la terapia u otros factores relevantes . Además, hubo poca evidencia de que los médicos y psiquiatras usaran los mismos estándares de mejoría. Por último, hay una cuestión sobre la forma en que Eysenck calculó sus tasas de mejoría. Por ejemplo, Bergin (1971) afirmó que la tasa de mejoría para los grupos de custodia y de atención médica fue de 30 % en lugar de 7 2 % calculado por Eysenck.

Investigación en la psicoterapia En esta últ ima sección revisaremos en forma breve los métodos de la investigación en la psicoterapia, los resultados de varios estudios de resultados importan­tes y las tendencias recientes en dicha investigación. Reseñas m á s extensas y l ibros sobre m é t o d o s de investigación en la psicoterapia se encuentran dispo­nibles para el lector interesado (por ejemplo, Bergin y Garfield, 1994; Kazdin, 1994).

Durante muchos años, la filosofía prevaleciente parecía ser que era probable que la terapia benefi­ciara a muchos pacientes, y cuando menos n o era p e r j u d i c i a l para los otros, así que, ¿por q u é pre­ocuparse? Pero c o n el transcurso de los a ñ o s algu­nos se p r e o c u p a r o n . Por e j e m p l o , C a r t w r i g h t (1956) , Bergin (1971) y Hadley y Strupp (1977) l l a m a r o n la a t e n c i ó n sobre la p r o b a b i l i d a d de efectos de deterioro en algunos pacientes de psi­coterapia y la necesidad, por consiguiente, de estu­

diar los resultados en la terapia. Aunque n o todos creen que los pacientes de terapia están en mayor riesgo de d e t e r i o r o p s i c o l ó g i c o que i n d i v i d u o s parecidos que n o están en tratamiento, puede ha­ber peligro para algunos individuos (Bergin, 1980; Lambert y Bergin, 1994; Mays y Franks, 1985).

El trabajo que en verdad paró de pestañas a la clase dirigente de la psicoterapia fue el reporte de Eysenck (1952), que declaraba en términos induda­bles que la evidencia de la investigación no apoyaba la afirmación de que la psicoterapia con neuróticos era m á s efectiva que la falta de t o d o tratamiento (véase el recuadro 11-3). Los investigadores tomaron éste y otros trabajos relacionados (Eysenck, 1965, 1966) como u n desafío. En consecuencia, la signifi­cación del trabajo de Eysenck se encuentra menos en la validez de sus conclusiones (las cuales muchos consideraron defectuosas) que en el ataque que hizo a la autocomplacencia del campo.

C o m o se m e n c i o n ó en este capítulo , la eviden­cia c o n c e r n i e n t e a la eficacia de la psicoterapia ahora es considerablemente m á s favorable. A u n así, c o n t i n ú a u n a corriente oculta de suspicacia (Dawes, 1994). Para entender mejor la naturaleza del cambio terapéutico , consideraremos cuestio­nes de diseño y m é t o d o de invest igación, los ha­llazgos de los estudios de resultados y el proceso de cambio en sí.

Problemas en la investigación psicoterapéutica No basta reunir 25 pacientes sometidos a terapia psicoanalítica, administrar medidas de adaptación previas y posteriores, determinar qué cambios po­sitivos h a n ocurrido después de seis meses y luego concluir que el tratamiento psicoanalít ico es efec­t i v o . ¿ U n grupo comparable de pacientes sin tera­pia habría mostrado mejora? ¿ U n grupo parecido somet ido a d e s e n s i b i l i z a c i ó n s istemática habría mejorado tanto? ¿La mejora se debió a los proce­d i m i e n t o s ps icoanal í t icos empleados o el factor crucial fue la simple presencia de u n oyente afec­tuoso e interesado? El diseño simple sugerido en nuestro e j e m p l o n o p e r m i t e responder n i n g u n a de estas preguntas importantes .

A l igual que muchos experimentos psicológicos (Cap. 4) , los estudios que buscan investigar la efec­tividad de la psicoterapia emplean u n grupo experi­m e n t a l y u n grupo c o n t r o l de pacientes. El grupo experimental , o grupo de tratamiento, recibe el trata­m i e n t o en i n v e s t i g a c i ó n , m i e n t r a s que el grupo control n o l o recibe. Los grupos c o n t r o l p u e d e n adoptar muchas formas. En u n grupo control en lista de espera, el tratamiento de los pacientes se demora hasta después de completar el estudio; en u n grupo control sólo de atención, los pacientes se reúnen en forma regular con u n clínico, pero n o se administra algún tratamiento "activo". Tanto como es posible, los p a c i e n t e s e n los g r u p o s de t r a t a m i e n t o y c o n t r o l se igualan en variables que podrían relacio­narse con el resultado, como género, edad, catego­ría de diagnóstico y gravedad de los síntomas antes de que comenzara el estudio, antes de asignarlos al azar a los grupos. Se l l e v a n a cabo evaluaciones del funcionamiento de los pacientes ( s í n t o m a s de psicopatología) en f o r m a paralela t a n t o para los participantes en el tratamiento como para los con­troles. Cuando menos, se obtienen evaluaciones al

Investigación en la psicoterapia I 115

p r i n c i p i o del estudio, al completar el tratamiento y es posible que en a lg ú n periodo posterior a la tul» m i n a c i ó n del tratamiento (seguimiento). Este dise­ñ o p e r m i t e u n a c o m p a r a c i ó n de los dos grupos al concluir el tratamiento y el seguimiento, al igual que u n a e v a l u a c i ó n de la cant idad de c ambio (si es que h u bo alguno) dentro de cada grupo.

A c o n t i n u a c i ó n hay algunas de las considera­ciones de invest igación que a y u d a n a moldear el signif icado y generalidad de los hallazgos de i n ­vestigación sobre resultados terapéuticos.

1 . ¿ C u á l es la muestra? ¿Los pacientes son v o l u n ­tarios o se les c o a c c i o n ó en f o r m a abierta o sut i l para que entraran en la terapia (por ejem­p l o , prisioneros o pacientes de práctica p r i v a ­da)? ¿Lo s terapeutas eran e x p e r i m e n t a d o s o neófitos? ¿Eran psicoanalistas o conductistas? ¿Lo s pacientes eran "reales" o se r e c l u t a r o n por medio de u n a n u n c i o en el periódico soli­c i t a n d o v o l u n t a r i o s pagados para u n estudio análo g o sobre el " t r a t a m i e n t o de la fobia a las víboras"? Sin duda, la respuesta a cada pregun­ta (y otras c o m o ellas) determinará la manera en que los investigadores p u e d e n i n t e r p r e t a r sus resultados. N o h a y hal lazgos absolutos , s ó l o hallazgos r e l a t i v o s a la m u e s t r a y a las condiciones del estudio dado.

2. ¿ Q u é variables relevantes del paciente se c o n ­trolaron? Por desgracia, u n o n o puede esperar proporcionar u n grupo c o n t r o l que sea idénti­co al g r u p o de t r a t a m i e n t o . Siendo así, ¿ q u é t a n cerca l legó el estudio a c o n t r o l a r los facto­res relevantes? Si el g r u p o de c o n t r o l de l ista de espera o sólo de a t e n c i ó n n o fue i d é n t i c o al g r u p o de pacientes , ¿ e n q u é d i f i r i ó ? ¿Las quejas del g r u p o de pacientes f u e r o n b á s i c a ­m e n t e iguales o h u b o diversidad? ¿El g r u p o c o n t r o l fue s i m i l a r a l g r u p o de t r a t a m i e n t o respecto de factores d e m o g r á f i c o s , personal i ­dad, c o n o c i m i e n t o sobre la terapia y expecta­tivas de ayuda?

3. ¿ C u á l e s f u e r o n las medidas de los resultados? ¿ D i c h a s medidas f u e r o n i d é n t i c a s para todos los pacientes y controles o se " a d a p t a r o n " para satisfacer la s i tuación idiosincrásica (metas, es­peranzas y expectativas) de cada paciente? ¿Se u t i l i z ó u n a o varias m e d i d a s de resultados? ¿Las medidas f u e r o n n o reactivas, discretas o, p o r su m i s m o carácter, p o d r í a n reflejar otras

316 I CAP, II INIERVINCIONES PSICOLÓGICAS

cosas aparte de las que se supone que están midiendo? Por desgracia, en la actualidad n o hay consenso acerca de cuáles medidas de re­sultados deberían utilizarse en los estudios de Investigación de psicoterapia. Esto di f iculta las comparaciones entre estudios.

4. ¿ C u á l es la n a t u r a l e z a general d e l estudio? Los efectos de la terapia pueden evaluarse en u n a v a r i e d a d de f o r m a s . Hasta a h o r a n o s hemos concentrado en estudios experimenta­les. Otros m é t o d o s i n c l u y e n estudios de caso, encuestas c l í n i c a s , e s t u d i o s c o r r e l a t i v o s y estudios a n á l o g o s . Cada t i p o t i e n e ventajas y desventajas características. Por e jemplo , u n estudio de caso puede ofrecer u n a riqueza de detal les y ser u n a f u e n t e de h i p ó t e s i s q u e pueden ser m u c h o m á s valiosas que las de u n estudio e x p e r i m e n t a l o u n estudio a n á l o g o . Pero u n estudio de caso t i e n e u n a N de 1 y ¿cuánto puede generalizarse a partir de u n pa­ciente? Los estudios análogos ofrecen u n gran potencial para controlar variables pertinentes, e v i t a r p r o b l e m a s é t i c o s c o n los g r u p o s s i n tratamiento y recolectar una cantidad satisfacto­ria de participantes. Pero, ¿cuánto se acercan a la realidad? C o m o hemos t e n i d o o c a s i ó n de comentar, cada m é t o d o ofrece ventajas únicas y l i m i t a c i o n e s característ icas . La manera en que los investigadores eligen proceder debe es­tar determinada por lo que buscan aprender y q u é pueden tolerar c o m o l imitaciones . Q u i z á la mejor esperanza es que numerosos buenos investigadores decidirán seguir rutas de inves­t igación diversas.

Estudios comparativos La i n v e s t i g a c i ó n en la terapia se ha v u e l t o cada vez m á s c o m p l e j a desde la cr í t ica de Eysenck. Cada vez m á s estudios n o sólo evalúan los resulta­dos, sino t a m b i é n comparan dos o m á s técnicas en f u n c i ó n de su eficacia. Sin embargo, varios crí­ticos h a n cuestionado si algunos diseños son lo bastante poderosos (tienen suficientes partic ipan­tes en el estudio) para detectar diferencias entre tratamientos alternativos (Kazdin y Bass, 1989).

E l e s t u d i o de l a U n i v e r s i d a d T e m p l e . Sloane, Staples, Cristol, Yorkston y Whipple (1975a, 1975b)

realizaron u n estudio comparativo importante. MAt de 90 pacientes extemos neuróticos fueron asignados a 1) terapia del comportamiento, 2) terapia con orlen* tación psicoanalítica de corto plazo y 3) una lista d i espera con tratamiento m í n i m o . Los grupos se iguala­ron en cuanto a sexo y gravedad de los síntomas; pot lo demás, la asignación fue aleatoria. Tres terapeuta! del comportamiento y tres analistas realizaron el tra­tamiento; todos tenían una gran capacitación y ex pe» rienda. Las medidas previas y posteriores induyeron pruebas psicológicas, una técnica de síntomas de inte» res (medida orientada hada los criterios de tratamlen» to individualizados), una entrevista estándar, reportes de informantes (personas que habían conoddo a los padentes durante u n promedio de 12 años) y estima» dones del terapeuta, el pariente y u n estimador inde» pendiente. El ledor notará que estos procedimientos conesponden en forma estrecha a varias de las reco­mendaciones hechas con anterioridad en la sección de metodología de este capítulo.

Los tres grupos habían mejorado en el momen­t o de una prueba posterior a los cuatro meses. Sin embargo, los grupos de terapia psicoanalítica (TP) y terapia del c o m p o r t a m i e n t o (TC) m e j o r a r o n más que el grupo en lista de espera (LE). El estimador i n d e p e n d i e n t e n o p u d o e n c o n t r a r di ferencias respecto de la mejora en síntomas de interés entre los grupos TP y TC. Las estimaciones generales, como la mejora en situaciones de trabajo o socia­les, tampoco sirvieron para discr iminar entre los grupos TP y TC. La evaluación del resultado global del estimador indicó que 80% del grupo TC y del grupo TP mejoró , mientras que sólo 4 8 % del gru­po LE lo hizo . Para la adaptación general, 93% del grupo TC y 77% del grupo TP y LE mostró mejoría. A u n q u e el cambio comparat ivo entre los grupos TC y TP varió dependiendo del criterio específico, en general h u b o una tendencia ligera a favor del grupo TC. N o hubo evidencia de efectos de deterio­r o , y los tres grupos m a n t u v i e r o n su mejoría des­pués de u n a ñ o . Sin embargo, debe señalarse que hubo una tendencia a que continuara la mejoría y que los pacientes del grupo LE se aproximaran o igualaran a los de los grupos TC y TP. Esto podría sugerir que lo que hace la terapia es acelerar el cambio, en lugar de producir más cambio, en com­paración c o n la ausencia de tratamiento . Los psi­coanalistas p r o d u j e r o n mejores resultados c o n pacientes menos perturbados, mientras que el nivel

Investigación en la psicoterapia I 317

T A B LA 1 1 - 5 Tamaño del efecto promedio (ES) y percentll equivalente para formas selectas de Intervención psicológica

Tipo de terapia ES Percentll equivalente

Psicodinámica .69 75%

Centrada en el cliente .62 73%

Gestalt .64 74%

Terapia racional emotiva (TRE) .68 75%

Terapias cognitivas distintas de la TRE 2.38 99%

Desensibilización sistemática 1.05 8 5 %

Modificación del comportamiento .73 77%

Terapia cognitiva conductual 1.13 8 7 %

Consejo indiferenciado .28 6 1 %

Todas las formas de intervención psicológica .85 80%

Nota: el percentil equivalente indica el porcentaje de los que no recibieron tratamiento y cuyo resultado es excedido por quienes recibieron el tratamiento en cuestión. Fuente: adaptado de Smith, Glass y Miller (1980).

de perturbación del paciente n o estableció diferen­cia alguna para los terapeutas del comportamiento . Esto sugiere q u e la terapia d e l c o m p o r t a m i e n ­to puede tener m a y o r versati l idad, t a l vez p o r la mayor flexibilidad y eclecticismo de las técnicas que emplean sus especialistas.

M e t a a n á l i s i s . En 1977, S m i t h y Glass p u b l i c a r o n una reseña de casi 400 estudios de resultados de psicoterapia. Su veredicto fue que la evidencia es convincente al mostrar la efectividad de la psico­terapia. Lo que es ú n i c o acerca de su revisión es su u t i l i z a c i ó n de u n m é t o d o l l a m a d o metaanálisis. C on este m é t o d o , analizaron todos los estudios de terapia que t r a t a r o n al menos a u n grupo de tera­pia y a u n g r u p o c o n t r o l , o a dos grupos de te­rapia, y p r o m e d i a r o n los efectos de la terapia a lo largo de todos estos estudios. En su análisis, def i ­n i e r o n el tamaño del efecto como la diferencia m e ­dia en tre las p u n t u a c i o n e s de los p a r t i c i p a n t e s tratados y c o n t r o l en medidas de resultado p e r t i ­nentes, d i v i d i d a entre la desviación estándar del grupo c o n t r o l .

Antes mencionamos el metaanálisis de S m i t h y colaboradores (1980). Su encuesta i n c l u y ó 475 estudios que i n c l u y e r o n 25 000 pacientes tratados

c o n alrededor de 78 terapias durante u n p r o m e d i o de 16 sesiones. Las comparaciones de los resultados m o s t r a r o n t a m a ñ o s del efecto que p r o m e d i a r o n .85 desviaciones estándares. C o m o ya se expuso, esto significa que "la persona p r o m e d i o que recibe terapia está m e j o r al f i n a l de ella que 8 0 % de las personas que n o la reciben" (Smith y cois., 1980, p . 8 7 ) . C o n u n a d e f i n i c i ó n algo m á s estricta de terapia y sin la "terapia placebo" n i el "consejo i n ­d i f e r e n c i a d o " de los datos, el t a m a ñ o del efecto p r o m e d i o se i n c r e m e n t ó de .85 a .93 de u n a u n i ­dad de desviación estándar. ¡Esta cifra sería a n á l o ­ga a reducir u n a tasa de enfermedad o muerte de 66 a 34%! La tabla 11-5 presenta u n resumen de los hallazgos de S m i t h y colaboradores para varias for­mas importantes de psicoterapia.

Varios investigadores h a n apoyado la u t i l i d a d general de los p r o c e d i m i e n t o s de m e t a a n á l i s i s y p o r t a n t o h a n c o r r o b o r a d o las conclus iones de S m i t h y Glass sobre la eficacia de la psicoterapia ( p o r e j e m p l o , Fiske, 1 9 8 3 ; L a n d m a n y Dawes, 1982; Shapiro y Shapiro, 1982, 1983). Sin embar­go, estos estudios m e t a a n a l í t i c o s t i e n e n algunos problemas (Parloff , L o n d o n y W o l f e , 1986) . Las condiciones clínicas importantes (como la depre­s i ó n y el a l c o h o l i s m o ) e s t á n representadas en

318 I CAP I I INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

forma Inadecuada en estos estudios, mientras otras (por ejemplo, las fobias) están representadas en ex­ceso. Los terapeutas t ienden a ser clínicos novatos o residentes psiquiátricos, y las terapias c o n dema­siada frecuencia son intervenciones conductuales a corto plazo. Algunos críticos son escépticos acerca de los m é t o d o s m e t a a n a l í t i c o s . Por e j e m p l o , W i l s o n y Rachman (1983) están preocupados por la tendencia de Smith y Glass a agrupar para análi­sis estudios que varían en forma significativa en su calidad y complejidad metodológica .

M i r á n d o l o b i e n , parecería que el metaanálisis ha servido para fortalecer el caso de la efectividad de la psicoterapia. Sin embargo, de n i n g ú n m o d o ha solucionado todos los problemas en esta área. Cualquiera que piense que el análisis estadístico complejo puede sustituir la invest igación diseña­da c o n m e t i c u l o s i d a d , recibirá u n choque r u d o . C o m o p l a n t e a n W i l s o n y Rachman (1983): " n o reconocer los problemas c o n el metaanálisis ame­naza perpetuar la impresión de que las técnicas es­tadísticas pueden hacer aceptables datos de mala calidad que distorsionan el proceso terapéutico y su resultado" (p . 54) .

Investigación de proceso Hasta ahora nos hemos enfocado en los resultados de la intervención terapéutica, junto con muchas de las variables del paciente y el terapeuta que pueden afectar esos r e s u l t a d o s . O t r o s i n v e s t i g a d o r e s han abordado sucesos específicos que ocunen duran­te la terapia en el curso de la interacción entre tera­peuta y paciente . Esto se l l a m a investigación de proceso. Los rogerianos fueron pioneros en esta área y por lo c o m ú n conducían estudios relacionando, por ejemplo, la cantidad de habla del terapeuta en una sesión determinada con la espontaneidad del cliente o los efectos de las aclaraciones y replanteamientos del terapeuta en la toma de responsabilidad del clien­te por el progreso en una sesión determinada.

Durante largo t i e m p o , los investigadores de la t e r a p i a e s t u v i e r o n d i v i d i d o s en dos c a m p o s (Beutler, 1990), los que h a c í a n i n v e s t i g a c i ó n de proceso y los que investigaban los resultados. Es­tos últ imos criticaban la investigación de proceso porque n o mostraba que los procesos internos de la terapia se correlacionaban c o n el resultado y,

p o r c o n s i g u i e n t e , era algo que n o merecía una consideración seria. En efecto, en ocasiones pare» cía como si el proceso fuera e n g a ñ o s o al predecir resultados.

Pero los investigadores orientados al proceso sentían que debía haber relaciones entre el resul» tado y los procesos que ocurrían durante la terapia (Strupp, 1971). Una forma de efectuar este t i p o de investigación es f i lmar o grabar sesiones de terapia reales. Esta clase de investigación ha comenzado a mostrar cada vez m á s relaciones sustantivas en» tre l o que sucede durante la terapia y el resultado f i n a l (Garfield, 1990; Marmar, 1990). Por ejemplo, W i n d h o l z y Silberschatz (1988) encontraron que al examinar cintas de audio podían mostrar que la part ic ipación activa en el proceso de terapia era u n pronosticador significativo de los resultados de ésta para pacientes externos de 20 a 85 años .

U n ejemplo simple de investigación de proceso es u n estudio de Lassen (1973) que investigó los efectos de la distancia física en la ansiedad y comu­nicación en una entrevista psiquiátrica inic ia l . Las entrevistas entre el paciente y el terapeuta se reali­zaron a distancias de 90 centímetros, 1.80 metros y 2.70 metros. Surgieron varios resultados: 1) la ra­zón de perturbación del habla (Speech Disturbance Ratio; una medida de ansiedad) se incrementó con el aumento de la distancia. 2) Los pacientes repor­taron que n o eran comprendidos tan bien cuando las distancias eran mayores. 3) Los pacientes habla­r o n m á s sobre sus ansiedades y temores y repor­t a r o n haber sido más abiertos a 1.80 metros. Este estudio de seguro n o le da otro sentido al campo de la terapia; pero la acumulación cuidadosa de m u ­chos de estos estudios puede incrementar nuestra comprensión de qué afecta qué en ella.

Otro ejemplo de investigación de proceso es el t r a b a j o sobre c o m u n i c a c i ó n e i n t e r a c c i o n e s habladas (Matarazzo y Wiens, 1972). Esta clase de invest igación ha indagado propiedades formales de las elocuciones, incluyendo su duración y fre­cuencia, al igual que las interrupciones, la propor­c i ó n de habla del paciente y el terapeuta y otras variables. Otra investigación combina características de proceso y resultado. Por ejemplo, Staples, Sloane. Whipple , Cristol y Yorkston (1976) encontraron que los pacientes que mostraban mayor tiempo total de habla y duraciones de habla más largas en la terapia dieron evidencia de más mejoría.

lnv*Miq<Hióii*nkiinniiifnHmi I 119

En fechas m á s recientes, H i l l (1990) ha revisa­do una variedad de estudios de variables de proce­so. Las variables del terapeuta i n c l u y e n respuestas verbales, c o m p o r t a m i e n t o de f a c i l i t a c i ó n (por ejemplo, empatia) y tendencia a dar consejo, pro­porcionar i n f o r m a c i ó n u ofrecer interpretaciones. Las variables de proceso d e l c l i e n t e i n c l u y e n el grado de part ic ipación, la naturaleza de sus decla­raciones, la presencia de emociones durante la te­rapia y la i d e n t i f i c a c i ó n de m o m e n t o s "buenos" en la terapia que parecían augurar u n a mejoría .

Tendencias recientes Enfoque de la investigación en l a psicoterapia. Preguntar si la terapia es efectiva ya n o es una es­trategia m u y buena; la cuestión es demasiado am­p l i a . U n e n f o q u e m á s ú t i l es considerar ciertas terapias aplicadas a d e t e r m i n a d o s pacientes en formas específicas. La m a y o r parte de los estudios se centra ahora en la efectividad de ciertos trata­m i e n t o s c o n problemas p s i c o l ó g i c o s específ icos ( B a r l o w , 1 9 9 6 ; N a t h a n , 1 9 9 8 ) . Por e j e m p l o , Gortner, G o l l a n , D o b s o n y Jacobson (1998) estu­d i a r o n pacientes c o n depresión mayor, y McLean, Woody, Taylor y Koch (1998) investigaron la efica­cia de la terapia c o g n i t i v o conductual en pacien­tes c o n t r a s t o r n o de p á n i c o c o n y s in depresión m a y o r c o m ó r b i d a . Kazdin y C r o w l e y (1997) exa­m i n a r o n la efectividad del t r a t a m i e n t o c o g n i t i v o de n i ñ o s ant isociales , y Craske, Rowe, L e w i n y N o r i e g a - D i m i t r i (1997) e x a m i n a r o n cuál c o m p o ­nente del t r a t a m i e n t o c o g n i t i v o c o n d u c t u a l para el trastorno de p á n i c o c o n agorafobia (exposición interoceptiva frente a reentrenamiento de la respi­ración) fue m á s efectivo.

A d e m á s , ahora cada vez m á s estudios evalúan los efectos de la psicoterapia frente a la medica­c i ó n . Dada la creciente frecuencia c o n que muchos psiquiatras y m é d i c o s familiares prescriben m e d i ­camentos para problemas psicológicos, la mala vo­l u n t a d de la burocracia de la a t e n c i ó n a la salud para pagar por u n a terapia " i n t e r m i n a b l e " y el cre­ciente interés de algunos psicólogos c l ínicos por recetar medicamentos (Cap. 1), esta investigación está c o b r a n d o i m p o r t a n c i a . En c u a l q u i e r caso, necesitamos realizar estudios que puedan evaluar c o n p r e c i s i ó n la f o r m a en que se c o m p a r a n los

medicamentos y la psicoterapia y cómo pueden interactuar (por ejemplo, l'lkln, (¡Ihbnnt, MIM y Shaw, 1996; Jacobson y Hollon, 1W6; Klein, |')%),

Lineamientos de la práctica. Los psicólogos clínicos son considerados cada vez más responsables de los servicios que proporcionan. Las aseguradoras y las compañías de atención subsidiada ya no dan a los clí­nicos rienda suelta respecto de las intervenciones que emplean y el ritmo en que se administra el tratamien­to . A fin de mantener el control sobre el quehacer de la psicoterapia, varias organizaciones profesionales se han vuelto cada vez más activas en la elaboración de lineamientos de la práctica (Nathan, 1998). Dichos lineamientos recomiendan formas específicas de in­tervención para problemas o trastornos psicológicos concretos, y tienen una meta c o m ú n de la "especifi­cación detallada de métodos y procedimientos para asegurar el tratamiento efectivo para cada trastorno" (Nathan y Gorman, 1998, p. 12).

Para ejemplificar esta tendencia, la División de Psicología C l ín ica (División of Clinical Psychology) de l a A s o c i a c i ó n P s i c o l ó g i c a Estadounidense (American Psychological Association) publicó una l ista de tratamientos validados en forma empírica (empirically validated treatments: EVT) en 1995 (Task F o r c é o n P r o m o t i o n a n d D i s s e m i n a t i o n of Psychological Procedures, 1995). A partir de crite­rios estándares, este grupo de trabajo de la APA ela­b o r ó l istas de t r a t a m i e n t o s b i e n establecidos y probablemente eficaces para diversos problemas psicológicos. La tabla 11-6 presenta la lista más actua­lizada de EVT mejor establecidos para una variedad de condiciones (Chambless y cois., 1998). Expondre­mos varias de estas formas de intervención psicológi­ca en capítulos posteriores.

Es i m p o r t a n t e señalar que estas listas no care­cen de controversia. Garfield (1996), por ejemplo, sostiene que 1) son prematuras y se necesita mucha más investigación antes de una publicación así; 2) e l . término "validado en forma empírica" es enga­ñoso, pues sugiere que otras intervenciones que no están en la lista son inútiles o perjudiciales; 3) los EVT carecen de validez externa debido a que no re­presentan a la psicoterapia en la forma típica en que se lleva a cabo fuera del laboratorio de investi­g a c i ó n , y 4) estos EVT reglamentados ignoran la importancia de las variables del terapeuta y del pa-

3 2 0 I CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

Hj T A B L A 1 1 - 6 Ejemplos de tratamientos validados en forma empírica (EVT) "bien establecido*"

Ansiedad y problemas de estrés

Terapia cognitiva del comportamiento para trastorno de pánico (con y sin agorafobia) Terapia cognitiva del comportamiento para trastorno de ansiedad generalizada Tratamiento de exposición para la agorafobia Exposición/dominio guiado para fobia específica Exposición y prevención de respuesta para trastorno obsesivo-compulsivo Entrenamiento de inoculación contra el estrés para afrontar los estímulos estresantes Depresión

Terapia del comportamiento para depresión Terapia cognitiva para depresión Terapia ¡nterpersonal para depresión Problemas de salud Terapia cognitiva del comportamiento Multicomponentes para dolor asociado con enfermedad reumática Terapia cognitiva del comportamiento multicomponentes con prevención de recaída para dejar de fumar Terapia cognitiva del comportamiento contra bulimia Problemas infantiles Modificación del comportamiento para la enuresis Programas de entrenamiento para padres con hijos con comportamiento oposicionista Problemas matrimoniales Terapia matrimonial del comportamiento

Fuente: adaptado de Chambless y colaboradores (1998). "Update on empirically validated therapies, II". The Clinical Psychologist, 51, pp. 3-16. Adaptado con autorización de la División de Psicología Clínica, American Psychological Association

cíente en el resultado (asumen que " u n a tal la le queda a todos") y hacen caso omiso de la evidencia que sugiere la falta de superioridad de u n a forma de tratamiento sobre otras.

Para el campo es importante considerar las críti­cas de Garfield (1996), y varios psicólogos clínicos que realizan investigaciones sobre la psicoterapia h a n respondido. Barlow (1996), Chambless (1996) y otros están en desacuerdo en que la publ icación de los EVT fuera prematura. Primero, señalan que la eficacia de los tratamientos en estas listas está b ien sustentada. Aunque es i m p o r t a n t e realizar i n ­vestigaciones adicionales y m o d i f i c a r las listas cuando sea apropiado, demorar la publ icación ha­bría puesto en riesgo las intervenciones psicológicas debido a que otras organizaciones profesionales ( c o m o la p s i q u i a t r í a ) h a n p u b l i c a d o sus l i n e a ­

mientos para la práctica y las compañías de aten­c i ó n subsidiada están comenzando a incorporar estas listas en sus l ineamientos (Barlow, 1996). Se­gundo, muchos están de acuerdo c o n Garfield en que "sustentados en forma empírica" puede ser u n mejor descriptor para estos tratamientos; sin em­bargo , n o se h a n m o d i f i c a d o los t é r m i n o s por t e m o r de generar m á s c o n f u s i ó n (Chambless , 1996). Tercero, la efectividad de la "terapia como es usual" n o se ha estudiado en f o r m a adecuada (Barlow, 1996). Sin embargo, sabemos que en pro­medio los pacientes que reciben u n o de los EVT f u n c i o n a n s i g n i f i c a t i v a m e n t e m e j o r que los de grupos c o n t r o l . Por ú l t i m o , aunque sean atractivas de manera i n t u i t i v a , las afirmaciones de Garfield (1996) respecto de la importancia de las variables del paciente y el terapeuta para el resultado cl ínico

Algunas conclusiones generales 321

^ e t jer ían verse c o m o hipótesis de trabajo, n o c o m o c h o s demostrados en f o r m a empír ica (Barlow,

^ 9 6 ; Chambless, 1996).

t a m i e n t o m a n u a l i z a d o . U n a s u n t o relacio­

na ¿o que se ha debatido acaloradamente es si los tamientos basados en manuales deberían u t i l i -

^ r s e en la práctica c l ín ica . En u n i n i c i o , algunos .pvestigadores de psicoterapia elaboraron dichos ^ n u a l e s a f i n de asegurar la estandarización de ] 0 S p r o t o c o l o s de t r a t a m i e n t o de u n paciente a

tfo- S in e m b a r g o , el tratamiento manualizado t 3 l í j b i é n se ha u t i l i z a d o fuera del c o n t e x t o de i n ­

st igación en la práctica c l ín ica . Algunos lo h a n

111 0»

picado por "socavar" el j u i c i o c l í n i c o de los clí-c o s , p o r n o estar adaptados a pacientes c o n ¿I t iples problemas (condiciones comórbidas) y

Q Í ignorar los efectos del terapeuta en el resulta-v , 0 ( D a v i s o n y Lazarus , 1 9 9 5 ; G a r f i e l d , 1 9 9 6 ; ^ i i s o n , 1998).

A l abordar éstas y otras críticas, W i l s o n (1998) s g ^ a l a que el t r a t a m i e n t o basado en u n m a n u a l ^.gjje m a y o r u t i l i d a d c l ínica que la que se le acre-

La l i t e r a t u r a sobre pruebas p s i c o l ó g i c a s y , u ¡ c i o c l í n i c o sugiere que el j u i c i o y la pr ed i c c i ó n ' j u i c o s son l i m i t a d o s y es probable que sean su­

d a d o s p o r u n t r a t a m i e n t o m a n u a l i z a d o c o n ^ u S t e n t o e m p í r i c o que prescribe al terapeuta los ^ ¿ t o d o s d e i n t e r v e n c i ó n para u n p r o b l e m a de-

f A l i ñ a d o . Segundo, n o hay datos que apoyen la o S t u r a de que estos tratamientos sean inferiores

t r a t a m i e n t o de p r o b l e m a s p s i c o l ó g i c o s c 0 l j i ó r b i d o s ( W i l s o n , 1998). De hecho, los trata-l e n t o s basados en manuales p o d r í a n util izarse

3 Í a t r a t a r p r o b l e m a s c o m ó r b i d o s e n f o r m a ^ g C t j e n c i a l o concurrente . Tercero, W i l s o n (1998)

j j f r n a que dichos t r a t a m i e n t o s f o m e n t a n la i n -^ 0 v a c i ó n c l ínica debido a que ayudan a i d e n t i f i -c 3 j pac ientes q u e n o p a r e c e n r e s p o n d e r a los I t J . a t a m i e n t o s de " p r i m e r a o p c i ó n " . Entonces se , j j3C e posible y necesario m o d i f i c a r los protocolos j

f i j i de tratar a estos i n d i v i d u o s c o n é x i t o . Por ^ j t j m o , W i l s o n (1998) señala que los t r a t a m i e n - I

s basados en manuales, c o m o otras formas te-í 3 p é u t i c a s , r e q u i e r e n h a b i l i d a d c l í n i c a y u n a

j j 3 n z a t e r a p é u t i c a p o s i t i v a . Reconoce que los ^ n u a l e s de t r a t a m i e n t o necesitan volverse m á s | „ a I j i i g a b l e s c o n el terapeuta" y sugiere p r o p o r c i o - |

m 3 S l ineamientos prácticos al igual que m á s ,

exposiciones de p r o b l e m a s e n c o n t r a d o s p o r l o c o m ú n al poner en práctica el t r a t a m i e n t o .

Nos gustar ía resaltar unas cuantas ventajas adic ionales d e l t r a t a m i e n t o basado e n m a n u a ­les. Esta m o d a l i d a d es m á s enfocada, a m e n u d o m á s c o m p r o m e t i d a desde la perspectiva del pa­ciente , y m á s fáci l de enseñar , supervisar y v i g i ­lar ( W i l s o n , 1998). Por ú l t i m o , los c l í n i c o s que d o m i n a n los t r a t a m i e n t o s basados en manuales serán m u c h o más atractivos para las c o m p a ñ í a s de a t e n c i ó n subsidiada, ya que se reconoce la efica­cia y ef iciencia de tales t r a t a m i e n t o s (Marques , 1998; Strosahl , 1998) . Marques (1998) predice que se requerirá que los c l í n i c o s u t i l i c e n p r o t o ­colos de t r a t a m i e n t o basados e n manuales para m a n t e n e r su categoría de proveedores para orga­n i z a c i o n e s de a t e n c i ó n s u b s i d i a d a . Por todas estas razones, es i m p o r t a n t e que los aprendices de p s i c o l o g í a c l í n i c a r e c i b a n u n a c a p a c i t a c i ó n m i n u c i o s a e n t r a t a m i e n t o s basados e n m a n u a ­les c o n s u s t e n t o e m p í r i c o ( C a l h o u n , M o r a s , P i l k o n i s y R e h m , 1998) . La tabla 11-7 presenta u n c o n j u n t o de l i n e a m i e n t o s p r e l i m i n a r e s para la c a p a c i t a c i ó n e n t r a t a m i e n t o s c o n s u s t e n t o e m p í r i c o .

Algunas conclusiones generales Parece estar s u r g i e n d o u n a g e n e r a l i z a c i ó n so­bre la e f e c t i v i d a d de la psicoterapia . Sin embar­g o , h a y p o c a e v i d e n c i a q u e s u g i e r a q u e u n a f o r m a de terapia es efectiva para todos los p r o ­blemas . Las c o n c l u s i o n e s sobre la ps i c o terapia a las que l legó J. D. Frank (1979) hace varias dé­cadas t a m b i é n p a r e c e n c a r a c t e r i z a r el pensa­m i e n t o actual :

1 . Casi todas las formas de psicoterapia son algo más efectivas que la ayuda n o planeada o i n ­f o r m a l .

2. N i n g u n a f o r m a de terapia h a m o s t r a d o ser m á s efectiva que o t r a para todas las c o n d i ­ciones.

3. Los clientes que muestran mejora i n i c i a l t i e n ­den a mantenerla .

4. Las características del cliente, el terapeuta y su interacción pueden ser m á s importantes que la técnica terapéutica.

122 I CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

| T A B L A 1 1 - 7 Lineamientos para la capacitación en tratamientos con sustento empírico

1. Incluir videograbaciones que ilustren la conducción de los componentes centrales del tratamiento con sustento empírico en el programa de capacitación.

2. Basarse sobre todo en cintas de audio o video de sesiones de terapia para supervisión y no en los informes personales de los aprendices.

J. Usar medidas de adhesión elaboradas para el tratamiento con sustento empírico para evaluar en forma sistemática y frecuente el progreso de cada aprendiz.

4. El material de capacitación que ilustra errores comunes en la puesta en práctica de componentes centrales de un tratamiento con sustento empírico es un auxiliar de capacitación eficiente.

5. La supervisión del grupo mediante cintas de audio de sesiones puede ser más eficiente que la supervi­sión individual en función de la tasa de aprendizaje.

6. Esperar proporcionar supervisión en un mínimo de tres a cuatro casos prototípicos para el tratamiento con sustento empírico, más un mínimo de cuatro casos más no prototípicos para desarrollar una habilidad adecuada mínima para llevarlo a cabo.

7. Incluir instrucción en evaluación progresiva de la respuesta de un paciente al tratamiento con sustento empírico.

Fuente: adaptado de Calhoun, K. S., Moras, K., Pilkonis, P. A. y Rehm, L. P. (1998). "Empirically supported treatments: Implications for training". Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, pp. 151-162.

Este ú l t i m o p u n t o es i m p o r t a n t e debido a que su­giere que, dada la efectividad igual de varias for­mas de terapia, el campo debe dir ig ir su atención a los elementos comunes a todas ellas. Sin embar­go, n o todos están de acuerdo c o n esta c o n c l u ­sión. Telch (1981), por lo menos, afirma que entre más potente sea la técnica terapéutica en uso, son menos importantes las características del terapeuta 0 del cl iente. C o m o u n ejemplo, Telch señala que la e v i d e n c i a sugiere c o n fuerza q u e la desen-sibilización sistemática es m u y efectiva en pacientes con fobias. Pero para quienes t ienen problemas en el uso de imágenes mentales, la desensibil ización puede ser ineficaz y el modelamiento puede ser la técnica de e l e c c i ó n . Lazarus (1980) t a m b i é n sos­tiene que ciertas terapias específicas están indica­das para determinados problemas específicos. Pero al m i s m o t i e m p o parece sugerir que varios facto­res inespecíficos desempeñan una f u n c i ó n i m p o r ­tante en la m e j o r í a . Por e j e m p l o , s i n tener en cuenta si el terapeuta u t i l i z a d e s e n s i b i l i z a c i ó n , modelamiento o la búsqueda del insight , el resul­tado puede ser u n incremento en la sensación de eficacia de sí mismo por parte del paciente que, a MI vez, facilita el cambio.

Quizá el t tirso m á s seguro es seguir u n ataque en dos frente*. Oebería diseñarse una investigación 1 uUl.idosa |>.»M ayudarnos a predecir cuál terapia

funcionará mejor para u n problema determinado. Las listas de tratamientos c o n sustento empírico para problemas psicológicos comunes deberían con­tinuar actualizándose y expandiéndose . Al mismo t iempo, también deberían dedicarse esfuerzos a i n ­vestigar los factores comunes a todas las terapias y la manera en que operan. La investigación también podría centrarse en los efectos de equiparar pacien­tes y terapeutas en función de características adecua­das. Sin embargo, en el análisis final, la competencia del terapeuta puede ser más crítica que la simple equiparación de pacientes y terapeutas a lo largo de las líneas de raza, clase o sexo.

La terapia es u n proceso intermitente que ocune, por ejemplo, una vez a la semana. Por tanto, sólo es una pequeña parte de la vida en curso de u n cliente. Otras experiencias concurrentes pueden ser tan i m ­portantes o incluso más para determinar si ocurre la mejora o no. Además, lo que sucede en la terapia pue­de interactuar con otras experiencias en formas com­plejas. Otros pueden comenzar a reaccionar en forma diferente al c l iente, y estas reacciones cambiadas pueden reforzar o contranestar los cambios inducidos por la terapia. Los cambios en el cliente pueden ame­nazar a los miembros de la famil ia , quienes luego conspiran en silencio para sabotear el tratamiento. FJ proceso es tan complejo e interactivo que es difícil para la investigación mostrar qué factores en la tera-

pia se relacionan con el cambio del cliente o con su ausencia (I . D. Frank, 1982).

Quizá la mayor l imitación de todas sea la sugeri­da por la acusación de Barlow (1981) de que muchos psicólogos cl ínicos s implemente n o prestan aten­c i ó n a la invest igac ión de resultados. C o n t i n ú a n haciendo lo que siempre hacen sin percatarse por completo de las dificultades para hacer inferencias válidas a partir de sus experiencias con casos i n d i v i ­duales (Kazdin, 1981). Persons (1995) expone c ó m o las deficiencias en la capacitación y la inaccesibilidad percibida de recursos han causado que los clínicos se demoren en adoptar técnicas de t r a t a m i e n t o c o n sustento empír ico . Sin embargo, Chambless y co­laboradores (1996) lo han dicho mejor:

La psicología es una ciencia. A l buscar ayudar a quienes lo necesitan, la psicología clínica extrae su fuerza y carácter único de la ética de la validación científica. Cualesquiera que fueran las intervenciones que podrían dictar el misticismo, la autoridad, el comercialismo, la política, la costumbre, la conveniencia o el descuido, los psicólogos clínicos se enfocan en lo que funcio­na. Profesan una responsabilidad ética funda­mental para las intervenciones posibles que funcionan y para someter a escmtinio científico cualquier intervención que utilicen, (p. 10)

Los psicólogos clínicos deben aprender más sobre los datos específicos de la efectividad de varias formas de terapia y poner en práctica de manera habitual este conocimiento. Están bajo imperativos éticos y cientí­ficos para hacerlo.

Resumen del capítulo Los psicólogos clínicos usan intervenciones psicoló­gicas a fin de inducir cambios en el comportamiento, pensamientos o sentimientos de una persona. La psicoterapia es una forma de intervención que ocurre en u n contexto profesional cuyo objetivo es solucio­nar problemas psicológicos, mejorar el afrontamiento y el funcionamiento, prevenir problemas futuros o i n ­crementar la satisfacción en la vida. La evidencia su­giere que la psicoterapia es efectiva, en especial para ciertos tipos de problemas psicológicos. Sin embargo, ninguna forma de psicoterapia o intervención es su­perior para todos los problemas.

Ciertas peculiaridades o caracteitMit«u tmi u «mu­ñes a todas las formas de terapia, Iintuyendo la lun c i ó n de experto del terapeuta, la relación <> allan/a terapéutica, la f o r m a c i ó n de competencia, la llhe* ración de ansiedad o tensión y la expectativa de cant* bio . Aunque las características específicas del paciente y del terapeuta pueden i n f l u i r en los resultados, tales relaciones parecen ser mult idimensionales y com» plejas. Resulta interesante señalar que la investiga­c i ó n n o a p o y a m u c h a s creencias sostenidas por lo c o m ú n respecto de las relaciones entre los facto­res del paciente y del terapeuta y el resultado de la psicoterapia.

La invest igación de la psicoterapia está dirigida a evaluar si ciertas intervenciones son efectivas o n o en ciertas poblaciones de clientes, qué factores parecen relacionados c o n el cambio y c ó m o pue­de producirse d i c h o cambio. Estudios m á s recientes e x a m i n a n si u n a terapia específica es efectiva en pacientes c o n problemas psicológicos determina­dos ( c o m o d i a g n ó s t i c o s específicos del DSM-IV) . A d e m á s , los p s i c ó l o g o s c l ínicos h a n comenzado a examinar m á s a f o n d o los beneficios relativos de la psicoterapia frente a la m e d i c a c i ó n para ciertas c o n d i c i o n e s , y de t r a t a m i e n t o s c o m b i n a d o s de terapia y f á r m a c o s . Por ú l t i m o , la i n v e s t i g a c i ó n h a a y u d a d o a m o l d e a r los l i n e a m i e n t o s de la práctica q u e i n c o r p o r a n t r a t a m i e n t o c o n sustento e m p í r i c o . En el f u t u r o , es probable que los psicó­logos c l í n i c o s u t i l i c e n cada vez m á s tratamientos basados en manuales .

Términos clave alianza terapéutica Relación entre terapeuta y pa­ciente. Se cree que forjar una alianza terapéutica fuer­te es de i m p o r t a n c i a p r i m o r d i a l para el cambio terapéutico. cambio de comportamiento Meta terapéutica general que puede entrañar la extinción o disminución de la frecuencia de u n comportamiento indeseable y/o el incremento en la frecuencia de u n comportamiento deseado. catarsis Liberación de emociones. dominio Adquisic ión de u n nivel elevado de conoci­m i e n t o o habi l idad . Una meta de la psicoterapia pue­de ser que el paciente desarrolle competencia o d o m i n i o en u n área particular.

324 I CAP. 11 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

experiencia emocional correctiva Meta terapéutica general, acompañada por una reacción emocional en que el cliente cambia sus suposiciones respecto de otros y aprende formas nuevas de relacionarse con los demás en v i r t u d de que el terapeuta no "reaccio­n a " a la h o s t i l i d a d , dependencia, etc., del cliente como otros han tendido a reaccionar.

factores comunes Conjunto de características que de­f inen a muchas orientaciones de terapia y que pue­den ser la fuente de los cambios positivos efectuados por el tratamiento psicológico. factores inespecíficos Factores que no son específicos para alguna orientación terapéutica en particular, pero contribuyen a u n resultado positivo del trata­miento (por ejemplo, la expectativa de que uno me­jorará). función de experto La demostración de competen­cia del terapeuta (es decir, c o n o c i m i e n t o y expe­riencia). funcionamiento del paciente Q u é t a n bien se las arregla u n paciente a lo largo de diversos dominios (por ejemplo, psicológico, social/interpersonal, ocu-pacional). grupo control En la investigación de psicoterapia, el grupo que n o recibe el t r a t a m i e n t o en invest i ­gac ión . grupo control en lista de espera Grupo control cuyos integrantes reciben tratamiento sólo después de com­pletar el estudio. grupo control sólo de atención Grupo control cuyos integrantes se reúnen en forma periódica con u n clí­nico pero no reciben tratamiento "activo". grupo de tratamiento En la investigación de psico­terapia, el grupo que recibe el tratamiento en inves­tigación. insight En el contexto de la psicoterapia, el logro del entendimiento de la naturaleza y orígenes de los pro­blemas de uno.

interpretación En el contexto de la psicoterapia, la conceptualización del terapeuta del significado que se encuentra detrás de las experiencias o comporta­mientos del paciente.

intervención psicológica Método de inducir cambios en el comportamiento, pensamientos o sentimientos de una persona.

investigación de proceso Investigación que estudia los hechos específicos que ocurren en el curso de la

interacción entre el terapeuta y el paciente. Se ha de­mostrado que algunos procesos de terapia se relacio­nan con el resultado del tratamiento. manejo de crisis Meta terapéutica general que com­prende calmar o moderar a los individuos en una situación de crisis, ayudándoles a solucionar proble­mas y/o proporcionarles apoyo. medidas de los resultados En la investigación de la psicoterapia, indicadores del f u n c i o n a m i e n t o del paciente después del tratamiento, utilizados para calcu­lar la efectividad del tratamiento. metaanálisis Método de investigación en que uno recopila todos los estudios relacionados para u n tema o interrogante y combina los resultados en forma es­tadística. paraprofesionales Individuos sin educación avanza­da en psicología que han sido capacitados para asistir a los profesionales de la salud mental. prejuicio de género En el contexto de la psicotera­pia, el prejuicio de género se demuestra si el mismo t r a t a m i e n t o deriva en resultados diferentes para hombres y mujeres. Aunque no hay una buena evi­dencia que vincule el sexo biológico con el resul­tado del tratamiento, los clínicos necesitan apreciar la forma en que las cuestiones del sexo del cliente pueden afectar su adaptación, perspectiva y/o enfo­que de la terapia.

profundidad de un problema Variabilidad de una condición o comportamiento. (Entre "más profun­da" la condición, se percibe que es menos variable.)

tamaño del efecto Extensión del efecto del trata­miento (determinado en forma estadística). tratamiento manualizado Tratamiento psicotera-péutico que se presenta y describe en u n formato de manual estandarizado (es decir, delinea los funda­mentos, metas y técnicas que corresponden a cada fase del tratamiento) .

tratamientos validados en forma empírica (EVT) Tratamientos para varias condiciones psicológicas que. según varios estudios empíricos minuciosos, están "bien establecidos" o "es probable que sean eficaces". La División de Psicología Clínica de la APA actualiza y publica en forma periódica una lista de EVT.

terapia feminista Orientación de la psicoterapia que trata con las dificultades emocionales y trastornos experimentados por las mujeres y reconoce que muchas de las dificultades que sufren surgen de la posición social que son obligadas a adoptar.

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experiencia emocional correctiva Meta terapéutica general, acompañada por una reacción emocional en que el cliente cambia sus suposiciones respecto de otros y aprende formas nuevas de relacionarse con los demás en v i r t u d de que el terapeuta no "reaccio­na" a la host i l idad , dependencia, etc., del cliente como otros han tendido a reaccionar.

factores comunes Conjunto de características que de­f inen a muchas orientaciones de terapia y que pue­den ser la fuente de los cambios positivos efectuados por el tratamiento psicológico. factores inespecíficos Factores que no son específicos para alguna orientación terapéutica en particular, pero contribuyen a u n resultado positivo del trata­miento (por ejemplo, la expectativa de que uno me­jorará). función de experto La demostración de competen­cia del terapeuta (es decir, c o n o c i m i e n t o y expe­riencia). funcionamiento del paciente Q u é t a n bien se las arregla u n paciente a lo largo de diversos dominios (por ejemplo, psicológico, social/interpersonal, ocu-pacional). grupo control En la investigación de psicoterapia, el grupo que n o recibe el t r a t a m i e n t o en investi­gac ión . grupo control en lista de espera Grupo control cuyos integrantes reciben tratamiento sólo después de com­pletar el estudio. grupo control sólo de atención Grupo control cuyos integrantes se reúnen en forma periódica con u n clí­nico pero no reciben tratamiento "activo". grupo de tratamiento En la investigación de psico­terapia, el grupo que recibe el tratamiento en inves­tigación. insight En el contexto de la psicoterapia, el logro del entendimiento de la naturaleza y orígenes de los pro­blemas de uno. interpretación En el contexto de la psicoterapia, la conceptualización del terapeuta del significado que se encuentra detrás de las experiencias o comporta­mientos del paciente.

intervención psicológica Método de inducir cambios en el comportamiento, pensamientos o sentimientos de una persona.

investigación de proceso Investigación que estudia los hechos específicos que ocurren en el curso de la

interacción entre el terapeuta y el paciente. Se ha de­mostrado que algunos procesos de terapia se relacio­nan con el resultado del tratamiento. manejo de crisis Meta terapéutica general que com» prende calmar o moderar a los individuos en una situación de crisis, ayudándoles a solucionar proble­mas y/o proporcionarles apoyo. medidas de los resultados En la investigación de la psicoterapia, indicadores del f u n c i o n a m i e n t o del paciente después del tratamiento, utilizados para calcu­lar la efectividad del tratamiento. metaanálisis Método de investigación en que uno recopila todos los estudios relacionados para u n tema o interrogante y combina los resultados en forma es­tadística. paraprofesionales Individuos sin educación avanza­da en psicología que han sido capacitados para asistir a los profesionales de la salud mental. prejuicio de género En el contexto de la psicotera­pia, el prejuicio de género se demuestra si el mismo t r a t a m i e n t o deriva en resultados diferentes para hombres y mujeres. Aunque no hay una buena evi­dencia que vincule el sexo biológico con el resul­tado del tratamiento, los clínicos necesitan apreciar la forma en que las cuestiones del sexo del cliente pueden afectar su adaptación, perspectiva y/o enfo­que de la terapia.

profundidad de un problema Variabilidad de una condición o comportamiento. (Entre "más profun­da" la condición, se percibe que es menos variable.)

tamaño del efecto Extensión del efecto del trata­miento (determinado en forma estadística). tratamiento manualizado Tratamiento psicotera-péutico que se presenta y describe en u n formato de manual estandarizado (es decir, delinea los funda­mentos, metas y técnicas que corresponden a cada fase del tratamiento) .

tratamientos validados en forma empírica (EVT) Tratamientos para varias condiciones psicológicas que. según varios estudios empíricos minuciosos, están "bien establecidos" o "es probable que sean eficaces". La División de Psicología Clínica de la APA actualiza y publica en forma periódica una lista de EVT.

terapia feminista Orientación de la psicoterapia que trata con las dificultades emocionales y trastornos experimentados por las mujeres y reconoce que muchas de las dificultades que sufren surgen de la posición social que son obligadas a adoptar.

Sitios wrb de interés I 325

Sitios web de interés

11-1 Vínculos a una variedad de documentos concernientes a tratamientos con apoyo empírico (listas, manuales de referencia)

w w w . s s c p . p s y c h . n d s u . n o d a k . e d u / e s t _ d o c s / t f _ d o c s . h t m 11-2 Vínculo al artículo de Seligman (1995) sobre el

estudio de Consumer Reports

http://mentalhelp.net/articles/seligm.htm

11-3 Portal para diversos vínculos a cuestiones concernientes a la atención subsidiada

www.apa.org/concept/managed.html 11-4 Portal para diversos vínculos a cuestione»

concernientes a la psicoterapia

www.apa.org/concept/therapy.html 11-5 Prevention and Treatment, revista electrónica

dedicada a la investigación sobre Intervencio­nes

http://journals.apa.org/prevention/