PROYECTO PILOTO MULTICÉNTRICO ESTRATEGIA ...

P R O Y E C T O S E G U R I D A D D E P A C I E N T E S

PROYECTO PILOTO MULTICÉNTRICOESTRATEGIA MULTIFACTORIAL ‘Flebitis Zero’

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PROYECTO PILOTO MULTICÉNTRICO ESTRATEGIA MULTIFACTORIAL · RESUMEN DEL PROYECTO

Proyecto flebitis zero

> Resumen del proyecto > Fase I: Diagnostico de la situación > Fase II: Implantación del Proyecto > Documentos de apoyo

• Definición de flebitis

• Higiene de manos y uso de guantes

• Procedimiento de inserción

• Cuidados del acceso vascular

• Manual de aplicación para la recogida de datos

Resumen del PRoyecto


PROYECTO PILOTO MULTICÉNTRICOESTRATEGIA MULTIFACTORIAL ‘Flebitis Zero’

Versión 0 • Abril 2015 (Modificable)


Índice

1 · Justificación y metodología . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2 · Objetivos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3 · Resumen ‘Bundle’ Proyecto ‘Flebitis Zero’ . . . . . . . . 10

4 · Resumen de las fases del proyecto . . . . . . . . . . . . 11

Fase I · Diagnóstico de situación . . . . . . . . . . . . . 11

Fase II · Implantación del proyecto a nivel nacional . . . . 13

5 · Herramientas del proyecto . . . . . . . . . . . . . . . . 15

6 · Participantes en el proyecto . . . . . . . . . . . . . . . 17

Fase I: Proyecto Piloto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

7 · Cronograma . Próximas fechas . . . . . . . . . . . . . . 18

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1 · Justificación y metodología

El uso de dispositivos invasivos en el ámbito asistencial para farmacoterapia intravenosa mediante un catéter venoso periférico (CVP), se sitúa en torno al 66% de los pacientes que ingresan en un centro sanitario . Existen datos muy variables de tasas de flebitis que oscilan entre 2,3 y 60% . La Intravenous Nursing Society (INS) habla de una prevalencia de flebitis “estándar” en torno al 5%; estudios recientes la sitúan en el 7% .

En España carecemos de información homogénea y comparable respecto a los CVP: tipos y usos, eventos adversos relacionados con los mismos y en particular, carecemos de datos respecto a flebitis .

Existe nueva evidencia científica que debemos incorporar a la práctica asistencial en nuestro país: desde el año 2012 el recambio de los CVP debería realizarse según indicación clínica y no de forma sistemática .

Para saber si debemos mejorar la práctica asistencial respecto al cVP y si fuera así, cuánto debemos hacerlo, es imprescindible conocer de qué tasa de flebitis partimos, para posteriormente es-tablecer los mejores criterios asistenciales y proponer un estándar a alcanzar a nivel nacional .

Tras una revisión bibliográfica exhaustiva y con las evidencias actuales disponibles, se diseña un Proyecto de Seguridad de Pacientes de ámbito nacional de Buenas Prácticas en relación al cateterismo venoso periférico .

La metodología de este proyecto sigue el modelo de Proyectos de Seguridad de Pacientes ya implan-tados y evaluados: Bacteriemia Zero, Neumonía Zero y de otros de más reciente implantación y/o en fase de pilotaje: Resistencia Zero, Infección Quirúrgica Zero .

Todos ellos son estrategias multifactoriales: contemplan un ‘bundle’ o paquete de medidas que aplicadas de forma conjunta permitirán alcanzar los objetivos planteados .

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2 · Objetivos generales

• Conocer y analizar la tasa de incidencia de flebitis asociada a cVP y los factores rela-cionados .

• Validar los algoritmos creados para la categorización de los diferentes tipos de flebitis .

• Reducir la flebitis y la bacteriemia relacionada con el cateterismo venoso periférico (BRcVP) en españa a los valores estándar establecidos por los organismos internacionales .

• conocer y optimizar los costes asociados al cateterismo venoso periférico .

• disminuir la variabilidad en la inserción y cuidado del CVP según la evidencia científica vigente:

› Establecer una herramienta de ayuda para la elección del mejor catéter para cada paciente según

el tipo de terapia .

› Utilizar una escala común para la medición de flebitis .

› no sustituir el cVP de forma sistemática, sino por indicación clínica o en caso de flebitis .

› evitar la utilización de catéteres innecesarios .

El paciente necesita farmacoterapia IV

Osmolaridad de infusión <500 mOsm

Buen acceso a venas periféricas

Duración <7 días

Periférico corto

<1 mes Línea media

>1 mes PICC

Duración >7 díasDuración <1 año

Tunelizado

Acceso periférico difícil

Catéter central

Duración >1 año

Totalmente implantado

Osmolaridad >500 mOsm o ph irritante

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3 · Resumen ‘Bundle’ Proyecto ‘Flebitis Zero’

✔ Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar y los motivos de inserción✔ Animar a los pacientes a comunicar cualquier cambio o molestia en la zona de inserción

✔ Emplear el menor calibre para la mayor vena✔ Preferiblemente extremidad superior✔ Valorar características del paciente • Comorbilidades (fístula A-V, mastectomía…) •Confort (diestro, zurdo, paresías…)✔ Valorar tratamiento endovenoso instaurado

INSERCIÓN y MANTENIMIENTOdel CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO

ELECCIÓN ADECUADA DEL CATÉTER

✔ Clorhexidina alcohólica de concentración > 0,5% en el cuidado

✔ Apósito estéril, preferentemente transparente (reforzado)

✔ Vigilar y registrar diariamente el estado del punto de inserción

✔ Cambio de apósito transparente sólo si está sucio, húmedo o despegado.

Cambiar apósito de gasa cada 48h.

✔ Cambio de equipos y accesorios (alargaderas, válvulas, llaves…) no

antes de 96h y no después de 7 días

✔ Utilizar un sistema sin aguja (válvulas Split Septum) para administración

intermitente limpiando previamente el puerto de acceso con un

antiséptico ( alcohol 70% p.ej.) y acceder sólo con dispositivos estériles

✔ Mantener la permeabilidad mediante lavado periódico con SSF 0,9%

MANTENIMIENTO ASÉPTICO DEL CATÉTER

✔ La medida más sencilla y eficaz para reducir la infección asociada a la asistencia sanitaria

✔ El uso de guantes no excluye el lavado de manos

HIGIENE DE MANOS



RETIRADA DE CATÉTERES INNECESARIOS

✔ Clorhexidina alcohólica de concentración > 0,5% en la inserción✔ Técnica aséptica en la inserción y cuidado del catéter

ANTISEPSIA CUTANEA

VALORAR

DIARIAMENTE

LA NECESIDAD DEL

CATÉTER VENOSO

PERIFÉRICO

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4 · Resumen de las fases del proyecto

De forma gráfica la siguiente figura recoge las fases del proyecto y el cronograma previsto para los próximos meses:

Fase I · Diagnóstico de situaciónSe trata de recoger datos sobre incidencia de flebitis en condiciones basales, sin intervención alguna . Se persigue obtener información sobre el cateterismo venoso periférico en nuestro país (repre-sentado por los hospitales participantes en el estudio piloto) .

Esta fase servirá también para validar la herramienta informática diseñada para la implementación del Proyecto, identificando los problemas que puedan detectarse en el periodo de estudio .

Se realizará un estudio de tipo longitudinal durante el siguiente periodo:

15 días consecutivos entre el 01 de abril y el 30 de abril de 2015

con el objetivo de conocer la tasa real de incidencia de flebitis asociada a catéter venoso periférico (CVP) en nuestro entorno . Se atenderá a variables demográficas y variables relacionadas con todo el proceso del acceso venoso periférico .

2013-2014

FEB’15 MAR’15 ABR’15 MAY’15 JUN’15 JUL’15 AGO’15 SEP’15

OCTUBRE15

ORGANIZACIÓNPLANIFICACIÓN

PRESENTACIÓNINSTITUCIONAL

REUNIÓNINCIAL

FORMACIÓNPROFESIONALES

SANITARIOS

DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN

REVISIÓN DE LAEVALUACIÓN

Recogida de datos Incidencia Flebitis

IMPLANTACIÓN DEL PROYECTO

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Se incluirán en el estudio PAcIentes:

• a los que se les haya colocado un CVP durante su estancia en las unidades seleccionadas

• sean mayores de 18 años

• y se encuentren hospitalizados en un mínimo dos unidades (1 médica / 1quirúrgica) seleccio-nadas por cada hospital.

Las dos unidades seleccionadas pueden ser ampliadas a un máximo de 2 unidades médicas y dos quirúrgicas en esta Fase I, para poder estimar el volumen de datos a manejar en fases futuras .Se incluirán en el estudio los CVP:

• de las unidades seleccionadas

• insertados entre las 08:00h del día 1 del estudio y las 24:00 horas del día 15 del estudio

• los catéteres deberán ser monitorizados desde la inserción hasta la retirada .

Quedarán excluidos los pacientes que aunque hayan sido inicialmente incluidos sean trasladados a otra unidad, durante el periodo de estudio .

Previamente a la recogida de datos tendrá lugar una JoRnAdA de tRABAJo con los líderes de los hospitales participantes donde se explicará la dinámica a seguir y se formará a los responsables en el uso de la aplicación informática.

Se entregará la documentación y claves necesarias para el desarrollo del Proyecto .

Los hospitales participantes en esta primera sesión formarán parte del equipo coordina-dor que liderará el Proyecto a nivel nacional .

La Jornada tendrá lugar en el Hospital Universitario Central de Asturias, en Oviedo el

Jueves 12 de marzo

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Fase II · Implantación del proyecto a nivel nacionalUna vez dispongamos de datos de la fase inicial, se convocará una segunda reunión de presentación de los resultados y de aportaciones a la herramienta y al proyecto por parte de los participantes .

La financiación para este proyecto se realizará por la Fundación tecnología y salud mediante con-venio con la sociedad española de medicina Preventiva y salud Pública, que gestionará los fondos según la evolución del mismo .

La implantación del proyecto comienza con la fase de formación a través de una serie de módulos y material audiovisual incluido en la página web que deberán realizar todos los profesionales que tengan relación con el CVP en los hospitales participantes .

Esta fase de formación consta de un plan formativo ‘on-line’ para todos los profesionales invo-lucrados en la indicación, inserción, mantenimiento y retirada del cVP, observando los puntos esenciales de las infecciones relacionadas con este tipo de catéteres, su impacto clínico y las medidas de prevención a desarrollar . El plan formativo incluirá además, diversos módulos que atenderán a la Seguridad del Paciente enfocando el entorno de la atención al paciente como un sistema .

cada hospital contará con un equipo responsable que organizará las sesiones informativas en cada unidad de enfermería y que velará porque todo el personal realice los cursos de formación, tanto de Prevención de la Flebitis como de Seguridad del paciente .

Una vez realizada la formación sería conveniente que en cada unidad de Hospitalización una enfermera se convierta en referente del Proyecto . Será la portavoz de la unidad ante el equipo responsable encargándose de promover el cumplimiento del proyecto la realización de sesiones con el resto de los integrantes del equipo para identificar y analizar los errores detectados en la práctica habitual .

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El paquete de medidas (‘bundle’) a instaurar será el siguiente:

Conocer y analizar la incidencia de flebitis asociada a catéter venoso periférico (CVP) y los factores relacionados se mantendrá como objetivo general del Proyecto y tras la formación e implantación de las medidas se pretende además:

• Conocer la tasa de incidencia de bacteriemia relacionada con el cateterismo venoso periférico (BRCVP) .

• Reducir las tasas de flebitis y BRCVP a los valores estándar establecidos por los organismos inter-nacionales contribuyendo a minimizar eventos adversos .

• Disminuir la variabilidad en la inserción y cuidado del CVP según la evidencia científica vigente .

• Conocer y optimizar los costes asociados al cateterismo venoso periférico .

• Promover y reforzar la Cultura de Seguridad en las unidades de hospitalización .

Los hospitales participantes deberán asegurar que la intervención se realiza con la formación y la estructura necesaria para implantar la monitorización de los CVP en las unidades establecidas por el Proyecto para la Fase II .

medIdAs A InstAuRAR nIVeles de eVIdencIA

a) Elección adecuada del tipo de catéter IB

b) Higiene de manos IA

c) Uso de clorhexidina en la preparación de la piel (inserción de CVP)

IA

d) Mantenimiento aséptico de catéteres IB

e) Retirada de CVP innecesarios IB

f) Elección adecuada del tipo de catéter IB

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5 · Herramientas del proyecto

Disponemos de una herramienta informática de-sarrollada para el proyecto que permite la intro-ducción de los datos ‘on-line’ .

Y de una hoja de recogida de datos para la pos-terior introducción en la aplicación:

La herramienta informática está alojada en una web ‘Flebitis Zero’ donde estarán incluidos o linkados enlaces, documentos y toda la bibliografía del Proyecto .

Inicialmente esta documentación no estará disponible para todos los usuarios inten-tando minimizar que los datos recogidos en Fase I no puedan estar modificados por los criterios de buena práctica presentes en los documentos del Proyecto .

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La herramienta cuenta con un módulo de costes que cada hospital podrá utilizar introduciendo las características de sus CVP, dispositivos y accesorios . En la primera fase este módulo no será monitori-zado (no se exigirá el registro de esta información) .

Los datos requeridos por la aplicación no requieren la identificación del paciente; aún así, el proyecto cuenta con la información favorable del Comité de Ética del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), hospital coordinador del proyecto .

El servidor con la información estará alojado en el centro de procesamiento de datos del HUCA, con los niveles de protección del resto de datos del hospital .

La información introducida por cada hospital puede ser exportada de la aplicación en for-mato excel, para poder realizar los análisis adicionales que cada hospital desee añadir a los que se realizarán de forma global por los coordinadores del proyecto .

la documentación del proyecto se divide en 4 bloques:

• Documentación General: Protocolo detallado del Proyecto (Fase I y Fase II) y manual de la aplicación informática .

• Herramientas del proyecto: instrumentos, pósters y recursos multimedia

• Formación / Seguridad

• Bibliografía

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6 · Participantes en el proyecto

Los hospitales participantes en la fase de pilotaje son los siguientes, correspondientes todos ellos (a excepción de Puerta de Hierro de Madrid, Hospital Valld’Hebrón de Barcelona, Hospital Universitario Son Espases (Mallorca), CHUA Coruña y Hospital Universitario Virgen de las Nieves en Granada .) a hospitales del ámbito de influencia de SociNorte (Sociedad Norte de Medicina Preventiva y Salud Pública) Socie-dad bajo la que inicialmente se desarrolla Flebitis Zero:

Andalucía • Hospital Virgen de Las Nieves (Granada)

Asturias • Hospital Comarcal de Jarrio (Coaña) • Hospital Carmen y Severo Ochoa (Cangas de Narcea) • Hospital San Agustin (Avilés) • Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo) • Hospital Monte Naranco (Oviedo) • Hospital de Cabueñes (Gijón) • Hospital del Oriente de Asturias (Arriondas) • Hospital Álvarez Buylla (Mieres) • Hospital Valle del Nalón (Langreo)

Baleares • Hospital Universitario Son Espases (Mallorca)

cantabria • Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander)

castilla y león • Hospital Universitario de Burgos (Burgos) • Complejo Asistencial de León (León) • Hospital El Bierzo (Ponferrada)

cataluña • Hospital Valld’Hebrón (Barcelona)

Galicia • Hospital Universitario A Coruña (A Coruña)

la Rioja • Hospital San Pedro (Logroño)

madrid • Hospital Universitario Puerta de Hierro (Majadahonda)

navarra • Complejo Hospitalario de Navarra (Pamplona) • Hospital Reina Sofia (Tudela)

País Vasco • Hospital Universitario de Cruces (Bilbao) • Hospital de Galdakao-Usansolo (Galdakao) • Hospital Universitario Donostia (San Sebastián) • Hospital de Zumárraga (Guipúzcoa)

Las principales medIdAs de ImPActo que espe-ramos de esta participación son:

• tasa de flebitis ‘real’ sin intervención. estu-dio PIloto

• Tasas pre y post intervención

• Asociación de flebitis con tipo de práctica (informes cruzados con Indicadores directos sim-ples y combinados)

• Obtención de bases de datos (BBDD) que se puedan manejar de forma directa por cada hospi-tal, si lo desean (la información completa pertene-ce a cada hospital a lo largo de todo el proyecto) .

Fase I: Proyecto Piloto

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7 · Cronograma. Próximas fechas

26 Febrero - INICIO FASE I • Reunión PRESENCIAL líderes de los hospitales del Principado de Asturias (8 hospitales + HUCA

como coordinador) .

12 Marzo - REUNIÓN EN ASTURIAS • Reunión PRESENCIAL líderes de los hospitales participantes . • Fase I: Diagnóstico de situación . Recogida de datos durante 15 días . • Del 01 de ABRIL al 30 de ABRIL .

15 Mayo 2015 • Fin de introducción de datos de hospitales participantes .

2 Junio 2015 - REUNIÓN EN ASTURIAS • Resultados preliminares . Envío para valoración por los hospitales . • Revisión y evaluación de los resultados obtenidos en FASE I . • Propuestas de mejora de la aplicación y desarrollo del Proyecto .

Junio 2015 - INICIO FASE II • Presentación del Proyecto en cada uno de los hospitales del Proyecto Piloto: feed–back sobre inci-

dencia de flebitis detectada en Fase I . • Presentación de los coordinadores en cada hospital . • Presentación de los referentes en las unidades implicadas . • Formación en Seguridad y en el nuevo protocolo a todos los profesionales . • Realización de la Encuesta de medición del clima de seguridad .

Octubre 2015 • Presentación de resultados Ministerio . • Difusión Proyecto . • Reuniones de preparación para difusión en las CCAA .

Febrero, Mayo y Octubre 2016 • Recogida de datos: incidencia en hospitales a nivel nacional .

FASE IDIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN


BUENAS PRÁCTICAS EN SEGURIDAD DE PACIENTE ‘Flebitis Zero’


BUENAS PRÁCTICAS EN SEGURIDAD DE PACIENTE · FASE I: DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN

Índice

1 · Introducción y descripción del problema 22

1 1 Posicionamiento general 22

1 2 Impacto en la seguridad del paciente: la flebitis como evento adverso (EA) 23

2 · Objetivos 24

3 · Material y métodos 25

3 1 Tipo de estudio 25

3 2 Población de estudio 25

3 3 Selección de los participantes 25

3 4 Cálculo del tamaño de la muestra y análisis estadístico de los resultados 26

3 5 Herramienta para la recogida de datos 28

4 · Bibliografía 30

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1 · Introducción y descripción del problema

1.1 Posicionamiento generalHoy en día los catéteres venosos periféricos (CVP) son los dispositivos invasivos más utilizados en el ámbito sanitario1 Según datos del Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) el número de pacientes ingresados en los hospitales del territorio español con un CVP va en aumento y además, este dispositivo se presenta como el factor de riesgo extrínseco de infección rela-cionada con la asistencia sanitaria (IRAS) más frecuente 2

Existe gran variabilidad en las tasas de infecciones asociadas a CVP documentadas en la literatura; en Estados Unidos (EEUU) por ejemplo, se venden anualmente alrededor de 330 millones de catéteres y se considera que el número de infecciones asociadas a estos dispositivos se encuentra infraestimada2 Según una revisión publicada en 2012, el tipo de infecciones asociadas a catéteres periféricos cortos incluye flebitis, tromboflebitis, celulitis, osteomielitis, infección de tejidos blandos e incluso bacteriemias siendo el Estafilococo aureus es el microorganismo más frecuente Este análisis resolvió importantes lagunas de formación y prácticas clínicas inadecuadas en relación a la antisepsia de la piel, la estabili-zación del catéter o la habilidad en la inserción del mismo 1

Concretamente en nuestro contexto, en el año 2012 el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) se observó que el 57,33% de los pacientes ingresados portaban un CVP y prevalencia de infección asociada fue del 7,10%3

23Flebitis Zero


1.2 Impacto en la seguridad del paciente: la flebitis como even-to adverso (EA)No son muchos los estudios sobre Seguridad del Paciente que incluyen las flebitis asociadas a CVP como un EA En el Estudio Nacional de Eventos Adversos (ENEAS) no se llevó a cabo esta diferenciación para garantizar la comparabilidad de los resultados a nivel internacional, sin embargo, sí se tuvieron en cuenta en ulteriores análisis: “a los 525 pacientes con EA ligados a la asistencia sanitaria, hay que añadir 182 pacientes que presentaron flebitis como único EA”, detectando una evitabilidad muy supe-rior al 50% además, a través de este estudio pudo comprobarse que si las flebitis se hubieran incluido desde un inicio dentro del grupo de EA, éstas pasarían a ocupar el primer lugar, seguido de los errores relacionados con el uso del medicamento, las IRAS y las técnicas quirúrgicas 4

Por último, al contrario de lo ocurrido en el ENEAS, el estudio de Efectos Adversos en la Atención Hos-pitalaria en el Principado de Asturias (EAPAS) sí consideró las flebitis como EA siempre y cuando éstas supusieran un incremento de la estancia hospitalaria, se registraran secuelas para el paciente o se re-lacionaran con su exitus Si la flebitis tenía como consecuencia, exclusivamente, la retirada del acceso vascular esto fue categorizado como “incidente” y no como EA Así pues, esta investigación concluyó que las flebitis fueron el EA más frecuente ya que registraron un 12,9% de los EA detectados y que el 44,6% de los incidentes fueron flebitis o extravasaciones 5

24Flebitis Zero


2 · Objetivos

Conocer y analizar la tasa de incidencia de flebitis asociada a catéter venoso periférico (CVP) y los factores relacionados.

Validar los algoritmos definidos para la categorización de los diferentes tipos de flebitis.

Evaluar la idoneidad de la herramienta informática diseñada para el análisis de la información.

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3 · Material y métodos

3.1 Tipo de estudioEstudio de tipo longitudinal que se desarrollará durante 15 días consecutivos entre el 1 y el 30 de abril de 2015

3.2 Población de estudioPacientes hospitalizados en unidades de especialidades médicas y/o quirúrgicas

3.3 Selección de los participantes

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

(Deberán reunir todos los siguientes)

• Pacientes mayores de 18 años

• Hospitalizados en las unidades seleccionadas para el estudio entre las 08:00h del día 1 señalado y las 24:00 horas del día 15 (escogidos entre el 1 y el 30 de abril de 2015)

• Con CVP presente en el momento del estudio, cuya inserción se realizara entre las fechas mencio-nadas en el apartado anterior y en las unidades seleccionadas

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

(Se excluirán los pacientes que presenten cualquiera de los siguientes)

• Pacientes hospitalizados fuera de unidades médicas y/o quirúrgicas seleccionadas

• Pacientes con CVP cuya inserción no se realizara entre las fechas de estudio

• Pacientes con CVP cuya inserción no se realizara dentro de las unidades escogidas para el estudio

• Pacientes que en el momento de realización del estudio, hayan sido trasladados a unidades de hospitalización no incluidas en la investigación

Será motivo de salida del estudio los pacientes que durante el periodo de estudio sean trasla-dados a otras unidades de hospitalización y se mantendrá el seguimiento de los CVP insertados dentro de las fechas señaladas hasta su retirada

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3.4 Cálculo del tamaño de la muestra y análisis estadístico de los resultados

HOSPITALES PARTICIPANTES

El Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) será quien coordine de forma general la investigación Aparte, participarán los siguientes centros:

Andalucía • Hospital Virgen de Las Nieves (Granada)

Asturias • Hospital Comarcal de Jarrio (Coaña) • Hospital Carmen y Severo Ochoa (Cangas de Narcea) • Hospital San Agustin (Avilés) • Hospital Monte Naranco (Oviedo) • Hospital de Cabueñes (Gijón) • Hospital del Oriente de Asturias (Arriondas) • Hospital Álvarez Buylla (Mieres) • Hospital Valle del Nalón (Langreo)

Baleares • Hospital Universitario Son Espases (Mallorca)

Cantabria • Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander)

Castilla y León • Hospital Universitario de Burgos (Burgos) • Complejo Asistencial de León (León) • Hospital El Bierzo (Ponferrada)

Cataluña • Hospital Valld’Hebrón (Barcelona)

Galicia • Hospital Universitario A Coruña (A Coruña)

La Rioja • Hospital San Pedro (Logroño)

Madrid • Hospital Universitario Puerta de Hierro (Majadahonda)

Navarra • Complejo Hospitalario de Navarra (Pamplona) • Hospital Reina Sofia (Tudela)

País Vasco • Hospital Universitario de Cruces (Bilbao) • Hospital de Galdakao-Usansolo (Galdakao) • Hospital Universitario Donostia (San Sebastián) • Hospital de Zumárraga (Guipúzcoa)

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TAMAÑO DE LA MUESTRA

Atendiendo a los datos del EPINE 2012 que reflejaban la presencia de un CVP en aproximada-mente el 60% de los pacientes ingresados y estimando un recambio de los mismos cada 72 horas según las recomendaciones publicadas por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)6 en el 2002 podemos considerar que:

De dos Unidades de Hospitalización con una ocupación media de 35 pacientes por unidad el 60% de los mismos portaría un CVP En total 50 pacientes o lo que afectos del estudio serían 50 CVP

Estos pacientes tendrían (según recomendaciones de los CDC 2002 y que recordamos ya han sido actualizadas en el 2011) a lo largo de los 15 días de estudio, 5 recambios de catéter; por lo que podemos prever 150 cateterismos venosos periféricos a evaluar

VARIABLES DEL ESTUDIO

Se tendrán en cuenta las siguientes variables:

• Variables sociodemográficas:

› Diagnóstico médico, HTA, diabetes mellitus, obesidad, neoplasia, alteraciones vasculares

• Variables relacionadas con el CVP:

› Inserción del CVP

› Higiene de manos del personal sanitario

› Preparación de la piel

› Clorhexidina 2%, alcohol 70%, povidona yodada

› Fecha, hora y localización anatómica

› Tipos de catéter, apósito y accesorios

• Tratamiento endovenoso

› Antibioterapia, electrolitos, analgesia

• Mantenimiento del CVP

› Tipo de apósito y periodicidad del cambio

› Antiséptico empleado

› Solución de lavado y/o sellado Existencia o no de medicación endovenosa

• Retirada del CVP

› Fecha, hora y motivo

• Escala de valoración visual de flebitis

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3.5. Herramienta para la recogida de datos Se ha elaborado una hoja de recogida de datos para el seguimiento de los pacientes portadores de uno o más CVP durante el periodo de estudio Los datos recogidos se trasladarán a la herramienta informá-tica diseñada para su tratamiento

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Esta herramienta es un aplicativo on-line vía web El desarrollo es estándar sobre HTML, ASP y servicios web activos, además de otros lenguajes de programación soportados sobre SQL (Base de datos de Microsoft)

Tras la incorporación de los datos éstos se podrán descargar, en formato Microsoft Excel, en modo local para un posterior estudio

Además el aplicativo tiene un módulo de explotación de datos para la posterior evaluación de los re-sultados Este módulo permite la emisión de informes, predefinidos por el equipo sanitario analista del proyecto, presentados en dos formatos globales básicos:

1º Informes estadísticos clínicos, que incluirán informes relacionados con las caracte-rísticas de los pacientes, con los CVP que tienen colocados y con su mantenimiento; e informes de resultados que nos detallarán tasas de flebitis y factores asociados.

2º Informes estadísticos económicos que posibilitarán un estudio de costes.

30Flebitis Zero


4 · Bibliografía

1. Hadaway L Short peripheral intravenous catheters and infections. J Nurs Infus 2012 Jul-Aug. 35 (4):230-40

2. Washington GT, Barret R. Peripheral phlebitis: a point-prevalence study. J Nurs Infus 2012 Jul-Aug. 35 (4): 252-8

3. J. Vaqué y Grupo de Trabajo EPINE. Resultados del “Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en el Hospital Universitario Central de Asturias (EPINE-EPPS 2012)”, en el contexto del: “European Prevalence Survey of Healthcare‐Associated Infections and Antimicrobial Use (EPPS)”. Sociedad Española de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene; 2013 Jun

4. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos Ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2006

5. Estudio de los Efectos Adversos en la Atención Hospitalaria en el Principado de Asturias. EAPAS 2008. Consejería Salud y Servicios Sanitarios. Gobierno del Principado de Asturias. Oviedo, 2008

6. Center for Disease Control and Prevention. (2002). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, MMWR, 51(RR-10), 1-29.

FASE IIIMPLANTACIÓN DEL PROYECTO




BUENAS PRÁCTICAS EN SEGURIDAD DE PACIENTE · FASE II: IMPLANTACIÓN DEL PROYECTO

Abreviaturas 34

1 · Introducción 35

1 1 Misión, visión y valor 36

2 · Objetivos 37

2 1 Objetivo principal 37

2 2 Objetivos secundarios 37

3 · Metodología 38

3 1 Contenido de la intervención 38

3 2 Criterios de inclusión y seguimiento 42

3 3 Recogida de datos 42

4 · Cronograma 43

5 · Bibliografía 45

6 · Anexo 47

Anexo 1 · Resumen de la intervención 47

Índice

34Flebitis Zero


Abreviaturas

AHRQ Agency for Healtcare Research and Quality

BRC Bacteriemia relacionada con catéter

BRCVP Bacteriemia relacionada con catéter venoso periférico

BZ Bacteriemia Zero

CDC Centro de Control y Prevención de Enfermedades

CVP Catéter venoso periférico

EA Evento Adverso

EAPAS Efectos Adversos en la atención Hospitalaria en el Principado de Asturias

EEUU Estados Unidos

ENEAS Estudio Nacional de Eventos Adversos

EPINE Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España

HUCA Hospital Universitario Central de Asturias

INS Intravenous Nursing Society

NZ Neumonía Zero

SEIMC Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

SEMICYUC Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias

SENIC Study of the Effcacy of Nosocomial Infection Control

UCI Unidad de cuidados Intensivos

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1 · Introducción

Son muchas las organizaciones internacionales y asociaciones de pacientes que durante la última década orientan sus líneas de actuación a promover cambios en el sistema sanitario con el objetivo de reducir la probabilidad de que los pacientes sufran eventos adversos relacionados con la atención a la salud

En el año 2001, dentro de la Agency for Healthcare Research and Quality, Shojania et al publicaron un studio de gran repercusion: Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices Este estudio fue calificado por algunos como excelente compendio de prácticas o métodos que podrían evitar efectos adversos y complicaciones Pero no estuvo exento de críticas, los hubo que señalaron que muchas de las prácticas mencionadas no se apoyaban en sólidas evidencias científicas

El National Quality Forum en el 2006 renovaría con respaldo científico suficiente, el listado de 30 prác-ticas clínicas seguras agrupándolas en 5 grandes áreas: crear cultura de seguridad, adecuar la capaci-dad de los servicios a las necesidades de salud, favorecer la transmisión de la información, mejorar la seguridad en situaciones específicas y mejorar la seguridad del medicamento

Y en una línea semejante en España, con el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, se for-mularía una estrategia encaminada a mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud Este pasaría a ser el marco en el que se están desarrollando, en colaboración con las Comunidades Autónomas, proyectos sobre prácticas seguras de gran calado en diferentes ámbitos sanitarios

La puesta en marcha de estrategias multifactoriales ha supuesto un gran impulso para la prevención de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria Las actuales guías de prevención recomiendan instaurar programas que incluyan intervenciones educativas continuadas, combinadas con la vigilancia, para asegurar la máxima adherencia a las recomendaciones basadas en la evidencia

Estas recomendaciones lideradas o impulsadas por los profesionales sanitarios más próximos al pa-ciente han demostrado adquirir una enorme eficacia tal y como ha quedado demostrado en diversos proyectos nacionales (Bacteriemia Zero-BZ-, Neumonía Zero-NZ- )

Emulando pues la exitosa experiencia llevada a cabo en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) con la implantación de estos Proyectos, se pretende ahora implementar una estrategia multifactorial similar que aborde otros procedimientos de terapia intravenosa llevados a cabo en el resto de la unidades de hospitalización

36Flebitis Zero


Entre los pacientes hospitalizados el cateterismo venoso periférico es el procedimiento invasivo más frecuente y se asocia con una tasa de flebitis muy variable, entre 2,3 % y 60%1; la Intravenous Nursing Society (INS) habla de una prevalencia de flebitis “estándar” en torno al 5%2 y un reciente estudio de Claire M Rickard et al publicado en Lancet3 se mencionan tasas de flebitis del 7%

1.1 Misión, visión y valor

Misión

• Garantizar un acceso venoso seguro, eficaz y mínimamente agresivo para el paciente disminuyendo la variabilidad en los cuidados

• Prevenir y reducir los eventos adversos e incidentes relacionados con estos procedimientos

• Promocionar el análisis y evaluación de las medidas instauradas favoreciendo la mejora continua

Visión

• Liderar el establecimiento de prácticas seguras en el manejo de los accesos vasculares sustentadas en una sólida y actual evidencia científica

• Aspiramos a que ganen peso las medidas preventivas en la atención sanitaria favoreciendo la pro-tección y defensa del patrimonio venoso de todos los pacientes

• Se pretende crear valor y marcar la diferencia en el cuidado de la salud

Valor

• Atención centrada en el paciente

• Participación y trabajo en equipo: Necesario para la normalización del proceso desde la indicación hasta la retirada del acceso vascular

• Profesionalidad: actuamos con responsabilidad y conforme a evidencia científica

• Calidad: se persigue la excelencia

37Flebitis Zero


2 · Objetivos

2.1. Objetivo principal • Conocer y analizar la evolución de la tasa de incidencia de flebitis asociada a CVP y los factores

relacionados

2.2. Objetivos secundarios • Conocer la tasa de incidencia de bacteriemia relacionada con el cateterismo venoso periférico (BR-

CVP)

• Reducir las tasas de flebitis y BRCVP a los valores estándar establecidos por los organismos inter-nacionales contribuyendo a minimizar eventos adversos

• Disminuir la variabilidad en la inserción y cuidado del CVP según la evidencia científica vigente

• Conocer y optimizar los costes asociados al cateterismo venoso periférico

• Promover y reforzar la Cultura de Seguridad en las unidades de hospitalización

38Flebitis Zero


3 · Metodología

3.1 Contenido de la intervenciónLa intervención cuenta con dos líneas de actuación, complementarias e interdependientes:

1 La intervención estandarizada de prevención de los eventos adversos derivados de la inserción y mantenimiento de catéteres venosos periféricos

2 El Plan de Seguridad como marco estratégico para promover y reforzar la cultura de seguridad en todo el ámbito sanitario

INTERVENCIÓN ESTANDARIZADA FRENO A LA FLEbITIS

Supone la incorporación de unas medidas relacionadas con la inserción y mantenimiento del CVP basadas en la evidencia científica más actual: las recomendaciones INS 2011 y las directrices EPIC 2014

MEDIDAS A INSTAURAR4,5 NIVELES DE EVIDENCIA

a) Elección adecuada del tipo de catéter Ib


c) Uso de clorhexidina en la preparación de la piel (inserción de CVP) IA

d) Mantenimiento aséptico de catéteres Ib

e) Retirada de CVP innecesarios Ib

39Flebitis Zero


a) Elección adecuada del tipo de catéter4 (Ib)

• Seleccionar los catéteres en función del objetivo buscado y del tiempo de uso previsto; de las com-plicaciones infecciosas o no infecciosas conocidas (p ej flebitis e infiltración), y de la experiencia de quien inserta y cuida el catéteres (Ib)

• El catéter seleccionado debe ser el de calibre más pequeño y con la longitud más corta necesario para garantizar el tratamiento prescrito 6,7

• En adultos usar preferentemente una zona de la extremidad superior en lugar de una extremidad superior (II) Si se coloca en una extremidad inferior reubicarlo lo antes posible en una superior

• Intentar evitar las zonas de flexión de la articulación (por ejemplo, la mano, la muñeca, la fosa ante-cubital) tienen un mayor riesgo de infiltración / lesión por extravasación2

b) Higiene de manos4,5 (IA)

• Seguir los procedimientos de higiene de las manos, lavando las manos con jabón convencional con antiséptico y agua, o bien mediante fricción con productos de base alcohólica

• Efectuar higiene de las manos antes y después de manipular sitios de inserción de catéteres, y también antes y después de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apósito en un catéter intravascular

• El uso de guantes no excluye el lavado de manos

c) Uso de clorhexidina en la preparación de la piel4,5 (IA)

• Preparar la piel limpia con una preparación de >0,5% de clorhexidina con alcohol antes de la inserción de un catéter intravascular y en los cambios de apósito Si existe hipersensibilidad a la clorhexidina, pueden usarse como alternativas tintura de yodo, - un yodóforo o alcohol al 70%

• Antes de insertar el catéter, dejar secar el antisépticos de acuerdo con la recomendación del fabri-cante

• Utilizar un apósito estéril para cubrir el sitio del catéter (IA), preferentemente transparente y semi-permeable que permite la inspección visual diaria del punto de inserción 8, 9

40Flebitis Zero


d) Mantenimiento aséptico de catéteres4,5

• Utilizar un apósito estéril para cubrir el sitio del catéter (IA), preferentemente transparente y semiper-meable que permite la inspección visual diaria del punto de inserción 8, 9

• Sustituir el apósito del sitio de inserción del catéter si se humedece, se afloja o está visiblemente sucio (Ib)

• Llevar guantes limpios o estériles cuando se cambie el apósito de catéteres intravasculares (IC) • Cambiar los apósitos transparentes utilizados en los sitios de inserción de CVP de corta duración

al menos cada 7 días, excepto en aquellos pacientes pediátricos en los que el riesgo de mover el catéter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apósito (Ib)

• Si el paciente suda o si el sitio presenta hemorragia o rezuma, usar un apósito de gasa hasta que se resuelva (II)

• Estabilizar de forma adecuada el catéter para impedir el movimiento dentro de la vena factor que aumenta la flebitis mecánica10

• En los pacientes que no están recibiendo sangre, hemoderivados ni emulsiones lipídicas, sustituir los sistemas de administración usados continuamente, incluyendo los secundarios y los dispositivos adicionales, con una frecuencia superior a 96 horas, pero al menor de 7 días (IA)

• Minimizar los riesgos de contaminación limpiando el puerto de acceso con un antiséptico apropiado (clorhexidina, povidona yodada, un yodóforo o alcohol al 70%) y accediendo al puerto sólo con dis-positivos estériles11 (IA)

• Usar un sistema sin agujas para acceder a los catéteres intravasculares (IC) • Cuando se utilicen sistemas de acceso sin aguja, sería preferible elegir las válvulas tipo Split Septum

frente a las válvulas mecánicas, debido al mayor riesgo de infección de éstas últimas (II)

e) Retirada de CVP innecesarios4,5

• Quitar rápidamente cualquier catéter intravascular que ya no sea imprescindible (IA) • No hay necesidad de sustituir los catéteres periféricos con una frecuencia inferior a 72-96 horas

para reducir el riesgo de infección y flebitis en los adultos 3, 12 Retirar el catéter venoso periférico si el paciente presenta signos de flebitis (calor, sensibilidad, eritema y cordón venoso palpable), infección o mal funcionamiento del catéter (Ib)

• Evaluar el sitio de inserción del catéter diariamente, mediante palpación a través del apósito con el fin de averiguar la sensibilidad, o mediante inspección, si se utiliza un apósito transparente Los apósitos de gasa y opacos no se deben quitar si el paciente no presenta signos clínicos de infección Si el paciente presenta sensibilidad local u otros signos de posible bacteriemia, se deberá quitar el apósito opaco para efectuar una inspección visual de la zona (II)

41Flebitis Zero


3.2 Plan de seguridadEn cada unidad de hospitalización deberá crearse un equipo o grupo de trabajo formado por los profe-sionales que están en la primera línea de actuación y que por tanto poseen un mayor conocimiento de los riesgos de seguridad en sus unidades por lo que podrán contribuir a garantizar la seguridad de los pacientes hospitalizados

a) Medición del clima de Seguridad

Sería conveniente realizar una medición del clima de seguridad existente mediante la cumplimentación de un cuestionario estandarizado y validado como es la versión española del Hospital Survey on Patient Safety de la Agency for Healtcare Research and Quality (AHRQ)

El análisis de los resultados obtenidos será fundamental para valorar la mejora continua en seguridad del paciente y la cultura de cada unidad

b) Formación en seguridad de pacientes (IA)

La Seguridad del Paciente depende de la interacción y el equilibrio permanente de múltiples actua-ciones del sistema sanitario y de sus profesionales La formación ayudará a enfocar el entorno de la atención al paciente como un sistema lo que facilitará la identificación de fallos dentro del sistema, favoreciendo el desarrollo de una cultura que reduzca la probabilidad de que suceda un error

Analizar posibles errores de la práctica habitual y la incorporación de prácticas seguras a la actividad asistencial diaria serán objetivos a abordar

c) Monitorización

El estudio SENIC (Study of the Effcacy of Nosocomial Infection Control) mostró la efectividad de los sis-temas de vigilancia, prevención y control de IRAS en la disminución de las mismas

Estandarizar un procedimiento, crear listados de verificación independientes, monitorizar el trabajo realizado para poder evaluar y realizar las mejoras oportunas constituyen los pilares fundamentales del trabajo en equipo y de la calidad asistencial

42Flebitis Zero


3.3 Criterios de inclusión y seguimiento Mismos FASE I

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

(Deberán reunir todos los siguientes)

• Pacientes mayores de 18 años

• Hospitalizados en las unidades seleccionadas para el estudio entre las 08:00h del día 1 de estudio de noviembre de 2014 y las 24:00 horas del día 15 de estudio

• Con CVP presente en el momento del estudio y cuya inserción se realizara entre las fechas mencio-nadas en el apartado anterior

CRITERIOS DE ExCLUSIÓN

(Se excluirán los pacientes que presenten cualquiera de los siguientes)

• Pacientes hospitalizados fuera de unidades médicas y/o quirúrgicas

• Pacientes con CVP cuya inserción no se realizara entre las fechas de estudio

• Pacientes que, en el momento de realización del estudio, hayan sido trasladados a unidades de hospitalización no incluidas en la investigación

3.4 Recogida de datosDurante el periodo de estudio se recogerán los datos relativos a la inserción, mantenimiento y retirada de todos los catéteres colocados en las unidades elegidas Se documentarán también la analgesia, electrolitos y/o los antibióticos administrados, siempre que la vía de administración sea endovenosa y se esté empleando el CVP que se está registrando

Se utilizará una hoja de registro diseñada específicamente para el estudio y la recogida de datos será realizada por enfermeras adiestradas en el uso de la aplicación informática donde volcarán la docu-mentación obtenida para su posterior análisis

43Flebitis Zero


4 · Cronograma

26 Febrero - INICIO FASE I • Reunión PRESENCIAL líderes de los hospitales del Principado de Asturias (8 hospitales + HUCA

como coordinador)

12 Marzo - REUNIÓN EN ASTURIAS • Reunión PRESENCIAL líderes de los hospitales participantes • Fase I: Diagnóstico de situación Recogida de datos durante 15 días • Del 01 de ABRIL al 30 de ABRIL

15 Mayo 2015 • Fin de introducción de datos de hospitales participantes

2 Junio 2015 - REUNIÓN EN ASTURIAS • Resultados preliminares Envío para valoración por los hospitales • Revisión y evaluación de los resultados obtenidos en FASE I • Propuestas de mejora de la aplicación y desarrollo del Proyecto

Junio 2015 - INICIO FASE II • Presentación del Proyecto en cada uno de los hospitales del Proyecto Piloto: feed–back sobre inci-

dencia de flebitis detectada en Fase I • Presentación de los coordinadores en cada hospital • Presentación de los referentes en las unidades implicadas • Formación en Seguridad y en el nuevo protocolo a todos los profesionales • Realización de la Encuesta de medición del clima de seguridad

Octubre 2015 • Presentación de resultados Ministerio • Difusión Proyecto • Reuniones de preparación para difusión en las CCAA

Febrero, Mayo y Octubre 2016 • Recogida de datos: incidencia en hospitales a nivel nacional

44Flebitis Zero


2013-2014


OCTUBRE15



REUNIÓNINCIAL


SANITARIOS





45Flebitis Zero


5 · Bibliografía

1. Prabhjot Kaur, Ramesh Thakur, Sukhpal Kaur, Ashish Bhalla. Assessment of risk factors of phlebitis amongst intravenous cannulated patients Nursing and Midwifery Research Journal, Vol-7, No. 3, July 2011

2. Washington GT, Barret R. Peripheral phlebitis: a point-prevalence study. J Nurs Infus 2012 Jul-Aug. 35 (4): 252-8

3. Rickard CM, Webster J, et al., Routine versus clinically indicated replacement of peripheral intravenous catheters: a randomised controlled equivalence trial. Lancet 2012; 380: 1066–74

4. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2011:45. Available at: www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.

5. Loveday et al. epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England / Journal of Hospital Infection 2014 86S1 S1–S70

6. Infusion Nurses Standard of Practice, Journal of Intravenous Nursing. Vol. 34, No. S37 Jan/Feb 2011.

7. M. Rivera , K. W. Strauss , A. A. J. van Zundert and E. P. Mortier Matching the peripheral intravenous catheter to the individual patient. Acta Anaesth. Belg., 2007, 58, 19-25 http://hadawayassociates.blogspot.com.es/

8. Tripepi Bova-KA, Woods KD, Loach MC. A comparison of transparent polyurethane and dry gauze dressings for peripheral iv catheter sites: rates of phlebitis, infiltration, and dislodgment by patients. Am J Crit Care 1997 Sep; 6 (5) :377-81

9. Maki DG, M Ringer. Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with peripheral intravenous catheters. JAMA.

10. Infusion Nurses Standard of Practice, Journal of Intravenous Nursing. Vol. 34, No. S47 Jan/Feb 2011

11. Hadaway L, Richardson D, Needleless Connectors: a primer on terminology. J. Infus Nurs. 2010;33 (1):1-11

12. Webster J , Osborne S , Rickard C , Hall J Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17; (3): CD007798.

13. Higginson R, Parry A Phlebitis: treatment, care and prevention. Nursing Times 2011; 107: 36, 18-21.

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15. Kuwahara T, Asanami S, Kawauchi Y, Kubo S. Experimental infusion phlebitis: Tolerance pH of peripheral veins. Journal of Toxicology Science. 1999;24(2):113-121

46Flebitis Zero


16. Stranz M, Kastango E S, A review of pH and osmolarity. International Journal of Pharmaceutical Compounding 2002 Vol. 6 No. 3

17. www.vipscore.net

18. Gallant P, Schultz AA. Evaluation of a visual infusion phlebitis scale for determining appropriate discontinuation of peripheral intravenous catheters. J Nurs. Infus 2006 Nov-Dec; 29 (6) :338-45

19. Maddox RR, Rush DR, Rapp RP, Foster TS, Mazella V, McKean HE. Double-blind study to investigate methods to prevent cephalothin-induced phlebitis. Americal Journal of Hospital Pharmacy 1977; 34: 29–34.

20. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Arch Int Med. 1999:159:821-826

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22. Fernandez RS, Griffiths RD, Murie P. Peripheral venous catheters: a review of current practices. J Infus Nurs. 2003 Nov-Dec;26(6):388-92.

23. Oliveira FT, da Silva LD.Use of saline solutions for the mantenaince of venous catheters in adults: a review Rev Bras Enferm. 2006 Nov-Dec;59(6):787-90.

24. Keogh, S., Marsh, N., Higgins, N., Davies, K. and Rickard, C. Time and Motion Study of Peripheral Venous Catheter Flushing Practice Using Manually Prepared and Prefilled Flush Syringes. Journal of Infusion Nursing 2014. 37(2), p.96–101

25. Bale S, Harding K, Leaper D. An introduction to wounds. London: EMAP Healthcare, 2000.

26. Salas L, Gómez Ferrero O,Villar Miranda H. Et al. Antisépticos. Rev Rol Enf 2000; 23: 537-541.

47Flebitis Zero


6 · Anexo

Anexo 1 • Resumen de la intervenciónEsta intervención cuenta con dos líneas de actuación complementarias e interdependientes:

1) La intervención estandarizada de prevención de los eventos adversos derivados de la inserción y mantenimiento de catéteres venosos periféricos

2) El Plan de Seguridad como marco estratégico para promover y reforzar la cultura de seguridad en todo el ámbito sanitario

Se aportarán los instrumentos y/o herramientas necesarias para la organización, difusión¸ implementa-ción, registro de datos y evaluación de ambas líneas

INTERVENCIÓN ESTANDARIZADA: FLEbITIS ZERO

Supone la incorporación de unas medidas relacionadas con la inserción y mantenimiento del CVP ba-sadas en la evidencia científica más actual

MEDIDAS A INSTAURARNIVELES

DE EVIDENCIA

a) Elección adecuada del tipo de catéter Ib


c) Uso de clorhexidina en la preparación de la piel (inserción de CVP) IA

d) Mantenimiento aséptico de catéteres Ib

e) Retirada de CVP innecesarios Ib

48Flebitis Zero


a) Elección adecuada del tipo de catéter (Ib).

Seleccionar los catéteres en función del objetivo buscado y del tiempo de uso previsto; de las complica-ciones infecciosas o no infecciosas conocidas (p ej flebitis e infiltración), y de la experiencia de quien inserta y cuida el catéteres (Ib)

Valorar la retirada precoz (antes de 48 h ) de los catéteres insertados de forma urgente (Ib)

b) Higiene de manos (IA)

Seguir los procedimientos de higiene de las manos, lavando las manos con jabón convencional con antiséptico y agua, o bien mediante fricción con productos de base alcohólica

Efectuar higiene de las manos antes y después de manipular sitios de inserción de catéteres, y también antes y después de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apósito en un catéter intravascular

c) Uso de clorhexidina en la preparación de la piel. (IA)

Preparar la piel limpia con una preparación de >0,5% de clorhexidina con alcohol antes de la inserción de un catéter intravascular y en los cambios de apósito Si existe hipersensibilidadvva la clorhexidina, pueden usarse como alternativas tintura de yodo, un yodóforo o alcohol al 70%

Cuando no pueda asegurarse el cumplimiento de la técnica aséptica* (p ej , catéteres insertados durante una urgencia médica), reemplazarlo tan pronto como sea posible, por ejemplo, en 48 horas (Ib).

*Técnica aséptica: Conjunto de prácticas y/o procedimientos específicos realizados en condiciones controladas con el fin de minimizar la contaminación por patógenos (INS 2011).

d) Manejo higiénico de los catéteres.

Utilizar un apósito estéril para cubrir el sitio del catéter (IA), preferentemente transparente y semiper-meable que permite la inspección visual diaria del punto de inserción

Sustituir el apósito del sitio de inserción del catéter si se humedece, se afloja o está visiblemente sucio (Ib).

49Flebitis Zero


Cambiar los apósitos transparentes utilizados en los sitios de inserción de CVC de corta duración al menos cada 7 días, excepto en aquellos pacientes pediátricos en los que el riesgo de mover el catéter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apósito (Ib)

En los pacientes que no están recibiendo sangre, hemoderivados ni emulsiones lipídicas, sustituir los sistemas de administración usados continuamente, incluyendo los secundarios y los dispositivos adi-cionales, con una frecuencia superior a 96 horas, pero al menor de 7 días (IA)

Minimizar los riesgos de contaminación limpiando el puerto de acceso con un antiséptico apropiado (clorhexidina, povidona yodada, un yodóforo o alcohol al 70%) y accediendo al puerto sólo con dispo-sitivos estériles (IA)

e) Retirada de CVP innecesarios.

Retirar rápidamente cualquier catéter intravascular que ya no sea imprescindible (IA)

No hay necesidad de sustituir los catéteres periféricos con una frecuencia inferior a 72-96 horas para reducir el riesgo de infección y flebitis en los adultos

Retirar el catéter venoso periférico si el paciente presenta signos de flebitis (calor, sensibilidad, eritema y cordón venoso palpable), infección o mal funcionamiento del catéter (Ib)

50Flebitis Zero


PLAN DE SEGURIDAD

1.- Evaluar la cultura de Seguridad

Conviene evaluar la cultura en seguridad de cada unidad o Servicio implicado en el Proyecto Es nece-sario realizar una medición basal El instrumento recomendado para hacerlo es Cuestionario de cultura de seguridad: Versión Española del Hospital Survey on Patient Safety Culture (Anexo 12)

2.- Formación en Seguridad

Comprende el aseguramiento de la formación básica en seguridad de pacientes para todos los profe-sionales implicados Esta formación se basa en la visión del la atención del paciente como un sistema El análisis y la búsqueda de fallos en el sistema favorece el desarrollo de una cultura que persigue la reducción la probabilidad de que suceda un error

3.- Identificar y analizar errores en la práctica habitual

Identificación de los puntos débiles en el manejo de los accesos vasculares

Serán necesario sesiones conjuntas de los profesionales sanitarios para identificar, analizar y priorizar problemas clínicos u organizativos que en opinión del equipo interfieren o reducen la calidad del cuida-do y la seguridad del paciente

4.- Aprender de los errores

Una vez detectados los problemas reales y/o potenciales, haberlos analizado y priorizado es importante aprender de ellos e implementar esfuerzos para la mejora

DOCUMENTOS DE APOYO




BUENAS PRÁCTICAS EN SEGURIDAD DE PACIENTE · DOCUMENTOS DE APOYO

Índice

1 · Definición de Flebitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

1 .1 Tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

1 .2 Infección del punto de entrada . . . . . . . . . . . . 58

1 .3 Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) . . . . . 59

2 · Higiene de manos y uso de guantes . . . . . . . . . . . 61

2 .1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

2 .2 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

3 · Protocolo de inserción y mantenimiento del catéter venoso periférico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

3 .1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

3 .2 Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

3 .3 Inserción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

3 .4 Mantenimiento aséptico de catéteres . . . . . . . . . 79

4 · Cuidados del acceso vascular . . . . . . . . . . . . . . 82

4 .1 Tipos de antisépticos . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

5 · Herramientas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

6 · Formación flebitis zero . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

54Flebitis Zero


1 · Definición de Flebitis

En las Conclusiones obtenidas en la Conferencia de Consenso sobre infecciones por catéter . (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Sociedad Española de Medicina Inten-siva, Crítica y Unidades Coronarias -SEIMC-SEMICYUC- Toledo 2002) flebitis quedaba defina como1, 2:

“Induración o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catéter”

Es más frecuente en catéteres venosos periféricos o en catéteres centrales de inserción periférica, y la mayor parte de casos corresponden a fenómenos inflamatorios sin infección . La flebitis aumenta el riesgo de infección y puede ser el paso previo a una tromboflebitis supurada .

La Infusion Nurses Society (INS, 2000) define flebitis secundaria a la inserción de un catéter vascular como la inflamación aguda de la mucosa interna de la vena, caracterizada por dolor y sensibilidad a lo largo de su trayecto, enrojecimiento e hinchazón y calor que se puede sentir en el sitio de inserción . Hay una serie de factores que pueden contribuir y/o aumentar el riesgo de flebitis:

• Características del paciente .

• Preparación de la piel

• Traumatismo en la vena durante la inserción .

• Tipo de material del catéter utilizado .

• Infusión de determinados fármacos .

• Tiempo de permanencia del catéter .

• Estabilización del catéter a piel .

• La frecuencia de cambio del apósito…

Definiremos flebitis como la inflamación de la pared de la vena debida a una alteración del endotelio y caracterizada por la presencia de los siguientes signos y síntomas:

Dolor, eritema, sensibilidad, calor, hinchazón, induración, purulencia o cordón venoso palpable .3

55Flebitis Zero


1.1 TiposSegún su etiología podemos distinguir tres tipos de flebitis:

• Mecánica o traumática

• Química o por infusión

• Infecciosa o bacteriana

Para su correcta identificación es necesaria una minuciosa y sistemática valoración de los signos y síntomas presentes en la zona de inserción . Para dicha valoración ha quedado demostrada la utilidad del uso de Escalas Visuales para la Flebitis de Infusión (VIP) . El contenido debe estar validado, incluir indicadores fiables y ser clínicamente factible . Las escalas deben incluir acciones adaptadas para la puntuación de la escala .4

Existen pocos datos que definan con claridad los factores extrínsecos que provoquen un tipo u otro de flebitis . Según acuerdo de expertos se propone un algoritmo de causalidad para cada tipo de flebitis .

CLASIFICACIÓN DE CATÉTERES VASCULARES

PERIFÉRICOS

ARTERIALESVENOSOS:• Cortos

• Líea media

CENTRALES

DE INSERCIÓN PERIFÉRICA NO TUNELIZADOS TUNELIZADOS

TOTALMENTE IMPLANTADOS

56Flebitis Zero


FLEbITIS MECáNICA

Se asocia con la ubicación, técnica de inserción y calibre del catéter:

• Experiencia y habilidad del profesional de enfermería

• Catéter de gran calibre insertado en una vena de lumen pequeño

• Deficiente fijación y estabilización del catéter

• Zonas corporales de flexión…

Para el diagnóstico de flebitis mecánica hemos establecido la siguiente hipótesis donde han de estar presentes estas condiciones:

FLEbITIS qUíMICA

Aparece como respuesta irritativa e inflamatoria de la íntima de la vena a la administración de ciertos compuestos químicos (soluciones o medicamentos) . Las soluciones más ácidas y con mayor osmola-ridad son las lesivas . La velocidad de infusión, el material del catéter o el tiempo de cateterización son factores contribuyentes del riesgo de flebitis química .

Poco registrada pero uno de los tipos de flebitis más frecuente5 .

Según nuestra hipótesis, los signos que indicarían diagnóstico de flebitis química serían:

Grado 2 en la Escala Visual de Valoración de Flebitis +

Tiempo de permanencia del catéter superior a 24h y menor de 48h. +

No presentar fijación de catéter a piel (excepto el apósito)

Grado 2 en la Escala Visual de Valoración de Flebitis +

Tiempo de permanencia del catéter inferior a 48 horas +

Administración de antibióticos irritantes*

57Flebitis Zero


FLEbITIS INFECCIOSA

Inflamación de la íntima de la vena asociada a una infección generalmente bacteriana . Es el tipo de flebitis menos frecuente4 pero que puede llegar a ser grave y predisponer a complicaciones sistémicas (bacteriemia por catéter) .

Entre los factores predisponentes al riesgo nos podemos encontrar:

• Pobre higiene de manos .

• Técnica aséptica inapropiada .

• Monitorización infrecuente del sitio de inserción .

• Excesiva manipulación del equipo de terapia intravenosa .

• Duración de la terapia .

• Deficiente fijación y estabilización del catéter…

Según nuestra hipótesis, los signos que indicarían diagnóstico de flebitis infecciosa serían:

Grado 2 (o mayor) en la Escala Visual de Valoración de Flebitis +

Tiempo de permanencia del catéter superior a 48h. +

No antibióticos endovenosos en el momento de retirada del catéter.

58Flebitis Zero


1.2 Infección del punto de entrada6,7

Se considera que hay infección del punto de inserción cuando se observa la presencia de eritema, dolor, induración o secreción purulenta, limitados a un diámetro máximo de 2cm, a partir del punto de inser-ción del catéter . Los signos inflamatorios pueden ser muy sutiles o pueden pasar desapercibidos en enfermos en tratamiento inmunosupresor . El cultivo del punto de inserción es con frecuencia positivo en diferentes circunstancias y de difícil interpretación .en ausencia de signos de infección local . Debemos pues seguir las definiciones de las sociedades científicas:

• Clínicamente documentada: signos locales de infección en el punto de entrada del catéter; enro-jecimiento, induración, calor y salida de material purulento .

• Microbiológicamente documentada: signos locales de infección en el punto de entrada del ca-téter más un cultivo del punto de entrada del catéter, pero sin bacteriemia concomitante .

• Colonización del catéter: aislamiento significativo en punta de catéter (crecimiento de >15 UFC en cultivo semicuantitativo o cultivo cuantitativo) o en la conexión sin que existan signos clínicos de infección en el punto de entrada del acceso vascular ni signos clínicos de sepsis .

Según la SEIMC6 existen unas recomendaciones específicas para el diagnóstico microbiológico de las infecciones relacionadas con catéter venoso periféricos

1) Si se sospecha IRC, se debe cultivar la punta por el método semicuantitativo y extraer dos hemocultivos antes del tratamiento antibiótico .

2) Si existen signos de infección local se debe enviar un frotis del exudado para realizar tinción de Gram y cultivo .

59Flebitis Zero


1.3 Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC)6,8

Se pueden diferenciar 4 situaciones:

• bacteriemia (o fungemia) relacionada con el catéter (diagnóstico tras su retirada): ais-lamiento del mismo microorganismo (especie e idéntico antibiograma) en el hemoculti-vo extraído de una vena periférica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la pun-ta del catéter en un paciente con cuadro clínico de sepsis y sin otro foco aparente de infección . En caso de Estafilococos coagulasa negativos (ECN) se exigirá el aislamiento del microorganismo, al menos, en 2 frascos de hemocultivo periféricos .

• bacteriemia (o fungemia) relacionada con el catéter (diagnóstico sin retirada de la línea venosa): cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, en el que se aísla el mismo microorganis-mo en hemocultivos simultáneos cuantitativos en una proporción superior o igual a 5:1 en las muestras extraídas a través de catéter respecto a las obtenidas por venopunción .

• bacteriemia (o fungemia) probablemente relacionada con catéter, en ausencia de cultivo de catéter: cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con hemocultivo positivo, en el que desaparece la sintomatología a las 48 h de la retirada de la línea venosa .

• bacteriemia (o fungemia) relacionada con los líquidos de infusión: cuadro clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con aislamiento del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en el hemocultivo extraído percutáneamente .

FLEbITIS qUíMICA FLEbITIS MECáNICA FLEbITIS INFECCIOSA

Factores diagnósticos

Grado 2 en la Escala Visual de Valoración de Flebitis + Tiempo de permanencia del catéter < 48 horas + Administración de antibióticos irritantes*

Grado 2 en la Escala Visual de Valoración de Flebitis +Tiempo de permanencia del catéter > 24h y < de 48h . + No fijación

Grado 2 (o mayor) en la Escala Visual de Valoración de Flebitis + Tiempo de permanencia del catéter > 48h . + No antibióticos endovenosos en el momento de retirada

Factores de riesgo

Administración de electrolitos No uso de alargadera y/o administración de medicación endovenosa directa

60Flebitis Zero


bIbLIOGRAFíA

1. León C, Ariza J Guías para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares de corta permanencia en adultos: conferencia de consenso Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEIMC-SEMICYUC) Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(2):92-101

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7. L Lorente Métodos conservadores para el diagnóstico de bacteriemia asociada a catéter Med Intensiva. 2012;36(3):163-168

61Flebitis Zero


2 · Higiene de manos y uso de guantes

2.1 Introducción

TRANSMISIÓN CRUZADA DE MICROORGANISMOS A TRAVÉS DE LAS MANOS

Las manos de los profesionales sanitarios son el vehículo más común de transmisión de microorga-nismos durante la asistencia sanitaria . La higiene de las manos (HM) es la medida más simple, eco-nómica y eficaz en la prevención y control de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria . A pesar de su importancia, el nivel de cumplimiento de esta medida es bajo, raramente supera un promedio del 40% . En los últimos años se ha conseguido incrementar la HM entre los profesionales sanitarios con la introducción y promoción de preparados con base alcohólica (PBA), reduciéndose las infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS) . Se ha demostrado que la utilización de estos PBA, cuando las manos no están visiblemente sucias, puede prevenir la transmisión de microorganismos, siendo comparativamente más eficaces que los jabones no antisépticos o antisép-ticos, por reducir más eficazmente la contaminación y presentar una mayor acción residual .

1) Higiene de manos: Término general que se aplica a cualquier lavado de manos, lavado antiséptico de manos, antiséptico de manos, antisepsia de manos por frotación, o antisepsia quirúrgica de manos .

2) Lavado de manos: Lavado de manos simplemente con agua y jabón o con jabón antimi-crobiano .

3) Lavado de manos con jabón antiséptico: Lavado de manos con agua y jabón u otros detergentes que contengan un agente antiséptico .

4) Frotación antiséptica de manos: Aplicación de un antiséptico de manos por frotación so-bre toda la superficie de las manos para reducir el número de microorganismos presentes .

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2.2 IndicacionesLa mayoría de patógenos nosocomiales, pueden ser transportados y diseminados a otros enfermos a partir de las manos del personal asistencial . Los microorganismos están presentes en la piel del paciente y en los objetos que lo rodean .

Para entender el objetivo de la HM se ha de conocer la flora bacteriana normal de la piel . Normal-mente la piel esta colonizada por microorganismos entre ellos las bacterias (flora bacteriana), las cuales son medidas en unidades formadoras de colonias (UFC)/cm2 . Se distinguen 2 tipos de flora bacteriana en nuestras manos:

La flora bacteriana residente o permanente coloniza la piel en las capas más profundas de la epider-mis, siendo muy difícil de eliminar con las medidas de HM y se halla compuesta predominantemente de microorganismos poco patogénicos como Staphylococcus epidermidis y corynebacterias.

La flora bacteriana transitoria o contaminante se adquiere por contacto con objetos contaminados, tiene gran importancia en la cadena de transmisión de las infecciones nosocomiales, se caracteriza por la presencia de microorganismos multirresistentes, patogénicos, con alta virulencia y que se adhieren a la piel de manera transitoria: Staphylococcus aureus, Candida spp y bacilos Gram Nega-tivos como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp . Estas bacterias, de carácter nosocomial, pueden ser eliminadas de manera sencilla con una correcta higiene de manos .

El número de bacterias presentes en las zonas indemnes de la piel de algunos pacientes puede va-riar entre 100 y 106 UFC . El personal sanitario puede contaminar sus manos con 100 a 1 .000 UFC de Klebsiella spp. durante la realización de actividades limpias (toma de pulso, medición de presión arterial, toma de temperatura o mover al paciente) .

Es importante señalar que después del contacto con el enfermo y/o el contacto con un entorno con-taminado, las manos se colonizan con microorganismos . Los microorganismos pueden sobrevivir en las manos durante un periodo de tiempo variable (2-60 minutos), si no se aplican medidas de HM . Cuanto mayor sea la duración de la atención, mayor será el grado de contaminación de las manos .

La HM se debe de realizar siempre antes de efectuar los cuidados al paciente (higiene de orofaringe, aspiración de secreciones), manipular material o instrumentos que tengan contacto con vías respira-torias (circuitos de ventiladores, nebulizadores, humidificadores, . .) .

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Las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre la HM en la atención sanitaria designan cinco momentos en los que es preciso realizar la HM, con el fin de interrumpir eficazmente la transmisión de microorganismos durante la prestación de atención sanitaria (tabla 1) .

TAbLA 1. CINCO MOMENTOS DE LA HIGIENE DE MANOS. DIRECTRICES DE LA OMS

Antes del contacto con el paciente

• Antes de tocar al paciente (IB).

Ejemplos: cuando le da la mano; lo acomoda; realiza un examen clínico.

Antes de realizar una tarea aséptica

• Inmediatamente antes de realizar una técnica aséptica (IB).

• Antes de manejar un dispositivo para la atención del paciente, independientemente de si se usan guantes o no (IB).

• En el caso de que, durante la atención al paciente, se pase de una zona del cuerpo contaminada a otra limpia (IB).

Ejemplos: cuidado dental/oral, secreción de aspiraciones, extraer sangre, colocar un catéter, curar una herida, preparar medicación, administrar medicación o alimentos.

Después del riesgo de exposición a fluidos corporales

• Inmediatamente después de riesgo de exposición a fluidos corporales o excreciones, mucosas, piel que no esté indemne o apósitos de heridas (IA).

• En el caso de que, durante la atención al paciente, se pase de una zona del cuerpo contaminada a otra limpia (IB).

• Después de retirarse los guantes (IB).

Ejemplos: manipular sangre, vaciar la bolsa de orina, manipular heces o basura.

Después del contactocon el paciente

• Después de tocar al paciente. (IB).

• Después de retirarse los guantes (IB).

Ejemplos: le dio la mano, lo acomodó, entro para el pase de sala y tocó algún equipo del paciente, lo examinó, etc.

Después del contactocon el entorno del paciente

• Después del contacto con objetos inanimados (incluso el equipo médico) en el ambiente cercano (inmediato) del paciente, aun cuando no tocó al paciente (IB).

Ejemplos: corrigió el sistema de infusión, cambió un frasco de suero, apagó o conecto una alarma.

Fuente: Organización Mundial de la Salud

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La HM puede realizarse lavándolas con agua y jabón o limpiándolas por fricción con un desinfectante alcohólico .

La eficacia de la HM depende de la cantidad del producto, la calidad del producto, el tiempo emplea-do en la higiene y la técnica empleada . La higiene inadecuada tiene como resultado una deficiente descontaminación . Se ha demostrado que la higiene deficiente es la principal causa de transmisión cruzada, origen de brotes o epidemias20, 21 y de episodios de neumonía asociada a ventilación me-cánica (NAV) .

1. HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y jAbÓN

Lavarse las manos con agua y jabón cuando estén visiblemente sucias o contaminadas con material proteináceo, o visiblemente manchadas con sangre u otros líquidos corporales, o bien cuando haya sospechas fundadas o pruebas de exposición a organismos con capacidad de esporular (IB) . Sin importar que se utilicen guantes en los procedimientos que impliquen estos contactos .

La efectividad del lavado de manos está en la capacidad de arrastre del agua y la presencia de sus-tancias tensoactivas que facilitan la emulsión de las grasas, promoviendo la eliminación de la materia orgánica y la suciedad de las manos . Elimina por arrastre la flora transitoria pero no puede eliminar microorganismos resistentes de la piel .

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2. FRICCIÓN DE MANOS CON SOLUCIÓN ALCOHÓLICA

Utilizar preferentemente esta técnica si las manos no están visiblemente sucias o contaminadas con material proteináceo o no se hallen visiblemente manchadas con sangre u otros líquidos corporales (IA) . La antisepsia ofrece mayor efectividad en la eliminación de microorganismos porque los inactiva .

No utilizar una preparación alcohólica para la fricción de las manos cuando ya se haya utilizado jabón antiséptico (II) .

UTILIZACIÓN DE GUANTES

1) Como barrera protectora para prevenir la contaminación de las manos cuando se toca sangre, fluidos corporales (excepto el sudor), secreciones, membranas mucosas y piel no intacta (erosiones, eczemas, etc .) .

2) Para reducir la probabilidad de que los microorganismos presentes en las manos del perso-nal se transmitan a los pacientes durante los procedimientos invasivos (Aspirar secreciones, insertar catéteres vasculares centrales y periféricos, catéteres vesicales, etc .) .

3) Para reducir la probabilidad de que las manos del personal sanitario contaminadas con microorganismos de un paciente puedan transmitirlos a otros pacientes (infecciones cru-zadas . Ej .: pacientes colonizados con bacterias multirresistentes o cualquier otro tipo de aislamiento de contacto .

El uso de guantes no sustituye la higiene de manos. (Ib).• Utilizar guantes siempre que se prevea el contacto con sangre u otros materiales potencialmente

infecciosos, mucosas o piel no intacta (IC).

• Quitarse los guantes tras haber atendido a un paciente. No usar el mismo par para atender a más de un paciente (IB).

• Si se están utilizando guantes durante la atención a un paciente, cambiárselos o quitárselos al pasar de una zona del cuerpo contaminada a otra limpia del mismo paciente o al medio ambiente (II).

• Solo deberíamos usar guantes cuando esté indicado, su uso inadecuado aumenta el riesgo de transmisión de microorganismos

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NO UTILIZAREMOS GUANTES

• Para trasladar pacientes .

• Repartir y recoger comidas .

• Cambiar o recoger ropa de cama, salvo que esté manchada con fluidos corporales .

• Para tomar constantes y exploraciones sobre piel íntegra .

• Cambio de goteos, administración de medicación oral .

• Realización de ECG, exploraciones radiológicas .

• Manipulación de material limpio .

• Para tratamiento con fisioterapia a pacientes con piel íntegra .

• No reutilizar los guantes (IB) . Si se reutilizan, reprocesarlos con métodos que garanticen su integridad y su descontaminación microbiológica (II) .

Otros aspectos de la higiene de las manos• El uso de guantes no excluye la higiene de manos

• No llevar anillos, relojes y pulseras de las manos (II).

• No llevar uñas artificiales, ni largas, (IA).

• Mantener las uñas naturales cortas (puntas de menos de 0,5 cm de largo) (II).

• No añadir jabón a dispensadores medio vacíos. Si éstos se reutilizan, deben observarse las recomendaciones para su limpieza (IA).

• Asegurarse las manos estén secas antes de colocar los guantes

• Tras frotación con solución hidroalcohólica no lavarse con agua y jabón.

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bIbLIOGRAFíA1. Department of Health. The Epic Project: Developing National Evidence – based Guidelines of

Preventing Healthcare Associated Infections. J Hosp Infec. 2001; 47 (suppl):1-82

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3 · Protocolo de inserción y mantenimiento del catéter venoso periférico

3.1 IntroducciónLos estudios revisados apoyan la noción de que cuando un equipo o una enfermera responsable del cuidado del catéter proporciona cuidados estandarizados, contrastados y validados, el índice de infección se reduce perceptiblemente, en promedio desde un 25%- 33% a cerca de 4% .

Basándonos en estos razonamientos y los criterios mencionados con anterioridad, el objetivo ha sido elaborar un plan de manejo y cuidados del catéter para prevenir complicaciones y basado en la evidencia científica disponible .

Actualmente las mejores evidencias en cuanto a la inserción y cuidados de los catéteres venosos periféricos vienen dadas por las directrices marcadas por el Centro de Control y Prevención de En-fermedades (CDC) y por la Infusion Nursing Society (INS) .

Definiciones de recomendaciones del Center for Disease Control and Prevention (CDC)

CATEGORIA IA: Fuertemente recomendado para su implementación y fuertemente soportado por estudios bien diseñados experimentales, clínicos o epidemiológicos.

CATEGORIA Ib: Fuertemente recomendado para su implementación y fuertemente soportado por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos y con una fuerte teoría racional.

CATEGORIA IC: Requerido por regulaciones estatales o federales, normas o estándares.

CATEGORIA II: Sugerido para su implementación y soportado por estudios clínicos o epidemiológicos sugerentes y una teoría racional.

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ELECCIÓN DEL CATÉTER EN FUNCIÓN DEL TRATAMIENTO INTRAVENOSO

DURACIÓN

CATÉTER VENOSO LíNEA MEDIA

CATÉTER PERIFÉRICO CORTO

>6 DíAS 5 5-9 >9>500 mOsm/l <500 mOsm/l<6 DíAS

OSMOLARIDAD PH

Se tendrán muy presentes las características del paciente: posibles comorbilidades (mastecto-mía, fístula arteriovenosa,…), alteraciones de la piel (quemaduras, traumas, infección…) Se tendrá en cuenta el confort del paciente, su condición de diestro o zurdo, se evitarán venas trombosadas o varicosas y además se evitará repetir intentos de punción .

Para una elección adecuada de catéter también se tendrá en cuenta el tratamiento instaurado: Los catéteres línea media están indicados para tratamientos de una duración superior a 6 días y no mayor a 4 semanas; para la administración de fluidos, sangre y hemoderivados, fármacos de baja osmolaridad (< 500-600 mOsml) y con un pH entre 5 y 97

Es muy importante tener en cuenta la experiencia de los profesionales que implantan los catéteres .

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3.2 DefiniciónEl cateterismo venoso periférico se define como la inserción de una cánula corta de plástico sobre la aguja, en el interior de una vena, para la administración endovenosa de fluidos y/o medicamentos o con fines diagnósticos .

ObjETIVOS:

• Canalizar un acceso venoso con fines diagnósticos y/o terapéuticos .

• Mantener el buen funcionamiento del catéter para prevenir complicaciones .

• Retirar el catéter correctamente .

Todo el personal sanitario de cada unidad de hospitalización que participan en el proyecto Fzero será responsable del cumplimiento de las siguientes recomendaciones de carácter general .

3.3 Inserción

ELECCIÓN ADECUADA DE CATÉTERES Y ZONA DE INSERCIÓN

a) Seleccionar los catéteres en función del objetivo buscado y del tiempo de uso previsto; de las complicaciones infecciosas o no infecciosas conocidas (p . ej . flebitis e infiltración), y de la experiencia de quien inserta y cuida el catéteres (IB)

b) El catéter seleccionado debe ser el de calibre más pequeño y con la longitud más corta nece-sario para garantizar el tratamiento prescrito .6

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c) En adultos usar preferentemente una zona de la extremidad superior en lugar de una extre-midad superior (II) . Si se coloca en una extremidad inferior reubicarlo lo antes posible en una superior .

d) Intentar evitar las zonas de flexión de la articulación (por ejemplo, la mano, la muñeca, la fosa antecubital) tienen un mayor riesgo de infiltración / lesión por extravasación .

Venas a USAR • Miembros superiores .

• Partes distales, por encima de canalizaciones anteriores y a ser posible en la zona del dorso .

• Antebrazo, mejor que la mano .

• Mayor diámetro posible, palpables y con buen llenado capilar .

• Dentro de lo posible elegir el brazo no dominante .

Venas a EVITAR • Miembros inferiores .

• Venas pequeñas y superficiales .

• Evitar zonas de flexión de la articulación .

• Venas utilizadas previamente .

• Piel deteriorada .

• Miembro con afectación clínica o zona infectada .

HIGIENE DE MANOS4,5 (IA)

a) Antes de proceder a la inserción de un catéter venoso periférico se realizará un lavado de manos con solución alcohólica o con jabón antiséptico (gluconato de clorhexidina) . (IA)

b) Se utilizarán guantes como medida estándar de protección del personal . El uso de guantes no excluye el lavado de manos . (IA)

c) Efectuar higiene de las manos: (IA)

• Antes y después de la inserción del catéter .

• Antes y después de la movilización, manipulación del catéter y cambio de apósitos .

• Antes y después del uso de guantes .

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USO DE CLORHExIDINA EN LA PREPARACIÓN DE LA PIEL4,5. (IA)

a) Preparar la piel limpia con una preparación de >0,5% de clorhexidina con alcohol antes de la inserción de un catéter intravascular y en los cambios de apósito . Si existe hipersensibilidad a la clorhexidina, pueden usarse como alternativas tintura de yodo, - un yodóforo o alcohol al 70% .

b) Antes de insertar el catéter, dejar secar el antiséptico de acuerdo con la recomendación del fabricante .

INSERCIÓN DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO CORTO (CVP)

Material

• Batea

• Catéteres de varios calibres

• Compresor

• Guantes no estériles

• Solución antiséptica

• Gasas estériles

• Apósito transparente estéril

• Equipo de infusión

• Sistemas de acceso sin aguja

• Sueroterapia y/o fármacos prescritos

• Contenedor para material punzante

• Jeringa precargada de suero fisiológico 0,9%

Personal

Enfermer@

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PROCEDIMIENTO

• Verificar: › Solución a infundir

› Identificación del paciente

› Medicación y dosis

› Horario de inicio y finalización

• Preparar el material necesario: purgar el equipo con la solución a infundir .

• Informar al paciente de la técnica a realizar . Preservar su intimidad . Aconsejar sobre las posturas más convenientes que puede adoptar, dependiendo del lugar de inserción .

• Realizar la higiene de manos con la solución hidro-alcohólica .

• Seleccionar la vena más adecuada.

• Colocar el compresor 10 – 15 cm por encima de la zona elegida, para interrumpir la circulación venosa pero que permita palpar el pulso radial . Realizar movimientos activos de la mano y/o ma-saje de la zona a puncionar para favorecer el llenado venoso .

• Utilizar los dedos índice y medio de la mano no dominante para palpar la vena.

• Aplicar la solución antiséptica en la zona, de forma circular, de dentro a fuera y dejar secar en su totalidad .

• Colocarse los guantes (el uso de guantes limpio en vez de estériles es aceptable en el caso de la inserción de CVP, siempre y cuando no se toque el sitio de acceso después de la aplicación del antiséptico cutáneo) .

• Coger el catéter con la mano dominante .

• Traccionar la piel con la mano no dominante para facilitar la inserción, y acercarse a la vena despacio y con grado de ángulo bajo (15-30º) sujetando el catéter con el bisel hacia arriba .

• Al visualizar el reflujo sanguíneo bajar el ángulo, hasta ponerlo casi paralelo a la piel, e inser-tar todo el conjunto (catéter + aguja) unos 2mm, antes de avanzar el catéter .

• Avanzar el catéter en la vena mientras mantiene la tracción de la piel .

• Canalizar el catéter, y antes de retirar el fiador en su totalidad, soltar el compresor .

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• Retirar la aguja y desecharla inmediatamente en un contenedor para objetos punzantes .

• Conectar el equipo de perfusión (previamente purgado), estableciendo el flujo de goteo desea-do .

• Limpiar la zona de punción con una gasa impregnada en antiséptico si fuese necesario .

• Fijar convenientemente el catéter a piel7 con un apósito transparente semipermeable que garantice la posibilidad de evaluar diariamente el punto de inserción del catéter para detectar precozmente signos clínicos de infección 18,19 . Si el paciente suda o si el sitio presenta hemorragia o rezuma, usar un apósito de gasa hasta que se resuelva .

• Dejar al paciente en una posición cómoda .

• Desechar el material utilizado y proceder a su limpieza y eliminación .

• Retirarse los guantes.

• Realizar higiene de manos.

• Registrar el procedimiento, en la hoja de recogida de datos.

INSERCIÓN DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO: LíNEA MEDIA

El procedimiento de inserción de la línea media puede ser realizado por enfermeras entrenadas, me-diante técnica Seldinger con micropunción por palpación o técnica Seldinger guiada por ultrasonidos . Cuando se utiliza la técnica por palpación en los catéteres de línea media son normalmente inser-tadass en fosa antecubital y esto puede asociarse a un alto riesgo de flebitis mecánica y trombosis venosa .

Definición:

Catéter venoso periférico con una longitud de unos 20 cm . y que se canaliza en venas, preferente-mente del brazo como basílica, cefálica o braquial . Su extremo distal se localiza debajo del nivel de la axila y distal al hombro . La definición básica de un línea media implica longitud máxima del catéter, su posición terminal, el lugar específico de inserción y tiempo de permanencia de dicho catéter

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Material

• Mesa auxiliar o bandeja para reunir el material .

• Catéteres línea media de varios calibres

• Jabón de clorhexidina al 4%

• Compresor

• Mascarilla quirúrgica

• Guantes estériles

• Bata estéril

• Solución antiséptica, clorhexidina >0 .5% con alcohol

• Gasas estériles

• Dos paños estériles, uno fenestrado

• Apósito transparente estéril

• Equipo de infusión

• Sistemas de acceso sin aguja

• Sueroterapia y/o fármacos prescritos

• Contenedor para material punzante

• Jeringa precargada de suero fisiológico 0,9% .

Personal

Enferme@ y si precisa, una auxiliar de enfermería

Procedimiento

• Verificar:

› Solución a infundir

› Identificación del paciente

› Medicación y dosis

› Horario de inicio y finalización

• Preparar el material necesario para asegurar una asepsia rigurosa

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• Informar al paciente de la técnica a realizar . Preservar su intimidad . Aconsejar sobre las posturas más convenientes que puede adoptar, dependiendo del lugar de inserción .

• Solicitar el consentimiento informado

• Realizar la higiene de manos con la solución hidro-alcohólica .

• Seleccionar el sitio de inserción localizando los principales vasos de la parte superior del brazo . Estos incluyen las venas basílica y cefálica y (a la vena braquial sólo se puede acceder con guía ecográfica) .

• Higiene de la zona punción con agua y gluconato de clorhexidina 4% aclarado y posterior secado .

• Colocar el compresor a 10 - 15 cm . por encima del punto de punción .

• Colocar mascarilla, realizar higiene de manos y vestir bata estéril y calzar guantes estériles.

• Aplicar la solución antiséptica en la zona, de forma circular, de dentro a fuera y dejar secar en su totalidad .

• Colocar paño fenestrado estéril protegiendo la zona de canalización y ampliar el campo con otro paño para asegurar el manejo del kit de inserción (guía, catéter, jeringas…) con las necesa-rias medidas de asepsia .

• Limpiar la zona de punción con una gasa impregnada en antiséptico si fuese necesario .

• Formación guiada específica para la inserción de este tipo de catéter.

• Fijar convenientemente el catéter a piel7 con un apósito transparente semipermeable que garantice la posibilidad de evaluar diariamente el punto de inserción .

• Una vez insertado el catéter se ha de comprobar y asegurar su permeabilidad lavando con Suero salino fisiológico (vial unidosis) con técnica push-stop-push.

• Dejar al paciente en una posición cómoda .

• Desechar el material utilizado y proceder a su limpieza y eliminación .

• Retirarse los guantes .

• Realizar higiene de manos.

• Registrar el procedimiento, en la hoja de recogida de datos.

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3.4 Mantenimiento aséptico de catéteres4,5

PUNTO DE INSERCIÓN Y APÓSITOS

a) Utilizar un apósito estéril para cubrir el sitio del catéter (IA), preferentemente transparente y semipermeable que permite la inspección visual diaria del punto de inserción .

b) Evaluación diaria del sitio de punción (mediante visualización directa a través del apósito tras-parente) (Ib), o mediante palpación a través del apósito con el fin de averiguar la sensibilidad, o mediante inspección, si se utiliza un apósito de gasa .

c) Los apósitos de gasa y opacos no se deben quitar si el paciente no presenta signos clínicos de infección . Si el paciente presenta sensibilidad local u otros signos de posible bacteriemia, se deberá quitar el apósito opaco para efectuar una inspección visual de la zona (II) .11,12

d) Cambiar los apósitos transparentes utilizados en los sitios de inserción de CVP de corta du-ración una vez por semana excepto en aquellos pacientes pediátricos en los que el riesgo de mover el catéter sea mayor que las ventajas derivadas del cambio de apósito (Ib), además de cuando estén visiblemente sucios, húmedos o despegados . (II)

e) Si el paciente suda o si el sitio presenta hemorragia o rezuma, usar un apósito de gasa hasta que se resuelva (II)

f) Registro diario de la situación de la zona de inserción según escala visual de valoración de flebitis -> Escala Maddox.

g) Realizar un lavado higiénico de manos y usar guantes limpios o estériles cuando se cambie el apósito de catéteres intravasculares (IC)

h) Estabilizar de forma adecuada el catéter para impedir el movimiento dentro de la vena factor que aumenta la flebitis mecánica14

80Flebitis Zero


EqUIPOS, LLAVES DE TRES VíAS Y SISTEMAS DE ACCESO SIN AGUjA

a) Reducir al mínimo imprescindible el número de manipulación de conexiones .

b) Lavarse las manos antes de cualquier manipulación y utilizar guantes .

c) No utilizar agujas en el conjunto del sistema de terapia intravenosa, botellas de suero etc .

d) Usar un sistema sin agujas para acceder a los catéteres intravasculares . (IC) .

e) Cuando se utilicen sistemas de acceso sin aguja, sería preferible elegir las válvulas tipo Split Septum frente a las válvulas mecánicas, debido al mayor riesgo de infección de éstas últi-mas .(II) .

f) Sustituir los sistemas de administración, alargaderas y sistemas de acceso sin aguja, con una frecuencia superior a 96 horas, pero al menos cada 7 días, y siempre que se encuentren las conexiones visiblemente sucias o deterioradas . (IA)

g) Se limpiarán los sistemas de acceso sin aguja con alcohol isopropílico al 70% antes de ac-ceder a ellos, y hacerlo sólo con dispositivos estériles (IA)

CAMbIO DE LOS EqUIPOS DE INFUSIÓN DE HEMODERIVADOS E INFUSIONES LIPíDICAS

a) Sistemas de infusión de sangre, hemoderivados: al finalizar la transfusión .

b) Sistemas de infusión de propofol e infusiones lipídicas: cada 12 horas .

PERMEAbILIDAD DE LOS CATÉTERES: 22,23,24

a) Lavar el catéter con suero salino 0,9% siempre antes de usar para comprobar su correc-to funcionamiento .

b) Lavar el catéter con suero salino 0,9% siempre . después de cada uso .

c) Si no se va a usar por un espacio prolongado de tiempo, lavar con suero salino 0,9% cada 24 horas .

d) Usar preferiblemente jeringas precargadas de suero salino .

81Flebitis Zero


Es esencial mantener la permeabilidad del catéter, su oclusión constituye una causa frecuente de complicaciones no infecciosas; puede definirse como la incapacidad para infundir o aspirar sangre a través del catéter y cuyo origen puede encontrarse en el cúmulo de fibrina o un trombo en el lumen del catéter o la vena, medicación precipitada en el lumen u otros factores externos . Por otro lado es indispensable la correcta colocación del dispositivo intravascular para asegurar la terapia intravenosa que el paciente necesita así como prevenir infiltraciones y extravasaciones20 .

Los estándares de la INS indican que los dispositivos de acceso vascular deberían “ser lavados a intervalos establecidos para promover y mantener la permeabilidad y prevenir que entren en contacto medicaciones y soluciones incompatibles”21 . Es necesario reducir el alto grado de variabilidad exis-tente en le práctica de mantener la permeabilidad de los catéteres venosos periféricos22 .

Es recomendable usar jeringas de mayor tamaño (10 ml por ejemplo) cuando se vayan a administrar bolos endovenosos o a lavar el acceso intravascular . Es recomendable no emplear fuerza ni la rapidez en la administración .

¿Cuándo deben lavarse los catéteres?

¿Cuándo? ¿Por qué?

Tras la colocación del catéter › Para confirmar permeabilidad y correcta colocación .

Antes de infundir fluidos › Para confirmar permeabilidad y correcta colocación en vena .

Después de administrar medicación

› Para asegurar que se administra la totalidad y limpiar el catéter . › Para evitar incompatibilidad entre medicamentos . › Para minimizar riesgo de flebitis química .

Antes/después de extracción o transfusión › Para prevenir la formación de trombos .

82Flebitis Zero


4 · Cuidados del acceso vascular

4.1 Tipos de antisépticosPodemos definir antiséptico como aquel agente químico que se aplica sobre los tejidos vivos con la finalidad de eliminar los microorganismos potencialmente patógenos o inactivar los virus 25, 26

Para seleccionar un antiséptico se deben tener en cuenta una serie de requisitos:

• El espectro antimicrobiano del agente .

• Seguridad y eficacia en la reducción del recuento de microorganismos . ¿qué estudios se realiza-ron para testear la reducción?

• Tiempo de contacto que precisa para eliminar los microorganismos del tejido vivo .

• Concentración de uso . ¿a qué concentración demostró ser efectivo el agente químico?

• Aceptación del usuario y coste del producto .

En el mercado existen diferentes tipos de antisépticos con propiedades y mecanismos de acción muy diferenciados, por lo que no todos tienen la misma efectividad . Los antisépticos pueden ejercer sobre los microorganismos dos tipos de efectos diferentes:

• bacteriostático: impide el crecimiento de los microorganismos mientras dura su acción

• bactericida: cuando eliminan los microorganismos e impiden su crecimiento . Su acción es irre-versible .

83Flebitis Zero


En la siguiente tabla se pueden observar las características de los principales antisépticos, su meca-nismo de acción y el espectro antimicrobiano .

Principales características de los antisépticos hospitalarios de uso más frecuente:

Preparación de la piel para el acceso vascular

La antisepsia no será efectiva si no se ha limpiado previamente la piel . Para limpiar la piel intacta será suficiente lavarla con agua y jabón neutro pH 5,5 . Si la zona es muy pequeña, bastará limpiarla con algodón impregnado en solución salina 0,9% (suero fisiológico) . Una vez seca, se procederá a su antisepsia .

AgenTe pResenTACIonesMeCAnIsMo De ACCIón

InACTIVACIónoTRAs CARACTeRísTICAs

ToxICIDAD

AlCohol

Etanol 60-90%, isopropanol 70% o n-propanol 60% . Existen mezclas de alcoholes

Desnaturaliza las proteínas Moderada

Se potencia su actividad con la combinación de otros antisépticos . Volátil e inflamable

Sequedad e irritación que se reducen por la presencia de emolientes

BIguAnIDAs

Clorhexidina digluconato: › Acuosa: 0,05-2% › Alcohólica: 0,5-1% › Jabonosa: 4% › Gel: 1%

Rompe la membrana celular

Elevada

Incompatible con tensioactivos aniónicos . Se afecta la estabilidad en presencia de luz y elevadas temperaturas

Ototosicidad y queratitis . Dermatitis (uso frecuente si >4%) . Irritante (dosis dependiente)

IoDóFoRos

Povidona yodada (PVP): › Acuosa: 5-10% › Alcohólica: 1-5% › Jabonosa: 7,5-10% › Pomada: 10%

Oxidación de proteínas Elevada

La concentración de yodo molecular (p .e . PVP al 10% contiene 1% de yodo libre) es la responsable de la actividad . Activo en un amplio rango de pH, se afecta por la Tª

Dermatitis por contacto . Absorción cutánea con posible toxicidad (hipotiroidismo transitorio en neonatos) . Evitar aplicación en heridas abiertas

CoMpuesTos De AMonIo CuATeRnARIos

Etilsulfato de mecetronioCloruro de benzalconioN-duopropenidaCetrimida

Rompe la membrana celular

Elevada

A bajas concentraciones son bacteriostáticos y fungistáticos . Excelentes propiedades agentes limpiadores . Incompatible con tensioactivos aniónicos

Buena tolerancia . A concentraciones de uso, menos irritante que otros antisépticos

Fenoles

Triclosán: › Alcohólico: 0,5% › Jabonoso: 0,2-2%

Hexaclorofeno: › Jabonoso: 3%

PCMX (paraclorometaxilenol): › Jabonoso: 0,3-3,75%

Desestabiliza la pared celular Baja

Frecuente efecto bacteriostático . Se afecta por cambios de pH, surfactantes y emolientes

Buena tolerancia . Irritante a concentraciones superiores a 2% . Hexaclorofeno: no usar en higiene de niños . Neurotoxicidad . PCMX: propiedades en re-evaluación

84Flebitis Zero


Tipos de apósitos

A la hora de seleccionar un apósito se deben tener en cuenta sus tres funciones fundamentales: la protección del punto de inserción y la sujeción del catéter .

Protección del punto de inserción

El apósito debe ofrecer una barrera protectora impermeable tanto a líquidos como a microorganis-mos, al mismo tiempo que permita una transpiración adecuada de la piel . Es importante que el apósi-to pueda adherirse totalmente a la piel protegiendo incluso el área que queda bajo el cono del catéter, por lo que los apósitos específicos para esta función suelen presentar una muesca o hendidura de tal forma que el apósito quede ajustado y sellado por debajo del catéter . Una correcta protección incide en la prevención de flebitis infecciosa .

Sujeción y estabilización del catéter

El apósito debe impedir el desplazamiento del catéter del lugar de inserción . Si el desplazamiento es grande puede provocar la pérdida de la vía, interrumpiendo el tratamiento y con el consiguiente riesgo de extravasación/infiltración, pero, aún sin llegar a este extremo, una pobre fijación, permite el movimiento continuo del catéter dentro de la vena de forma aparentemente imperceptible pero que favorece la aparición de flebitis mecánica.

Es frecuente la utilización de tiras adhesivas a modo de “corbata” para conseguir una mayor sujeción . Los apósitos reforzados específicos para la sujeción de catéteres están diseñados para ofrecer una fijación adecuada sin tener que utilizar este tipo de tiras adhesivas bajo el apósito (con su consiguien-te manipulación y riesgo de infección) . En este caso las tiras que incorporan se pueden utilizar para aumentar la fijación del catéter por encima del apósito .

Visualización del punto de inserción

Ha de permitir que permita la inspección constante del punto de inserción con las mínimas manipula-ciones, por eso se recomiendan apósitos tranparentes de forma general, aunque en el caso de que el punto de inserción presente sangrado o supuración es recomendable utilizar un apósito absorbente o de gasa hasta que se haya solucionado .

85Flebitis Zero


A continuación se muestran los distintos tipos de apósitos utilizados para la protección y sujeción de catéteres intravasculares:

Apósitos transparentes reforzados

InDICACIones AnTIsépTICos pReCAuCIones/oBseRVACIones

hIgIene De MAnos

Lavado rutinario Jabón líquido neutroDispensación por dosificación y uso de toallas de papel desechables para el secadoLavado antiséptico Jabón antiséptico: Clorhexidina 4% o PVP

7,5%

Lavado quirúrgico Jabón antiséptico: Clorhexidina 4% o PVP 7,5%

Preferiblemente, usar cepillos de un solo uso con esponja impregnados en antiséptico

Soluciones alcohólicas por fricción

Etanol y/o isopropanol 60-70%Combinados con otros antisépticos se aumenta su poner remanente: clorhexidina, etilsulfato de mecetronio, N-duopropenida, triclosán, etc .

En ausencia de suciedad y materia orgánica visible, constituyen una alternativa al lavado de manos rutinario o antiséptico en situaciones especiales

AnTIsepsIA De pIel

Inyecciones / punciones Clorhexidina alcohólica 0,5% o alcohol 70% o PVP acuosa 10%

Valorar la posible irritabilidad de PVP alcohólicas 1%-5% . Evitar el uso de tinturas de iodo en puntciones epidurales en embarazadas y en cirugías de tiroides

Desinfección previa inserción de CIV

Clorhexidina alcohólica 0,5%, clorhexidina acuosa 2% o PVP acuosa 10% En neonatología evitar el uso de tinturas de iodo

Cordón Umbilical Alcohol 70%, clorhexidina acuosa 0,5-2%

Desinfección campo quirúrgico PVP acuosa 10% Campo quirúrgico de partos o cesáreas usar

clorhexidina acuosa 0,5-2%

Heridas Abiertas: clorhexidina acuosa 0,5%Cerradas (postquirúrgica): PVP 10%

Limpiar previamente la zona con jabón neutro (pH 5,5) o solución salina 0,9%

Apósitos de gasa o absorbentes Apósitos transparentes

86Flebitis Zero


Tipos de sistemas cerrados sin aguja

Los sistemas cerrados sin agujas pueden clasificarse en función de su mecanismo interno o bien por cómo funcionan .

Si se clasifican en función de su mecanismo interno pueden ser:

Simples: son aquellos dispositivos que no tienen mecanismos internos se denominan Split Septum, son aquellos dispositivos que permiten un paso recto de fluidos a través de su interior, sin restricción alguna .

Complejas: Aquellos que contienen en su interior algún tipo de mecanismo, y reciben el nombre de Válvulas Mecánicas. Una válvula se define como un dispositivo mecánico que controla el flujo dentro del sistema .

También se pueden clasificar según su funcionamiento, teniendo en cuenta cómo es el desplaza-miento del fluido en su interior, de esta manera pueden ser de:

• Desplazamiento positivo: Algunas válvulas mecánicas están diseñadas para producir un des-plazamiento de fluido positivo tras la desconexión del equipo de administración o jeringa del dispositivo . Estas válvulas tienen un depósito para contener una pequeña cantidad de líquido . Tras la desconexión, este fluido es empujado hacia fuera a la luz del catéter para superar el reflujo de sangre que se ha producido .

• Desplazamiento negativo: la sangre se desplaza hacia dentro del catéter cuando se acaba la infusión, o al desconectar el sistema o la jeringa del conector .

• Desplazamiento neutro: algunas válvulas mecánicas están etiquetados como dispositivos neu-tros, lo que indica que el dispositivo impide el reflujo de sangre después de la conexión y la des-conexión .

Puede haber una muy pequeña cantidad de reflujo de la sangre (por ejemplo, hasta 0,02 ml) .

Las carcasas externas de los conectores puedes ser transparentes u opacas.

Tener en cuenta las características de la carcasa externa del conector es fundamental para la prác-tica clínica y cumplir con el estándar nacional de la práctica clínica de la INS en su Norma 27 pá-gina 32: Conectores sin aguja: “Enfermería debe cambiar el conector sin aguja bajo las siguientes circunstancias: si el conector se retira por cualquier razón; si se observa sangre o restos en el interior del conector; antes de la extracción de muestras para hemocultivo; cuando se contamine; según recomendaciones prácticas, política institucional, o procedimientos; o por recomendación del fabricante… No se ha determinado el espacio de tiempo idóneo para el cambio de los conectores sin aguja .De esta manera si el personal clínico no es capaz de ver si el interior del conector está completamente lavado y limpio, éste debe ser cambiado .

87Flebitis Zero


Según las recomendaciones para la práctica clínica de la CDC del 2011 en el apartado conectores sin agujas:

1) Las llaves de 3 pasos utilizadas para la inyección de medicamentos, la administración de infusiones intravenosas y la recogida de muestras de sangre representan una puerta po-tencial de entrada de microorganismos en los catéteres de acceso vascular y en los fluidos intravenosos .

2) Cuando se utilicen sistemas de acceso sin aguja, sería preferible elegir las válvulas tipo Split Septum frente a las válvulas mecánicas, debido al mayor riesgo de infección de éstas últimas .

RECOMENDACIÓN DE CATEGORíA II • RECOMENDACIONES DE LA CDC 2011 • Canal de paso recto: que permita un flujo laminar y sin restricciones.

• sin mecanismos internos

• Carcasa externa transparente: que permita la visualización interna del paso de fluidos y el control de lavado.

• Membrana de acceso lisa: que permita una desinfección fácil y eficaz, que no tenga recovecos.

Split Septum Válvula Mecánica

88Flebitis Zero


Tipos de lavados

El lavado de un catéter se utiliza para:

• Comprobar la permeabilidad del mismo y su colocación correcta en la vena .

• Asegurar que se administra la totalidad de la medicación y para limpiar el catéter .

• Para evitar incompatibilidad entre medios .

• Para minimizar el riesgo de flebitis química

• Para prevenir la formación de trombos y minimizar el riesgo de septicemia .

RECOMENDACIONES DE LA INS 2011 SObRE EL LAVADO Y EL MANTENIMIENTO DE VíAS1

• el catéter debe lavarse con ssF estéril previa y posteriormente a la administración de medicación, y sellarse al terminar el procedimiento

• la mínima cantidad de ssF para el lavado de CVp’s será el doble del volumen de cebado del catéter (+/- 2ml)

• para evitar daños en el catéter durante el lavado deberán usarse jeringas de 10mls (aun cuando se adminis-tren menos de dichos 10mls)

• el sellado en CVp’s cortos se realizará con ssF estéril, para evitar trombocitopenia inducida por heparina

• el lavado con ssF deberá realizarse con jeringas precargadas y de un solo uso, y cuando se utilicen botellas multi-dosis, cada una puede usarse para un solo paciente y uso

• el lavado y sellado deben realizarse asegurando una técnica de presión positiva, para evitar el posible efecto de succión, o reflujo negativo, en el momento de desconectar la jeringa.

Jeringas Precargadas Viales Monodosis Viales Multidosis

89Flebitis Zero


Tipos de catéteres

Catéter Venoso Periférico Corto

Se trata de un catéter sobre aguja, de corta longitud (menor de 7 cm) que se inserta por venopunción percutánea en las venas de la mano o del antebrazo .

a) Catéter venoso periférico corto Recto:

c) Catéter integrado:

Catéter Venoso Periférico de línea Media: Midline

Se trata de un catéter sobre aguja, de longitud de 7 a 20 cm que se inserta en la fosa antecubital situándose la punta del catéter en el paquete vascular que se encuentra debajo de la axila .

90Flebitis Zero


Instrumentos

> hoja de recogida de datos > escala de valoración de flebitis > hoja resumen higienede manos > Tarjeta resumen herramientas

posters

> poster “flebitis zero” > poster “resumen de medidas” > poster seguridad del paciente

Recursos multimedia

> galería de imágenes > Colección de vídeos

5 · Herramientas

91Flebitis Zero


HOjA DE RECOGIDA DE DATOS - INSERCIÓN

Anverso

92Flebitis Zero


HOjA DE RECOGIDA DE DATOS - MANTENIMIENTO / RETIRADA

Reverso

93Flebitis Zero


ESCALA VISUAL DE VALORACIÓN DE FLEbITIS

Sin dolor, eritema, hinchazón ni cordón palpable

Dolor sin eritema, hinchazón ni cordón palpable en la zona de punción

Dolor con eritema y/o hinchazón sin cordón palpable en la zona de punción

Dolor, eritema, hinchazón, endurecimiento o cordón venoso palpable <6 cm por encima del sitio de inserción

Dolor, eritema, hinchazón, endurecimiento cordón venoso

palpable >6 cm por encima del sitio de inserción y/o purulencia

Trombosis venosa franca con todos los signos anteriores y dificultad

o detención de la perfusión

NO signos de flebitis .ObSERVE punto de inserción

Posible signo de flebitis .ObSERVE punto de inserción

Inicio de flebitis .RETIRE el catéter

Etapa media de flebitis .RETIRE el catéter

y valore tratamiento

Avanzado estado de flebitis .RETIRE el catéter


Tromboflebitis .RETIRE el catéter e inicie

tratamiento

1

2

3

4

5

6

94Flebitis Zero


HOjA RESUMEN – HIGIENE DE MANOS

Antes del contacto con el paciente › Antes de tocar al paciente (IB)Ejemplos: cuando le da la mano, lo acomoda, realiza un examen clínico

Antes de realizar una tarea aséptica

› Inmediatamente antes de realizar una técnica aséptica (IB) › Antes de manejar un dispositivo para la atención del paciente, independientemente de si se usan guantes o no (IB)

› En el caso de que, durante la atención al paciente, se pase de una zona del cuerpo contaminada a otra limpia (IB)

Ejemplos: cuidado dental/oral, secreción de aspiraciones, extraer sangre, colocar un catéter, curar una herida, preparar medicación, administrar medicación o alimentos

Después del riesgo de exposición a fluidos corporales

› Inmediatamente después de riesgo de exposición a fluidos corporales o excreciones, mucosas, piel que no esté indemne o apósitos de heridas (IA)

› En el caso de que, durante la atención al paciente, se pase de una zona del cuerpo contaminada a otra limpia (IB)

› Después de retirarse los guantes (IB)Ejemplos: manipular sangre, vaciar la bolsa de orina, manipular heces o basura

Después del contacto con el paciente

› Después de tocar al paciente (IB) › Después de retirarse los guantes (IB)

Ejemplos: le dio la mano, lo acomodó, entró para el pase de sala y tocó algún equipo del paciente, lo examinó. etc.

Después del contacto con el entorno del paciente

› Después del contacto con objetos inanimados (incluso el equipo médico) en el ambiente cercano (inmediato) del paciente, aún cuando no tocó al paciente (IB)

Ejemplos: corrigió el sistema de infusión, cambió un frasco de suero, apagó o conectó una alarma

95Flebitis Zero


TARjETA DE HERRAMIENTAS

Sin dolor, eritema, hinchazón ni cordón palpable

Dolor sin eritema, hinchazón ni cordón palpable en la zona de punción

Dolor con eritema y/o hinchazón sin cordón palpable en la zona de punción

Dolor, eritema, hinchazón, endurecimiento o cordón venoso palpable <6 cm por encima del sitio de inserción

Dolor, eritema, hinchazón, endurecimiento cordón venoso palpable >6 cm por encima del sitio de inserción

y/o purulencia

Trombosis venosa franca con todos los signos anteriores y dificultad

o detención de la perfusión

NO signos de flebitis .ObSERVE punto de inserción

Posible signo de flebitis .ObSERVE punto de inserción

Inicio de flebitis .RETIRE el catéter

Etapa media de flebitis .RETIRE el catéter


Avanzado estado de flebitis .RETIRE el catéter


Tromboflebitis .RETIRE el catéter e inicie

tratamiento

1

2

3

4

5

6

SIN

DOLO

RDO

LOR

SEVE

RODO

LOR

MOD

ERAD

O

———— esCAlA VIsuAl De VAloRACIón De FleBITIs ————

———————— FleBITIs ZeRo ————————

Medición del clima de seguridad

elección adecuada del tipo de catéter 1B

Formación en seguridad del paciente

higiene de manos 1A

Mantenimiento aséptico de catéteres 1B

Monitorización de practicas seguras

preparación de la piel con Clorhexidina 1A

Retirada de catéteres innecesarios 1B

ponle

freno

a la flebitis

96Flebitis Zero


TARjETA DE HERRAMIENTAS

———— AlgoRITMo De eleCCIón De ACCeso VAsCulAR ————

———— AlgoRITMo De eleCCIón De ACCeso VAsCulAR ————

permanencia >24h y <46h › Administración de bolos

intravenosos . › No uso de alargadera . › Observar motivo de retirada .

› No lavado del catéter . › Duración de tratamiento / tipo de catéter . › Observar motivo de retirada .

› Fijación “corbata” sobre punto de inserción . › No uso de apósito transparente . › No registro de escala de valoración

FleBITIs ¿tipo?

permanencia <48h

permanencia >48h

Administración de fármacos irri-

tantes

Fármacos no irritantes en las

últimas 24h

Fijación poco adecuada

sITuACIón hIpóTesIs ¿FACToRes exTRínseCos InFluYenTes?

escala >1

mecánica

química

infecciosa

Tipos de Flebitis: DIAgnósTICo

FleBITIs

FORMACIÓN

¿tipo? SI

eleCCIón ADeCuADA De CATéTeR

MAnTenIMIenTo ACCeso VAsCulAR

ReTIRADA Del CATeTeR

¿cuál? ¿retirada?

periférico corto fin tratamiento

linea media

no necesidad acceso vascular

picc complicaciones

FARMACoTeRApIA InTRAVenosA

pacientetratamiento

duración

protocoloescala de valoración

Registro de cuidados

97Flebitis Zero


POSTER “FLEbITIS ZERO”

Elección adecuada del tipode catéter

Medición del climade Seguridad

Formación en Seguridaddel Paciente

Monitorizaciónde Prácticas Seguras

Higiene de manos

Preparaciónde la piel con clorhexidina

Mantenimientoaséptico de catéteres

Retirada de catéteresinnecesarios

98Flebitis Zero


POSTER “RESUMEN DE MEDIDAS”

✔ Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar y los motivos de inserción✔ Animar a los pacientes a comunicar cualquier cambio o molestia en la zona de inserción

✔ Emplear el menor calibre para la mayor vena✔ Preferiblemente extremidad superior✔ Valorar características del paciente • Comorbilidades (fístula A-V, mastectomía…) •Confort (diestro, zurdo, paresías…)✔ Valorar tratamiento endovenoso instaurado

INSERCIÓN y MANTENIMIENTOdel CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO

ELECCIÓN ADECUADA DEL CATÉTER

✔ Clorhexidina alcohólica de concentración > 0,5% en el cuidado

✔ Apósito estéril, preferentemente transparente (reforzado)

✔ Vigilar y registrar diariamente el estado del punto de inserción

✔ Cambio de apósito transparente sólo si está sucio, húmedo o despegado.

Cambiar apósito de gasa cada 48h.

✔ Cambio de equipos y accesorios (alargaderas, válvulas, llaves…) no

antes de 96h y no después de 7 días

✔ Utilizar un sistema sin aguja (válvulas Split Septum) para administración

intermitente limpiando previamente el puerto de acceso con un

antiséptico ( alcohol 70% p.ej.) y acceder sólo con dispositivos estériles

✔ Mantener la permeabilidad mediante lavado periódico con SSF 0,9%

MANTENIMIENTO ASÉPTICO DEL CATÉTER



HIGIENE DE MANOS



RETIRADA DE CATÉTERES INNECESARIOS

✔ Clorhexidina alcohólica de concentración > 0,5% en la inserción✔ Técnica aséptica en la inserción y cuidado del catéter

ANTISEPSIA CUTANEA

VALORAR

DIARIAMENTE

LA NECESIDAD DEL

CATÉTER VENOSO

PERIFÉRICO

99Flebitis Zero


POSTER “SEGURIDAD DEL PACIENTE”

CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO

BUENA PRÁCTICA EN SEGURIDAD DE PACIENTES

ACTION PLAN

DOCHECK

Características del paciente

Patrimonio venosodel paciente

Farmacoterapia a administrar

Duración farmacoterapia

Inserción y mantenimiento según evidencia

Monitorizaciónde los cuidados

Evaluación de resultados

Formación en el procedimiento

Ciclo de mejora contínua

100Flebitis Zero


GALERíA DE IMáGENES

COLECCIÓN DE VíDEOS

101Flebitis Zero


Formación Flebitis Zero

> Módulo de formación: medidas flebitis zero

> Módulo e-learning: cateterización venosa periférica

> Test de evaluación

seguridad del paciente

> Curso seguridad del paciente

> Traducción curso prof. peter pronovost

> Cuestionario seguridad del paciente

102Flebitis Zero


6 · Formación flebitis zero

MÓDULO DE FORMACIÓN: MEDIDAS FLEbITIS ZERO

MÓDULO E-LEARNING: CATETERIZACIÓN VENOSA PERIFÉRICA

TEST DE EVALUACIÓN

103Flebitis Zero


CURSO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

TRADUCCIÓN CURSO PROF. PETER PRONOVOST “IMPROVING PATIENT SAFETY”

CUESTIONARIO SEGURIDAD DEL PACIENTE


FORMACIÓNVersión 0 • Abril 2015 (Modificable)


BUENAS PRÁCTICAS EN SEGURIDAD DE PACIENTE · FORMACIÓN

Índice

1 · Introducción y descripción del problema 108

2 · Objetivos Flebitis Zero 110

3 · Metodología 111

4 · Intervención estandarizada Freno a la Flebitis 112

5 · Elección adecuada del tipo de catéter 115

6 · Higiene de manos 116

7 · Preparación de la piel con Clorhexidina 117

8 · Mantenimiento de catéteres 118

9 · Retirada de catéteres innecesarios 119

10 · Equipo para la seguridad del paciente 120

11 · Inclusión y seguimiento: Territorio SOCINORTE y más… 121

12 · Proceso de implantación 122

13 · Recogida de datos 123

14 · Informes 124

15 · Organigrama 125

108Flebitis Zero


1 · Introducción y descripción del problema

› Inflamación de la capa interna de la vena cuyo origen puede ser mecánico, químico o infeccioso

› Más de 20 millones de catéteres periféricos anuales en España

› El 66,6% de los pacientes ingresados con catéter periférico (EPINE 2012)

› Flebitis 12,9% de los eventos adversos relacionados con procedimientos detectados (EAPAS 2008)

› Disminución en la variabilidad en la inserción y mantenimiento de catéteres

› Tasa aceptable de flebitis (Infusión Nursing Society): 5%

Flebitis

Evolución de la prevalencia

Impacto en la seguridad del paciente

109Flebitis Zero


› Garantizar un acceso venoso seguro, eficaz y mínimamente agresivo para el paciente disminuyendo la variabilidad en los cuidados

› Prevenir y reducir los eventos adversos e incidentes relacionados con estos procedimientos

› Promocionar el análisis y evaluación de las medidas instauradas favoreciendo la mejora continua

Misión

› Liderar el establecimiento de prácticas seguras en el manejo de los accesos vasculares apoyándonos en una sólida y actual evidencia científica

› Aspiramos a que ganen peso las medidas preventivas en la atención sanitaria favoreciendo la protección y defensa del patrimonio venoso de todos los pacientes

› Se pretende crear valor y marcar la diferencia en el cuidado de la salud

Visión

› Atención centrada en el paciente.

› Participación y trabajo en equipo: Necesario para la normalización del proceso desde la indicación hasta la retirada del acceso vascular

› Profesionalidad: actuamos con responsabilidad y conforme a evidencia científica

› Calidad: se persigue la excelencia

Valores

110Flebitis Zero


2 · Objetivos Flebitis Zero

› Conocer la tasa de incidencia de bacteriemia relacionada con el cateterismo venoso periférico (BRCVP)

› Reducir las tasas de flebitis y BRCVP a los valores estándar establecidos por los organismos internacionales contribuyendo a minimizar eventos adversos

› Disminuir la variabilidad en la inserción y cuidado del CVP según la evidencia científica vigente

› Conocer y optimizar los costes asociados al cateterismo venoso periférico

› Promover y reforzar la Cultura de Seguridad en las unidades de hospitalización

› Conocer y analizar la evolución de la tasa de incidencia de flebitis asociada a CVP y los factores relacionados

Objetivo Principal

Objetivos Secundarios

111Flebitis Zero


3 · Metodología

· Flebitis Zero ·

Medición del clima de Seguridad

Elección adecuada del tipo de catéter 1B

Formación en Seguridad del Paciente

Higiene de manos 1A

Mantenimiento aséptico de catéteres 1B

Monitorización de Practicas Seguras

Preparación de la piel con Clorhexidina 1A

Retirada de catéteres innecesarios 1B

112Flebitis Zero


4 · Intervención estandarizada Freno a la Flebitis

· Bundle Flebitis Zero ·

Elección adecuada del tipo de catéter

Flebitis mecánica

Higiene de manos

Preparación de la piel con Clorhexidina

Retirada de catéteres innecesarios

Localización

Mantenimiento aséptico de catéteres

Selección del catéter



Flebitis infecciosa

Higiene de manos



¿Cuándo?

Uso de guantes


¿Cómo?

113Flebitis Zero




Flebitis infecciosa

Higiene de manos



¿Cuándo?

AplicaciónMantenimiento aséptico de catéteres

Antiséptico de elección



Flebitis mecánica e infecciosa

Higiene de manos


Retirada de catéteres innecesariosPuerto de acceso

Mantenimiento aséptico de catéteresApósito transparente

114Flebitis Zero




Flebitis (en todo paciente y en todo momento)

Higiene de manos


Retirada de catéteres innecesarios ¿Cuando?


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5 · Elección adecuada del tipo de catéter

› Preferentemente en extremidad superior, si se coloca en una inferior reubicarlo lo antes posible en una superior

› Evitar las zonas de flexión de la articulación (muñeca, fosa antecubital…)

› En función de: tiempo y objetivo del tratamiento, posibles complicaciones (infecciosas, mecánicas o químicas) y de la experiencia en la inserción y cuidado

› Calibre más pequeño y longitud más corta necesarios para garantizar el tratamiento

Selección del catéter

Localización

116Flebitis Zero


6 · Higiene de manos

› Antes y después de la inserción, acceso o manipulación del catéter

› Antes y después de colocar, reemplazar o manipular el apósito

› No excluye la higiene de manos

› Limpios (no estériles) siempre que se pueda asegurar una técnica aséptica

› Mediante fricción con productos de base alcohólica

› Con agua y jabón antiséptico

¿Cómo?

¿Cuándo?

Uso de guantes

117Flebitis Zero


7 · Preparación de la piel con Clorhexidina

› Previa a la inserción del catéter

› Previa a la sustitución del apósito

› Sobre la piel limpia

› Dejar secar antes de acceder a la zona de inserción

› No palpar después de la antisepsia

› Clorhexidina alcohólica de concentración > 0,5%.

› En caso de hipersensibilidad: tintura de yodo, yodóforo o alcohol al 70%

Antiséptico de elección

¿Cuándo?

Modo de aplicación

118Flebitis Zero


8 · Mantenimiento de catéteres

› Limpiar con antiséptico antes de acceder

› Acceso al catéter sólo con dispositivos estériles y sin agujas

› Preferible válvulas tipo Split Septum frente a las mecánicas

› Sustitución de los sistemas de administración continua con una frecuencia superior a 96h e inferior a 7 días, salvo en la administración de sangre, hemoderivados y soluciones lipídicas

› Para visualizar de manera constante el punto de inserción

› Preferiblemente reforzado para estabilizar de forma adecuada el catéter

› De gasa: si el paciente suda o si el punto sangra o rezuma

› Cambio: semanal si es transparente, C/48h si es de gasa o inmediato si está húmedo, sucio, o no sujeta el catéter correctamente

Apósito estéril transparente

Puerto de acceso:

119Flebitis Zero


9 · Retirada de catéteres innecesarios

› Retirar rápidamente cualquier catéter que ya no sea imprescindible

› Retirar el catéter si el paciente presenta signos de flebitis (calor, sensibilidad, eritema y cordón venoso palpable), infección o mal funcionamiento

› No es necesario el cambio rutinario del catéter cómo medida de prevención

¿Cuándo?

120Flebitis Zero


10 · Equipo para la seguridad del paciente

› Desarrollo de una cultura que reduzca la probabilidad de que suceda un error

› Analizar posibles errores de la práctica habitual y la incorporación de prácticas seguras

› Información sobre el proyecto

› Seguridad del Paciente e implementación de la intervención

› Análisis y evaluación del desarrollo del proyecto

› Cuestionario estandarizado y validado: Hospital Survey on Patient Safety de la Agency for Healtcare Research and Quality (AHRQ)

Medición del Clima de Seguridad

Formación en Seguridad del Paciente

Monitorización

121Flebitis Zero


11 · Inclusión y seguimiento: Territorio SOCINORTE y más…

122Flebitis Zero


12 · Proceso de implantación

› Formación en el uso del programa informático › Entrega de documentación

› 15 días consecutivos entre el 01 de Abril y el 30 de Abril › 2 unidades (ampliable a 2 médicas + 2 quirúrgicas)

› Indicación, inserción, mantenimiento y retirada del CVP › Seguridad del Paciente

› Análisis de errores en la practica habitual › Informes

Presentación a los líderes de los hospitales

Recogida de datos en condiciones basales

Formación

Monitorización

1

2

3

4

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13 · Recogida de datos

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14 · Informes

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15 · Organigrama

2013-2014


OCTUBRE15



REUNIÓNINCIAL


SANITARIOS





MANUAL DE REGISTRO DE LOS ACCESOS VASCULARES




BUENAS PRÁCTICAS EN SEGURIDAD DE PACIENTE · MANUAL DE REGISTRO DE LOS ACCESOS VASCULARES

Índice

1 · Descripción general 130

1 1 Prerrequisitos 130

1 2 Objetivos del manual 130

1 3 Inicio de sesión 131

1 3 Cierre de sesión 132

2 · Acciones generales 133

2 1 Registrar nuevo paciente y catéter 133

2 2 Registrar nuevo catéter a un paciente 137

2 3 Modificar datos de un catéter registrado 141

2 4 Mantenimiento de catéter 143

2 5 Eliminar un mantenimiento 147

2 6 Registrar la retirada de un catéter 148

3 · Coordinador hospital 151

3 1 Datos generales 151

3 2 Datos Básicos 152

3 3 Unidades 152

3 4 Usuarios 153

3 5 Marcas 155

3 6 Tipos de catéter, calibres y formatos, accesorios, sueros, apósitos, heparina, jeringas precargadas 156

4 · Mensajes 157

5 · Descargas 157

6 · Informes 158

130Flebitis Zero


1 · Descripción general

Este manual del usuario se ha diseñado para ayudar al manejo de la base de datos de registro de in-serción, mantenimiento y retirada de los catéteres venosos que porten los pacientes en una unidad de hospitalización

1.1 PrerrequisitosSe espera que todos los participantes tengan conocimientos en las siguientes áreas:

• Conceptos básicos sobre informática

• Microsoft Windows

• Conceptos básicos de manejo de software web

› Evitar usar los controles del navegador para avanzar y retroceder, pues falsean la información, prestándose

a errores visuales

› Entender que es una aplicación web y no de escritorio Esto significa que la sesión iniciada caduca a los

20 minutos y la información que no se haya guardado se perderá

› Tener siempre actualizado el navegador a la última versión

• Se recomienda el uso de estos navegadores, por este orden: Chrome, Firefox (se recomienda utilizar los dos primeros para disfrutar de una mejor experiencia visual) e Internet Explorer

1.2. Objetivos del manualUna vez concluida la lectura de este manual, los participantes serán capaces de:

• Registrar un nuevo paciente

• Registrar uno o varios catéteres a un paciente

• Buscar y consultar los datos de un paciente

• Buscar un paciente y consultar los datos de los catéteres asociados al mismo

• Modificar los datos de un paciente

• Modificar los datos del catéter asociados al paciente

• Registrar la retirada de uno o varios catéteres asociados a un paciente

• Introducción a la herramienta

131Flebitis Zero


1.3. Inicio de sesiónSiga este procedimiento para iniciar sesión en el sistema:

• Paso 1 Inicie la aplicación Chrome, Firefox o Internet Explorer u otro navegador compatible con su Sistema Operativo Se recomienda utilizar los dos primeros para disfrutar de una mejor expe-riencia visual

• Paso 2 En el campo de búsqueda escriba la dirección URL de la aplicación web www.flebitiszero.com y haga clic en el icono de búsqueda o presione la tecla Intro del teclado Se muestra la ventana principal de la aplicación

• Paso 3 En el campo Email escriba su mail de usuario asignado por el administrador de Flebi-tisZero Si no dispone de uno válido, seleccione contacto y solicite un acceso

• Paso 4 Presione la tecla Tabulador para desplazarse al campo siguiente o haga clic en el cam-po Contraseña y escriba su contraseña

• Paso 5 Haga clic en el botón Entrar o presione la tecla Intro del teclado

Fig 1 - Página principal

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1.3. Cierre de sesiónPara finalizar la sesión en el sistema en la Barra de menú, haga clic en Desconectar Es importante finalizar la sesión para que el sistema se muestre más liviano y quede registrado el momento de la salida de la web El sistema aborta la conexión en unos 20 minutos después de su inicio sino se tiene ninguna actividad Por lo que siempre ha de tener la precaución de guardar la información en el mismo momento de introducirla y así evitar perdida de datos

Fig 2 - Página Principal: Desconectar

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2 · Acciones generales

2.1. Registrar nuevo paciente y catéter

INSTRUCCIONES PASO A PASO

• Paso 1 En la Barra de menú, haga clic en Pacientes —> Nuevo paciente

Se muestra el formulario Ficha del paciente

Fig 3 - Pacientes > Nuevo paciente

Fig 4 - Ficha del paciente

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• Paso 2 Complete los campos necesarios, tenga en cuenta que los campos Estudio realizado, Sexo, Fecha de nacimiento, Fecha de ingreso y Diagnóstico médico son campos obliga-torios

• Paso 3 Una vez completados los datos, haga clic en el botón Guardar datos del paciente La opción de Estudio finalizado sale por defecto seleccionada ‘No’ Esta opción se debe cambiar cuando se finalice el estudio del paciente

Se muestra la información del paciente y las fichas relacionadas con el registro de catéteres

Fig 5 - Botón Guardar datos del paciente

Fig 6 - Información del paciente

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• Paso 4. Haga clic en el enlace Insertar nuevo catéter

Se muestra el formulario Ficha inserción de catéter.

Fig 7 - Insertar nuevo catéter

Fig 8 - Ficha inserción de catéter

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• Paso 5 Complete los campos necesarios Se muestran con * los campos obligatorios, que debe completarlos para que el catéter quede registrado

• Paso 6 Una vez completados los datos principales, complete los campos de la ficha Tratamien-to endovenoso

• Paso 7 Seleccione la ficha Tratamiento endovenoso y complete los campos

Una vez completadas las fichas indicadas, haga clic en el botón Guardar datos del catéter

Haga clic en el enlace Volver a la ficha del paciente

Fig 9 - Botón Guardar datos del catéter

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2.2. Registrar nuevo catéter a un pacientePara añadir datos a un paciente ya registrado, lo primero que debe hacer es buscar al paciente, selec-cionarlo y registrar los nuevos datos

Instrucciones paso a paso

• Paso 1. En la Barra de menú, haga clic en Pacientes —> Buscar un paciente

• Paso 2. Complete los criterios de búsqueda, puede buscar el paciente por su NHC, por las fechas de estudio y unidad, etc… Y haga clic en el botón Buscar

Fig 11 - Pacientes > Buscar un paciente

Fig 12 - Criterios de búsqueda

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Se muestra un listado con los pacientes que cumplen los criterios de búsqueda establecidos

• Paso 3 Haga clic en el enlace del NHC del paciente Se muestra la ficha del paciente con los datos de paciente seleccionado y la información con los catéteres asociados

• Paso 4 Haga clic en el enlace Insertar nuevo catéter

Fig 13 - Criterio establecido y resultados obtenidos

Fig 14 - Datos de catéteres asociados al paciente

Fig 15 - Enlace Insertar nuevo catéter

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Se muestra la Ficha Inserción de catéter

• Paso 5 Siga los pasos indicados en el apartado 3.1 (Paso 8 y siguientes)

Fig 16 - Ficha Inserción de catéter

Fig 17 - Datos del Catéter

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• Paso 6 Una vez completados los datos recuerde hacer clic en el botón Guardar datos del catéter

Fig 18 - Botón Guardar datos del catéter

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2.3. Modificar datos de un catéter registradoPara modificar los datos de un catéter ya registrado, debe buscar el paciente, seleccionarlo, seleccionar el catéter a modificar, modificar el dato o los datos necesarios y guardar los cambios


• Paso 1 En la Barra de menú, haga clic en Pacientes —> Buscar un paciente

• Paso 2 Complete los criterios de búsqueda, puede buscar el paciente por su NHC, por las fechas de estudio y unidad, etc… Y haga clic en el botón Buscar



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• Paso 3 Haga clic en el enlace del NHC del paciente

Se muestra la ficha del paciente con los datos de paciente seleccionado y la información con los catéteres asociados



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2.4. Mantenimiento de catéterPara registrar el mantenimiento del catéter de un paciente, es necesario buscar al paciente, seleccio-narlo, seleccionar el catéter cuyo mantenimiento se va a registrar, registrar la acción de mantenimiento y guardar los datos






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• Paso 3 Se muestra un listado con los pacientes que cumplen los criterios de búsqueda estable-cidos Haga clic en el enlace del NHC del paciente

Se muestra la ficha del paciente con los datos de paciente seleccionado y la información con los caté-teres asociados

• Paso 4 Haga clic en el catéter

• Paso 5 Seleccione la ficha Mantenimiento del catéter y complete los datos necesarios

Fig 25 - Paciente seleccionado


Fig 27 - Ficha Mantenimiento del catéter

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• Paso 6. Cuando seleccione esta opción aparecerá en pantalla el formulario de mantenimiento del catéter como el que sigue:

Fig 28 - Formulario Mantenimiento del catéter

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El botón permite ver la información de la escala Maddox para facilitarle la introducción del valor de la misma

Nota informativa: Solo se puede introducir un mantenimiento por día Si por error introduce un valor duplicado el sistema mostrará una alerta como la que sigue y se limpiará el formulario, teniendo que volver a rellenarlo

Los mantenimientos solo se pueden introducir y/o eliminar en caso de error No existe la posibilidad de editar y poder modificar un mantenimiento introducido

Fig 29 - Formulario Mantenimiento del catéter - Error por mantenimiento duplicado

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• Paso 7 Recordatorio escala Maddox

2 5 Eliminar un mantenimiento • Paso 1 Desde la pantalla de ficha del catéter verá la relación de mantenimientos Pulsar sobre

el icono ‘papelera’ junto con la fecha y previa pregunta de confirmación, el sistema le permitirá eliminar el mantenimiento seleccionado

Fig 30 - Información escala Maddox

Fig 31 - Relación mantenimientos > Opción eliminar mantenimiento

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2 6 Registrar la retirada de un catéterPara registrar nuevos datos al paciente, lo primero que debe hacer es buscar al paciente, seleccionarlo y registrar los nuevos datos






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• Paso 3 Haga clic en el enlace del NHC del paciente Se muestra la ficha del paciente con los datos de paciente seleccionado y la información con los catéteres asociados



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• Paso 4 Seleccione la ficha Datos de retirada y complete los campos

Es necesario documentar todos los datos de la retirada para que el sistema establezca auto-máticamente los datos de: Días de catéter y horas de catéter Se debe también cumplimentar el motivo de la retirada y el valor de la escala Maddox Dependiendo de si hemos hecho un cultivo o no, rellenaremos la opción del resultado del cultivo: Positivo o negativo y el nombre del germen El tipo de flebitis lo calcula el sistema automáticamente

Fig 36 - Datos retirada catéter y resultado final tipo flebitis

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3 · Coordinador hospital

3.1. Datos generalesEl coordinador del hospital verá una información más completa que el usuario normal Tiene la opción introducir los datos generales del hospital, las unidades que participan, los usuarios activos y el control de costes, que es opcional La opción desde la que se accede a esta pantalla es ‘Hospital’ en el menú principal, que no estará accesible a los usuarios, solo al coordinador

El campo pacientes ingresados es necesario rellenarlo para poder ver los informes con denominadores correctos, ya que en la aplicación únicamente se recogen los datos de los pacientes que tienen CVP

La opción ‘Activa control precios’, se marcará en función de si el hospital desea un control de gastos para un posterior visionado en los informes económicos

Fig 37 - Datos generales del hospital

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3.2. Datos BásicosEsta pestaña permite introducir los datos básicos del hospital Frecuencia de cambio de CVP, tamaño hospital, tipo hospital, etc

3.3. UnidadesLas pestañas siguientes tienen el mismo patrón de comportamiento y uso Se utilizan para alimentar las tablas de detalles necesarias para el correcto funcionamiento de la aplicación Es necesario crear las unidades, usuario, marcas, catéteres, accesorios, etc

Fig 38 - Datos básicos del hospital

Fig 39 - Unidades del hospital

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En las unidades es necesario indicar el número de pacientes ingresados como en la pestaña de datos generales para tener un denominador correcto en los informes El id de la unidad debe ser único Si queremos crear una unidad nueva seleccionaremos ‘Nueva unidad’ Si queremos modificar algún dato de la unidad seleccionaremos el campo descriptivo de ‘Id Unidad’

3.4. UsuariosLa pestaña de usuarios permite crear tantos usuarios como sea necesario para la introducción de da-tos de cada unidad Será necesario proporcionarles un usuario Es obligatorio que sea una cuenta de correo electrónico y asignarle una clave de acceso El sistema permite generar una automáticamente y enviársela a su email, para habilitarle el acceso

Fig 40 - Usuario del hospital y roles

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Se muestra a continuación la pantalla de introducción de datos del usuario, por parte del coordinador del hospital

Fig 41 - Detalle del usuario

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3.5. MarcasEl propósito de las Marcas es poder clasificar los catéteres, accesorios, sueros apósitos, etc Esto significa que dentro de marcas no habrá diferencia en el uso entre las que se utilicen para catéteres, apósitos, sueros, etc Deberemos introducir todas las marcas que se utilicen durante el periodo del es-tudio, si deseamos controlar los costes En los diferentes apartados de control de uso, existe un campo llamado ‘Activo/Seleccionado’ Esta opción, si está activa, permite al sistema asignar automáticamente cada vez que se inserta un catéter la marca internamente, junto con él coste del mismo y sus derivados en el caso de los mantenimientos, simplificando así al usuario esa labor Estas funciones son válidas también para los mantenimientos y todos aquellos campos a los que se les pueda asignar un precio

Fig 42 - Marcas

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3.6. Tipos de catéter, calibres y formatos, accesorios, sueros, apósitos, heparina, jeringas precargadasEstas pestañas permiten introducir las diferentes marcas de apósitos, accesorios, sueros, etc y los precios de los mismos Dándose aquí una particularidad, que es posible que en un hospital se utilicen diferentes marcas en los distintos accesorios y/o uso para el mantenimiento del CVP en un mismo pe-riodo Se deberá poner cuáles son las marcas y cuáles los apósitos que se utilizan actualmente (en el momento del estudio) para poder tener un modelo económico (costes) correcto

Este modelo económico vendrá determinado por la opción ‘seleccionado’, que automáticamente asig-nará el precio del accesorio (CVP, suero, apósito, etc ) y marca utilizada, en el momento de la introduc-ción de los datos

Fig 43 - Relación de marcas y formatos de catéter

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4 · Mensajes

5 · Descargas

Este será el canal habitual de comunicación entre el responsable del proyecto de flebitiszero y el coordi-nador del hospital y/o usuarios Será posible recibir información necesaria del proyecto y/o correcciones si se encuentran errores en los procesos de control de calidad

Este apartado de menú permitirá descargar:

• Documentación del proyecto

• Base de datos (datos recogidos por el hospital importados a una base de datos de Microsoft Access), para una explotación personal de los datos

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6 · Informes

Dentro de este apartado de menú habrá dos opciones:

• Modelo médico y modelo económico

La información que se podrá ver estará supeditada al rol del usuario Por ejemplo el responsable del hospital podrá ver cualquier informe de cualquier unidad de su hospital, previa selección de la misma En cambio el usuario de la unidad solo podrá ver la información de su unidad Esto es común para todos los informes

Si deseamos cambiar el rango de fechas, tenemos dos opciones O bien manualmente o bien seleccio-nado ‘Limpiar selección’ e introduciendo de nuevo las fechas

Control y revisión

Versión Fecha Revisor Puesto Notas

1 0 0 10/03/2014

1 0 0 a 01/10/2014

1 0 0 b 09/03/2015

Fig 44 - Relación de marcas y apósitos > precios > selección

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