ESTUDIO MULTICÉNTRICO DEL DESEMPEÑO DIAGNÓSTICO DE …
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1 ESTUDIO MULTICÉNTRICO DEL DESEMPEÑO DIAGNÓSTICO DE LA COMBINACIÓN ADENOSÍN DEAMINASA - ADA - LA RELACIÓN LINFOCITOS /NEUTRÓFILOS O EL PORCENTAJE DE LINFOCITOS EN LÍQUIDO PLEURAL PARA EL DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS PLEURAL EN BOGOTÁ, COLOMBIA, 2010 – 2017. Erika María Salazar Correa Adriana Catalina Uscátegui Ruiz Estudio Multicéntrico Universidad El Bosque Facultad de Medicina Maestría Epidemiología Clínica
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ESTUDIO MULTICÉNTRICO DEL DESEMPEÑO DIAGNÓSTICO DE LA
COMBINACIÓN ADENOSÍN DEAMINASA - ADA - LA RELACIÓN LINFOCITOS
/NEUTRÓFILOS O EL PORCENTAJE DE LINFOCITOS EN LÍQUIDO PLEURAL PARA EL
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS PLEURAL EN BOGOTÁ, COLOMBIA, 2010 – 2017.
Erika María Salazar Correa
Adriana Catalina Uscátegui Ruiz
Estudio Multicéntrico
Universidad El Bosque
Facultad de Medicina
Maestría Epidemiología Clínica
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Universidad El Bosque
Facultad de Medicina
ESTUDIO MULTICÉNTRICO DEL DESEMPEÑO DIAGNÓSTICO DE LA COMBINACIÓN
ADENOSÍN DEAMINASA - ADA - LA RELACIÓN LINFOCITOS /NEUTRÓFILOS O EL
PORCENTAJE DE LINFOCITOS EN LÍQUIDO PLEURAL PARA EL DIAGNÓSTICO DE
TUBERCULOSIS PLEURAL EN BOGOTÁ, COLOMBIA, 2010 – 2017.
Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología
Hospital Militar Central
E.S.E Santa Clara
Hospital Universitario de La Samaritana
Hospital Universitario San Ignacio
Maestría Epidemiología Clínica
Erika María Salazar Correa
Adriana Catalina Uscátegui Ruiz
Asesores científico y metodológico
Rodolfo Jose Dennis Verano
Andres Gonzalez Rangel
Alejandro Rico
3
NOTA DE SALVEDAD DE RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL
“La Universidad El Bosque, no se hace responsable de los conceptos emitidos por los
investigadores en su trabajo, solo velará por el rigor científico, metodológico y ético del
mismo en aras de la búsqueda de la verdad y la justicia”
4
AGRADECIMIENTOS
A nuestras familias por su apoyo incondicional.
Al Dr. Andrés González por sus aportes y confianza.
5
Guía de contenido
Pág. Resumen 8 1. Problema de estudio 10 1.1 Pregunta de investigación 14 2. Justificación 15 3. Revisión de la literatura 19 4. Objetivos 29 4.1 Objetivo general 29 4.2 Objetivos específicos 29 5. Planteamiento de la hipótesis 30 6. Metodología 30 6.1 Diseño del estudio 30 6.2 Participantes 31 6.2.1 Población de estudio 31 6.2.1.1 Criterios de inclusión 31 6.2.1.2 Criterios de exclusión 32 6.2.1.3 Centros de selección 32 6.2.1.4 Criterios de selección 33 6.2.1.5 Muestreo 34 6.2.1.6 Tamaño de muestra 35 6.3 Métodos diagnósticos 35 6.3.1 Tipificación del derrame pleural 35 6.3.2 Medición de adenosin deaminasa 36 6.3.3 Tinción de Gram y estudio citológico 37 6.3.3.1 Procedimiento baciloscopia líquido pleural 37 6.3.4 Cultivo liquido pleural 38 6.3.5 Biopsia de tejido pleural 38 6.3.5.1 Baciloscopia y cultivo de tejido pleural 39 6.6 Reacción en cadena de polimerasa 40 6.4 Ejecución 40 6.4.1 Control de calidad y sesgos 41 6.4.1.1 Sesgos 43 6.5 Análisis de información 45 6.5.1 Análisis descriptivo 45 6.5.2 Análisis bivariado 45 6.5.3 Curvas ROC 46 6.5.4 Regresión logística 46 6.5.5 Pruebas en serie y paralelo 47 6.5.6 Estancia hospitalaria 47 7. Consideraciones éticas 47 8. Organigrama 49 9. Resultados 50 9.1 Descriptivo 50 9.1.1 Pacientes 50 9.1.2 Diagnóstico 53
6
9.2 Análisis bivariado 56 9.3 Curva ROC 58 9.4 Regresión logística y comparación de curvas ROC 62 9.5 Pruebas en serie y en paralelo 67 10. Discusión 68 11. Conclusiones 80 12. Recomendaciones 82 13. Referencias 83
7
Tablas
Pág. 1. Característica clínicas y demográficas de la muestra 52 2. Diagnósticos de los derrames pleurales estudiados 55 3. Comparación para el valor de ADA y porcentaje de linfocitos entre
los grupos, según puntos de referencia de la literatura 56
4. Comparación para el valor de ADA, relación linfocitos/neutrófilos y porcentaje de linfocitos entre los grupos, según puntos de referencia de la literatura al dicotomizar la variable
57
5. Características operativas de las pruebas individuales para el derrame pleural
59
6. Características operativas de las pruebas combinadas para el derrame pleural
63
7. Características operativas de las pruebas combinadas, analizadas en serie y en paralelo para el derrame pleural.
67
Figuras
Pág. 1. Diagrama de flujo de los participantes 50 2. Curva ROC de nivel de ADA 60 3. Curva ROC de porcentaje de linfocitos 61 4. Curva ROC de relación linfocitos /neutrófilos 61 5. Comparación de curvas ROC de ADA 35U/L y suma de ADA
35U/L más porcentaje de linfocitos >70% 63
6. Comparación de curvas ROC de ADA 35U/L y suma de ADA 35U/L más relación linfocitos/neutrófilos >0.7
64
7. Comparación de curvas ROC de ADA 31U/L y suma de ADA 31U/L más relación linfocitos/neutrófilos >0.7
65
Anexos
Pág. A. Tabla de variables 95 B. Instrumento 97 C. Organigrama 100 D. Presupuesto 100
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Problema de estudio: El derrame pleural por tuberculosis, segunda manifestación
de la tuberculosis extrapulmonar, se comporta como una enfermedad paucibacilar por
tanto aislar el Mycobacterium tuberculsosis es difícil, requiriendo confirmación con
cultivos, biopsia y reacción en cadena de la polimerasa. Adenosin de aminasa (ADA)
es el marcador más ampliamente utilizado para su diagnóstico, pero tiene falsos
positivos. Estudios previos demostraron que proporción de linfocitos del líquido
pleural o relación linfocitos neutrófilos del mismo incrementan especificidad del
ADA para esta enfermedad. Se analizó la utilidad diagnóstica de la combinación
ADA 35 U/L y la relación linfocitos/neutrófilos >0.7 o la proporción de linfocitos
>70% y un valor de ADA menor de 31 U/L sumado a los anteriores.
Materiales y métodos: De forma retrospectiva se analizaron 194 pacientes a
quienes se les realizó biopsia, cultivo y PCR de tejido o liquido pleural, este último se
estudió con ADA y conteo celular diferencial. Se realizó análisis bivariado, curvas
ROC, regresión logística y pruebas en serie y en paralelo. Se diagnosticaron 88
tuberculosis (prevalencia de 45%).
Resultados: Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, para
ADA 35 U/L más relación linfocitos/ neutrófilos >0.7 fueron: 57.9%, 90.5%, 84%,
72.1% respectivamente y para ADA 31 U/L más relación linfocitos neutrófilos >0.7
fueron: 61.3%, 90.5%, 84.4%, 73.8%. Con hallazgos similares para este último en el
análisis en serie.
Conclusión: El ADA, cuando se combina con conteo celular diferencial o relación
linfocitos/neutrófilos, es útil en el diagnóstico de la tuberculosis pleural,
particularmente en pacientes menores de 60 años.
Palabras clave: Adenosin deaminasa, conteo celular diferencial, relación
linfocitos/neutrófilos, pleuresía tuberculosa.
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Abstract
Research Problem: Pleural effusion in tuberculosis, the second manifestation of
extra pulmonary tuberculosis, behaves as a paucibacillary disease making
Mycobacterium tuberculosis hard to isolate, requiring cultures, biopsy and
Polymerase Chain Reactions for confirmation. Adenosine deaminase (ADA) is the
marker more widely used for the diagnosis but has some false positive results.
Previous trials have shown that the proportion of lymphocytes in pleural fluid or the
lymphocyte/neutrophil ratio raises the specificity of ADA for this disease. Diagnostic
performance was analyzed by combining the lymphocyte/neutrophil ratio >0.7 or
lymphocyte proportion >70% with ADA levels of 35 U/L or levels below 31 U/L.
Materials and Method: Retrospective analysis was made of 194 patients who
underwent biopsy, culture and PCR of pleural tissue and fluid, with ADA level and
differential cell count of the latter. Bivariate analysis, ROC curves, logistic
regression, serial and parallel tests were performed. 88 patients were diagnosed with
tuberculosis (Prevalence 45%).
Outcomes: Sensibility, Specificity and Positive and Negative Predictive Values for
ADA 35 U/L combined with lymphocyte/neutrophil ratio >0.7 were: 57.9%, 90.5%,
84%, 72.1%, respectively and for ADA 31 U/L combined with lymphocyte/neutrophil
ratio >0.7 were: 61.3%, 90.5%, 84.4%, 73.8%, with similar findings for the latter in
the serial analysis.
Conclusion: When combined with the differential cellular count or the
lymphocyte/neutrophil ratio the ADA is useful for the diagnosis of pleural
tuberculosis, especially in patients under 60 years.
Key words: adenosine deaminase activity; differential cell count;
lymphocyte/neutrophil ratio; tuberculous pleuritis
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1. Problema de estudio
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas de más alto impacto mundial. En el
2012 se estimó una incidencia de 8,6 millones de casos, con una mortalidad de 1,3 millones de
personas para este año(1).
La organización mundial de la salud, agrupa a los países en tres categorías de acuerdo a la incidencia
de tuberculosis, alta (≥ 100 casos/100.000 habitantes/año), intermedia (10 - 99 casos/100.000
habitantes/año) y baja incidencia (<10 casos/100.000 habitantes/año). De acuerdo a lo anterior,
Colombia es considerado uno de los países de incidencia intermedia (2).
El porcentaje de pacientes con TB que desarrollan derrame pleural, se modifica marcadamente de
país a país. En países desarrollados, es alrededor del 1% y Estados Unidos reporta un 3 – 5%. Pero en
países en vías de desarrollo, como India esta condición complica el 30% de los casos de tuberculosis y
puede llegar a ser la causa del 31 hasta el 80% del total de derrames pleurales (3). Es la segunda causa
de TB extrapulmonar, precedida por la enfermedad linfática (4,5).
La TB pleural coexiste con compromiso del parénquima pulmonar en aproximadamente un 20% de
los casos cuando se analizan radiografías de tórax. Sin embargo, este porcentaje puede ser superior
hasta del 86, cuando se realiza tomografía de tórax. Con hallazgos como cavitaciones en el 18% y
nódulos subpleurales hasta en el 70%. Estos resultados imagenológicos al ser combinados con estudios
microbiológicos arrojaron la presencia de TB activa hasta en el 59% de los pacientes, lo que tendría
serias implicaciones para la salud pública (6–8).
El derrame pleural por tuberculosis puede resolver espontáneamente aún sin tratamiento en el 90%
de los casos en las siguientes semanas a meses. Sin embargo, es indispensable su oportuno diagnóstico
11
y tratamiento pues puede reactivarse o progresar a una forma pleuropulmonar activa o extrapulmonar
en los pacientes no tratados entre el 40 a 60% de los casos en los siguientes cinco años (9). Además de
presentar complicaciones como el hidrotórax y el empiema que al resolver deja la pleura engrosada y
calcificada, con una prevalencia exacta desconocida, pero que puede llegar a ser hasta del 55% con
una morbilidad significativa que incluye el dolor torácico crónico, la disnea, así como el deterioro de la
función pulmonar (5).
El diagnóstico definitivo de la tuberculosis pleural depende de la demostración del Mycobacterium
tuberculosis (M. tuberculosis) en muestras de esputo, líquido pleural o biopsia pleural. La tuberculina,
o PPD (derivado proteico purificado de la tuberculina), es uno de los exámenes más extensamente
utilizados pero es poco confiable para el diagnóstico de TB pleural, principalmente porque un resultado
negativo no descarta la presencia de la enfermedad, con falsos negativos de alrededor del 33%, (6,10)
pudiendo ser útil solo en áreas de baja prevalencia, que no es el caso de nuestro país. El cultivo de
esputo es positivo en 30-50 % de los pacientes que cursan con formas de TB pulmonar y pleural
concomitantes, (11) pero son positivos en sólo el 4% de los pacientes con derrame pleural aislado (12).
De hecho, este examen no se recomienda rutinariamente en pacientes inmunocompetentes, pues
usualmente es negativo, excepto en pacientes con empiema tuberculoso (6).
La microscopía del líquido pleural para bacilos ácido-alcohol resistentes, es positiva en menos del
5% de los casos de TB pleural debido a la naturaleza paucibacilar de esta condición (9). El cultivo del
líquido pleural también tiene una baja sensibilidad, del 24 al 58% (13) y está limitado por las largas
demoras de hasta 8 semanas en la obtención de resultados si se utilizan medios de cultivo sólidos
(como por ejemplo el Löwenstein-Jensen) (9). El análisis anterior se realiza obteniendo muestras de
líquido pleural a través de toracentesis, que realizada por personal experimentado conlleva baja
morbilidad. En el caso de pequeños derrames, con distancias menores a 1 cm entre la línea horizontal
12
del derrame pleural y la pared torácica, es necesaria la guía ecográfica. Las complicaciones más
frecuentes son la reacción vagal (10% - 14%) y el neumotórax (3% - 8%) (14). Otra herramienta
diagnóstica utilizada es la biopsia con aguja pleural, para la que se utilizan agujas de Abram y Cope
con un rendimiento diagnóstico similar en ambos casos. Se deben obtener al menos 4 muestras de la
pleura parietal para patología y una más para cultivo de M. Tuberculosis (15). El procedimiento
requiere sólo anestesia local, la hospitalización no es necesaria en la mayoría de los casos y se reporta
una sensibilidad del 85% para el diagnóstico de TB pleural (14). Las complicaciones más
frecuentemente mencionadas incluyen: neumotórax hasta en un 15% de los pacientes, pero sólo una
pequeña minoría de estos requiere alguna intervención, dolor en el lugar (1-15%), reacción vasovagal
(1-5%), hemotórax (< 2 %) y sangrado en el lugar de la punción con formación de hematomas (< 1 %).
El declive en la incidencia de la tuberculosis en la mayor parte del mundo desarrollado en los últimos
50 años ha llevado a una reducción igualmente significativa en la experiencia del operador para estos
procedimientos (16).
Por último la toracoscopia permite no solo la toma de biopsias, sino también la inspección de las
características macroscópicas de la pleura, con evidencia de granulomas caseificados hasta en el 79.8%,
como lo reportado por Valdez, L. (10). Este hallazgo quirúrgico tiene una relevancia tal, que a partir
del mismo se justifica el inicio empírico de la terapia antituberculosa. La biopsia de tejido pleural que
combina el examen histológico y el cultivo para micobacterias tanto del líquido como del tejido pleural
es el método más sensible para el diagnóstico, disponible actualmente (17,18). La toracoscopia tiene un
rendimiento diagnóstico positivo del 100% para la histología y cercano al 76% para los cultivos (9).
Pero existe una considerable variación geográfica en el uso de la toracoscopia médica, incluso en el
mundo desarrollado. En Europa occidental se considera una práctica estándar para los neumólogos
(19), mientras que sólo el 12% de los programas en Estados Unidos ofrecen entrenamiento en
13
toracoscopia médica en su currículo (20).
La toracoscopia médica sigue siendo un procedimiento invasivo, pero las complicaciones, como
empiema, hemorragia, neumonía son infrecuentes, reportadas en solo el 2.3% (95% CI 1.9% al 2.8%) y
la muerte en el 0.40% (95% CI 0.2% al 0.7%) (21).
El diagnóstico de la tuberculosis pleural en el país establece un reto significativo, en principio por
que las guías de TB desarrolladas en el 2007 sugieren como herramienta diagnóstica la biopsia por
aguja, (22) que por estadísticas internacionales sabemos que tiene un rendimiento diagnóstico de entre
el 80% al 87%, (16) y además es un procedimiento para el que se entrenan a especialistas en
Neumología exclusivamente. Para el 2000 de acuerdo al estudio de Rosselló el país contaba con 304,
número que no se ha modificado mucho a la fecha, actualmente se encuentran 250 inscritos en la
Sociedad Colombiana de Neumología. Es claro además que las áreas que aportan la mitad de los casos
de tuberculosis en el país: (23) Orinoquia, Amazonía y los departamento de Choco, Quindío y la
Guajira, áreas por lo más con una baja infraestructura; (24) tienen un acceso a acceso limitado a estos
especialistas y por ende a este procedimiento, desafortunadamente no encontramos estadísticas
especificas al respecto del país.
El procedimiento considerado el examen de referencia en el mundo es la biopsia por toracoscopia,
(25–27) que es la intervención con mejor rendimiento diagnóstico pues permite la toma del espécimen
para estudio histopatológico y evidencia hallazgos macroscópicos como granulomas que son altamente
sugestivos de TB pleural y en algunos casos permiten el inicio del tratamiento hasta la obtención de la
confirmación final por patología, misma que reporta necrosis de caseificación con o sin la presencia de
bacilos acido alcohol resistentes. Pero implica mayores requerimientos en cuanto a infraestructura, se
necesitan Hospitales de tercer nivel, los cuales están concentrados en las ciudades capitales y no todos
ellos ofrecen este servicio, además este es realizado solo por cirujanos de tórax y el país cuenta con
14
aproximadamente 53. (Comunicación personal).
Tomando en consideración las limitaciones descritas anteriormente y ante el impacto que la
tuberculosis representa para los países, surge la necesidad de encontrar alternativas diagnósticas que
representen menores limitantes técnicas, costos y que faciliten el diagnóstico temprano y el tratamiento
oportuno, más aun contemplando que esta enfermedad se presenta en personas en edad productiva
(3,28) y se cuenta con tratamiento disponible en todo el país.
Se desconoce en Colombia una alternativa diagnóstica que tenga un rendimiento similar a la biopsia,
cultivo positivo y PCR (Reacción en cadena de la polimerasa) de tejido o líquido pleural, que permita
un diagnóstico lo más aproximado posible a estas, de fácil realización, alta difusión, que pueda ser
instaurada en todo el territorio nacional y que tenga bajos niveles de complicaciones en el momento de
su realización.
1.1 Pregunta de investigación
¿Es el uso combinado de adenosina desaminasa (ADA) más la relación linfocitos/neutrófilos o el
porcentaje de linfocitos en el líquido pleural, una herramienta que permite discriminar
satisfactoriamente a los pacientes con tuberculosis pleural al ser comparados con la biopsia, el cultivo o
la PCR positiva en líquido o tejido pleural, en los pacientes con derrame pleural subagudo o crónico?
15
2. Justificación
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades infecciosas de más alto impacto mundial. En el
2012 se estimó una incidencia de 8,6 millones de casos, con una mortalidad de 1,3 millones de
personas para ese año; de estos, 320.000 casos se presentaron en pacientes positivos para infección por
el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH); información relevante dado que la causa más
significativa para el resurgimiento de esta entidad es el desarrollo de coinfección por este virus. De los
casos reportados como nuevos se calcula que el 1,1 (13%), corresponden a pacientes VIH positivos (1).
Cuando se ahonda en las estadísticas de TB en el país, esta sigue siendo un serio problema de salud
pública, con más de 11.000 casos nuevos de las todas las formas de TB por año (29). La incidencia
estimada para el 2011 en Colombia fue de 34 (28 – 40) casos/100.000 personas. Para este mismo año se
estimó una prevalencia de 43 (20 – 74) casos/100.000 y una mortalidad de 1,9 (1,7-2,1) casos /100.000
personas (2).
“La información diferencial para TB pulmonar y extrapulmonar aparece desde 1987, debido a que en
años anteriores no existían registros confiables que permitieran hacer el análisis. A partir de este año, se
mejoró el diagnóstico y notificación de la TB extrapulmonar y se incluyó como un evento de vigilancia
obligatoria en el marco de la aparición de los primeros casos de VIH/Sida en el país” (29). (Moreno,
2009, p.9).
Afecta a los hombres más frecuentemente que a las mujeres, con una relación 2:1 (3). Para el 2008 se
reportaron 6.815 (60,08%) casos en hombres y 4.527 en mujeres (39,91%) (29). En el 2014 se
notificaron 12824 casos de todas las formas tuberculosis, un 80,4 % de los casos corresponden a
tuberculosis pulmonar y el 19,6 % a tuberculosis extrapulmonar. Del total de los casos el 62.3% eran
16
de sexo masculino (30).
Analizando la incidencia de casos notificados entre 1993 y 2008, se hizo una agrupación de las
entidades territoriales por cuartiles de distribución, donde se encontró que el 50% tienen incidencias
que permiten clasificarlas como zonas de riesgo muy alto (por encima de 41,39 casos por 100.000
habitantes), o alto riesgo (entre 30,15 y 41,39 casos por 100.000 habitantes). Las regiones más
afectadas son: Orinoquía, Amazonía y los departamentos de Chocó, Quindío y La Guajira (29).
En 2006, según datos oficiales del (Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE),
la tasa de mortalidad por TB fue 2.5 muertes por 100.000 habitantes, de las cuales 69.14% corresponde
al sexo masculino. En Colombia la tuberculosis es la cuarta causa de mortalidad por enfermedades
transmisibles, lo que equivale al 10% (n = 13.581) de las muertes por estas patologías (29,31).
Es preocupante que siendo una enfermedad de alto impacto epidemiológico, que se presenta
principalmente en población en edad productiva, el reporte del principal método diagnóstico para la TB
pulmonar tenga un rendimiento de positividad tan bajo como del 2% y que para el 2008 de 58.328
personas examinadas por cultivo solo el 1.9% fuera reportado como positivo (29), lo que dista
significativamente de la literatura internacional con datos de hasta del 55% al 60% de positividad para
esta prueba (32,33) y que hasta lo investigado al momento no hay estadísticas con respecto a otras
herramientas diagnósticas en el país.
El derrame pleural es la segunda manifestación más común de la tuberculosis extra pulmonar, (5)
pero en Colombia, de acuerdo a las Guías del Ministerio de Salud, del 2007, parece corresponder a la
primera forma extrapulmonar (22) y es una de las principales causas de efusión pleural en los países en
vías de desarrollo (34).
17
El diagnóstico definitivo de TB pleural depende de la demostración de M tuberculosis en el líquido
pleural o en el espécimen de la biopsia pleural. Como ya se describió con anterioridad, dentro de las
herramientas para su diagnóstico están la biopsia por toracoscopia y la biopsia cerrada con aguja,
ambas con rendimientos diagnósticos distintos y sometidos a la experticia del especialista que las
realice. La biopsia por toracoscopia es la herramienta más precisa para el diagnóstico de tuberculosis
pleural. Sin embargo, es también la más invasiva, costosa y con menor disponibilidad, dado que
requiere de instituciones con mayor infraestructura para su realización (27).
El diagnóstico utilizando el examen directo del líquido pleural para bacilos ácido alcohol resistentes
es ineficiente por su baja sensibilidad, ya que su positividad varía entre 1 al 5% (35). El cultivo del
líquido es un poco más sensible, alcanzando el 35% como máximo y requiere entre cuatro y seis
semanas para su lectura final (36).
La biopsia cerrada con aguja demuestra la presencia de granulomas aproximadamente en un 80% de
los casos y el cultivo de dicha muestra revela la presencia del bacilo en un 55%. La biopsia por
toracoscopia es positiva en la histología en cerca de un 100% de los casos y en el cultivo alcanza 76%
(27). Sin embargo, dicho procedimiento no está exento de riesgos y complicaciones como empiema,
hemorragia y neumonía reportadas en el 2.3% (95% CI 1.9% al 2.8%) y la muerte en el 0.40% (95% CI
0.2% al 0.7%) (21). Se requiere por tanto una alternativa diagnóstica similar a la biopsia por
toracoscopia o por aguja que permita un diagnóstico confiable, que implique menores requerimientos
técnicos y recursos económicos. Contemplando lo anterior, se ha propuesto la evaluación de varios
marcadores en el líquido pleural, que se aproximen a la efectividad proporcionada por la biopsia.
El primer paso en el estudio de un derrame pleural de cualquier etiología es la realización de una
toracentesis diagnóstica con obtención de líquido, del que se analizan sus características químicas,
18
celularidad y microbiología (37).
Los derrames pleurales por tuberculosis son típicamente exudados de predominio linfocítico,
entendiendo este como aquel cuyas células son en más del 50% linfocitos. Remitiéndonos a los
primeros estudios de celularidad del líquido, se conoce que del total de las efusiones pleurales de
característica linfocítica, entre el 30 y el 35% corresponden a infecciones por tuberculosis. (38–41). Al
análisis fisicoquímico, se puede sumar la detección de marcadores específicos dentro de los que se
encuentran el interferón gamma (IFN ɤ) y la adenosina deaminasa ADA). Del primero podemos
afirmar que tiene una sensibilidad y especificidad de 89%; (42) desafortunadamente no es
frecuentemente utilizado en nuestro país y la enzima proveniente del catabolismo de las purinas, la
adenosina desaminasa, (ADA) (sensibilidad 92% y especificidad 89%), ampliamente utilizado, por ser
un método simple y más rápido no es un marcador exclusivo para tuberculosis (43)(44).
Si bien la ADA y el predominio de linfocitos en el líquido pleural son características independientes
comúnmente elevadas en el derrame pleural secundario a tuberculosis, ambas presentan falsos positivos
de manera frecuente(6). Para resolver este problema se plantea que el uso en serie o paralelo de estos
parámetros (ADA, relación linfocitos / neutrófilos > 0.7 o porcentaje de linfocitos superior al 70),
pudiera ser una herramienta altamente efectiva para el diagnóstico de TB pleural (26). Se presume a su
vez, que la toracentesis, al ser un procedimiento menos invasivo para obtener dichas muestras, pudiera
tener un menor costo permitiendo ampliar el acceso al mismo.
Al realizar una ejercicio de aproximación de costos, utilizando como referencia uno de los manuales
tarifarios disponibles en el país, (45) y de acuerdo a las Unidades de Valor Relativo y a los incrementos
propios de cada institución, una toracoscopia con biopsia podría costar aproximadamente $436.207, sin
incluir los honorarios de los especialistas, en comparación con una toracentesis, cuyo valor está cercano
19
a $174.216; evidentemente esta última tiene un costo menor, lo que la convierte en una alternativa
interesante en el diagnóstico de tuberculosis pleural.
Debido a las dificultades en el diagnóstico de tuberculosis es necesario incursionar en nuevas
pruebas que permitan mejorar la oportunidad del diagnóstico; facilitaría entonces este estudio una
herramienta diagnóstica de mayor accesibilidad, sobre todo en zonas del país que no disponen
fácilmente de especialistas en cirugía de tórax y/o neumología, e instituciones de tercer nivel, permitiría
un diagnóstico en corto tiempo y por ende un inicio de tratamiento temprano, en aras de impactar en la
incidencia de esta enfermedad que continua siendo un problema de salud pública para este país.
3. Revisión de la literatura
Se hizo una búsqueda exhaustiva en la literatura partiendo de los megabuscadores Cochrane y
TripDatabase, para continuar en las siguientes bases de datos: EMBASE, MEDLINE,
SCIENCEDIRECT, SciELO, LILACS entre otras, partiendo de los términos (MeSH) y operadores
boleanos siguientes: Pleural Effusion AND Tuberculosis AND Tuberculosis, Pleural AND Adenosine
Deaminase OR Tuberculosis, Pleural/diagnosis OR Tuberculosis, Pleural/surgery. Se obtuvieron
alrededor de 1.350 artículos de los cuales se seleccionaron 86 para la construcción de la revisión de la
literatura.
La tuberculosis ha sido un plaga para la humanidad entera por cientos de años con una prevalencia
que alcanzó a ser de 1.000/100.000 habitantes en Londres en el siglo XVI y fue responsable del 25% de
20
la muertes en Europa por esta época (46). La mortalidad secundaria a esta empezó a disminuir con la
mejoría en los estándares de vida (vivienda, nutrición, aseo) a principios del siglo XX, antes del
advenimiento de medicamentos antituberculosos (47). A pesar de los progresos en los medicamentos
para su tratamiento y que se conoce ampliamente la historia natural de la enfermedad y sus vías de
transmisión; la tuberculosis continúa matando un estimado de 1.4 millones de personas cada año en el
mundo (48). Todos los logros que se alcanzaron en cuanto al diagnóstico, tratamiento y control de la
transmisión en la década pasada, se han visto opacados por la aparición de variantes de la micobacteria
resistentes a múltiples medicamentos y el advenimiento de la epidemia del VIH, que plantea nuevos
problemas como el aumento en la incidencia de todas las formas de tuberculosis (47,49). El VIH se
considera por tanto, un motor constante en la epidemia de tuberculosis a nivel mundial (2).
La comprensión de su patogénesis comenzó con el trabajo de Rene Theophile Hyacinthe Laennec a
principios del siglo IXX y más adelante por la demostración de la transmisibilidad de la infección por
Mycobacterium tuberculosis por Jean-Antaine Villepin en 1865 y la identificación del bacilo de la
tuberculosis como el agente etiológico por Robert Koch en 1882; por lo que es conocido también como
bacilo de Koch. Clemens Von Pirquen desarrolló la prueba de la tuberculina en 1907 y tres años más
tarde lo utilizó para demostrar la infección tuberculosa latente en niños asintomáticos (50).
Por definición, la TB pulmonar es la afección del tracto respiratorio por M. tuberculosis, la principal
y más común forma de la afección, pero no la única, ya que puede comprometer otros órganos,
conocida como TB extra pulmonar (22). El M. Tuberculosis es un bacilo delgado, inmóvil, de cuatro
micras de longitud media, aerobio obligado, por lo que su crecimiento se favorece mucho más en
tejidos como el pulmonar y que se tiñe de rojo por la tinción de Ziel-Neelsen. Debido a la coraza
lipídica de su pared, que lo hace resistente a la decoloración con ácido y alcohol, se deriva su nombre
21
de bacilos ácido-alcohol resistente (BAAR). Su transmisión es directa, de persona a persona y genera
múltiples antígenos con diferentes respuestas en el huésped (29,47). Por su lento crecimiento, con un
tiempo de generación de 20 a 24 horas, requiere varias semanas antes de que sus colonias sean visibles
en medios artificiales y llegue a producir síntomas (29).
Su vía de transmisión principal es la respiratoria. Los individuos se infectan cuando inhalan
partículas de aerosoles producidos por los pacientes con enfermedad activa. Estos núcleos de gotitas
(con medida de 1 - 3µ, que contienen 1.3 bacilos en promedio) son entonces engullidos por los
macrófagos alveolares, donde los bacilos de M. Tuberculosis son capaces de evadir la muerte y
continuar multiplicándose evitando la fusión fagosoma-lisosoma. Los macrófagos adicionales y otras
células inmunes se localizan en el sitio de la infección, creando una arquitectura celular ordenada
conocida como un granuloma. Estas estructuras dinámicas evolucionan desde simples agregados
celulares con elementos vasculares a lesiones necróticas que se caracterizan por hipoxia y por la
presencia de nutrientes de deprivación (51). Posteriormente se desarrolla la necrosis caseosa
consistente en la necrosis sólida de la lesión exudativa y parte del tejido pulmonar que lo rodea. El
proceso probablemente se traduce en la muerte de la mayoría de los bacilos de M. Tuberculosis, pero
algunos sobrevivirán extracelularmente en el material caseoso sólido. La necrosis caseosa puede
resultar en la supresión de los tejidos vecinos y si esta destrucción alcanza la barrera bronquial, 2 a 4
semanas después se forma una cavidad, como se ha demostrado en modelos animales, (52) creando una
ruta de difusión para bacilos de M. Tuberculosis a través de las vías respiratorias. La carga de M.
Tuberculosis en cavidades tuberculosas puede llegar a 10 UFC (unidades formadoras de colonias) por
gramo, con bacilos que presumiblemente pueden replicarse fácilmente en este entorno. Por lo tanto los
pacientes con cavitación son altamente infecciosos (53).
22
El M. tuberculosis invade la cavidad pleural principalmente a través de la ruptura de focos caseosos
subpleurales dentro de las primeras 6 a 12 semanas después de una infección primaria; (54) al parecer
se generan antígenos contra proteínas del bacilo que inducen una reacción de hipersensibilidad
retardada que estimula los linfocitos, que a su vez liberan linfoquinas que activan los macrófagos
contra la micobacteria y alteran la permeabilidad de los vasos pleurales y afectan la formación de
granulomas (55). Se presenta en 2 a 10% de los pacientes con TB, llegando a ser hasta del 31% en
áreas altamente endémicas. Afecta a los hombres más frecuentemente que a las mujeres, con una
relación 2:1 (2). y se caracteriza por comprometer personas jóvenes usualmente en la segunda y tercera
década de la vida (56,57).
En general una pequeña proporción de individuos infectados con el M. tuberculosis desarrollaran la
enfermedad; sin embargo, ésta probabilidad es mayor entre quienes están infectados con VIH (53). Más
del 90% de las personas infectadas con M. tuberculosis tiene una infección latente asintomática y el
riesgo de reactivación de esta enfermedad se estima en un 5% en los 18 meses siguientes a la infección
inicial y luego un 5% por el resto de la vida. Se estima que aproximadamente 2 billones de personas en
el mundo tienen tuberculosis latente y están en riesgo de reactivación (2).
Sin tratamiento, la mortalidad de la tuberculosis es alta. En estudios de la historia natural de la
enfermedad entre los pacientes con tuberculosis pulmonar bacilíferos positivos, alrededor del 70%
mueren en los siguientes 10 años y entre los bacilíferos negativos, pero con cultivo positivo la
mortalidad alcanza el 20% en 10 años. La duración de la enfermedad desde su inicio hasta la cura o en
su defecto la muerte es de aproximadamente 3 años, comportándose de manera similar en pacientes
bacilíferos positivos o negativos (58).
23
El tratamiento médico de la tuberculosis inició con la introducción de la estreptomicina y la
isoniazida en 1940 y 1950 respectivamente y la primera demostración de que la inclusión de
rifampicina o pirazinamida en un régimen de estreptomicina e isoniazida reducía sustancialmente la
tasa de recaída subsiguiente fue en la década de los 70 (59). Actualmente el tratamiento recomendado
para los nuevos casos de tuberculosis es un régimen de seis meses con cuatro medicamentos de primera
línea: isoniazida, rifampicina, ethambutol y pirazinamida, estos dos últimos por los primeros dos
meses, el cual alcanza una tasa de éxito de 95% bajo condiciones ideales y de más del 90% bajo
supervisión (60,61). El tratamiento de la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos es más largo
y requiere medicamentos más costosos y con mayores efectos adversos. En el momento están
emergiendo nuevos medicamentos así como nuevas vacunas que se encuentran en estudios fase I y fase
II (60).
Hasta un 25 % de los casos de tuberculosis presenta afectación extrapulmonar. Esto se produce por
diseminación hematógena y linfática del bacilo de la M. Tuberculosis a otros órganos. Los lugares más
comunes son los ganglios linfáticos, pleura y el sistema osteoarticular (28,62). Específicamente
hablando de TB pleural, esta puede ser el resultado de una infección primaria, principalmente en
adultos jóvenes y adolescentes; o producto de una reactivación de un foco de tuberculosis pulmonar o
posterior a una TB miliar (63). Se presenta semanas o meses después de la ruptura de un foco de
tuberculosis pulmonar subpleural que libera su contenido en el espacio pleural, seguido por una
reacción de hipersensibilidad mediada por linfocitos T CD4 que interactúan a través de diferentes
citoquinas (por ejemplo, interferón -c, interleucina- 2) con los macrófagos a fin de estimular al máximo
la acción antimicrobiana. Aunque los neutrófilos pueden ser las células predominantes en la cavidad
pleural en la etapa inicial, los linfocitos T predominan posteriormente. Seguido por una respuesta de
24
hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T CD4. El proceso inflamatorio generado
localmente, incrementa la permeabilidad de los capilares y ocasiona una disminución de la reabsorción
del líquido por parte de estos capilares debido a compromiso de la pleura parietal, lo que aumenta la
producción líquido y su a vez genera acumulación de fluido en la cavidad virtual de la pleura (3).
El derrame pleural se presenta usualmente de forma aguda y al momento de la consulta los síntomas
han persistido en promedio de una a cuatro semanas, se caracterizan por: dolor torácico de tipo
pleurítico, fiebre, tos no productiva y disnea; se describen también otros, como malestar general,
anorexia y diaforesis nocturna (28). El examen físico es el característico del derrame pleural con
presencia de matidez a la percusión junto con la disminución de los ruidos respiratorios y en ocasiones
se puede detectar frote pleural. El derrame pleural se caracteriza por ser unilateral, de tamaño pequeño
a moderado, aunque se han reportado derrames masivos (ocupan más de la mitad del hemitórax) hasta
en un 32% de los casos y puede estar loculado hasta en la tercera parte de ellos (18).
La TB pleural coexiste con compromiso del parénquima pulmonar en aproximadamente un 20% de
los casos cuando se analizan radiografías de tórax. Sin embargo, este puede ser hasta del 86%, cuando
se realiza una tomografía de tórax, con hallazgos como cavitaciones en el 18%, nódulos subpleurales
hasta en el 70%. Estos resultados imagenológicos al ser combinados con estudios microbiológicos
demuestran la presencia de TB activa hasta en el 59% de los pacientes, lo que tendría serias
implicaciones para la salud pública (6–8).
El derrame pleural por tuberculosis es un proceso inflamatorio que se autolimita; en el 90% de los
casos se presenta una resolución espontánea completa, inclusive sin tratamiento, en las siguientes
semanas a meses. Sin embargo, puede reactivarse o progresar a una forma pleuropulmonar activa o
extrapulmonar en los pacientes no tratados entre el 40 a 60% de los casos en los siguientes 5 años (64).
25
Además, se puede presentar un engrosamiento residual de la pleura como secuela del derrame pleural
hasta en el 50% de las efusiones, lo cual puede condicionar un compromiso restrictivo de la función
pulmonar (65)(66).
Al realizar una revisión cronológica en la literatura, se encuentra que a través de los años y con el
avance en la tecnología, el diagnóstico de la TB pleural ha cambiado diametralmente. A continuación,
se describen los que, a nuestro juicio, relatan este tránsito. El estudio que describe por primera vez el
diagnóstico de la tuberculosis pleural, fue el realizado por Seibert A. y publicado en Chest en 1991, en
el que se analizaron 1.738 casos durante un periodo comprendido entre 1968 y 1988, en Mobile,
Alabama (67). Para este momento se concluyó que el cultivo de todos los especímenes potenciales
(esputo, líquido y tejido pleural), en conjunto con una PPD (Péptido purificado de tuberculina)
moderada o altamente positiva, son las pruebas más sensibles para el diagnóstico de la TB pleural.
Al momento conocemos que el cultivo requiere un mínimo de 10 a 100 bacilos viables con un
rendimiento diagnóstico de 30 % (34,54). Con el paso del tiempo entran en escena el análisis de las
características fisicoquímicas del líquido pleural y algunos biomarcadores, que en la actualidad juegan
un papel determinante en el diagnóstico de esta patología.
En el estudio publicado por Burgess L, en 1996 en el que se analizaron 472 líquidos pleurales
consecutivos, cuando la relación L/N era mayor 0,75 y se sumaba a una ADA mayor a 50 U / L, los
resultados mejoraron considerablemente para el diagnóstico de un derrame pleural por tuberculosis,
con una sensibilidad, especificidad, Valor Predictivo Positivo, Valor Predictivo Negativo y la eficiencia
del 88%, 95%, 95%, 88% y 92%, respectivamente (68). Para el 2003, Diacon A. publica un estudio
prospectivo en el que se analizaron 51 pacientes, con exudado pleural sin diagnóstico, en el que se
realizó una comparación directa entre el lavado bronquial, el estudio microbiológico y bioquímico del
26
líquido pleural (ADA y conteo celular), biopsia cerrada con aguja y toracoscopia. El diagnóstico final
de tuberculosis fue hecho en 42 pacientes, la ADA tuvo una sensibilidad del 95% con una especificidad
del 89% cuando se utilizó sola. Con la adición de la relación L/N, la especificidad alcanzó el 100%,
pero la sensibilidad se redujo a 89% (69). Un enfoque que combinaba la biopsia con aguja de Abram,
ADA y la relación L/N alcanzó una sensibilidad del 93%, una especificidad del 100% y una tasa de
cultivo de micobacterias de 48%. La toracoscopia médica tuvo la mayor precisión diagnóstica con el
100% de la histología y el 76% de cultivos positivos. Incluso si todos estos pacientes se clasificaran
como tuberculosis pleural, la sensibilidad y la especificidad de la toracoscopia todavía sería muy buena
del 93% y 100%, respectivamente. Este estudio finalmente concluye que para los países pobres con alta
incidencia de tuberculosis, la combinación de ADA, el conteo diferencial y la biopsia por aguja son un
sustituto a la toracoscopia, a un costo menor, considerando los recursos limitados con que cuentan estas
poblaciones (13)(69)(68).
Otra de las herramientas disponibles para la detección de la TB pleural y una de las más
extensamente utilizadas es la prueba de tuberculina. Esta es negativa en el 30% de los casos, sin
excluir la enfermedad, por lo que su diagnóstico dependerá de la demostración de los bacilos
tuberculosos en el líquido pleural, en la biopsia pleural o en el esputo; o la identificación de granulomas
en la pleura en el contexto de un cuadro clínico sugestivo de tuberculosis (11).
Por tratarse de una respuesta de hipersensibilidad retardada a los antígenos de las micobacterias en el
espacio pleural, los análisis microbiológicos son frecuentemente negativos y los cultivos del líquido
pleural o de las biopsias tomas por toracoscopia o a través de aguja, tardan en dar resultados entre 6 y 8
semanas (64).
Recientemente se han desarrollado técnicas prometedoras para el diagnóstico de la tuberculosis,
como la amplificación de ácido nucleico con reacciones en cadena de la polimerasa (PCR) que detectan
27
concentraciones tan bajas como 10 micobacterias, lo que es una ventaja frente a otras técnicas, más
aún, si se considera que la tuberculosis extrapulmonar es una entidad paucibacilar. Además, son
rápidas, lo que las convierte en ideales para enfermedades amenazadoras de la vida como la TB
meníngea (3)(35).
Una técnica de amplificación de ácido nucleico en tiempo real, automatizada, llamada GeneXpert®
MTB / RIF (Cepheid AB , Solna , Suecia), que detecta simultáneamente M. tuberculosis y cepas
resistentes a rifampicina (PGR) en menos de 2 horas, fue valorada por Porcel J. en 67 pacientes con
derrame pleural, de estos la mitad tenía tuberculosis, encontrando una sensibilidad del 15 % ( 95 %
intervalo de confianza [ IC] de 7-32 ) , una especificidad del 100% (IC 95 % 88-100 ), una razón de
verosimilitud positiva de 11,3 (IC 95% 0,65 a 197 ) y una negativa de 0.85 (IC 95% 0.73- 0.99 ) en la
detección de la tuberculosis (70).
El metaanálisis y revisión sistemática de la literatura realizado por Penz. E., identificó 36 estudios,
observando una especificidad del 97% (IC95% 94–98), una sensibilidad acumulada de 77% (IC95%
66–85); misma que varía entre los especímenes estudiados, las más altas se registraron para los
ganglios linfáticos es del 87% (IC95% 75–95), para líquido cefalorraquídeo (LCR) reportaron
sensibilidad de 69% y la más baja se encontró en líquido pleural (37%, 95%CI 26– 50) (70). Estos
resultados concuerdan con los encontrados por Denkinger C. quien observó una sensibilidad que varía
entre el 46.4% y el 21.4% (71).
Dentro de los estudios realizados en Latinoamérica se encuentra el de Trajman A., quien evaluó
noventa y tres pacientes, 65 de ellos con diagnóstico final de tuberculosis pleural y 35 confirmados por
histopatología o ADN. En estos pacientes se evaluaron tres técnicas de reacción en cadena a la
polimerasa, COBAS ® TAQMAN ® MTB, Xpert ® MTB / Rif y un test de PCR convencional,
28
llamado Detect-TB®, encontrado una sensibilidad entre el 3% y el 29% dependiendo de la prueba (72).
Después del análisis de los estudios anteriores, concordamos con los autores en que en comparación
con baciloscopia y cultivo para micobacterias, el valor agregado de las pruebas de amplificación de
ácido nucleico para tuberculosis, es que tienen un mayor valor predictivo positivo, que puede superar el
95%, cuando la baciloscopia es positiva y se realiza en entornos en los que las micobacterias no
tuberculosas son comunes y, en segundo lugar, su capacidad para confirmar rápidamente la presencia
de M. tuberculosis en 50% -80% de los especímenes, con baciloscopia negativa y cultivo positivo (73).
No obstante, su sensibilidad es muy baja, con un alto costo por examen, perdiendo su lugar en el uso
clínico rutinario. Además la Organización Mundial de la Salud no recomienda su uso en el diagnóstico
de la TB pleural dada la baja sensibilidad antes mencionada.(74,75)
Se ha considerado que la biopsia pleural es el método más preciso para el diagnóstico; sin embargo,
ya que es más sencillo y menos invasivo realizar una toracentesis, se han evaluado en el líquido pleural
marcadores para tuberculosis como una alternativa atractiva y menos invasiva para el diagnóstico de
tuberculosis pleural.(9,18,34)
La toracoscopia permite la inspección de la pleura y la toma de biopsias bajo visión directa, tiene un
rendimiento diagnóstico superior al de la biopsia pleural cerrada con aguja de Cope o Abram y la
toracentesis. El rendimiento diagnóstico es del orden de 91 a 95% para la enfermedad maligna y puede
ser tan alto como 100% para TB pleural. Estos hallazgos fueron publicados por Loddenkemper R, en
1998, Hansen M. en 1998 y Sakuraba M. en 2006 (27)(16)(76)(10).
29
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
Evaluar el desempeño diagnóstico que tiene el uso combinado de ADA más la relación
linfocitos/neutrófilos o el porcentaje de linfocitos en el líquido pleural en la clasificación adecuada de
los pacientes con tuberculosis pleural, al ser comparados con la biopsia, cerrada con aguja o por
toracoscopia, el cultivo o la PCR en el líquido o el tejido pleural, en los pacientes con derrame pleural,
en cinco Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de tercer y cuarto nivel de complejidad de la
ciudad de Bogotá.
4.2 Objetivos específicos
4.2.1. Establecer las características operativas (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo
(VPP), valor predictivo negativo (VPN) y razones de verosimilitud) de la combinación en paralelo y en
serie de ADA y relación linfocitos/neutrófilos en líquido pleural, ≥ 35U/L y > 0.7, respectivamente y el
porcentaje de linfocitos superior a 70, frente al diagnóstico final de tuberculosis.
4.2.2 Calcular las características operativas de la combinación en paralelo y en serie de ADA y
relación linfocitos/neutrófilos y porcentaje de linfocitos en líquido pleural para el diagnóstico de TB
pleural según los diferentes puntos de corte identificados en el estudio.
30
4.2.3. Describir la frecuencia de las complicaciones relacionadas tanto con la toracentesis para
evaluación del líquido pleural como con la biopsia por toracoscopia o biopsia con aguja de Cope o
Abram.
4.2.4. Comparar la estancia hospitalaria requerida para cada uno de los procedimientos.
5. Planteamiento de la hipótesis
La hipótesis de este trabajo considera que el uso combinado de ADA más la relación
linfocitos/neutrófilos o el porcentaje de linfocitos en el líquido pleural es útil para el diagnóstico de TB
pleural al ser comparados con la biopsia, el cultivo o la PCR positiva en líquido o tejido pleural, en los
pacientes con derrame pleural.
6. Metodología
6.1 Diseño del estudio
Estudio transversal de conformidad (77) entre el diagnóstico final de tuberculosis por biopsia por
toracoscopia o biopsia percutánea con aguda de Cope o Abram, cultivo o PCR positiva de líquido o
tejido pleural y la combinación en paralelo o en serie de ADA y relación linfocitos/ neutrófilos o el
porcentaje de linfocitos en el líquido pleural, como prueba índice.
31
6.2 Participantes
Población Teórica: Pacientes con derrame pleural, de etiología a establecer, en quienes no se
contemplen causas evidentes como neumonías, falla cardiaca, cirrosis o tromboembolismo pulmonar
entre otras.
Población Accesible: Pacientes que consultan a la Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología,
el Hospital Militar Central, el Hospital Santa Clara E.S.E, el Hospital Universitario de La Samaritana y
el Hospital Universitario San Ignacio, estas instituciones son considerados de tercer y cuarto nivel,
altamente especializados y todas ellas instituciones de referencia, entre otros, para patología de origen
pulmonar. Con derrame pleural, a quienes se les realizó estudio completo incluyendo citología e
histoquímica de líquido, toma de ADA, cultivo o PCR y biopsia pleural.
Marco Muestral: Lista de historias clínicas del servicio de Cirugía de tórax y neumología de
pacientes con derrame pleural que requirieron estudio con biopsia pleural, la cual incluyó el listado de
pacientes reportados al Ministerio de Salud con diagnóstico de tuberculosis pleural.
6.2.1 Población de estudio
6.2.1.1 Criterios de Inclusión
• Pacientes mayores de 18 años
• Derrame pleural diagnosticado a través de radiografía de tórax o tomografía
32
• Derrame pleural con estudio citoquímico, conteo celular diferenciado, ADA, cultivo y
PCR.
• Pacientes con biopsia cerrada con aguja o por toracoscopia
6.2.1.2 Criterios de exclusión
Pacientes con historia clínica incompleta, en quienes no se cuente con el resultado de las pruebas
diagnósticas.
6.2.1.3 Centros de selección
Las instituciones seleccionadas para esta investigación fueron aquellas que se consideraron centros
de referencia para patología pulmonar en Bogotá y Cundinamarca, siendo además instituciones de
tercer y cuarto nivel, que contaban con toda la infraestructura necesaria para llevar a cabo esta
investigación. En todas ellas fue sometido a comités de ética y de investigación, contando con la
aprobación de todos ellos, sin modificaciones significativas.
Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología, es una institución de cuarto nivel, que cuenta con
350 camas, en donde se atienden principalmente pacientes con régimen contributivo, prepagadas y
planes complementarios, en su mayoría provenientes de área norte de Bogotá, que atiende en promedio
50 pacientes con tuberculosis por año.
El Hospital Militar Central, es una institución de cuarto nivel y de referencia de todas las fuerzas
militares del país: Ejército, fuerza aérea y armada y sus familias, con régimen de Seguridad Social en
33
Salud de excepción. Con 400 camas disponibles y que atiende en promedio de 50 pacientes con
tuberculosis por año.
E.S.E Santa Clara, Hospital de tercer nivel y de referencia para el centro oriente de la ciudad de
Bogotá, que hace parte de la red pública de hospitales, atendiendo principalmente a pacientes de
regímenes subsidiado y no asegurado, cuenta con 180 camas y reporta más de 90 paciente con
tuberculosis por año.
El Hospital Universitario de la Samaritana, único hospital de tercer nivel de referencia del
departamento de Cundinamarca, cuenta con 210 camas, atiende principalmente población con régimen
subsidiado y contributivo y reporta anualmente 60 casos de tuberculosis.
El Hospital Universitario San Ignacio, es una institución de cuarto nivel, con 330 camas, atiende
principalmente pacientes de régimen contributivo, provenientes de Bogotá y reporta por año 70
pacientes con tuberculosis.
Este trabajo también se presentó en otras instituciones como el Hospital Universitario Clínica San
Rafael, pero allí no fue evaluado con tiempo suficiente para los límites establecidos para este trabajo.
6.2.1.4 Criterios de selección
La búsqueda inicial de los pacientes partió de dos fuentes, la primera los reportes de tuberculosis
pleural que cada una de las instituciones consultadas realizaba a través del SIVIGILA, por tratarse de
una enfermedad de notificación obligatoria y la segunda era el registro de pacientes llevados a biopsia
pleural por toracoscopia o con aguja proporcionado por los cirujanos de tórax o por los neumólogos.
Paso siguiente con los datos de identificación se revisaron cada una de las historias clínicas en
búsqueda de pacientes que cumplieran los criterios de selección.
34
El total de historias clínicas revisadas fue de 472, provenientes de las cinco instituciones antes
mencionadas. Del total de pacientes, se excluyeron 278 por las siguientes razones:
A. Al 70% de los pacientes a quienes se les tomaron muestras de líquido pleural, estas se
coagularon y no se obtuvo el diferencial celular o no se pudo procesar el ADA; criterios de
inclusión.
B. En 20% de los pacientes, si bien había reporte que las muestras de líquido, incluyendo el
ADA y biopsia de tejido se tomaron y fueron procesadas, fue imposible encontrar el resultado,
por qué no estaba en la historia clínica anexado, ni en registros de laboratorio o patología o por
cambio de sistema de información del laboratorio en las instituciones los datos previos no se
conservaron.
C. Para el 5% de los pacientes no se realizó estudio de líquido pleural o biopsia pleural, por
consideración del especialista tratante, por qué se llegó al diagnóstico con medios alternativos o
se prefirió uno sobre el otro
D. Por último 5% de los pacientes recibió tratamiento empírico por condiciones
sociodemográficas desfavorables y el alto riesgo de deserción.
Con el análisis anterior se puede discernir que los pacientes no incluidos no tuvieron una condición
especial o diferente que no los hiciera elegibles, básicamente se excluyeron por no contar con datos
completos en sus historias clínicas, se acepta que es más del 50% de las historias, pero lo anterior es un
reflejo de la falta de un sistema unificado de reporte de registros clínicos y la falta de rigurosidad del
personal médico al momento de llenar la historia clínica. Un menor porcentaje por problemas de
procesamiento de muestras y adherencia a protocolo de manejo por parte de los médicos tratantes.
6.2.1.5 Muestreo
35
Para este trabajo se realizó un muestreo consecutivo de todos los pacientes que cumplieron los criterios
de selección, desde el primero de abril de 2017, en retrospectiva, hasta alcanzar el tamaño de muestra
calculado.
6.2.1.6 Tamaño de muestra
Para el cálculo del tamaño de muestra se tuvieron en cuenta los siguientes parámetros:
• Sensibilidad esperada del 100% (68).
• Especificidad esperada del 89% (68).
• Frecuencia de derrame pleural causado por tuberculosis 35% (41).
• Nivel de confianza 95%.
• Precisión absoluta 6%.
Se utilizó el programa EpiDat versión 4.1,(78) a partir de la fórmula de Obuchowsky NA. (79).
Requiriendo 161 pacientes para lograr cumplir los parámetros establecidos.
6.3 Métodos diagnósticos
Las técnicas empleadas para análisis citoquímico, microbiológico e histológico del líquido y tejido
pleural, en las distintas instituciones consultadas, se ajustan a las guías estipuladas por la Secretaria
Distrital de Salud de Bogotá (80) y son descritas a continuación:
6.3.1 Tipificación del derrame pleural
36
Para la caracterización del derrame pleural, se utilizaron los criterios de Light, que incluyen una
relación entre proteínas y deshidrogenasa láctica del suero y el líquido pleural.
Las muestras de sangre, obtenidas con técnicas de venopunción estándar y las de líquido pleural a
través de toracentesis o durante la biopsia, se recogen en tubos de plástico sin barrera de gel y vidrio
respectivamente, utilizando heparina como anticoagulante.
Posteriormente son procesados en un analizador de bioquímica Architect de la casa Abbott, que
cambia su modelo dependiendo de la institución. La concentración de proteína total (gramos por litro)
se estimó utilizando el método de Biuret y la actividad de lactato deshidrogenasa (unidad por litro) se
midió usando un método de reacción directa: Lactato a piruvato, recomendada por la Federación
Internacional de Bioquímica Clínica (IFCC) (81).
6.3.2 Medición de adenosin deaminasa
Se requiere de una cantidad de líquido pleural no menor a 10 ml, utilizando como anticoagulantes
oxalato de sodio o citrato de sodio, este último es el empleado en Fundacion Cardioinfantil y Hospital
Militar Central en una concentración de 1mg/ml.
La actividad de ADA (unidad por litro) se determinó en todos los especímenes de líquido pleural
según el método descrito por Galanti y Giusti (1974) (82). Este es un método colorimétrico, basado en
la medición de la formación de amoniaco por la reacción de Berthelot: El amoniaco (NH3) se produce
cuando la enzima ADA actúa sobre una cantidad excesiva la adenosina, con pH 6,5 y temperatura
37ºC, en un tiempo determinado. Al final de la reacción se libera indofenol azul. La concentración de
amoniaco, será directamente proporcional al valor de absorbancia del indofenol, a una longitud de onda
628 nm.
37
Una unidad de ADA se define como la cantidad de enzima requerida para liberar 1 µmol de
amoniaco por minuto a partir de adenosina.(68,83)
En cuanto a los requerimientos técnicos, en la Fundación Cardioinfantil se utiliza un equipo
GENESYS 10SUV-Vis, de la casa Thermo Scientific.
6.3.3 Tinción de Gram y estudio citológico
Del total de líquido pleural obtenido del paciente se envió una parte de la muestra al área de
microbiología para la tinción de Gram, Ziehl Neelsen y cultivo de micobacterias.
Se envía una muestra adicional a citología donde el líquido es centrifugado y se extienden cuatro
laminas, dos son fijadas y teñidas con la tinción de Papanicolaou y las otras dos se secan al aire libre y
se tiñen con tinción de May-Grunwald. Posteriormente se realiza el recuento diferencial manual de
células, que se hace por cien células en varios campos a lo largo de la lámina. Una vez se identifican
más de 20 leucocitos estos son discriminados en linfocitos y polimorfonucleares neutrófilos. Se define
como líquido linfocítico, aquel que cuenta con más del 50% de linfocitos.
La presencia de un coágulo en la muestra del líquido pleural impide la realización del todo el proceso
anterior (84,85).
6.3.3.1 Procedimiento baciloscopia líquido pleural (80)
Se requiere centrifugar la muestra 3.500 revoluciones por minuto (r.p.m) en centrifuga refrigerada,
una vez obtenido el sobrenadante se toma una gota (50 lambdas) del sedimento y se coloca en el centro
de la lámina, se seca al ambiente y se tiñe con coloración de Ziehl Neelsen
Su lectura es:
38
Negativo para bacilo ácido alcohol resistente (BAAR): No se observan BAAR
Positivo +: Se observan entre 10 y 99 BAAR en 100 campos microscópicos observados.
Positivo ++: Se observan de 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos microscópicos observados
Positivo +++: Se observan más de 10 BAAR por campo en 20 campos microscópicos observados .
6.3.4 Cultivo de líquido pleural (80)
Una cantidad de la muestra se divide en dos alícuotas; una de estas se guarda en nevera a 4ºC y se
procesa la otra, esta debe centrifugarse a 3.500 r.p.m en centrífuga refrigerada por 30 minutos y se
descarta el sobrenadante. Luego se siembra directamente 0.2 ml del sedimento con pipeta estéril en el
medio sólido, que depende de las instituciones:
1. Hospital Militar Central, Hospital Universitario La Samaritana y Hospital Santa Clara
emplean el medio Ogawa Kudoh.
2. Fundación Cardioinfantil emplea el medio de Lowestein Jensen, que a su vez permite
identificar a la especie de micobacteria y evaluar la resistencia a los medicamentos
antituberculosos.
3. El cultivo en medio líquido es sistematizado, empleando Bactec MGIT 320 y los
realizan Fundación Cardioinfantil, Hospital San Ignacio y Hospital Santa Clara.
La lectura se realiza entre 4 y 12 semanas. Si el cultivo es puro, se debe identificar, informar y
remitir a la Secretaria de Salud para pruebas de identificación de especie y sensibilidad.
6.3.5 Biopsia de tejido pleural (86)
39
Una vez extraída la pieza quirúrgica o biopsia debe ser colocada en el fijador (formol boferado al
10%, en una proporción 10:1 de tejido). Las muestras deben fijarse de 2 a 8 horas, posterior a lo cual se
realiza una descripción macroscópica, donde se identifica el lugar de origen del tejido, las medidas en
sus ejes mayores, el peso y una descripción de la superficie externa. Paso siguiente las muestras son
sumergidas en formol y en alcohol isopropanolol y se trasladan a un procesador automático de tejidos
Shandon Pathcentre, casa Thermo Electron Corporation, donde se forman los bloques de parafina para
que luego el histotecnólogo realice los cortes histológicos, en un micrótomo de rotación Microm
HM355 S Thermo Scientific.
Culminado estos procedimientos las muestras son desparafinadas, se someten a tinción de
Hematoxilina – Eosina y son montadas en las laminillas para ser revisadas por el patólogo, quien
describe en principio la presencia de granulomas, para luego aplicarse coloraciones especiales de Ziehl
Neelsen para micobacterias y Grott para hongos. Identificados los bacilos acido alcohol resistente se
diagnóstica tuberculosis pleural. Si posterior a las tinciones no se identifican micobacterias u hongos,
se describe granulomas de caseificación compatibles con tuberculosis, requiriendo en algunos casos la
realización de pruebas complementarias como la reacción en cadena de polimerasa.
El reporte final está sujeto a la experticia del patólogo y a su curva de aprendizaje.
6.3.5.1 Baciloscopia y cultivo de tejido pleural (80,86)
Una vez se cuenta con la muestra proveniente de patología, se macera en un mortero estéril con
solución salina o agua destilada, se envasa en tubo tapa rosca, se centrifuga a 3.500 r.p.m por 30
minutos, descartándose el sobrenadante, pero se conservan 2 ml de sedimento. Se realizan dos
extendidos para coloración Ziehl Neelsen y se cultiva de la misma forma que se realiza con el líquido
pleural, empleando los mismos medios sólido y líquido. Con igual tiempo de lectura.
40
6.3.6 Reacción en cadena de polimerasa (PCR) (87)
La prueba GeneXpet, MTB-RIF, es una prueba diagnóstica in vitro de PCR, integrada y en tiempo
real, para la detección del ADN, de micobacterium tuberculosis y para la identificación de mutaciones
asociadas a la resistencia a la rifampicina, del gen rpoB
6.4. Ejecución
El estudio se realizó extrayendo información del Software médico de las diferentes instituciones
(Servinte® y ClinicalSuit ®- Dinámica®) e historias clínicas en físico, que incluyó registros de los
pacientes que fueron llevados a biopsia por toracoscopia o cerrada como parte del estudio del derrame
pleural. Así mismo, se incluyeron pacientes en quienes se contó con cultivo positivo para micobacterias
o PCR positiva de líquido o tejido pleural, pero en quienes no se contó con la biopsia pleural.
Al revisar las historias clínicas e identificar aquellos pacientes que tuvieran derrame pleural, cuyo
líquido fue estudiado con citoquimico, ADA, gram y cultivo para micobacterias o que se les hubiera
realizado PCR o llevado a biopsia por toracoscopia o aguja, se constituyeron dos grupos, el primero de
ellos, pacientes con resultado positivo para tuberculosis, bien por biopsia o por PCR o cultivo y un
segundo grupo control, que incluyó pacientes con dichos estudios, pero con resultado negativo para
tuberculosis, con biopsias que reportaron otras patologías como: malignidad, inflamación, otras
infecciones, entre otras.
Al diagnóstico final se llegó a través de biopsia por toracoscopia en 129 pacientes, en 50 pacientes
por biopsia con aguja y en 15 pacientes con PCR positiva (4) y cultivo positivo (11). Posteriormente se
41
conformaron dos grupos, el primero de ellos constituido por 88 pacientes, con diagnóstico de
tuberculosis, como grupo de casos y 106 paciente en el segundo grupo, control, con otros diagnósticos.
En cada uno de los grupos se evaluó los niveles de ADA; relación linfocitos/neutrófilos y el porcentaje
de linfocitos del líquido pleural.
Los líquidos sometidos a estudio fueron clasificados a través de los criterios de Light (6) en
exudados linfocitos o neutrófilos, los conteos celulares se realizaron de forma manual y el ADA se
realizó a través de colorimetría en todas las instituciones, igualmente los cultivos y el procesamiento de
las muestras de patología y su interpretación posterior se ciñeron a la guía de laboratorio clínico para
tuberculosis emitida por la Secretaria Distrital de Salud (80) .
Una vez seleccionados los pacientes se buscó en la historia cínica y en los resultados de laboratorio
cada una de las variables seleccionadas para ser codificadas y consignadas de acuerdo a la nominación
asignada en el instrumento diseñado y esta información se recolectó a través de un formulario realizado
con la herramienta proporcionada por Google Drive® y posteriormente unificada en una hoja de
cálculos de Excel® para ser analizada con el paquete de datos Stata versión 1.2.
6.4.1 Control de calidad y sesgos
En primer lugar, la recolección de la información fue realizada en su gran mayoría por las
investigadoras principales, en solo una institución los datos fueron aportados por coautores. Además, se
confrontaron los datos obtenidos de las historias clínicas, con los reportes de laboratorio y patología y
la información fue doblemente revisada por las autoras principales para evitar pérdidas o errores en el
registro.
Se construyó un formulario utilizando la herramienta de Google Drive®, que estandarizaba las
42
preguntas y las respuestas, impendía obviar información y migraba los resultados a una hoja de cálculo
evitando errores de transcripción.
Los pacientes recolectados para este trabajo, incluyeron todo el espectro de la historia natural del
derrame pleural por tuberculosis, desde pacientes con síntomas de poca duración y diagnósticos
tempranos, como en el caso de los soldados, hasta pacientes con síntomas crónicos, con largas estancias
hospitalarias e inclusive con hospitalización prolongada en unidad de cuidados intensivos (88).
Los criterios de selección de los pacientes condicionaban que todos los pacientes seleccionados
fueran sometidos a los mismos procedimientos diagnósticos, estudio de líquido pleural y diagnóstico
final de la patología pleural, por estudio patológico, cultivo o PCR.
El hecho de tratarse de un estudio retrospectivo, implicó que los investigadores no tuvieran
injerencia en la toma de decisiones del proceso diagnóstico de los pacientes.
Además, se considera que el resultado obtenido en el líquido pleural no condicionó la decisión de llevar
el paciente a biopsia, cultivo o toma de PCR.
Dentro de la metodología de esta investigación se expone de forma secuencial y clara el proceso de
selección de los pacientes, que se llevó a cabo de forma consecutiva, además se especificaron tanto los
estudios diagnósticos requeridos para la inclusión de los pacientes como la descripción de la técnica
empleada para la realización de dichas pruebas, lo que permite su reproductibilidad.
Los métodos de laboratorio y patología son realizados de manera estandarizada en la ciudad,
siguiendo las guías emitidas por la Secretaría Distrital de Salud, lo que minimiza la variabilidad entre
ellas.
43
6.4.1.1 Sesgos y variación
Población
Severidad de la enfermedad: Este trabajo incluyó pacientes en todo el espectro del derrame pleural
por tuberculosis, además no existe correlación clínica entre los valores de las pruebas
examinadas con el estadio de la enfermedad. No se consideró incurrir en este sesgo.
Prevalencia de la enfermedad. Al tratarse de un estudio en centros de referencia para patología
pulmonar, la prevalencia de la enfermedad fue superior, lo que sobrestima las características operativas
de las pruebas. Con sesgo de contexto, tendencia a interpretarse la prueba más frecuentemente como
positiva (89).
Protocolo: Materiales y métodos:
Test índice: En todas las instituciones consultadas, el proceso de toma de muestras, se realiza de una
forma similar, ajustándose a la guía de laboratorio realizada por la Secretaría Distrital de Salud (80).
Pero parte de este proceso implica un trabajo manual, así como la interpretación de los resultados que
está sujeta a la experticia del profesional implicado (patólogo, microbiólogo), lo anterior puede
condicionar disminución en la precisión de prueba. No se consideró incurrir en un sesgo de
clasificación por test de referencia, pues las pruebas empleadas como gold estándar: Patología, cultivo
y PCR clasifican correctamente a los pacientes con la enfermedad, tuberculosis.
Estándar de referencia y procedimientos de verificación:
Sesgo de verificación parcial. Idealmente todos los pacientes que son evaluados con la prueba índice
deberían ser sometidos a una misma prueba de verificación o gold estándar. Se incurre en este sesgo
durante el trabajo, pues no todos los pacientes fueron llevados a un mismo test de referencia, sino que
44
se sometieron a un grupo de pruebas. Esto afecta la precisión de las estimaciones y se encontró en la
literatura que puede sobreestimar la sensibilidad y subestimar la especificidad de la prueba (90). En
cuanto al sesgo de verificación diferencial que está determinado por la imposibilidad de llevar un
paciente a test de verificación por tanto la alternativa es el seguimiento clínico. En este estudio no se
incurre en este sesgo. Tampoco se incluyeron paciente con resultados interpretados como posibles,
probables, sugestivos, dudosos o categorías similares, por lo tanto, se excluye la presencia de sesgo de
resultado inconcluso, que afecta la aplicabilidad del estudio en la población (89).
Interpretación (Proceso de lectura):
Sesgo de revisión: Se consideró que se pudo caer en este sesgo dado que al momento de la lectura de
la biopsia el patólogo podía conocer el resultado de la prueba índice. Pero en cuanto a los cultivos y
PCR estos se influenciaron por el resultado de esta última.
Sesgo de revisión clínica: No se incurre en este sesgo pues la prueba índice no está influenciada por
las características clínicas del individuo. Tampoco se cometió sesgo de incorporación, ya que el
resultado de la prueba índice no fue usado para establecer el diagnóstico final.
Sesgo de variabilidad en la observación: Hay una parte del proceso de interpretación de las pruebas
diagnósticas empleadas, que depende de la experiencia del operador que puedo variar entre las
instituciones consultadas.
Análisis
Elección arbitraria de un valor de referencia: No se considera que se incidió en este sesgo, pues la
selección del punto de corte en las pruebas fue determinada por el rango establecido en las guías
nacionales de tuberculosis y se determinó por la prevalencia nacional de la enfermedad es decir la
epidemiología propia, que es la recomendación internacional al respecto de este tipo de patologías.
45
Información
Los sesgos de información se controlaron en la medida en que esta, se obtuvo directamente por el
grupo de investigadores, mediante la revisión de historias clínicas. Los datos se consignaron en un
formato web y se exportaron a una hoja de cálculo lo que disminuyó errores de transcripción y de
interpretación de codificación. El control de calidad durante la revisión de historias clínicas se llevó a
cabo con la digitación conjunta por parte de los investigadores, además se confrontaron los datos
anotados en la historia clínica con los reportes que se encontraron sistematizados en el laboratorio de
cada institución.
6.5 Análisis de la información
6.5.1 Análisis Descriptivo: Se realizó un análisis descriptivo de la población en el cual, las variables
nominales y ordinales se reportaron a través de frecuencias absolutas y relativas. A las variables
cuantitativas continuas se les realizaron pruebas de comprobación de normalidad y su equivalente
gráfico (Shapiro-Wilk, histograma, diagrama de densidad), que corroboraron que la distribución de
estas fue no normal por lo que se describieron con mediana y rango intercuartílico.
6.5.2 Análisis bivariado: Se realizó un análisis bivariado para establecer la existencia de diferencias
entre los niveles de ADA, el porcentaje de linfocitos y la edad de los individuos en el grupo de
pacientes con diagnóstico final de tuberculosis, comparado con el grupo sin este diagnóstico, a través
de test no paramétricos: Chi de Pearson y U de Mann-Whitney.
6.5.3 Curvas ROC con el fin de evaluar las características operativas (sensibilidad, entendida como la
proporción de pacientes con la enfermedad correctamente identificados por el test, su fórmula: Total de
46
verdaderos positivos/Total de verdaderos positivos + falsos negativos, especificidad: La proporción de
paciente sin la enfermedad, que son correctamente identificados por el test, con la siguiente formula:
Total de verdaderos negativos/Total de verdaderos negativos + falsos positivos) (88,91), con sus
respectivos intervalos de confianza, del 95% y áreas bajo la curva, de los puntos de corte que estableció
la literatura, así como establecer puntos propios con el mejor desempeño en la muestra estudiada.
Posteriormente para cada uno de los puntos elegidos se evaluaron las características operativas:
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP): Probabilidad de que un paciente tenga una
enfermedad dado que el resultado de la prueba es positivo, con la siguiente formula: Total de
positivos/Total de negativos + falsos positivos, valor predictivo negativo (VPN): Probabilidad de que
un paciente no tenga la enfermedad objetivo dado que el resultado de la prueba es negativo,con esta
fórmula: Total de negativos/Total de negativos + falsos negativos (88)
6.5.4 Regresión logística: Construcción de un modelo de regresión logística, empleada cuando se
desea conocer el modo en que diversos factores (variables cuantitativas o categóricas, se asocian
simultáneamente a una variable cualitativa o categórica dicotómica, en la función logística se clasifica
el valor de la variable respuesta como cero cuando no se presenta el suceso y con el valor uno cuando
está presente y se pretende predecir o pronosticar la presencia del suceso a partir de un posible factor de
riesgo, en este trabajo se empleó con el fin de establecer cual combinación entre ADA más porcentaje
de linfocitos o ADA más relación linfocitos/neutrófilos, en diferentes puntos de corte discrimina mejor
los pacientes con y sin tuberculosis. Se realizó una prueba de bondad de ajuste de Hosmer –
Lemeshow, una vez obtenida la ecuación logística la prueba anterior permite comprobar que tanto se
acercan las predicciones a la realidad.
6.5.5 Pruebas en serie y en paralelo: Una vez se obtuvieron las mejores combinaciones estas fueron
sometidas a combinaciones en serie, que evalúa un test seguido de otro, siendo necesario que ambas
47
pruebas sean positivas, con lo que se espera una mayor especificidad y en paralelo, implica que ambos
test son simultáneos y cualquiera de ellos puede ser positivo, con un incremento en la sensibilidad.
6.5.6 Se evaluó la estancia hospitalaria de cada individuo en dos momentos, inicialmente hasta la
realización de la toracentesis y luego hasta la biopsia, se realizarán medianas, que serán comparados
entre sí y se reportaron los respectivos rangos intercuartílicos.
7. Consideraciones éticas
Para el presente estudio se tuvo en cuenta la normatividad internacional (particularmente la
declaración de Helsinki y las pautas éticas para la investigación biomédica desarrolladas por el Consejo
de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas –CIOMS-) y los parámetros establecidos en
el ámbito nacional por las Resoluciones Nº 008430 de 1993 y 2378 de 2008 (expedida por el Ministerio
de la Protección Social).
Según el artículo 11 de la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, por la
cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud,
“Investigación sin riesgo: son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental
retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de
las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el
estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en
los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta”. De acuerdo con este
enunciado y por tratarse de un estudio observacional analítico en el cual se realizó una revisión de
48
datos retrospectivos a través de historias clínicas, este estudio es considerado como investigación sin
riesgo. Adicionalmente se respetó la privacidad de los pacientes al expresar los resultados sin incluir
información que lleve a la identificación de los mismos.
Con el propósito de respetar los principios éticos para la investigación médica que involucra sujetos
humanos, incluyendo la investigación respecto a material y datos identificables, enunciados en la
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica, actualizada para la 64a Asamblea General, Seúl,
Corea, octubre 2013; se tomaron las siguientes acciones:
• La responsabilidad del estudio es de los investigadores principales.
• Todos los procedimientos de la investigación serán realizados por profesionales
calificados, idóneos y competentes desde el punto de vista clínico.
• Los resultados serán publicados en revistas de carácter científico y académico, haciendo
referencia a datos generales y no a pacientes en particular.
• Tendrán acceso a los instrumentos de la investigación únicamente los investigadores
involucrados en el estudio y los monitores del mismo.
49
8. Organigrama
Investigadores principales: Adriana Catalina Uscategui Erika Maria Salazar Correa
Coinvestigadores
Fundacion Cardioinfantil ICLuis Jaime Telles
Hospital Militar Cental Carlos Alberto Rodriguez
Hospital Universitario de La Samatitana Martha Alejandra Casallas Rivera
Hospital Santa ClaraCarlos Awad
Rodolfo V. Barrios del Rio Hospital Universitario San Iganacio
Javier Ivan Lasso Apraez Carlos Celis
Manuela TobónMelissa Achini
Asesores Científicos y metodológicos
Rodolfo Jose Dennis Verano Andres Gonzalez Rangel
Alejandro Rico
50
9. Resultados
9. 1 Descriptivo
9.1.1 Pacientes
Figura # 1. Diagrama de flujo de los participantes
51
Este trabajo comprendió el análisis de la información obtenida de cinco instituciones médicas de la
ciudad de Bogotá a saber Fundación Cardioinfantil Instituto de Cardiología, Hospital Miliar Central,
Hospital Santa Clara E.S.E., Hospital Universitario San Ignacio y Hospital Universitario de La
Samaritana, los pacientes procedieron de dichas instituciones en el siguiente orden de frecuencia
24.7%, 15.4%, 23.2%, 26.8% y 9.79% respectivamente, con una muestra total entre las cinco
instituciones de 194 pacientes.
Se encontró una mediana de edad para toda la muestra de 61 años, con una edad mínima de 18 años
y una máxima de 94 años. En la distribución por sexo, el 62.3% correspondió a los hombres. En su
mayoría (84%) procedían de área urbana; se identificaron 25 pacientes cuyo lugar de origen era área
rural y cinco pacientes provinieron de Batallones.
En cuanto al aseguramiento social en salud de la población, el 50% pertenecían al régimen
contributivo, 30% a régimen subsidiado, 15.4 % a regímenes de excepción (Fuerzas militares) y solo un
4.6% correspondiente a 9 pacientes no tenían aseguramiento.
El 42.2% de la población declaró tener un trabajo dependiente o no o pertenecer a las fuerzas
militares. Es llamativo encontrar que el 23.2% de la población declaró como ocupación el hogar, en
8.7% de la población no se encontró información a este respecto y 2 pacientes eran trabajadores
sexuales.
52
Tabla # 1 Características clínicas y demográficas de la muestra
Ahondando en las características del derrame pleural, el 81.4% de estos eran exudados linfociticos y
18.5% exudados neutrofílicos. El sitio de localización del derrame pleural fue superior en el lado
derecho con un 52.06% y en 19 pacientes se encontró derrame pleural bilateral, lo que corresponde al
Variable Total de la población Pacientes con tuberculosis Pacientes sin tuberculosis
Muestra 194 88 106Edad (Años)Mediana 61 48.5 67Rango Iqr (Min - max) 34 (18 - 94) 36 (18 - 92) 23 (20- 94)SexoHombres 121 (62.37) 61 (69.3) 60 (56.6)Mujeres 73 (37.6) 27 (30.7) 46 (43.4)Lugar de procedencia Urbano 163 (84) 70 (79.5) 93 (87.7)Rural 25 (12.9) 13 (15.7) 12 (11.32)Batallón 5 (2.6) 4 (4.5) 1 (0.94)Otro 1 (0.52) 1 (1.14) 0Régimen de Seguridad SocialContributivo 97 (50%) 42 (47.7) 55 (51.9)Subsidiado 58 (29.9) 26 (29.5) 32 (30.1)Excepción 30 (15.5) 16 (18.2) 14 (13.2)No asegurado 9 (4.6) 4 (4.5) 5 (4.72)Diagnóstico no-(%)
194 88 (45.36) 106 (54.64)Tipo de derrame no-(%)Exudado linfocítico 158 (81.4) 83 (94.32) 75 (70.7)Exudado neutrofílico 36 (18.5) 5 (5.6) 31 (29.2)Localizacion del derrame no-(%)Izquierdo 74 (38.1) 30 (34) 44 (41.5)Derecho 101 (52) 50 (56.8) 51 (48.1)Bilateral 19 (9.8) 8 (9.1) 11 (10.3)Nivel de ADA (U/L)Mediana 21.2 41.5 13.5Rango Iqr (Min - max) 33.5 (0.1 - 197) 44.25 (2.8 - 167) 17.9 (0.1 - 197.3)Porcentaje de linfocitos Mediana 80 87.25 71.5Rango Iqr (Min - max) 35 (1 - 99) 25.8 (15 - 99.8) 51.7 (1 - 99.9)Procedimiento para diagnóstico no-(%)Toracoscopia 129 (66.5) 41 (46.5) 88 (83)Biopsia con aguja 50 (25.7) 32 (36.3) 18 (17)Otros metodos ( Cultivo - PCR ) 15 (7.7) 15 (17) 0Estancia hospitalaria (Días)Mediana 16 17.5 16Rango Iqr (Min - max) 15 (3 - 103) 14 (3 - 97) 16 (3 - 103)Dias a la toracentesisMediana 2 2 1Rango Iqr (Min - max) 3 (0 - 39) 3 (0 - 32) 2 (0 - 39)Dias a la biopsiaMediana 9 9 8Rango Iqr (Min - max) 11 (0 - 71) 8 (0 - 45) 11 (1 - 71)Condición final del paciente no-(%)Vivo 181 (93.3) 85 (96.6) 96 (90.6)Muerto 13 (6.7) 3 (3.41) 10 (9.4)
Características clínicas y demográficas
53
10% de la muestra. En cuanto a la ADA, se encontró que la mediana fue de 21.2 U/L con un rango
intercuartílico de 33.5 U/L, con un máximo de 197 U/L y un mínimo de 0.6 U/L.
En su mayoría, los pacientes fueron manejados en una sola institución y 7.45% de la población
fueron tratados en dos instituciones, en principio por un nivel menor de complejidad en aquella que
realiza el ingreso primario del paciente. Este grupo de pacientes fue el que más reintervenciones
requirió, principalmente una segunda toracentesis en 32 pacientes, además de la presencia de fistulas
broncopleurales posteriores a toracostomias cerradas en 5 pacientes, con respecto a quienes eran
manejados desde un principio en las instituciones consultadas.
9.1.2 Diagnóstico
Este trabajo incluyó pacientes cuyos estudios se realizaron de manera intrahospitalaria, con una
mediana de estancia de 16 días, con un rango intercuartílico de 15 días, un mínimo de 3 días y un
máximo de 103 días.
El abordaje diagnóstico de estos pacientes se realizó con toracentesis en el 96.4% de los casos y el
16.5% de estos pacientes requirió más de una punción, en su mayoría por que el líquido pleural inicial
no pudo ser analizado completamente por ausencia de diferencial de la celularidad. En el restante grupo
de pacientes el líquido pleural se obtuvo en el mismo tiempo quirúrgico de la biopsia.
La toracentesis es reconocida como el primer paso diagnóstico del derrame pleural, en el caso
particular de este estudio la mediana de días transcurridos desde el momento del ingreso del pacientes
hasta su realización fue de dos días (Rango intercuartílico tres días), cabe resaltar que en el 50% de los
pacientes la toracentesis se practicó el mismo día de su ingreso o durante los dos primeros días de
estancia hospitalaria y en la primera semana de estancia hospitalaria, al 90% de la población ya se le
54
había realizado el procedimiento. Los pacientes que requirieron más de una semana para ser llevados a
esta intervención diagnóstica, con rango que osciló entre los 15 días hasta los 39 días, presentaban
múltiples comorbilidades que requirieron un manejo prioritario por encima del estudio del líquido
pleural, correspondiente a un grupo de 10 pacientes. Solamente dos pacientes presentaron neumotórax
como complicación derivada de estos procedimientos.
Dentro de los procedimientos para el diagnóstico de TB se realizó biopsia pleural en el 91.2% de los
pacientes y en el 8.8% restante el diagnóstico final se hizo con suma de otros métodos diagnósticos
como cultivo positivo o PCR positiva de líquido o de tejido pleural. La mediana del tiempo de estancia
hospitalaria para la realización de la biopsia fue de nueve días (Rango intercuatílico 11 días), con
máximo de 71 días; sin embargo, para el día 32 de estancia hospitalaria al 95% de los pacientes ya se
les había realizado esta intervención. De manera inversa a lo observado con la toracentesis, al segundo
día de estancia hospitalaria solo al 5% de los pacientes se les había practicado el procedimiento y en su
mayoría eran pacientes remitidos exclusivamente para la realización de dicha intervención desde otra
institución sin capacidad instalada para esta.
La biopsia se obtuvo a través de dos técnicas: Cerrada con aguja, realizada en todos los casos por
médicos internistas especialistas en neumología en un 28% y a través de toracoscopia en el 72% de los
pacientes, todas ellas ejecutadas por cirujanos de tórax en salas de cirugía. En cinco pacientes se
reportaron complicaciones relacionadas con este procedimiento, que incluyeron: Infecciones, fístula
pleural y neumotórax.
En cuanto al diagnóstico final de los pacientes se encontró compromiso pleural por tuberculosis en
un 45.3%, seguido por patología pleural maligna en 28.8%, en menor frecuencia, 19.6% procesos
inflamatorios y en 10 pacientes infecciones no tuberculosas, como infección fúngica (Histoplasma,
Criptococco, Cándida), Nocardia, Sarcoidosis y derrames secundarios a neumonía.
55
Tabla # 2 Diagnóstico de los derrames pleurales estudiados
Los resultados de la biopsia se distribuyeron de la siguiente manera, pleuritis o reacción
granulomatosa sugestiva de tuberculosis en el 30.7%, adenocarcinoma o tumor metastásico o tumor
primario de pleura, mesotelioma, 28.25% y otras pleuritis (aguda o crónica) no sugestivas de
tuberculosis 23.6%.
Al 53.6% de los pacientes se les realizó toma de cultivo para micobacterias de líquido (52.3%) o de
tejido pleural (47.6%), pero en el Hospital Militar Central el cultivo no hace parte de los métodos
diagnósticos. Solamente fue reportado como positivo en el 20.1% de los pacientes, con un tiempo
mínimo de 4 semanas y máximo de 42 semanas.
Entre las comorbilidades más frecuentes se encontraron la enfermedad cardiovascular, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y la malignidad, de manera llamativa se encontró coinfección con VIH en
13 pacientes. El 26.8% de los pacientes no presentaban ninguna enfermedad asociada.
Diagnóstico Numero de pacientes Tuberculosis 88Malignidad 56Infeccioso ( No tuberculoso ) 10Inflamatorio 38Otro 2Total 194
Diagnóstico de los derrames pleurales estudiados
56
Solo se reportaron 13 fallecimientos, seis de ellos en pacientes con cáncer y tres pacientes cuyo
diagnóstico final fue tuberculosis.
9. 2 Análisis bivariado
Basandose en la confirmación de no normalidad, se realizó el contraste de hipótesis de medidas de
tendencia central con el fin de demostrar la existencia de diferencia estadísticamente significativa entre
los niveles de ADA y el porcentaje de linfocitos del líquido pleural entre los grupos de pacientes con
tuberculosis y sin tuberculosis, para lo que se emplearon pruebas no paramétricas.
Tabla # 3 Comparación para el valor de ADA y porcentaje de linfocitos entre los grupos, según
puntos de referencia de la literatura
La hipótesis nula que se sometió a prueba fue la igualdad de las medianas entre los dos grupos. Con
los datos de la muestra se contó con evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula de igualdad,
por lo que se puede decir que, entre las medianas de edad y del nivel de ADA de los dos grupos de
Variable Pacientes con tuberculosis Pacientes sin tuberculosis P Valor*
EdadMediana 48.5 67 <0.001Rango Iqr (Min - max) 36 (18 - 92) 23 (20- 94)Nivel de ADA (U/L)Mediana 41.5 13.5 <0.001Rango Iqr (Min - max) 44.25 (2.8 - 167) 17.9 (0.1 - 197.3)Porcentaje de linfocitos Mediana 87.25 71.5 <0.001Rango Iqr (Min - max) 25.8 (15 - 99.8) 51.7 (1 - 99.9)
* Se realizó la prueba de U de Mann-Whitney, la cual demostró diferencia entre las medias de ADA para ambos grupos y arroja un valor de 22.4% discrepancia entre ellos y 32.5% de diferencia par el porcentaje de linfocitos del líquido pleural para ambos grupos
Comparación para el valor de ADA y porcentaje de linfocitos entre los grupos según puntos de referencia de la literatura
57
pacientes, con tuberculosis y sin ella, hubo diferencia significativa. Se realizó esta misma secuencia de
pruebas para el porcentaje de linfocitos del líquido pleural demostrándose la existencia de diferencia
significativa entre las medias de los dos grupos de alrededor de 32.5%.
Tabla # 4 Comparación para el valor de ADA; relación linfocitos/neutrófilos y porcentaje de
linfocitos entre los grupos, según puntos de referencia de la literatura al dicotomizar la variable
Se aplicó una prueba de Chi2 para variables cualitativas, cuya hipótesis nula era la independencia
entre las variables nivel de ADA igual o superior a 35 U/L y el diagnóstico final de tuberculosis, la
hipótesis alterna era la existencia de relación entre ambas variables. Para tal fin, se decidió dicotomizar
la variable continua ADA, con el punto de corte referido por la literatura de 35 U/L.
Se concluyó con lo anterior que existe una diferencia estadísticamente significativa entre el
diagnóstico de tuberculosis y un nivel de ADA mayor o igual a 35 U/L. A este mismo análisis se
sometieron la relación linfocitos / neutrófilos, mayor o igual a 0.7 y el porcentaje de linfocitos en
líquido pleural por encima de 70%
Se concluyó que existe evidencia estadísticamente significativa para aceptar que el diagnóstico de
tuberculosis es dependiente de una relación de linfocitos/neutrófilo mayor o igual 0.7. Igualmente se
Variable Pacientes con tuberculosis Pacientes sin tuberculosis P Valor
ADA ≥ 35 no-(%)* 54 (38.1) 20 (10) < 0.001Relacion L/N ≥ 0.7 no-(%)⧾ 84 (43%) 76 (39.1) < 0.001Linfocitos ≥ 70 no-(%)* 67 (34.5) 55(28) < 0.001
⧾⧾Relación Linfocitos/Neutrófilos. *Prueba de Chi2 Pearson
ComparaciónparaelvalordeADA,relaciónlinfocitos/neutrofilosyporcentajedelinfocitosentrelosgrupossegúnpuntosdereferenciadelaliteraturaaldicotomizarlavariable
58
encontró relación estadísticamente significativa entre el diagnóstico de tuberculosis y la presencia de
un porcentaje de linfocitos superior al 70% en el líquido pleural.
En cuanto a la diferencia de días de estancia hospitalaria entre los dos procedimientos, desde el
análisis inicial se asumió la presencia de diferencia significativa entre ellos, dado que la toracentesis es
un procedimiento menos invasivo, que se realizó en casi todos los pacientes de forma temprana al
momento de su ingreso.
9. 3 Curvas ROC
Para las variables cuantitativas continuas se construyó una Curva ROC que permitiera determinar
cuáles puntos de corte proporcionaban los mejores valores de sensibilidad y especificidad, como se
puede apreciar en la tabla número 5. Se evaluó el punto de corte para el nivel de ADA reportado en la
literatura para nuestra población de 35 U/L. Adicionalmente se evaluó un punto de corte inferior de
31.21 U/L, que mejoraba discretamente las características operativas de la prueba. Igualmente se
elaboraron curvas ROC para evaluar distintos puntos de corte del porcentaje de linfocitos y la relación
linfocitos/neutrófilos. Para el primero se eligió 70%, adhiriéndonos a los reportes de la literatura y
encontró que un punto de corte de 66.6% aumentó la sensibilidad y el porcentaje de pacientes
adecuadamente clasificados. En cuanto a la curva ROC de la relación linfocitos/neutrófilos, que ostentó
un mejor rendimiento operativo para el diagnóstico de pacientes con tuberculosis. Se eligió como
punto de corte 0.7 que corresponde a los valores encontrados en la revisión bibliográfica y este nivel de
corte se incrementó a 2, obteniéndose una mejor especificidad sin una reducción marcada de la
sensibilidad.
59
Tabla 5. Características operativas de las pruebas individuales para el derrame pleural
Punto seguido se evaluaron las características operativas de cada uno de los puntos de corte
seleccionados.
Dentro de los 88 pacientes con diagnóstico de tuberculosis, 54 de ellos tenían un nivel de ADA igual
o superior a 35. Valor predictivo positivo (73%) y negativo (71.7%), las razones de verosimilitud son:
Positiva 3.25, negativa 0.47y el área bajo la curva de 0.727.. Posteriormente se realizó un nuevo
análisis utilizando un valor de corte inferior de 31 U/L que mejoró los valores predictivos, como se
muestra en la tabla 5 y el área bajo la curva, con una Odds que paso de 6.83 a 7.9.
Dentro del grupo de pacientes con tuberculosis, el 75% de los ellos tenía un porcentaje de linfocitos
igual o superior a 70. Con un área bajo la curva de 0.629, considerada como regular. Con Razón de
Verosimilitud Positiva mala, 1.47, muy lejana de diez e igualmente su Razón de Verosimilitud
Negativa es pequeña (0.5), no aporta información. Un Valor Predictivo Positivo de 54.9%, Negativo
mejor 70.8% y un OR de 2.96 IC 1.6 – 5.48, sin que este último sea despreciable. Cuando se realizó
este mismo análisis usando un punto de corte inferior de 66.66%, se mejoró discretamente los valores
predictivos y la Odds.
Metodo diagnóstico Sensibilidad Especificidad VPP* VPN⧾ Porcentaje correctamente Odds Ratio LRP∫ LRN�ADA 35 U/L 61.40% 81.10% 73% 71.70% 72.16% 6.83 3.25 0,47ADA 31 U/L 64.80% 81.10% 74% 73.50% 73.70% 7.9 3.43 0.34
Linfocitos ≥ 70% 76.10% 48.10% 54.90% 70.80% 60.82% 2.9 1.47 0.47Linfocitos ≥ 66% 80.70% 45.30% 55% 73.80% 61.30% 3.46 1.47 0.42
Linfocitos/Neutrofilos ≥ 0.7 95.50% 28.30% 52.50% 88.20% 58.25% 8.2 1.33 0.16Linfocitos/Neutrofilos ≥ 2 80.70% 46.20% 55.50% 74.20% 61.86% 3.6 1.5 0.42
*Valor Predictivo Positivo⧾⧾Valor Predictivo Negativo ∫RazondeVerosimilitudPositiva��RazondeVerosimilitudNegativa
Sensibilidad,especificidad,porcentajedepacientesadecuadamenteclasificados,valorespredictivos,oddsratioyrazonesdeverosimilituddelaspruebasindividualesparaelderramepleural
60
En cuanto a la relación de linfocitos/neutrófilo superior a 0.7, se encontró un valor predictivo
negativo bueno del 88.2%, con un área bajo la curva regular .619. Se eligió un punto de corte de 2,
pues en principio su sensibilidad y especificidad parecieron mucho mejores, pero al analizar todas las
características operativas, esta relación no ofreció ventajas.
Figura # 2 Curva ROC de nivel de ADA
Figura # 3 Curva ROC de nivel de porcentaje de linfocitos
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sens
itivity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity
Area under ROC curve = 0.7758
Curva ROC nivel de ADA
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sens
itivity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity
Area under ROC curve = 0.6744
Curva ROC Porcentaje Linfocitos
61
Figura # 4 Curva ROC de relación linfocitos/neutrófilos
9.4 Regresión logística y comparación de curvas ROC
Conociendo de antemano que la variable de desenlace corresponde a una variable cualitativa
dicotómica y las variables independientes son cuantitativas, se planteó la realización de una regresión
logística como estrategia para determinar cuál pudiera ser la asociación de pruebas diagnósticas que
predijera de una mejor manera el diagnóstico final de tuberculosis.
En principio se realizó una regresión logística para la variable de desenlace TB, utilizando las
variables independientes de nivel de ADA, porcentaje de linfocitos y relación linfocitos/neutrófilos, sin
puntos de corte, utilizando todos los valores recolectados.
Una vez se obtuvieron los datos anteriores se realizaron por separado las curvas ROC y
posteriormente la comparación de ambas: ADA y ADA más la relación linfocitos/neutrófilos, con el fin
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sens
itivity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity
Area under ROC curve = 0.6838
Curva ROC Relacion Linfocitos / Neutrófilos
62
de evaluar que tanto aporta al diagnóstico de TB adicionar al nivel de ADA esta relación. La adición de
esta segunda variable, incrementó área bajo la curva, pero no fue estadísticamente significativa.
Otro supuesto evaluado fue la suma al nivel de ADA del porcentaje de linfocitos del líquido pleural,
que al igual que el caso anterior incrementa el área bajo la curva, considerándose buena. Pero tampoco
fue estadísticamente significativo.
Se realizó este mismo análisis con los puntos de corte mencionados anteriormente, tanto los
propuestos por la literatura como los encontrados durante investigación. En primera instancia se realizó
un modelo de regresión logística empleando los puntos de corte propuestos por la literatura.
Tabla # 6. Características operativas de las pruebas combinadas para el derrame pleural
Metodo diagnóstico Sensibilidad Especificidad VPP* VPN⧾ Porcentaje correctamente P Valor * OR ADA 35 U/L + Linfocitos ≥ 70% 61.36% 81.13% 72.90% 71.60% 72.16% < 0.001 7.4/3.41ADA 35 U/L + Linfocitos/Neutrofilos ≥ 0.7 57.90% 90.50% 84% 72.10% 75.70% 0.007 9.7/14.52ADA 31 U/L + Linfocitos/Neutrofilos ≥ 0.7 61.30% 90.57% 84.40% 73.80% 77.32% 0.01 11.1/14.8
Sensibilidad,especificidad,porcentajedepacientesadecuadamenteclasificados,valorespredictivos,oddsratioyrazonesdeverosimilituddelaspruebascombinadasparaelderramepleural
*Prueba de Chi2
*Valor Predictivo Positivo⧾⧾Valor Predictivo Negativo
63
Figura # 5 Comparación de curvas ROC de ADA 35 U/L y suma de ADA 35 U/L más porcentaje de
linfocitos
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sens
itivity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001-Specificity
Ada35 ROC area: 0.7125 ada35linfo70 ROC area: 0.7675Reference
Comparación Curvas ROC ADA 35 y ADA 35+Porcentaje Linfocitos 70
64
Figura # 6 Comparación de curvas ROC de ADA 35 U/L y suma de ADA 35 U/L más relación
linfocitos/neutrófilos
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sens
itivity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001-Specificity
Ada35 ROC area: 0.7125 ada35rcerosiete ROC area: 0.7842Reference
ADA 35 y ADA 35+Relación L/N 0.7Comparación Curvas ROC
65
Figura # 7 Comparación de curvas ROC de ADA 31 U/L y suma de ADA 31 U/L más relación
linfocitos/neutrófilos
El análisis de la regresión logística con puntos de corte establecidos por la literatura así: el ADA de
35 U/L y porcentaje de linfocitos ≥ 70, demostró ser estadísticamente significativo en el modelo. Con
OR robustos, para ADA de 7.45 y OR de 3.41 para linfocitos 70%. Se realizó la prueba de bondad de
ajuste de Hosmer-Lemeshow, que demostró un adecuado ajuste del modelo con Chi2 0.73. Una vez
analizados los puntos de corte en la curva ROC para la prueba combinada, se encontró un intercepto en
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sens
itivity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001-Specificity
Ada31 ROC area: 0.7295 ada31rcerosiete ROC area: 0.7964Reference
ADA 31 y ADA 31+Relación L/N 0.7Comparación Curvas ROC
66
la gráfica de la Curva ROC de .56, como punto que aportó una mejor sensibilidad, especificidad y
porcentaje de pacientes correctamente clasificados.
Posteriormente se realizó la regresión logística para el nivel de ADA y la relación
linfocitos/neutrófilos utilizando los valores de referencia propuestos en la literatura de 35 U/L y 0.7
respectivamente. Se encontró que el modelo era estadísticamente significativo. Fue un modelo con
adecuada bondad de ajuste de 0.69. Una vez analizados los puntos de corte en la curva ROC para la
prueba combinada, se encontró un intercepto de .8312, como punto que aportó una mejor sensibilidad,
especificidad y porcentaje de pacientes correctamente clasificados.
Cuando se realizó la prueba conjunta del nivel de ADA de 35 U/L y un porcentaje de linfocitos de
66.66% no se encontró ningún cambio en las características operativas de la prueba. Por tanto, se
considera que la mejor combinación de pruebas es un valor de ADA mayor o igual a 35U/L y un
porcentaje de linfocitos en el líquido pleural superior a 70.
Se realizó una regresión logística con la combinación de nivel de ADA de 35 U/L y una relación
linfocitos/neutrófilos de dos, que arrojó resultados más equilibrados en las características operativas,
con una sensibilidad de 61%, especificidad de 81% y un porcentaje de pacientes correctamente
clasificados de 72.16%.
A continuación, se realizaron diferentes combinaciones con los puntos de corte que se encontraron
con las curvas ROC; de estas, la combinación ADA 31 U/L más relación linfocitos/neutrófilos de 0.7
fue la que aportó mejores características operativas. Con una adecuada bondad de ajuste en el modelo.
Una vez analizados los puntos de corte en la curva ROC para la prueba combinada, se encuentra un
intercepto de .838, como punto que aportó una mejor sensibilidad, especificidad y porcentaje de
pacientes correctamente clasificados.
67
9.5 Pruebas en serie y en paralelo
Considerando los mejores modelos encontrados, se evaluaron las pruebas en Serie y en Paralelo.
Tabla # 7. Características operativas de las pruebas combinadas, analizadas en serie y en paralelo
para derrame pleural
Para la primera combinación ADA 35 U/L más porcentaje de linfocitos en líquido pleural superior a
70, se encontraron 49 pacientes que cumplían ambas características. Posteriormente se realizó la prueba
en serie, encontrándose una especificidad del 92.5% y si bien la razón de verosimilitud aún no es
superior a 10, es un valor más cercano de 6.17, con un VPP 83,7%. Las pruebas en paralelo, como era
de esperarse, mejoraron su sensibilidad hasta un 90.9%. y un VPN de 83%.
Las pruebas de comprobación de hipótesis para estas fueron significativas. Tanto la combinación en
paralelo como la combinación en serie, lograron más sensibilidad y especificidad, respectivamente, que
el porcentaje de linfocitos o el valor de ADA por sí solos.
En cuanto a la combinación del nivel de ADA ≥ 35 U/L y la relación linfocitos/neutrófilos ≥ 0.7, se
encontraron 61 pacientes con ambas características. La especificidad de la prueba realizada en serie fue
del 90.6%, con unos valores predictivos buenos y la combinación en paralelo mejoró sustancialmente
Metodo diagnóstico Sensibilidad Especificidad VPP* VPN⧾ Odds LRP∫ LRN�SerieADA 35 U/L + Linfocitos ≥ 70% 46.60% 92.50% 83.70% 67.60% 10.7 6.17 0,57ADA 35 U/L + Linfocitos/Neutrofilos ≥ 0.7 58% 90.60% 83.60% 72.20% 13.20 6.14 0.46ADA 31 U/L + Linfocitos/Neutrofilos ≥ 0.7 61.40% 90.60% 84.40% 73.80% 15.2 6.5 0.42Paralelo ADA 35 U/L + Linfocitos ≥ 70% 90.90% 36.80% 54.40% 83.00% 5.82 1.44 0.24ADA 35 U/L + Linfocitos/Neutrofilos ≥ 0.7 98.90% 18.90% 50.30% 95.20% 20.20 1.20 0.06ADA 31 U/L + Linfocitos/Neutrofilos ≥ 0.7 98.90% 18.90% 50.30% 95.20% 20.00 1.22 0.06
��Razon de Verosimilitud Negativa
Sensibilidad,especificidad,porcentajedepacientesadecuadamenteclasificados,valorespredictivos,oddsratioyrazonesdeverosimilituddelaspruebascombinadasenserieyparaleloparaelderramepleural
*Valor Predictivo Positivo⧾⧾Valor Predictivo Negativo ∫ Razon de Verosimilitud Positiva
68
su sensibilidad, pero tanto la especificidad como el valor predictivo positivo decrecieron
significativamente, en comparación con la realización de las mismas en serie. La prueba de MacNemar,
empleada para la comprobación de hipótesis, no fue estadísticamente significativa cuando se realizó en
paralelo y si lo fue cuando se realizó en serie para este nivel de ADA.
En cuanto a los puntos de corte encontrados empleando la población de estudio, se decidió utilizar un
valor de ADA ≥ 31 U/L, confrontándolo con una relación de linfocitos/neutrófilos ≥ 0.7, que fue el
modelo que mejor rendimiento aporto. Con estos dos criterios se identificaron 64 pacientes. Cuando se
realizó en serie demostró una muy buena especificidad, sin un sacrificio mayor de la sensibilidad. Al
realizar la prueba de contraste de hipótesis solo se encontró que las pruebas en serie eran
estadísticamente significativas. Se concluyó que la combinación en serie de la ADA de 31 U/L logra
más especificidad que la ADA sola.
10. Discusión
El diagnóstico definitivo de la tuberculosis pleural depende de la demostración del Mycobacterium
tuberculosis (M. tuberculosis) en muestras de esputo, líquido pleural o tejido pleural. El primer paso en
el abordaje diagnóstico de un derrame pleural de causa no evidente es la realización de una
toracentesis, guiada o no por ecografía, misma que arroja las características bioquímicas y citológicas
del líquido pleural y permite clasificarlo en exudado linfocitico. La microscopia del líquido pleural para
bacilos ácido alcohol resistentes, es positiva en menos del 5% de los casos de TB pleural debido a la
naturaleza paucibacilar de esta condición (8). En el caso particular de este estudio, solo en el 1% de los
líquidos pleurales se identificó la presencia de bacilos tuberculosos. El cultivo del líquido pleural
también tiene una baja sensibilidad, del 24 al 58% (12) y está limitado por el tiempo prolongado que
69
tarda el bacilo en crecer, de hasta 8 semanas en promedio si se utilizan medios de cultivo sólidos (8).
Para este estudio se obtuvieron cultivos en el 53.61% de los pacientes, con resultados positivos solo en
el 20.19%, dentro de las limitaciones encontramos que algunas instituciones no tenían esta prueba
estandarizada para el estudio de líquido pleural y la demora en el crecimiento del bacilo, determinó que
muchos de los resultados no fueran consultados por el médico tratante.
Otra herramienta diagnóstica utilizada es la biopsia con aguja pleural, para la que se utilizan agujas
de Abrams y Cope con un rendimiento similar para el diagnóstico de tuberculosis a través de la
demostración de granulomas, con una sensibilidad del 85% (13) y del 55% para el cultivo de esta
muestra (43). Para el presente estudio se obtuvieron muestras a través de biopsia con aguja en el
25.7%, en su mayoría realizadas en el Hospital Universitario San Ignacio, posiblemente esto se deba a
esta institución dentro de su currículo de formación de subespecialistas en neumología incluye la
enseñanza de esta técnica.
La toracoscopia permite no solo la toma de biopsias, sino también la inspección de las características
macroscópicas de la pleura, con evidencia de granulomas caseificados hasta en el 79.8% de los casos
(9). La biopsia de tejido pleural que combina el examen histológico y el cultivo para micobacterias del
líquido y del tejido pleural es el método más sensible para el diagnóstico disponible actualmente
(16,17). La biopsia a través de toracoscopia tiene un rendimiento diagnóstico positivo cercano al 100%
para la histología y al 76% para los cultivos (8). La mayoría de las biopsias que se obtuvieron en el
presente estudio fueron por este método.
El diagnóstico de la tuberculosis pleural en el país establece un reto significativo, en principio por
que las guías de TB desarrolladas en el 2007, sugieren como herramienta diagnóstica la biopsia por
70
aguja, (21) del que se conoce un rendimiento diagnóstico de entre el 80% y el 87%, (15) y además
porque es un procedimiento para el que se entrenan especialistas en Neumología exclusivamente,
concentrados estos en las principales capitales del país de donde no provienen la mayoría de los casos
de esta enfermedad; estos se ubican en áreas con una baja infraestructura médica. A pesar de ser el
método considerado de referencia en el país, los hallazgos en el estudio no se ajustaron a esta directriz,
sumado al hecho que algunas de las instituciones consultadas eran Hospitales considerados de
referencia para esta patología. Este procedimiento no se lleva a cabo en algunas de las instituciones de
donde se obtuvo información o en aquellas donde se realiza no se equipará en número a la biopsia a
través de toracoscopia.
Contemplando que las biopsias no dejan de ser procedimientos invasivos que presentan
complicaciones, se ha planteado el desarrollo de nuevas estrategias diagnósticas con un menor grado de
invasión empleando solo el estudio de líquido pleural. La ADA, procesada con método automático,
con sensibilidad 92% y especificidad 89% según reportes de la literatura y el interferón gamma, IFN-ɤ
con sensibilidad 89% y especificidad 97% (92), son estudios confiables para el diagnóstico de
tuberculosis pleural como pruebas independientes, sin embargo, dejan un vacío de conocimiento en
áreas donde hay altas tasas de resistencia antibiótica del Mycobacterium tuberculosis, haciendo
indispensable la obtención adicional de cultivos.
Junto con estos biomarcadores, la amplificación de ácido nucleico (NAA) permite la detección
directa del ADN de esta micobacteria en el líquido pleural y a su vez aporta información sobre
resistencia a los antimicrobianos (3,6). Desafortunadamente esta última cuenta con una buena
especificidad del 98%, pero tiene una sensibilidad variable, con reportes tan bajos como del 3% (72) y
en otros estudios hasta del 62% (IC del 95%: 43-77%) (93). Solamente el Hospital Universitario de La
71
Samaritana para el momento de esta investigación tenía implementada la PCR dentro del protocolo de
estudio del líquido pleural, con la limitante que no en todos los pacientes examinados se contó con el
resultado de la prueba.
Hasta nuestro conocimiento, el estudio que evaluó las características operativas del ADA usada en
conjunto con la relación linfocitos/neutrófilos en el líquido pleural con muestras obtenidas a través de
toracentesis, fue el estudio realizado por Burges y colaboradores (68). Para la ADA como marcador
independiente para diagnóstico de TB, se usó un valor de corte de 50 U/L, el cual reportó una
sensibilidad del 95% y una especificidad de 89%, si se suma a este, la relación linfocito/neutrófilos la
especificidad que se alcanza es de casi el 100% y la sensibilidad cae un poco al 89% (94). Sin embargo,
este estudio empleó un valor más alto de ADA del que se emplea de manera rutinaria en la práctica
clínica en el país. Para la realización de este estudio se empleó un valor de ADA relacionado con la
prevalencia de la TB en Colombia y que es aceptado en las guías nacionales (22). En la revisión
bibliográfica realizada no se encontraron estudios similares en el país.
Otra de las características esperadas en el líquido pleural del paciente con TB es la presencia de un
porcentaje de linfocitos igual o superior a 50 (95). Sin embargo, niveles superiores a 70% se relacionan
con una mayor sensibilidad.
Se han propuesto distintas estrategias diagnósticas que combinen los diferentes valores de ADA, con
otras características propias de las efusiones tuberculosas, como la proporción de linfocitos, la relación
linfocitos/neutrófilos, niveles de deshidrogenasa láctica, en procura de encontrar características
operativas que se comporten de manera similar a la biopsia pleural. Se han descrito niveles de ADA
altos en otras patologías (34). Sin embargo, aparte de la TB, la principal enfermedad que causa un valor
72
de ADA elevado es el derrame pleural parapneumónico, complicado y no complicado, pero ambas
condiciones se distinguen fácilmente del derrame pleural secundario a TB porque desarrollan efusiones
neutrofílicas (96). En este trabajo se encontraron valores de ADA tan altos como 197 U/L en un
paciente con infección por Nocardia.
Este estudio determinó de forma retrospectiva el valor de un grupo de pruebas diagnósticas para el
derrame pleural por tuberculosis en una serie de pacientes con derrame pleural de origen desconocido
en un área de incidencia intermedia para TB, estos pacientes procedían de cinco instituciones con una
población muy diversa, que abarcaba varios estratos socioeconómicos de la ciudad, pacientes remitidos
de área rural circundante a la cuidad de Bogotá y adicionalmente militares en confinamiento.
En el presente trabajo se estableció el diagnóstico de TB a través de una serie de procedimientos que
incluyeron la biopsia pleural por toracoscopia o con aguja y el cultivo positivo o PCR positiva de
líquido o de tejido pleural contra las cuales se evaluó la combinación de ADA más la relación
linfocitos/neutrófilos o el porcentaje de linfocitos en el líquido pleural como test diagnostico
alternativo.
Estos marcadores ya se habían evaluado por separado y en conjunto previamente, tres meta-análisis
basados en 75 estudios con un total de 14.505 pacientes, se realizaron durante la última década y
demostraron un rendimiento diagnóstico uniforme del ADA en el derrame pleural tuberculoso
(43,44,97,98). Una de las principales preocupaciones con respecto al ADA era su fiabilidad en
pacientes inmunocomprometidos; sin embargo, estudios recientes demostraron que la ADA es
confiable en el diagnóstico del derrame pleural tuberculoso en pacientes VIH positivos, incluso en
aquellos con un bajo recuento de linfocitos T CD4(99).
73
En 1998 Valdés y colaboradores en un estudio con 254 pacientes realizado en España, fue el
primero en desestimar la biopsia para el diagnóstico de pleuritis tuberculosa en pacientes menores de
35 años de edad, en áreas con una prevalencia intermedia o alta de TB (100). La restricción a los
pacientes jóvenes se relacionó con el desarrollo más frecuente de derrames pleurales malignos en
pacientes de edad avanzada. En los últimos años se han publicado estudios con hallazgos similares a
este, inclusive en áreas con baja prevalencia de TB.
Actualmente se considera a la tuberculosis pleural la segunda manifestación de tuberculosis
extrapulmonar, con reportes de prevalencia que varían, entre un 4.5% en zonas de baja presentación
hasta un 20% (3,101). La información disponible para Colombia es escasa, se encontró solo una tesis
de grado que reúne datos suministrados por la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, en donde para
los años 2005 y 2006 la tuberculosis pleural continúa siendo la segunda manifestación extrapulmonar
de la tuberculosis, alcanzando un prevalencia del 27.05% y 30.8% respectivamente (102).
Considerando lo anterior y entendiendo que los valores predictivos son una función de la prevalencia
de la enfermedad, para este estudio, el valor predictivo positivo de combinación ADA 31U/L más la
relación linfocitos neutrófilos superior a 0.7; de 84.4% y valor predictivo negativo 73.8%, son una
herramienta útil para la toma de decisiones con respecto al diagnóstico y posterior tratamiento de la
tuberculosis pleural en la práctica clínica diaria.
En 2012 García evaluó la utilidad diagnóstica del ADA sola y la combinación de ADA ≥ 40 U/L y la
proporción de linfocitos ≥ 50% en tres diferentes escenarios de prevalencia durante 11 años en España.
Se encontró que todos los pacientes con efusión pleural maligna tenían más de 39 años de edad y casi
todos tenían un nivel de ADA inferior o igual 40 U/L; concluyendo que el derrame pleural tuberculoso
predomina en pacientes jóvenes; sólo dos de los 105 pacientes (1,9%) con derrame pleural maligno
74
tuvieron un nivel de ADA y una proporción de linfocitos comparable a los teóricamente atribuibles al
derrame pleural tuberculoso (43), por lo que, aunque exista siempre un nivel de preocupación al
respecto, un alto nivel de ADA en los derrames pleurales linfocíticos no tuberculosos (incluidos los
malignos) es relativamente poco frecuente. En este estudio se encontró de forma similar al mencionado,
que el 68% de los pacientes con tuberculosis tenía una edad menor o igual a 30 años y los niveles más
altos de ADA se encontraron en este mismo rango de edad, con diferencia estadisticamente
significativa.
En este trabajo se encontró que la mediana de edad de presentación de los pacientes con TB pleural
fue de 48.5 años, con una mediana del nivel de ADA de 41.5 U/L mayor que en el grupo de pacientes
sin diagnóstico de tuberculosis, cuya mediana fue de 13.5 U/L diferencia estadísticamente significativa,
siendo un hallazgo que se asemeja a lo reportado en estudios previos. En el grupo de pacientes con TB
la mediana porcentual de linfocitos fue de 87.25% que al compararla con el grupo de paciente con otros
diagnósticos, con un valor de 71.5% tubo una diferencia estadísticamente significativa.
Con el fin de evaluar cada uno de estos test diagnósticos de forma individual se construyeron curvas
ROC de nivel de ADA, porcentaje de linfocitos y relación linfocitos/ neutrófilos; contrario a lo
reportado en la literatura las características operativas del ADA no fueron tan buenas como se ha
mencionado previamente, con área bajo la curva de 0.775 IC 95% (0.70 - 0.84). Se evaluó también el
punto de corte reportado en la literatura para nuestra población de 35 U/L, con buenas características
operativas: sensibilidad 61.4%, especificidad 81.1% y 72.16% pacientes adecuadamente clasificados, a
pesar que estos valores no son despreciables, son inferiores a lo reportado en la literatura, atribuimos
esto al uso de una ténica de procesamiento del ADA diferente, como se discutira posteriormente.
Adicionalmente se evaluó un punto de corte menor de 31 U/L, que comparativamente mejoró su
75
especificidad. Con las siguientes características: sensibilidad 64.7%, especificidad 81.1% y 73.7%
pacientes adecuadamente clasificados.
Consideramos que algunas de las razones por las que sensibilidad y especificidad del ADA en este
estudio fueron diferentes son: Se empleó un punto de corte distinto a los reportados en trabajos previos,
la detección de ADA en esta investigación se realizo a través de técnicas manuales, por el método
colorimétrico descrito por Galanti y Giusti en contraposicion al ensayo cinético ultravioleta
automatizado mucho más preciso, que se ha empleado en publicaciones recientes (43). Al evaluar
puntualmente la sensibilidad y especificidad de ADA procesado por el método manual, como en el
estudio publicado por Ghanei, en Teheran (94) las características operativas del ADA se aproximan
más a los resultados del presente estudio.
El análisis para el porcentaje de linfocitos proporcionó una curva ROC con área bajo la curva de 0.67
IC 95% (0.60 - 0.74), considerada como regular. Se eligió como punto de corte un porcentaje de
linfocitos de 70, correspondiente a los valores encontrados en la literatura, sensibilidad 76.14%,
especificidad 48.1% y un porcentaje de pacientes adecuadamente clasificados 60.82%.
En cuanto a la relación linfocitos/neutrófilos la curva ROC presentó un área bajo la curva de 0.68 IC
95% (0.61 - 0.75) que se consideró regular. De forma independiente se evaluó el punto de corte 0.7
que corresponde a los valores encontrados en la literatura con una sensibilidad de 96.6%, especificidad
de 26.4% y un porcentaje de pacientes adecuadamente clasificados del 58.2%. Pero se encontró que si
este nivel de corte se incrementa a 2, eventualmente se obtendría una mejor especificidad sin una
reducción importante de la sensibilidad. Con sensibilidad de 80.6%, especificidad de 46.23% y un
porcentaje de pacientes adecuadamente clasificados del 61.8%.
76
Se realizó una regresión logística como estrategia para determinar cuál pudiera ser la asociación de
pruebas diagnósticas que predijera de una mejor manera el diagnóstico final de TB. Con los puntos de
corte reportados en la literatura ADA 35, relación linfocitos/ neutrófilos 0.7 y porcentaje de linfocitos
70%, la Odds reportada para cada test independiente mejoro significativamente encontrando que la
mejor combinación correspondió a la suma ADA 35 U/L más relación linfocitos/neutrófilos 0.7 con un
área bajo la curva reportada de 0.78 IC 95% (0.72 – 0.84), Odds de ADA 9.72 y para relación
linfocitos/neutrófilos 0.7 de 14.5 datos estadísticamente significativos. Las características operativas
de estas dos pruebas combinadas reportaron sensibilidad 57.9%, especificidad 90%, VPP 83,6%, VPN
72.1%, con un porcentaje de pacientes adecuadamente clasificados de 75.7.
Se evaluó en el estudio la existencia de otros valores de corte que pudieran mejorar las características
operativas de las pruebas en mención, encontrándose que un valor ADA de 31 U/L sumado a la
relación linfocitos/neutrófilos de 0.7, con un Odds para el primero de 11.1 y para la relación en
mención de 14.8, un área bajo la curva de 0.796 con IC 95% (0.74 – 0.85), cuyas características
operativas en conjunto correspondieron al mejor de los escenarios encontrados, con una sensibilidad
61.3%, especificidad 90.5%, VPP 84.4%, VPN 73.8% y clasifica adecuadamente al 77.3% de la
población.
Si bien los niveles de ADA sumados a la relación linfocitos/neutrófilos no se equiparan a la biopsia
pleural por toracoscopia o con aguja en cuanto a su desempeño, esta investigación abre la posibilidad
de considerar a estos dos estudios, realizados en serie, (aclarando que no se trata de toma de muestras
en dos momentos distintos, sino al análisis de la información uno seguido del otro), con las siguientes
características operativas: sensibilidad 61.4%, especificidad 90.6%. VPP 84.4% y VPN de 73.8%,
como herramientas de decisión clínica en el grupo particular de pacientes jóvenes, sin comorbilidades,
77
en quienes se limite el acceso a los procedimientos mencionados, dado que en este estudio los mayores
niveles de ADA y de relación Linfocito/neutrófilos correspondieron a pacientes menores de 60 años
con diagnóstico de tuberculosis. La decision del análisis en serie parte del hecho que este incrementa la
especificidad de la prueba lo que clinicamente implica tener ambas pruebas pruebas positivas por
separado para acercarse al diagnóstico de forma más precisa. Con esta estretegia de evaluación se corre
el riesgo de perder sensibilidad, pero el objetivo de estas prueba no es tamizaciòn.
Este trabajo planteó el análisis de la informacion en dos vías que confluyen en un mismo resultado,
una fue la regresión logística y la otra la exploración en serie y en paralelo de los datos, esto pudiera
parecer redundante, pero sabiendo que estos últimos son más faciles de interpretar, la regresion valida
los resultados obtenidos y se cumple el objetivo básico de este tipo de construcciones académicas que
es ampliar conocimiento.
Las complicaciones más frecuentes reportadas en la literatura para la toracentesis son la reacción
vagal y el neumotórax ( 3 % -8 % ) (14), en el presente estudio solo se reportaron dos neumotórax que
corresponden al 0.01%, además se encontrón una tendencia cada vez más fuerte a realizar este
procedimiento con guía ecográfica, lo contribuye muy posiblemente a la reducción de complicaciones.
En cuanto a la biopsia, se encontró un 3% de complicaciones que correspondió a 5 pacientes, de estos 4
pacientes fueron llevados a biopsia por toracoscopia y uno a biopsia con aguja. Dentro de las
complicaciones reportadas se mencionan: Fistula broncopleural, infección del sitio operatorio. Ninguna
de estas esta previamente mencionada en la literatura con una frecuencia significativa.
En cuanto a la estancia hospitalaria hasta cada uno de los procedimientos, se encontró que
aproximadamente al 90% de los pacientes se le realiza la toracentesis en la primera semana, mientras
78
que este mismo porcentaje de pacientes requiere 32 días para ser llevados a la biopsia. Es claro y
estadísticamente significativo que los procedimientos quirúrgicos incrementan la estancia hospitalaria y
por tal razón los costos derivados de la atención.
Este estudio contó con la fortaleza de incluir una población muy amplia que bien pudiera por
características sociodemográficas extensas representar de una manera mucho más aproximada a la
población general. Además dentro de lo revisado no hay hasta la fecha en nuestro país algún reporte
que incluya este número de pacientes con tuberculosis pleural. Por otro lado implicó el análisis de
cinco instituciones, algunas de ellas centros de referencia para patología pulmonar, lo que certificaba el
buen proceder diagnóstico para esta enfermedad, permitiendo la inclusión de todas las alternativas de
pesquisa clínica disponibles.
Esta investigación contó con limitantes, en primer lugar se trató de un estudio retrospectivo, en
segundo lugar el hecho de ser multicentrico, implica que cada institución tiene sus propios protocolos o
adapta de forma particular otros y en algunas se encontró ausencia de estos y manejo determinado por
el criterio del médico tratante, lo que redujo la posibilidad de equiparamiento entre las instituciones y
además existe una notoria diferencia en la forma de llevar los registros clínicos, lo que limitó la
recoleccion de los datos. En tercer lugar, dado que, según la literatura el patrón de oro para el
diagnóstico de TB pleural es la biopsia por toracoscopia o por aguja cerrada, esta no se encontró en la
totalidad de los individuos reportados, implicó la inclusión de otros estudios como patrones de
referencia: cultivos positivos tanto de líquido como de tejido pleural y la PCR positiva de líquido
pleural. Por último se admite una pérdida de mas del 50% de los registros inicialmente revisados, pero
como explicó anteriomente esto se debió a falta de información escencial en el registro de la historia
clínica, mas que a diferencias propias de la población .
79
El procedimiento para el reporte final del estudio del paciente bien fuera la biopsia o el cultivo,
variaba entre instituciones, pero lo que más llamaba la atención, es que muchos pacientes eran dados de
alta sin reportes finales de las pruebas solicitadas, posiblemente porque la espera al resultado de la
biopsia o el cultivo ampliaba la estancia hospitalaria y se esperaba una cita posterior para su revisión.
Desafortunadamente en muchos de estos casos no se encontró que el paciente recibiera luego estos
resultados, por tanto, continuó sin tratamiento.
Se hallaron limitaciones para la toma de las muestras. Muchos pacientes requirieron más de una
toracentesis (17%) y desafortunadamente fue un patrón usual encontrar que muchas de estas muestras
se coagulaban y no era posible procesar el diferencial celular lo que obligó a excluirlos de la
investigación, a pesar de tener una biopsia confirmatoria de tuberculosis pleural. Además, se observó
una mayor cantidad de complicaciones y reintervenciones, en aquellos pacientes que eran remitidos de
otras instituciones.
Otras limitantes estuvieron ligadas a las propias de proceso de admisión de investigadores externos a
las distintas instituciones, con largos procesos de espera para la aceptación por parte de los diferentes
comités, falta de infraestructura para realizar investigación en muchas instituciones. Hasta el momento
no se ha estandarizado el manejo de las historias clínicas en el país, por tanto mucha de la información
aún se encuentra en físico y se evidenciaron limitantes para la preservación de la misma con datos no
anexados a las historias, que se consultan por vías alternas, que eventualmente pueden ser extraviados y
que condujeron en muchos casos a que se eliminaran pacientes por no cumplir criterios de selección,
dado que a pesar de reportarse la toma de los distintos paraclínicos estos no se reportaron o no se
anexaron y terminaron desaparecidos.
80
11. Conclusiones
La adenosin deaminasa, ADA, es una de las pruebas más extensamente utilizadas en el análisis de
líquido pleural, cobrando mucha relevancia en particular en aquellos que corresponden a exudados
linfocitos, con sensibilidad y especificidad de 95% y 89% respectivamente, en este estudio las
características operativas no son equiparables a las reportadas en la literatura, lo que apoya que no se
considere como única herramienta para determinar la decisión clínica de la presencia de tuberculosis
pleural. La divergencia de las características operativas halladas en este estudio se atribuye en principio
a distintos puntos de corte empleados y al uso de técnicas de laboratorio diferentes, manuales en este
estudio y automatizadas en la mayoría de los estudios recientes.
Colombia se considera un país con prevalencia intermedia, pero con zonas donde muy posiblemente
esta sea superior, el disminuir el punto de corte a 31U/L, encontrado en el estudio, incrementa la
sensibilidad y permitiría incluir a un grupo mayor de pacientes.
De forma similar a lo reportado en la literatura, los niveles de ADA más elevados se encontraron en
pacientes jóvenes, por lo que al enfrentarse a un derrame pleural de tipo exudado linfocitico, en esta
población, es aceptable considerar como primera posibilidad la presencia de tuberculosis pleural, más
aún al considerar que en los pacientes con derrames secundarios a neoplasia los niveles de ADA fueron
consistentemente más bajos.
Contemplado que el ADA no es un marcador único ideal para el diagnóstico de tuberculosis pleural,
este estudio demostró que el adicionar bien una relación de linfocitos/neutrófilos por encima de 0.7 o
un porcentaje de linfocitos superior a 70, mejora las características operativas y que en escenarios de
limitaciones técnicas para la toma de biopsia y en pacientes jóvenes, sin comorbilidades pueden
81
utilizarse como argumento clínico para iniciar el tratamiento antituberculoso. El valor predictivo
positivo de combinación ADA 31U/L más la relación linfocitos neutrófilos superior a 0.7; de 84.4% y
valor predictivo negativo 73.8%, son una herramienta útil para la toma de decisiones con respecto al
diagnóstico y posterior tratamiento de la tuberculosis pleural en la práctica clínica diaria
Consecuentemente con los reportes de la literatura los derrames pleurales de etiologías diferentes al
secundario a tuberculosis pleural y la edad avanzada de los pacientes demostraron tanto un nivel
inferior de ADA como una relación linfocitos/neutrófilos menor en el estudio del líquido.
El diagnóstico de tuberculosis pleural utilizando un nivel del ADA 31U/L y la relación
linfocitos/neutrófilos por encima de 0.7, obtenido a través de líquido pleural, se realiza de manera más
temprana, lo que se traduce en reducción de costos basado en estancias hospitalarias más cortas.
12. Recomendaciones
Reevaluar la directriz propuesta por el Ministerio de Salud, en cuanto a la biopsia cerrada con aguja
como herramienta diagnóstica de elección para el diagnóstico de la tuberculosis pleural, dado que esta
solo se realiza por médicos internistas con subespecialidad en neumología y en este estudio que
contemplo instituciones consideras como de referencia para patología pulmonar solo el 25.7% de los
pacientes fueron sometidos a este procedimiento, básicamente todos provenientes de la misma
institución.
82
Difundir el uso de otras pruebas que arrojen resultados más tempranamente que los cultivos y la
biopsia, como la reacción en cadena de la polimerasa en líquido pleural o en tejido pleural, dado que se
observó en este estudio que muchos pacientes no acuden por el resultado de sus pruebas una vez son
dados de alta, sin lograrse seguimiento y por tanto sin instaurarse tratamiento.
Reevaluar las técnicas empleadas para el procesamiento de los líquidos pleurales que permitan la
obtención en la mayoría de los escenarios clínicos de un análisis citoquimico, microbiológico,
marcadores biológicos y pruebas rápidas, dado que fue una constante en todas las instituciones la
exclusión de pacientes por que no se pudo someter el líquido pleural a diferencial de celularidad por
coagulación de la muestra.
Procurar implementar sistemas unificados de historias clínicas y de reportes de laboratorio, dado que
muchos resultados no se encontraron consignados y el cambio de sistema de historia o de laboratorio
por parte de las instituciones condujo a perdida de información, con custodia menor a 10 años.
Realizar la toracentesis con guía ecográfica lo que demuestra una disminución significativa de las
complicaciones.
83
13. Referencias
1. Baddeley, A, Dean, A, Dias, H.M, Falzon, D, Floyd, K, Garcia Baena, I, Gilpin, C, Glaziou, P,
Hiatt, T, Law, I, Lienhardt, C, Likhite, N, Nguyen, L, Siroka, A, Sismanidis, C, Timimi, H Van
Gemert, W, Zignol, M, FloyR, Raviglione M. Global tuberculosis report 2014. WHO Press
[Internet]. 2014; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15003161
2. Baddeley, A, Dean, A, Dias, H.M, Falzon, D, Floyd, K, Garcia Baena, I, Gilpin, C, Glaziou, P,
Hiatt, T, Law, I, Lienhardt, C, Likhite, N, Nguyen, L, Sismanidis, C, Timimi, H Van Gemert, W,
Zignol, M, Floyd, Raviglione M. Global tuberculosis report 2013. WHO Press [Internet]. 2012;
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15003161
3. Porcel J. Tuberculous Pleural Effusion. Lung [Internet]. 2009;187(5):263–70. Available from:
http://link.springer.com/10.1007/s00408-009-9165-3
4. Gopi A, Madhavan SM, Sharma SK, Sahn SA. Diagnosis and treatment of tuberculous pleural
effusion in 2006. Chest. 2007;131(3):880–9.
5. Vorster, M.J, Allwood, B.W, Diacon, A.H, Koegelenberg C. Tuberculous pleural effusions:
advances and controversies. J Thorac Dis [Internet]. 2015;7(6):981–91. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4466424&tool=pmcentrez&renderty
pe=abstract
6. Light R. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology. 2010;15(3):451–8.
7. Kim, H.J, Lee, H.J, Kwon, S.Y, Yoon, H.I, Chung, H.S, Lee, C.T, Han, S.K, Shim, Y.S, Yim JJ.
The prevalence of pulmonary parenchymal tuberculosis in patients with tuberculous pleuritis.
Chest [Internet]. 2006;129(5):1253–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16685016
84
8. Ko, J.M, Park, H.J, Kim CH. Pulmonary Changes of Pleural TB Up-to- Date CT imaging.
CHEST J [Internet]. 2014;146(6):1604–11. Available from:
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?doi=10.1378/chest.14-0196
9. Udwadia, Z.F, Sen T. Pleural tuberculosis: an update. Curr Opin Pulm Med [Internet].
2010;16(4):399–406. Available from:
http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00063198-
201007000-00018
10. Valdés, L, Álvarez, D, San Jose, E, Penela, P, Valle, J.M, García- Pazos, J.M, Suárez, J, Pose A.
Tuberculous pleurisy. Arch Intern Med. 1998;158:2017–21.
11. Ferrer J. Pleural tuberculosis. Eur Respir J. 1997;10(4):942–7.
12. Epstein, D.M, Kline, L.R, Albelda, S.M, Miller WT. Tuberculous Pleural Effusions. Chest.
1987;91(1):106–9.
13. Seibert F. Pleural Experience Effusion *. 1991;(April):883–6.
14. Villena, V, Ferrer, J, Blasco, H, Del Pablo, Alicia, Pérez, E, Rodriguez, F, Romero, S, Slvatierra,
V, Valdés L. Diagnosis and Treatment of Pleural Effusion. Arch Bronchoneumol.
2006;42(7):349–72.
15. Emad, A, Rezaian G. Diagnostic value of closed percutaneous pleural biopsy vs pleuroscopy in
suspected malignant pleural effusion or tuberculous pleurisy in a region with a high incidence of
tuberculosis: A comparative, age-dependent study. Respir Med. 1998;92:488–92.
16. Koegelenberg CFN, Diacon AH. Pleural controversy: Close needle pleural biopsy or
thoracoscopy - Which first? Respirology. 2011;16:738–46.
17. Light RW. Usefyl Test on the Pleural Fliud in the Management of Patients with Pleural Effusion.
Curr Opin Pulm Med. 1999;5(4):245–52.
18. Lazarus, A.A, McKay, S, Gilbert R. Pleural Tuberculosis. Disease-a-Month. 2007;53(1):16–21.
85
19. Dijkman JH, Martinez Gonzales Del Rio J, Loddenkemper R, Prowse K, Siafakas N. Report of
the working party of the “UEMS Monospeciality Section on Pneumology” on training
requirements and facilities in Europe (Leiden, The Netherlands, February 21-23, 1990.). Eur
Respir J. 1994;7:1019–22 ST – Report of the working party of the.
20. Pastis, N.J, Nietert, P.J, Silvestri GAAC of CPICPNSC. Variation in training for interventional
pulmonary procedures among US pulmonary/critical care fellowships: a survey of fellowship
directors. Chest. 2005;127(5):1614–21.
21. Hooper C, Lee YCG, Maskell N. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British
Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2(2009):ii4–i17.
22. Bautista, A, Pinilla, A.E, Ruiz , A, Parada, A, Agudelo C. Guías de promoción de la salud y
prevención de enfermedades en la salud pública [Internet]. Ministerio de la Protección Social
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud Universidad Nacional de Colombia Instituto de
Investigaciones Públicas Tomo II Guías. 2007. 151-218 p. Available from:
http://www.minsalud.gov.co/Documentos y Publicaciones/GUIAS DE ATENCION -TOMO
DOS.pdf
23. Roselli, D, Otero, A, Heller, Daniella, Calderòn, C, Moreno, S, Pérez A. Estimación de la oferta
de médicos especialistas en Colombia con el método de captura-recaptura. Rev Panam Salud
Pública. 2001;9(6):393–8.
24. Este documento sirve como instrumento efectivo de mejoramiento de los programas de
prevención y control de la tuberculosis, el Ministerio de la Protección Social se complace en
presentar la edición ajustada a 2009 de este Plan Estratégico Colombia Libre d. 2015;2015.
25. Koegelenberg, C, Diacon AH. Pleural controversy: Close needle pleural biopsy or thoracoscopy
- Which first? Respirology. 2011;16:738–46.
26. Diacon, A.H, Van de Wal, B.W, Wyser, C, Smedema, J, P, Bezuidenhout, J, Bolliger, C.T,
86
Walzl G. Diagnostic tools in tuberculous pleurisy: a direct comparative study. Eur Respir J.
2003;22(4):589–91.
27. Loddenkemper R. Thoracoscopy - state of the art. Eur Respir J [Internet]. 1998;11(1):213–21.
Available from: http://erj.ersjournals.com/content/11/1/213
28. Doosoo J. Tuberculous pleurisy: An update. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2014;76(4):153–9.
29. Moreno, E, Saboyá, M.I, Garzón, M.C, Polo, C.LL, Orjuela, D.L, Mejía, G, García, I,
Rodríguez, D, Escobar, G. Castro, E, Gil, N, Vera, N, Castiblanco, C, Betancourt A. Plan
Estratégico Colombia libre de Tuberculosis 2010 - 2015 Para la Expansión y Fortalecimiento de
la Estrategia Alto a la TB [Internet]. Vol. Tercera, Ministerio de la Proteccion Social Republica
de Colombia. 2009. 3 - 60 p. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15003161
30. Fadul, S, Lopez M. Protocolo de vigilancia en salud pública Tuberculosis. Inst Nac Salud
[Internet]. 2016;02:1–42. Available from: http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-
vigilancia/sivigila/Protocolos SIVIGILA/PRO Accidente Ofidico.pdf
31. Bayona, J, Blöndal, K, Chakaya, J, Del Granado, M, Espinal M Gondrie, P, Granich, R,
Hopewell, P, Kimerling, M, Laserson, K, Luelmo, F, Mukadi, Y.D, Nunn, P, Pio, A, Raviglione,
M, Reid A. Implementing the Stop Tb Strategy. WHO Press [Internet]. 2008;(April):1–173.
Available from: http://www.who.int/tb/publications/2008/who_htm_tb_2008_401_eng.pdf
32. Conde, M.B, Loivos, A.C, Rezende, V.M, Soares, S.L, Mello, F.C, Reingold, A.L, Daley, C.L,
Kritski AL. Yield of sputum induction in the diagnosis of pleural tuberculosis. Am J Respir Crit
Care Med. 2003;167(5):723–5.
33. Lawn SD, Zumla AI. Tuberculosis. 2011;
34. Gopi, A, Madhavan, S.M, Sharma, S.K, Sahn SA. Diagnosis and Treatment of Tuberculous
Pleural Effusion in 2006. Chest [Internet]. 2007;131:880–9. Available from:
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?doi=10.1378/chest.06-2063
87
35. Lee YCG, Rogers JT, Rodriguez RM, Miller KD, Light RW. Adenosine Deaminase Levels in
Nontuberculous Lymphocytic Pleural Effusions * Adenosine Deaminase Levels in
Nontuberculous Lymphocytic Pleural. Chest. 2001;120:356–61.
36. Da Silva CT Jr, Behrsin RF, Cardoso GP de AE. Evaluation of adenosine deaminase activity for
the diagnosis of pleural TB in lymphocytic pleural effusions. Biomark Med [Internet].
2013;7(1):113–8. Available from:
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&AuthType=cookie,ip,shib&db=awn&AN=2
3387492&site=ehost-live
37. Porcell J. Pearls and myths in pleural fluid analysis. Respirology. 2011;16(1):44–52.
38. Porcel J. ABC del líquido pleural. Semin la Fund Española Reumatol [Internet]. 2010;11(2):77–
82. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1577356610000199
39. Ya L. Diagnostic significance of lymphocytes in pleural effusions. Vol. 66, Annals of Internal
Medicine. 1967. p. 972–82.
40. Light, R.W, Erozan, Y.S, Ball W. Cells in Pleural Fluid Their Value in Differential. Arch Intern
Med. 1973;132:854–60.
41. Porcel, J.M, Esquerda, A, Vives, M, Bielsa S. Etiología del derrame pleural: análisis de más de
3.000 toracocentesis consecutivas. 2014;50(5):161–5.
42. Hiraki, A, Aoe, K, Eda, R, Maeda, T, Murakami, T, Sugi, K, Takeyama H. Comparison of six
biological markers for the diagnosis of tuberculous pleuritis. Chest [Internet]. 2004;125(3):987–
9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15006958
43. Garcia-Zamalloa A, Taboada-Gomez J. Diagnostic accuracy of adenosine deaminase and
lymphocyte proportion in pleural fluid for tuberculous pleurisy in different prevalence scenarios.
PLoS One [Internet]. 2012;7(6):e38729. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3377686&tool=pmcentrez&renderty
88
pe=abstract
44. Liang, Q.L, Shi, H.Z, Wang, K, Qin, S.M, Qin XJ. Diagnostic accuracy of adenosine deaminase
in tuberculous pleurisy: a meta-analysis. Respir Med [Internet]. 2008 May [cited 2015 Oct
21];102(5):744–54. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18222681
45. Patiño, I, Restrepo IM. ACUERDO No. 256 DE 2.001. 2001;
46. Donoghue H. Human tuberculosis – an ancient disease, as elucidated by ancient microbial
biomolecules. Microbes Infect [Internet]. Elsevier Masson SAS; 2009;11(14 -15):1156–62.
Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1286457909002007
47. Lawn, S.D, Alimuddin I. Tuberculosis. Lancet [Internet]. 2011;378:57–72. Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673610621733
48. Blanc, L, Falzon, D, Fitzpatrick, C, Floyd, K, Garcia, I, Glaziou, P, Gunneberg, C, Hiatt, T,
Timimi, H, Uplekar, M, Velebit L. Global Tuberculosis Control A SHORT UPDATE TO THE
2009 REPORT. WHO Press. 2009;4–7.
49. Divangahi M. The New Paradigm of Immunity to Tuberculosis [Internet]. Vol. 783, The new
paradigm of immunity to tuberculosis. 2013. 1 - 279 p. Available from:
http://link.springer.com/10.1007/978-1-4614-6111-1
50. Daniel TM. The history of tuberculosis. Respir Med. 2006;100(11):1862–70.
51. Dartois V. The path of anti-tuberculosis drugs: from blood to lesions to mycobacterial cells. Nat
Rev Microbiol. 2014;12(3):159–67.
52. Dannenberg AMJ. Liquefaction and cavity formation in pulmonary TB: A simple method in
rabbit skin to test inhibitors. Tuberc [Internet]. 2009;89(4):243–7. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list
_uids=19559651
53. Barry, C.E, 3rd, Boshoff, H, Dartois, V, Dick, T, Ehrt, S, Flynn, J, Schnappinger, D, Wilkinson,
89
R.J, Young D. The spectrum of latent tuberculosis: rethinking the goals of prophylaxis. Nat Rev
Microbiol. 2009;7(12):845–55.
54. Berger, H.W. Mejia E. Tuberculosis Pleurisy. Chest. 1973;63(1, January):88–92.
55. Ferreiro L, San E, Valdés L. Derrame pleural tuberculoso. 2015;50(10):435–43.
56. McGrath, E.E, Warriner , D., Anderson PB. Pleural fluid characteristics of tuberculous pleural
effusions. Hear Lung J Acute Crit Care [Internet]. Elsevier Inc.; 2010;39(6):540–3. Available
from: http://dx.doi.org/10.1016/j.hrtlng.2009.12.004
57. Baumann, M.H, Nolan, R, Petrini, M, Lee, Y.C, Light, R.W, Schneider E. Pleural Tuberculosis
in the United. Chest. 2007;131(4):1125–32.
58. Tiemersma, E.W, Van der Werf, M.J, Borgdorff, M.W, Williams, B.G, Nagelkerke NJ. Natural
History of Tuberculosis : Duration and Fatality of Untreated Pulmonary Tuberculosis in HIV
Negative Patients : A Systematic Review. PLoS One. 2011;6(4).
59. Fox, W, Ellard, G.A, Mitchison DA. Studies on the treatment of tuberculosis undertaken by the
British Medical Research Council Tuberculosis Units, 1946–1986, with relevant subsequent
publication. Int J Tuberc Lung Dis [Internet]. 1999;3(10 Supplement 2):S 231–79. Available
from: http://www.theunion.org/what-we-
do/journals/ijtld/body/2005_Union_World_ConferenceWEB.pdf\nhttp://www.theunion.org/what
-we-do/journals/ijtld/conference-abstract-books
60. Zumla, A, Raviglione, M, Hafner R, Von Reyn F. Tuberculosis. N Engl J Med [Internet].
2013;368(8):745–55. Available from: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMra1200894
61. Blumberg, H.M, Burman, W.J, Chaisson, R.E, Daley, C.L, Etkind, S.C, Friedman, L.N,
Fujiwara, P, Grzemska, M, Hopewell, P.C, Iseman, M.D, Jasmer, R.M, Koppaka, V, Menzies,
R.I, O’Brien, R.J, Reves, R.R, Reichman, L.B, Simone, P.M, Starke, J.R, Vernon, A.A; C for
DC and P and the IDS. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and
90
Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit
Care Med [Internet]. 2003;167(4):603–62. Available from:
http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.167.4.603
62. Ramirez-Lapausa, M, Mendez-Saldana, A, Noguerado-Asensio A. Extrapulmonary tuberculosis:
An overview. Rev Esp Sanid Penit. 2015;17:3–11.
63. Golden, M.P, Vikram HR. Extrapulmonary tuberculosis: An overview. Vol. 72, American
Family Physician. 2005. p. 1761–8.
64. Udwadia ZF, Sen T. Pleural tuberculosis: an update. Curr Opin Pulm Med [Internet].
2010;16(4):399–406. Available from:
http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00063198-
201007000-00018
65. Candela, A, Andujar, J, Hernández, L, Martín, C, Barroso, E, Arriero, J.M, Romero S.
Functional sequelae of tuberculous pleurisy in patients correctly treated. Chest [Internet].
2003;123(6):1996–2000. Available from:
http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L36706724\nh
ttp://dx.doi.org/10.1378/chest.123.6.1996\nhttp://sfx.hul.harvard.edu/sfx_local?sid=EMBASE&i
ssn=00123692&id=doi:10.1378/chest.123.6.1996&atitle=Functional+sequelae+of+tub
66. Barbas, C.S, Cukier, A, De Varvalho, C.R, Barbas, Filho J.V, Light RW. The relationship
between pleural fluid findings and the development of pleural thickening in patients with pleural
tuberculosis. Chest. 1991;100:1264–7.
67. Seibert, A.F, Haynes, J, Middleton, R. Bass JB. Tuberculous Pleural Effusion Twenty-Year
Experience. Chest. 1991;99(4):883–6.
68. Burgess LJ, Maritz FJ, Le Roux I, Taljaard JJ. Combined use of pleural adenosine deaminase
with lymphocyte/neutrophil ratio. Increased specificity for the diagnosis of tuberculous pleuritis.
91
Chest [Internet]. 1996;109(2):414–9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8620715
69. Sherrill D, Guerra S, Bobadilla a., Barbee R. The role of concomitant respiratory diseases on the
rate of decline in FEV1 among adult asthmatics. Eur Respir J. 2003;21(1):95–100.
70. Penz, E, Boffa, J, Roberts, D.J, Fisher, D, Cooper, R, Ronksley, P.E, James MT. Diagnostic
accuracy of the Xpert® MTB/RIF assay for extra-pulmonary tuberculosis: a meta-analysis. Int J
Tuberc Lung Dis. 2015;19(3):278–84.
71. Denkinger , C.M, Schumacher, S.G, Boehme, C.C, Dendukuri , N, Pai, M, Steingart KR. Xpert
MTB/RIF assay for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis: a systematic review and meta-
analysis. Eur Respir J [Internet]. 2014;44(2):435–46. Available from:
http://erj.ersjournals.com/cgi/doi/10.1183/09031936.00007814
72. Trajman, A, Da Silva Santos Kleiz de Oliveira, E.F, Bastos, M.L, Belo Neto, E, Silva, E.M, Da
Silva Lourenço, M.C, Kritski, A, Oliveira M. Accuracy of polimerase chain reaction for the
diagnosis of pleural tuberculosis. Respir Med. 2014;108(6):918–23.
73. (CDC). C for DC and P. Updated Guidelines for the Use of Nucleic Acid Amplification Tests in
the Diagnosis of Tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;16(1):7–11.
74. Ahmedov, S. Barrera, L, Boehme, C, Chesshire, L, Churchyard, G, Cillo, D .M. Cobelens, F.
Coggin. B, Daniels, C, Denkinger, C, Detjen. A, Fernando M, Ismail N, Joloba, M, Mandalakas
A, Pantoja, A, Schünemann, H, Sekadde, M.P, Shinnick, T.M, Steingart, K, F. Automated real-
time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis
and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary and
extrapulmonary TB in adults and children. World Heal Organ Glob TB Program. 2013;1–78.
75. Pai, M, Flores, L.L, Hubbard, A, Riley, L.W, Colford J. Nucleic acid amplification test in the
diagnosis of tuberculosis pleuritis: a systmic review and meta-analysis. BMC Infect Dis.
92
2004;4:1–14.
76. Diacon, A.H, Van de Wal, B.W, Wyser, C, Smedema, J.P, Bezuidenhout, J, Bolliger, C.T, Walzl
G. Diagnostic tools in tuberculous pleurisy : a direct comparative study. Eur Respir J.
2003;22:589–91.
77. Cortés-Reyes ÉT, Andrés Rubio-Romero J, Gaitán-Duarte H. Statistical methods for evaluating
diagnostic test agreement and reproducibility. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2010;61(3):247–55.
78. Organización Panamericana de la Salud. Epidat [Internet]. Xunta de Galicia, España; 2014.
Available from: http://dxsp.sergas.es
79. Obuchowski NA. Statistical Methods in Medical Research. 1998;
80. Hidalgo de G H. Guia técnica de laboratorio para tuberculosis. Secr Dist SALUD BOGOTÁ Lab
Salud Publica. 2007;
81. Schumann G, Bonora R, Clerc-renaud P, Ferrero CA, Férard G, Franck PFH, et al. IFCC
Primary Reference Procedures for the Measurement of Catalytic Activity Concentrations of
Enzymes at 37 ° C. Clin Chem Lab Med. 2002;40(6):643–8.
82. Kiertiburanakul S. Use of Adenosine Deaminase for the Diagnosis of Tuberculosis : A Review. J
Infect Dis Antimicrob Agents [Internet]. 2010;27(2):111–8. Available from:
http://www.idthai.org/Publication/pdf/Vol27-2/10-p.111-118.pdf
83. Reechaipichitkul W, Lulitanond V, Patjanasoontorn B, Boonsawat W, Phunmanee A, Hospital
S, et al. DIAGNOSTIC YIELD OF ADENOSINE DEAMINASE IN BRONCHOALVEOLAR
LAVAGE. 2004;35(3):730–4.
84. Holt, G. J. Krieg, N.R. Sneath, P.H, Staley JT. Bergey´s Manual of Determinative Bacteriology.
9 th ed. Lippicott Williams and Wilkins; 1994.
85. Ryan, K.J., Ray CG. Sherris Medical Microbiology. 4th ed. Mc Graw Hill; 2004.
86. Vivar N. Manual de procedimientos en anatomía patológica. 2010;1–49. Available from:
93
http://www.netlab.com.ec/publicaciones/MANUAL-PROCEDIMIENTOS-ANATOMIA-
PATOLOGICA.pdf
87. Bartlett, J.M, Stirling D. A Shot History of The Polimerase Chain Reaction. In: Methods in
Molecular Biology. Second. Humana Press Inc.; 2003. p. 5–8.
88. Giavarina D. Tools for critical appraisal of evidence in studies of diagnostic accuracy.
Autoimmun Rev [Internet]. Elsevier B.V.; 2012;12(2):89–96. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2012.07.004
89. Schmidt RL, Factor RE. Understanding sources of bias in diagnostic accuracy studies. Arch
Pathol Lab Med. 2013;137(4):558–65.
90. Whiting P, Rutjes AWS, Reitsma JB, Glas AS, Bossuyt PMM, Kleijnen J. Sources of variation
and bias in studies of diagnostic accuracy. Ann Intern Med [Internet]. 2004;140(3):189–202.
Available from:
http://www.annals.org/content/140/3/189.abstract%5CnC:%5CEMH%5CScannede artikler
referanser%5CRefMan4004.pdf
91. Bhandari M, Guyatt GH. How to appraise a diagnostic test. World J Surg. 2005;29(5):561–6.
92. Jiang, J, Shi, H.Z, Liang, Q.L, Qin, S.M, Qin XJ. Diagnostic Value of Interferon-γ in
Tuberculous Pleurisy: A Metaanalysis. Chest [Internet]. The American College of Chest
Physicians; 2007;131(4):1133–41. Available from:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0012369215490427
93. Pai, M, Flores, L.L, Hubbard, A, Riley, L.W, Colford J. J. Nucleic acid amplification tests in the
diagnosis of tuberculous pleuritis: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis.
2004;4:1–14.
94. Ghanei, M, Aslani, J, Bahrami, H, Adhami H. Simple method for rapid diagnosis of tuberculosis
pleuritis: a statistical approach. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2004;12(1):23–9.
94
95. Hooper, C, Gary Lee, Y.C, Maskell N. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults:
British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii4–i17.
96. Krenke , R, Korczyński P. Use of pleural fluid levels of adenosine deaminase and interferon
gamma in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Curr Opin Pulm Med. 2010;16:367–75.
97. Morisson P, Neves DD. Evaluation of adenosine deaminase in the diagnosis of pleural
tuberculosis: a Brazilian meta-analysis. 2008;34(4):217–24.
98. Greco, S, Girardi, E, Masciangelo, R, Capoccetta, G.B, Saltini C. Adenosine deaminase and
interferon gamma measurements for the diagnosis of tuberculous pleurisy: A meta-analysis. Vol.
7, International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2003. p. 777–86.
99. Riantawan, P, Chaowalit, P, Wongsangiem, M, Rojanaraweewong P. Diagnostic value of pleural
fluid adenosine deaminase in tuberculous pleuritis with reference to HIV coinfection and a
Bayesian analysis. Chest. 1999;116(1):97–103.
100. Valdés, L, Álvarez, D, San Jose, E, Penela, P, Valle, J.M, García-Pazos. J.M, Suárez, J PA.
Tuberculous pleurisy. Arch Intern Med [Internet]. 1998;158:2017–21. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7066805
101. Peto HM, Pratt RH, Harrington TA, LoBue PA, Armstrong LR. Epidemiology of
Extrapulmonary Tuberculosis in the United States, 1993–2006. Clin Infect Dis [Internet].
2009;49(9):1350–7. Available from: https://academic.oup.com/cid/article-
lookup/doi/10.1086/605559
102. BARBOSA JAFCNPV. Factores Asociados a Tuberculosis Extrapulmonar En Bogotá D.C. 2005
– 2008 [Internet]. 2010. Available from:
http://repository.urosario.edu.co/bitstream/handle/10336/1728/52775466.pdf?sequence=2
