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7/24/2019 prpuratrombocitopnicoinmuneidioptico-120216123435-phpapp01

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Juan Pablo Henrquez Escudero

M. Interna

2011

Prpura Trombocitopnico Inmune

(idioptico)


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Introduccin

DESORDEN ADQUIRIDO

Enfermedad susceptible en personas sanas

Autolimitado en nios Asociado a infecciones bacterianas o virales en

niez

IRA: 90% PTI Otros cuadros:

VH, VIH, CMV, VEB


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Epidemiologa

Comn, mayor en nios

Incidencia anual: Dinamarca (1973-1995): 22/mill 1

Reino Unido (1990-2005): 39-44/mill 2

EUA: 100/mill 3

Niez: 2-8/100000 4

Problema: diseo de estudios e identificacin de pacientes

Mortalidad: 0,3-5%hemorragia intracraneana

1. Frederiksen H, Schmidt K. The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults increases with age. Blood 1999; 94:909.

2. Schoonen WM, Kucera G, Coalson J, et al. Epidemiology of immune thrombocytopenic purpura in the General Practice Research Database. Br J

Haematol 2009; 145:235.

3. Segal JB, Powe NR. Prevalence of immune thrombocytopenia: analyses of administrative data. J Thromb Haemost 2006; 4:2377.

4. Medeiros D, Buchanan GR. Current controversies in the management of idiopathic thrombocytopenic purpura during childhood. Pediatr Clin

North Am 1996; 43:757.


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1. Data for children from: Zeller, B,

Rajantie, J, Hedlund-Treutiger, I, et al.

Childhood idiopathic

thrombocytopenic purpura in the

Nordic countries: epidemiology and

predictors of chronic disease. Acta

Paediatrica 2005; 94:178.

2. Data for adults from: Frederiksen, H,Schmidt, K. The incidence of idiopathic

thrombocytopenic purpura in adults

increases with age. Blood 1999;

94:909.


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Patogenia

Evento central: Destruccin plaquetaria e inhibicin de produccin

megacarioctica mediada por autoanticuerpos IgG, glicoprotenasde membrana GPIIb/IIIa-Ib/IX

Desencadenantes Infeccin viral previa: reaccin cruzada entre Ac: VIH, CMV,

VEB, VHZ. Alteraciones de la respuesta inmune

LT-LBdesarrollo autoAc Coexistencia de patologas AILES, post-transplante, sd

linfoproliferativos, Sd. de Evans. Patologas malignas no hematolgicas Drogas: anlogos de purina, anticuerpos monoclonales


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Manifestaciones clnicas

Variabilidad importante en relacin a la magnituddel sangrado:

Petequias, lesiones purpricasdg vasculitis?

Gingivorragia, epistaxis, menorragia Sangrado GI-hematuria

Hemorragia intracraneanamortalidad

Variable de acuerdo a edad Nios: agudo posterior a proceso infeccioso

Adultos mayores: mayor posibilidad de sangrado


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Riesgo de sangrado

Data from, Lacy, JV,Penner, JA, SeminThromb Haemost1977; 3:160.


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Diagnstico

No existe un gold standard.

Historia clnica-antecedentes

Examen fsico

Frotis de sangre: pseudotrombocitopenia. Uso de EDTA

Aglutinacin t dependiente

Laboratorio apoyo: VIH-VH

Funcin tiroidea

Biopsia de MO en pctes con sospecha de sd mielodisplsico >60 a

Estudios no demuestran utilidad de uso de Ac *

* George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed

by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996; 88:3


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DEBE EXISTIR PARA EL DG DE PTI:

Trombocitopenia aislada, sin otrocompromiso en la serie hematolgica

Inexistencia de otras condiciones clnicas

asociadas (infeccin, LES, uso de drogas)


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Diagnstico diferencial

Infecciones virales

CID: anormalidades en la coagulacin

PT-SHU: presencia de esquistocitos, anemia

coexistente Trombocitopenia gestacional

Uso de drogas

Enfermedades autoinmunes Leucemia (nios)

Hiperesplenismo


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Tratamiento

Considerar riesgo de sangrado.

Pacientes con trombocitopenia severa (


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Considerar condiciones asociadas

Sangrado intermitente c-s/tratamiento

Riesgo de trauma por edad, trabajo, estilo de vida.

Medicacin recibida por paciente, enfermedadesprevias.


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Primera lnea de tratamiento

Prednisona: 1 mg/k/d

Respuesta: 2 semanas

Si persiste con valores


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Dexametasona:

Rol bajo investigacin

40 mg/d (EV-VO) por 4 das consecutivos, en 1-6

ciclos cada 14-28 das.

Duracin ms corta y definida respecto atratamiento con prednisona *

Mazzucconi MG, Fazi P, Bernasconi S, et al. Therapy with high-dose dexamethasone (HD-DXM) in previously untreated

patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura: a GIMEMA experience. Blood 2007; 109:1401.


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Metilprednisolona en altas dosis (HDMP):

Ciclo de 30 mg/k EV inicial, luego 1mg/k cada da

Pacientes con mejor respuesta en menor tiempo y

sostenida respecto de tratamiento con prednisona *

Mayor evidencia necesaria

Alpdogan O, Budak-Alpdogan T, Ratip S, et al. Efficacy of high-dose methylprednisolone as a first-line therapy in adult

patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1998; 103:1061.


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Inmunoglobulina EV

til en pctes Rh D(+), no esplenectomizados

Anti-D; IVIG

Uso temporal

Efecto prolongado, das a semanas.

Dosis: 0,5-1 g/k

Riesgo: hemlisis aloinmune


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Segunda lnea

Esplenectoma

Alternativa tradicional

Funcionamiento

Sitio de remocin y destruccin plaquetaria

Masa linfoide eliminada decremento de produccin

de anticuerpos

66% con remisin completa sin tratamientoposterior

Kojouri K, Vesely SK, Terrell DR, George JN. Splenectomy for adult patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic

review to assess long-term platelet count responses, prediction of response, and surgical complications. Blood 2004; 104:2623.


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Indicaciones esplenectoma: Trombocitopenia severa-alto riesgo de sangrado

Duracin de PTI: 6 m *

Prediccin clnica: edad del paciente Ideal en pacientes jvenes.

Comorbilidades, tcnica quirrgica

Previo a ciruga: Conteo > 50000

Inmunizacin al menos 2 sem antes H. influenzae, N.meningitidis, S. pneumoniae

Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune

thrombocytopenia. Blood 2010; 115:168.


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Inmunosupresores no esteroideos Azatioprina (1-2 mg/k/d por 6 m)

Ciclofosfamida (2 mg/k/d hasta 6 m)

Respuesta: 65% completa, 22% parcial * Riesgo:

Neutropenia

Reiner A, Gernsheimer T, Slichter SJ. Pulse cyclophosphamide therapy for refractory autoimmune thrombocytopenic purpura.

Blood 1995; 85:351.


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Rituximab.

Ac monoclonal contra LB, efectividad 40% *

Buena alternativa de tratamiento al asociarlo condexametasona (63% PLQ > 50000) **

Pacientes solo con RTXB, al recibir terapia de rescate 56%con PLQ > 50000

Alternativa en aquellos con falla a la esplenectoma,tanto en nios como adultos

* Arno ld DM, Dentali F, Crowth er MA, et al. Systematic review: eff icacy and safety of ritu xim ab for adult s with idiop athic

throm boc ytop enic pu rpura. Ann Intern Med 2007; 146:25.

** Zaja F, Baccarani M, Mazza P, et al. Dexamethasone plus rituxim ab y ields h igher s ustain ed respo nse rates th an

dexamethasone mono therapy in adul ts with pr imary imm une th rombo cytopenia. Blood 2010; 115:2755.


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Agentes estimuladores de la trombopoiesisAgonistas del receptor de trombopoietina,

trombopoietina recombinante

Alternativa a mala respuesta de terapiasanteriores

Aprobada FDA 2008.

nica opcin de tratamiento con evidencia de ensayos

randomizados *

Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune

thrombocytopenia. Blood 2010; 115:168.


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Terapia de emergencia

Transfusin plaquetaria

IVIG (1 g/k)

Pulsos de metilprednisolona (1 g/d por 3 das) Factor VIIa

Inhbidores de fibrinlisis


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Algoritmo de tratamiento PTI


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Conclusiones

Diagnstico PTI: exclusin

Tratamiento: indicado en situacionesparticulares (rcto >10000, < 30000sintomtico)

Tratamiento

1 lnea: corticoides

2 lnea: esplenectoma, inmunomoduladores


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Bibliografa

UPTODATE: Clinical manifestations and diagnosis of immune (idiopathic)thrombocytopenic purpura in adults James N George, MD; mayo 2011

UPTODATE: Treatment and prognosis of immune (idiopathic) thrombocytopenicpurpura in adults James N George, MD; mayo 2011

VIZCAINO, Gilberto, DIEZ-EWALD, Mara y VIZCAINO-CARRUYO, Jennifer.

Tratamiento de la prpura trombocitopnica inmune crnica: Buscando algomejor.Invest. cln. [online]. mar. 2009, vol.50, no.1 [citado 04 Noviembre 2011],p.95-108. Disponible en la World Wide Web:. ISSN 0535-5133.

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