PRUEBAS DE PRUEBAS DE ALERGIA EN EL ALERGIA EN EL DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE

ASMAASMA

Dr. Edgar Morán Dr. Edgar Morán NovalesNovales

Alergólogo PediatraAlergólogo Pediatra Corporación PediátricaCorporación Pediátrica

eamoran@yahoo.eseamoran@yahoo.es

ALERGIAALERGIA

“ “ Reacción exagerada de defensa a Reacción exagerada de defensa a una sustancia particular, que puede una sustancia particular, que puede ser inhalada, ingerida o inoculada en ser inhalada, ingerida o inoculada en nuestro cuerpo y provocar una nuestro cuerpo y provocar una respuesta inmunológica de tipo respuesta inmunológica de tipo inflamatorio. ” inflamatorio. ”

ATOPIAATOPIA

“ “ Predisposición genética personal y/o Predisposición genética personal y/o familiar, que se puede establecer en familiar, que se puede establecer en cualquier época de la vida, y que cualquier época de la vida, y que genera una potente respuesta de Ap de genera una potente respuesta de Ap de IgE a alergenos comunes y que debe IgE a alergenos comunes y que debe ser confirmada objetivamente, por ser confirmada objetivamente, por manifestaciones clínicas o pruebas de manifestaciones clínicas o pruebas de alergia.”alergia.”

REACCIONES DE REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDADHIPERSENSIBILIDAD

Reacción Tipo I o AnafilácticaReacción Tipo I o Anafiláctica

Reacción Tipo II o CitotóxicaReacción Tipo II o Citotóxica

Reacción Tipo III o de Inmunocomplejos.Reacción Tipo III o de Inmunocomplejos.

Reacción tipo IV o Retardada.Reacción tipo IV o Retardada.

Alergia una Enfermedad SistémicaAlergia una Enfermedad Sistémica RINITIS ALERGICA

CONJUNTIVITISSINUSITISOTITISRGE

ALERGIA ALIMENTARIA

DERMATITIS ATOPICA

ASMA BRONQUIAL

AlergiaAlergia

URTICARIAANGIOEDEMAPRURIGO PORINSECTOS

SENSIBILIZACIÓN EPICUTANEASENSIBILIZACIÓN EPICUTANEA

ESTUDIOS COHORTESESTUDIOS COHORTES

MARCHA ATOPICAMARCHA ATOPICA

Modificado de Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:1376–9

Edad (años)

niveles IgE en la sangreEl eccema atópico es, en la mayoría de los casos, la primera manifestación de la disposición atópica

0 5 10 15

Inci

den

cia

Inci

den

cia

Eccema atópicoAlergia a los alimentosAsma

Rinitis

HISTORIA NATURAL DEL HISTORIA NATURAL DEL ASMAASMA

Inicia típicamente en la niñez temprana y Inicia típicamente en la niñez temprana y afectando inicialmente en mayor afectando inicialmente en mayor porcentaje a niños que a niñas.porcentaje a niños que a niñas.

Atopia esta presente en la mayoría de Atopia esta presente en la mayoría de niños con asma (80%) en los primeros 3 niños con asma (80%) en los primeros 3 años.años.

Atopia esta presente hasta en el 60% de Atopia esta presente hasta en el 60% de adultos con asmaadultos con asma

Ninguna intervención en nuestros días a Ninguna intervención en nuestros días a demostrado prevenir o detener el curso demostrado prevenir o detener el curso natural de la enfermedad a largo plazo.natural de la enfermedad a largo plazo.

HISTORIA NATURAL DEL HISTORIA NATURAL DEL ASMAASMA

Persistencia:Persistencia: Aquella situación en la cual Aquella situación en la cual los síntomas asmáticos continúan su curso los síntomas asmáticos continúan su curso atravez del tiempo y algunos niños, no todos, atravez del tiempo y algunos niños, no todos, desarrollaran la progresión de su enfermedad.desarrollaran la progresión de su enfermedad.

Progresión:Progresión: Aquella situación en la cual los Aquella situación en la cual los síntomas asmáticos persistentes y la función síntomas asmáticos persistentes y la función pulmonar, uno o ambos, se deterioran atravez pulmonar, uno o ambos, se deterioran atravez del tiempo del tiempo

FACTORES DESENCADENANTESFACTORES DESENCADENANTES

NeumoalergenosNeumoalergenos AlimentosAlimentos MedicamentosMedicamentos Infecciones ViralesInfecciones Virales EjercicioEjercicio Cambios ClimáticosCambios Climáticos Contaminación AmbientalContaminación Ambiental IrritantesIrritantes StressStress Enfermedades asociadas: Rinosinusitis, RGEEnfermedades asociadas: Rinosinusitis, RGE

ALERGENOS ALERGENOS INTRADOMICILIARIOSINTRADOMICILIARIOS

Acaros del polvoAcaros del polvo CucarachaCucaracha Epitelio de animalesEpitelio de animales HongosHongos PlumasPlumas LatexLatex

ALERGENOS ALERGENOS EXTRADOMICILIARIOSEXTRADOMICILIARIOS

Pólenes de FloresPólenes de Flores

Pasto Pasto

MalezaMaleza

ArbolesArboles

MohosMohos

ALERGENOS ALERGENOS ALIMENTARIOSALIMENTARIOS

NiñosNiños

Leche de vacaLeche de vaca HuevoHuevo Trigo Trigo Soya Soya Frutos secosFrutos secos

Adolescentes y AdultosAdolescentes y Adultos

Frutos secosFrutos secos Frutas crudasFrutas crudas Mariscos Mariscos Carne de cerdoCarne de cerdo Colorantes, AditivosColorantes, Aditivos

JACI 2004;114(5):1146-50JACI 2004;114(5):1146-50

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

PenicilinaPenicilina SulfasSulfas CefalosporinasCefalosporinas AspirinaAspirina AINESAINES AnestésicosAnestésicos QuimioterapiaQuimioterapia

SENSIBILIZACION ALERGENICASENSIBILIZACION ALERGENICA

Fase de Sensibilización Fase de Sensibilización

Fase de Post SensibilizaciónFase de Post Sensibilización * Respuesta Temprana* Respuesta Temprana

* Respuesta Tardía* Respuesta Tardía

FASE DE SENSIBILIZACIONFASE DE SENSIBILIZACION

ACTIVACION DEL ACTIVACION DEL MASTOCITOMASTOCITO

FASE POST FASE POST SENSIBILIZACIONSENSIBILIZACION

IL = interleukin.Bascom et al. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406.Bascom et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580. Pearlman. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S132. Quraishi et al. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7.

Late-Phase ResponseCellular Infiltration/Inflammation

EosinophilCysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP

MonocyteCysLTs, TNF-, PAF, IL-1

LymphocyteIL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF

Degranulation

Mast cell

Allergen

Chemotactic factors

(CysLTs, PAF, IL-5)

HistamineProteases

Neosynthesis

CysLTsProstaglandinsPAFBradykininILsTNF-GM-CSF

Early-Phase ResponseMast Cell

BasophilHistamine, CysLTs,TNF-, IL-4, IL-5, IL-6

DIAGNOSTICO EN ASMADIAGNOSTICO EN ASMA

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

Diagnóstico ComplementarioDiagnóstico Complementario

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Diagnóstico FuncionalDiagnóstico Funcional

CRITERIOS DE CRITERIOS DE RIESGORIESGO

Criterios MayoresCriterios Mayores

Dermatitis AtópicaDermatitis Atópica Hx familiar de alergiaHx familiar de alergia Sensibilización a Sensibilización a

neumoalergenosneumoalergenos

Criterios MenoresCriterios Menores

Rinitis Alérgica (DM)Rinitis Alérgica (DM) Eosinófilos > 4%, Eosinófilos > 4%, Recuento de IgERecuento de IgE Sibilancias sin catarroSibilancias sin catarro Sensibilización a Sensibilización a

alimentosalimentos

Castro-Rodriguez AJRCCM 2000; 162:1403Castro-Rodriguez AJRCCM 2000; 162:1403Guilbert et al. JACI 2004;114:1282-7Guilbert et al. JACI 2004;114:1282-7

ESTUDIOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

Rx Torax Rx Torax

Recuento de EosinófilosRecuento de Eosinófilos

Determinación de IgE totalDeterminación de IgE total

Pruebas de Alergia: determinación de Pruebas de Alergia: determinación de IgE específicaIgE específica

PRUEBAS DE ALERGIAPRUEBAS DE ALERGIA

Test Diagnósticos In Vitrio:Test Diagnósticos In Vitrio:

* Cuantificación de IgE total* Cuantificación de IgE total

* Cuantificación de IgE específica* Cuantificación de IgE específica

* Cuantificación de mediadores de * Cuantificación de mediadores de inflamación.inflamación.

Test Diagnósticos In VivoTest Diagnósticos In Vivo

* Prick Test* Prick Test

* Test Intracutaneos* Test Intracutaneos

* Pruebas de Reto* Pruebas de Reto

CUANTIFICACION DE IgECUANTIFICACION DE IgE TOTAL TOTAL

Tiene un modesto valor clínico.Tiene un modesto valor clínico. Un valor normal de IgE no excluye Dx de Un valor normal de IgE no excluye Dx de

alergia.alergia. IgE puede estar elevada por otras causas.IgE puede estar elevada por otras causas. Debe cuantificarse en todas las muestras de Debe cuantificarse en todas las muestras de

medición de IgE especifica.medición de IgE especifica. Criterio Dx en pte con ABPACriterio Dx en pte con ABPA Criterio Terapeútico en pte en Tx con Criterio Terapeútico en pte en Tx con

OmalizumabOmalizumab

CUANTIFICACION DE IgECUANTIFICACION DE IgE ESPECIFICA IN VITRIO ESPECIFICA IN VITRIO

No es recomendada como test de Dx No es recomendada como test de Dx definitivo de alergia.definitivo de alergia.

Resultados falsos positivos y negativos.Resultados falsos positivos y negativos. Menos sensible (50-75%) respecto a pruebas Menos sensible (50-75%) respecto a pruebas

cutáneas.cutáneas. IgE especifica elevada para alimentos puede IgE especifica elevada para alimentos puede

ser un predictor de sensibilización ser un predictor de sensibilización alergénica respiratoria posterior.alergénica respiratoria posterior.

Método muy costoso, limita # de alergenosMétodo muy costoso, limita # de alergenos

METODOS VALIDOS DE METODOS VALIDOS DE MEDICION DE IgE ESPECIFICAMEDICION DE IgE ESPECIFICA

Phadebas RAST RadioinmunoensayoPhadebas RAST Radioinmunoensayo Hitachi CLA (MAST) QuimioluminicenciaHitachi CLA (MAST) Quimioluminicencia Hycor Turbo-MP RadioinmunoensayoHycor Turbo-MP Radioinmunoensayo Ala Stat Enzima/SustratoAla Stat Enzima/Sustrato Hy- Tec E/A Enzima/SustratoHy- Tec E/A Enzima/Sustrato InmunoCap Systems Enzima/SustratoInmunoCap Systems Enzima/Sustrato Inmunlite 2000 QuimioluminicenciaInmunlite 2000 Quimioluminicencia

CUANTIFICACION DE IgG CUANTIFICACION DE IgG ESPECIFICAESPECIFICA

No tiene relevancia clínica.No tiene relevancia clínica.

No representan sensibilización No representan sensibilización alergénica.alergénica.

La presencia de Ap de IgG contra La presencia de Ap de IgG contra alergenos es una respuesta normal.alergenos es una respuesta normal.

No estan aprobados para Dx de alergia.No estan aprobados para Dx de alergia.

CUANTIFICACION DE CUANTIFICACION DE MEDIADORES DE INFLAMACIONMEDIADORES DE INFLAMACION

Test de Liberación de Histamina.Test de Liberación de Histamina.

Determinación de Triptasa.Determinación de Triptasa.

Test de Degranulación de Basófilos.Test de Degranulación de Basófilos.

Test de Proteína Catiónica Eosinofílica Test de Proteína Catiónica Eosinofílica

PRICK TESTPRICK TEST Técnica rápida, sencilla, segura, certera y Técnica rápida, sencilla, segura, certera y

económica.económica. Utilizada para la confirmación de sensibilización Utilizada para la confirmación de sensibilización

alergénica clínica.alergénica clínica. Ciertas drogas afectan su validez.Ciertas drogas afectan su validez. Limitaciones: habilidad, el tipo de técnica, el color y Limitaciones: habilidad, el tipo de técnica, el color y

reactividad de la piel, la edad, variaciones reactividad de la piel, la edad, variaciones estacionales.estacionales.

Guía para el tratamiento: control de factores Guía para el tratamiento: control de factores desencadenantes, fármacos, inmunoterapiadesencadenantes, fármacos, inmunoterapia

Debe realizarse control negativo y positivoDebe realizarse control negativo y positivo Prueba positiva = o > que la repuesta de histaminaPrueba positiva = o > que la repuesta de histamina

Pruebas Cutáneas de AlergiaPruebas Cutáneas de Alergia

Pruebas Cutáneas de AlergiaPruebas Cutáneas de Alergia

Pruebas Cutáneas de AlergiaPruebas Cutáneas de Alergia

Pruebas Cutáneas de AlergiaPruebas Cutáneas de Alergia

TEST INTRA-CUTANEOSTEST INTRA-CUTANEOS

Se utiliza en pte con baja sensibilidad Se utiliza en pte con baja sensibilidad de la piel.de la piel.

Son útiles cuando se busca Son útiles cuando se busca determinar la mayor sensibilidad.determinar la mayor sensibilidad.

Indicaciones: anafilaxia a fármacos y Indicaciones: anafilaxia a fármacos y veneno de insectos.veneno de insectos.

Pueden desencadenar reacciones Pueden desencadenar reacciones sistémicas.sistémicas.

PRUEBAS DE RETOPRUEBAS DE RETO

Pruebas de bronco-provocación.Pruebas de bronco-provocación.

Pruebas de provocación conjuntival.Pruebas de provocación conjuntival.

Pruebas de naso-provocación.Pruebas de naso-provocación.

Medición de biomarcadores en secreciones Medición de biomarcadores en secreciones de vías respiratorias altas y bajas, sangre y de vías respiratorias altas y bajas, sangre y orina.orina.

METODOS DE DIAGNOSTICO METODOS DE DIAGNOSTICO NO APROBADOSNO APROBADOS

Test Citotóxicos.Test Citotóxicos. Pruebas de Provocación-Pruebas de Provocación-

Neutralización.Neutralización. Diagnóstico Electrodermal.Diagnóstico Electrodermal. Kinesiologia aplicadaKinesiologia aplicada Iridologia.Iridologia. Medición de Ap de IgG.Medición de Ap de IgG. Análisis de pelo, líquidos corporales y Análisis de pelo, líquidos corporales y

otros tejidos.otros tejidos.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La sensibilización alergénica es un factor La sensibilización alergénica es un factor de riesgo importante para el desarrollo de de riesgo importante para el desarrollo de asma.asma.

El Dx y Tx de las alergias es fundamental El Dx y Tx de las alergias es fundamental para el control del asma atópica.para el control del asma atópica.

El método más recomendado son las El método más recomendado son las pruebas percutáneas de hipersensibilidad pruebas percutáneas de hipersensibilidad inmediata (PRICK TEST)inmediata (PRICK TEST)

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Las pruebas cutáneas de alergia deben ser Las pruebas cutáneas de alergia deben ser realizadas e interpretadas por un realizadas e interpretadas por un especialista en la materia, con estractos especialista en la materia, con estractos estandarizados y técnicas adecuadas. estandarizados y técnicas adecuadas.

Se debe ser cuidadoso con la realización de Se debe ser cuidadoso con la realización de mediciones In Vitro de IgE específica y otras mediciones In Vitro de IgE específica y otras técnicas no estandarizadas y no técnicas no estandarizadas y no recomendadas que se utilizan recomendadas que se utilizan comercialmente. comercialmente.

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

Dr Edgar Morán NovalesDr Edgar Morán Novales

eamoran@yahoo.eseamoran@yahoo.es

FASE DE POST-FASE DE POST-SENSIBILIZACIONSENSIBILIZACION

Lo que dicen las Guías del 2008Lo que dicen las Guías del 2008

Pruebas Cutáneas de Alergia:Pruebas Cutáneas de Alergia:** Método preferido y más recomendado Método preferido y más recomendado

* * Costo-efectivasCosto-efectivas

* * Eficientes (buen valor predictivo)Eficientes (buen valor predictivo)

** Certeras (buena correlación clínica y Certeras (buena correlación clínica y

en Pruebas de Reto)en Pruebas de Reto)

** Seguras Seguras

** No dolorosas No dolorosas

Lo que dicen las Guías del 2008Lo que dicen las Guías del 2008

Mediciones In Vitro de IgE Total:Mediciones In Vitro de IgE Total:* * Valor clínico modesto (screening o evaluación Valor clínico modesto (screening o evaluación

de riesgo de enf. alérgica)de riesgo de enf. alérgica)

* * Mayor incidencia de sensibilización alérgica en Mayor incidencia de sensibilización alérgica en pacientes con niveles altospacientes con niveles altos

* * Otras causas de elevación de IgEOtras causas de elevación de IgE

* * IgE normal no excluye Dx de alergiaIgE normal no excluye Dx de alergia

** IgE en sangre del cordón del RN (no tiene valor IgE en sangre del cordón del RN (no tiene valor diagnóstico ni pronóstico de alergia)diagnóstico ni pronóstico de alergia)

Lo que dicen las Guías del 2008Lo que dicen las Guías del 2008

Medición In Vitro de IgE específica:Medición In Vitro de IgE específica:* * Menos sensible (50 -75%)Menos sensible (50 -75%)

* * Más costoso, limita # de alergenosMás costoso, limita # de alergenos

** Métodos utilizados muchas veces no estandardizados o Métodos utilizados muchas veces no estandardizados o no recomendadosno recomendados

** Recomendado en situaciones clínicas específicas (ej. Recomendado en situaciones clínicas específicas (ej. enfermedad cutánea extensa, medicamentos supresores, pac. no enfermedad cutánea extensa, medicamentos supresores, pac. no coopera,coopera,

mayor riesgo de anafilaxis)mayor riesgo de anafilaxis)

Lo que dicen las Guías del 2008Lo que dicen las Guías del 2008

Medición In Vitro de IgG específica:Medición In Vitro de IgG específica:** Anticuerpos IgG contra alergenos es respuesta Anticuerpos IgG contra alergenos es respuesta

normal a la exposiciónnormal a la exposición

* * No representan sensibilidad alérgicaNo representan sensibilidad alérgica

** No tienen relevancia clínica No tienen relevancia clínica

* * No están validadosNo están validados

* * Los ensayos carecen de control de calidadLos ensayos carecen de control de calidad

* * No deben ser hechos para Dx de alergiaNo deben ser hechos para Dx de alergia

Lo que dicen las Guías del 2008Lo que dicen las Guías del 2008

Métodos no probados, no recomendados:Métodos no probados, no recomendados:

* * Tests CitotóxicosTests Citotóxicos

** Tests de Provocación- Neutralización Tests de Provocación- Neutralización

** Diagnóstico Electrodérmico Diagnóstico Electrodérmico

** Kinesiología aplicada Kinesiología aplicada

* * IridologíaIridología

* * Análisis químico de fluidos corporales, pelo y otros tejidosAnálisis químico de fluidos corporales, pelo y otros tejidos

* * Anticuerpos IgG/IgG4 en alergia alimentariaAnticuerpos IgG/IgG4 en alergia alimentaria

Conclusiones del Diagnóstico Conclusiones del Diagnóstico Alergológico en AsmaAlergológico en Asma

Evitar el uso de métodos no basados en evidencia Evitar el uso de métodos no basados en evidencia científica ya que ésto podría llevar a los siguientes científica ya que ésto podría llevar a los siguientes problemas:problemas:

* * Retraso en el diagnóstico y tratamiento adecuado de Retraso en el diagnóstico y tratamiento adecuado de una condición importante y potencialmente fataluna condición importante y potencialmente fatal

* * creación de falsos conceptos y expectativas en los creación de falsos conceptos y expectativas en los pacientes, por tanto desconfianza en la medicina basada en pacientes, por tanto desconfianza en la medicina basada en evidenciaevidencia

** puede afectar la calidad de vida y llevar a la puede afectar la calidad de vida y llevar a la frustraciónfrustración

** gastos innecesarios para el paciente gastos innecesarios para el paciente

Conclusiones del Diagnóstico Conclusiones del Diagnóstico Alergológico en AsmaAlergológico en Asma

La alergia es una condición coexistente y una causa La alergia es una condición coexistente y una causa desencadenante importante en Asmadesencadenante importante en Asma

Un diagnóstico y tratamiento adecuado de las Un diagnóstico y tratamiento adecuado de las alergias en el paciente asmático nos ayuda a un mejor alergias en el paciente asmático nos ayuda a un mejor controlcontrol

El método ideal y más recomendado de diagnóstico El método ideal y más recomendado de diagnóstico de alergia, son las Pruebas Cutáneasde alergia, son las Pruebas Cutáneas

Conclusiones del Diagnóstico Conclusiones del Diagnóstico Alergológico en AsmaAlergológico en Asma

Las Pruebas Cutáneas de Alergia deben ser realizadas Las Pruebas Cutáneas de Alergia deben ser realizadas con extractos y técnicas adecuadas, e interpretadas con extractos y técnicas adecuadas, e interpretadas por un especialista en alergia.por un especialista en alergia.

Se debe ser cuidadoso con la utilización e Se debe ser cuidadoso con la utilización e interpretación de las mediciones In Vitro de IgE interpretación de las mediciones In Vitro de IgE específica debido a la variedad de métodos no específica debido a la variedad de métodos no estandardizados y no recomendados que se utilizan a estandardizados y no recomendados que se utilizan a nivel comercial.nivel comercial.