Pruebas de laboratorio en dermatopatías

DR. TOMÁS VELARDE DOMÍNGUEZ

ESCUELA MÉDICO MILITAR

Medicina Interna-Alergia e Inmunología Clínica

Construcción en el diagnóstico dermatológico

ABORDAJE DESDE EL PUNTO DE VISTA DE PEDIATRÍA-MEDICINA INTERNA

SÍN

TO

MA

S

EV

OL

UC

IÓN

TO

PO

GR

AF

ÍA

MO

RF

OL

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ÍA

EX

PE

RIE

NC

IA

DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO CON ETIOLOGÍA ALÉRGICA

PR

UE

BA

S E

N

PIE

L

SE

RO

LO

GÍA

Primero examino la piel….

Adulto con dolor y edema de brazo y antebrazo.

Discreto prurito.

Piel con edema, moderada induración, aspecto

“piel de naranja”, sensación de “piel adherida”

a estructuras subyacentes.

Paulatina reducción en la motilidad de la

extremidad afectada.

Eosinofilia > 2500 mmc

FASCITIS EOSINOFÍLICA

( SÍNDROME SHULMAN)

Morfología de las lesiones…

Lesiones primarias

Contenido

sólido

Contenido

líquido

Vesícula

Ampolla

Pústula

Quiste

Mácula

Pápula

Placa

Nódulo o goma

Nudosidad

Tumor

Roncha

Lesiones elementales

secundarias

Costra

Úlcera

Atrofia

Escara

Escama

Cumplir ciertas características:

A) Consultorio

.- Cómodo

.- Iluminación óptima

.- Temperatura adecuada

.- Equipamiento

A) Documentación legal

.- Aviso de privacidad personal

.- Hoja de consentimiento informado

B) Historia Clínica

.- Ficha identificación

.- Lugar de residencia

.- Edad

.- Formato expreso de historia clínica

EXÁMEN DEL PACIENTE DERMATOLÓGICO

TODA AFECCIÓN EN PIEL SE DENOMINA: DERMATOSIS

3 Preguntas esenciales :

DONDE ESTA LA LESIÓN

QUE TIPO DE LESIÓN

COMO DESCRIBO LA LESIÓN

Máculas

Pápulas

Eritema

Simétricas

Universales

Pruriginosas

Exantema

EXÁMEN DEL PACIENTE DERMATOLÓGICO

TODA AFECCIÓN EN PIEL SE DENOMINA: DERMATOSIS

3 Preguntas esenciales :

DONDE ESTA LA LESIÓN

QUE TIPO DE LESIÓN

COMO DESCRIBO LA LESIÓN

Ronchas

Universales

Pruriginosas

Evanescentes

Fluctuantes

Simétricas

Duración < 24 hrs

Urticaria

EXÁMEN DEL PACIENTE DERMATOLÓGICO

TODA AFECCIÓN EN PIEL SE DENOMINA: DERMATOSIS

3 Preguntas esenciales :

DONDE ESTA LA LESIÓN

QUE TIPO DE LESIÓN

COMO DESCRIBO LA LESIÓN

Placas eritematosas

Única o múltiples

Cara, tronco, genitales

y mucosas

Pigmentación crónica

Exposición al agente

agresor intensifica el

eritema

ERITEMA FIJO PIGMENTADO

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio y gabinete

son auxiliares del dx y deben de estar

al servicio del clínico.

No debe esperarse que el laboratorio

resuelva un problema dx y depender

de sus resultados.

o Prick test

o Reto directo

o IgE específica (RAST, Immulite, Immunocap,etc)

CLAVES DE LA MEDICINA PERSONALIZADA

La persona adecuada

Determinar si una persona puede

beneficiarse realmente de una prueba

mejora el manejo de la enfermedad y

permite reducir los costos asociados al

proceso sanitario.

El examen adecuado

Prescribir un examen que no va a

aportar valor al paciente supone dilatar

los tiempos de la enfermedad e inducir

a confusión al médico, con el

consiguiente incremento de los costos

sanitarios.

√ √

La interpretación adecuada

Una correcta y completa información

permite sacar el máximo rendimiento al

examen y ayudar al médico con un

elemento diagnóstico de gran valor al

decidir cual es el tratamiento mejor de

la enfermedad.

ENFERMOS SANOS ENFERMOS SANOS

Prueba 1

Sensibilidadalta

Especificidad alta

ENFERMOS

SANOS

Sensibilidadalta

Especificidad baja ENFERMOS

Sensibilidadbaja

Especificidad alta

SANOS

¿Enfermo

yo?

Indicaciones para estudios de laboratorio en

ALERGO-DERMATOLOGÍA

CUANDO LOS DATOS DE LA DERMATOSIS NO SON SUFICIENTES PARA EL

DIAGNÓSTICO.

COMPROBAR AL PACIENTE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO ESTABLECIDO.

DOCUMENTAR EL AGENTE CAUSAL.

EVALUAR SEGUIMIENTO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO.

ESCLARECER POSIBLES ENFERMEDADES QUE SIMULAN ALERGIA.

MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

CONSULTORIO LABORATORIOESTUDIOS DE

IMÁGEN

Lupa

Fotografía

Diascopía

Prick test

Intradérmicas

Pbas. Parche

Centrífuga

Biopsia

Rutina y específicos

Perfil hormonal

Inmunológicos

Serología

Inmunohistoquímica

Inmunofluocrescencia

ELISA

PCR

Micromatices de ADN

ECO

TAC

RMN

Telealergología

PRUEBA AL PARCHE

ALTA SOSPECHA DE

DERMATITIS DE

CONTACTO.

INTERPRETACIÓN

RELEVANCIA.

EDUCACIÓN AL

PACIENTE.

Reacciónpositiva

Reacciónnegativa

Parche adhesivo

Celofán

Parche de papel secante o

de lino

Prueba de parche Individual en

localización habitual

Prueba al parche (Test epicutáneos)

• Reproducir intencionalmente una respuesta de hipersensibilidad retardada tipo IV (eccema alérgico de

contacto.

• Bateria estándar de 23 o más alérgenos, en concentración no irritante, se cubre la zona y se efectúa

lectura precoz a las 48 hrs, tardía a las 96 hrs y ocasionalmente a la semana.

• El paciente debe haber suspendido antihistamínicos, esteroides locales o sistémicos al menos una

semana antes de realizar la prueba.

Lectura Grado de eritema

Dudosa (+/-)

Débil (+)

Positiva

(++)

Positiva

fuerte (+++)

Irritativa Formación de pústulas,

ampollas, costras

Se pueden preparar baterías

especiales, con productos de uso

habitual del paciente.

Test abierto o de provocación iterativo:

- Perfumes

- Spray

- Cremas

*Retroauricular o cara anterior del

antebrazo

** Repetir al menos dos veces al día

PHOTOPATCH TESTJindal N, Sharma NL, Mahajan VK, Shanker V, Tegta GR, Verma GK. Evaluation of photopatch test allergens for Indian patients of photodermatitis: Preliminary

results. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011;77:148-55

Prick test

modificado

Eliminación Duración de la supresión de la roncha y el eritema

Medicamento/dosis diaria T ½ (h) Dosis única (h) Administración regular (días)

Acrivastina 8 mg 1.4-3.1 8 NA

Azelastina 4 mg 22 12 7

Cetirizina 10 mg 7-11 ≥ 24 3

Ciproheptadina 8 mg NA NA 11

Dexclorofeniramina 4 mg NA NA 4

Difenhidramina 9.2±2.5 NA NA

Ebastina 10 mg 10.3±19.3 ≥ 24 3

Fexofenadina 60 mg 14.4 24 2*

Hidroxicina 0.7mg/Kg 20±4.1 36 NA

Loratadina 10 mg 7.8±4.2 24 7

Mizolastina 10 mg 12.9 24 NA

Levocetirizina 5 mg 7±1.5 NA 4

Desloratadina 27 NA NA

Doxepina 25 mg 17 4-6 (días) NA

NA, no disponible

*Duración de la supresión es similar con administración de 120 mg y 180 mg

Farmacocinética de la eliminación y duración medida por supresión del eritema y de la roncha de histamina mediante

prick test para varios medicamentos (19-24)

Alimentos:

1. Leche ( 3 gr/ ml agua estéril )

2. Huevo

3. Soya

4. Cacahuate

5. Trigo

6. Arroz

7. Maíz

8. Cebada

9. Carne de res

10. Papa

11. Carne de pollo

12. Jamón

13. Cordero

14. Pavo

15. Frijoles

16. Zanahoria

17. Duraznos

18. Manzanas

19. Mariscos

20. Control negativo

1 gr/ ml agua estéril

1 Historia detallada dieta 2 Cámara Finn y preparación de

alimentos

3 4Alimento preparadoColocación en tórax posterior.

Retiro a las 48 hrs

Lectura a las 72 hrs

Prueba al parche para alimentos

UTILIDAD: ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA

INCONVENIENTE: PRUEBA NO ESTANDARIZADA

RASPADO METODICO DE BROCQ(psoriasis)

TEST TZANCK(células multinucleadas HV

ACAROTEST(escabiasis)

BUSQUEDA DE DEMODEX

INMUNOHISTOQUÍMICA

Antígeno tisular

Anticuerpo primario

Anticuerpo secundario

YY

Complejo peroxidasa-antiperoxidasa

Esqueleto de Dextrano

Polímero enlazado en un solo

paso: 70 enzimas y 10

anticuerpos

Inmunohistoquímica(marcador de estirpe)

o EPITELIAL

o MESENQUIMAL

o VASCULAR

o DIFERENCIACIÓN NEUROECTODÉRMICA

o HEMATOPOYÉTICO

o LINFOIDE

PRUEBAS SEROLÓGICAS

INMUNOFLUORESCENCIA

ELISA

Directa

(Ag-Ab) Indirecta

(Ab secundario detecta

complejo Ag-Ab)

Biopsia del paciente

Antígeno tisular normal

Inmunoglobulina unida in situ

Anticuerpo unido a fluoresceína

dirigido contra

inmunoglobulina humana

INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA

Substrato : Tejido animal

Antígeno similar al humano

Suero del paciente en estudio (contiene el anticuerpo incubado con la sección que contiene el antígeno)

Anticuerpo unido a fluoresceína

dirigido contra

inmunoglobulina humana

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA

Marcador: Isocianato de fluoresceína

Abs: Anti-IgA, anti-IgG, anti-IgM, anti-C3, anti-fibrinógeno

Pénfigo vulgar

Ag: desmogleína 3

(desmosomas de

epidermis)

Ab: IgG

“

”

Enzyme-Linked-ImmunoSorbent Assay

(ELISA)

VENTAJAS: BARATO, FÁCIL, MENOS SUBJETIVO, SENSIBILIDAD MUY ALTA, SIRVE DE ESCRUTINIO.

DESVENTAJAS: ES MENOS ESPECÍFICO Y DEBE SER INTERPRETADO CON CUIDADO.

BIOLOGÍA MOLECULARPronóstico-Orientación terapéutica

BIOPSIA

OTROS PROCEDIMIENTOS

FRESCO GLUTARALDEHÍDO

CRIOPRESERVAR LA

MUESTRA

CULTIVO

TISULAR

DNA

RNA

PROTEÍNAS

ANATOMÍA PATOLÓGICA

FORMOL

H-E TINCIONES

HIBRIDACIÓN IN

SITU

Proto-oncogenes genes

supresores de tumor

¿Mutación? ¿Genes?

Micromatrices de DNA(El perfil de expresión de genes)

Cáncer de piel

Melanomas

Basiliomas

Linfomas de células T

Procesos inflamatorios

o Dermatitis atópica

o Psoriasis

o Alopecia areata

o Esclerodermia

Lesiones melanocíticas dudosas

Riesgo elevado para

melanoma

Diagnóstico por imágenes

Ecografía doppler color

Resonancia magnética nuclear

Tomografía por emisión de positrones

Diagnóstico fotodinámico

Microscopia con escaneo laser confocal

Tomografía de coherencia óptica

Aplicación y oclusión por 3 horas de ácido

aminolevulínico al 20%, metilaminolevulinato

o metil aminooxopenoato

Fuente de luz

Delinear posible neoplasia, psoriasis, virus,

acné, etc.

Excelente tolerancia

Mínimos efectos adversos

DIAGNÓSTICO FOTODINÁMICO

Microscopía con escaneo láser confocal

Método no invasivo

Resolución arquitectónica y dinámica de la piel

Seguimiento evolutivo y de respuesta terapéutica

Auxiliar de la histopatología

TOMOGRAFIA COHERENCIA OPTICA

Método no invasivo

Evalúa cambios morfológicos y estructurales

Resolución limitada

Técnica similar a ultrasonido, pero con aplicación laser

La marcha alérgica…..

IgE IgE IgE IgE IgE

Eccema

Dermatitis atópica

Trastornos

gastrointestinales Sibilancias

Otitis media

Poliposis nasal

Rinitis

Respirador oral

Asma

Dermatitis atópica persistente

Problemas respiratorios

mixtos

Dr. Blakely

1893

Prueba cutánea

Von Pirquet

1906

Toxina Caballo

Sir Henry Dale

Histamina 1910

Dr Leonard Noon

1910

Vacunas hiposensibilizantes

1966

IgE

Ishizaka / Johansson

1908

Mantoux

1921 primer

extracto estandarizado

1924

Lewis y Grant

pruebas por punción

1970

Pepys modifica la prueba cutánea

1967

Pharmacia

1970

Phadebast

amylase

test

1971

Allergon

B

1972

Phadebast

IgE test

1974

Phadebast

Rast

(IgEs)

1976

Pharmacia

Diagnostic

IgE PRIST

1981

Phadezym

RAST

1986

Wallac Oy

Phadiatop

1989

Immunocap

1990

Procordia /

Kaby

1995

Fusión con

Upjohn 1995

Immunocap

100

Automático

Pharmacia &

Upjohn

Diagnostic

1990

Procordia /

Kaby

1997

Varelisa Elias

Autoinmunidad

Immunocap

2000

Micromatices

2009

ISAC

2010

Phadia

2500

5000

2011

Pruebas in vitro

IgE específica

TEST LIBERACIÒN HISTAMINA

DEGRANULACIÒN ÒPTICA BASÒFILOS

MICROARRAY

ISOTÒPICAS

ELISA

FLUORESCEINA

QUIMIOLUMINISCENCIA

Inmunoensayo marcado

-Antígeno

- Anticuerpo

- Analito

Depende del tipo de marca es la denominación de origen:

FLUROINMUNOENSAYO

RADIOINMUNOENSAYO

ENZIMOINMUNOENSAYO

QUIMIOINMUNOENSAYO

IMMUNOCAP

IMMULITE(ENZIMOQUIMIOINMUNOENSAYO)

Base del IMMUNOCAP

Unidades de masa arbitraria

Unidades internacionales de kilo de anticuerpos específicos por unidad de volúmen de la muestra (kUa/L)

1 UI = 2.42 mg s-IgE

Sistema de clases I-VI es obsoleto.

No son compatibles las técnicas entre si.

IgE

Identificar, aislar y purificar múltiples

alérgenos.

Técnicas de DNA recombinante

(Nanotecnología)

DIAGNÓSTICO MOLECULAR O DIAGNÓSTICO POR COMPONENTES

(component-resolved-diagnosis CRD)

MICROMATRICES (microarrays)

Interesantes expectativas.

Miniaturización del diagnóstico en Alergia.

Sueño de conocer la especificidad molecular IgE en

cada paciente.

Diagnóstico refinado.

Múltiples perfiles de sensibilización.

Predecir reacciones severas y la evolución de las

mismas.

Inmunoterapia más precisa

Sitio de corte enzimático

Epítope 1

Epítope 2

Secuenciales

Conformacionales

La reactividad cruzada requiere al

menos un 70% de estructura

conformacional.

Epítope 1 Epítope 2

La reactividad cruzada

requiere al menos un 70%

de estructura

conformacional.

Gal d 4

(lizosima

Gal d 1 Alta estabilidad térmica , difícil

desnaturalizar, 11% proteína de la clara

Gal d 2 54% proteína clara. Resistente a

la digestión por la pepsina a pH 1.2,

lábil al calor y se desnaturaliza a 90

grados

Gal d 3 Ovotransferrina 12% clara, lábil

al calor a 95 grados por 15 min.

Gal d 4 3.4% clara termolábil a 80

grados, resistente a pepsinas

Gal d 5 14% proteínas de la yema ,

relacionado s. ave-huevo, cruza con

OVOTRANSFERRINA, termolábil a 90

grados 30 min.

Gal d 6 resiste calor, lábil a pepsina

Gal d 2

OvoalbúminaGal d 5

alfalivetina

Gal d 6

(Vitelogenina)

Alerge

no

Literatura

experimental

Secuencia Pruebas

Immunoblott

Prueba de

función

(degranulación

basófilos)

Prueba

cutánea

Prueba

reto

conjuntival

Prueb

a reto

nasal

Prueba

reto

bronquial

Reto

oralDatos

epidemiología

Monitoreo tiempo real

sensibilización IgE

Gal

d 1

Gal

d 2

Gal

d 3

Gal

d 4

Gal

d 5

Gal

d 6

Alergeno Literatura

experimental

Secuencia Pruebas

Immunoblott

Prueba de

función

(degranulació

n basófilos)

Prueba

cutánea

Prueba

reto

conjuntiv

al

Prueba

reto

nasal

Prueba

reto

bronquial

Reto oral Datos

epidemiologí

a

Monitoreo tiempo real

sensibilización IgE

Der p

1

Der p

2

Der p

3

Der p

4

Der p

5

Der p

6

Alergeno Clase Fuera de rango Unidades de referencia

Clara huevo 2 1.03 kU/L

Leche 1 0.63 kU/L

Trigo 1 0.45 kU/L

Maíz 2 0.95 kU/L

Cacahuate 1 0.51 kU/L

Camarón 2 3.10 kU/L

Tomate 1 0.39 kU/L

Papa 1 0.44 kU/L

Nuez 1 0.48 kU/L

Zanahoria 1 0.63 kU/L

Apio 1 0.35 kU/L

Fresa 1 0.43 kU/L

Manzana 1 0.60 kU/L

Plátano 1 0.72 kU/L

Arroz 1 0.68 kU/L

Naranja 1 0.57 kU/L

Immunocap ® específico IgE total: 5929 UI/ML ( < 100 UI/ml)

Alergeno Clase Fuera de

rango

Unidades de referencia

D.Pteronyssinyus 5 75.4 kU/L

D. Farinae 4 25.5 kU/L

Caspa de perro 3 4.12 kU/L

Pasto Bermuda 2 0.75 kU/L

Pasto timoteo 1 0.49 kU/L

Arce 2 1 kU/L

Aliso 1 0.68 kU/L

Cedro 2 1.74 kU/L

Roble blanco 2 0.78 kU/L

Olmo 2 1.06 kU/L

Olivo 1 0.53 kU/L

Lanaria 2 1.02 kU/L

Lengua vaca 1 0.37 kU/L

Enfermedad muy severa

Enfermedad poco severa

IgG 4 Caseína

Bos d 8 (caseína)

Extracto completo de Leche

Ara h 2 (cacahuate) *Mayor reacción e

incremento en reactividad cruzada clínicamente

relevante

Ara h1 Ara h 3 (cacahuate) *Incrementa el riesgo de ANAFILAXIA

Gal d 1 Incrementa riesgo de reacciones

Gal d 2 Gal d 3 menor riesgo al consumo

huevo cocido

Alergeno Componentes Comentarios

Cacahuate Ara h1 Ara h 2 Ara h 3 Responsable de la sensibilización inicial

Ara h 8

Ara h 2

Marcador de tolerancia ( aislado) Reducción en los

requerimientos del reto oral

Huevo Gal d 1 Resistencia al calor

Gal d 2 Ovoalbúmina

Modelo matemático: IgE s vs Gal d 1 + Gal d 2 = Alergia a huevo

Soya Gly m 4 Predictor de alergia

Carne res Tri a 19 Alta sensibilidad y especificidad

Veneno

abeja

Api m 1 Fosfolipasa A 2

Veneno

avispa

Ves v 5 Ves v 1 Combinación de ambos eleva la sensibilidad

LA ALERGOLOGÍA ES UNA CIENCIA QUE SE PRACTICA COMO SI FUERA RELIGIÓN.

COMO CIENCIA PUEDES TENER TONELADAS DE EVIDENCIA, SIN EMBARGO DEBES DUDAR DE LO QUE VEZ; Y EN MUCHOS CASOS NO TIENES EVIDENCIA.

AÚN ASI CREES LO QUE VEZ.