26/10/2013

Universidad de Valparaíso – Campus San Felipe Tecnología Médica Oftalmología III

Pruebas de Provocación para Glaucoma

Pruebas de Provocación para Glaucoma

Introducción

Glaucoma, una neuropatía óptica degenerativa que aparece aproximadamente a partir de los 50 años de vida, de comienzo silencioso, donde los pacientes que la padecen solo se dan cuenta de la pérdida de su visión cuando esta ya se ha reducido a un pequeño tubo de visión central.

Para evitar el avance de esta silenciosa enfermedad se realizan exámenes de screening, en primera instancia a partir de los 40 años o antes si se tiene antecedentes familiares de la enfermedad se realizan controles de la presión intraocular (PIO). En caso de esta ser sospechosa e continua con la búsqueda de más factores que determinen la existencia de la patología como examen de la papila mediante el fondo de ojo, examinación del campo visual y del ángulo iridocorneal. Cuando este último da resultados de ser estrecho y la PIO es sospechosa se realizan los test de provocación, que evaluaran la capacidad de excreción del ángulo frente a fuertes subidas de PIO mediante factores externos.

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Pruebas de Provocación para Glaucoma

Pruebas de provocación de Glaucoma

Son procedimientos clínicos usados en casos cuando los diagnósticos son dudosos o en ojos con características anatómicas particulares, como ojos pequeños, en donde la probabilidad del cierre del ángulo de la cámara anterior sea alta dando lugar a un glaucoma agudo.

A lo largo de la historia se han ido creando varios tipos de pruebas, todas consistiendo en llevar al ojo a condiciones extremas para luego determinar la PIO antes y después de esta prueba, de esta forma evaluando la capacidad de excreción del ángulo frente a las situaciones de estrés. Dependiendo de los resultados de las variaciones de la PIO se evaluara a la prueba como positiva o negativa.

Las pruebas para ser validas deben cumplir con una triada que es:

Ser sensibles: Que todos los glaucomas den respuesta positiva frente al test.

Ser específicos: Que su positividad indique glaucoma y su negatividad indique ausencia de la enfermedad.

No provocar daño: Test inocuo, no debe generar daño ni trauma en el paciente.

Ninguna prueba capta todos los glaucomas por lo cual una prueba negativa no siempre elimina totalmente la posibilidad de glaucoma y una positiva no lo establece definitivamente, por lo tanto las pruebas deben ser evaluadas con el estudio clínico del paciente.

La dificultad en la eliminación del humor acuoso en la cámara anterior a través del ángulo camerular se puede deber a:

1. El trabéculo de filtración se encuentra alterado, no deja salir todo el humor acuoso, aumentando su volumen intraocular y con esto aumentando la PIO. Cuando hay daño trabecular se produce glaucoma crónico simple de ángulo abierto.

2. El trabéculo se encuentra normal pero por algún mecanismo se cierra el ángulo, generando un glaucoma agudo. Previo a la prueba se debe realizar una gonioscopía para ver si el ángulo es amplio o estrecho.

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Como se mencionó anteriormente existe una gran variedad de test, estos son:

1. Prueba de labilidad de Blomfield y LambertEsta prueba tiene dos formas:

I. Test de congestión venosa de SchombergyII. Test de presión fría de Kahler y Sallman: Consiste en introducir una

mano del paciente al agua helada (0° a +4°C) durante un minuto, al mismo tiempo que se coloca alrededor del cuello un manguito de presión arterial que comprima ambas yugulares. Se da a este manguito una presión de 40 a 60 mmHg y se le mantiene durante 1 minuto estando el paciente en decúbito horizontal. Se practica tonometría previa a la prueba y 1 minuto después de finalizada. La prueba será positiva si el ojo experimenta un alza tensional de más de 8 mmHg, provocado por un aumento de volumen de sangre dentro del ojo.

2. Prueba de cafeína Se basa en la hipótesis que los pacientes con glaucoma la elevación de la presión arterial va paralela a una elevación de la PIO. Pero estudios anteriores basados en curvas de tensión de glaucomatosos demuestran que elevaciones de la PIO provocada por la cafeína no se acompañan de elevación de la presión arterial, ya que la cafeína produce también una dilatación de los vasos del territorio de la carótida interna.Respecto a la forma de usar la cafeína como prueba provocadora según distintos autores se usa desde 30 a 15 gr de café en una taza de agua (vía oral) y de 0,4 a 0,2 gr de cafeína inyectados intravenosamente.Se hace tonometría previa a la prueba y después de esta cada 15 minutos durante una hora.

3. Prueba de la Hematropina (Gradle)Se basa en el estrechamiento del ángulo iridocorneal por la midriasis provocada por este medicamento. Se instilan hematropina al 1% una vez. Se hace tonometría previa y cada 30 minutos después de instilada durante dos horas. La prueba es negativa si el alza es menor de 8 mmHg, entre 8 y 12 es sospechoso, y sobre 12 es positivo. Actualmente esta prueba se usa muy poco ya que se corre el riesgo de producir una gran alza tensional (bloqueo angular) provocando un glaucoma agudo.4. Prueba de Vasculat de LeydheckerConsiste en inyectar durante 5-10 minutos en la conjuntiva de la parte alta del globo una ampolla de 1 cc de Vasculat (sustancia vasodilatadora), previa anestesia local cuidadosa. Se realiza tonometría a los 60, 90 y 120 minutos. Después de la última tonometría se instilan mióticos repetidas veces para volver a lo normal. Se consideran patológicas las alzas de 12 mmHg o más. Ventajas: Se puede practicar en cada ojo en particular, acción directa sobre el

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ojo y su alta positividad. Desventaja: Enrojecimiento, lagrimeo, dolor del ojo y dolor de cabeza.

5. Prueba de Priscol de Leydhecker Está basada en el mismo principio de la prueba de Vasculat (inyección subconjuntival de una sustancia vasodilatadora) pero sin los inconvenientes (ojo rojo, dolor ocular, dolor de cabeza, etc.). Se hace tonometría inicial, luego anestesia local especialmente en la conjuntiva superior. Se inyecta subconjuntivalmente una ampolla de Priscol. Tonometría después de 15, 30, 60 y 90 minutos. Una elevación de 11 mmHg es dudosamente positiva y una de 14 o más es positiva,

6. Prueba de la norepinefrina de Hans PauConsiste en provocar una elevación más o menos pasajera de presión arterial y ver la relación directa o no de ella con la elevación igualmente fugaz de la PIO. Se coloca una inyección intravenosa durante 10 segundos de una ampolla e 1 cc de norepinefrina. Se tomas mediciones de la presión ocular a los ½, 1, 2, 3, 4 y 5 minutos. Lo interesante de esta prueba es que se ha comprobado que en sujetos con ojos normales la elevación de la PIO es proporcionalmente muy inferior a la elevación de la PIO en el glaucomatoso sometido a esta prueba, se produce una verdadera disociación, la tensión ocular sube proporcionalmente mucho más intensamente que la presión arterial.

7. Prueba del masaje del globo ocular de Polak van Gelder, modificada por Wegner La compresión del globo producida por la tonometría repetida provoca en el ojo normal un descenso progresivo de la PIO y en el ojo glaucomatoso después de 20 mediciones se mantiene invariable (van Gelder).Wegner modifico la prueba colocando el tonómetro con una pesa de 5,5 gr presionando el globo ocular durante 3 a 5 minutos, con lo cual la tensión del ojo normal baja a la mitad o un tercio de la cifra inicial, mientras la del ojo glaucomatoso se mantiene constante, la prueba no se considera segura en caso de glaucoma incipiente.

8. Prueba de Decúbito Se coloca al paciente en decúbito supino en una mesa horizontal, a la cual se da después una inclinación tal que la cabeza queda 20° o 30° más baja que las extremidades inferiores. Después de una permanencia de unos 15 a 30 minutos en esta posición, se toma la tensión considerándose positiva elevaciones sobre 10 mmHg.

Las pruebas de provocacion mencionadas en la práctica clínica son muy poco usadas ya sea por lo engorroso de su método, riesgos que presentan y poca positividad. En cambio las pruebas que se mencionan a continuación tienen más

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vigencia por la simplicidad del método, pocos riesgos y que son aplicables a grandes masas de gente.

1. Prueba de oscuridad de Seidel Se basa en la tendencia de un ojo normal a subir su tensión mientras permanece en la oscuridad, la cual cae rápidamente al volver la luz. La elevación es mucho más acentuada en el ojo glaucomatoso.El alza tensional se debe al estrechamiento del ángulo iridocorneal debido a la midriasis que se produce por la oscuridad. Por lo cual esta prueba se realiza generalmente en glaucoma de ángulo estrecho, ya que los de ángulo abierto no dan positividad. Se hace tonometría inicial, luego se coloca al paciente en una pieza completamente oscura y para mayor seguridad con vendaje binocular negro, se le advierte que no debe dormirse. Después de 45 minutos de oscuridad se le realiza tonometría nuevamente con el mínimo de luz posible. A continuación el paciente debe permanecer durante 30 minutos en un lugar con máxima iluminación, al cabo de los cuales se hace la tonometría final. La prueba es positiva si la elevación de la PIO es mayor de 8 mmHg.

2. Prueba de líquido de Marx y Schmidt Este es una de las pruebas más usadas. Se basa en cambios que se producen en la sangre al beber un litro de líquido. El alza de la PIO se debe a la transferencia de agua en el ojo desde la sangre la que contiene una excesiva cantidad de agua como resultado de la ingestión masiva relativamente rápida. Resultados positivos indican una permeabilidad disminuida del ángulo camerular.Método: Paciente en ayunas. Tonometría inicial. Ingestión de 1 litro de líquido rápidamente (en lo posible entre 2 y 5 minutos). Tonometría cada 15 minutos (a partir del momento en que termina de ingerirse el líquido) durante 1 hora. Se considera positiva la prueba si hay una elevación de la PIO sobre 8 mmHg. Esta prueba se realiza en glaucoma de ángulo abierto.

3. Prueba Combinada Se somete al paciente a ingestión de líquidos y permanencia en la oscuridad. Con ello se persigue obtener una mayor positividad debido a que coloca al ojo en una doble emergencia, además de poder usarla en estudios masivos sin previa gonioscopía.Método: Paciente en ayunas, tonometría inicial, ingestión de 1 litro de líquido rápidamente, permanencia en oscuridad (con vendaje binocular) durante 45 minutos. Tonometría al cabo de estos con un mínimo de luz, tonometría final después de 50 minutos de exposición a la luz. La prueba será positiva si hay elevación a 8 mmHg.

Todas esta pruebas no deben realizarse si el paciente presenta una PIO inicial de 24mmHg o más.

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